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【医疗】风湿免疫科医疗诊疗规范——第二章 常见自身免疫病
作者:王泓 日期:2014-06-18
系统性红斑狼疮（systemic lupus erthematosus，SLE）是自身免疫机制介导的，以血清中出现多种自身抗体和多器官、多系统累及为主要临床特征的弥漫性结缔组织病。
【临床表现】SLE在我国的患病率约为70/10万人，好发于育龄女性，多见于15～45岁年龄段，女：男比例为7～9:1。其临床表现复杂多样，病程迁延反复。多数呈隐匿缓慢起病，少数可出现表现为急重症的狼疮危象。
1.全身表现 SLE病情活动时常出现发热、疲乏。需要除外合并感染。
2.皮肤、黏膜 可出现各种皮疹。蝶形红斑常具诊断特异性。其他还包括黏膜溃疡、光过敏、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺现象等。
3.肾脏 50% ～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累，又称狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾衰竭。后者是SLE的主要死亡原因之一。根据WHO的LN病理分型为：Ⅰ型正常，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，Ⅴ型膜性，Ⅵ型肾小球硬化性。根据肾脏病理表现可评价急性活动性指数和慢性损伤指数，对于评估病情活动度，估计预后和指导治疗有积极的意义。
4.神经系统 又称神经精神狼疮。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病、脱髓鞘综合征、头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫发作、急性精神错乱、焦虑、认知障碍、情绪失调、精神障碍；周围神经系统表现包括吉兰-巴雷综合征、自主神经系统功能紊乱、单神经病变、重症肌无力、脑神经病变、神经丛病变、多发性神经病变，共计19种。
5.血液系统 常出现贫血，和（或）白细胞减少，和（或）血小板减少。慢性病贫血最为常见，而自身免疫性溶血的诊断价值较高。白细胞减少一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感。血小板减少与血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有坏死性淋巴结炎和（或）肝脾肿大。
6.心脏 侵及心肌、心包及心内膜，发生传导阻滞等各种心律失常和心力衰竭等。偶可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）瓣膜赘生物。
7.肺 少数出现急性狼疮性肺炎和慢性肺间质纤维化。少数患者可出现弥漫性肺泡出血。肺动脉高压、肺栓塞和肺萎缩综合征亦不少见。
8.消化系统 可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘症状，可伴有蛋白丢失性肠炎。活动期SLE可出现各种急腹症，如肠系膜血管炎导致肠缺血坏死、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎。常见肝酶增高，但仅少数出现严重肝损害和黄疸。
9.关节、肌肉 常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质侵蚀。少数可出现肌痛和肌无力，甚至伴有肌酶谱的增高。
10.浆膜 可表现为双侧或单侧性胸膜炎，心包积液及腹腔积液等。严重时可出现血性积液和压迫症状（如心包填塞）。
11.其他 眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干。
【辅助检查】
1.自身抗体 95%的SLE患者出现抗核抗体（ANA）阳性，其效价与病情活动程度不一定平行。ANA包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体，其中抗双链DNA（ds-DNA）抗体诊断特异性为95%，与疾病活动性及预后有关；抗Sm抗体诊断特异性高达99%，是SLE的标志性抗体；抗核糖体P蛋白（rRNP）抗体与SLE的精神症状有关；抗单链DNA、抗组蛋白、抗UIRNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现，但其诊断特异性低。其他还有抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、抗β2-GP Ⅰ和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体等。
2.免疫学检查 血清补体（CH50、C3、C4）含量降低，与病情活动有关。常有免疫球蛋白增高，提示存在慢性炎症。
3.其他 病情活动时ESR常增快，白细胞或血小板减少、贫血。肾脏受累时常有蛋白尿、血尿、管型尿等。中枢神经受累时常有脑脊液压力增高、蛋白和白细胞增多。
【诊断标准】
1.诊断标准 目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准，在11项标准中符合4项或4项以上者，除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后可诊断SLE。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及早治疗。
（1）颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。
（2）盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
（3）光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
（4）口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
（5）关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
（6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎。
（7）肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型或混合管型）。
（8）神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
（9）血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
（10）免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体，或狼疮抗凝物阳性，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）。
（11）抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。
2.SLE活动性判断 国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLE疾病活动指数（SLEDAI）、大不列颠群岛狼疮评估指数（BILAG）、狼疮活动测量标准（SLAM）等。其中以SLEDAI最为常用，活动积分在20以上者提示很明显的活动。
3.SLE危象 是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
【鉴别诊断】
1.感染 80%的患者活动期有发热，大多为高热，需与感染相鉴别。抗生素治疗无效，有关免疫学检查有助诊断。SLE病情出现难以解释的变化时，应首先除外感染。
2.溶血性贫血 约有2%的患者以溶血性贫血起病，不伴或很少伴有SLE其他症状，易误诊。检测抗核抗体谱有助鉴别。
3.血小板减少性紫癜 3%的患者以血小板减少性紫癜起病，不伴或很少伴有SLE的其他症状，很容易误诊为原发性血小板减少性紫癜。骨髓穿刺、抗核抗体检测及其他免疫学指标可助诊断。
4.淋巴结肿大 5%的患者以淋巴结肿大起病，常伴有发热，易与霍奇金病及淋巴结核相混淆，但其病理改变常为反应性淋巴结炎或坏死性淋巴结炎，应进一步进行免疫学检查。
5.肾病综合征 9%的患者以慢性肾炎或肾病综合征起病，有时在起病1～2年后才出现SLE的其他症状。免疫学检查及肾穿刺有助于诊断。
6.类风湿关节炎 以关节起病，尤其是RF 阳性的SLE患者，常误诊为RA，除免疫学检查外，还应密切随诊。
7.荨麻疹样皮疹 以反复发作的荨麻疹起病者占SLE患者的1%左右，易误诊为慢性荨麻疹，但典型的实验室检查有助诊断。
【治疗】
1.一般治疗 重视患者教育，对于患者规范治疗和随诊，改善预后至关重要。防紫外线照射，病情未有效控制时避免妊娠和注射活疫苗。如需妊娠一定要在疾病完全缓解后经专科医生同意。
2.药物治疗 是SLE的最主要治疗方法，主要药物五大类。
（1）非甾体抗炎药：对本病的发热、关节痛等有效，有肾炎者慎用。
（2）抗疟药：氯喹和羟氯喹是治疗盘状狼疮的主药，适应于轻度的SLE，特别是对SLE的光过敏、皮损和关节炎有效，配合激素使用可提高疗效，并可减少激素用量。剂量为氯喹每日250mg，羟氯喹每日0.2～0.4g，轻者可诱导缓解。本药易沉积于视网膜色素上皮细胞，可引起视网膜病变。每6个月作眼底检查1次。
（3）糖皮质激素是中重度SLE的首选药物，目前任何药物都不能替代其地位。根据病情不同剂量可以不同，一般采用泼尼松每日0.5～1mg/kg，用药4～6周或疾病活动控制后10～15天开始逐步减量，至每日5～10mg维持。对重症患者，一般剂量激素效不佳者，特别是中枢神经系统狼疮，可采用甲泼尼龙1.0g/d冲击，连续3天，停止冲击后即恢复常规给药，可第3～4周重复使用，切勿不分病情变化长期大量使用激素。激素主要的副作用为：库欣综合征，继发感染、糖尿病、高血压、精神异常，胃肠道出血，长期使用易导致股骨头无菌坏死，骨质疏松。
（4）免疫抑制剂：对重症SLE，特别是重要器官受累，尤其肾脏受累应与激素合并使用，可提高疗效。环磷酰胺适用于狼疮性肾炎、弥漫性血管炎及中枢狼疮，副作用为胃肠道反应、肝功异常、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎及卵巢功能衰竭。吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）近年亦应用于SLE的治疗，尤其用于狼疮肾炎的治疗，患者耐受性明显优于环磷酰胺。硫唑嘌呤和甲氨蝶呤作用较环磷酰胺缓和，副作用类似，一般无出血性膀胱炎，一般用于轻～中度SLE的治疗及维持巩固治疗。环孢素用于上述药物无效的患者，注意其肾毒性，长期应用出现震颤、多毛、齿龈增生等。雷公藤多苷对SLE病情有一定的控制作用，特别是对部分狼疮肾炎有效，主要副作用抑制性腺、女性闭经、男性精子死亡，青春期患者慎用。
（5）其他：静脉人免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换：对危重SLE患者，激素治疗反应欠佳者，可以采用IVIG或血浆置换，以清除或封闭血循环中的自身抗体和免疫复合物，减轻病情，争取治疗时间，此法仅为短期应急过渡措施。
3.几种特殊器官系统累及的治疗
（1）狼疮性肾炎：环磷酰胺可按每平方米体表面积0.5～1.0g静脉滴入，60分钟内输完，每月1次，有效后改为2～3个月1次。急进性肾炎、迅速发展的肾功能不全，在没有感染时，可大剂量甲泼尼龙冲击治疗。如环磷酰胺疗效不佳或因副作用不耐受，可改用吗替麦考酚酯或环孢素或两种以上免疫抑制剂合用。对于肾功不全或慢性肾功衰竭尿毒症者则免疫抑制剂应减量，避免药物过量。根据病情选择透析或肾移植。
（2）神经精神狼疮：以弥漫性狼疮脑病（亦称器质性脑病综合征）最为危险。主要表现为意识障碍、智能缺损，趋向昏迷。一旦诊断明确，在无禁忌证的情况下用甲泼尼龙冲击治疗，待症状改善、意识恢复正常，逐步减药，应严防激素的副作用。近年也有用鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗狼疮脑病的用法，有较好的疗效。
（3）狼疮性血小板减少症：如为慢性血小板降低且SLE整体病情稳定，血小板50×109左右可不做特殊治疗（排除药物，感染后），观察病情活动。泼尼松每日0.5～1mg/kg，多数有效。如血小板在（20～30）×109或以下时，对于危及生命的血小板减少，可用甲泼尼龙冲击，每日500～1000mg，还可加用长春新碱静脉疗法，1～2mg/次，每周1次，一般不超过4次，多数病例有效。还可应用IVIG，每日400mg/kg，连续3日。必要时作脾脏切除术治疗。
4.妊娠 一定要在仅应用小量泼尼松（每日7.5～10mg）或不用糖皮质激素的情况下，病情无活动性达12个月以上，可以允许妊娠。已怀孕患者，一定及时请风湿科及产科医师共同监护、随访。妊娠后能应用泼尼松或泼尼松龙治疗，免疫抑制剂可选用羟氯喹或硫唑嘌呤。妊娠后，按病情需要酌量应用泼尼松治疗。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。
【临床表现】
1.各年龄均可发病，常见于40～50岁女性。
2.多慢性起病，但病情病程存在个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
3.常伴有乏力、低热、食欲减退等前驱症状。
4.关节症状表现为对称性关节肿痛、活动受限及畸形。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节、肘关节和踝关节最常见。伴有晨僵，即关节及周围软组织僵硬感，晨起明显，活动后减轻。
5.关节外表现主要有包括类风湿结节、胸膜炎、肺间质病变、巩膜炎、周围神经炎、类风湿血管炎、心脏病变（心包炎、心肌炎及心瓣膜病变）等。20%～40%患者继发干燥综合征。
【辅助检查】
1.血常规 轻中度正细胞正色素性贫血、血小板增多，白细胞正常或升高。
2.血沉增快，C-反应蛋白升高。
3.血清球蛋白升高，免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）升高、血清补体水平正常或轻度升高。
4.类风湿因子阳性，约见于70%～80%患者。
5.抗瓜氨酸蛋白抗体如AKA抗体、抗核周因子（APF）和抗CCP抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）对有较高的诊断敏感性和特异性。
6.影像学检查 x线检查早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松；继之出现关节间隙狭窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区；晚期出现关节破坏，关节脱位或融合。超声检查可早期发现关节腔积液、滑膜增厚和侵蚀。增强磁共振（MRI）检查对于骨髓水肿及滑膜炎最为敏感，但费用较为昂贵。
7.滑液检查呈浑浊草黄色浆液，白细胞（2～7.5）×109/L，中性粒细胞70%～90%，黏蛋白凝固试验差，补体水平多降低，类风湿因子多阳性。
【诊断标准】
1.诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及x线改变。常用诊断标准为1987年美国风湿病学会分类标准（表2-1），但该诊断标准对于早期类风湿关节炎的敏感性较差。为了提高早期诊断率，2010年ACR和欧洲风湿病防治联合会（EULAR）联合制定了ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准（表22）。
表2-1 1987年美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎分类标准
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定义
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注释
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1.晨僵
2.3个或3个区域以上
关节部位的关节炎
3.手关节炎
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关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）
医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指
关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿
胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）
腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6
周）
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续表
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定义
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注释
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4.对称性关节炎
5.类风湿结节
6.类风湿因子阳性
7.放射学改变
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两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节
受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）
医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节
任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常
人群中的阳性率小于5%
在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
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以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎
表22 201 0年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准
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目标人群：
1.至少一个关节的明确临床滑膜炎（关节
肿胀）
2.其他病因无法解释的滑膜炎
患者如果按下列标准评分6分或以上，可确
诊为类风湿关节炎。
A.受累关节
-1个大关节（0分）
-2～10个大关节（1分）
-1～3个小关节（有或没有大关节）（2分）
-4～10个小关节（有或没有大关节）（3分）
-超过10个关节（至少一个小关节）（5分）
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B.血清学（至少1项结果）
-RF和ACPA阴性（0分）
-RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性
（2分）
-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）
C.急性期反应物（至少1项结果）
-CRP和ESR均正常（0分）
-CRP或ESR异常（1分）
D.症状持续时间
-＜6周（0分）
-≥6周（1分）
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注：
大关节：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。
小关节：掌指关节、近端指间关节、第2～5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。
A～D项，取符合条件的最高分（如患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分）。
阴性：低于或等于当地实验室正常值的上限。
低滴度阳性：高于正常值上限，但低于正常值上限3倍。
高滴度阳性：高于正常值上限3倍。
如RF为定性检测，阳性结果应视为低滴度阳性。
ACPA:抗瓜氨酸蛋白抗体
2.活动性判断 包括疲劳程度、晨僵持续时间、关节疼痛和肿胀程度、关节压痛和肿胀数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、C-反应蛋白和血小板）等。
3.缓解标准 ①晨僵时间小于15分钟；②无疲劳感；③无关节痛；④活动时无关节痛或关节无压痛；⑤无关节或腱鞘肿胀；⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无诱因体重下降或发热，则不能认为缓解。
【鉴别诊断】
1.骨关节炎 退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。x线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎 青年男性多见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累以下肢关节不对称受累为主，常有肌腱端炎，大多数HLA-B27阳性，类风湿因子阴性，骶髂关节及脊柱x线检查异常。
3.结缔组织病的关节炎 均可有关节炎，部分患者类风湿因子阳性，血清抗核抗体谱检查和其他特征性临床表现有助于鉴别。
4.痛风 多见于中老年男性，常反复发作，好发于第一跖趾关节，血尿酸水平增高，可见痛风石。
5.银屑病关节炎 以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病皮肤或指甲病变。
6.其他 对不典型的单关节炎或寡关节炎，要注意鉴别感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热。
【治疗】
1.药物治疗
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳、消化道溃疡、出血、穿孔、水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎、肾功能不全、外周血细胞减少、肝功损害、过敏等。NSAIDs用药剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）：该类药物发挥作用较慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药，有改善和延缓病情进展的作用。首选推荐MTX，视病情可用多种DMARDs联合治疗，如MTX+来氟米特、MTX+柳氮磺吡啶、MTX+羟氯喹及MTX+植物药。
1）甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌内注射或静脉注射均有效。常用剂量为7.5～25mg/w。
2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g。
3）来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20mg/d，来氟米特和MTX有协同作用。
4）抗疟药（antimalarials）：羟氯喹200～400mg/d，起效较慢，3～4个月达高峰，至少服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。服药半年左右应查眼底。
5）青霉胺（D-penicillamine）：口服250～500mg/d，起效后逐渐减至维持量250mg/d。不良反应较多，近年使用逐渐减少。
6）硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1～2mg/（kg·d），一般1000mg/d，维持量为50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
7）环孢素（cyclosporin，CsA）：用于重症类风湿关节炎。剂量3～5mg/（kg·d），维持量是2～3mg/（kg·d）。
（3）糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作或伴有重要脏器受累者，可予激素治疗。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用。在治疗时补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔注射激素可减轻关节炎症，但不宜超过3次／年。
（4）生物制剂：抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂：依那西普（etanercept）、英利昔单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab），与MTX联合使用能增加疗效、缩短起效时间，但价格昂贵。且增加一定感染风险，对于病毒性肝炎和活动性结核患者禁用。
抗CD20单抗：与MTX联合使用能增加疗效，尤其是血清阳性患者，但价格昂贵。
（5）植物药制剂
1）雷公藤：雷公藤多苷30～60mg/d，分2～3次饭后服。
2）青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1～4片，每日3次。
3）白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。
2.外科治疗 内科治疗仍不能控制病情的患者，可手术治疗如滑膜切除术、关节成形术、软组织松解或修复手术、关节融合术。
系统性硬化病（SSc）指结缔组织的异常增生，不仅在皮肤真皮层内增生造成皮肤肿胀，继以变厚变硬，最终萎缩，还累及血管、肺、消化道、肾、心等多个内脏出现内脏受损的症状。
【分类】
1.弥漫性硬皮病 除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。
2.局限性硬皮病 皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。
3.无皮肤硬化的硬皮病 临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。
4.重叠综合征 上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎／皮肌炎同时出现。
5.未分化结缔组织病 雷诺现象伴系统性硬化病的临床和（或）血清学特点，但无系统性硬化病的皮肤增厚和内脏异常。
【临床表现】
1.本病起病缓慢。以女性常见，发病年龄多在30～50岁。
2.雷诺现象往往是硬皮病最早期表现，发生率达90%以上，大多在雷诺现象5年后，出现皮肤硬化，有的则更早或更晚。
3.皮肤改变依次经历肿胀、硬化，最后萎缩，往往从肢体远端开始，逐渐向近端扩展。受累皮肤干燥，毛发稀少，可伴色素沉着和（或）减退，毛细血管扩张，与下部组织相连，不宜移动。晚期鼻变尖，眼裂变小，唇变薄，张口受限，口周出现放射状沟纹。部分出现指溃疡甚至坏疽，指（趾）远端骨质吸收变短。
4.如同时发生钙质沉着、雷诺现象、食管受累、指（趾）硬化症和毛细血管扩张等症状，称为CREST综合征。
5.有20%～36%的患者出现肌炎。严重者可出现指（趾）关节挛缩。
6.内脏损害，以消化系统多见，尤其是食管，表现为吞咽困难及反流性食管炎。此外，肺间质性纤维化和肺动脉高压也不少见，呼吸功能衰竭是重要的死亡原因。还可累及心、肾，出现心脏传导阻滞、肾危象等一系列相应的临床表现。
7.部分患者可合并胆汁性肝硬化、甲状腺病变和三叉神经病变。
【辅助检查】 抗核抗体常呈阳性，核仁型多见；抗Scl-70抗体对本病的特异性高，抗着丝点抗体对CREST综合征特异性高，部分患者可出现抗RNP、SSA、SSB和低滴度的抗双链DNA抗体。
【诊断标准】 目前广泛采用美国风湿病学会于1980年提出的诊断标准。
主要标准：近端肢体皮肤硬化（皮肤硬化超过掌指关节）。
次要标准：①指端硬化。硬皮改变仅局限于手指。②指端有肿胀性瘢痕或指垫缺乏（缺血所致指端凹陷区或指垫组织的萎缩）。③双肺底纤维化，胸部x线示双肺呈线性网状纹理或线性结节密度增高影，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺。并已明确不是因原发于肺部的疾病引起。
如具有主要标准或有两项及以上次要标准者即可确诊。
【鉴别诊断】 本病应与硬肿病、嗜酸性筋膜炎及硬黏液水肿病相鉴别。
【治疗】 本病尚无特效药物。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期治疗的目的在于改善已有的症状。
1.一般治疗 戒烟，加强营养，注意手足保暖和避免精神刺激。
2.血管病变的治疗
（1）二氢吡啶类钙离子拮抗剂，通常口服硝苯地平（10～20mg/次，每日3次）可以用于SSc相关的雷诺现象的一线治疗。静脉注射伊洛前列素或其他适合的类前列素可用于治疗SSc相关的严重的雷诺现象和局部缺血。口服波生坦也对治疗指端溃疡有效。
（2）钙离子拮抗剂，前列环素及其类似物，内皮素-1受体拮抗剂及5型磷酸二酯酶抑制剂可用于肺动脉高压的治疗。
（3）肾危象可通过使用ACEI来治疗。即使患者已经开始透析治疗，仍应继续使用ACEI。
3.抗炎药和免疫抑制剂
（1）泼尼松每日7.5～30mg，对早期发热、皮肤肿胀、关节疼痛、肌痛、浆膜炎和间质性肺炎有一定疗效，症状控制后即应减药。后期皮肤硬化糖皮质激素无效。如出现弥漫性肺纤维化、心包积液和肌炎等，泼尼松每日0.5～1mg/kg体重。
（2）环磷酰胺：适用于进展快，皮肤病变弥漫，且伴心、肺累及，尤其是间质性肺病的患者。吗替麦考酚酯对间质性肺病可能也有效。
（3）甲氨蝶呤可改善早期弥漫性SSc的皮肤硬化。其他药物如青霉胺、环孢素、他克莫司、松弛素和IVIG对改善皮肤硬化可能有效。
4.其他 长效质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病，食管溃疡和食管狭窄有效。促动力药物如胃复安和多潘立酮可用于治疗SSc相关的功能性消化道动力失调如吞咽困难、胃食管反流性疾病、饱腹感等。皮下注射奥曲肽（善得定）用于假性肠梗阻。胃胀气和腹泻提示小肠细菌过度生长，治疗可使用抗生素，但需经常变换抗生素种类，以避免耐药。
混合性结缔组织病（MCTD）是一种以具有多种结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎和类风湿关节炎）的混合临床表现为特征，血中常有高滴度斑点型抗核抗体和高滴度的抗UIRNP抗体的结缔组织病。发病年龄在4～80岁之间，平均37岁，女性多发，约占80%。
【临床表现】
1.雷诺现象可频繁发作，而且程度严重。
2.早期常见手肿胀，手指呈腊肠样外观，面部皮肤绷紧，面色萎黄或苍白。后期可呈肢端硬化表现，也可有系统性红斑狼疮、皮肌炎的皮肤表现。
3.食管钡餐检查常示食管动力低下，可伴或不伴吞咽障碍。
4.肺间质纤维化、胸膜炎、肺动脉高压和肺实质受累为常见的肺部病变。
5.肌炎多累及四肢近端肌群，表现为肌无力和肌痛，血清肌酶增高，肌电图及肌肉活检提示炎症性肌病。
6.多发性关节痛或关节炎表现，常呈非畸形性。
7.心脏受累常见有心肌炎、心律失常及传导阻滞。
8.肾脏病变呈肾炎表现，但不常见。
9.其他尚可有发热、神经系统异常、干燥综合征、淋巴结肿大和肝、脾大等。
【辅助检查】
1.血清免疫学具有以下特征
（1）几乎全部患者有斑点型抗核抗体（ANA滴度常大于1：1000）及高滴度的抗UIRNP抗体（血凝法滴度常大于1：4000、免疫双扩散滴度大于1：64）。
（2）抗dsDNA抗体及抗Sm抗体极少见。半数以上的患者有高滴度的RF。
（3）高丙种球蛋白血症多见，丙种球蛋白可高达20～50g/L。
（4）大多数患者补体正常，少数轻～中度降低。肌酶（CPK等）可明显升高。可有白细胞、血小板减少、贫血。
2.连续食管摄像可发现食管运动功能减低，胸片可见不规则的片状阴影。肺一氧化碳弥散功能低于70%。
【诊断标准】 常采用美国的Sharp于1987年提出的标准：
1.主要标准
（1）肌炎（重度）。
（2）肺部累及：CO弥散功能＜正常值70%；肺活检示增殖性血管损伤；肺动脉高压。
（3）雷诺现象或食管蠕动功能降低。
（4）手肿胀或手指硬化。
（5）抗ENA≥1：10 000（血凝法），抗UIRNP抗体（+）及抗Sm抗体（-）。
2.次要标准 ①脱发；②白细胞减少＜4×109/L;③贫血：男性＜120g/L女性＜100g/L；④胸膜炎；⑤心包炎；⑥关节炎；⑦三叉神经病变；⑧颊部红斑；⑨血小板减少；⑩肌炎（轻度）；⑾有手背肿胀史。
确诊：符合4个主要标准伴抗UIRNP抗体＞1: 4000，且抗Sm抗体阴性。
可能诊断：3个主要标准伴抗Sm抗体阴性；或2个主要标准（1，2或3）和2个次要标准，抗UIRNP抗体均大于1：1000。
【鉴别诊断】
1.系统性红斑狼疮（SLE） 常有特异性皮损（蝶形红斑）、光过敏、口腔溃疡、肾损害及抗Sm抗体和抗dsDNA抗体阳性及补体下降等。
2.系统性硬化病（SSc） 掌指关节以上的皮肤变硬，除指端硬化外，还有指腹消失、瘢痕凹陷及双侧肺基底纤维化。多有抗Scl-70抗体及抗着丝点抗体阳性等。
3.多发性肌炎（PM） 对称性的肢体近端肌无力、疼痛以及肌酶谱及肌电图和肌活检的异常，可有抗Jo-1抗体阳性等。
4.类风湿关节炎（RA） 为对称性、多发性的小关节肿痛，RF 阳性，可出现骨质的侵蚀性破坏以及关节畸形。
【治疗】
1.多数患者用中小剂量的激素（泼尼松每日10～30mg），临床即可有较好的疗效，以关节炎症为主者，可用非甾体抗炎药物。
2.倘有重要器官累及，如重度肌炎、进行性肺病变、肾受累或心包炎等，则应用泼尼松每日1～2mg/kg，分次口服。效不佳者加用免疫抑制剂（用法见系统性红斑狼疮）。
3.雷诺现象及肺动脉高压症通常可用钙通道阻滞剂和肾素血管紧张素转换酶抑制剂，如硝苯地平、卡托普利等。
4.进行性肺动脉高压症和增殖性血管病变，可应用大剂量糖皮质激素，或合并用免疫抑制剂（如环磷酰胺）及血管扩张剂。
多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermato- myositis，DM）是一组病因尚不明确、以横纹肌弥漫性非化脓性炎症为主要病变的结缔组织病。PM指皮肤无损害者，如伴特征性皮疹者称DM。
【分类】 1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：①特发性多肌炎；②特发性皮肌炎；③PM/DM合并肿瘤；④儿童PM或DM；⑤PM或DM伴发其他结缔组织病。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类即：⑥包涵体肌炎；⑦其他（结节性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽肿性肌炎；增殖性肌炎）。
【临床表现】 本病发病率为0.5～8. 4/百万人，男女比例为1:2。发病年龄呈双峰型，前峰5～14岁，后峰40～60岁。在成人发病隐匿，儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降等。
1.肌肉症状 以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。颈屈肌严重受累可致平卧抬头困难，喉部肌肉无力造成发音困难，声哑等，咽、食管上端横纹肌受累可引起吞咽困难，饮水呛咳；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，胸肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。
2.皮肤表现 多为微暗的红斑，稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、瘢痕或白斑。皮肤钙化也可发生，特别在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，始终没有肌无力、肌病，肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。DM特征性皮疹有以下几种：
（1）眶周水肿性红斑：为分布于眼眶周围的暗紫红色皮疹，见于60%～80%的患者。
（2） Gottron征：多位于肘、掌指、近端指间关节关节伸面，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。
（3）V形疹、向阳疹和披肩疹：为颈、上胸部V形区、上眼睑、前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部的弥漫性红疹。
（4）血管炎性皮疹：在甲底和指甲两侧呈暗紫色充血皮疹（甲周红斑）、手指溃疡、甲缘可见微梗死灶，此外还有雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等血管炎表现。慢性病例有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。
（5）部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手，称“技工手”。这尤其在存在抗Jo-1抗体的PM/DM中多见。
3.关节 关节痛和关节炎见于约20%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但x线相无骨关节破坏。
4.消化道 10%～30%患者出现吞咽困难，食物反流，为食管上部及咽部肌肉受累所致，x线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留。
5.肺 约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿啰音，x线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期肺纤维化x线检查可见。蜂窝状或轮状阴影。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。
6.心脏 仅1/3患者病程中有心肌受累，出现心律失常、充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约30%出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少—中量的心包积液。
7.肾脏 肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解，可出现肌红蛋白尿、急性肾衰竭。少数PM/DM患者可有局灶性增殖性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正常。
8.钙质沉着 多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童，钙质在软组织内沉积，若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出。
9.多发性肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤 约有1/4的患者，特别是＞50岁以上患者，可发生恶性肿瘤。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右，或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。
10.其他结缔组织病 约20%患者可伴有其他结缔组织病，如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等。
11.儿童PM/DM DM多于PM，约为10～20倍，起病急，肌肉水肿、疼痛明显、视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血、黏膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着，肌萎缩。
12.包涵体肌炎（inclusion body myositis） 本病多见于50岁以上的男性，起病隐匿，病变累及四肢近端肌群外，尚可累及远端肌群。与PM不同的是肌无力和肌萎缩对称性差，指屈肌和足下垂常见，肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常，对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体，电子显微镜显示胞浆和胞核内有管状和丝状包涵体。
【辅助检查】
1.一般检查 外周血白细胞增多，ESR增快。肌红蛋白测定含量增高，免疫球蛋白水平增高。
2.肌酶谱 以肌酸磷酸激酶（CPK）最为敏感，其次为醛缩酶、肌酸肌酶、转氨酶、乳酸脱氢酶。
3.肌电图 呈自发性纤颤、多相性短时限电位、紊乱高频电位三联异常的肌源性损害。
4.肌活检 可显示肌纤维部分或全部坏死，并有巨细胞吞噬现象，间质区和（或）血管周围有炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。DM常见束周肌纤维萎缩，小血管周围炎性细胞浸润和纤维化。
5.自身抗体 可有抗核抗体（ANA）、抗UIRNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性，但一般不会出现SLE和SSc的标记抗体。抗PM-1抗体、抗Jo-1抗体在部分患者呈阳性。其中抗PM-1抗体和抗Jo-1抗体具有特异性。抗Jo-1抗体阳性的PM常有肺间质病变、雷诺现象、关节炎、“技工手”，称为抗合成酶抗体综合征，但合并肿瘤者少见。
【诊断标准】 目前临床仍常用Peter和Bohan于1975年提出的分类标准：
1.典型的对称性、进行性近端肌无力表现。
2.肌肉活检有典型的肌炎病理表现。
3.血清肌酸磷酸激酶升高。
4.肌电图呈肌原源性损害。
5.皮肤特征性皮疹。
判定标准：符合前1～4项为PM，同时伴第5项表现，确诊为DM。
【鉴别诊断】
1.神经源性肌病 ①重症肌无力：表现为全身弥漫性肌无力，运动后加重，眼睑下垂，肌酶一般正常，肌活检无炎性肌病特征，肌电图示神经源性损害；②进行性肌营养不良症：表现为四肢远端无力，但无肌痛，假性肌肥大，病情进展缓慢，无颈肌和吞咽肌受累，常有家族史。
2.风湿性多肌痛 表现为近端肌肉关节僵痛，以肩胛及臀部肌肉压痛为著，除血沉增快外，无肌酶、肌电图、肌活检异常，短期、小或中等量激素效果迅速而显著。
3.感染性肌病 需与病毒感染相关的流行性胸肌痛、流行性斜肩、流感后肌痛等，与细菌感染相关的气性坏疽、破伤风、化脓性肌炎、麻风性肌炎，与寄生虫相关的旋毛虫、绦虫、弓形体病等鉴别。
4.内分泌肌病 甲状腺功能亢进、减退，Addison病、糖尿病均可伴发肌肉损害，但一般无自身抗体异常发现，肌电图和肌活检缺乏肌炎的表现。 5.药物性肌病 常用药物如糖皮质激素、青霉胺、硫唑嘌呤、多黏菌素B、氯喹、酒精等，尤其应注意类固醇性肌病，发生于长期大剂量应用，从下肢向肩背延伸，肌酶不高。
6.纤维肌痛综合征 表现为身体广泛对称分布的局限性压痛点，但客观检查无异常表现，患者多合并睡眠障碍。
7.其他 应与中毒性肌病、酶缺乏性肌病、癌性肌病、神经系统疾病、结节病等相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 急性期应卧床休息，高蛋白、高热量饮食，积极防治感染。合并恶性肿瘤患者应及时治疗恶性肿瘤。
2.药物治疗
（1）糖皮质激素：是首选药物，强调大剂量起始，足疗程，缓慢减量原则。泼尼松开始剂量每日1～2mg/kg。待皮疹减退，肌力增加，病情基本控制，肌酶降至正常水平后缓慢减药，但不应少于4～6周，一般每隔2～4周减5mg，避免减量过快导致复发，并以每日5～10mg维持病情，维持治疗不应少于2年。
（2）甲氨蝶呤：是首选的免疫抑制剂，开始时每周7.5～15mg，口服或静脉注射，如无不良反应，可逐渐增加剂量至每周25mg。
（3）其他：还可选用硫唑嘌呤（每日1～2mg/kg），环孢素（每日3～5mg/kg）和环磷酰胺（每平方米体表面积0.5～1g，每4周1次，或0.2隔日1次，静脉注射，也可口服每日100mg），后者常用于合并肺间质病变和血管炎表现显著的患者。
3.随访 病情活动治疗期间，应密切观察皮损、肌力改变、肌酶水平变化，强调规则用药。病情稳定后，应根据医嘱勿任意减量停药。
干燥综合征（SS）是以全身外分泌腺，尤以泪腺和唾液腺高度淋巴细胞浸润为主的自身免疫性疾病。除外分泌腺体外，还可累及其他器官，出现相应的功能障碍。
【分类】SS分为原发性和继发性两种，继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等称为继发性干燥综合征（2°ss），不合并其他自身免疫性疾病者称为原发性干燥综合征（1°SS）。
【临床表现】
1.口干 因唾液分泌减少所致。患者常频频饮水，严重者进食困难。片状脱落、发黑的猖獗龋齿具有诊断特异性。40%的患者唾液腺对称性肿大且反复发作，表面平滑、质地不硬。如腺体硬，呈结节状，应警惕恶变。
2.眼干 因泪腺分泌功能低下所致。眼干涩、异物摩擦感，伴分泌物增多，严重者可致角膜溃疡，甚至穿孔、失明。
3.皮肤黏膜 皮肤干燥、瘙痒，鼻腔、阴道干燥。可有荨麻疹样皮疹，结节红斑以及高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹。黏膜受损除表现为干燥外，还可出现溃疡。
4.关节肌肉 70%～80%的患者有关节痛，仅10%发生关节炎，关节破坏少见。可有肌无力、肌酶谱升高和肌电图的改变。
5.呼吸系统 50%患者有肺泡炎症，少数患者发生肺间质纤维化，肺功能下降，随病情进展，出现胸闷、喘憋等症状。
6.消化系统 因咽痛、食管干燥、食管运动障碍可出现吞咽困难。腺体分泌减少易并发慢性萎缩性胃炎，少数还可并发急、慢性胰腺炎。25%的患者有肝功能损害，转氨酶增高，甚至出现黄疸，肝脾肿大较常见。部分患者出现顽固性腹泻。
7.肾损害 约50%的患者并发肾损害，其中90%为远端肾小管受累，引起Ⅰ型肾小管酸中毒，其临床特点为：周期性低钾麻痹、肾性软骨病、肾性尿崩症，每日尿量在3000ml以上。近端肾小管受累少见，少数患者有肾小球肾炎，预后差。
8.神经系统 不同部位的血管炎会致中枢神经系统和周围神经系统的病变。中枢神经发病率低，多为暂时性功能障碍，也可形成神经损害；周围神经病变较多见，主要以累及三叉神经及其他感觉纤维为主，也可累及运动神经，导致感觉过敏、感觉缺失或运动障碍。
9.淋巴组织增生 淋巴组织增生多数为良性，除腺体有淋巴细胞浸润外，内脏也可有大量淋巴细胞浸润。还应警惕恶变的可能，因本病淋巴瘤的发病率要比正常人高44倍。
【辅助检查】
1.抗核抗体（ANA） 阳性率为50%～80%，SS患者血清中可测到多种抗核抗体，如抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP抗体等，其中以抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率最高，是诊断SS较特异的抗体。
2.类风湿因子（RF） 70%～90%的患者RF阳性。
3.高球蛋白血症 是本病的另一个特点，多数患者有明显的高球蛋白血症，呈多克隆。当免疫球蛋白增高由多克隆转为单克隆性，要警惕恶性淋巴增殖。
4.尿pH增高，当SS合并肾小管酸中毒时尿pH增高，一般尿检查pH均大于6.5。
【诊断标准】
1.口干燥征的诊断标准 凡具有下述4项试验中2项异常者可诊为口干燥征。
（1）唾液流率：未经刺激的唾液流量＜0. 06ml/min，这在各年龄组有差异，老年人更低。
（2）腮腺造影：腮腺病变时导管及小腺体有破坏征象。
（3）唇腺活检：下唇活检的组织中有≥1个灶性淋巴细胞浸润为异常。4mm2聚集≥50个淋巴细胞为1个灶。
（4）放射性核素造影：唾液腺功能低下时其摄取及排泌均低于正常。
2.干燥性角膜炎的诊断标准 凡具有下述4项试验中2项异常者可诊为干燥性角膜炎。
（1）滤纸试验（Schirmer test）：5分钟滤纸润湿长度≥15mm为正常，5分钟内润湿长度≤10mm为异常。
（2）泪膜破碎时间（tear film breakup time，BUT）：凡短于10秒者为异常。
（3）角膜染色：裂隙灯下角膜染色点超过10为异常。
（4）结膜活检：结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润者为异常。
3.目前SS国际上尚无统一的诊断标准，以下为2002年国际分类（诊断）标准（表2-3和表2-4）：
表2-3 干燥综合征分类标准项目
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Ⅰ.口腔症状：3项中有1项或1项以上
1.每日感口干持续3个月以上
2.成年后腮腺反复肿大或持续肿大
3.吞咽干性食物时需用水帮助
Ⅱ.眼部症状：3项中有1项或1项以上
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续表
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1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上
2.有反复的沙子进眼或磨砂感觉
3.每日需用人工泪液
Ⅲ.眼部体征：下述检查任一项或1项以上阳性
1.SchirmerⅠ试验（+）（≤5mm/5min）
2.角膜染色（+）（≥4vanBijsterveld计分法）
Ⅳ.组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集
于唇腺间质者为一灶）
Ⅴ.唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性
1.唾液流率（+）（1.5ml/15min）
2.腮腺造影（+）
3.唾液腺放射性核素检查（+）
Ⅵ.自身抗体：抗SSA抗体或抗SSB抗体（+）（双扩散法）
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【鉴别诊断】
1.系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女，发热、尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白明显，低补体血症少见，预后良好。
2.类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎很少出现抗SSA抗体和抗SSB抗体。
表2-4 表2-3中项目的具体分类
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1.原发性干燥综合征无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：
a.符合表2-3中4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ（组织学检查）和（或）条目Ⅵ（自身抗体）
b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4条中任3条阳性
2.继发性干燥综合征患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表2-3的Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条
3.必须除外颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，CVH病，抗乙酰胆
碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）
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3.非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。
【治疗】 目前还缺乏根治疗法，以对症治疗和替代治疗为主。
1.局部治疗
（1）干燥性角膜结膜炎：人工泪液替代治疗，可改善眼干症状和减轻对角膜的损伤。如1%的甲基纤维素，滴眼，每2～3小时1次。
（2）口腔干燥征：改善口干颇困难。以对症治疗为主。
1）经常少量饮水，保护牙齿，注意口腔卫生。
2）溴己新（必嗽平）对黏液有溶解作用，可用于减轻口、眼干燥。溴己新16mg，每日3次。
3）中医中药以养阴生津的中成药为主。如生脉饮2支，口服，每日2～3次；麦冬、石斛等代茶饮。
2.系统治疗 当出现系统损伤，如：肝、肾、呼吸系统受累，腮腺反复肿大，较高的高球蛋白血症时，要系统治疗。
（1）抗炎药：氯喹0.25g，每日1次，或羟氯喹0.1～0.2g，每日2次。
（2）糖皮质激素：用于有血小板下降、黄疸、持续蛋白尿、肺间质纤维化等系统损伤，每日0.5～1mg/kg，病情稳定后，每日5～10mg。
（3）免疫抑制剂：根据病情选用（见系统性红斑狼疮）。
（4）肾小管酸中毒的治疗：除系统性治疗外，需加服枸橼酸合剂（配方：枸橼酸140g、枸橼酸钠98g加蒸馏水至1000ml。有低钾者加入枸橼酸钾100g）长期治疗，枸橼酸的剂量为20～30ml，每日3次。经常复查血酸碱度（pH）和电解质，待肾小管酸中毒控制后，以小剂量长期维持。
（5）如为继发性干燥综合征，则全身性的治疗以原发病的治疗为主。
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一种原发于中小动脉的坏死性血管炎，因受累动脉出现炎性渗出及增殖形成节段性结节，故称为结节性多动脉炎。肾衰竭、冠状动脉炎所致的心肌梗死和心力衰竭，是本病两大致死原因。
【临床表现】
1.本症以40～50岁为多见，男性较女性患病率高3～4:1。
2.多数患者有不规则发热、头痛、乏力、体重减轻、肌痛、腹痛和关节肿痛等。骨骼肌中小动脉受累，常表现为多发性肌痛和间歇性跛行。部分男性患者出现睾丸痛。
3.皮肤表现以痛性红斑性皮下结节，网状青斑多见。部分患者伴雷诺现象，紫癜、溃疡、远端指（趾）缺血性改变。
4.大多数患者有不同程度肾损害，表现血尿、蛋白尿及各种管型尿，也可出现高血压及急性肾衰竭。尿毒症常为本病的死亡原因之一。
5.神经系统受累有时为PAN的首发表现。常出现周围神经炎的症状，也可出现运动障碍，四肢均可受累，以多发性单神经炎最为常见。有的患者也可出现中枢神经的临床表现，如头痛、精神障碍、偏瘫、癫痫发作、脑出血等、但脊髓受累少见。
6.腹痛较为常见，弥漫性腹痛多见于肠系膜动脉炎引致肠系膜动脉栓塞，出现肠坏死、不完全肠梗阻等表现，也可有急性胆囊炎、胰腺炎和肝功异常。
7. 50%左右的患者心脏受累，以冠状动脉炎多见，引起心绞痛，甚至心肌梗死，也可出现心肌炎、心律失常、心包炎等。
【辅助检查】
1.化验检查有血白细胞及中性粒细胞增高，血沉、C-反应蛋白和丙种球蛋白升高。冷球蛋白阳性，丙种球蛋白增高。肾脏受累时，出现蛋白尿、血尿、管型尿，血清肌酐升高。
2.约1/3的患者乙肝表面抗原阳性。
3.抗核抗体（ANA）一般阴性，可有抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），主要为周边型（P-ANCA）约20%～30%阳性。
4.皮损部位、睾丸、周围神经、肌组织活检有重要诊断意义，因本病病变呈节段性分布，应尽可能多部位活检。
5.选择性血管造影常发现肾脏、肝脏、肠系膜及其他脏器的中等大小动脉有微小动脉瘤样扩张，节段性狭窄、闭塞和出血征象。
【诊断标准及鉴别诊断】 尚无统一诊断标准，多采用1990年美国风湿病学会关于结节性多动脉炎的分类标准：
1.体重下降≥4kg 无节食或其他原因所致。
2.网状青斑 肢体或躯干皮肤点状或网状青斑。
3.睾丸疼痛或压痛 并非由感染、创伤或其他因素所致。
4.肌痛、肌无力或下肢压痛 弥漫性肌痛（肩带或骨盆带肌除外）或肌无力或下肢肌肉压痛。
5.单发或多发神经炎 单神经病变，或多发的单神经病变，或多神经病变。
6.舒张压≥90mmHg的高血压。
7.尿素氮或肌酐升高 并非因脱水或梗阻而致的血尿素氮（BUN）＞14.3mmol/L（40mg/dl）或肌酐（Cr）＞132.7μmol/L（1.5mg/dl）。
8.乙型肝炎病毒 血清中存在乙型肝炎病毒抗原或抗体。
9.动脉造影异常 动脉造影显示内脏动脉瘤或闭塞，并非由动脉硬化、纤维肌发育不良或其他非炎症因素所致。
10.中小动脉活检 病理示动脉壁有中性粒细胞或中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
以上10条中有3条或以上符合者，可诊为结节性多动脉炎。其敏感性为82.2%，特异性为86.6%。应注意排除继发性多动脉炎如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、白塞病、类风湿关节炎（RA）等并发的血管炎。
【治疗】
1.结节性多动脉炎首选治疗是糖皮质激素 泼尼松每日1mg/kg，或琥珀酸氢化可的松每日200～300mg，较重的患者可用甲泼尼龙冲击，每日1000mg静脉点滴，连续3天，可取得较好的疗效。如临床症状改善，实验室指标好转，治疗1个月后减量，并以最小剂量每日5～10mg长期维持。
2.免疫抑制剂同激素合用可提高疗效 采用环磷酰胺（CTX），隔日200mg，或每周400mg，或每月1000mg。也可选用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤、环孢素（CsA）等，使用期间注意其不良反应。可持续用药1年至病情缓解，然后逐渐减量。
3.对难以控制的病例，可选用免疫球蛋白、环孢素及血浆置换等。
4.因病程中常有血栓形成，导致血管栓塞，常加用阿司匹林、双嘧达莫等抗凝药物。
大动脉炎又称高安病（Takayasu disease），是指主动脉及其主要分支的慢性进行性炎症改变，引起血管不同部位的狭窄或闭塞，少数患者可出现动脉扩张或动脉瘤，为全层动脉炎。
【临床表现】
1.好发于青年女性，以10～30岁起病较多，平均年龄22岁。
2.多隐匿起病，活动期可有发热、全身不适、食欲缺乏、关节炎、结节红斑、体重减轻等。
3.按受累血管不同，有不同器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥，视力减退，四肢间歇性活动疲劳，臂动脉或股动脉搏动减弱或消失，肾性高血压，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于20mmHg。
4.临床可分为以下几型 头臂动脉型（主动脉弓综合征）；主动脉型或肾动脉型；广泛型；肺动脉型。
【辅助检查】
1.活动期轻度贫血、白细胞增高、血沉增快、C-反应蛋白增高，α球蛋白及γ球蛋白增高。
2.部分患者皮肤结核菌素试验强阳性。眼底检查可见视盘苍白、视神经萎缩等。
3.x线检查有心脏扩大，常为左心室扩大，升主动脉及弓降部膨隆扩张，降主动脉内收、搏动减弱。
4.超声血管检查显示狭窄远端动脉血流量降低。
5.动脉造影显示主动脉及其分支受累部位的血管管腔狭窄或狭窄后扩张，动脉瘤形成，甚至管腔闭塞。
【诊断】 采用1990年美国风湿病学会的分类标准，符合下述6项中的3项或以上者可诊断本病：
1.发病年龄≤40岁 出现症状或体征时的年龄＜40岁。
2.肢体间歇性跛行 活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。
3.肱动脉搏动减弱 一侧或双侧肱动脉搏动减弱。
4.血压差＞10mmHg 双侧上臂收缩压差＞10mmHg。
5.锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。
6.动脉造影异常 主动脉一级分支或大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良等原因引起。
【鉴别诊断】 大动脉炎临床表现典型者诊断并不困难，不典型者则需与其他疾病进行鉴别。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。
【治疗】
1.糖皮质激素 一般泼尼松每日0.5～1mg/kg体重，疾病控制后，剂量逐渐减至每日5～10mg维持。对早期患者，常可在数日至数月内脉搏重现。
2.免疫抑制剂 如果病情严重、反复活动或激素疗效不好可加用甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、环孢素（CsA）等治疗。
3.抗结核治疗 对有确切结核感染迹象的患者应正规抗结核治疗。
4.辅助治疗 可使用血管扩张药、抗血小板聚集药。对有高血压者使用降压药物治疗。
5.外科治疗 对单侧或双侧肾动脉狭窄所致的肾性高血压，可行血管重建术。
韦格纳肉芽肿是以毛细血管、微小动静脉受累为主的一种系统性坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病，为抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的一种。典型的韦格纳肉芽肿三联征包括：上呼吸道、下呼吸道（肺）及肾脏病变。
【临床表现】
1.男性略多于女性，可见于从儿童到老年人的任何年龄段，但通常以中年人多发，40～50岁是本病的发病高峰，平均年龄为41岁。 2.可以起病缓慢，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、食欲缺乏、体重下降、关节痛、盗汗等，其中发热最常见。
3.大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重；并导致上呼吸道的阻塞和疼痛；伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及喘鸣。
4.肺部受累是韦格纳肉芽肿基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30%～40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。
5. 20%的患者在起病时具有肾的病变，在整个病程中则有约80%的患者肾脏受累。肾脏病变一旦出现常进展迅速，患者可出现蛋白尿、红细胞、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，终可导致终末期肾衰竭。部分患者在起病时可无肾脏病变，但可逐渐发展至肾小球肾炎。
6.眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。韦格纳肉芽肿可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜外层炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。
7.多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。
8.约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型。部分患者还可出现第Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经受累。约10%的患者因脑血管炎出现中枢神经系统受累。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。
9.关节病变在韦格纳肉芽肿中较为常见，约30%的患者发病时有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现关节炎。
10.韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。泌尿生殖系统（不包括肾脏），如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等，受累较少见。
【辅助检查】
1.常规实验室检查对韦格纳肉芽肿的诊断并不特异，只是提示患者有炎性疾病。ESR和CRP水平增高，中性粒细胞计数以及血小板计数增多、正细胞正色素贫血、血清免疫球蛋白增高。韦格纳肉芽肿尿沉渣可出现镜下血尿或出现红细胞管型。
2. 90%以上病情活动的韦格纳肉芽肿患者血清中出现胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA），其针对的抗原是蛋白酶3（PR3），病情静止时约40%的患者阳性，因此PR3 -ANCA对韦格纳肉芽肿有诊断意义且与WG的活动性有关。
3.胸部X线对韦格纳肉芽肿的诊断非常重要。胸片和胸部CT显示双肺多发性病变，以双下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润，可有空洞形成。出现弥漫的毛玻璃样透亮度下降，提示肺泡出血可能。上呼吸道x线可显示鼻旁窦黏膜增厚，甚至鼻或鼻旁窦骨质破坏。
4.上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检病理是诊断韦格纳肉芽肿的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管的纤维素样坏死，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。
【诊断标准】 可采用美国风湿病学会1990年制定的韦格纳肉芽肿分类（诊断）标准。
1.鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。
2.胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞。
3.尿沉渣异常 镜下血尿（RBC＞5/高倍视野）或出现红细胞管型.
4.组织活检有肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变。
符合2条或2条以上时可诊断为韦格纳肉芽肿，诊断的敏感性和特异性分别为88. 2%和92.0%。
韦格纳肉芽肿在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及鼻旁窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描得到诊断。
【鉴别诊断】
1.显微镜下多血管炎 目前认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性血管炎。是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60%～80%为髓过氧化物酶（MPO） -ANCA Pg性，在荧光检测法示核周型（p-ANCA）阳性，胸部x线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。
2.变应性肉芽肿性血管炎 有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。韦格纳肉芽肿与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。
3.淋巴瘤样肉芽肿病 是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。
4.肺出血-肾炎综合征 是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。
5.复发性多软骨炎：以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳郭受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性，活动期抗Ⅱ型胶原抗体阳性。
【治疗】
1.治疗原则为早期诊断，早期治疗。其治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。建议依据疾病活动度和器官受累的严重程度选择治疗方案，循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。
2.糖皮质激素 活动期用泼尼松（1.0～1.5）mg/（kg·d），用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症（如肺泡出血）、进行性肾衰竭，可采用冲击疗法；甲泼尼龙1.0g/d×3天，第4天改口服泼尼松（1.0～1.5） mg/（kg·d），然后根据病情逐渐减量。
3.免疫抑制剂 环磷酰胺是治疗本病的基本药物，目前主要推荐用于诱导缓解期治疗，通常给予口服环磷酰胺1～3mg/（kg·d），或者静脉滴注，每次15 mg/kg，间隔2～3周一次。对严重病例给予环磷酰胺1.0g冲击治疗，每2～4周一次，同时给予每天口服环磷酰胺100mg。注意观察不良反应，如骨髓抑制、继发感染等。循证医学显示，环磷酰胺能显著地改善韦格纳肉芽肿患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。硫唑嘌呤有抗炎和免疫抑制双重作用，主要用来替代环磷酰胺进行维持缓解期治疗，一般用量为2mg/（kg·d），总量不超过200mg/d，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。甲氨蝶呤可用于维持缓解期治疗，也可替代环磷酰胺对无重要脏器受累、病情较轻的韦格纳肉芽肿患者的诱导缓解期治疗，目标剂量为每次0.3mg/kg，一般用量为10～25mg，一周一次，口服、肌内注射或静脉注射疗效相同。维持缓解期也可应用来氟米特，一般用量30～40mg/d。吗替麦考酚酯可用于环磷酰胺不耐受或治疗无效的患者，建议初始用量1.5 g/d，分3次口服，维持3个月；维持剂量1.0g/d，分2～3次口服，维持6～9个月。
4.其他治疗 病变局限于上呼吸道的局限型韦格纳肉芽肿患者，及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情的全身型韦格纳肉芽肿患者，可选用复方磺胺甲■唑进行抗感染治疗，2～6片／日以清除金黄色葡萄球菌，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，可应用复方磺胺甲■唑预防肺孢子虫肺炎。对病情活动危重病例，血浆置换可作为临时性治疗，需与激素及免疫抑制剂合用。对皮质激素联合环磷酰胺治疗无效的难治性病例，静脉用丙种球蛋白［IVIG，400mg/（kg·d），连用5天］、利妥昔单抗［RTX，375mg/（m2·W），共4周静脉滴注］多个研究显示能够诱导缓解或部分缓解。TNF-α拮抗剂有依那西普、英利昔单抗和阿达木单抗，病例报道提示部分难治性韦格纳肉芽肿患者试用TNF-α拮抗剂取得了较好疗效；但WGET研究显示依那西普对于ANCA相关性血管炎维持期治疗无效，且增加实体瘤的几率。出现肾衰竭患者则需要透析或者肾移植。对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。
显微镜下多血管炎是一种主要累及小血管的系统性、坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。为抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的一种。
【临床表现】
1.本病任何年龄均可患病，但以40～50岁最常见；男性发病率略高于女性，男：女为1～1.8：1；发病急缓不一。可呈急性起病表现为快速进展性肾小球肾炎和肺出血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇的咯血等为表现。
2.全身症状有不规则发热、疲乏、关节痛、肌痛和体重下降等。
3.约70%～80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数患者呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾衰竭。
4.超过半数的患者有肺部损害，临床上表现为哮喘、咳嗽、咳血痰、咯血。严重者可有肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾衰竭、肺出血等。肺间质纤维化常见于MPO-ANCA阳性患者。
5.约30%的患者出现皮肤表现，以下肢紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，并可有皮肤溃疡、痛性结节、网状青斑和荨麻疹等表现。皮肤病理多表现为白细胞破碎性血管炎。
6. 20%～25%的患者有神经系统受累，可有多发性单神经炎、中枢神经系统血管炎等，表现为周围感觉或运动障碍、缺血性脑病等。
7.消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛，严重者可出现穿孔等，这是由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。
8.部分患者还有胸痛和心功能不全表现，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。
9.部分患者有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎、听力下降，此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及葡萄膜炎。
【辅助检查】
1.急性期炎症的指标如白细胞和血小板增多、血沉增快、C-反应蛋白升高，部分患者有正细胞正色素性贫血。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。
2.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是显微镜下多血管炎诊断、监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，阳性率50%～80%，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约60%的患者抗原是髓过氧化物酶阳性（MPO-ANCA），肺受累及者常有此抗体，另有约40%的患者为抗蛋白酶-3阳性（PR3-ANCA）。
3.胸部x线和高分辨CT检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺间质纤维化。
4.肾活检组织的病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。肌肉和腓肠神经活检可见小到中等动脉的坏死性血管炎。
【诊断】 本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于显微镜下多血管炎的诊断。
1.中老年，以男性多见。
2.具有发热、乏力、盗汗和体重减轻等前驱症状。
3.肾脏损害表现突出，包括蛋白尿、血尿或（及）急进性肾功能不全等。
4.伴有肺部或肺肾综合征的临床表现。
5.伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现。
6.MPO-ANCA 阳性。
7.肾、肺活检有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.经典型结节性多动脉炎（cPAN） 本病主要累及中型和（或）小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及。是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿，肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎，无肺出血。周围神经病多见（50%～80%），约20%～30%有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA通常阴性；血管造影见微血管瘤、血管狭窄；中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。
2.变应性肉芽肿性血管炎 本病是累及小、中型血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状，约50%患者有ANCA阳性，以MPO-ANCA阳性为主。
3.韦格纳肉芽肿 本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺肾综合征，PR3-ANCA 阳性多见。
4.肺出血-肾炎综合征（Goodpasture syndrome） 以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。
5.狼疮性肾炎 具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，可与显微镜下多血管炎鉴别。
【治疗】 显微镜下多血管炎的临床表现各异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和轻微的肾衰竭；有的则急性起病，病情凶险，快速进展为肾衰竭，并可因肺毛细血管肺泡炎导致呼吸衰竭。因此本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。治疗显微镜下多血管炎的药物与治疗方案与韦格纳肉芽肿相似。但由于急性期的显微镜下多血管炎临床表现多更急、更重，有2/3的患者在急性期死于肾衰竭、肺出血和治疗并发症。随访中的显微镜下多血管炎更容易复发。所以治疗初期更强调应用大剂量激素和环磷酰胺治疗，尤其对于肾衰竭和肺出血者。
风湿性多肌痛（polymyalgia theumatica，PMR）是一种以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛、僵硬为主要特征，伴有血沉增快和非特异性全身症状的临床综合征，1957年由Barber首次描述并定义为一种有别于其他风湿性疾病并和感染、肿瘤无关的疼痛性疾病。PMR常见于老年人，女性较男性多2～3倍，小剂量激素治疗有明显疗效，与颞动脉炎有密切关联，常与之伴发.
【临床表现】
1.肌痛与晨僵 颈肌、肩胛带肌和髋部肌肉僵痛，多为对称性分布，可隐匿起病，亦可突然发生，以致起床、穿衣、梳头、上楼和下蹲起立困难。通常无肌力减退和肌萎缩，也无明显的肌肉压痛。
2.全身症状 可有中度发热、乏力、困倦、食欲缺乏、体重下降。若合并颞动脉炎则可有颞部头痛或前额和枕部疼痛，疼痛可为浅表性灼痛或阵发撕裂样疼痛，可伴有头皮触痛、眼部症状如视力模糊、复视、幻视，眼睑下垂和眼球、眼眶疼痛，严重者有不可逆的视觉丧失。另一重要症状是咀嚼肌无力、间歇性下颌运动障碍、味觉减退、听力下降等。
3.关节痛 以大关节如肩、膝、腕关节疼痛常见，胸锁关节、腕关节受累也不少见，表现为滑膜炎和肌腱炎，多无骨质侵蚀。
【实验室检查】PMR无特异性实验室所见。急性期大多数有ESR增快，为本病的重要诊断指标之一，一般＞50mm/h。CRP可增快，活动期多数＞12mg/L，与病情活动相一致。50%患者有轻—中度正细胞性正色素贫血。约30%患者肝功轻度异常，RF和ANA通常阴性。肌酶谱、肌电图、肌活检均正常。
【诊断】 老年人有不明原因发热、ESR增快和不能解释的贫血，并伴有举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤、肌炎等其他疾病后要考虑PMR。1986年Nancy推荐的PMR诊断标准为：①年龄50岁以上；②持续4周以上的多肌痛或关节痛；③ESR ＞50mm/h；④小剂量泼尼松（10～15mg/d）治疗有明显疗效；⑤排除其他疾病（如类风湿关节炎、慢性感染、多发性肌炎、恶性肿瘤等）。
【鉴别诊断】
1.病毒感染 也可出现肌痛、发僵，但症状多自限，数天或1周内消失，而PMR的症状多持续1个月以上。
2.多发性肌炎（PM） 有明显的肌无力可伴肌萎缩，血清肌酶增高、肌电图显示肌源性损害，肌活检异常，而PMR肌酶和肌电图正常，肌活检多正常或仅有肌纤维萎缩，无肌纤维的坏死、再生。
3.类风湿关节炎（RA） RA主要累及手、足等小关节，为持续性侵蚀性关节炎，常有类风湿因子阳性。PMR无明显的周围关节痛或肿胀，不引起关节畸形或骨侵蚀等，类风湿因子通常为阴性，x线检查可用以鉴别。
4.纤维肌痛综合征 多见于年轻人，常有情绪因素、睡眠障碍及多部位压痛点，血沉正常，对激素反应不佳。
5.肿瘤及结核 消瘦、贫血、ESR增快的老年人，必须除外肿瘤和结核，尤其在球蛋白增高的患者，应常规作免疫电泳以排除淋巴网状系统恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤和淋巴瘤等。
6.其他风湿性疾病 如干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）、系统性血管炎、骨性关节炎（OA）等均有其相应的临床特点和实验室检查，见其他章节。
7.感染性疾病 亚急性细菌性心内膜炎可有类似PMR的症状，要注意心脏杂音和外周栓塞症状以资鉴别。
【治疗】PMR的治疗仅采用非甾体抗炎药常难以奏效，而小剂量糖皮质激素即可取得良好疗效。一般开始剂量为泼尼松10～20mg/d，对于病情较重者起始剂量可予15～30mg/d，一般24～48小时内肌痛可明显减轻，90%～100%患者在第1周内ESR迅速下降，4周内ESR、CRP恢复正常。如果服用激素1周内症状得不到改善则要怀疑PMR诊断是否正确。PMR经治疗病情稳定2～4周后，激素可逐渐剂量，一般每2～4周减1mg，以后视临床症状、ESR等的结果决定其用量。通常维持量为5～7.5mg/d，激素减量要因人而异，不宜过快。多数患者需服用激素1.5年左右。对于老年人长期使用糖皮质激素应注意其不良反应即并发症，及时给予相应处理。对于激素应用存在禁忌或减量困难、效果欠佳、不良反应难以耐受者可考虑加用免疫抑制药物如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。
巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）主要累及主动脉弓起始部的动脉分支（如椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉），亦可累及主动脉的远端动脉及中小动脉（如颞动脉、颅内动脉、眼动脉等），炎症以血管中膜弹力层与内膜连接处最为明显，有大量单个核细胞浸润，可见多核巨细胞，伴肉芽肿形成。由于内膜增生血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管病变常呈节段性、多灶性或广泛性损害。
【临床表现】GCA往往伴有风湿性多肌痛。该病几乎都发生于50岁以上老年人，发病年龄在50～90岁之间。女性发病高于男性，有显著的地域分布。我国较少见。及时诊断和正确的治疗可使预后大为改观。
1.全身症状 GCA发病可急可缓，一些患者可指出发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才被诊断。前驱症状包括乏力、食欲缺乏、体重减轻及低热（42%）等。发热无一定规律，多数为中等度（38℃左右）发热，偶可高达40℃左右。
2.器官受累症状 依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征，病情可轻可重。
（1）头部：颞动脉、颅动脉受累而出现头部症状，以头痛最为常见，约半数患者为首发症状，可持续性也可间歇性发作。典型的颞动脉受累表现为动脉屈曲、怒张、搏动增强，也可因血管闭塞而搏动消失。
（2）眼部：常表现为黑蒙、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等，可为一过性症状，也可为永久性。眼动脉或后睫动脉受累引起的缺血性视神经炎是失明的最常见原因，中央视网膜动脉阻塞、动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳（Homner）征。眼肌麻痹可能由脑神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。
（3）间歇性运动障碍：约2/3患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。严重的面动脉狭窄可导致下颌肌痉挛或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。
（4）神经系统表现：约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、脑卒中、偏瘫或脑血栓等，是GCA主要死因之一。
（5）心血管系统表现：可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等，冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。
（6）呼吸系统表现：可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。
【辅助检查】
1.实验室检查 可见轻-中度正色素性贫血，活动期血沉增快（常高达100mm/h）和（或）CRP增高，白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症，碱性磷酸酶可升高，肌酶、肌电图、肌肉活检正常。
2.颞动脉活检是诊断GCA的可靠手段，特异性100%。选择有触痛或有结节的部位，在局麻下切取长度为2～3cm的颞动脉，作连续病理切片。但由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40%～80%之间，因此，活检阴性不能排除GCA诊断。
3.影像学检查 可采用彩色多普勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查探查不同部位血管病变。
【诊断标准】 美国风湿病学会1990年GCA的分类标准：
1.发病时年龄在50岁以上。
2.新近出现的或出现新类型的局限性头痛。
3.颞动脉病变 颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。
4.血沉增快 魏氏法测定红细胞沉降率≥50mm/h。
5.动脉活检异常 活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。
符合上述3项或3项以上者可诊断为巨细胞动脉炎，此标准的诊断敏感性和特异性分别是93.5%和91. 2%。
【鉴别诊断】
1.过敏性肉芽肿性血管炎（CSS） 绝大多数有哮喘或过敏史，临床上多累及上、下呼吸道、心脏及皮肤等，病理可见坏死性肉芽肿及嗜酸细胞浸润。
2.韦格纳肉芽肿（WG） 可发生于任何年龄，无性别差异，主要累及上、下呼吸道及肾脏，病理呈血管坏死及肉芽肿形成，常有c-ANCA阳性。
3.大动脉炎（Takayasu disease） 绝大多数发生在育龄妇女，主要受累为弹力及肌性大动脉。血管造影可见瘤样扩张或节段性中断。
4.结节性多动脉炎（PAN） 主要发生在中小动脉，血管造影可见血管动脉瘤或阻塞。
5.风湿性多肌痛（PMR） GCA早期可能出现PMR综合征表现，在此情况时，应特别注意寻找GCA血管炎的证据，以作出正确的鉴别诊断。
【治疗】
1.起始治疗 首选泼尼松1mg/（kg·d），多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。一般在2～4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲泼尼龙冲击治疗。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺（CTX）。根据病情可采用CTX 800～1000mg，静脉滴注，3～4周一次；或CTX 200mg，静脉注射，隔日一次；或CTX 100～150mg，口服，每日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。MTX 7.5～25mg，每周一次，口服或深部肌肉注射或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤100 ～150mg/d口服。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。
2.维持治疗 经上述治疗4～6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减5～10mg，至20mg/d改为每周减1mg，减到10mg/d之后减量更慢，一般维持量为5～10mg/d。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢有糖皮质激素不良反应。关于免疫抑制剂的减撤亦应依据病情，病情稳定后1～2年（或更长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。
纤维肌痛综合征是一种引起腰背痛和颈肩痛及关节周围痛的常见病，发病机制不明，临床表现为肌肉和肌腱附着点疼痛、发僵、压痛，并有特定部位压痛点。
【临床表现】
1.女性多见，常见发病年龄为25～45岁。
2.一般症状 失眠、易醒、多梦、精神不振、紧张性头痛、月经不调、激惹性膀胱、肠易激综合征等。多数患者有精力下降和肌肉耐力降低等疲劳症状。
3.多数慢性起病，若病变局限可突然急性起病。
4.疼痛和压痛 全身广泛性疼痛，任何纤维肌肉组织均可受累。常发生在脑后、颈部、胸椎、下背部及肩胛带、骨盆带等。其他部位如手、肘、膝、踝、足、大腿、小腿。疼痛为刺痛样，伴麻木，常因过度活动而加重。发僵和疼痛以渐起、弥散、持续性隐痛为特点。患者均有周身分布的压痛点，由局部组织痉挛所致。压痛点在肌腱、肌肉及其他组织中，呈对称性分布。
【辅助检查】 本病一般无实验室检查异常。
【诊断标准】 美国风湿病学会（ACR） 1990年纤维肌痛综合征的分类标准（同时出现2个条件者可考虑本病）：
1.持续3个月以上全身性疼痛，身体左、右侧，腰上、下部及中轴骨（颈椎或前胸或胸椎或下背部）部位同时疼痛，为全身性疼痛。
2.压痛点 以约4kg的按压力检查18个压痛点，至少11个点有压痛。这18个压痛点为枕骨下肌肉附着处、斜方肌上缘中点、第5至第7颈椎横突间隙的前面、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、肱骨外上髁远端2cm处、第二肱骨与软骨交界处、臀外上象限、臀肌前皱襞处、大粗隆后方、膝内侧脂肪垫关节褶皱线内侧。
2010年美国风湿病学会发布了新的纤维肌痛综合征的初步诊断标准，如果符合下列3个条件，即满足纤维肌痛诊断标准：
1.普遍的疼痛指数（WPI）≥7和症状严重性（SS）量表评分≥5或普遍的疼痛指数（WPI）3～6和症状严重性（SS）量表评分≥9。
2.症状出现并维持至少3个月。
3.无其他可以解释疼痛的疾病。
条件定义：
1） WPI:患者过去1周疼痛部位的数量，评分在0和19之间。
左侧上肢带骨、左髋（臀部、转子）、左颌、上背部；右侧上肢带骨、右髋（臀部、转子）、右颌、下背部；左上臂、左大腿、胸、颈；右上臂、右大腿、腹部；左前臂、左小腿；右前臂、右小腿。
2）症状严重性（SS）量表评分
疲乏
清醒状态未恢复精神
认知症状
述症状任何一个，用下表评价过去1周的严重程度：
0=无问题
1=轻微或弱，通常弱或间歇的
2=中等或相当的，常常出现和（或）在中等水平
3=严重的、普遍、连续、影响生活
根据患者是否有总体躯体症状*来打分：
0=无症状
1=很少症状
2=中等量的症状
3=很多症状
严重性量表评分是上述3个症状程度严重性和总体躯体症状的总和。最终评分在0和12之间。
*躯体症状：肌痛、肠易激综合征、疲乏、思维或记忆障碍、肌无力、头痛、腹痛或痛性痉挛、眩晕、失眠、抑郁、便秘、上腹痛、恶心、神经质、胸痛、视物模糊、发热、腹泻、口干、瘙痒、哮鸣、雷诺现象、荨麻疹／风团、耳鸣、呕吐、胃灼热、口腔溃疡、无味或味觉改变、癫痫、眼干、呼吸急促、无食欲、皮疹、光过敏、听觉障碍、容易碰伤、脱发、小便频数、尿痛、膀胱痉挛。
【鉴别诊断】 纤维肌痛综合征的症状均为非特异性症状，须与下列几种疾病相鉴别：
1.精神性风湿病 带有明显感情色彩的症状，症状定位模糊，变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响，患者常有精神或情感紊乱。
2.风湿性多肌痛（PMR） 表现为广泛性颈、肩胛带、背部及骨盆疼痛僵直，多见于60岁以上老年患者，血沉明显增快，部分患者合并颞动脉炎，激素治疗有显著效果。
3.肌筋膜痛综合征 有深部压痛点即激发点，按压后疼痛放射至其他部位。没有广泛疼痛、僵硬感或疲乏等症状，通常由外伤或过劳所致，预后较好。
【治疗】
1.对患者进行耐心安慰和解释，增强患者信心。
2.改善睡眠，加强锻炼，练太极有一定疗效。
3.抗抑郁药 三环类抗抑郁药如阿米替林10～30mg睡前服、环苯扎林10～20mg等可能有一定疗效。
4.选择性5-羟色胺重吸收抑制剂：氟西汀、帕罗西丁和西酞普兰等对解除忧郁、帮助睡眠可能有益。
5.普瑞巴林 近期的临床研究表明在改善睡眠、提高生活质量等方面有一定疗效。
6.其他治疗如局部交感神经阻断、痛点封闭、经皮神经刺激、干扰电刺激、针灸、按摩等均可试用。
贝赫切特综合征（又称白塞病）是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼葡萄膜炎为其特殊表现，此外还可累及全身多个脏器，如消化道、心血管系统、神经系统等。
【临床表现】
1.口腔溃疡 几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthous ulcera-tion，阿弗他溃疡），多数患者以此症为首发症状。
2.生殖器溃疡 约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。
3.眼炎 约50%左右的患者受累，双眼均可累及，表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为葡萄膜炎（uveitis），眼球其余各组织均可受累。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。
4.皮肤病变 发生率高达80%～98%，表现多种多样，特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。
5.关节损害 25%～60%的患者有关节症状。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似表现。
6.神经系统损害 发病率约为5%～50%，临床表现依受累部位不同而各异，中枢神经系统受累较多见。神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。
7.消化道损害 发病率为10%～50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，可见于食管下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见，严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。
8.血管损害 本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%～20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统受累时，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性。静脉系统受累较动脉系统多见，25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。 9.肺部损害 发生率较低，约5%～10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，肺静脉血栓形成可致肺梗死，大量咯血可致死亡。
10.其他 可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。可有心肌梗死、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数患者心脏呈扩张样改变、缩窄性心包炎样表现。附睾炎发生率约为4%～10%，表现为单侧或双侧附睾肿大、疼痛和压痛，1～2周可缓解，易复发。
【辅助检查】
1.急性期，外周血白细胞轻度增多，血沉增快，c—反应蛋白升高，反复发作者常有轻度贫血。大便隐血试验阳性提示消化道病变。
2.抗核抗体、类风湿因子以及盐水可提取的核抗原（ENA）抗体阴性，有助于与其他结缔组织病鉴别。
3.怀疑胃肠道累及时，可作胃肠钡剂造影和（或）内镜检查。
4.脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。
5.脑脊液检查 神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。
6.血管造影、彩色多普勒有助诊断血管病变部位及范围。
7.肺x线片可表现为单侧或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗死时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气／灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。
【诊断标准】 目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准：
1.反复口腔溃疡 1年内反复发作至少3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。
2.反复外阴溃疡 由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕。
3.眼病变 前和（或）后葡萄膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。
4.皮肤病变 由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。
5.针刺试验阳性 试验后24～48小时由医生看结果。
有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。
其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。
【鉴别诊断】 本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病（AIDS）相鉴别；胃肠道受累应与克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。
2.局部治疗 口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结膜、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼葡萄膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。
3.全身治疗
（1）非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4～0.6g，3次／天；萘普生0.2～0.4g，2次／天；双氯酚酸钠25mg，3次／天等，或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。
（2）沙利度胺（thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始，逐渐增加至50mg，3次／天，妊娠妇女禁用。
（3）糖皮质激素：对控制急性症状有效，常用量为泼尼松40～60mg/d。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击，1000mg/d，3～5天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。
（4）免疫抑制剂：如环磷酰胺。重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。
（5）其他
1） TNF单克隆抗体（infliximab）：用于治疗复发性葡萄膜炎已有报道，仍需临床进一步观察。
2）抗血小板药物（阿司匹林、双嘧达莫）及抗纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。
3）如患者有结核病或有结核病史，PPD皮试强阳性（5IU有水疱）时，可试行抗结核治疗（三联）至少3个月以上，并观察疗效。
4.手术治疗 重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。
结节性脂膜炎是一种原发于脂肪小叶的非化脓性炎症，又称特发性小叶性脂膜炎、Weber-Christian综合征或回归性发热性非化脓性脂膜炎。好发于30～50岁的女性，也可发生于任何年龄。
【分类】
1.皮肤型 病变只侵犯皮下脂肪组织，不累及内脏，以皮下结节为特征。半数以上伴发热，可伴乏力、食欲减退、肌肉和关节酸痛等。预后良好。
2.系统型 有皮肤型表现及内脏受累，少数病例广泛内脏受损先于皮肤出现。发热多与皮疹平行，呈弛张热。预后差。
【临床表现】
1.皮损 皮下结节是本病主要特征。通常1～2cm大小，大者可达10cm以上。结节轻度隆起，肤色正常，活动度小，触痛明显。结节常成批发生，对称分布，好发部位为臀部和下肢，亦可累及上臂，偶见于躯干和面部。经数周或数月后结节自行消退，但常反复发作，消退处局部皮肤凹陷并有色素沉着。多数发作时有发热，热型不定，高者可达40℃。少数结节自行破溃，流出棕黄色油样液体，称为“液化性脂膜炎”，多发生于股部和下腹部。
2.内脏损害 内脏损害与皮肤损害不一定同时出现，临床症状取决于受累内脏之部位，各种脏器均可受累，包括肝脏、小肠、肠系膜、大网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾、肾上腺、中枢神经系统等。发热较为特殊，与皮疹平行。本型预后差，内脏广泛受累者可死于循环衰竭、出血、败血症和肾衰竭。
组织细胞巨噬细胞性脂膜炎为结节性脂膜炎的一种变型，病情危重，进行性加剧，有发热、肝脾大、肝功能异常和全血象降低，死于出血。病理可见吞噬各种血细胞及其碎片的“豆袋状”组织细胞。
【辅助检查】
1.实验室检查 多为非特异改变，血沉显著增高，白细胞计数轻度升高。如肝肾受累，可有肝肾功能异常，出现血尿和蛋白尿。免疫学异常可出现补体降低、免疫球蛋白增高和淋巴细胞转化率降低。骨髓受累可出现血三系减少。
2.组织病理 脂肪细胞的坏死和变性为本病特征。病理变化可分3期：第一期为急性炎症期，小叶内脂肪组织变性坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润，部分有血管炎改变。第二期为巨噬细胞期，由于组织细胞吞噬了溶解的脂肪滴而出现泡沫细胞和噬脂性巨细胞，本期有诊断价值。第三期为纤维化期，泡沫细胞大量减少或消失，炎症反应消失，纤维组织形成。
【诊断标准】 本病特征为成批反复发生的皮下结节，结节有疼痛感和显著触痛，消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着。大多数发作时伴发热、肌痛、关节痛等全身症状。病变侵犯内脏脂肪组织时视受累部位不同而出现不同症状。结合第二期组织病理学可以确诊。
【鉴别诊断】
1。结节性红斑 春秋季好发。结节多局限于小腿伸侧，对称分布，不破溃，3～4周后自行消退，消退处局部无凹陷萎缩。无内脏损害，全身症状轻微。病理表现为间隔性脂膜炎伴血管炎。
2.硬红斑 结节暗红色，位于小腿屈侧中下部，破溃后形成难以愈合的溃疡。组织病理学表现为结核结节或结核性肉芽肿，并有明显血管炎改变。
3.皮下脂质肉芽肿病 皮肤损害为结节或斑块，本病结节消退后无萎缩性凹陷遗留。好发于儿童，无全身症状，有自愈倾向。早期病理为脂肪小叶的急性炎症，晚期发生纤维化。
4.类固醇激素后脂膜炎 好发于因应用糖皮质激素而引起的皮下脂肪积聚最多部位，可自行消退，无全身症状。病理有泡沫细胞、组织细胞和异物巨细胞浸润及变性的脂肪细胞。
5.胰腺炎或胰腺癌发、部分淋巴瘤、麻风和外伤性或异物引起的皮下脂肪坏死等均需与结节性脂膜炎相鉴别。
【治疗】 本病尚无特效治疗。抗疟药、糖皮质激素和免疫抑制剂均有一定疗效。在急性炎症期或有高热等情况下，糖皮质激素如泼尼松每天0.5～1mg/kg和非甾体抗炎药有明显效果。对病情反复加重或有重要脏器受累的患者，宜联合免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、沙利度胺等。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。其病因不明，与感染、免疫和遗传因素有关。病变主要累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直。
【临床表现】
1.起病缓慢隐匿，多发生于40岁以下，20～30岁为高发年龄。男女发病比例大约为5～10：1。
2.最常见症状为下腰痛及僵硬，活动后可明显减轻。症状从骶髂部缓慢地向上延伸，最终部分患者出现全脊柱僵硬。
3. 50%的患者以外周关节炎为首发症状。外周关节受累常呈非对称性分布，大关节多于小关节，下肢关节多于上肢关节。
4.肌腱／韧带的骨附着点炎引起的疼痛如足跟、足底、胫骨结节痛为本病特征之一。
5.可有关节外病变。眼部虹膜炎可见于1/4的患者，甚至为首发症状。此外还可出现肺上叶纤维化、肺大疱样变、IgA肾病和肾淀粉样变、主动脉瓣关闭不全等。
6.体格检查包括：早期骶髂关节和椎旁肌肉压痛，随后见脊柱各个方向活动受限。检查方法有：腰椎活动度试验（Schober test）、指-地距、枕-墙距、胸廓活动度、4字试验等。
【辅助检查】
1.血沉增快、C-反应蛋白增高，类风湿因子一般为阴性。
2. 90%～95%以上患者HLA-B27阳性。
3.x线表现有椎体的骨质疏松和方形变、脊柱骨赘，晚期表现为脊柱竹节样变。骶髂关节X线改变分期：
0级：正常骶髂关节。
Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。
Ⅱ级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。
Ⅲ级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。
Ⅳ级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。
4.骶髂关节CT、MRI等对本病的早期诊断有很大帮助。
【诊断标准】 目前采用1984年修订的纽约标准：
1.下腰痛持续至少3个月，休息不能缓解，活动后可缓解。
2.腰椎在前后及侧屈方向活动受限。
3.胸廓活动度较同年龄、性别的正常人减少。
4.单侧≥3级或双侧≥2级骶髂关节炎。
确诊标准：具备第4条并符合第1～3条中至少1条可确诊AS。
【鉴别诊断】
1.在诊断AS时必须排除其他与骶髂关节炎相关的脊柱关节病，如银屑病关节炎、赖特综合征等。
2.AS与类风湿关节炎（RA）的主要区别是：
（1）性别：AS在男性多发，而RA女性居多。
（2）骶髂关节炎：AS无一例外的存在，RA则无。
（3）脊柱病变；AS为自下而上受累，RA只侵犯颈椎。
（4）外周关节炎：AS为少数关节、非对称性，下肢关节为主；RA则为多关节、对称，四周大小关节均可发病。
（5）类风湿结节：AS无，RA常见。
（6）类风湿因子：AS为阴性，RA的阳性率为60%～95%。
（7）人类白细胞抗原；AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA-DR4相关。
3.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征 多为50岁以上男性，也有脊椎痛、僵硬感及运动受限。但是，该病x线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节无侵蚀，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可与AS相区别。
【治疗】 本病尚无根治方法，多数患者有不适感，但能保持正常功能。45岁以后病情进展可停止，仅有小部分因脊柱和关节的强直而严重影响功能。
1.一般治疗 其重要性不亚于药物治疗。应鼓励患者适当而不间断地锻炼，包括胸廓、腰部和肢体的运动，睡硬板床，用低枕，防止脊柱畸形的发生。理疗对缓解症状，改善病情有一定帮助。
2.药物治疗
（1）非甾体抗炎药：主要是缓解症状，提高生活质量。如一种效果不好，可改用另一种。
（2）慢作用药物：对中轴关节受累无效。主要有：
1）柳氮磺吡啶0.25g，每日3次，每周增加0.25g，至每日2～3g维持。
2）甲氨蝶呤，第1周5mg，每周1次。以后每月增加2.5mg，直至每周1次10～15mg维持。
3）雷公藤多苷，每日30～60mg。
（3）糖皮质激素：不提倡长期大量使用，只有在外周关节病变严重、眼部受累时才考虑使用短期小量的糖皮质激素。
（4）生物制剂：越来越多的证据显示出TNF-α拮抗剂的有效性，但价格昂贵。使用较多的是英利昔单抗和依那西普两种制剂。
3.外科治疗 对晚期患者脊柱已有强直，又不在功能位，可考虑手术。髋关节受累导致关节间隙狭窄、强直和畸形，可行人工全髋关节置换术。
具有结膜炎、尿道炎和关节炎三联征，称为赖特综合征（Reiter syndrome，RS），属血清阴性脊柱关节病。多数RS发生在性病型尿道炎或细菌性肠炎之后，是感染后引起的一种特殊类型的反应性关节炎。
【临床表现】
1.任何年龄均可发病，以15～35岁男性、性传播型多见。
2.前驱感染 90%的患者有泌尿系或肠道前驱感染症状。一般在前驱感染后3～30天出现结膜炎和关节炎。
3.全身症状 常较突出。感染后数周出现发热、体重下降等。热型为中至高热，每日1～2个高峰，通常持续10`40天自发缓解。 4.关节表现 多在感染后2～6周内出现，急性发作，一般为非对称性单一或少关节炎，主要累及下肢大关节。足趾或手指可呈弥漫性肿胀，称腊肠趾（指）。影响骶髂关节时，表现为下背痛。关节炎一般持续1～3个月。肌腱炎和附着点炎常见。
5.泌尿生殖道 无菌性尿道炎见于68%的患者。阴茎龟头和尿道口的浅小无痛性溃疡称旋涡状龟头炎。前列腺炎、出血性膀胱炎、附睾炎及睾丸炎见于20%的患者。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎。
6.皮肤表现 溢脓性皮肤角化病见于10%～30%的患者，常分布于足底、手掌、阴囊等部位。早期可出现口腔一过性无痛性浅表溃疡。
7.眼部表现 主要表现为结膜炎，多为双侧。5%出现虹膜炎。偶有角膜溃疡。
8.其他 个别患者可累及心脏、神经系统和呼吸系统。
9.本病通常呈自限性，在6周～6个月内症状缓解，外周关节完全恢复，皮肤黏膜损害不留痕迹。少数患者称慢性或反复发作而致残。
【辅助检查】
1.急性期病例几乎全部可见血沉加快和c-反应蛋白明显升高，血白细胞高达（15～30）×109/L。病情控制后可迅速恢复正常。
2. 75%～95%的患者为HLA-B27阳性。血清类风湿因子阴性。
3.滑液分析显示白细胞轻～中度升高，主要为中性粒细胞，细菌培养阴性。
4.放射学表现
（1）肌腱端病：多见于坐骨结节、大转子、跟腱及跖底筋膜附着部位，表现为糜烂或骨膜变化。
（2）骶髂关节炎：多呈非对称性，见于25%的患者。
（3）脊柱韧带骨赘：多呈非对称性，可跨过椎间盘间隙。
（4）慢性关节炎可见关节破坏。
【诊断标准】 尿道炎、关节炎、结膜炎、旋涡状龟头炎和溢脓性皮肤角化病，上述特征中的任何3项甚至2项的结合，就可作出推测性诊断。由于各种表现可在不同时期出现，诊断有时需要数月时间。对不具备典型三联征者目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：
1.典型外周关节炎 下肢为主的非对称性寡关节炎。
2.前驱感染的证据
（1）如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无。
（2）如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。
3.排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎。
4.HLA-B27阳性、赖特综合征的关节外表现或典型脊柱关节病的临床表现不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。
【鉴别诊断】RS需同多种风湿性疾病相鉴别，如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型，但最重要的是排除细菌性关节炎。后者多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状，关节局部多有明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液为重度炎性改变，白细胞计数常大于50 000个/ml，中性粒细胞多在75%以上。滑液培养可以发现致病菌。
【治疗】 目前尚无根治方法，以对症治疗为主。
1.抗生素 急性期患者给予抗生素治疗。衣原体首选抗生素是四环素类或红霉素，疗程10～14天。
2.非甾体抗炎药 对缓解关节症状及附着点病变引起的肿痛有效。
3.糖皮质激素 少关节或单关节炎，可行关节腔内局部注射。虹膜炎应行局部及全身性糖皮质激素治疗，通常以泼尼松10mg，每日3次，病情好转后逐渐减量至停药。
4.严重的病例可使用改善病情药（DMARDs）
（1）甲氨蝶呤（MTX）：7.5～20mg，每周1次。病情改善后逐渐减量，以最小有效量维持3～6个月。
（2）柳氮磺吡啶（SASP）：首次剂量为0.5g，每日2次，如无胃肠道反应，1周后改为0.5g，每日3次，2周后改为1g，每日2次，至病情缓解后维持半年停药。
银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种伴有银屑病的血清阴性炎性关节炎，发病高峰年龄为30～50岁，起病隐匿，约1/3的患者呈急性发作。约75%患者皮疹出现在关节炎之前，15%患者可先有关节炎，15%左右两者同时发病。PsA的关节受累通常不对称，关节症状和银屑病皮损的活动性常一致，指（趾）甲、远端指间关节受累，可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，易复发，晚期导致关节强直、畸形。
【临床表现】
1.关节表现 受累关节可出现肿胀、疼痛、晨僵，晚期出现关节损毁畸形，根据受累关节分布分为以下几种类型。
（1）非对称性少关节炎型：多见，通常累及5个以下大小关节，以手和足的远端或近端指（趾）间关节及跖趾关节多见。膝、髋、踝和腕关节亦可受累。由于伴发腱鞘炎症，受累的指或趾可呈典型的腊肠指（趾），常伴指（趾）甲病变。约1/3～1/2此型患者可演变为多关节炎型。
（2）远端指（趾）间关节炎型：远端指（趾）间关节红肿，畸形，但无尺侧偏斜，此型为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变相关，仅占5%～10%。
（3）残毁性关节炎型：此型是银屑病关节炎的最严重型，占5%。受累跖、掌、指骨可有骨溶解。指节常有“套叠”现象及严重的示指短缩畸形，病变关节可发生强直。发病年龄多在20～30岁，常伴发热、体重下降、骶髂关节炎，皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。
（4）对称性多关节炎型：最多见，病变以近端指（趾）间关节为主，对称性受累，近端指间关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。受侵犯的关节数目不及类风湿关节炎广泛，畸形程度亦比类风湿关节炎轻。
（5）脊柱炎型：本型累及脊柱及骶髂关节为主，但常伴有周围关节炎，尤其HLA-B27阳性者。以韧带骨赘为表现的脊柱炎见于高达40%的PsA，通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面。
2.皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，散在或泛发，尤其肘、膝部位皮损多见，皮疹为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表面覆以大量银白色鳞屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，去除薄膜可见点状出血（Auspitz征）。皮肤病变与关节炎症程度无直接关系，仅35%两者相关。
3.指甲表现 指甲异常是PsA的特征，见于80%的患者，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%。最常见的指甲病变是顶针样凹陷甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重时可有甲剥离。有时形成匙形甲。远端关节和邻近的指甲多同时受累。
4.关节外表现 少数有发热、体重减轻、贫血等。系统性损害如结膜炎见于20%的患者，虹膜炎占7%，可见巩膜炎、虹膜睫状体炎及角膜炎。其他少见的表现包括炎性肠病、主动脉瓣关闭不全、上肺纤维化和淀粉样变性。附着点炎见于跟腱和跖腱膜附着部位。
【辅助检查】
1.血清学 该病缺乏特异性检查。RF阳性率2%～10%。病情活动时ESR增快，血清IgG、IgA升高，循环免疫复合物（CIC）升高，慢性病贫血，血尿酸升高常与皮损严重程度相关。ANA及其他自身抗体阴性，少数患者ANA阳性。8%～16%抗CCP抗体阳性，见于骨质破坏和多关节型患者。约半数患者HLA-B27阳性，与骶髂关节和脊柱受累显著相关。
2.影像学 x线变化包括：①手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底的骨性增生及末节指骨吸收。②近端指骨变尖和远端指骨骨性增生两者兼有的变化，造成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸形，或“望远镜”样畸形。③长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。④不对称性骶髂关节炎。⑤不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化。MRI可显示早期病变关节面下骨髓腔内和关节周围肌腱附着点炎。
【诊断依据】 有银屑病或银屑病指甲病变及血清阴性外周关节炎，关节受累以远端指间关节为主，伴或不伴脊柱受累可确立PsA诊断。对有关节炎而缺乏皮疹或指甲病变者诊断比较困难，需仔细排除其他疾病并定期随诊。
【鉴别诊断】
1.类风湿关节炎（RA） RA女性好发，为对称性掌指关节及近端指间关节、腕关节受累为常见，RF 阳性，可伴有类风湿结节等。
2.强直性脊柱炎（AS） AS男性多见，发病年龄轻，无皮肤、指甲病变，早期有腰痛、腰骶部不适感及两侧臀部痛，晚期脊椎和下肢呈弓形。x线表现相邻椎体间的韧带骨化形成竹节状改变，脊柱、骶髂关节病变呈对称性。而侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃性。
3.赖特综合征（RS） 表现为关节炎、尿道炎和结膜炎，可有银屑病样皮损。溢脓性皮肤角化病为一特征性表现。
4.痛风 常急性发病，常累及跖趾关节，根据高尿酸血症、滑液检出尿酸盐结晶，秋水仙碱、别嘌呤醇治疗有效等有助于鉴别。
5.骨性关节炎（OA） 两者均侵蚀远端指间关节，但OA多见于老年人，x线改变为骨质增生，无银屑病皮损和指甲病变，可有Heberden结节、Bouchard结节。
【治疗】PsA一般病程良性，20%的患者将引起严重的功能障碍甚至残毁。主张积极治疗早期疾病，尤其对于存在不良预后因素者，如受累关节数目＞5个，关节炎程度重，已存在关节破坏，糖皮质激素治疗后，HLA-B27阳性、抗CCP抗体阳性。
1.基本治疗包括休息、关节锻炼、理疗和对患者进行教育，治疗皮肤病变有助于控制关节炎。局部可应用长效激素、维生素D3、紫外线照射，病情严重者可应用甲氨蝶呤或维A酸衍生物、环孢素等。生物制剂包括抗TNF-α制剂、抗CD2和抗CD11α单抗都证实有效。
2.非甾类抗炎药物是控制PsA炎症表现首选药物。
3.对NSAIDS效果不佳，存在预后不良因素的患者，应考虑慢作用药物（DMARDs）治疗。
（1）甲氨蝶呤：对皮损和关节病变均有效，7.5～10mg/w，可逐渐增加剂量至20～25 mg/w，待病情好转后缓慢减量至5～10mg/w维持。不良反应是肝毒性、白细胞减低及黏膜损伤，应定期检查白细胞及肝功能。
（2）柳氮磺吡啶：对外周关节炎、皮肤病变有效，治疗量大于RA，逐渐加量，最大可达3.0～4.0g/d，主要不良反应有消化道副作用、肝功异常、男性生殖系统影响等。磺胺过敏禁用。
（3）来氟米特、雷公藤多苷、环孢素、硫唑嘌呤等对PsA的治疗作用均有报道。
（4）糖皮质激素：不主张使用，对病情活动，一般治疗不能控制者可以短期应用，减量应缓慢，减药过程中病情可反复，诱发严重的银屑病类型。单关节炎或腱鞘炎可行局部注射长效皮质激素。
（5）抗TNF-α制剂：包括依那西普、英利昔单抗和阿达木单抗，可用于对DMARDs反应差或病情中重度的PsA，对中轴关节炎、指／趾炎和附着点炎疗效明确，与MTX联合使用有效率高，用药前需除外活动性感染如结核。
4.已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术。
骨关节炎（osteoarthritis，OA），是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，临床出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限的常见风湿病。一般认为OA与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关，关节劳损是OA发病的基础。本病好发于50岁以上的中老年人，其患病率随着年龄而增加，女性发病率高于男性。
【临床表现】 本病起病缓慢，症状逐渐加重，其关节痛有以下特点：关节痛与活动有关，休息后缓解；局限性晨僵，时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使休息时也痛，受累关节常伴有压痛，骨性肥大，骨性摩擦音及功能障碍，少数出现关节畸形。常见受累部位及其临床特征如下：
1.手 远端指间关节最常受累，其特征性改变为在指关节背面的内外侧出现骨性增生而形成硬结节。位于远端指间关节的结节称为Heberden结节，近端的称为Bouchard结节。结节发展很慢。少数患者后期可出现指关节畸形或“方”形手。
2.膝 膝关节痛常见，其早期症状为上、下楼梯时疼痛，下楼梯时更甚。被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦感，有时关节积液肿大，浮髌试验阳性，重者有膝外翻畸形。
3.髋 表现为腹股沟、臀部及大腿根部疼痛，可有不同程度的活动受限。
4.足 第一跖趾关节是病变出现的常见部位，表现为局部疼痛、骨性肥大和外翻。
5.脊柱 颈、腰椎病变除局部疼痛和活动受限外，还可引起神经受压或刺激症状，如坐骨神经痛。
【实验室检查】 本病无特异性的实验室检查，通常ANA、RF阴性，ESR、CRP多正常。x线检查有助于本病的诊断，典型改变随不同病期而异，主要改变包括关节间隙变窄，软骨下骨硬化，关节边缘骨赘形成，骨囊性变以及畸形和半脱位。需注意的是，本病的临床表现和x线变化往往不尽一致。
【诊断】 老年人逐渐发生的非对称性关节痛，疼痛在关节休息后缓解，晨起出现短暂的关节僵硬，多无全身症状；x线有关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊性变而无其他明确原因者，原发性骨关节炎诊断基本成立。美国风湿病学会关于常见部位的骨关节炎分类标准如下：
1.膝OA诊断标准
临床表现：
（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛。
（2）有骨摩擦音。
（3）晨僵≤30分钟。
（4）年龄≥38岁。
（5）有骨性肥大。
满足（1）+（2）+（3）+（4）条，或（1）+（2）+（5）条或（1）+（4）+（5）条可诊断膝骨关节炎。
临床+放射学诊断：
（1）近1个月大多数时间有膝关节疼痛。
（2）X线示骨赘形成。
（3）关节液检查符合骨关节炎。
（4）年龄≥40岁。
（5）晨僵≤30分钟。
（6）有骨摩擦音。
满足（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条可诊断膝骨关节炎。
2.手OA诊断标准
（1）近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵。
（2） 10个指间关节中，骨性肥大≥2个。
（3）掌指关节肿胀≤2个。
（4）远端指间关节骨性肥大＞2个。
（5） 10个指间关节中，畸形关节≥1个。
满足（1）+（2）+（3）+（4）条或（1）+（2）+（3）+（5）条可诊断手OA。
注：10个被选关节为双侧第2、3近端和远端指间关节及双手第1腕掌关节。
3.髋OA诊断标准
临床+放射学标准：
（1）近1个月大多数时间髋痛。
（2）血沉≤20mm/h。
（3）X线示骨赘形成。
（4）X线示髋关节间隙狭窄。
满足（1）+（2）+（3）条或（1）+（2）+（4）条或（1）+（3）+（4）条可诊断髋OA。
【鉴别诊断】
1.类风湿关节炎（RA） OA及RA大小关节均可受累，但RA以近端指间关节和掌指关节的病变突出，且关节肿痛、滑膜炎症较OA明显，晨僵大于1小时，很少出现Heberden结节，RF 阳性。
2.银屑病关节炎（PsA） 亦易累及远端指间关节，但x线表现与OA不同，典型的x线表现为“铅笔帽”样改变，且有银屑病皮疹及指甲病变。
3.强直性脊柱炎（AS） 多发生在青年男性，主要症状为腰部及腹股沟处酸痛，脊柱僵硬，活动受限。x线显示脊柱韧带钙化广泛，自下向上发展，呈竹节状，骶髂关节及骨突均有病变。
4.其他 根据患者年龄、临床表现、x线特点等可将本病与痛风性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎和大骨节病等相鉴别。
【特殊类型的原发性骨关节炎】 弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）是一种特殊的骨质增生症，以脊柱病变为主，60岁以上男性多见，有家族性，肥胖者居多，关节症状轻微，部分患者主诉背部疼痛和僵硬感，活动几乎不受限制。x线显示椎体前外有大而不规则骨赘形成，椎体侧面韧带“流注状”骨化，与椎体之间有透亮区存在，此种改变以下胸段最为明显，可有4个以上相邻的椎体韧带钙化后形成骨桥，与强直性脊柱炎不同之处为无骶髂关节及骨突的改变。
【治疗】 症状轻微者不需要药物治疗，症状明显者可以采用制动、理疗等综合措施，症状缓解后要进行适宜的锻炼。非甾体类抗炎药应选用对关节软骨无不良影响的舒林酸、双氯酚酸等。近年来研制的软骨保护剂，如透明质酸、多硫酸氨基葡聚糖等用于关节腔内局部注射，具有缓解关节炎性疼痛的作用。关节畸形及功能障碍者可作关节置换术，以恢复关节功能和保持生活质量。
OA大多数预后良好，极少数呈严重进行性关节损害致关节强直或功能丧失。消除或避免发生OA的危险因素是采取积极的预防措施，如减肥、适当休息、避免活动时意外损伤、纠正先天性或获得性解剖异常或功能障碍。
痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱致血尿酸增高而引起尿酸盐结晶在关节腔沉积造成关节炎等的一组疾病，主要见于中老年男性和少数绝经后的妇女，常有家族遗传史，往往与进食高嘌呤食物有关，其临床特点为高尿酸血症伴发作性急性单关节炎，反复发作易累及肾脏。患者多同时伴有肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
【临床表现】
1.无症状高尿酸血症 并不是所有高尿酸血症的患者都会发生痛风性关节炎，进展为痛风或肾病变的概率和血尿酸值或持续时间成正比，最终有5%～10%高尿酸患者发展为痛风。
2.急性痛风性关节炎 典型表现为发作性单关节炎：往往有进食高嘌呤饮食等诱因，起病急骤，夜间多见，刀割难忍，红肿热痛，活动受限，在24小时疼痛达高峰，一般3～7天后可自然缓解，间歇期安然无恙。首次受累关节为足第一跖趾单关节多见（50%～70%），其他受累关节根据发生频率依次为足背、踝、膝、指、腕等关节，多为非对称性、单关节受累，反复发作、慢性迁延者可以表现为寡、多关节炎，关节局部皮肤暗红色或褐色，重者存在关节积液，少数患者伴有低热，头痛，乏力，白细胞升高，ESR增快。
关节局部损伤、穿鞋紧、多走路、饱餐、饮酒、过度疲劳、受湿冷、感染及外科手术等都可能为诱发因素。
3.慢性痛风性关节炎及痛风石 急性关节炎反复发作，迁延不愈，使关节肿胀畸形，形成痛风石，常见部位为耳轮、关节及关节周围、肾脏，少数在眼睑、主动脉、心瓣膜、心肌等，侵蚀骨质或结缔组织形成穿孔或虫蚀样改变。痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结晶，所形成的溃疡不易愈合，由于尿酸有抑菌作用，因此继发感染少见。
4.肾脏病变 临床上长期痛风患者约1/3有肾脏损害，表现为三种形式：
（1）尿酸钠盐肾病变：约85%患者在30岁后始发现肾脏病变，出现腰痛、水肿、血压升高、蛋白尿等，晚期出现肌酐清除率下降、尿素氮升高，直至发展为尿毒症、肾衰竭。
（2）尿酸结石：由于尿酸盐在肾脏沉积可发生泌尿道结石，出现肾绞痛、血尿等肾结石急性发作表现，或者反复慢性尿路感染，甚至进行性肾衰竭。
（3）急性尿酸性肾病：由于大量尿酸结晶广泛梗阻于肾小管所致，表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症，甚至肾衰竭。
【实验室检查】 检查血尿酸升高对判断高尿酸血症有重要意义。滑液检查在光学及偏振光显微镜下可见有诊断特征性的尿酸钠盐结晶被吞噬到白细胞内或呈游离状、针状双折光现象。x线在早期急性关节炎时仅有软组织肿胀，反复发作后关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，逐渐软骨下骨及骨髓内可出现痛风石沉积，以致骨质呈虫蚀样、穿凿样改变。
【诊断】
1. 1981年美国风湿病学会急性痛风关节炎分类标准
（1）关节液中有特征性尿酸盐结晶，或
（2）化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或
（3）具备以下12条中6条：急性关节炎发作大于1次；炎症反应在1天内达高峰；单关节炎发作；可见关节发红；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作；可疑痛风石；高尿酸血症；不对称关节内肿胀（x线检查证实）；不伴侵蚀的骨皮质下囊肿（x线检查证实）；关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
2. 1985年Holmes标准具备下列1条者
（1）滑囊液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。
（2）关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。
（3）有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。
【鉴别诊断】 痛风性关节炎作为发作性单关节炎，应与以下关节病鉴别：
1.创伤性关节炎 可表现为单关节炎，往往与创伤有关。
2.化脓性关节炎 受累关节多为下肢大关节，单关节或寡关节受累为主，具不对称性，由于局部破损感染或者全身血行播散所致，故表现为局部红肿热痛难忍和（或）全身感染中毒症状，如无针对性抗生素治疗，无法自然缓解，且血尿酸不高。
3.结核性关节炎 往往是非典型分枝杆菌的感染，好发于免疫缺陷人群，表现为单关节炎和寡关节炎多见，常有结核病史或接触史，症状不如痛风性关节炎急骤，结核菌素试验阳性；血尿酸水平正常，秋水仙碱无效、抗结核治疗有效。
4.类风湿关节炎 多呈对称性，RF阳性，ESR快等。
5.丹毒 具有毛细淋巴管炎及全身症状。
6.假性痛风性关节炎（焦磷酸盐或碳灰石结晶） 老年性、膝关节等发作性炎症，滑液检查可见偏振光下的棒状结晶，x线有软骨钙化表现。
【预防与治疗】 目前尚无根治方法，但控制高尿酸血症可使病情逆转。
1.一般治疗
（1）低嘌呤饮食，少食动物内脏，忌暴饮、暴食及酗酒。
（2）并服用碱性药物，有利于尿酸溶解排泄。
（3）控制体重，降低血压、血糖、血脂。
2.急性痛风性关节炎的药物治疗
急性期暂缓用抑制尿酸生成及促排泄药，因可延长发作或引起转移性痛风发作。
（1）秋水仙碱：0.5～1.0mg，每间隔2小时服药1次，至有恶心、腹泻停药，24小时总剂量不应超过6mg，但应注意其不良反应，同时加用非甾体抗炎药，可减少秋水仙碱剂量。
（2）非甾体抗炎药：吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、洛索洛芬（乐松）、塞来昔布（西乐葆）、双氯芬酸二乙胺乳胶（扶他林）等。
3.间歇期及慢性关节炎用药
（1）抑制尿酸生成药：别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶从而阻断次黄嘌呤转化为黄嘌呤，100mg，每日3次。
（2）排尿酸药：丙磺舒（羟苯磺胺）：250mg，每日2次，2周后500mg，每日3次。磺吡酮（苯磺唑酮）：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次。苯溴马隆，商品名痛风利仙，25 mg/d，渐加至100mg/d。通益风宁（每片含100mg别嘌呤醇和25mg苯溴马隆）可根据病情每日口服1～2片。
无症状的高尿酸血症不需药物治疗，但应控制体重、避免劳累、湿冷及精神紧张等诱发因素。
Still病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎（JCA），但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人Still病（adult-onset Still disease，AOSD）。临床特征为发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹、咽痛、肌痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。
【临床表现】
1.发热 是本病最常见、最早出现的症状。多高于39℃，弛张热型是此病的特点。一日内至少一次体温可达正常。
2.皮疹 是本病的另一主要表现。呈多型性，多见于躯干和四肢，但也可出现于面部。特点是皮疹随体温的升降而出现或隐退。在四肢或下腹按压或热敷可诱发淡红色皮疹或使皮疹颜色加深，称Koebrer现象，有诊断参考价值。
3.关节症状 大多有关节痛，不一定有关节炎，最多影响大关节（膝、腕、踝、肘），但也可累及小关节。
此外可有咽痛、淋巴结和（或）肝、脾肿大、肌痛、胸膜炎或心包炎等。
【辅助检查】 类风湿因子及抗核抗体阴性。血白细胞增高，75%的患者可≥15×109/L，有时呈类白血病反应。血沉增快。血清铁蛋白（SF）水平升高，且其水平与病情活动呈正相关，因此SF不仅有助于诊断，而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。
【诊断标准】 美国Cush标准：
必备条件：发热≥39℃；关节痛或关节炎；类风湿因子＜1: 80；抗核抗体＜1：100。
另备下列任何两项：血白细胞≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；淋巴结肿大、肝大或脾大。
日本初步诊断标准：
主要条件：发热≥39℃并持续一周以上；关节痛持续两周以上；典型皮疹；血白细胞≥15×109/L。
次要条件：咽痛；淋巴结和（或）脾大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。
但诊断时应首先除外其他疾病，如结核病、慢性活动性肝炎、淋巴瘤、感染、其他风湿免疫病等。
【鉴别诊断】
1.感染性疾病 病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），感染性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症及其他细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病，梅毒和风湿热等。
2.恶性肿瘤 白血病、淋巴瘤等。
3.结缔组织病 SLE、干燥综合征、混合性结缔组织病等。
4.血管炎 结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、血栓性血小板减少性紫癜、大动脉炎等。
5.其他疾病 血清病、结节病、克罗恩病等。
【治疗】20%的患者单纯用足量非甾体类抗炎药即可控制发热及关节症状。如非甾体类抗炎药控制不好或减量后病情又复发者，可加用或改用肾上腺皮质激素，如泼尼松0.5mg/kg（需要时可加大量），用激素后仍不能控制发热，或激素减量病情即复发，应加用慢作用药。首选甲氨蝶呤7.5～15mg每周1次。对多关节炎表现明显者也当早使用甲氨蝶呤。大多数患者预后良好，部分呈自限性，部分间歇发作，虽然发热反复多年但关节损伤不重。随时间推移有些患者出现典型RA表现或合并出现其他疾病，应定期随访。
复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种主要以软骨复发性炎症和进行性破坏为特点的较少见的自身免疫性疾病，还可累及心血管、眼、耳等多个器官。
【临床表现】
1.无性别及家族性发病倾向，任何年龄均可发病，起病多突然，并常反复发作。
2.耳损害 常见，耳郭软骨炎急性期外耳郭红、肿、热、痛，耳垂常不受累。炎症侵犯外耳道口导致狭窄、听力减退。反复发作致软骨破坏，外耳郭松弛、塌陷畸形。内耳损伤可致听力丧失。
3.前庭功能损伤，伴旋转性头晕、共济失调、恶心、呕吐。
4.鼻软骨炎 发生率高，反复发作成鞍鼻，伴鼻塞、鼻溢、鼻硬结。
5.眼炎 为RP特征性表现，有巩膜炎、虹膜炎、非肉芽肿性的眼葡萄膜炎。
6.关节炎 为暂时性、非对称性、非破坏性关节炎，数日或数周后自行缓解，可累及四肢大小关节，胸肋软骨、胸骨柄、胸锁关节亦可受累，出现胸痛及压痛。急性发作时可有关节积液或伴腱鞘炎。
7.喉、气管及支气管软骨病变 表现软骨压痛、声嘶哑、失声，慢性咳嗽、吸气性呼吸困难。严重时因喉头水肿及气管壁的塌陷而引起窒息，往往是本病猝死的原因。
8.心血管病 发生率30%，可发生血管炎，少数因动脉瘤破裂而引起死亡。
9.其他 发热、体重下降、贫血、肌痛、肝损害，皮肤及肾损害等。RP还与多种形式的自身免疫性疾病并存。
【实验室检查】
1.一般检查 白细胞升高，正色素正细胞性贫血，少数发生溶血性贫血。ESR增快，RF、ANA 阳性，冷球蛋白和免疫复合物常阳性，补体正常。Ig急性期可暂时升高，血清白蛋白减少，α、γ球蛋白增高，活动期抗软骨抗体及抗Ⅱ型胶原抗体阳性。
2.x线 可见肺不张、肺炎，主动脉弓进行性扩大，升主动脉和降主动脉、耳郭、鼻、气管和喉有钙化，周围关节显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔狭窄，但没有侵蚀性破坏。
3.67镓核素显影可作为判断肺血管炎程度及范围的可靠指标。
4.纤维支气管镜检查 气管、支气管普遍狭窄，软骨环消失，黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜萎缩。
5.肺功能测定显示吸气、呼气均有阻塞。
【诊断】 1976年McAdam等提出RP诊断标准，具有下述临床表现者可诊断为RP。
1.双侧耳软骨炎。
2.非侵蚀性血清阴性的炎性多关节炎。
3.鼻软骨炎。
4.眼部炎症（结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎）。
5.呼吸道软骨炎［喉和（或）气管软骨］。
6.耳蜗或前庭功能障碍，感觉神经性听力丧失，耳鸣和（或）眩晕。
1979年Damiani等对上述标准作如下修改：①如果具备其中3条或3条以上者；②至少具备1条并经组织学检查证实者；③2个以上不同解剖部位的软骨炎，对治疗有效（如激素、氨苯砜）者；可确诊RP。
【鉴别诊断】
1.外耳道及耳郭病变 与急性链球菌感染、深部软骨炎、慢性感染、SLE、痛风、真菌性疾病、梅毒、麻风病鉴别。
2.鼻软骨炎需与感染性慢性骨炎、韦格纳肉芽肿（WG）、先天性梅毒、麻风、致死性中线肉芽肿、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿鉴别，多次活检及病原菌的培养有助于鉴别。
3.眼炎 应注意病因鉴别，如坏死性巩膜炎、关节炎、中耳炎伴听力及前庭功能损害的临床表现，在WG及结节性多动脉炎（PAN）中也可发生，但肺、肾、中枢神经系统的损伤在WG及PAN中多见，有利于鉴别。当RP同时累及眼、关节和心瓣膜、心肌时，应与类风湿关节炎（RA）、白塞病（BD）、结节病及血清阴性脊柱关节病鉴别，在仅少部分未成年RP患者中，有BD表现。结节病特征性地具有双侧肺门淋巴结肿大，在RP中从未见到。RA关节病变多呈对称性，如合并眼病进展时，RF的滴度明显高于RP患者。
4.气管及支气管弥漫性狭窄变形应与感染性疾病、硬皮病、结节病、非感染性肉芽肿病、新生物、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变等疾病鉴别，一般上述疾病经活检可以明确诊断。
5.RP肋软骨炎需与良性胸廓综合征鉴别，后者如特发性、外伤性肋软骨炎，剑突软骨综合征等均无系统性临床表现，可与RP鉴别。
【治疗】
1.轻者可用非甾体抗炎药。
2.糖皮质激素 可抑制病变的急性发作和严重呼吸道受累，减少复发的频率及严重度，能否改变该病的自然病程尚无定论。一般可用泼尼松30～60mg/d，重度急性发作的病例，如喉、气管、支气管、眼、内耳被累及时，剂量可达80～200mg/d。临床症状好转后，逐渐减量至5～25mg/d，维持用药平均4个月，少数需长期用药，部分病情可得到较好控制，待急性期得到缓解以后，可单用氨苯砜维持治疗。
3.免疫抑制剂 难治病例可加用免疫抑制剂，如环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZA）、环孢素（CsA）。CTX剂量为每月1.0g，静脉滴注；0.2g，隔日1次或0.4g/w，静脉注射。白细胞下降到4×109/L时慎用。AZA 1.25～2.25mg/（kg·d）口服，亦应注意血象。对上述用药疗效不良者可试用CsA。
4.氨苯砜 25～200mg/d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量。因有蓄积作用，服药后6天需停药1天，持续约6个月。主要不良反应为嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎、恶心及白细胞下降等。
5.其他治疗 重度气管受累者，需行气管切开术，争取药物治疗的时机。软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除。早期是因声门、咽喉、声门下炎症和水肿引起的气道梗阻，后期则是咽喉和气管软骨的塌陷。RP心瓣膜病变或因瓣膜功能不全引起的难治性心衰时，可选用瓣膜修补术或瓣膜成形术。主动脉瘤切除术也屡有报道。
【预后】RP预后难以估计，55%病例存活10年，死亡率为37%。死亡的原因是感染、系统性血管炎和气道塌陷引起的突然窒息、动脉瘤的破裂、瓣膜性心脏病及肾衰竭。预后不良的原因有鼻软骨炎，关节炎，喉、气管损伤及镜下血尿。
抗磷脂综合征（antl-phospholipid syndrome，APS）是由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白结合引起的一种获得性易栓症，以反复动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少及抗磷脂抗体持续高效价阳性为特征，并可出现网状青斑、心瓣膜赘生物、下肢溃疡、横贯性脊髓炎等表现。其病因不明，临床表现均与血栓形成或栓塞有关，多见于年轻女性，病理特点为节段性非炎症性血栓性血管病变。临床还有一种少见的凶险的灾难性抗磷脂综合征（catastrophic APS，CAPS），表现为短期内进行性广泛血栓形成造成多脏器功能衰竭，死亡率很高。
【分类】 2006年国际APS更新会议摒弃了“原发性”和“继发性”APS的分类，而代之以如下分类：
1.APS合并动静脉血栓危险因素 符合APS诊断标准，且无其他导致易栓的基础疾病，即为以前的原发性APS。
2.APS不合并动静脉血栓危险因素 APS合并其他自身免疫病（最常见为SLE和RA）或感染、恶性肿瘤等可诱导抗磷脂抗体产生的疾病，即以往的继发性APS。
3.可能的APS 抗磷脂抗体阳性且临床表现提示APS但不足以达到APS确诊标准。
4.血清阴性APS 有典型APS临床表现，但缺乏可检测到的抗磷脂抗体。
5.灾难性APS 短期内迅速形成广泛血栓（3个或3个以上部位）导致多脏器功能衰竭甚至死亡。
6.微血管性APS 无大血管血栓形成，表现为微血管血栓和抗磷脂抗体阳性，包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）和HELLP综合征（孕妇发生的溶血、肝酶增高、血小板减少）。
7.其他 包括无症状的抗磷脂抗体阳性，药物诱发的APS、感染相关的APS、恶性肿瘤相关的APS。
【临床表现】
1.动静脉血栓形成 APS血管性血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小。见表2-5。其特点为：①所有血管均可受累，包括大、中、小及动、静脉均可出现血栓。②血栓可单一部位发生，也可多处同时发生。③反复血栓形成。④多数情况下，静脉血栓复发时仍为静脉血栓，动脉血栓复发时仍为动脉血栓，且常在同一部位。⑤组织病理显示血管病变为血栓而无血管炎征象。APS静脉血栓形成比动脉血栓多见，静脉血栓以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，动脉血栓多见于脑，表现为脑卒中或短暂性脑缺血发作，也可累及肾脏、肠系膜、冠状动脉等，年轻人出现脑卒中或心肌梗死应排除APS。CAPS指患者短期或同时出现进行性多部位（3个或3个以上）血栓形成，累及脑、肾、肝脏、心脏等重要脏器出现多器官功能衰竭甚至死亡，临床过程十分凶险。
表2-5 APS血栓的临床表现
|
受累血管
|
临床表现
|
|
静脉
肢体
脑
肝脏
大静脉
小静脉
肾脏
|
深静脉血栓，血栓性静脉炎
中枢静脉窦血栓（高颅压）
Budd-Chiari综合征
肝大，转氨酶增高
肾静脉血栓
|
续表
|
受累血管
|
临床表现
|
|
肾上腺
肺
大静脉
皮肤
眼
动脉
肢体
脑
大血管
小血管
心脏
大血管
小血管
急性
慢性
肾脏
大血管
小血管
肝脏
主动脉
主动脉弓
腹主动脉
皮肤
眼
|
中央静脉血栓；出血、梗死；Addison病
肺栓塞；肺出血；肺动脉高压
上腔静脉综合征；下腔静脉血栓
网状青斑
视网膜静脉血栓
缺血；坏疽
卒中；短暂性脑缺血发作；Sneddon综合征（反复脑缺血、网状
青斑、高血压）
急性缺血性脑病；多发性脑梗死性痴呆
心肌梗死；动脉搭桥后闭塞；PTCA术后再狭窄
循环衰竭；心脏停搏
心肌肥厚；心律失常；心动过缓
肾动脉血栓；肾梗死
肾血栓性微血管病
肝梗死
主动脉弓综合征
跛行
肢端坏疽；慢性下肢溃疡
视网膜动脉和小动脉血栓
|
2.病态妊娠 由于胎盘血管血栓形成导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓或死产。典型APS导致的病理产科多出现于妊娠的第4～9个月。
3.血小板减少，伴或不伴自身免疫性溶血性贫血。
4.其他 可出现网状青斑、心瓣膜病变，以及精神症状如舞蹈症、癫痫、延髓性麻痹、横贯性脊髓炎等。
【实验室检查】
1.活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，正常人血浆1:1纠正试验不能完全纠正，加入过量磷脂可纠正或缩短APTT时间。这也是检查狼疮抗凝物（LA）的常用方法。
2.抗心磷脂抗体ACL 高效价阳性的ACL对APS具有诊断意义。
3.抗β2-GP Ⅰ抗体 与APS的血栓事件和病态妊娠相关性较高。
4.梅毒血清试验RPR假阳性，TPPA确证试验除外真性梅毒感染。
5.血小板正常或减少，可出现Coombs试验、ANA 阳性。合并低补体血症或蛋白尿者需警惕系统性红斑狼疮，高球蛋白血症者需警惕恶性肿瘤。对静脉血栓闭塞的患者还应检测蛋白S、蛋白C、凝血因子和同型半胱氨酸等其他导致易栓症的原因。
6.影像学检查 血管彩超能准确发现静脉血栓和动脉栓塞，心脏彩超有助于检测心瓣膜赘生物，B超可监测胎盘功能和胎儿状况，头颅MRI可发现脑部的微小梗死灶，MRA能够发现颅内血管的栓塞。CTPA和V/Q显像可用于诊断肺栓塞。血管造影是诊断血管内血栓形成的金标准，但为有创检查，有一定危险性，当其他手段不能明确时，可行血管造影。
7.组织活检 表现为血管内血栓栓塞，而无淋巴细胞、多核白细胞等炎细胞浸润。
【诊断】 依据2006年更新的国际APS分类诊断标准，符合以下临床标准中至少一项加实验室指标中至少一项可诊断APS。
1.临床标准
（1）血栓形成：有客观证据证实（影像学或组织学）的任何器官或组织1次或1次以上动、静脉或小血管血栓形成（不包括浅表静脉血栓）。组织病理如有血栓形成，则血栓部位的血管壁需无血管炎表现。
（2）病态妊娠：①一次或多次无法解释10周以上形态正常（超声或直接体检证实）的胎儿死亡；②妊娠34周以前因严重子痈或先兆子痫或严重胎盘功能不全导致一次以上形态正常的胎儿早产；③10周以内发生的连续3次或以上不能解释的自发流产，需除外母亲生殖器官解剖结构异常或激素水平异常，并除外父母的染色体异常。
2.实验室标准 以下检测要求相隔12周以上至少2次或2次以上阳性。
（1）血浆LA 阳性。
（2） ACL中～高效价阳性。
（3）抗β2-GP Ⅰ抗体阳性。
【鉴别诊断】
1.贝赫切特综合征（BD） 也可出现大、中、小动静脉的血栓形成，但BD有反复口腔溃疡、外阴溃疡，有皮肤病变如结节红斑、假性毛囊炎、针刺反应，以及眼葡萄膜炎等表现，抗磷脂抗体往往阴性。
2.血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） 常见于青年男性，多有吸烟史，累及四肢中小动静脉，下肢常见，为血管慢性闭塞性改变，表现为肢体缺血疼痛、间歇性跛行，严重者可有肢端溃疡、坏死，磷脂抗体多阴性。
3.特发性血小板减少性紫癜（ITP） 以免疫性血小板减少以及出血倾向为主要表现，无血栓倾向，无高效价磷脂抗体。
4.易栓症 由于基因缺陷导致凝血因子、抗凝因子或纤溶因子异常而易发生血栓，通过检测蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血因子活性、纤维蛋白原等可供鉴别，多以静脉血栓形成为主，可有家族血栓栓塞病史。其他如口服避孕药、低蛋白血症、高半胱氨酸血症均可导致高凝状态和易患血栓形成。
5.阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）可伴有全血细胞减少和反复血栓形成，临床上有与睡眠相关的间歇发作的血红蛋白尿，酸溶血、糖水试验等阳性。
6.习惯性流产 APS引起的习惯性流产多因胎盘绒毛微血栓形成导致供血供氧不足所致，流产好发于妊娠10周后，第二个三月期间，不同于胎儿染色体异常、母亲生殖器官解剖结构异常或内分泌异常以及感染、药物等引起的反复流产。
【治疗】 主要是对症处理、防止血栓和流产再发生，一般不需要应用激素和免疫抑制剂治疗。
1.APS合并血栓 急性血栓形成需抗凝治疗，反复血栓形成者需终身抗凝，INR目标值2～3。对于合并血小板减少者，血栓风险并不减少而抗凝风险增大，建议PLT＞50×109/L方开始抗凝。
2.无症状的抗磷脂抗体阳性者 可给予小剂量阿司匹林抗血小板治疗。对于SLE患者出现无症状抗磷脂抗体者可加用羟氯喹治疗。
3.APS合并妊娠 无流产史或妊娠前10周发生的流产可仅给予阿司匹林治疗，反复流产或10周以后流产病史不伴血栓者在妊娠全程至产后6～12周予小剂量肝素治疗（5000IU，2次／日），伴血栓者则妊娠全程肝素治疗，产后应用华法林。妊娠期间不应用华法林，因可致畸。
4.CAPS肝素抗凝治疗，可同时使用大剂量糖皮质激素加血浆置换或静脉丙种球蛋白（IVIG）治疗，必要时可联合应用环磷酰胺。
5.血小板减少 轻度血小板减少＞50×109/L不合并血栓者不治疗，合并血栓者要谨慎抗凝，血小板＜50×109/L禁止抗凝，可用糖皮质激素或IVIG待血小板上升后再抗凝。
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