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【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十二章甲状腺结节

作者:王泓日期:2014-06-18

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第十二章甲状腺结节

甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。根据病因分为增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节（良性肿瘤、恶性肿瘤）、囊肿、炎症性结节。临床上鉴别结节的性质最为重要。

流行病学研究显示，青少年甲状腺结节患病率约1.5%，随年龄增长而增高，成年人患病率约为4%，60岁以上人群约为5%；尸检甲状腺结节检出率为50%；非甲状腺疾病患者高分辨率超声检查，其检出率达13%~40%。虽然甲状腺结节患病率很高，但大部分是良性的。

【病因】

多种甲状腺疾病都可表现为甲状腺结节（表12-1）。

表12-1 甲状腺结节病因分类

①性甲状腺炎

②多结节性甲状腺肿的显著部分

③甲状腺囊性病变，甲状旁腺囊肿，甲状舌管囊肿

④一叶甲状腺发育不良

⑤术后残留甲状腺的增生或瘢痕形成

⑥放射性碘治疗后残留甲状腺组织增生

⑦良性腺瘤滤泡型、单纯型、胶样型、胎儿型、胚胎型、嗜酸细胞型甲状旁腺腺瘤其他少见类型：畸胎瘤、脂肪瘤、血管瘤

⑧甲状腺恶性肿瘤乳头状癌滤泡性甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化甲状腺癌转移癌甲状腺肉瘤甲状腺淋巴瘤

【诊断标准】

1.临床表现

临床上发现甲状腺结节不难，重点是鉴别结节的性质。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。需要重点关注的病史包括：

（1）年龄和性别儿童及青少年甲状腺结节为癌肿的比率明显高于成年人。成年男性甲状腺结节患病率较女性低，但癌的比率明显高于女性。年龄大于60岁以上者，甲状腺癌比率增高，且未分化癌比率明显增高。

（2）头颈部放射线检查治疗史既往有头颈部放射照射史者，甲状腺结节和甲状腺癌的发生率明显增高。如甲状腺部位受到700~1400cGy辐射后，40%患者会发生甲状腺结节，甲状腺癌发生率为6%。由核素辐射引起的甲状腺癌绝大部分为乳头状癌。虽然核素辐射与甲状腺癌发生关系密切，但放射性碘治疗Graves甲亢并不引起甲状腺癌的发病增高，可能与大剂量放射性碘破坏了大部分甲状腺细胞有关。

（3）局部症状和增长速度近期出现的甲状腺结节，且增长迅速者，或在原有结节基础上迅速增大及伴有声音嘶哑、吞咽困难和呼吸道梗阻者，提示恶性。

（4）甲状腺功能异常相关症状甲状腺结节伴有甲亢者，提示高功能腺瘤可能。需进一步行甲状腺核素扫描。

（5）家族史有甲状腺肿家族史和地方性甲状腺肿家族史，提示甲状腺结节可能为良性。有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、高钙家族史者，提示恶性可能性大。

2.病史和查体

提示甲状腺结节为恶性病变的可能性大的表现如下。

（1）有颈部放射线检查治疗史。

（2）有甲状腺髓样癌或MEN2家族史。

（3）年龄小于20岁或大于60岁。

（4）男性。

（5）结节短期内明显增大。

（6）出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。

（7）结节质地硬、形状不规则、固定。

（8）伴颈部淋巴结肿大。

3.检查

（1）血清总甲状腺素（TT₄）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）、血清游离甲状腺素（FT₄）和血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）和血清促甲状腺素（TSH）水平在正常范围。

（2）血清TPO-Ab和TG-Ab检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

（3）血清甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定血清Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。临床主要用于分化较好甲状腺癌的手术效果及复发判断。甲状腺癌在行甲状腺全切或¹³¹I清除甲状腺及癌组织后，血清甲状腺球蛋白水平应在5ng/ml（5μg/L）以下，若大于10ng/ml（10μg/L），提示存在转移灶或复发。

（4）血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。虽然甲状腺髓样癌所占甲状腺癌的比率很小，甲状腺结节中髓样癌的比率更小，但研究认为，对甲状腺结节行常规血清降钙素筛查也是适宜的，有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。大部分甲状腺髓样癌癌胚抗原也升高，但有时甲状腺其他恶性肿瘤也有升高表现。

（5）甲状腺超声检查已在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中广泛应用。高分辨力的超声检查可探及3mm以上结节。超声检查是区分囊性或实性病变的最好无创检查。因此对甲状腺良恶性病变的鉴别也有帮助。如为单纯囊性则恶性可能性很低。超声还可确定甲状腺结节为单发抑或多发。超声还可用于甲状腺结节定期随访，客观检测甲状腺结节大小变化；甲状腺癌术后定期颈部超声检查可帮助确定有无局部复发。此外，对找不到原发病灶的颈部淋巴结转移癌可帮助确定有无甲状腺隐匿性癌。

超声检查对甲状腺结节性质的判定也有一定价值。甲状腺癌组织回升较周围组织为弱，许多甲状腺瘤组织也回声较弱。甲状腺内微小钙化灶是甲状腺癌沙粒体的表现，甲状腺瘤和甲状腺肿也可有钙化，但钙化灶较大或呈围绕结节的钙化。甲状腺髓样癌常常有钙化，以浓密和不均匀分布为特征。

不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。

所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。

（6）甲状腺核素扫描及其他显像甲状腺核素显像“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。“冷结节”中恶性率5%~8%。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。一般临床常用核素扫描发现不了直径小于1cm的结节，故对1cm以下结节的核素扫描意义不大。本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。

（7）甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。

（8）甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。经大量研究证明，该方法简便、安全、结果可靠。由于甲状腺穿刺细胞学检查，使甲状腺手术数量减少一半，而术后甲状腺癌的检出率增加1倍。怀疑恶性变者均应进行FNAC。在超声引导下进行，很好提高穿刺成功概率，减少出血和损伤其他临近组织。

细针穿刺细胞学诊断学结果常分为癌性、可疑癌性、良性及不能确定。对甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌和未分化癌有可靠的鉴别诊断价值。但对甲状腺滤泡型腺瘤和腺癌的鉴别有一定困难。

【治疗原则】

治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。

（1）绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6~12个月随诊一次。良性结节可用L-T₄抑制治疗、手术治疗、超声引导下经皮酒精注射（PEI）或放射性¹³¹I治疗。

（2）手术适用于甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状腺功能亢进、结节进行性增大、FNAC提示可疑性癌变者。

（3）放射性¹³¹I治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，它不参与碘代谢，无摄碘能力，故¹³¹I及内分泌治疗无效。应尽早彻底清除病灶，并行甲状腺激素替代治疗。转移病灶可直接切除或外照射。