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【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第二十一章 糖尿病
作者:王泓 日期:2014-06-18
糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏和（或）胰岛素抵抗所导致的一组以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，常同时伴有脂肪、蛋白质、水及电解质等代谢紊乱，并可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重病例可引起酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗透压综合征、乳酸性酸中毒等急性并发症，并可危及生命。
【病史】
（1）有无下列症状以及发生时间乏力，多尿、多饮、多食，体重减轻，反复皮肤疖肿、皮肤或外阴搔痒，反应性低血糖等；是否测定过血糖、尿糖；有无酮症或DKA史；已确诊者应详细询问治疗状况。
（2）有无视力下降以及下降的程度和时间；是否检查过眼底或眼底荧光造影；是否接受过视网膜光凝治疗。
（3）有无水肿、蛋白尿、贫血等。
（4）有无肢体无力、发凉、麻木及自发性疼痛，足底踩棉花感，皮肤痛觉、温觉减退或消失，多汗、阳痿、腹泻和便秘交替、尿潴留，间歇性跛行等。
（5）是否合并高血压、冠心病、脑血管疾病，已确诊者应详细询问病程、治疗状况。
（6）有无糖尿病、高血压、高血脂、肥胖家族史，如有，说明亲属关系。特别要注意家族中有无25岁以前发病的糖尿病患者或耳聋患者。
（7）有无多胎妊娠、巨大胎儿、死胎史或妊娠糖尿病史。
（8）有无女性避孕药、肾上腺皮质激素、噻嗪类利尿剂或干扰素等长期用药史。
（9）有无皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、慢性胰腺炎等病史。
【体格检查】
（1）身高、体重、腰围、腹围，计算体重指数。
（2）注意有无直立性低血压，必要时测定立位血压。
（3）皮肤颜色、温度、触觉及痛温觉，足部皮肤有无胼胝、溃疡、坏疽等。
（4）初测视力、视野、听力。
（5）心、肺、腹部检查。注意有无下腹部浊音（尿潴留）。
（6）颈动脉杂音，足背动脉、胭动脉及胫后动脉搏动情况。
（7）音叉振动觉，腱反射，10g尼龙丝检查等。
【辅助检查】
（1）尿常规尿糖、尿酮体、尿蛋白加镜检。
（2）糖化血红蛋白（HbAlc）、糖化血清蛋白（GSP）。
（3）胰岛素（或C肽）释放试验通过OGTT，测定空腹与餐后0.5小时、1小时、2小时血糖、胰岛素或C肽。已确诊糖尿病者此试验可用馒头（100g），代替葡萄糖。
进行该试验最好停用降糖药物或胰岛素，但要个体化考虑。
（4）胰岛自身免疫抗体测定：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）等。
（5）肝肾功能、血脂谱、血钾、钠、氯、钙、磷、二氧化碳结合力、红细胞沉降率、纤维蛋白原、高敏C反应蛋白、同型半胱氨酸等。
（6） 24小时尿微量白蛋白定量或24小时尿蛋白定量。内生肌酐清除率（Ccr），必要时测定肾小球滤过率（GFR）。
（7）眼底检查，必要时行眼底荧光造影。
（8）通过血管超声、心电图、超声心动图、运动负荷试验等了解大血管及心脏状况。
（9）糖尿病足伴骨髓炎者可行局部X光检查了解有无骨质破坏或死骨片。
（10）有指征时，可行神经传导速度等检查。
（11）对于血糖波动大或反复低血糖者可进行连续血糖监测。
（12）必要时行血皮质醇、胰高血糖素、生长激素、甲状腺激素、儿茶酚胺等测定以排除继发性糖尿病。
【诊断】
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（表21-1，表21-2）。
表21-1 糖尿病诊断标准（WHO，1999年）
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诊断标准
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静脉血浆葡萄糖水平（ mg/dl）
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①糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖或
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≥11.1mmol/L （200）
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②空腹血糖（FPG）或
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≥7.Ommol/L （126）
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③葡萄糖负荷后2小时血糖无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断
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≥11.1mmol/L （200）
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注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8小时未进食热量。
表21-2 糖代谢状态分类标准（WHO，1999年）
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糖代谢分类
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静脉血浆葡萄糖水平（mg/dl）
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空腹血糖（FPG）
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糖负荷后2小时血糖（2hPPG）
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正常血糖（NGR）
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＜6.1mmol/L（110）
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＜7.8mmol/L（140）
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空腹血糖受损（IFG）
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6.1（110）~＜7.Ommol/L（126）
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＜7.8mmol/L（140）
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糖耐量减低（IGT）
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＜7.Ommol/L （126）
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7.8（140）~＜11.1mmol/L（200）
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糖尿病（DM）
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≥7.Ommol/L（126）
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≥11.1mmol/L（200）
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注：IFC和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）。
【分型】
我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系。该体系分型的基础主要根据病因学证据。在这个分型体系中。糖尿病共分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病，前3类为临床常见类型。
1.1型糖尿病
1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚，显著的病理生理学和病理学特征是胰岛B细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。在WHO（1999年）糖尿病分型建议中，根据病因不同将1型糖尿病分为两类：自身免疫介导性糖尿病（1A型）和特发性1型糖尿病（1B型）。
（1） 1A型糖尿病包括急性发病的经典l型糖尿病和缓慢发病的成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）两种类型。二者鉴别点在于前者多见于青少年，症状重，体重下降明显，由于酮症或DKA需依赖胰岛素治疗；后者多成年发病（平均年龄为31.8岁），发病过程相对缓慢，病初可用饮食和（或）口服降糖药控制血糖，从起病到无诱因出现酮症/DKA需胰岛素治疗的时间平均为2.7年（0.5~8.0年）。二者均存在胰岛自身抗体阳性。
（2） 1B型糖尿病其发病特点与1A型糖尿病近似，但无自身免疫机制参与的证据，各种胰岛自身抗体检查始终为阴性。暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes，FDM）是日本学者在2000年提出的1型糖尿病的新亚型，被归入1B型范畴。
2007年日本FDM研究组制订的诊断标准如下：
①高血糖症状出现1周内发生酮症或DKA。
②空腹C肽＜0.1nmol/L（0.3ng/ml），餐后2hC肽＜0.17nmol/L（0.5ng/ml）。
③初诊时空腹血糖＞16mmoL/L，但HbA1c＜8.5%。
以上3条均符合时即可诊断为FDM。
如果患者②、③点符合但病程超过1周，也应高度怀疑为FDM。其他表现：起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染或胃肠道症状；ICA、IAA、lA-2Ab均为阴性，4.8%的患者GADA阳性；多数患者出现一过性胰酶、转氨酶升高。
2.2型糖尿病
2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，显著的病理生理学特征为胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。与1型糖尿病相比，2型糖尿病有其自身的临床特点（表21-3）。
3.妊娠糖尿病
妊娠糖尿病（GDM）是指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病。
ADA指南（2011年）对GDM筛查和诊断做了新的调整：推荐采用口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查的一步法诊断GDM，其界定的空腹、服糖后1小时及2小时血糖值及诊断条件均有下调。具体建议如下。
（1）对于有危险因素的个体第一次产前检查应采用标准的普通糖尿病的诊断标准进行筛查，筛检出孕前未被诊断的糖尿病。高危因素包括：严重肥胖、GDM病史或大于胎龄儿分娩史，存在尿糖、确诊为多囊卵巢综合征、2型糖尿病家族史。
（2）未确诊糖尿病的孕妇应在妊娠24~28周采用75g 2小时OGTT来筛查GDM，任意一点血糖超过诊断切点水平即可诊断为GDM（表21-4）。
表21-3 青少年1型糖尿病和2型糖尿病主要鉴别要点
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鉴别点
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1型糖尿病
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2型糖尿病
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起病
临床特点
遗传倾向
酮症
C肽
免疫学标记物（ICA、IAA、GADA、lA-2A等）
治疗
其他自身免疫性疾病
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急性起病
起病年龄多＜30岁
体型多不胖
烦渴，多饮、多尿、体重下降 等症状明显
多无糖尿病家族史
自发酮症倾向或DKA
低／缺乏
常阳性
依赖胰岛素
常合并
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起病隐匿
年龄多＞40岁
常肥胖
症状多不明显
常合并黑棘皮病、多囊卵巢综合征、脂肪肝、高甘油三酯血症
较强的2型糖尿病家族史
通常没有自发酮症
正常／升高
阴性
生活方式、口服降糖药或胰岛素 多无
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表21-4 GDM诊断标准（ADA，2011年）
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75gOGTT
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血糖（mmol/L）
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血糖（mg/dl）
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空腹
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5.1
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92
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服糖后1小时
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10.0
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180
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服糖后2小时
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8.5
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153
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（3）产后管理对GDM患者在产后6～12周应进行糖尿病筛查。有GDM病史的妇女应在产后终身进行糖尿病或糖尿病前期的筛查，至少每3年进行1次。
4.特殊类型糖尿病
特殊类型糖尿病是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。
（1）胰岛β细胞功能遗传性缺陷 由于单基因突变致胰岛β细胞功能缺陷引起的糖尿病。如成人起病的青少年糖尿病（MODY）、线粒体母系遗传糖尿病等。其中MODY共发现了11个亚型的致病基因，临床特点是：
①家系中疾病传递符合孟德尔单基因遗传规律，为常染色体显性遗传，有3代或3代以上家系遗传史。
②起病年龄早，至少一位患病成员起病年龄＜25岁。
③确诊糖尿病后至少2年不需用胰岛素控制血糖。
线粒体母系遗传糖尿病的临床特点是：呈母系遗传，起病年龄早，起病初常不需胰岛素治疗，无酮症倾向，但无肥胖或反而消瘦，多数终需胰岛素治疗。常伴不同程度听力障碍，少数患者可有能量需求较大器官（神经、肌肉、视网膜、造血系统等）损害的表现或血乳酸升高。
（2）胰岛素作用遗传性缺陷 由于胰岛素受体基因突变导致胰岛素作用障碍，发生严重胰岛素抵抗。如A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
（3）胰腺外分泌疾病包括胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等，导致胰腺内外分泌功能进行性破坏，并继发糖尿病。创伤/胰腺切除术后发生糖尿病为机械破坏原因。
（4）内分泌疾病包括肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等，由于胰岛素拮抗激素如生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、甲状腺激素等分泌过多导致糖代谢紊乱。
（5）药物和化学品所致糖尿病包括Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素等。药物致糖尿病的原因可能是由直接或间接对胰岛β细胞功能的作用，或在肝脏或肝外部位对胰岛素作用的结果引起，或者可能归因于上述因素的联合作用。
（6）感染先天性风疹、巨细胞病毒感染等。病毒感染在有遗传易感基因的个体可致胰岛β细胞破坏而发生糖尿病，可能参与了自身免疫介导性1型糖尿病的发生。
（7）不常见的免疫介导糖尿病胰岛素受体抗体病，僵人（Stiff-Man）综合征、胰岛素自身免疫综合征等。
（8）其他与糖尿病相关的遗传综合征超过50个显著的罕见遗传综合征和糖耐量异常有关，包括Down综合征（21三体）、Klinefelter综合征（47，XXY）、Turner综合征（45，XO），Wolfram综合征、Friedreich共济失调（脊髓小脑共济失调）、Hunting-ton舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征等。
【治疗原则】
糖尿病治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育、合理应用降糖药物等，同时注意控制血压、血脂、体重和阿司匹林的使用。本常规遵循2010年中国2型糖尿病防治指南制定治疗原则。
1.医学营养治疗
应控制膳食总能量的摄入，一般按25kcal/（kg·d）（标准体重）给予，根据体力活动强度适量增减。维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在3~6个月期间体重减轻5%~10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。
（1）脂肪 膳食中脂肪所提供的能量不超过总能量的30%，饱和脂肪酸的摄人量不超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸。食物中胆固醇摄入量＜300mg/d。
（2）碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%。低血糖指数食物有利于血糖控制。糖尿病患者适量摄人糖醇和非营养性甜味剂是安全的。
（3）蛋白质 肾功能正常者，推荐蛋白质的摄入量占总能量的10%~15%，有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量＜0.8g/（kg·d）；从肾小球滤过率（GFR）下降起，即应实施低蛋白饮食＜0.6g/（kg·d），并同时补充复方α-酮酸制剂。
（4）饮酒不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算人总能量范围内。每日不超过1~2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）。酒精可能诱发使用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。
（5）膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄入量对健康是有益的，建议糖尿病患者首先达到为普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即14g/kcal。
（6）盐食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量。限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等。
2.运动治疗
鼓励患者养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融人到日常生活中。运动方式、强度、频率应结合患者实际情况而定。一般推荐中等强度的有氧运动（快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动等），运动时间每周至少150分钟，当运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。当血糖＞14~16mmol/L、明显的低血糖症或血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。
3.口服降糖药物治疗
根据作用机制不同，分为双胍类（二甲双胍）；促胰岛素分泌剂，包括磺脲类促泌剂（格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮）、格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）；噻唑烷二酮类（马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮）；α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、二基肽酶-Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂（西格列汀、沙格列汀、维格列汀）。
药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应的发生率。应注意：由于罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药。
4.胰岛素治疗
（1）适应证 1型糖尿病需胰岛素终身替代治疗。
2型糖尿病在下列情况时应考虑胰岛素治疗：①急性并发症或严重慢性并发症。②应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）。③严重合并症，肝肾功能不全。④妊娠及哺乳。⑤新诊断患者，HbA1c≥9.0%且症状明显。⑥在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药较大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）的患者。⑦新诊断并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者。⑧病程中出现无明显诱因的体重显著下降。
（2）治疗方法 2010年中国2型糖尿病防治指南指出，每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。
①起始治疗中基础胰岛素的使用：基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/（kg·d）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，每次调整1~4U，直至空腹血糖达标。
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
②起始治疗中预混胰岛素的使用：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
每日1次预混胰岛素：起始剂量一般为0.2U/（kg·d），晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，每次调整1~4U，直至空腹血糖达标。
每日2次预混胰岛素：起始剂量一般为0.2~0.4U/（kg·d），按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整1~4U，直至血糖达标。
1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射。
③胰岛素强化治疗方案：在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。包括多次皮下注射胰岛素和持续皮下胰岛素输注（CSII）两种形式。
CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
（3）胰岛素治疗注意事项应合理使用胰岛素，避免过度应用；单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖发生和体重增加的危险，例如二甲双胍与胰岛素联用或а-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。
5.胰高血糖素样肽1（GLP-1）激动剂
此类药物通过激动GLP-1受体而发挥降糖作用，并有显著的降低体重作用。可单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂单独使用不明显增加低血糖发生的风险。常见胃肠道不良反应如恶心、呕吐等多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。
6.手术治疗
2010年中国2型糖尿病防治指南推荐通过腹腔镜操作减肥手术，手术方式主要有2种：①可调节胃束带术。②胃旁路术。
手术适应证主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下列条件者：①BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病。②BMI 32~34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7%。③年龄在18~60岁之间。④2型糖尿病病程≤5年。⑤胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L。⑥无其他腹部手术的禁忌证。
【综合控制目标】
1.血糖控制目标“个体化”
2010年中国2型糖尿病防治指南建议：在一般情况下，HbA1c应＜7010；病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbAic尽可能接近正常水平；儿童、老年人，有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。提倡糖尿病患者自我监测血糖，以了解血糖控制状况，是使血糖达标、并防止低血糖的重要措施。
2.注重心血管多重危险因素控制
针对糖尿病患者应采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、高凝、肥胖症等心血管多重危险因素，以最大限度地提高糖尿病患者的生存质量和预期寿命（表21-5）。
表21-5 2型糖尿病的控制目标
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项目 目标值
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血糖（mmol/L）*
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空腹
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3.9~7.2mmol/L（70~130mg/dl）
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非空腹
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≤l0.0mmol/L（180mg/dl）
|
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HbA1c（%）
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＜7.0
|
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血压（mmHg）
|
＜130/80
|
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HDL-C（mmol/L）
|
男性
|
＞1.0（40mg/dl）
|
|
女性
|
＞1.3（50mg/dl）
|
|
|
TG （mmol/L）
|
＜1.7（150mg/dl）
|
|
|
LDL-C（mmol/L）
|
未合并冠心病
|
＜2.6（100mg/dl）
|
|
合并冠心病
|
＜1.8（70mg/dl）
|
|
|
体重指数（BMI，kg／m2）
|
＜24
|
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尿白蛋白／肌酐比（mg／mmol）
|
男性
|
＜2.5（或22mg/g）
|
|
女性
|
＜3.5（或31mg/g）
|
|
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尿白蛋白排泄率
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＜20μg/min（30mg/d）
|
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主动有氧活动（分钟／周）
|
≥150
|
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*毛细血管血糖。
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