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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第十九章 肾综合征出血热
作者:王泓 日期:2014-06-18
第十九章 肾综合征出血热
肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），又称流行性出血热（ epidemic hemorrhagic fever，EHF），是由汉坦病毒感染引起的急性自然疫源性疾病。储存宿主和传染源为啮齿类动物，我国主要为黑线姬鼠和褐家鼠。病毒可随鼠的尿、粪、唾液及血液排出体外，人可经呼吸道、消化道或皮肤接触污染物时被感染。HFRS的主要临床表现是发热、出血和急性肾衰竭。
【诊断标准】
1.临床疾病过程
疾病的典型临床过程包括以下5期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。
（1）发热期 于1～2周潜伏期后，患者常突发高热，体温常达39℃～40℃，热型为弛张热或稽留热，伴或不伴寒战。而且还常出现“三痛” （头痛、腰痛和眼眶痛）和“三红”（颜面、颈部和上胸部皮肤显著充血、潮红，似醉酒貌）等特征性表现。此期常持续3～7天。
（2）低血压期 患者在发热期或体温恢复正常后出现低血压。在体温恢复正常后出现低血压。即“感染症状”好转后病情反而加重，是本病的一个特征性表现。严重低血压患者可出现休克。低血压期一般持续1～3天。
（3）少尿期 此期为疾病的极期。患者尿量减少，出现少（无）尿性急性肾衰竭。由于少尿或无尿，加之发热期及低血压期外渗到组织间隙的液体返回血管，因此此期很易出现高血容量（尤其在补液偏多时），诱发肺水肿。另外，此期出血表现也最重。少尿期一般持续1～4天。
（4）多尿期 少尿期过后，患者尿量增多，进入多尿期（尿量超过1000ml/d即表明进入多尿期），患者尿量可达4000～6000ml/d，甚至更多。在进入多尿期3～5日后，患者血清肌酐开始下降。多尿期一般持续数日至数周左右。
（5）恢复期 此期患者尿量及肾功能逐渐恢复正常。多数患者肾功能可完全恢复正常，而少数重症患者可遗留慢性肾功能不全。此期病程约1～2个月。
患者临床表现差异很大，重症患者第2、3期常重叠，而轻症患者可以仅出现发热期及多尿期。一般而言，野鼠（如黑线姬鼠）传播的HFRS表现常重，疾病过程常典型，而家鼠（如褐家鼠）传播者表现常较轻且不典型。
2.脏器损害表现
（1）血液系统表现 患者在极期时常有明显出血表现，例如皮肤出血点、淤斑，鼻出血，咯血，呕血、黑便，以及血尿等。化验可见血小板明显减少，凝血及纤溶系统异常，严重时出现弥漫性血管内凝血（DIC）。
（2）肾脏受累表现 可以从发热期就出现尿化验异常，而少尿期时肾损害最严重。患者呈现蛋白尿、血尿、白细胞尿及管型尿。约25%患者出现大量蛋白尿（≥3. 5g/d）。肾小球和肾小管功能常出现不同程度损害（前者表现为肾小球滤过率下降，血清肌酐增高；后者常呈现尿α1，微球蛋白增高，尿渗透压减低等），约20%～40%患者出现急性肾衰竭，需要透析治疗。
肾脏病理显示本病主要累及肾血管、肾小管及肾间质。可以见到：小血管内皮细胞肿胀、毛细血管壁纤维素样坏死及管腔内微血栓形成；肾小管变性、坏死；肾间质水肿、出血及炎症细胞浸润。另外，部分患者病变也能累及肾小球，但病变常较轻，表现为轻度系膜细胞及基质增加，及免疫球蛋白及补体C3于系膜区沉积等。
3.病毒血清学检验
血清抗汉坦病毒IgM抗体1: 20阳性，或1周内血清抗汉坦病毒IgG抗体浓度上升4倍，即具有诊断意义。
【治疗原则】
现将各期治疗的重点简介如下。
1.发热期
此期以抗病毒及减轻高热中毒症状作为治疗重点。
（1）抗病毒治疗 可用利巴韦林或干扰素进行治疗。抗病毒治疗要尽早实施，越早越好。
（2）糖皮质激素治疗 仅适用于高热中毒症状重者，将氢化可的松100～300mg/d溶于葡萄糖液中静脉点滴，连续应用3日。
2.低血压期
此期以抗休克及纠正酸中毒作为治疗重点。
（1）扩血容量治疗 适当补液，包括补充胶体液（血浆、白蛋白或右旋糖酐等血浆代用品）.不补充胶体液低血容量及低血压常难纠正。
（2）应用血管活性药物 根据病情选用血管收缩药物或（和）血管扩张药物，维持血压。
（3）纠正酸中毒 休克伴代谢性酸中毒时可给5%碳酸氢钠静脉点滴治疗。
3.少尿期
此期为疾病极期，应积极治疗急性肾衰竭并纠正严重出血倾向。
（1）急性肾衰竭治疗 达到急性肾衰竭的透析治疗指征是应尽早进行透析（详见第五十一章“急性肾损伤”），以排除尿毒素，矫正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持生命，赢得治疗时间。
（2）出血治疗 血小板降低明显者应输注血小板悬液；有明显凝血、纤溶障碍者可输注新鲜血浆。出现DIC时应按照DIC治疗原则处理。
4.多尿期
此期应将防治水、电解质及酸碱平衡紊乱及防治继发感染作为重点。
（1）防治水、电解质及酸碱平衡紊乱 尤其注意防治脱水及低血钾。
（2）防治继发感染 此期患者常抵抗力降低，易于出现继发感染，需积极防治。感染一旦发生，要尽量避免应用肾毒性抗感染药物。
5.恢复期
无需特殊治疗，但需定期检验肾功能（包括肾小球功能及肾小管功能），观察恢复情况。
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