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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第四十六章 Alport综合征
作者:王泓 日期:2014-06-18
第四十六章 Alport综合征
Alport综合征（Alport syndrome，AS）又称遗传性进行性肾炎，是最常见的遗传性肾小球病，发病与Ⅳ型胶原α链的某些基因突变相关。此病以血尿及肾功能进行性减退为主要特征，而且还常伴发感音神经性耳聋和眼睛病变。
【诊断标准】
1.临床表现
（1）肾脏病变 最初表现常为无症状性镜下血尿（变形红细胞血尿），多于儿童期（甚至婴儿期）出现，也可出现肉眼血尿。蛋白尿一般不重，但少数病例可出现大量蛋白尿（≥3. 5g/d）及肾病综合征。肾功能呈慢性进行性损害，多数患者最终进入终末期肾衰竭。患者进入终末期肾衰竭的速度与遗传方式相关：X性连锁显性遗传的男性患者进入肾衰竭早（多在30岁前），而女性晚或者不发生；常染色体隐性遗传的患者男女皆进入肾衰竭早（几乎全部在30岁前发生）；而常染色体显性遗传的男女患者病情均相对较轻，肾损害进展相对慢。
（2）耳病变 双侧感音性听力下降是Alport综合征的另一特征。大约30%～50%的患者在病程中会出现高频感音神经性耳聋，早期要做电测听才能发现，而后逐渐进展，最后甚至影响日常对话。
（3）眼病变 Alport综合征可出现多种眼部病变，但认为只有如下病变对诊断有意义。
①球形晶体，一般为前球形晶体，偶而前、后球形晶体并存。
②视网膜黄斑中心凹周围白色或黄色点状视网膜病变，此病变常出现于肾功能不全患者。
（4）其他表现 现在认为与Alport综合征基因突变相关的其他表现有：弥漫性平滑肌瘤（常累及食道、气管及女性生殖道平滑肌）；AMME综合征（面中部发育不良、精神发育落后及椭圆形红细胞增多症）。
2.肾脏病理表现
Alport综合征肾脏病理的特征性变化在肾小球基底膜，电镜检查可见基底膜增厚或厚薄相间，增厚基底膜的厚度可达正常2～5倍，以致密带增厚为主，并纵向劈裂，交错成网，网眼中含类脂颗粒。
3.遗传学检查
（1）遗传方式的家系调查 Alport综合征的遗传方式主要有如下3种。
①X性连锁显性遗传（xD）：系X染色体COI_AA5基因突变引起。其特点是：遗传与性别相关，父病不传子，却传全部女儿；母病传子又传女，子女得病机会各半。而且，病情也与性别有关，男性（半合子）病情重于女性（杂合子）。此遗传方式占Alport综合征家系中的绝大多数（80%～85%）。
②常染色体隐性遗传（AR）：系COL4A3或者COL4A4基因突变所致。该家系中的杂合子表型正常，惟纯合子才显现疾病，故具有临床表现的患者常为近亲婚配子女。其特点为：父母皆为致病基因携带者（杂合子），子女1/4显现疾病（纯合子），子及女得病机会均等，1/2成为新一代致病基因携带者（杂合子）。此遗传方式的家系约占15%。
③常染色体显性遗传（AD）：也由COL4A3或者COL4A4基因突变引起。其特点是：遗传与性别无关，父或母病均可传子及女，子女得病机会各半。病情轻重也与性别无关。在Alport综合征患者中此遗传方式很少。
另外，少数Alport综合征患者无阳性家族史，疾病可能由基因突变引起。
（2）致病基因的表型检查 用荧光标记的抗Ⅳ型胶原α5链抗体对皮肤、以及荧光标记的抗Ⅳ型胶原α3、α4及α5链抗体对肾脏切片进行免疫荧光检查，发现以下结果。
①正常人α5链于皮肤、肾小球、肾小管及肾小囊基底膜均呈连续着色；α3及α4链于肾小球及肾小管基底膜呈连续着色，而肾小囊基底膜无表达。
②XD家系男患者（半合子）α3、α4及α5链于上述应着色的基底膜上全不着色；而女性患者（杂合子）仅呈间断着色。
③AR家系患者α3及α4链于肾小球及肾小管基底膜不着色，而α5链于肾小球及肾小管基底膜不着色，于皮肤及肾小囊基底膜仍着色正常。
所以，现在临床已经应用这一免疫荧光检查，来协助对Alport综合征患者进行疾病诊断及遗传方式分析。
我国由于长期实行独生子女政策，目前大家系已很少，靠家系调查去准确地获得遗传方式信息已几无可能。所以，用上述抗Ⅳ型胶原α链抗体做免疫荧光检查，对帮助判断遗传方式很有意义。
【治疗原则】
Alport综合征为基因突变所致疾病，目前尚无特效治疗方法。
（1） 一般治疗 应避免劳累及感染，禁用肾毒性药物。
（2）对症治疗 出现高血压的患者应予降血压治疗；少数出现肾病综合征的患者应予利尿消肿治疗。
（3）肾脏替代治疗 患者进入终末期肾衰竭达到透析指征时，应及时给予透析治疗（包括血液透析及腹膜透析，参见附录二及附录三）。患者如果进行肾移植治疗，移植后大约5%的患者可能产生抗基底膜抗体及移植肾抗基底膜性肾小球肾炎，所以Alport综合征患者肾移植后应定期检测血清中抗基底膜抗体。
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