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【医疗】血液内科医疗诊疗规范——第六章 珠蛋白生成障碍性贫血
作者:王泓 日期:2014-06-18
珠蛋白生成障碍性贫血原名“地中海贫血”、“海洋性贫血”，是由于遗传性珠蛋白基因缺陷，使血红蛋白中的一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的一组贫血性疾病，遗传方式为常染色体显性遗传。
珠蛋白生成障碍性贫血根据所缺乏的珠蛋白种类分为多种类型，以β珠蛋白生成障碍性贫血和α珠蛋白生成障碍性贫血为多见。
【诊断标准】
（一）临床表现
珠蛋白生成障碍性贫血的临床表现差异较大，杂合子型可有轻至中度贫血、肝脾轻度肿大，间歇发作的轻度黄疸，但也可以没有任何症状和体征，甚至无贫血。纯合子型病情极为严重，如重型β珠蛋白生成障碍性贫血，出生3～6个月开始出现症状且呈进行性加重，如面色苍白，生长迟缓，肝脾肿大，有时出现黄疸。至3岁左右，逐渐形成“地中海贫血外貌”，表现为头颅增大，额部、顶部、枕部隆起，颧骨隆起，鼻梁塌陷，上颌及牙齿前突。多数患儿10岁前夭折。如能活到10岁以上，则常出现第二性征不发育、肾上腺功能不全等症状。α珠蛋白生成障碍性贫血中的Hb Bart's胎儿水肿综合征，由于组织严重缺氧，胎儿往往在妊娠30～40周死亡，流产或早产的胎儿体重不足、皮肤苍白、全身水肿、胸水、腹水、心包积液，可有黄疸及皮肤出血点，肝脾明显肿大，心脏明显肥大，绝大多数于数小时内死亡。
（二）实验室检查
1．血象
呈小细胞低色素性贫血，贫血程度不一。网织红细胞增加。巨脾伴脾功能亢进的重型患者可有粒细胞和血小板减少。
2．血涂片检查
红细胞大小不均，可见异形及靶形红细胞和有核红细胞。α珠蛋白生成障碍性贫血中的HbH病患者的红细胞内可查到H包涵体。
3．红细胞渗透脆性试验
红细胞渗透脆性明显降低。
4．骨髓象
红系细胞极度增生，细胞外铁增多，铁粒幼细胞增多。
5．血红蛋白电泳
（1）β珠蛋白生成障碍性贫血：轻型患者HbA2增高，约为3.5%～7%，平均5%。部分病例HbF轻度增高，一般不超过5%。重型患者HbF明显增高，可达60%以上，部分患者在10%～30%，HbA2多在1.4%～4.1%之间。
（2）α珠蛋白生成障碍性贫血：HbH病脐带血中Hb Bart's占5%～20%，成年患者外周血中HbH占5%～40%，HbA2及HbF多正常。Hb Bart'胎儿水肿综合征患儿血中几乎均为HbBart's。Hb H- CS患者除HbH之外，尚可有约2%～3%的Hb CS。
6．基因诊断技术
用于疑难病例的诊断和（或）明确基因型。
（三）辅助检查
X线检查：重型β珠蛋白生成障碍性贫血患者长骨骨皮质变薄，髓腔增宽，以股骨远端为明显。颅骨板障增宽，骨皮质问的髓梁有垂直条纹，呈“头发直立”征。短骨由于骨小梁变薄形成花边或嵌花样间隔。胸腔内或脊柱旁偶可见到大小不等的髓外造血灶。
【治疗原则】
1遗传咨询和产前诊断
控制重型β珠蛋白生成障碍性贫血和Hb Bart's胎儿水肿综合征等重症胎儿的出生。
2．观察
轻型患者、贫血不严重者可观察，无需治疗。
3．输血
贫血严重时应输血。目前主张采用高输血疗法，使得患者Hb在100～120g/L之间。
4．铁鳌合剂治疗
长期反复输血及肠道吸收铁增加可使体内铁负荷过重，致使铁沉积于心肌、肝、胰、脑等器官，引起血色病。一般接受输血10～20单位红细胞或血清铁蛋白浓度在1000μg/L以上时应开始去铁治疗。目前可选择的铁鳌合剂有去铁胺、去铁酮及地拉罗司。
5．脾切除
用以治疗HbH病、中间型β-珠蛋白生成障碍性贫血、β珠蛋白生成障碍性贫血复合HbE病的效果较好。脾切除的指征为：①巨脾或脾功能亢进。②每年输红细胞的量超过200～250ml/kg。③5岁以上。脾切除后需注意预防感染和血栓栓塞。
6．抗氧化剂
维生素E（50mg/d）、维生素C（100～200mg/d）、阿魏酸钠（150～300mg/d）等具有一定稳定红细胞膜的作用，有可能减轻溶血。
7．γ-珠蛋白基因活化剂
羟基脲、5-氮胞苷、白消安等药物能活化γ珠蛋白基因，促进γ珠蛋白链的合成，升高HbF的含量，改善贫血，对中间型β珠蛋白生成障碍性贫血效果较好。
8．异基因造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植是目前根治重型β珠蛋白生成障碍性贫血的惟一方法。
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