【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二章 急进性肾小球肾炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
第二章 急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，简称急进性肾炎）是临床表现为急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现少尿或无尿的肾小球疾病，病理表现为新月体性肾小球肾炎。此病进展快速，若无有效治疗患者将于几周至几月（一般不超过半年）进入终末期肾衰竭。
【诊断标准】
（1）有前驱感染者常急骤起病，病情迅速进展；否则，患者也可隐袭起病，病初病情相对稳定，至一定时期后才急剧进展。
（2）临床呈现急进性肾炎综合征表现，即出现急性肾炎综合征（详见第一章“急性肾小球肾炎”），肾功能将急剧坏转，及早期（数周或数月内）出现少尿（每日尿量少于400ml）或无尿（每日尿量少于100ml）。患者常伴随出现中度贫血。
（3）部分患者（主要为Ⅱ型及Ⅲ型患者）尚能伴随出现肾病综合征。
（4）B超检查双肾常增大。
（5）此病确诊必须依靠肾穿刺病理检查，病理类型为新月体性肾小球肾炎（50%以上肾小球的肾小囊内出现大新月体）。
【疾病分型】
急进性肾炎依据免疫病理检查结果可以分成如下3型。
Ⅰ型为抗肾小球基底膜型，IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线样沉积。此型好发于青、中年，患者血清抗肾小球基底膜（ GBM）抗体阳性，临床呈现典型急进性肾炎综合征，而极少出现肾病综合征。
Ⅱ型为免疫复合物型，IgG及C3于系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积。此型好发于中老年，部分患者血清免疫复合物增多，血清补体C3下降。除急进性肾炎综合征外，临床尚常见肾病综合征。
Ⅲ型为寡免疫沉积物型，肾小球内无或仅见微量免疫沉积物。此型也好发于中老年，约80%患者血清抗中性白细胞胞浆自身抗体（ANCA）阳性。除急进性肾炎综合征外，临床也常见肾病综合征。
【治疗原则】
本病为肾内科急重症疾病，应分秒必争，尽早开始正规治疗。
1.强化治疗
（1）甲泼尼龙冲击治疗 每次0.5～1g静脉点滴，每次滴注时间需超过1小时，每日或隔日1次，3次为一疗程，间歇3～7天后可行下一疗程，共1～3疗程。此治疗适用于Ⅱ、Ⅲ型急进性肾炎，对抗GBM抗体致病的Ⅰ型急进性肾炎效差。
（2）强化血浆置换治疗 用离心或膜分离技术分离并弃去患者血浆，用正常人血浆或血浆制品（如白蛋白）置换患者血浆，每次2～4L，每日或隔日1次，直至患者血清致病抗体（抗GBM抗体及ANCA）消失，患者病情好转，一般需置换10次以上。适用于各型急进性肾炎，但是主要用于Ⅰ型以及Ⅲ型伴有咯血的患者。
（3）双重血浆置换治疗 分离出的患者血浆不弃去，再用血浆成分分离器作进一步分离，将最终分离出的分子量较大的蛋白（包括抗体及免疫复合物）弃去，而将富含白蛋白的血浆与自体血球混合回输。
（4）免疫吸附治疗 分离出的患者血浆不弃去，而用免疫层析吸附柱（如蛋白A吸附柱）将其中致病抗体及免疫复合物清除，再将血浆与自体血球混合回输。
双重血浆置换与免疫吸附治疗均能达到血浆置换的相同目的（清除致病抗体及免疫复合物），却避免了利用他人大量血浆的弊端。这两个疗法同样适用于各型急进性肾炎，但也主要用于Ⅰ型及Ⅲ型伴有咯血的患者。
在进行上述强化免疫抑制治疗时，尤应注意感染的防治，除可参考第五章“原发性肾病综合征”的相关叙述外，尚应注意患者病房消毒及口腔清洁卫生（如用复方氯已定漱口液及5%碳酸氢钠漱口液交替漱口，预防细菌及霉菌感染）。
2.基础治疗
用常规剂量糖皮质激素（常用泼尼松或泼尼松龙）配伍细胞毒药物（常用环磷酰胺）做为急进性肾炎的基础治疗，任何强化治疗都应在此基础上进行，用法参考第五章“原发性肾病综合征”。
3.对症治疗
降血压、利尿治疗可参考第一章“急性肾小球肾炎”，但是，利尿剂对重症病例疗效甚差，此时可用透析超滤来清除体内水分（参见附录二“血液透析治疗”）。
4.透析治疗
利用透析治疗清除体内蓄积的尿毒症毒素，纠正机体水、电解质及酸碱紊乱，以维持生命，赢得治疗时间。急进性肾炎的透析指征及方法与第五十一章“急性肾损伤”章节叙述相同。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三章 慢性肾小球肾炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三章 慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，简称慢性肾炎）是由多种病因引起、呈现多种病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病。患者常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿，肾功能常逐渐坏转直至终末期肾衰竭。
【诊断标准】
（1）多数患者起病缓慢，少数感染后发病者起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），病情迁延，逐渐进展。
（2）呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（尿蛋白定量常＞1g/d，但是＜3.5g/d）、血尿（为肾小球源血尿）及管型尿。
（3）逐渐出现肾功能减退（最初肾小球滤过率下降，而后血清肌酐升高），直至进入终末期肾衰竭。随肾功能坏转，常伴随出现肾性贫血。
（4）B超检查双肾大小正常或缩小。
有条件时可做肾穿刺活检以明确病理类型。慢性肾炎可呈现多种病理类型，如系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及包括上述各个病理类型的IgA肾病等，另外，也包括少数膜性肾病。不同病理类型疾病的进展速度不同，但是后期均可进展为硬化性肾小球肾炎。
【治疗原则】
本病的治疗重点，应放在保护残存肾功能，延缓肾损害进展上。
1.一般治疗
（1）饮食 低盐（每日食盐＜3g）；出现肾功能不全时应限制蛋白质入量（参见第五十三章“慢性肾衰竭”）。
（2）休息 肾功能正常的轻症患者可适当参加轻工作，重症及肾功能不全患者应休息。
2.对症治疗
（1）利尿 轻者并用噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。
（2）降血压 应将血压严格控制至130/80mmHg，能耐受者还能更低，这对尿蛋白＞1g/d者尤为重要。但是，对于老年患者或合并慢性脑卒中的患者，应该个体化地制定降压目标，常只宜降至140/90mmHg。
治疗慢性肾炎高血压，于治疗之初就常用降压药物联合治疗，往往选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂，与双氢吡啶钙通道阻滞剂或（和）利尿药联合治疗，无效时再联合其他降压药物。
血清肌酐＞ 265μmol/L（3mg/dl）不是禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂的指征，但是必须注意警惕高钾血症发生（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
3.延缓肾损害进展措施
严格控制高血压就是延缓肾损害进展的重要措施，除此而外，还可采用如下治疗。
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素AT1受体阻滞剂（ARB）无高血压时亦可服用，能减少尿蛋白及延缓肾损害进展，宜长期服药。注意事项见附录一“肾脏病常用治疗药物”。
（2）调血脂药物 以血浆胆固醇增高为主者，应服用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）；以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药）治疗（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
（3）抗血小板药物 常口服双嘧达莫300mg/d，或服阿司匹林100mg/d。若无副作用此两类药可长期服用，但是肾功能不全血小板功能受损时要慎用。
（4）降低血尿酸药物 肾功能不全致肾小球滤过率＜30ml/min时，增加尿酸排泄的药物已不宜使用，只能应用抑制尿酸合成药物（如别嘌呤醇及非布司他），并需根据肾功能情况酌情调节用药剂量。请参考第二十一章“高尿酸血症肾病”。
除上述药物治疗外，避免一切可能加重肾损害的因素也极为重要，例如不用肾毒性药物（包括西药及中药），预防感染（一旦发生，应及时选用无肾毒性的抗感染药物治疗），避免劳累及妊娠等。
4.糖皮质激素及细胞毒药物
一般不用。至于尿蛋白较多、肾脏病理显示活动病变（如肾小球细胞增生，小细胞新月体形成，及肾间质炎症细胞浸润等）的患者，是否可以酌情考虑应用？需要个体化地慎重决定。
慢性肾炎如已进展至慢性肾功能不全，则应按慢性肾功能不全非透析疗法处理；如已进入终末期肾衰竭，则应进行肾脏替代治疗（透析或肾移植），请参见第五十三章“慢性肾衰竭”。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第四章 无症状性血尿或（和）蛋白尿
作者:王泓 日期:2014-06-18
第四章 无症状性血尿或（和）蛋白尿
无症状性血尿或（和）蛋白尿（asymptomatic hematuria or/and proteinuria，曾称为隐匿性肾炎），是临床上以轻度蛋白尿或（和）血尿为主要表现，无水肿、高血压及肾功能损害的一组原发性肾小球疾病，绝大多数患者预后良好。
【诊断标准】
（1）临床上无水肿、高血乐及肾功能损害（肾小球滤过率亦正常）。
（2）呈现蛋白尿者，尿蛋白定量应＜1g/d。
（3）呈现血尿者以镜下血尿为主，偶见肉眼血尿，均为变性红细胞血尿。
（4）能除外其他肾脏疾病。
肾穿刺病理类型多为：肾小球轻微病变；轻度系膜增生性肾小球肾炎；局灶性肾小球肾炎，以及包括上述病理类型的IgA肾病。
【治疗原则】
本病无需特殊治疗，并可从事非重体力劳动工作。但患者应定期到医院随诊，化验尿常规及肾功能。如有反复发作的慢性扁桃体炎，可考虑行扁桃体摘除术。应避免感冒、劳累及使用肾毒性药物（包括西药及中药）。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五章 原发性肾病综合征
作者:王泓 日期:2014-06-18
第五章 原发性肾病综合征
肾病综合征（ nephrotic syndrome）是肾小球疾病引起的一个临床综合征，包括：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③水肿；④高脂血症。除外系统性疾病导致的继发性肾病综合征后，原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome）才能成立。肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及肾功能损害（包括肾前性氮质血症及特发性急性肾衰竭）等。
【诊断标准】
（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）。
（2）低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。
（3）水肿（常为明显水肿，并可伴腹水、胸水）。
（4）高脂血症（血清胆固醇和甘油三酯增高）。
上述4条中，前2条为必备条件。因此，具备前2条，再加后2条中1或2条均可确诊肾病综合征。在除外继发性肾病综合征（如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎及糖尿病肾病等导致的肾病综合征）后原发性肾病综合征才能诊断。
原发性肾病综合征的主要病理类型为微小病变肾病、膜性肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病。由于不同病理类型肾小球疾病所致肾病综合征的疗效十分不同，故常需进行肾穿刺病理检查，以指导临床进行有区别地个体化治疗。
原发性肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及肾功能损害（包括肾前性氮质血症及特发性急性肾衰竭）。
【治疗原则】
应参考病理类型等因素个体化地制定治疗目标。某些病理类型的肾病综合征应力争治疗后消除尿蛋白，使肾病综合征缓解；但是另一些病理类型的肾病综合征很难获得上述疗效，则应以减轻症状，减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展及防治并发症为治疗重点（参考第六～十章相关病理类型的叙述）。
1.一般治疗
（1）休息 重症肾病综合征患者应卧床，但应注意床上活动肢体，以防血栓形成。
（2）饮食 低盐（食盐每日＜3g），蛋白质入量以每日0.8～1.0g/kg为妥，不宜采用高蛋白饮食，要保证热卡（每日126～147kJ/kg，即每日30～35kcal/kg），并注意维生素及微量元素补充。
2.对症治疗
（1）利尿消肿 有效血容量不足时，可先静脉输注胶体液（如低分子右旋糖酐等血浆代用品，用含糖、不含氯化钠制剂）扩张血容量，然后再予袢利尿剂；无有效血容量不足时，可以直接应用袢利尿剂。袢利尿剂宜静脉给药，首剂给以负荷量，然后持续泵注（如呋塞米首剂40mg从输液小壶给入，然后以每小时5～10mg速度持续泵注，全日量不超过200mg）。袢利尿剂若与作用于远端肾小管或集合管的口服利尿药（如氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利）联用，利尿效果可能更好（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。利尿消肿以每天减少体重0.5～1.0kg为当。注意不应滥输血浆或白蛋白制剂利尿，因为人血制剂来之不易，不应轻意使用，另外，滥用还可能加重肾脏负担，损伤肾功能。
对于严重浮肿（甚至皮肤渗液）或（和）大量胸、腹水利尿无效的患者，可以考虑用血液净化技术超滤脱水（详见附录二“血液透析治疗”）。
（2）减少尿蛋白排泄 可服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂。服药期间应密切监测血清肌酐变化，如果血清肌酐上升超过基线的30%，则提示肾缺血（肾病综合征所致有效血容量不足，或过度利尿脱水），应暂时停药。为此，在肾病综合征的利尿期最好不服用这类药物，以免上述情况发生。
（3）调血脂治疗 对具有明显高脂血症的难治性肾病综合征病例应服用调脂药治疗。以血浆胆固醇增高为主者，应服用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）；以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药）治疗（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
3.糖皮质激素及免疫抑制剂治疗
（1）糖皮质激素 是治疗肾病综合征的主要药物。治疗原则：①“足量”：起始量要足，常用泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg口服，但是最大量一般不超过每日60mg，服用1～2个月（完全缓解病例）至3～4个月（未缓解病例）后减量；②“慢减”：减撤激素要慢，一般每2～3周左右减去前用量的1/10；③“长期维持”：以隔日服20mg作维持量，服半年或更长时间。
在激素足量治疗12周内病情完全缓解，称为激素敏感；激素足量治疗12周（原发性局灶节段硬化症无效例外，为16周）无效，称为激素抵抗；激素治疗有效，但减撤药物过程中2周之内复发者，称为激素依赖。
（2）细胞毒药物 常与激素配伍应用。现多用环磷酰胺，每日0.1g口服，或隔日0.2g静脉注射，累积量达6～12g停药。其他细胞毒药物还有苯丁酸氮芥等。
（3）钙调神经磷酸酶抑制剂 包括环孢素A及他克莫司。
①环孢素A:常与糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙起始剂量可减为每日0.5mg/kg）配伍应用。用法：每日3～4mg/kg，最多不超过每日5mg/kg，分早晚2次空腹口服，维持血药浓度谷值于125～175ng/ml，服用3～6个月后逐渐减量，共服药6～12个月。对于肾病综合征部分缓解病例，也可在减量至每日1～1. 5mg/kg后，维持服药达1～2年。
②他克莫司：常与激素（泼尼松或泼尼松龙起始剂量可减为每日0.5mg/kg）配伍应用。用法：每日0.05～0.1mg/kg，分早晚2次空腹口服，持续6个月，维持血药浓度谷值于5～10ng/ml，然后逐渐减量，将血药浓度谷值维持于3～6ng/ml，再服6～12个月。
（4）吗替麦考酚酯 是一种新型免疫抑制剂，主要用于难治性肾病综合征治疗。也常与激素配伍应用，用量1.5～2g/d，分2次空腹服用，半年后渐减量至0.5～0.75 g/d，然后维持服药0.5～1年。
（5）雷公藤多苷 与激素配合应用。用法：每次10～20mg，每日3次口服。
（6）其他 应用雷帕霉素及利妥昔单抗治疗原发性肾病综合征，仅有个例或小样本报道，作为推荐用药目前尚缺证据。
何时可单用糖皮质激素治疗？何时需要糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗？详见六～十章相关病理类型的叙述。
上述各种药物均有不同程度的副作用，临床医师应熟知，并密切检测以防发生（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
4.并发症防治
（1）感染 包括细菌（包括结核菌）、真菌（包括卡氏肺孢子菌）及病毒感染，尤易发生在足量激素及免疫抑制剂初始治疗的头3月内，对感染一定要认真防治。在进行上述免疫抑制治疗前及治疗中应定期给患者检验外周血淋巴细胞总数及CD4细胞数，前者低于600/mm3或（和）后者低于200／mm3时发生感染的几率显著增加，同时还应定期检验血清IgG。感染一旦发生，即应选用敏感、强效、无肾毒性的抗病原微生物药物及时治疗。反复感染者可试用免疫增强剂（如胸腺肽、丙种球蛋白等）预防感染。
（2）血栓 防治血栓栓塞并发症的药物如下：①抗血小板药物：肾病综合征未缓解前均应应用，药物参见第三章“慢性肾小球肾炎”叙述。②抗凝药物：当血清白蛋白＜ 20g/L时即应应用。临床常用肝素钙5000U，每12小时皮下注射一次，维持活化部分凝血活酶时间（ AlyIT）达正常值高限的1.5～2.0倍；或用低分子肝素如伊诺肝素钠、那屈肝素钙及达肝素钠等，每日150～200 IUAXa/kg（IUAXa为抗活化凝血因子X国际单位），分成1～2次皮下注射，必要时监测Xa因子活性变化；或者口服华法令，将凝血酶原时间国际标准化比值（ PT - INR）控制达2～3。③溶栓药物：一旦血栓形成即应尽早应用溶栓药物（如尿激酶）治疗。
（3）特发性急性肾衰竭 此并发症常见于老年、微小病变肾病的肾病综合征复发患者。发病机制不清，部分患者恐与大量血浆蛋白滤过形成管型堵塞肾小管及肾间质高度水肿压迫肾小管，导致“肾内梗阻”相关。因此主要治疗如下：①血液透析：除维持生命赢得治疗时间外，并可在补充血浆制品后脱水（应脱水至干体重），以减轻肾间质水肿。②甲泼龙冲击治疗：促进肾病综合征缓解，用法参见附录一叫肾脏病常用治疗药物”叙述。③袢利尿剂：促使尿量增加，冲刷掉阻塞肾小管的管型。用法参见附录一“肾脏病常用治疗药物”叙述，但是无效者即不再使用。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第六章 微小病变肾病
作者:王泓 日期:2014-06-18
第六章 微小病变肾病
微小病变肾病（ minimal change glomerulonephropathy）是原发性肾小球疾病的一个病理类型，其病理特点是：光学显微镜检查肾小球基本正常，肾小管上皮细胞颗粒空泡变性及脂肪变性。免疫荧光检查阴性。电子显微镜检查肾小球足突广泛融合消失。微小病变肾病多次复发后可以转型为局灶节段性肾小球硬化。
【临床表现】
（1）本病好发于少年儿童，以2～6岁幼儿发病率最高，但是老年人又有一发病高峰。
（2）发病前多有上呼吸道感染或过敏，起病急。
（3）几乎100%病例呈现肾病综合征。
（4）镜下血尿少见（仅15%～20%病例可见，为变形红细胞血尿），不出现肉眼血尿。
（5）一般不出现持续性高血压及肾功能损害（严重水钠潴留时可有一过性高血压及氮质血症，利尿后消失）。
（6）绝大多数患者对糖皮质激素治疗敏感，治疗后肾病综合征可完全缓解；部分病例肾病综合征还可能自发缓解。
（7）疾病易于复发。减撤激素过快、感染及劳累为常见复发诱因。
【治疗原则】
应力争将肾病综合征治疗缓解。
治疗措施参见第五章“原发性肾病综合征”叙述。下文仅就本病特点作些强调。
1.糖皮质激素与免疫抑制治疗
（1）初治病例推荐单用糖皮质激素（常用泼尼松或泼尼松龙）治疗。
（2）对多次复发或激素依赖的病例，可选用激素与环磷酰胺联合治疗。担心服用环磷酰胺影响生育者，或用激素与环磷酰胺联合治疗后仍然复发者，可选用较小剂量激素（如泼尼松或泼尼松龙每日0.5mg/kg）与环孢素A或他克莫司联合治疗。对环磷酰胺、环孢素A和他克莫司不耐受的病例，可改用吗替麦考酚酯进行替代。
（3）对激素抵抗病例，应仔细寻找有无影响疗效的原因（如感染、肾静脉血栓等），必要时重复肾穿刺活检，看有无局灶节段性肾小球硬化存在。
（4）激素相对禁忌或不能耐受者，可以单用环孢素A或他克莫司治疗。
上述各种药物的用法及注意事项详见第五章“原发性肾病综合征”及附录一“肾脏病常用治疗药物”叙述。
2.对症治疗
由于本病多数患者对激素治疗敏感，用激素（或配合免疫抑制剂）治疗后肾病综合征能较快缓解，因此治疗初无必要合用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂去减少尿蛋白排泄，也无必要合用调脂药物去治疗高脂血症。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第七章 局灶节段性肾小球硬化
作者:王泓 日期:2014-06-18
第七章 局灶节段性肾小球硬化
局灶节段性肾小球硬化（ focal segmental glomerular sclerosis）是原发性肾小球疾病的一个病理类型，其病理特点是：光学显微镜检查病变肾小球呈局灶分布，出现节段性硬化，并可见玻璃样变及足细胞增生。免疫荧光显微镜检查可见IgM及C3呈团块样子病变肾小球的受累节段上沉积。电子显微镜检查可见肾小球足细胞从基底膜上剥脱，及足突广泛融合。本病可以分为以下5型：非特殊型（ not otherwise specified，NOS），门周型（ perihiral），细胞型（cellular），顶端型（tip）和塌陷型（collapsing）。
【临床表现】
（1）本病好发于青中年。
（2）隐袭发病。
（3）约1/2病例出现肾病综合征。
（4）镜下血尿较常见（约1/2病例，为变形红细胞血尿），并可见肉眼血尿。
（5）常见肾功能不全、高血压及肾性贫血。
（6）本病呈肾病综合征者，糖皮质激素或（和）免疫抑制剂的治疗疗效常较差，仅部分患者能获得缓解或部分缓解。但是，仍然有少数病例（约为5%～20%）可能自发缓解。
局灶节段性肾小球硬化呈现肾病综合征者，足量糖皮质激素治疗16周无效，才能判为激素抵抗。
【治疗原则】
下述治疗措施仅适用于本病呈现肾病综合征者。
应首先争取将肾病综合征治疗缓解或部分缓解，但是对无法获得上述疗效时，则应改变目标将减轻症状、减少尿蛋白排泄、延缓肾损害进展及防治并发症作为治疗重点。
治疗措施参见第五章“原发性肾病综合征”叙述。下文仅就本病特点作些强调。
1.免疫抑制治疗
（1）推荐用足量糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg口服，最大剂量每日60mg）治疗，如果肾病综合征未缓解，可持续足量服用4个月，当其完全缓解后才逐渐减量至维持量，再服用0.5～1年。
（2）激素抵抗病例，可以选用较小剂量糖皮质激素（如泼尼松或泼尼松龙每日0.5mg/kg）与环孢素A或他克莫司进行联合治疗。环孢素A可在最后减量至每日1-1.5mg/kg后，维持服用1～2年。
（3）缓解后复发病例，可以参考上述激素抵抗方案进行治疗。一般而言，环孢素A或他克莫司用药时间长、减药速度慢能有利于减少复发。
（4）激素相对禁忌或不能耐受者，可以单独应用环孢素A或他克莫司治疗。
（5）应用细胞毒药物、吗替麦考酚酯、雷帕霉素及利妥昔单抗治疗本病，目前均缺乏足够循证医学证据。
（6）由于应用上述免疫抑制剂治疗本病时，剂量常较大，时间常较长，故需格外注意避免出现严重药物副作用。
2.对症治疗
对于已出现高血压的患者，应该积极降压达130/80mmHg，能耐受者还能更低。治疗之初就常用降压药物联合治疗，往往选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素ATi受体阻滞剂，与双氢吡啶钙通道阻滞剂或（和）利尿药联合治疗，无效时再联合其他降压药物。
对于肾病综合征持续不缓解的患者，应给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂减少尿蛋白排泄，并予调脂药物改善高脂血症。
药物用法及注意事项详见第五章“原发性肾病综合征”及附录一“肾脏病常用治疗药物”叙述。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第八章 系膜增生性肾小球肾炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
第八章 系膜增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）同样是原发性肾小球疾病的一个病理类型，其病理特点是：光学显微镜检查肾小球呈弥漫性病变，表现为系膜细胞增生伴或不伴系膜基质增加，系膜区及内皮侧有嗜复红蛋白沉积。根据系膜区增宽程度及对周围毛细血管腔的挤压程度，可将其分为轻度、中度及重度系膜增生性肾炎。免疫荧光显微镜检查可见IgM或（和）IgG及补体C3于系膜区呈颗粒样沉积。电子显微镜检查可见低密度电子致密物于系膜区沉积，足细胞节段性融合。
【临床表现】
（1）本病好发于青少年。
（2）有前驱上呼吸道感染者，起病急，可呈现为急性肾炎综合征（包括出现肉眼血尿）；无前驱感染者，常隐袭起病。
（3）临床可呈多样表现，包括无症状性血尿或（和）蛋白尿，慢性肾炎及肾病综合征。
（4）肾功能不全及高血压的发生率随肾脏病理改变由轻至重而逐渐增加。明显肾功能不全患者可伴随出现肾陛贫血。
（5）本病呈肾病综合征者，糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗疗效与病理改变轻重密切相关，轻者治疗效果好，重者治疗反应差，并能逐渐进展至终末期肾衰竭。
【治疗原则】
对本病所致肾病综合征的治疗，至今仍缺乏循证医学证据。下述治疗意见可做参考。
（1）轻度系膜增生性肾炎所致肾病综合征 治疗目标及方案与微小病变肾病相同（参见第六章“微小病变肾病”）。本病对糖皮质激素治疗也十分敏感，治疗后肾病综合征常能完全缓解，但是缓解后也较易复发。
（2）重度系膜增生性肾炎所致肾病综合征 治疗可以参考局灶节段性肾小球硬化的目标及方案进行（参见第七章“局灶节段性肾小球硬化”），转归也与其十分相似。
【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第九章 膜性肾病
作者:王泓 日期:2014-06-18
第九章 膜性肾病
膜性肾病（ membranous nephropathy）也是原发性肾小球疾病的一个病理类型，其病理特点是：光学显微镜检查肾小球呈弥漫性病变，毛细血管壁增厚，上皮侧嗜复红蛋白沉积，并常出现“钉突”（Ⅱ期）或“链环”（Ⅲ期）样改变。免疫荧光显微镜检查可见IgG及补体C3沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒样沉积。电子显微镜检查于上皮下可见电子致密物沉积，足突广泛融合。本病可以分为Ⅰ～Ⅴ期（Ⅰ～Ⅳ期病变逐渐加重，Ⅴ期病变自发缓解）。
【临床表现】
（1）本病好发于中老年。
（2）起病隐袭。
（3）约80%病例出现肾病综合征。
（4）镜下血尿少见（仅约40%病例，为变形红细胞血尿），不出现肉眼血尿。
（5）疾病早期很少出现高血压。
（6）约1/3病例肾功能可逐渐坏转，但是进展速度慢。
（7）患者容易发生血栓及栓塞并发症。
（8）部分病例的肾病综合征可能自发缓解。
【治疗原则】
下述治疗措施仅适用于本病呈现肾病综合征者。
应首先争取将肾病综合征治疗缓解或部分缓解；但是对无法达到时，则应以减轻症状、减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展作为治疗重点。防治血栓栓塞并发症很重要。
治疗措施参见第五章“原发性肾病综合征”叙述。下文仅就本病特点作些强调。
1.免疫抑制治疗
（1）本病不单独用糖皮质激素进行治疗。
（2）可选用足量糖皮质激素（如泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg口服，最大剂量不超过每日60mg）联合细胞毒药物（常用环磷酰胺，苯丁酸氮芥也可用，但副作用较大）治疗；也可选用较小量糖皮质激素（如泼尼松或泼尼松龙每日0.5 mg/kg）联合环孢素A或他克莫司进行治疗，尤其适用于不愿接受细胞毒药物或用细胞毒药物相对禁忌者。
（3）应用上述两方案之一治疗无效时，可更换为另一方案进行治疗。
（4）治疗缓解后复发病例，可以再次采用原来导致肾病综合征缓解的相同方案治疗。
（5）激素相对禁忌或不能耐受者，可以单用环孢素A或他克莫司治疗。
2.对症治疗
对于上述治疗疗效不佳肾病综合征持续存在的患者，应予血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂减少尿蛋白排泄，并予调脂药物改善高脂血症。
3.并发症防治
（1）膜性肾病容易发生血栓及栓塞并发症，因此在其肾病综合征未缓解时一定要认真预防血栓发生，除常规给予抗血小板药物外，在血清白蛋白＜ 20g/L（有国外指南将此放宽为＜ 25g/L）时还应予抗凝药物预防血栓。此外，防止利尿过度及治疗高脂血症在预防血栓形成上也很重要（详见第五章“原发性肾病综合征”）。
（2）膜性肾病多为中老年患者，进行免疫抑制治疗时，需要十分注意预防感染，一旦发生应积极治疗（详见第五章“原发性肾病综合征”）。
（3）中老年膜性肾病患者，尤其应用激素治疗时间较久时，还需要注意激素导致骨质稀疏，可以配合服用维生素D（或活性维生素D）及钙片预防。
