【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第六章 甲状腺危象
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲亢未控制或未经治疗，在各种不利诱因及应激情况下导致病情急剧加重甚至危及生命称甲状腺危象（甲亢危象）。病死率高达20%以上。
诱因：感染（上呼吸道最多见，其他包括胃肠道、泌尿道感染、皮肤感染等）、应激：精神高度紧张、压力过大；创伤、过度劳累、高温等；合并严重全身疾病、术前准备不充分、中断治疗、妊娠、产科意外、放射碘治疗后等。各年龄组均可发病，老年人更多见。
本病确切原因尚未完全阐明。各种诱因致循环血中甲状腺激素特别是游离甲状腺激素骤增、机体对甲状腺激素适应能力减弱、肾上腺素能活性增加致儿茶酚胺作用增强以及甲状腺激素清除减少等多方面因素均对发病造成影响。
【诊断标准】
1.临床表现
原有甲亢症状加重；高热或过高热：T≥39℃，大汗；心率≥160次/分，与体温升高不平行；易伴心房颤动或扑动；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、失水；烦躁不安、谵妄、偶有精神病样发作；昏迷；易合并充血性心力衰竭、肺水肿、黄疸、肝脏功能衰竭、败血症、呼吸衰竭、休克、电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）等。少数患者呈“淡漠型”表现如低热、心动过缓、淡漠、嗜睡、反射减低、木僵、昏迷甚至死亡。
2.实验室检查
无特异性提示。甲状腺激素测定的结果与临床表现可不一致。测定甲状腺激素水平对于甲亢危象的诊断帮助不大，但若甲状腺激素水平显著高于正常，对判断预后有意义。
【防治原则】
根据临床表现综合判断，对疑似病例或有先兆者应按甲状腺危象处理，且不必等待检验结果。
（1）积极治疗甲亢，去除诱因，充分作好术前准备。
（2）抑制甲状腺激素合成 首选PTU，首剂600mg，随后200mg，q4~8h，或MMZ首剂60mg（口服或胃管/直肠注入），随后20mg，q8h，症状缓解后逐渐减至常规剂量。大剂量应用ATD，应严密进行不良反应监测。
（3）减少甲状腺激素释放，降低循环甲状腺激素水平：服用PTU后1~2小时给予有机碘剂：复方碘溶液5滴，q6h;或静脉滴注碘化钠0.25g，q6h，首24h 1~3g，随治疗好转逐渐减量；疗程一般3~7日。
（4）降低周围组织对甲状腺激素的反应，抑制T4向T3转变。糖皮质激素：氢化可的松50~l00mg静脉滴注，q6~8h;或地塞米松2mg，q6~8h;逐渐减量至停用。
（5）阻断儿茶酚胺作用无禁忌证（如心脏功能不全、传导系统障碍、支气管哮喘等）者普萘洛尔40~80mg，q4~8h;拉贝洛尔等短效制剂更安全；大剂量β肾上腺素受体阻滞剂有抑制T4向T3转变的作用。
（6）保护重要脏器功能，支持对症治疗给氧、提供足够热量及维生素、纠正脱水及电解质紊乱、物理降温[忌用乙酰水杨酸，该药竞争结合甲状腺激素结合球蛋白（TBG），使游离甲状腺激素释放增加]、必要时镇静剂或人工冬眠；抗感染、纠正休克、监测及保护重要脏器。
（7）必要时紧急透析或血浆置换使血中甲状腺激素浓度迅速降低。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第七章 甲状腺功能减退症
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲状腺功能减退症（简称甲减）是指不同原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌或生物效应不足，导致机体的代谢和身体的各个系统功能减退，而引起的临床综合病征，也是较多见的内分泌疾病。甲减的发病率有地区差异，碘缺乏地区的发病率明显高于碘供给充分地区。各个年龄均可发病，以女性居多。随年龄增加，甲减患病率上升，新生儿甲减患病率1/4000；年龄大于65岁的人群中，显性甲减的患病率约为2%~5%。
【病因】
甲减的病因主要包括原发性、中枢性、一过性甲减及甲状腺激素抵抗综合征。其中95%以上的甲减为原发性甲减。
1.原发性（甲状腺性）甲减
由于甲状腺本身病变致甲状腺激素合成、储存和分泌障碍所致的甲减，称为原发性甲减，占甲减病因的95%以上。
甲状腺不肿大的原发性甲减，见于下述情况：
①甲状腺先天发育异常，多有家族倾向。
②特发性：原因不明，有称此症为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的后期。
③放射性碘或甲状腺手术治疗以后。
④颈部放射线外照射治疗后。
甲状腺肿大的原发性甲减，见于下述情况：
①甲状腺激素合成障碍。
②母亲体内的碘化物或抗甲状腺制剂传递给胎儿致病的。
③碘缺乏：每日摄碘量＜25μg，及由天然的致甲状腺肿物质所致，如木薯。
④药物：硫脲类抗甲状腺药物、干扰素、碘化物、保泰松及锂盐等引起。
⑤慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎（HT）。
⑥甲状腺浸润：淀粉样变性、结节病、血色病、硬皮病、胱氨酸病等。
90%以上的原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射性碘治疗所致。
2.中枢性甲减
由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少，导致甲状腺激素产生减少所致的甲减，称为中枢性甲减。其中由于下丘脑病变引起者称为三发性甲减，临床罕见，如鞍上肿瘤及先天性TRH缺乏等。由于垂体病变引起者称为继发性甲减，临床少见，如垂体肿瘤、Sheehan综合征、非肿瘤性选择性TSH缺乏、卒中、垂体手术或放射治疗后、浸润性疾病等。
中枢性甲减的常见原因是垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血。
3.一过性甲减
功能正常的甲状腺经甲状腺激素治疗后撤退、毒性腺瘤术后或Graves病甲状腺次全切除术后、亚急性或病毒感染后甲状腺炎、产后甲状腺炎、Graves病放射性碘治疗后可出现一过性甲减。
4.甲状腺激素抵抗综合征 临床少见，截止到1989年世界文献报导的病例达600余例。全身型甲状腺激素抵抗综合征和选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征可表现为甲减。
【分类】
1.根据起病时的年龄可分为三类
（1）呆小病（又称克汀病） 功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿。
（2）幼年甲状腺功能减退症功能减退始于发育前儿童期，严重者称为幼年黏液性水肿。
（3）成年甲状腺功能减退症功能减退始于成人期，严重者称为黏液性水肿。
2.根据甲状腺功能减退的程度分类
（1）临床甲减 甲状腺激素水平低，TSH升高、正常或减低（后两种情况见于中枢性甲减）。
（2）亚临床甲减TSH水平升高，但甲状腺激素水平正常。
3.根据病变的原因分类
药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
4.根据病变发生的部位分类
（1）原发性甲减。
（2）中枢性甲减。
（3）甲状腺激素抵抗综合征。
【发病机制】
1.呆小病
包括地方性及散发性两种。
（1）地方性呆小病多见于地方性甲状腺肿流行区，母体缺碘，供应胎儿的碘不足，导致甲状腺发育不全和激素合成不足，此型甲减对胎儿神经系统发育危害大。某些胎儿在碘缺乏或甲状腺激素不足的情况下有易发生呆小病的倾向，其发病机制也许与遗传有关。
（2）散发性呆小病病因不明，母亲既无缺碘又无甲状腺肿，推测其原因有以下几方面。
①患儿甲状腺本身生长发育的缺陷。
②母体妊娠期患自身免疫性甲状腺疾病，血清中存在抗甲状腺抗体，通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿甲状腺全部或部分破坏。
③母体妊娠期间服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺的发育和激素合成。
④甲状腺激素合成障碍，常有家族史，包括五种类型：甲状腺摄碘功能障碍、碘的有机化过程障碍、不能形成单碘或双碘酪氨酸或碘化酪氨酸偶联缺陷、碘化酪氨酸脱碘缺陷、甲状腺球蛋白异常。
2.幼年及成年甲状腺功能减退症
病因包括下述三类：甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏、促甲状腺激素缺乏和外周组织对甲状腺激素抵抗。
前两种病因见病因1和病因2所述。
在甲状腺激素抵抗综合征中，全身型甲状腺激素抵抗综合征和选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征可表现为甲减。正常情况下，垂体产生的TSH刺激甲状腺产生甲状腺激素，主要为T4、T4转化为T3、T3和T4负反馈作用于垂体，从而保持平衡。甲状腺激素抵抗时由于垂体对甲状腺激素的敏感性降低，其负反馈受抑制，导致TSH升高，甲状腺激素分泌增加，作用于外周不敏感的组织出现甲减症状，而抵抗不明显的组织则出现甲亢表现。发病原因是由于甲状腺激素受体或受体后缺陷所致。
【诊断标准】
1.临床表现
（1）一般情况甲减可影响全身各系统，临床表现多种多样，缺乏特异性，主要以代谢低减和交感兴奋减低为主。病情轻的早期甲减患者可以完全没有症状。典型患者乏力、怕冷、皮温低、少汗、表情呆滞、反应迟钝、动作迟缓、声音嘶哑、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、鼻翼宽大、唇厚舌大，皮肤角质层过度角化，皮肤组织黏多糖、透明质酸和硫酸软骨素明显增多，弹性纤维减少，引起水肿。皮肤由于高胡萝卜素血症而呈现浅黄色，但巩膜无黄染，毛发生长缓慢，汗腺功能减低甚至萎缩。外周血管收缩，表现皮肤苍白、发凉、干燥、粗厚、脱屑、缺乏弹性、毛囊角化、毛发稀疏脱落、眉毛外1/3脱落、指（趾）甲脆而增厚，手掌呈姜黄色，胫前黏液性水肿。
（2）心血管系统甲状腺激素低下时，心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性降低，心肌细胞代谢降低。体检发现患者心搏缓慢而弱、心音低钝、心脏扩大、心动过缓、血压升高、脉压差减低。心肌假性肥大，心电图示低电压，窦性心动过缓。严重患者有心包积液，甚至出现胸腔及腹腔积液。由于心包积液发生缓慢，一般不发生心包填塞症状。
老年患者易出现胆固醇升高，血压升高，冠心病发病率高，由于代谢缓慢，心绞痛不常见，而补充甲状腺激素后，容易诱发心绞痛。
（3）神经系统由于代谢低减和交感兴奋性减低，患者记忆力减退，尤其近事遗忘十分显著，注意力不能集中，理解和计算能力减低。还可表现困倦、表情淡漠、嗜睡、反应迟钝、听力减退。一些长期未治疗的甲减，可表现为垂体增大。
（4）胃肠道系统消化道平滑肌张力减弱，胃肠蠕动缓慢，排空时间延长，胃酸分泌减少。患者表现食欲减退，腹胀、恶心、胃酸分泌减少、肠蠕动减少、便秘等。
（5）肌肉关节 肌肉容积增加，收缩和松弛减慢，肌肉肥大触之较硬，压痛明显，血清CPK、LDH和AST升高，同工酶测定证实主要来自横纹肌。关节非炎性黏性渗出，表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、积液和假性痛风，滑膜囊积液，跟腱反射松弛时间延长。
（6）生长发育 甲状腺激素对生长激素有允许作用，甲状腺激素缺乏会影响生长激素的促生长作用，儿童甲减往往表现生长迟缓，骨骺愈合慢，骨龄延迟。青少年甲减表现性发育延迟，少数表现真性性早熟，病因不明。
（7）其他女性表现为月经量多，经期延长，不易受孕，男性表现性欲减低。部分患者由于泌乳素增高，出现泌乳。性激素结合球蛋白缺乏使游离睾酮升高，出现多毛。中枢性甲减伴性腺功能减退和肾上腺皮质功能减退时会有相应体征。
对轻度和中度甲减患者，体格检查时不能发现特异的阳性体征，长期严重的甲减患者才有一些体征，以甲状腺肿最为常见。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺肿常常质地韧，萎缩性甲状腺炎的甲状腺不肿大。
2.一些特殊类型甲减的临床表现特点
（1）新生儿和儿童甲减新生儿甲减表现如下。
①神经系统发育障碍，患儿嗜睡，反应差、呆滞、不会认人、疼痛觉减少、少哭多睡，严重者可伴耳聋和便秘。
②生长发育缓慢，1~2岁后生长停滞，骨龄明显落后。
③特殊面容，头大、颈短、面色苍白、虚肿、眼距宽、唇厚舌大而伸出，头发稀少、黄而干，哭声嘶哑而低，表情淡漠呆板，腹大有脐疝，步态不稳。
④代谢低减，吃奶差或拒奶，腹胀、体温低、心率缓慢。
幼儿甲减表现生长发育迟缓、智力低下，2岁后发病者智商影响不如新生儿甲减的影响大。患儿少活动，出牙、学步和说话均比同龄儿童要晚。
儿童甲减的症状常常不特异，临床上多数以甲状腺肿大来就诊，对甲状腺肿的儿童患者应常规检查甲状腺激素水平。对身高矮小，骨龄落后于实际年龄2岁以上的儿童，需常规测定甲状腺激素水平。青少年甲减常伴性发育迟缓，少数表现真性性早熟。
儿童慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺质地多数较软，弥漫性肿大，甲状腺自身抗体滴度不如成人慢性淋巴细胞性甲状腺炎高，儿童甲状腺自身抗体阳性有助于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。
（2）老年甲减老年甲减发病比较隐匿，症状常不典型，黏液性水肿和便秘常常是患者的主诉，另外老年甲减的精神症状较为常见。查体甲状腺通常不大，质地多数偏韧。
3.实验室及辅助检查
（1）血清甲状腺激素和TSH测定T4是甲状腺激素中最主要的激素，100%从甲状腺分泌，其水平真正代表了甲状腺的功能状态。血液中的T3的20%来自甲状腺，80%来自T4在外周的转化，T3对甲减诊断不是一个好的指标。甲状腺激素在血液中绝大多数与血浆中结合蛋白结合，后者包括甲状腺素结合球蛋白（TBG）、血浆白蛋白（ALB）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA），主要为TBG。虽然血循环中结合型的甲状腺激素占了绝大多数，但真正发挥生理作用的是游离的甲状腺激素。一些影响甲状腺素结合蛋白的因素会影响甲状腺激素的水平，但游离甲状腺激素水平正常，甲状腺功能是正常的。
TSH由垂体前叶的腺细胞分泌，受下丘脑TRH的刺激，也受血清FT3和FT4的反馈性抑制，它们之间是一个典型的负反馈调节系统。TSH和甲状腺激素有着非常好的负相关关系，只要FT4下降少许，但仍然在正常之范围内，TSH就会明显升高，它比FT4更能敏感反应甲状腺激素水平，所以TSH在甲减的诊断中成了不可缺少的成分。在判定TSH临床意义时，一定要了解所采用的TSH药盒的测定范围。第一代和第二代的TSH测定药盒不够敏感，不能区分甲亢患者和正常值时的TSH。目前多采用第三代、第四代的TSH测定药盒，能测定低至0.01~0.002mU/L的TSH值，因此能鉴别甲亢和正常的TSH值，能够诊断继发性甲减。
临床甲减TT4和FT4水平减低，血清促甲状腺激素（TSH）增高；亚临床甲减血清TSH增高，TT4和FT4水平正常；正常的TSH可以除外原发性甲减，但不能除外中枢性甲减，大约25%的中枢性甲减表现为TSH轻度增高（5~10mU/L），诊断中枢性甲减时，必须用第三代、第四代的TSH测定药盒。全身型甲状腺激素抵抗综合征和选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征TT4和FT4水平增高，TSH正常或增高。
（2） TRH刺激试验和TSH刺激试验TRH可刺激垂体分泌TSH，静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示为垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减；血清TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲减。
TSH刺激甲状腺腺体释放甲状腺激素，原发性甲减患者对TSH没有反应或反应差，继发性甲减可以反应正常或者反应延缓。
（3）甲状腺自身抗体测定抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）是甲状腺自身抗体。在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者，TPO-Ab滴度很高。测定血清甲状腺自身抗体，有助于了解甲减病因，但并非诊断甲减的必要条件。
（4）其他血红蛋白多为轻、中度正细胞正色素性贫血；血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高，HDL-C改变不显著；血清CK、LDH增高，血尿酸增高。
心电图显示心动过缓，肢体导联低电压；X线检查可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液；儿童骨骺不愈合或愈合慢，X线片显示骨龄延迟；部分原发性甲减患者蝶鞍增大，血清泌乳素水平增高；鞍区MRI检查有助于中枢性甲减的病因诊断。
4.诊断要点 甲减的诊断包括明确甲减、病变定位及查明病因三个步骤。甲状腺自身抗体测定、甲状腺疾病家族史、甲状腺手术、甲亢放射性碘治疗、垂体或颈部外照射治疗、垂体或下丘脑肿瘤手术、产后大出血病史、特殊用药及疾病史等有助于甲减的病因诊断。甲减病因诊断思路见图7-1。
【治疗原则】
1.原发性甲减和中枢性甲减
需要替代治疗，一般需要终身服药。左甲状腺素（L-T4）是最常用的替代药物。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4在正常范围。近年来有学者提出应当将TSH上限控制在＜2.5mIU/L。中枢性甲减不能将TSH作为治疗目标，而应当把TT4、FT4达到正常范围中线以上水平作为治疗目标。
治疗剂量：治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。按照理想体重计算的剂量是1.6~1.8μg/（kg·d），一般成年女性患者L-T4替代剂量75~112μg/d，成年男性患者125~200μg/d。儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/（kg·d）；老年患者
图7-1甲减病因诊断思路
需要较低的剂量，大约1.0μg/（kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2μg/（kg·d）。
服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量需要的时间要根据患者年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁、既往无心脏病史患者可尽快达到完全替代剂量，50岁以上患者服用L-T。前要常规检查心脏状态。一般从25~50μg/d开始，每1~2周增加12.5~25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。T4的半衰期是7天，可以每天早晨服药一次。
监测：治疗初期，每6周测定激素指标，然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗目标。在初始治疗6个月后，由于体内甲状腺激素水平的恢复增加了T4的代谢清除，需要重新评估T4的剂量。治疗达标后，每6~12个月复查一次激素指标。
2.亚临床甲减
亚临床甲减引起的血脂异常可促进动脉粥样硬化的发生、发展，部分亚临床甲减发展为临床甲减。对于TSH处于4~10mU/L，TPO-Ab阳性的患者，密切观察TSH的变化。下述情况给予治疗：①高胆固醇血症。②血清TSH＞10mU/L。
3.妊娠与甲减
妊娠前已经诊断的甲减，调整L-T4剂量，使TSH达妊娠早期正常值范围再考虑怀孕。妊娠期间诊断的甲减，立即L-T4治疗，每2~4周测定TSH、FT4、TT4，根据结果调整L-T4剂量，使血清TSH尽快达到妊娠期正常值范围，达标的时间越早越好。
4.筛查 妊娠期甲减的患病率2%左右，有甲状腺疾病个人史和家族史、甲状腺肿、甲状腺手术切除和甲亢放射性碘治疗史者，自身免疫性疾病个人史和家族史，或有甲减症状的育龄妇女建议孕前或怀孕后即刻化验甲状腺功能；甲减的妇女孕前L-T4治疗，也许是避免孕期出现甲减相关合并症最有效的干预措施。
甲减在老年女性中发病率高，且大多缺乏典型甲减临床表现，有学者建议50岁以上女性每5年化验血TSH水平。
另有学者建议合并下列情况之一的60岁以上人群需筛查本病：
①甲状腺手术史。
②甲亢放射性碘治疗史。
③甲状腺疾病既往史。
④自身免疫性疾病个人史和家族史。
新生儿甲减的发生率是1/4000，产后3~5天测定新生儿足跟血是可靠的筛查方法，筛查过早会出现假阳性，过晚则会延误启动治疗的时机。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第八章 黏液性水肿昏迷
作者:王泓 日期:2014-06-18
黏液性水肿昏迷也称甲状腺功能减退性昏迷，临床除表现有严重的甲减外，尚有低体温、昏迷或休克，本病发生率很低，但死亡率很高。黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症患者未能得到及时诊治，病情发展的晚期阶段。
【诊断标准】
1.临床特点
（1）诱因多见病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病，诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。
（2）典型临床表现除原有甲减表现外，还有：典型患者表现为嗜睡，低体温（＜35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。
2.实验室检查
（1）血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平明显减低，原发性甲减时血清促甲状腺激素（TSH）升高。
（2）其他 血清钠、氯水平可低于正常，血钾可高于正常，低氧血症、呼吸性或混合性酸中毒。
【治疗原则】
（1）补充甲状腺激素。静脉给药是比较满意的首选方法，但国内较难获得甲状腺激素静脉制剂。若条件许可时则首选T3静脉注射，每4小时10μg，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L-T4首次静脉注射300~400μg，以后每日50~100μg，至患者清醒后改为口服。若无L-T4注射液，可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。
（2）保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。
（3）补充糖皮质激素，患者清醒后逐渐减量。
（4）根据需要补液，但入液量不宜过多。
（5）控制感染，治疗原发疾病。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第九章 亚急性甲状腺炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
亚急性甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，下面讨论亚急性肉芽肿性甲状腺炎。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎多见于中青年女性，发病有季节性（春秋季为发病高峰），常为病毒感染后甲状腺组织破坏性损伤所致，主要表现为甲状腺区域特征性疼痛伴全身炎症反应，甲状腺功能可呈高、低、正常的动态改变。本病为自限性疾病，但有反复发作倾向。
【诊断标准】
1.监床表现
（1）早期
①症状：起病急，常有病毒感染史或上呼吸道感染症状或体征，如发热、畏寒、疲乏无力、倦怠、食欲不振、肌肉疼痛、咽痛等。特征性的表现为甲状腺区域疼痛，可逐渐或突然发生，程度不等，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处，转颈、咀嚼或吞咽时疼痛加重。根据患者甲状腺功能不同，可以出现轻度高代谢症状如怕热、出汗、心悸等。
②体征：可见甲状腺肿大，触诊可呈结节样，质地较韧，触痛明显，无震颤及杂音。可伴有颈部淋巴结肿大。心率多增快。
③实验室检查
红细胞沉降率增高，多＞50mm/h，多数伴有白细胞增高。
甲状腺毒症期呈现血清T4、T3浓度升高，甲状腺摄碘率降低的双向分离现象。
④超声检查：甲状腺肿大，可见低回声结节，血运无增加。
（2）中期
①症状：上呼吸道感染症状消失，轻度高代谢症状缓解，部分患者可出现甲状腺功能减退症状如水肿、怕冷、便秘等；甲状腺区域疼痛减轻或消失，但部分患者可出现甲状腺另一叶肿痛。
②体征：肿大的甲状腺结节触痛减轻，可出现对侧甲状腺痛性结节。
③实验室检查：红细胞沉降率逐步降低到正常，白细胞逐渐恢复正常。血清T4、T3水平回落到正常，甲减者T4、T3水平降低，TSH水平升高。
④超声检查：甲状腺结节回声趋于正常。
（3）恢复期 不适症状消失，或表现为甲减状态。甲状腺痛性结节消失或遗留有小结节。甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率恢复正常。有部分患者成为永久性甲状腺功能减退症。
2.诊断要点
（1）发病前1~3周可有病毒感染史或上呼吸道感染史。
（2）全身炎症反应，可伴有体温升高。
（3）甲状腺区域疼痛明显，向同侧扩散。
（4）体征 甲状腺区域痛性结节。
（5）甲状腺功能变化典型病例表现为甲状腺毒症阶段、甲减阶段、甲状腺功能恢复阶段。
（6）本病可复发或反复发作。
（7）鉴别诊断本病需与急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿出血、桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、甲状腺癌、甲亢相鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗
症状轻者不需特殊处理。心悸者可以使用β受体阻滞剂。
2.甲状腺区域疼痛明显者
使用乙酰水杨酸或非甾体抗炎药或环氧化酶-2抑制药，如消炎痛25mg，每日3次，待疼痛缓解后减量，疼痛消失后停用。疼痛剧烈、体温持续升高或上述治疗无效者可用糖皮质激素：如泼尼松20~40mg/d，维持1~2周，根据症状、体征及红细胞沉降率的变化缓慢减少剂量，总疗程6~8周以上。本病在激素治疗数小时后就可以取得明显效果，包括疼痛减轻、痛性结节体积缩小至消失、体温恢复正常。但是，部分患者在减量或停药的过程中病情可能出现反复，再次用药仍然有效。
3.高代谢症状
一般不需使用抗甲亢治疗。休息、β受体阻滞剂可缓解此病的一过性甲亢症状。
4.甲减
部分患者可出现一过性或永久性甲减，可予以甲状腺激素替代治疗，监测甲状腺功能，调整药物剂量。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十章 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是自身免疫性甲状腺炎的一个最常见类型，中年女性多见。本病的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。
【诊断标准】
1.临床表现
（1）甲状腺肿大 起病隐匿，早期无症状，甲状腺呈弥漫性、无痛性的轻中度肿大，质地硬韧（如橡皮样），多无压痛，甲状腺表面不光滑。晚期肿大的甲状腺如压迫食管、气管，可出现相应症状。
（2）甲状腺功能多数患者早期甲状腺功能正常，后期出现甲状腺功能低减的可能性增加。也有少数患者表现为甲状腺功能亢进状态或甲亢与甲减交替症状。
（3）其他有文献报道该病合并甲状腺癌的概率略高于正常人。
2.诊断要点
（1）多数在查体发现或以甲减症状就诊，少数有颈部压迫感。
（2）体征 甲状腺弥漫性肿大，质地较韧。峡部肿大多见。
（3）甲状腺功能可正常、减低，极少数出现甲亢或甲亢与甲减交替出现。
（4）血清TG-Ab和TPO-Ab滴度明显升高是本病的特征之一。
（5）超声检查甲状腺肿、回声不均、网格样改变，可出现多发性低回声区域或甲状腺结节。
（6）鉴别诊断本病需与结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤等疾病鉴别。
【治疗原则】
1.随访
如果甲状腺功能正常，每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能和甲状腺超声。
2.甲状腺功能异常
限制碘摄入量在安全范围（尿碘100~200μg/L）。甲减使用L-T4替代疗法。合并甲亢者需抗甲状腺治疗，但抗甲状腺药物剂量要小，监测要勤，建议同时使用L-T4，以防出现严重的甲减。
3.TPO-Ab阳性孕妇的处理
必须保证甲状腺功能正常。妊娠期血清TSH的参考值范围：妊娠早期0.1~2. 5mIU/L；妊娠中期0.2~3.0mIU/L；妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十一章 单纯性甲状腺肿
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲状腺肿是指甲状腺增大至正常大小2倍或以上者。单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿，是指甲状腺弥漫性肿大而甲状腺功能功能正常，不伴有甲状腺功能亢进或减退，也非肿瘤或炎性所致，地方性甲状腺肿不包括在内。主要由环境、遗传及先天缺陷引起。腺体在逐渐代偿和增生过程中发展，产生一个或数个结节，为结节性甲状腺肿。女性发病明显多于男性。常发生于青春期、妊娠期、哺乳期和更年期。年轻患者弥漫性甲状腺肿多见，随年龄增加结节性甲状腺肿逐渐增加。
【病因和发病机制】
单纯性甲状腺肿根据流行情况，分为地方性甲状腺肿和散发甲状腺肿两种。地方甲状腺肿是由于地理环境缺碘而呈群体发病；散发甲状腺肿可因遗传缺陷、自身免疫或食物因素引起，但很多散发甲状腺肿并未发现明确原因。因此，引起甲状腺肿发病的相关因素很多。
1.缺碘与高碘摄入
缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因。碘是甲状腺合成的原料，正常成人每日需合成甲状腺素100μg，每日最低需碘量为65μg，理想碘的摄入量为每日150μg。如果每日摄碘量长期低于50μg，就可发生甲状腺肿。缺碘引起甲状腺激素相对不足，通过促甲状腺激素（TSH）分泌增加，刺激甲状腺激素肿大，使甲状腺激素增生肿大，甲状腺激分泌素代偿性增加，因此，临床表现不伴有明显甲状腺功能异常。也有研究认为甲状腺肿与硒缺乏也有关系。缺碘引起的地方性甲状腺肿与存在针对甲状腺的自身免疫也可能有关。
高碘也可引起甲状腺肿。其机制可能是因为摄入过多的碘，占用过氧化物酶的功能基因，由于Wolff-Chaikoff效应，使甲状腺激素合成和释放减少，导致血液中甲状腺激素浓度降低，引起甲状腺代偿性增大，多为弥漫性轻中度肿大。
2.致甲状腺肿物质
常见导致甲状腺肿食物有卷心菜、木薯及含氟过多的饮水。致甲状腺肿药物如硫脲类、硫氰酸盐类、磺胺类、锂盐、钻盐、高氯酸盐等。这些物质抑制碘离子的聚集、碘的有机化和酪氨酸碘化。从而抑制甲状腺激素的合成。孕期母亲服用抗甲状腺药物经胎盘抑制胎儿甲状腺激素的合成，致新生儿散发甲状腺肿。由于甲状腺激素通过胎盘很少，此时母亲服甲状腺素不能预防新生儿甲状腺肿，母亲服锂剂和胺碘酮也会导致新生儿甲状腺肿。
3.酶缺陷
如缺乏过氧化物酶，致甲状腺不能正常利用碘而影响甲状腺激素从甲状腺球蛋白解离发生障碍，甲状腺激素合成不足，引起甲状腺代偿性肿大。
4.遗传因素
双胎患病一致性说明遗传与发病有关。
5.甲状腺球蛋白基因突变
甲状腺球蛋白基因突变可致甲状腺肿。
6.甲状腺激素受体缺陷
甲状腺激素受体对甲状腺激素不敏感，出现甲状腺激素相对不足，甲状腺激素为适应更多激素需要而代偿肿大。
7.Na/l同向转运蛋白基因突变
Na/l同向转运蛋白（NIS）基因突变，甲状腺聚碘功能障碍，也有研究发现NIS表达不增加。
8.其他
甲状腺细胞凋亡减少在结节形成中起作用。甲状腺生长免疫球蛋白（TGls）阳性，说明自身免疫与非毒性甲状腺肿发生有关。患者及其家属中常有其他自身免疫异常。这种甲状腺刺激免疫球蛋白（hTSI）与TSH相似可刺激甲状腺生长，但与TSH不同，无甲状腺腺苷环化酶刺激作用，不引起甲状腺功能亢进。但患者血中针对甲状腺细胞膜抗原的辅助性T淋巴细胞研究为阴性。
胰岛素样生长因子（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）和IGF结合蛋白具有致甲状腺肿作用。
半乳糖抗体（anti-Gal）是一种多克隆抗体，其与α-半乳糖抗原决定簇特异性结合与甲状腺增生有关，抗半乳糖抗体滴度与甲状腺肿程度相关。
总之，多种原因，在不同环节阻碍甲状腺激素合成、分泌或利用。机体代偿性增加促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺滤泡上皮细胞增生，甲状腺合成激素功能增强，包括甲状腺摄碘功能增加，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联以及甲状腺球蛋白（Tg）合成代偿增加，使血中甲状腺激素维持正常水平，患者表现为甲状腺肿大。当甲状腺激素需要量增加，如生长、发育、妊娠、哺乳以及寒冷时，碘的需求相对增加，更促使甲状腺肿大的发生和发展。因此，单纯甲状腺肿和甲状腺功能减退的甲状腺肿只是甲状腺功能受损的程度不同，或是由于单纯甲状腺功能变化极轻，或是由于目前的检测方法尚不能敏感到足以发现这些功能的微小变化以及由于检测时甲状腺已经肿大，使激素分泌代偿性增加，使血中促甲状腺激素恢复正常。
【病理变化】
早期甲状腺组织均匀弥漫性肿大，左右对称，无结节，不与周围组织粘连，不累积淋巴结。甲状腺重量多数在40~50g，重者可达100g。滤泡上皮细胞增生肥大，呈柱状，并向滤泡腔内突出。可有增生的小滤泡或增生的细胞团，形成早期增生性结节。滤泡间血管增多，管腔扩张充血。
超微结构显示粗面内质网扩张，线粒体数目增多，核糖体、溶酶体和微绒毛增多，说明细胞分泌功能增强。因缺碘合成甲状腺原氨酸增多且多存在于滤泡中，因而滤泡内聚集大量胶质，形成胶性甲状腺肿。随着病情发展，滤泡不断发生增生和复旧。
甲状腺肿大自然演变过程的晚期形成结节性甲状腺肿，开始可能只有一个结节，以后为多发性结节，称（非毒性）结节性甲状腺肿。由于反复增生与缓解复旧，形成越来越多的结节。有报道称，有甲状腺肿达1kg以上者。结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿。甲状腺切面呈结节样，包括合成较多甲状腺球蛋白的胶质潴留性结节以及腺瘤样增生性结节。也有不能合成甲状腺球蛋白的小滤泡结构。后期部分腺体继发坏死、出血、囊性变或纤维化，以及钙化或骨化。囊性结节含胶体和棕色液体，坏死出血，纤维样变，较大结节压迫周围组织，部分纤维化形成不完整的纤维包膜。后期尚可见功能自主的区域或结节。
【诊断标准】
1.监床表现
（1）起病隐袭，缓慢进展。
（2）甲状腺肿正常成人甲状腺重为15~25g，左右两叶长约5cm，最大横径和前后径分别为3cm和2cm，峡部横径和上下径约1.25cm。甲状腺重量超过35g时，望诊能见甲状腺。
甲状腺均匀弥漫肿大，左右两叶对称，甲状腺表面光滑，质地柔软，无压痛，与周围组织不粘连，不累及周围淋巴结。应用甲状腺激素使TSH抑制，可使肿大甲状腺缩小。
（非毒性）结节性甲状腺肿患者有长期单纯性甲状腺肿的病史，有早期甲状腺弥漫肿大，缓慢进展，数年后肿大加剧，并形成结节。多数患者早期无明显不适，甲状腺触诊呈结节状肿大，甲状腺肿大程度不一，多不对称。早期可能只有一个结节，多数为多发性，大小不等，结节质软或硬，光滑、无触痛。
少数有临近组织如气管、食管、喉返神经、静脉等压迫症状。位于胸骨后甲状腺可引起上腔静脉压迫综合征。
地方性甲状腺肿多发生在离海较远、地势较高山区。任何年龄均可发病。早期甲状腺呈弥漫肿，数年时间肿大更加显著，形成单纯结节性甲状腺肿。散发性甲状腺肿是指发生于个别人或个别家族的单纯性甲状腺肿。不呈流行性。可发生在非缺碘地区或高碘沿海地区。常在体检时发现，女性多见。青春期、妊娠期、哺乳期及绝经期发病或病情加重。妊娠时甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加，需要更大量甲状腺激素以维持外周游离激素水平，胎儿也需要经胎盘从母体吸取一定量碘维持其甲状腺功能，这些均刺激母亲甲状腺增生。少数患者在精神紧张或月经期有一过性加重的表现。
2.检查 （1）血清T3、T4、rT3水平正常。可合并甲状腺受到刺激的特征，即T3/T4比值增高；T3生物活性明显高于T4，T3代偿性合成增多，TSH的变化与T4负相关。一些单纯甲状腺肿患者的TSH处于正常上限，可能反映甲状腺功能已经处于亚临床甲减。
（2）抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和抗甲状腺微粒体抗体（TPO-Ab）阴性或低度阳性。
（3）缺碘时甲状腺细胞转换率升高，Tg入血，血Tg20μg/L可能反映摄碘不足。
（4）甲状腺131I摄取率正常或偏高，但与甲状腺功能亢进不同，无高峰前移。T3抑制试验正常。
（5）甲状腺B超检查可明确甲状腺形态、大小及结构。是否合并结节以及结节的大小、数量，是否有出血、钙化和囊性变以及血流信号。
（6）甲状腺核素扫描可了解甲状腺结节的功能状态、诊断胸骨后甲状腺。早期放射性核素均匀，晚期放射性分布不均匀。
（7）CT或MRI可了解甲状腺位置，明确其与临近组织的关系；了解胸骨后甲状腺与颈部甲状腺的延续情况。
（8）细针吸细胞学检查有助于明确诊断。
3.鉴别诊断
甲状腺肿鉴别应从结构和功能两方面考虑。由于单纯甲状腺肿的异质性，常需要与各种原因引起的甲状腺肿大和功能异常鉴别。
（1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 与自身免疫及遗传有关，多见于中年女性。甲状腺双侧弥漫肿大，质地韧如橡皮，触诊表面不均匀，可有分叶或结节，不与周围组织粘连。疾病发展过程中可有一过性甲状腺功能亢进，晚期部分患者发生甲状腺功能低下、黏液水肿。甲状腺自身抗体强阳性，甲状腺功能正常、亢进或低下。免疫球蛋白常升高，血清中含有多种自身抗体。甲状腺穿刺细胞学检查可见大量淋巴细胞和嗜酸性滤泡细胞，可有不同程度纤维组织浸润。
（2）亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎不仅有甲状腺肿，且有红细胞沉降率增快、发热、血白细胞增多等炎性指标增高表现，甲状腺功能测定，早期可表现为T3、T4增高，TSH降低。甲状腺细胞学检查可明确诊断。
（3）未分化癌多见于老年男性。结节质硬，表面不光滑，边界不清，迅速增大，局部疼痛，浸润周围组织，甲状腺固定。有呼吸和吞咽困难、声音嘶哑等，淋巴结转移，也可血行转移到肺、骨骼等。恶性程度高。
（4）其他还需与淋巴肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤等鉴别。甲状腺肿也有因淀粉样变及肉芽肿引起。
【治疗原则】
（1）治疗方案取决于该病的病因和发展阶段。
（2）青春期轻度单纯甲状腺肿并非生理性，但可以不给予药物治疗，多食含碘丰富食物。
（3）较年轻的单纯甲状腺肿患者，为减轻甲状腺肿，应给予甲状腺激素抑制TSH分泌而又不引起甲亢。小剂量开始，逐渐加量，疗程一般为3~6个月，可使甲状腺肿变小，或小的新生成结节消失。但多数结节很难消退。
（4）单纯甲状腺肿发展到晚期及有结节者，甲状腺激素治疗效果较差。
（5）单纯多结节性甲状腺肿患者，不宜使用含碘药物。避免诱发自主性结节发生明显的功能亢进。
（6）甲状腺肿过大，妨碍工作和生活；甲状腺肿有明显压迫症状，而药物治疗无疗效者；甲状腺肿组织发展有多结节，且有功能变化或伴甲亢或有癌变可能者；有美容要求者，均应手术治疗。
（7）对不能耐受手术或手术后复发的多结节性单纯甲状腺肿患者可采用放射性碘治疗。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十二章 甲状腺结节
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。根据病因分为增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节（良性肿瘤、恶性肿瘤）、囊肿、炎症性结节。临床上鉴别结节的性质最为重要。
流行病学研究显示，青少年甲状腺结节患病率约1.5%，随年龄增长而增高，成年人患病率约为4%，60岁以上人群约为5%；尸检甲状腺结节检出率为50%；非甲状腺疾病患者高分辨率超声检查，其检出率达13%~40%。虽然甲状腺结节患病率很高，但大部分是良性的。
【病因】
多种甲状腺疾病都可表现为甲状腺结节（表12-1）。
表12-1 甲状腺结节病因分类
|
①性甲状腺炎
|
|
②多结节性甲状腺肿的显著部分
|
|
③甲状腺囊性病变，甲状旁腺囊肿，甲状舌管囊肿
|
|
④一叶甲状腺发育不良
|
|
⑤术后残留甲状腺的增生或瘢痕形成
|
|
⑥放射性碘治疗后残留甲状腺组织增生
|
|
⑦良性腺瘤滤泡型、单纯型、胶样型、胎儿型、胚胎型、嗜酸细胞型甲状旁腺腺瘤其他少见类型：畸胎瘤、脂肪瘤、血管瘤
|
|
⑧甲状腺恶性肿瘤乳头状癌滤泡性甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化甲状腺癌转移癌甲状腺肉瘤甲状腺淋巴瘤
|
【诊断标准】
1.临床表现
临床上发现甲状腺结节不难，重点是鉴别结节的性质。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。需要重点关注的病史包括：
（1）年龄和性别儿童及青少年甲状腺结节为癌肿的比率明显高于成年人。成年男性甲状腺结节患病率较女性低，但癌的比率明显高于女性。年龄大于60岁以上者，甲状腺癌比率增高，且未分化癌比率明显增高。
（2）头颈部放射线检查治疗史 既往有头颈部放射照射史者，甲状腺结节和甲状腺癌的发生率明显增高。如甲状腺部位受到700~1400cGy辐射后，40%患者会发生甲状腺结节，甲状腺癌发生率为6%。由核素辐射引起的甲状腺癌绝大部分为乳头状癌。虽然核素辐射与甲状腺癌发生关系密切，但放射性碘治疗Graves甲亢并不引起甲状腺癌的发病增高，可能与大剂量放射性碘破坏了大部分甲状腺细胞有关。
（3）局部症状和增长速度近期出现的甲状腺结节，且增长迅速者，或在原有结节基础上迅速增大及伴有声音嘶哑、吞咽困难和呼吸道梗阻者，提示恶性。
（4）甲状腺功能异常相关症状 甲状腺结节伴有甲亢者，提示高功能腺瘤可能。需进一步行甲状腺核素扫描。
（5）家族史有甲状腺肿家族史和地方性甲状腺肿家族史，提示甲状腺结节可能为良性。有甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、高钙家族史者，提示恶性可能性大。
2.病史和查体
提示甲状腺结节为恶性病变的可能性大的表现如下。
（1）有颈部放射线检查治疗史。
（2）有甲状腺髓样癌或MEN2家族史。
（3）年龄小于20岁或大于60岁。
（4）男性。
（5）结节短期内明显增大。
（6）出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。
（7）结节质地硬、形状不规则、固定。
（8）伴颈部淋巴结肿大。
3.检查
（1）血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和血清促甲状腺素（TSH）水平在正常范围。
（2）血清TPO-Ab和TG-Ab检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
（3）血清甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定血清Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。临床主要用于分化较好甲状腺癌的手术效果及复发判断。甲状腺癌在行甲状腺全切或131I清除甲状腺及癌组织后，血清甲状腺球蛋白水平应在5ng/ml（5μg/L）以下，若大于10ng/ml（10μg/L），提示存在转移灶或复发。
（4）血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。虽然甲状腺髓样癌所占甲状腺癌的比率很小，甲状腺结节中髓样癌的比率更小，但研究认为，对甲状腺结节行常规血清降钙素筛查也是适宜的，有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。大部分甲状腺髓样癌癌胚抗原也升高，但有时甲状腺其他恶性肿瘤也有升高表现。
（5）甲状腺超声检查已在甲状腺结节的诊断和鉴别诊断中广泛应用。高分辨力的超声检查可探及3mm以上结节。超声检查是区分囊性或实性病变的最好无创检查。因此对甲状腺良恶性病变的鉴别也有帮助。如为单纯囊性则恶性可能性很低。超声还可确定甲状腺结节为单发抑或多发。超声还可用于甲状腺结节定期随访，客观检测甲状腺结节大小变化；甲状腺癌术后定期颈部超声检查可帮助确定有无局部复发。此外，对找不到原发病灶的颈部淋巴结转移癌可帮助确定有无甲状腺隐匿性癌。
超声检查对甲状腺结节性质的判定也有一定价值。甲状腺癌组织回升较周围组织为弱，许多甲状腺瘤组织也回声较弱。甲状腺内微小钙化灶是甲状腺癌沙粒体的表现，甲状腺瘤和甲状腺肿也可有钙化，但钙化灶较大或呈围绕结节的钙化。甲状腺髓样癌常常有钙化，以浓密和不均匀分布为特征。
不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。
所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。
（6）甲状腺核素扫描及其他显像甲状腺核素显像“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。“冷结节”中恶性率5%~8%。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。一般临床常用核素扫描发现不了直径小于1cm的结节，故对1cm以下结节的核素扫描意义不大。本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。
（7）甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。
（8）甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。经大量研究证明，该方法简便、安全、结果可靠。由于甲状腺穿刺细胞学检查，使甲状腺手术数量减少一半，而术后甲状腺癌的检出率增加1倍。怀疑恶性变者均应进行FNAC。在超声引导下进行，很好提高穿刺成功概率，减少出血和损伤其他临近组织。
细针穿刺细胞学诊断学结果常分为癌性、可疑癌性、良性及不能确定。对甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌和未分化癌有可靠的鉴别诊断价值。但对甲状腺滤泡型腺瘤和腺癌的鉴别有一定困难。
【治疗原则】
治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。
（1）绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6~12个月随诊一次。良性结节可用L-T4抑制治疗、手术治疗、超声引导下经皮酒精注射（PEI）或放射性131I治疗。
（2）手术适用于甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状腺功能亢进、结节进行性增大、FNAC提示可疑性癌变者。
（3）放射性131I治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，它不参与碘代谢，无摄碘能力，故131I及内分泌治疗无效。应尽早彻底清除病灶，并行甲状腺激素替代治疗。转移病灶可直接切除或外照射。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十三章 甲状旁腺功能减退症
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）是因甲状旁腺激素（PTH）产生减少而引起的钙、磷代谢异常，其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。
【病因】
1.先天性或遗传性甲旁减
先天性或遗传性甲旁减呈散发性、家族性或综合征性，家族性中又包括常染色体显性遗传、隐性遗传及X连锁隐性遗传的多种遗传方式，提示存在多种病因。包括前甲状旁腺素原、PTH基因突变，钙敏感受体（CaSR）基因突变，DiGeorge综合征（胸腺、甲状旁腺发育不良、心脏流出道血管发育不良，病因为22q11.21-q11.23的微小缺失）。HDR综合征（又称Barakat综合征）表现为甲旁减、先天性心脏病、神经性耳聋、肾脏畸形、生长发育迟缓以及免疫缺陷，由于位于染色体10p的GATA3基因突变引起。Kearns-Sayre综合征为线粒体DNA异常导致，可出现甲旁减、眼肌麻痹、心肌病以及视网膜色素变性等。
2.后天获得性甲旁减
（1）甲状旁腺手术或放射损伤多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后。颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率为0.2%~5.8%。原发性甲状旁腺功能亢进症患者术后发生永久性甲旁减者约0.5%。因接受颈部放射治疗而发生甲旁减的更加少见。
（2）甲状旁腺浸润性疾病 金属中毒如血色病（铁）、地中海贫血（铁）和肝豆状核变性（Wilson病、铜）等，或因淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起甲状旁腺浸润性病变。
（3）多发内分泌自身免疫综合征 多发内分泌自身免疫综合征I型（又称自身免疫多发内分泌腺病-念珠菌病-外胚层发育不良，APECED）以皮肤、黏膜念珠菌病、自身免疫性甲旁减和Addison病三联症为特征，表现多种多样。该病为常染色体隐性遗传疾病，甲旁减是其中的重要组成部分，也是最常出现的内分泌疾病。APECED的染色体定位于21q22.3。
（4）特发性甲旁减对其他一些原因不明者归于此类。
3.低镁血症
（1）低镁血症抑制甲状旁腺主细胞分泌PTH。
（2）低镁血症使周围组织对PTH的反应性减弱。
【诊断标准】
1.临床表现
（1）神经肌肉应激性增加 初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，手足呈鹰爪状或助产士手形，腕、手掌和掌指关节屈曲，拇指内收，更甚者全身肌肉收缩而有惊厥发作。一般当血清游离钙浓度≤0.95mmol/L（3.8mg/dl），或血清总钙值≤1.88mmol/L （7.5mg/dl）时可出现症状。也可伴有自主神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征（Ch-vostek征）阳性，即用手指叩击耳前和颧弓下的面神经，同侧面肌抽动；束臂加压试验（Trousseau征）阳性，即维持血压于收缩压之上，2~3分钟之内出现助产士型手抽搐即为阳性。
（2）神经系统表现可以此组症状为突出表现而首先就诊于神经科。有癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫连续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、妄想、幻觉和谵妄等。约15%的患者有智力减退，大约5%出现视神经乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及有尖波、棘波、癫痫样放电改变。
（3）外胚层组织营养变性如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。
（4）心血管异常低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心率增快或心律不齐。心电图示Q-T间期延长。重症患者可有甲旁减性心肌病、心力衰竭。
（5）胃肠道功能紊乱有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。
（6）转移性钙化多见于脑基底核（苍白球、壳核和尾状核），常呈对称分布。病情重者，小脑、齿状核、大脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。
（7）骨骼改变骨密度正常或增加。病程长者可有腰背疼痛。
2.实验室检查
（1）血钙低钙血症是重要的诊断依据，有症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。血总钙水平测定简便易行，但由于40%~45%的血钙为蛋白结合钙，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。常用的计算公式为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.8mg/dl。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。
（2）血磷 多数患者血磷增高，部分患者正常。
（3）尿钙和磷排量 一般情况下，尿钙减少，尿磷排量也减少。但在CaSR激活型突变时，尿钙重吸收减少，使尿钙排出增加，导致高尿钙性甲旁减。
（4）血碱性磷酸酶 正常。
（5）血PTH值 一般情况下低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血清总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5~10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH在正常范围，仍属甲旁减，因此测血PTH时，应同时取血测血钙，两者综合分析。
（6）其他检查 心电图示Q-T间期延长；头颅X线片及脑CT检查可发现脑基底节钙化。
【治疗原则】
治疗目的为增加血钙至正常或接近正常水平，使患者不出现临床症状和与低血钙直接有关的合并症，避免治疗后继发高尿钙、高血钙。低钙血症治疗前，首先注意纠正低白蛋白血症和低镁血症。
1.钙剂
（1）口服宜长期应用，成人每日补充元素钙1.~1.5g[儿童初始剂量30~50mg/（kg·d）]。葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙制剂中分别含元素钙9.3010、13%、27%和40%。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。
（2）静脉用药严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作，此时应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml，缓慢注射，必要时1~2小时后重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙l00ml（含元素钙930mg）稀释于0.9%氯化钠溶液或葡萄糖液500~1000ml内，速度以不超过元素钙4mg/（kg·h）为宜，且定时监测血清钙水平，使之维持在略高于2mmol/L（8mg/dl）即可，必须避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。
2.维生素D及其衍生物
（1）维生素D2或维生素D3治疗剂量l万~10万U/d（1mg相当于4万U）。个别患者需20万IU/d或更大量。
（2）阿法骨化醇[1α（OH）D3] 适用于肝功能正常的患者，每日剂量0.5~4μg，分3次口服。
（3）骨化三醇[1，25（OH）2D3，即钙三醇] 对肝功能损害者也有效，剂量为日0.25~2μg。
钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化，必须定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙的排出，适用于血钙水平＜2mmol/L而已有高尿钙症者。
3.甲状旁腺移植
因有移植排斥反应而致疗效维持时间较短，尚未被广泛采用。
4.甲状旁腺激素治疗
近年来，国外有学者尝试用人工合成的PTH 1-34治疗甲旁减，在长达3年的与骨化三醇的随机对照研究中，PTH 1-34组能够将甲旁减患者的血钙维持在正常或接近正常，其尿钙的排量较骨化三醇组低，说明PTH 1-34是安全、有效的治疗甲旁减的方法。但PTH 1-34价格昂贵，而且必须采用注射方式给药，长期用药的安全性还有待进一步证实，此未能大范围应用于临床。
