新英格兰医学杂志投票结果

全球投票人数：3120人

如何治疗患者的急性肝功能衰竭？

答案

生化指标异常表明存在急性重症肝脏坏死，ALT和AST同时升高提示为肝细胞源性。同时存在的凝血功能异常是肝脏合成凝血因子功能障碍，凝血因子产生和释放减少的结果，反映了肝脏损伤的程度以及临床意义。

这一临床病例表明了临床工作中急性肝脏功能衰竭的复杂性，既往病史增加了患者的易感性，多种病理过程可能同时造成了肝脏损伤。

本例患者由于存在脂肪肝（肝脏脂肪变性）甚至酒精性肝硬化，从而大大增加了患者对肝脏毒性损伤敏感性，并影像到随后的肝脏细胞再生。认知功能障碍以及继发性营养不良也可以导致谷胱甘肽缺乏，并增加扑热息痛的肝脏毒性。尽管扑热息痛的剂量在临床指南推荐的范围内，但仍应根据患者体重以及肝脏的敏感性进行个体化治疗，同时考虑到静脉制剂生物利用度较高的情况。

对于病情不佳且易感性较高的患者（如本例患者）仅给予常规剂量的扑热息痛即可导致严重的肝细胞毒性肝损伤1，但是，也需要考虑到其他临床情况，例如右心功能不全导致的缺血性肝炎，低血压或低心排造成的肝脏充血及血流减少等。腹腔感染的并发症（包括急性门静脉血栓形成，门脉脓毒症以及肝脓肿），其他药物导致的肝损害，以及腹腔内压升高导致的肝脏低灌注等也可以造成肝脏损伤。这种情况下病程进展迅速，可能表明乙肝病毒携带状态或其他感染的复燃。

无论扑热息痛是否为肝脏损伤的主要原因，均应停药。即使可能存在其他病因，也应开始乙酰半胱氨酸的治疗，因为这一治疗不会产生危害2,3。同时还应考虑使用维生素K，因为凝血功能异常可能提示维生素K缺乏而非肝细胞合成功能障碍。

应当寻找导致肝脏损伤的其他原因：进行心脏超声检查评估心脏结构和功能并优化心输出量。进行超声和多普勒检查评估肝脏血管阻塞情况。为尽可能减少其他药物损伤的可能，应停用所有不必要的药物。还应监测腹腔内压并作出相应处理。

单纯根据肝脏功能的实验室指标难以作出准确的预后判断，尽管患者的年龄和疾病严重程度造成其死亡的可能性极高。需要根据肝脏功能实验室指标的动态变化，评价肝脏功能不全对死亡风险的影响。随着肝脏细胞的再生，超急性肝脏损伤可以迅速缓解，但是如果凝血功能障碍持续存在，黄疸进行性加重，则提示再生功能不良，预后极差。

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年12月26日发表的危重病医学系列文章之五，由W. Bernal和J. Wendon撰写的Acute Liver Failure

呼吸机相关性肺损伤的机械通气策略

病例摘要

我们的故事仍在继续。

患者为77岁男性，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了乙状结肠和直肠切除，直肠远端封闭，结肠末端造瘘手术。手术后收入ICU。(在前一次投票中，共有4748人参与，就循环支持的监测策略进行了选择，允许选择超过一种监测手段。41%的人选择进行心脏超声检查评估心脏功能，27%的人选择使用肺动脉导管进行持续监测，27%的人在机械通气过程中测定脉压差变异，51%的人测定中心静脉血氧饱和度，目标维持在70%以上。)

现在，我们需要对患者的呼吸机参数进行设置。患者身高178 cm，体重60 kg。收入ICU时，血压较低，尿量较少。通过静脉输液和去甲肾上腺素维持动脉血压。收入ICU后24小时，患者液体正平衡2升。

心脏超声检查显示左心室大小和功能正常，肺动脉导管测定PAWP 11 mmHg。患者镇静，使用容量控制通气。当前的呼吸机设置为，潮气量450 ml，呼吸频率20 bpm，FiO₂ 0.6，PEEP 5 cmH2O。胸片显示双侧弥漫性肺泡浸润影，动脉血气分析结果pH 7.25, PaO₂ 74 mmHg (9.8 kPa)，PaCO₂55 mmHg (7.3 kPa)，平台压32 cmH2O。

问题

对这名患者应该如何选择最佳的机械通气策略?

相关选项包括

• 继续目前呼吸机设置，但是加快呼吸频率并增加潮气量以使PaCO2正常

• 继续目前呼吸机设置，但是降低潮气量至360 ml，加快呼吸频率至22 bpm

• 改变呼吸模式为SIMV (PCV) + PSV，PEEP 10 cmH2O，压力控制30 cmH2O（原文如此，应当指吸气压力，相当于PC 20 cmH2O），压力支持为PEEP以上20 cmH2O

• 继续当前呼吸模式，增加PEEP至10 cmH2O，增加呼吸频率至22 bpm，适当降低潮气量维持平台压不超过30 cmH2O

新英格兰医学杂志的全球投票结果及编辑推荐答案将陆续发布，敬请持续关注

新英格兰医学杂志投票结果

投票人数：全球共4748人

答案

本例患者发生休克，临床资料提示全身性感染是导致休克的主要原因。然而，患者年龄偏大，具有血管病的多种危险因素，且既往酗酒，因此其他一些因素也可能造成休克。全身性感染引起血管扩张，毛细血管渗漏导致低血容量，以及心肌功能抑制。另外，患者可能存在未经诊断的心肌缺血活酒精性心肌病而具有心源性因素。此时应尽快进行针对性的心脏超声检查以评价左心室和右心室大小和功能，腔静脉直径的呼吸变异度，以及主动脉血流速度－时间积分以评价每搏输出量。尽管感染性休克患者适当的心输出量并不清楚，可能因患者或时间不同而不同，但如果能够达到足够的心输出量，则预计可以恢复细胞氧输送并逆转休克。心输出量可以通过多种有创及无创技术测定或监测，尽管肺动脉导管是标准监测手段，但研究并未发现能够改善预后。对于仍处于麻醉状态的患者，呼吸周期的脉压差变异能够提示患者是否具有输液反应性。然而，没有自主呼吸，没有严重心律失常以及保证充分的潮气量非常重要。在一项针对急诊科感染性休克患者的研究中¹，复苏策略的目标是在初始复苏阶段达到ScvO2 > 70%（心输出量监测的替代指标），发现病死率显著降低。三项多中心研究正在验证这一结果。血乳酸水平的监测是确保心输出量足够的另一有效手段。²

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年10月31日发表的危重病医学系列文章之三，由Jean-Louis Vincent和Danial De Backer撰写的Circulatory Shock

参考文献

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–1377.

1. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303(8):739–746.

以下是根据新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)发表的有关危重病医学的一篇综述提出的一个病例。

一名77岁男性患者因粪性腹膜炎行结肠切除术后收入ICU。患者接受机械通气，并输注了1升Hartmann溶液。目前血压80/50 mmHg，心率105 bpm。

下面应当做什么？

病例资料

一名77岁男性患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，行直肠乙状结肠切除，直肠残端封闭，末端结肠造瘘术。术后从手术室收入大学医院的ICU。既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者在手术室输注了4升晶体液。（有关液体复苏选择的前次投票共有9253人参加。36%选择使用生理盐水，30%选择白蛋白，26%选择乳酸林格氏液，6%选择羟乙基淀粉）。

当患者收入ICU时，动脉血压88/52 mmHg（平均动脉压64 mmHg），心率120 bpm且为窦性心律，中心静脉压为6 mmHg。血液生化检查结果如下：Na 142 mmol/L; K 4.4 mmol/L; Cl 109 mmol/L; BUN 22.0 mg/dl (7.9 mmol/L); 白蛋白 23 g/L; Cr 2.3 mg/dl (203 µmol/L)。患者收入ICU已经1小时，目前仍接受机械通气，并输注1升Hartmann溶液（含有Na 131 mmol/L; K, 5.4 mmol/L; Cl 111 mmol/L; 乳酸29 mmol/L; Ca 2 mmol/L, 总渗透压280.6 mOsm/L）以及5%人白蛋白溶液500 ml。动脉血压85/50 mmHg（平均动脉压62 mmHg），心率105 bpm且为窦性心律，CVP 9 mmHg，毛细血管再充盈时间约为1秒钟，前一小时尿量为35 ml。

问题

你会采用什么监测手段指导血流动力学的支持治疗?

新英格兰医学杂志全球投票结果及编辑推荐答案将陆续发布，敬请持续关注！

新英格兰医学杂志投票结果

投票人数：全球共9253人

答案

本例患者的感染性休克经过输注4升晶体液尚未得到纠正。患者少尿，心动过速，中心静脉压低，以及动脉血压的呼吸变异度明显，这些都是血管内容量不足的表现，因此需要进一步液体复苏。

目前的指南推荐使用晶体液对严重全身性感染或感染性休克患者进行液体复苏¹。适宜的液体包括生理盐水或平衡盐溶液如乳酸林格氏液(Hartmann溶液)，醋酸林格氏液和PlasmaLyte。不同晶体液的相对风险和获益尚未经过大样本临床试验评价；输注生理盐水可以引起或加重高氯性酸中毒，而且伴随肾脏损伤的风险增加^{2, 3}。本例患者已表现代谢性酸中毒，血清氯位于正常范围的高限，因此，可能应当选择平衡盐溶液。严重全身性感染患者使用羟乙基淀粉(HES)复苏治疗时，急性肾损伤及死亡的风险增加4，而且危重病患者输注HES后肾脏替代治疗比例增加5。因此，不应使用HES溶液。如果严重全身性感染患者采用晶体液复苏治疗无反应，推荐使用白蛋白¹。尽管尚未明确白蛋白的有益作用，但SAFE研究及其后的meta分析支持使用白蛋白^{6, 7}

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年9月26日发表的危重病医学系列文章之二，由John Myburgh和M. Mythen撰写的Resuscitation Fluids。本病例后续情况请关注10月16日网站内容

参考文献

1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165–228.

2. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012;255:821–9.

3. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566–72.

4. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124–34. [Erratum, N Engl J Med 2012;367:481.]

5. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901–11.

6. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–56.

7. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011;39:386–91.

以下是根据新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)发表的有关危重病医学的一篇综述提出的一个病例。

一名77岁男性患者罹患感染性休克，并接受机械通气。尽管输注了4升晶体液，患者仍有低血压，且有血管内容量不足的表现。

下面应当做什么？

病例资料

一名77岁男性患者患有高血压和高脂血症（均控制良好），患者严重酗酒，且有轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，在手术室接受了Hartmann手术。术后患者收入ICU。

手术中输注晶体液4升。（有关降低患者死于感染性休克风险的治疗措施的第一次投票，共有7823人参与，其中78%选择使用氢化可的松，11%使用丙种球蛋白，9%使用他汀类药物。另外，很多人认为患者应当继续接受液体复苏治疗。）

收入ICU时，动脉血压88/52 mmHg，且呼吸变异明显，心率120 bpm，窦性心律，CVP 6 mmHg，体温35.6°C。患者外周湿冷，毛细血管再充盈时间延长。接受机械通气过程中，动脉血气分析(FiO2 0.4)显示，pH 7.32, PaCO2 28 mmHg, PaO2 85 mmHg, 乳酸 3.0 mmol/L。血生化检查如下，Na 142 mmol/L, K 4.4 mmol/L, Cl 109 mmol/L, BUN 22.0 mg/dl (7.9 mmol/L), Cr 2.3 mg/dl (203 µmol/L), Alb 23 g/L。过去2小时内尿量为28 ml。

问题

对患者进行的评估提示血管内容量不足，在未来30分钟至1小时内，你选择何种液体进行复苏?

全球投票结果及编辑推荐答案将陆续发布，敬请持续关注