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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第二章气流阻塞性疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

第二章气流阻塞性疾病

1.慢性阻塞性肺疾病

【定义】

1．慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。

2．慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。

3．肺气肿肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状和(或)疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确诊断。如在应用支气管扩张剂后，同时FEV₁／FVC<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转时，应考虑COPD。

【病因】

1．遗传因素常见遗传危险因素是α₁-抗胰蛋白酶缺乏。

2．气道高反应性支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素。

3．吸烟吸烟为COPD重要发病因素，被动吸烟也可能导致呼吸道症状及COPD的发生。

4．职业粉尘和化学物质接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能够使气道反应性增加，尤其吸烟或合并哮喘时更易并发COPD。

5．大气污染化学气体，如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，其他粉尘，如二氧化硅、煤尘、棉屑等及烹调时的油烟引起的室内空气污染也是COPD的危险因素。

6．感染呼吸道感染是COPD发病的重要因素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌为COPD急性发作的最主要病原菌。病毒、肺炎衣原体和肺炎支原体可能参与COPD发病。儿童时期的重度呼吸道感染也与COPD的发生有关。

【诊断】

(一)临床表现

1．病史

(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。

(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重逐渐频繁。

2．症状

(1)慢性咳嗽：常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。

(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

(4)喘息和胸闷：部分患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

(5)全身症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等，合并感染时可有血痰或咯血。后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症的症状，并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

3．体征早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：

(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，胸部过度充气、前后径增大；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症有胸腹矛盾运动；采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者有下肢水肿、肝脏增大。

(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。

(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性哕音，两肺底或其他肺野可闻及湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

(二)实验室检查

1．肺功能检查判断气流受限的客观指标，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第一秒用力呼气容积(FEV₁)和FEV，与用力肺活量(FVC)之比(FEV₁／FVC)降低来确定的。

(1)吸入支气管扩张剂后(如吸入400µg的沙丁胺醇)，FEV₁／FVC<70％，可确定为不完全可逆的气流受限。

(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，COPD时PEF与FEV。的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。

(3)气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容量(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。

(4)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DL_co)降低，Dko与肺泡通气量(VA)之比(DL_co／VA)比单纯DL_co更敏感。

2.支气管扩张剂可逆试验已不再建议根据气流受限的可逆程度(如使用支气管扩张剂或糖皮质激素后的FEV₁改变值)来鉴别CC)PI)与哮喘，以及预计对支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的反应。因为COPD可与哮喘并存，长期哮喘本身也可导致固定的气流受限。但某些患者(例如儿童时期有哮喘发作史或由于咳嗽、喘息发生反复夜间觉醒等不典型病史)，则可以进行支气管扩张剂或者口服糖皮质激素可逆试验，使用支气管扩张剂前后比较，FEV₁增加12％，同时绝对值增加200rnl，考虑有显著性。

3．胸部X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。C()PI)早期胸片无明显变化，后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

4．胸部CT检查 HRCT可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量。

5．血气检查 FEV₁<40％预计值及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。

6．其他低氧血症时血红蛋白可增高，血细胞比容>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰培养可检出各种病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等。

(三)诊断、鉴别诊断和分级

1．诊断 COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定，诊断COPD的主要线索见表3 -2-1。

临床上COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析。COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史，存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV₁／FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限，可以诊断为COPD。

2．鉴别诊断 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别(表3-2-2)。然而某些慢性哮喘，影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。因为哮喘患者如果暴露于有害物质中，特别是吸烟，将可能发展为固定的气流受限和出现“既像哮喘，又像COPD”的混合炎症改变。长期哮喘本身可导致固定气流受限，某些COPD患者可以出现哮喘的特征。总之，临床上哮喘通常可以和COPD，但是有慢性呼吸系统症状和固定气流受限的部分患者鉴别诊断仍然比较困难。

3．COPD的评估： COPD评估的目的是决定疾病的严重程度，COPD的评估包括症状评估、肺功能分级和急性加重风险评估等。

(1)症状评估：评估症状采用改良呼吸困难指数(mMRC)(表3—2—3)或COPD评估测试(CAT)。

COPD评估测试(CAT)包括8个常见临床问题，以评估C()PI)患者的健康损害。评分范围0～40分，请参见网站(http：／／WWW．catestonline.org)

(3)急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV₁<50％预计值提示风险增加。

(4)COPD综合评估：临床上推荐以mMRC或者CAT分值作为症状评估，mMRC分级≥2或者CAT分值≥10分表明症状较重。现有2种方法评佶COPD急性加重的风险。第一种常用的方法是应用GOLD肺功能分级，即GOLD 3级或者GOLD 4级表明具有高风险。第二种方法是根据患者急性加重的病史进行判断，在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准。总之，COPD患者的评估可以概括如下(表3-2-5，图3-2-1)。

【COPD稳定期治疗】

COPD的治疗目标包括两个方面：①迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；②降低患者未来健康恶化的风险，例如：反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。

1．COPD稳定期治疗原则 ①CoPD稳定期的整体治疗应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化治疗；②健康教育在促使COPD患者戒烟中起着重要作用，并可使CoPD患者改善用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量；③肺功能进行性下降是COPD的特征，但目前还没有药物能够逆转这一趋势，故COPD的药物治疗只能用于控制症状和并发症；④支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要的治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作；⑤常用支气管扩张剂有β₂受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类，规律应用长效支气管扩张剂与短效支气管扩张剂相比，不仅更方便，而且效果更好；⑥长期规律吸入糖皮质激素治疗适用于FEV₁<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级COPD患者)且有临床症状以及反复加重的患者，由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素；⑦COPD患者可使用流感疫苗和肺炎链球菌多糖疫苗以减少急性加重和肺炎的发生；⑧所有COPD患者均能从肺康复治疗中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等；⑨慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗(>15h／d)可提高生存率。

2．减少危险因素减少个体对香烟、职业粉尘、化学物质、室内外大气污染的暴露。

3．治疗稳定期COPD的治疗应做到个体化，并根据COPD临床评估来选择适当的治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗，并根据对治疗的反应及时调整治疗方案。特别需指出，哮喘的降级治疗并不适用于COPD。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症，增加患者的活动耐量，但不一定能明显改善FEV₁COPD稳定期的药物治疗：在开始药物治疗之前，应该对患者进行症状和急性加重风险的评估。根据综合评估结果选择适当的药物治疗(表3-2-6)。

A组患者：症状少和低风险。首先推荐使用短效支气管扩张剂。第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一种长效支气管扩张剂。

B组患者：症状多，但急性加重的风险较低。长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂。对于症状较重的患者，第二选择是联合应用长效支气管扩张剂。其他备选包括短效支气管扩张剂和茶碱，如果没有吸人型支气管扩张剂，则可以选用茶碱。

C组患者：症状少，但有较高的急性加重风险。首选推荐吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂联合治疗，或吸入长效抗胆碱能药物。第二选择为两种长效支气管扩张剂联合应用，或联合吸人糖皮质激素和长效抗胆碱能药物。长效抗胆碱能药物和长效113z受体激动剂均能减少急性加重的风险，如果没有吸入的长效支气管扩张剂,备选药物包括短效支气管扩张剂和茶碱。如果合并慢性支气管炎，可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。

D组患者：症状多且伴有急性加重的高风险。首选治疗与C组相同。第二选择推荐联合应用三种药物(吸入糖皮质激素一长效β₂受体激动剂一长效抗胆碱能药物)。假如患者有慢性支气管炎，也可加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药物。备选药物包括短效支气管扩张剂，如果没有长效支气管扩张剂，可应用茶碱或者羧甲司坦。

(1)支气管扩张剂：支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物，与口服药物相比，吸入剂副作用少，规律应用长效支气管扩张剂效果较好。COPD常用支气管扩张剂的类型和剂量见表3-2-7。

1)β₂受体激动剂：β₂受体激动剂主要是通过激动呼吸道的β₂受体，松弛支气管平滑肌起作用。与吸入剂相比，口服制剂起效慢，副作用多。吸人β₂受体激动剂起效相对较快。短效β2受体激动剂药效通常可维持4～6小时。长效β₂受体激动剂吸人(如沙美特罗与福莫特罗)持续时间可达12小时以上，规律使用不会出现效应减低。

副作用：β₂受体激动剂刺激β₂受体后可引起心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常。但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量β₂受体激动剂，无论是吸人还是口服，都可引起骨骼肌震颤。

2)抗胆碱能药：抗胆碱能药主要是通过阻断乙酰胆碱和M₃受体的结合而发挥效应。长效噻托溴铵选择性作用于M₃和M₁受体。吸人短效抗胆碱能药一般可维持8小时以上。吸入长效抗胆碱能药，如噻托溴铵，药效可持续24小时以上。

副作用：抗胆碱能药物，如异丙托溴铵及噻托溴铵，由于吸收少，全身副作用很少见，未发现心血管并发症的危险性。主要副作用是口干。

3)甲基黄嘌呤类：甲基黄瞟呤是磷酸二酯酶的抑制剂，除支气管扩张作用外，还有其他一些作用。给予茶碱治疗后，可改变患者吸气肌功能。

副作用：副作用与剂量相关。甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄，较严重的

副作用：房性或室性心律失常、癫痫大发作。其他副作用有头痛、失眠、烧心等。与其他支气管扩张剂不同，甲基黄嘌呤类用药剂量过大可致中毒。

4)支气管扩张剂的联合应用：联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张程度，并减少药物副作用。与各自单用相比，联合应用短效β₂受体激动剂和抗胆碱能药可使FEV₁获得更大、更持久的改善。联合应用β₂受体激动剂、抗胆碱能药和(或)茶碱类可进一步改善肺功能和生活质量。

(2)糖皮质激素：糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应证的患者。由于长期口服糖皮质激素副作用众多，因此，不推荐长期口服糖皮质激素治疗COPD。联合吸入激素和长效β₂受体激动剂比各自单用效果更好，可有效改善肺功能和健康状况，减少急性加重的发生。

(3)其他药物治疗

1)疫苗：COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性，年龄≥6j岁或<65岁伴FEV₁<40％预计值的COPD患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以降低 COPD患者社区获得性肺炎的发生率。

2)抗生素：持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效。COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗。

3)祛痰药(黏液溶解剂，如氨溴索和羧甲司坦等)：目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药。抗氧化剂，如N乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应，可用于反复发生急性加重的患者。未经吸入糖皮质激素治疗的患者应用祛痰药，例如羧甲司坦和N一乙酰半胱氨酸治疗，可能减少急性加重。

4)镇咳药：咳嗽有明显的保护性作用。在COPD稳定期，禁忌常规应用镇咳药。

5)血管扩张剂：COPD的低氧血症主要是由通气一灌注失衡引起，而不是由肺内分流增加(如非心源性肺水肿)引起，应用血管扩张剂后改变低氧血症调整后的通气一灌注平衡，可能会使气体交换恶化。故COPD稳定期不推荐使用血管扩张剂。

6)白三烯调节剂：目前尚不推荐作为COPD的常规治疗。

(4)非药物治疗

1)氧疗：对于Ⅳ级COPD患者，氧疗是主要的非药物治疗方法之一。慢性呼吸衰竭的患者长期氧疗(>15h／d)可增加生存率。长期氧疗指征：．PaO2<50mmHg或SaO2<88％，伴有或不伴有高碳酸血症。PaO2在55～70mmHg或SaO2<89％，合并肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症(血细胞比容>55％)。

2)康复治疗：肺康复治疗的主要目标是减少症状、提高生活质量、改善活动耐量。

3)通气支持：长期间歇正压无创通气(NIPPV)也不推荐作为慢性呼吸衰竭的COPD患者的常规治疗，但间歇正压无创通气(NIPPV)联合长期氧疗可选择性应用于部分患者，尤其是在白天有明显高碳酸血症的患者。

4)营养支持：消瘦的COPD患者在营养状况纠正后可改善呼吸肌力量。

(5)外科治疗

1)肺大疱切除术：通过切除不能进行正常气体交换的肺大疱，可缓解周围正常肺实质受压。对有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。

2)肺减容术(LVRS)：LVRSββ主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺过度充气，改善呼吸肌做功。

3)肺移植：对于合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能。

(6)COPD患者的外科手术：COPD患者术后肺部并发症包括肺感染、肺不张或气流受限加重，均可引起急性呼吸衰竭和COPD恶化。判断患者外科手术后发生肺部并发症的风险，要从病史、查体、胸片和肺功能等综合判断。COPD急性加重期的治疗见相关章节。

【临床路径】

1．询问病史有无吸烟史、有害气体和粉尘接触史，临床上有无咳嗽、多痰和喘息的症状以及既往诊断和治疗经过。

2．体格检查注意有无肺气肿的体征，听诊有无干湿哕音，有元神志改变及右心衰竭的临床表现等。

3．实验室检查肺功能检查是诊断COPD的金标准，有条件时每例患者均应该做肺功能检查，以判断有元气流受限。胸部影像学检查对于判断有无肺气肿十分重要，并可以与其他疾病相鉴别。重症患者应该做血气分析。合并肺部感染时可做痰培养。

4．C0PD综合评估以判断患者的疾病严重程度，以便选择适当的治疗药物。

5．治疗根据患者的临床分级选用合适的治疗药物。其他治疗方法，如营养支持、康复和氧气治疗等，可合理选用。

6．应对患者定时随访，进行健康教育。

(蔡柏蔷)

2．支气管哮喘

支气管哮喘(简称哮喘)是最常见的慢性呼吸系统疾病，可累及各个年龄段和任何种族的人群。在不同人群哮喘的流行发生率在1％～18％之间，据估计目前全世界有3亿人罹患哮喘。哮喘的发病机制尚不完全清楚，其定义是根据临床特点、生理机制和病理特征而得来。

目前哮喘的定义是气道的慢性非特异性炎症疾病，许多炎症细胞和炎症因子参与了哮喘的发病，慢性炎症导致了气道高反应性，气道高反应性进一步引起了临床症状。哮喘的临床症状包括：反复发作的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽，这些症状易发于夜间或凌晨，并且这些症状与广泛而且可变的气流阻塞有关，气流阻塞可自发或经药物治疗而缓解。

【发病危险因素】

目前认为哮喘是遗传和环境因素共同作用的结果。其发病的危险因素包括：

1．宿主因素

(1)遗传易感性(genetic susceptibility)：哮喘是多基因疾病。

(2)特应质(atopy)。

(3)性别：在14岁以前，男性患儿哮喘的发生率是女性的2倍，在青少年期男女哮喘的发生率差别不大，但成人女性哮喘的发生率则明显高于男性。

(4)种族／经济状况。

(5)肥胖：体重指数>30kg／m2者其哮喘发生率明显高于体重正常者，而哮喘难于控制。肥胖哮喘患者的肺功能和合并其他疾病的可能性高于体重正常的哮喘患者。其机制包括炎症、激素、神经以及肥胖等多种因素对肺动力学的影响。

2．环境因素

(1)室内过敏原：螨虫、动物皮毛、蟑螂、真菌。

(2)室外过敏原：花粉、真菌。

(3)职业因素：某些特殊职业，如密切接触有机或无机化学物质等。

(4)主动和被动吸烟。

(5)空气污染：室内外空气污染。

3．呼吸道感染特别是婴幼儿期呼吸道合胞病毒(respiratory syncytialvirus，RSV)和副流感病毒的感染与成人后哮喘的发生有关。

4．寄生虫感染。

5．社会经济状况。

6．家庭结构。

7．饮食和药物某些哮喘患者对阿司匹林敏感，某些患者对特定食物，如花生敏感等。

【发病机制和病理、病理生理特点】

气道慢性非特异性炎症反应是哮喘发病的“核心”，多种炎症细胞和炎症介质共同作用，参与了哮喘的发生和发展过程。炎症细胞释放出许多炎症介质和细胞因子，如趋化因子、半胱氨酰白三烯、细胞因子、组胺、一氧化氮、前列腺素等，最终发挥生物学效应。参与哮喘的炎症细胞包括：肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞、中性粒细胞。组织细胞，如气道上皮细胞、气道平滑肌细胞、内皮细胞、成纤维细胞、气道神经细胞也参与了哮喘的慢性过程。气道狭窄导致了哮喘的临床症状，其主要机制是气道高反应性(airway hyperre—sponsiveness，AHR)。

哮喘的病理学特征包括：黏液栓、黏膜水肿、黏膜下炎症细胞浸润、上皮脱落、气道壁增厚、上皮下纤维化、平滑肌细胞数目增加和体积肥大、肌成纤维细胞增生、黏液腺化生。

【诊断】

哮喘的诊断基于症状，并辅以实验室检查。

1．病史和症状

(1)是否有反复的喘鸣?

(2)是否有夜间咳嗽?

(3)是否运动后喘鸣或咳嗽?

(4)是否接触过敏原后有喘鸣、胸闷或咳嗽?

(5)患者是否感冒累及肺部或10天以上才能康复?

(6)症状是否能为抗哮喘治疗缓解?

2．体征因为哮喘具有可变性．在很多情况下，双肺听诊正常。但在哮喘发作或未控制的患者，双肺可以闻及广泛哮鸣音，但哮鸣音具有可变性。

3．肺功能测定能够反映哮喘患者肺功能的指标包括：

(1)第一秒用力呼出气量(forced expiratory volLline in 1 second)占预计值的百分率(FEV₁)：哮喘患者可下降或正常。

(2)第一秒用力呼出气量占用力肺活量(forced vital capacity，FVC)的百分比(FEV₁／FVc)：即一秒率，有些患者可降低，也可表现为正常。

(3)呼出气峰流速(peak expiratory flow，PEF)：有些哮喘患者PEF下降，也可正常。

(4)气道可逆性：是指哮喘患者气流受限自发或药物缓解的能力，典型的哮喘患者具有可逆性气流阻塞性通气障碍的特点。气道可逆阳性目前定义为气流阻塞的患者在200～400µg沙丁胺醇20分钟后，FEV，改善的相对值>12％并且FEV₁改善的绝对值>200rnl。

(5)气道高反应性：反映了肺通气功能正常的哮喘患者在吸入非特异性刺激物后气道的敏感性。目前临床常用具有直接收缩气道平滑肌作用的组胺或醋甲胆碱，即肺功能正常的受试者，吸入一定累计剂量的醋甲胆碱(不超过8mg/ml，FEV₁下降20％，通常以浓度或剂量的方式表示。该试验对哮喘的诊断敏感性较高，但存在一定非特异性，如COPD、支气管扩张、支气管感染后患者也可表现为气道高反应性，在临床解释时应充分考虑。

(6)PEF:PEF的测定对于诊断和监测哮喘具有很重要的作用，通常未治疗的哮喘患者和哮喘控制不稳定的患者日问PEF的变异率(PEFR)超过20％。

(7)无创气道炎症的监测：包括呼出气中一氧化氮和一氧化碳的浓度，有些哮喘患者可升高，但特异性不强。

4．过敏状态

(1)皮肤划痕试验。

(2)血清总和特异性LgE水平。

(3)过敏性鼻炎。

【哮喘的特殊类型】

1．咳嗽变异型哮喘。

2．ACEI类药物相关哮喘。

3．胃食管反流哮喘。

4．阿司匹林哮喘。

5．运动诱发哮喘。

【鉴别诊断】

1．上气道阻塞或吸入异物。

2．声带功能异常。

3．慢性鼻炎一鼻窦炎。

4．其他类型的阻塞性肺疾病，如COPD。

5．非阻塞类型的肺疾病，如弥漫性间质性肺疾病。

6．非呼吸系统原因，如左心功能不全。

7．过度通气综合征。

【哮喘的分级】

哮喘一旦诊断，就应根据哮喘的症状和肺功能检查结果进行分级(表3-2-8)，主要目的是指导治疗。

按哮喘严重程度分级：

1级—间歇发作(intermittent)：

(1)症状<每周1次。

(2)发作时间短。

(3)夜间症状<每月2次。

(4)肺功能：FEV₁或PEF≥80％预计值；PEF或FEV₁变异<20％。

2级——轻度持续(mild persistent)：

(1)每周1次<症状<每日1次。

(2)发作影响睡眠和活动。

(3)夜间症状>每月2次。

(4)肺功能：FEV₁或PEF≥80％预计值；PEF或FEV₁变异在20％～30％。

3级——中度持续(moderate persislstent);

(1)症状每天都有。

(2)发作影响睡眠和活动。

(3)夜间症状>每周1次，每天使用短效β₂受体激动剂。

(4)肺功能：FEV₁或PEF≥60％～80％预计值；PEF或FEV₁变异>30％。

4级——重度持续(severe persistent)：

(1)症状每天都有。

(2)经常急性发作。

(3)经常夜间症状。

(4)肺功能：FEV₁或PEF≤60％预计值；PEF或FEV₁变异>30％。

【治疗】

哮喘是慢性疾病，目前认为可控制，但不能治愈，但是一定要采用包括药物治疗在内的综合治疗方案。

(一)哮喘的非药物治疗

1．哮喘患者的教育和长期随访。

2．避免导致哮喘症状持续不缓解和加重的危险因素的接触室内外过敏原、污染、呼吸道感染、运动和高通气、气候变化、二氧化硫、食物、药物、食物添加剂、情绪激动、吸烟、喷雾剂和颜料的味道。

(二)哮喘的药物治疗

1．控制药需要每天使用，如吸人糖皮质激素是目前最有效的控制药。

2．缓解药快速支气管扩张剂。

3．药物作用途径吸入(MDI和DPI)、口服和胃肠外(皮下、肌内和静脉)途径。

4．哮喘的药物分类

(1)长效控制药

1)吸人糖皮质激素(inhaled glucocorsteroids，ICS)：是控制哮喘气道炎症最有效的药物，临床常用包括：丙酸倍氯米松(必可酮)、布地奈德(普米克都保)、氟替卡松(辅舒酮)。

ICS的副作用包括：口腔的念珠菌感染、声带功能异常，以及长时间使用对骨代谢、肾上腺皮质功能的抑制。一定嘱咐患者使用后要漱口。

2)吸入长效β₂受体激动剂(long-actingβ₂ agonist，LABA)：沙美特罗、福莫特罗(奥克斯都保)。

鉴于LABA对于心血管系统安全性的考虑、骨骼肌震颤的副作用，目前不主张IABA(特别是沙美特罗)单独使用，但福莫特罗具有快速起效的特点，可以作为缓解用药。

LABA和ICS合并使用，显著提高了LABA的安全性，并已被临床实践证实，可以大大提高哮喘的控制，并可以较少ICS的剂量。同样，对于单独吸入糖皮质激素仍然没有达到哮喘控制的患者，使用一个既含有吸人糖皮质激素，又含有长效β₂。受体激动剂的装置，每日2次，已经成为治疗哮喘非常有价值的策略。使用这一策略能使哮喘的急性加重明显减少，使哮喘得到控制和快速缓解哮喘症状的可能性明显增加，并且吸入糖皮质激素的剂量较单纯使用吸人糖皮质激素要低。

3)含ICS和LABA临床常用的复合制剂：氟替卡松和沙美特罗(舒利迭)、布地奈德和福莫特罗[氟替卡松(信必可都保)]。

4)其他

A．白三烯受体拮抗剂(顺尔宁)：通过拮抗半胱氨酸白三烯的生物效应，具有抗炎作用。可作为轻度哮喘的长期替代ICS治疗，也可以作为中度和重度哮喘的辅助治疗手段。对哮喘合并过敏性鼻炎的患者，临床证实使用该药物能带来更多的益处。

B．茶碱：具有轻度扩张支气管的作用。但高剂量[≥10mg／(kg·d)]时，副作用可抵消其治疗作用，临床治疗时应密切监测。

C．色甘酸钠／奈多米钠：对轻度和运动诱发哮喘有效。

D．系统性糖皮质激素：目前临床越来越少用系统性糖皮质激素作为哮喘的长期控制用药，仅限于以上治疗仍然不能控制的患者，因副作用，临床应用应谨慎，并密切监测。

(2)快速缓解药

1)吸人短效β₂。受体激动剂(SABA)：(万托林、喘康速)，仅作为缓解用药，通常在15分钟即起效，作用维持6小时，必要时重复使用。

2)吸入抗胆碱能药：(异丙托溴铵，爱全乐)，扩张支气管的作用逊于β₂受体激动剂，但和β₂受体激动剂合用能更显著改善肺功能。

3)茶碱：作用有限。

4)系统性糖皮质激素：临床研究表明，口服泼尼松龙每日40～50)mg，根据哮喘的严重程度疗程为5～10天。

(三)哮喘的控制和长期管理

哮喘是慢性疾病，强调综合治疗的长期性，目前不能治愈，但能控制。对哮喘患者应长期随访并评估控制水平。哮喘总体控制目标包括：

1.预防哮喘的急性发作。

2.使肺功能尽可能接近正常。

3.正常的日常活动，包括锻炼。

4.避免药物的副作用。

5.预防不可逆的气流受限的发生。

6.降低哮喘的死亡率。

哮喘的治疗应情调全控制或至少部分控制(表3-2-9)，一旦哮喘失去控制，应按照表3-2-9并结合患者的实际情况，立即升阶梯治疗。哮喘物的减量，应在哮喘得到控制至少3个月以上，原则上减少原糖皮质激素维持剂量的25％～50％。

表3-2-9 哮喘阶梯治疗

（高金明）

3.变态反应性支气管肺曲霉病

【定义】

变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)是机体对寄生于支气管内的烟曲霉Af）发生变态反应为主要特点的疾病，临床主要表现为慢性支气管哮喘、肺内游走性阴影以及支气管扩张。

【病因】

致病因素主要是吸人Af的孢子。根据宿主免疫功能和真菌毒力不同而临床表现不同，可表现为侵袭性支气管肺曲霉病、ABPA和曲霉菌球。ABPA主要为变态反应性疾病，包括工型、Ⅲ型和Ⅳ型变态反应。

【诊断】

1．病史 ABPA患者发病年龄较广，临床上20～40岁多见，平均年龄33.4～36.4岁，性别无明显差异。其中多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。

2．临床表现临床上患者常伴有反复发作的支气管哮喘症状，部分患者有痰栓或支气管塑型痰咳出，还可以表现为低度发热、咯血、咳脓痰等。发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿哕音。

3．胸部影像学较典型的胸部X线改变有肺内游走性病变，包括片状实变影、肺叶或肺段肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影(多提示中心型支气管扩张)等；肺内永久性病变包括支气管扩张和双上肺纤维瘢痕伴空洞形成。HRCT：常见病变：中心型支气管扩张、支气管黏液栓、肺实变、小叶中心型结节伴树芽征、支气管壁增厚、局限性肺不张以及呼气期气体陷闭征。

4．实验室检查血清总IgE水平是诊断和随诊ABPA最有价值的指标，其下降30％～35％表示疾病缓解，而IgE水平双倍增高代表ABPA复发；IgE-Af、IgG-Af升高是诊断ABPA的特异性指标，。IgG-Af／IgE-Af呈2倍以上增高可以进一步确诊ABPA，同其他疾病鉴别。Af皮肤试验呈现阳性为本病的特点之

一，1分钟出现，10～20分钟达高峰，l～2小时消失，为I型变态反应；部分患者6小时后出现红斑和硬结，为Ⅲ型变态反应；外周血嗜酸性粒细胞血症：外周血嗜酸性粒细胞绝对值常大于1000个／µl，但是不是诊断的必备条件；痰培养真菌阳性支持ABPA的诊断，但是并不是诊断的条件之一；肺功能常表现为阻塞性通气障碍，但是缺乏诊断价值。

目前ABPA的自然病程分为五期：

Ⅰ期(急性期)：表现为典型的发作症状，辅助检查可伴或不伴肺部浸润影，血清总IgE>1000IU／L，IgG-Af／IgE-Af升高。

Ⅱ期(缓解期)：无症状，影像学正常或明显缓解；IgE下降35％～50％，停用激素3个月后急性发作，称为完全缓解。

Ⅲ期(急性复发加重期)：症状同急性期；一过性或游走性肺内阴影；IgE基线值双倍升高。

Ⅳ期(激素依赖期)：患者进入此期后，哮喘症状必须依靠口服糖皮质激素来控制，即使症状缓解也难以停药。

V期(肺问质病纤维化期)：患者均出现不可逆的肺损害，最终多因呼吸衰竭而死亡。如患者一秒钟用力呼气容积已<o．8L，则预后极差，多数在7年内死亡。

【诊断标准】

1．主要标准

(1)哮喘史。

(2)Af抗原试验速发反应阳性。

(3)血清总。IgE水平升高(>1000µg／L)。

(4)Af沉淀抗体阳性。

(5)影像学检查发现肺部浸润影。

(6)外周血嗜酸性粒细胞计数升高。

(7)IgE-Af、IgGAf水平升高。

(8)中心型支气管扩张。

2．次要指标

(1)痰曲霉菌阳性。

(2)棕色痰栓。

(3)Af抗原试验速发反应阳性。

满足其中6项诊断标准则可确诊ABPA；根据是否存在支气管扩张≯为单纯血清型(ABPA—S)和支气管扩张型(ABPA-CB)。

ABPAS最少诊断指标：支气管哮喘、Af抗原试验速发反应阳性、中心型支气管扩张、血清总IgE水平升高，IgE-Af、IgGAf水平升高。

ABPA『CB最少诊断指标：支气管哮喘、Af抗原试验速发反应阳性、一过性肺浸润影、中心型支气管扩张、血清总IgE水平升高，IgE—Af、IgG-Af水平升高。

【鉴别诊断】

ABPA临床上需与以下疾病鉴别诊断：支气管哮喘、变应性肉芽肿性血管炎、肺炎、肺结核、过敏性肺炎、支气管扩张和肺泡蛋白沉着症等。

【治疗】

ABPA的治疗主要分为两大部分：首先应用糖皮质激素控制免疫反应以及监测疾病复发；其次应用抗真菌药物，可能会降低气道定植真菌的负担。

1．全身糖皮质激素应用目前尚无大宗临床试验，常规推荐泼尼松[0.5～0.75mg／(kg·d)]口服6周，继之每6周减5mg或者泼尼松[0.5rag／(kg·d)]口服2周，继之每2周减5mg两个方案，有试验证明大剂量长疗程的糖皮质激素方案会增加缓解率，降低糖皮质激素依赖的发生率。

从治疗开始，每月复查血清总IgE 1次，通常血清总IgE水平在治疗后下降35％～50％，血清总IgE 2倍以上升高提示疾病复发，即使无症状，也应加用口服糖皮质激素。

每年复查1次肺功能，并随诊2年。

2．吸入糖皮质激素治疗应用吸入糖皮质激素可控制支气管哮喘症状，一般常于糖皮质激素减量至10mg以下时应用。

3．抗真菌药物的应用尚无大宗临床试验证实抗真菌药物在ABPA中的作用，目前对于糖皮质激素治疗后首次复发或者存在糖皮质激素依赖的患者，常规推荐伊曲康唑，200g，每日2次，16周，继之伊曲康唑，200g，每日1次，16周，最近也有报道可以应用伏立康唑治疗ABPA。

4．其他治疗色甘酸钠及其他支气管扩张剂的应用仅限于单独或联合糖皮质激素来控制哮喘症状，对控制疾病的复发并无帮助。

5．治疗监测血清总IgE水平、胸部X线检查及肺功能是监测ABPA病情变化的3项重要指标。血清总IgE水平通常在接受糖皮质激素治疗后下降，在ABPA缓解期仍可高于正常，高于基线值2倍则诊断复发。定期的胸部X线检查则有益于发现那些仅表现为肺部浸润的复发。当病变进入终末期时，ABPA患者已存在不可逆的通气和弥散功能障碍，定期监测肺功能对于了ABPA病变是否向终末期进展有重要意义。

早期诊断，定量口服糖皮质激素，定期进行血清总IgE水平、胸部X线及肺

功能检查，可降低不可逆性肺损害的发生率，并将口服糖皮质激素的副作用控制在最小程度。

【临床路径】

1．对于难治性支气管哮喘患者可以行曲霉菌皮肤针刺试验，阴性者每2年重复1次；阳性者查血清总IgE水平。

2．血清总IgE水平>1000IU／L，则进一步行胸片、高分辨胸部CT、Af特异性IgG／[gE E匕值、外周血嗜酸性粒细胞计数、Af沉淀抗体试验以及肺功能检查，评估后进行ABPA治疗。

3．500IU／L<血清总IgE水平<1000IU／L，进行Af特异性IgG／IgE比值检测。<2倍，则每年检测血清总IgE；>2倍，则每6周检测血清总IgE，>1000IU／L，按照ABPA治疗。

4．血清总IgE水平<500IU／L，每年随诊血清总IgE一次。

(柳涛蔡柏蔷)

4．支气管扩张

【定义】

支气管扩张(bronchiectasis)是支气管树的异常扩张，为一种常见的慢性支气管破坏性疾病，多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童或青年时期的麻疹、百日咳后的支气管肺炎。由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁，

引起支气管管腔变形、持久扩张。主要症状有慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。

【病因】

支气管扩张主要因素是支气管～肺脏的反复感染和支气管阻塞，两者相互影响。感染引起管腔黏膜充血、水肿，使管腔狭小，分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染；支气管阻塞，引流不畅又会诱发肺部感染，形成恶性循环，加速支气管扩张的发生、发展。支气管病变可以是广泛的，也可以是局部的。

支气管扩张的病因可分为先天性与继发性两种，继发性支气管扩张较为常见。约50％的支气管扩张患者无法找到病因。

1．继发性支气管一肺脏感染和阻塞：麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管一肺脏感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的原因。病变常累及两下肺支气管，且左侧支气管更为明显。

肺结核纤维组织增生和收缩牵引．或因支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，伴有或不伴有肺不张均可引起支气管扩张，好发部位于上叶尖后段和下叶背段。

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis)在晚期因终末气道阻塞可出现广泛的支气管扩张。

变态反应性支气管肺曲霉病，由于损伤支气管壁，可见段支气管近端扩张。

另外，支气管阻塞，如支气管腔外的肿瘤、肿大淋巴结压迫、瘢痕性狭窄，支气管内异物以及支气管内肿瘤等，均可使支气管腔发生不同程度的狭窄或阻塞，使其远端引流不畅，发生感染，破坏管壁，发生支气管扩张。

长期接触腐蚀性气体，如氨气吸入，直接损伤气道和反复继发感染可导致支气管扩张。

2．支气管先天性发育缺陷和遗传因素先天性巨大气管一支气管症(tracho—bronchomegaly)、先天性纤毛发育动力不良性疾病(如不动纤毛综合征)、与遗传因素有关的肺囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症和低丙种球蛋白血症的患者均可引起扩张。

【诊断】

1．病史幼年时可能曾患麻疹、百日咳后的支气管肺炎或反复支气管肺部感染史。有反复慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史。

2．临床表现稳定期主要表现为咳嗽、咳黏液脓性痰；也有仅表现为干咳。急性发作时，脓样痰明显增多，每日可达数百毫升，典型的痰液分为四层，上层泡沫、中层为黏液，下层为脓性物，底层为坏死组织沉淀物。如有厌氧茵感染，痰有臭味。反复咯血占57％～75％，咯血量差异较大，可自痰带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围不一定平行。

3．体征早期轻度支气管扩张者可无异常体征，反复感染后由于病变位置固定，重复体检时肺部湿性哕音部位不变。有时可闻及哮鸣音，常伴杵状指 (趾)。

4．实验室检查

(1)血常规：继发感染时可有白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，部分患者红细胞和血红蛋白减少。

(2)痰液检查：继发感染者痰涂片革兰染色可发现脓细胞，大量细胞碎片及感染菌，痰培养(包括厌氧菌和真菌培养)有助于发现致病菌，同时进行药敏试验。常见的定植菌包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。

(3)胸部X线平片：早期轻症患者胸部X线平片示一侧或两侧下肺纹理局部增多、增粗、排列紊乱。典型病例可见不规则的环状透亮阴影或沿支气管分布的卷发状阴影，感染时阴影内可出现液平。

(4)胸部CT特别是HRCT：可提高支气管扩张的诊断阳性率。可表现为管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。目前胸部HRCT可基本代替支气管造影作为确定性检查手段。

(5)支气管碘油造影：支气管造影可确诊支气管扩张的存在、病变的类型和分布范围，对决定是否手术切除、切除的范围有肯定的意义。气管造影可见支气管呈柱状扩大，或囊状扩张以及混合型扩张。因此项检查有副作用，目前已被HRCT取代。

【鉴别诊断】

1．慢性支气管炎多发生在中年以上，冬春季节咳嗽、咳痰明显，一般咳脓痰较少，继发感染时才出现脓痰，两肺底有散在的湿哕音。根据病史、体征及胸部平片可以鉴别。

2．肺脓肿有典型的急性发作病史及临床过程，胸片上可见局部的炎性渗出阴影及空腔液平，抗生素治疗炎性渗出可吸收。慢性患者有急性发作病史，影像学检查可确诊。

3．肺结核有低热、盗汗、乏力的全身结核中毒症状。咳嗽、咯血症状与干性支气管扩张相仿，但胸部X线片上病变部位多位于两肺上叶，尤以上叶尖后支为甚。PPD试验、TB-SPOT、痰结核分枝杆菌检查可帮助诊断。

4．先天性肺囊肿继发感染时可出现咳嗽、咳痰，甚至咯血症状，X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，薄壁，周围组织无浸润。HRCT及支气管造影可明确诊断。囊内多无液平且与支气管不通。

【治疗】

支气管扩张的治疗目标是减少急性加重和改善生活质量。治疗原则包括以

下几个部分：

1．基础疾病的治疗如果引起支气管扩张的基础疾病能够治疗，应积极控制。

2．保持支气管通畅，积极排出痰液

(1)体位引流：由于扩张支气管丧失弹性，且支气管黏膜纤毛上皮破坏，使纤毛活动受阻，痰液不易排出，体位引流能促使痰液排出，体位引流是根据病变的部位采取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，以利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流2～3次，每次15～30分钟。痰液较黏稠可应用祛痰剂，或引流前用高渗盐水(5％～7％)雾化吸人，使痰液变稀薄，更有利于体位引流。

(2)机械性引流：体位引流痰液仍难以排出者，可经支气管镜、高频振荡设备帮助引流痰液。 (3)支气管扩张剂的使用：部分病例由于气道敏感性增高或支气管炎的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液的排出。在不咯血的情况下，可应用支气管扩张剂，首选β受体激动剂／胆碱能受体拮抗剂雾化或吸入治疗。

3．积极控制感染支气管扩张急性发作期应积极控制感染。应根据症状、体征、痰液颜色及细菌培养结果个体化选择抗生素。按病情轻重决定抗生素用量、用法，并应注意真菌与厌氧菌感染的可能性。轻中度患者可口服抗生素，疗程至少2～3周。亦可局部应用抗生素，如雾化吸入液中加入抗生素，或经支气管镜在病灶局部滴入抗生素，但应注意气道内给药可能诱发、加重患者支气管痉挛。必须注意，积极控制感染必须与积极清除痰液相结合。在稳定期是否需要长期轮换使用口服抗生素维持治疗目前尚元定论。

4．减轻气道炎症长期吸入皮质激素如氟替卡松可减少气道内炎症，改善症状。但使用时应特别注意权衡激素可能产生的继发感染的风险。大环内酯类抗生素具有非特异性抗炎作用，对泛细支气管炎和闭塞性支气管炎引起的支气管扩张有一定效果。

5．外科手术切除支气管扩张的根治方法是外科手术切除，但对于双侧广泛支气管扩张，或并发肺气肿或年老体弱患者，估计病变切除后，将导致呼吸功能严重损害者，则不宜手术。病变比较局限，在一叶或一侧肺组织，有反复咯血或感染，是手术适应证。局限于单侧肺叶的病变，切除后有良好效果达95%。但也有部分病例手术切除后症状未见改善，这可能是术后有残留的支气管扩张，或由于残存的支气管扭曲移位，引流不通畅，而产生反复感染与咯血。因此手术的选择应严格掌握适应证。

【临床路径】

1．询问病史幼年是否曾患麻疹、百日咳以及反复发生的支气管一肺部感染史。是否有反复慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史。

2．体格检查注意有无固定性湿性哕音和与其他疾病相鉴别的体征及杵状指(趾)。

3．辅助检查胸部HRCT对支气管扩张的诊断和鉴别诊断有重要意义。

4．处理促进痰液引流，适当应用抗生素控制感染，减轻气道炎症，以及必要的外科手术切除。

5．预防积极防治呼吸道感染、肺部康复锻炼。

(邵池)

5．肺不张

【定义】

肺不张并非一独立疾病。任何原因引起的肺元气或肺内气量减少，伴有肺组织萎陷，肺体积缩小，即称为肺不张(atelectasis)。肺不张是由多种原因引起的病理形态学改变。假如肺组织尚未完全萎陷，则称为肺膨胀不全。

【病因】

1．阻塞性肺不张是最常见的直接原因。引起气道腔内阻塞的原因最常见为支气管肺癌或其他肿瘤，其次为支气管内膜结核，黏液痰栓或血块、误吸的异物、肉芽肿和结石等。

2．压迫性肺不张肺门、纵隔肿大的淋巴结、肺组织邻近的良性或恶性肿瘤、血管瘤、心包积液等均可压迫引起肺不张。如胸腔内大量积液、积气可使肺组织被压缩而致压迫性肺不张，但当胸腔积液或胸腔积气被抽出，不张的肺组织可复张。

3．瘢痕性肺不张由于邻近肺组织发生病变后纤维化所致。肺组织非特异性炎症，引起支气管或肺组织结构破坏，支气管收缩狭窄，肺泡无气、皱缩，失去弹性，体积缩小，呈长期肺不张。如中叶综合征常为非特异性感染导致肺不张的结果。

4．肺表面活性物质减少引起的肺不张急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为肺表面活性物质减少所致肺泡表面张力增高，导致肺泡萎陷。

5．呼吸运动障碍引起的盘状肺不张亚肺段不张在X线上所显示的一种特殊形态，与该肺部呼吸障碍或横膈运动减弱有关，在此基础上，即使少量分泌物也可引起亚肺段小支气管阻塞。

6．胸壁病变引起的肺不张外伤引起的多发性肋骨骨折，或因神经、呼吸肌麻痹、无力引起的呼吸障碍，也常为肺不张的原因。多发生在患侧肺下叶，或呈盘状肺不张。

【临床表现】

1．症状症状轻重不一，取决于病因、肺不张部位或范围及有无并发症等。发病较急时，如一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼吸困难和干咳等。当合并感染时，可出现咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热。缓慢发生的肺不张或小面积的肺不张可无症状。

2．体征肺不张范围较大时，可有发绀，病变区叩诊浊音，呼吸音减低。吸气时，如果有少量空气进入肺不张区，可闻及干湿哕音。上叶肺不张因邻近气管，有时听到支气管肺泡呼吸音。过大的心脏或动脉瘤压迫引起的肺不张往往听到血管杂音。肺不张形成时间较长时，不张的肺体积缩小，余肺代偿性膨胀，因此叩诊不一定为浊音，有时可为过清音，呼吸音也不一定减弱。

【胸部X线检查】

肺不张的X线表现有直接X线征象和间接X线征象两种。

1．肺不张的直接X线征象 ①密度增高：不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的毛玻璃状；②体积缩小：肺不张时可见到相应的肺叶体积缩小；③形态、轮廓和位置的改变：叶段肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向肋膈肌胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带形、圆形等。

2．肺不张的间接X线征象 ①叶间裂向不张的肺一侧移位；②肺纹理分布异常：由于肺体积缩小，病变区的支气管与血管纹理聚拢，而邻近肺代偿性膨胀，使血管纹理稀疏，并向不张的肺叶弓形移位；③肺门影缩小和消失，向不张的病侧移位，或与肺不张的致密影像融合；④纵隔、心脏、气管向患侧移位，有时健侧肺移向患侧，而出现纵隔疝；⑤横膈升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。

3．不同类型肺不张的X线表现

(1)一侧肺不张：一侧肺野密度均匀增高，体积缩小移至肺门。气管、纵隔及心脏移至肺门。气管、纵隔及心脏移至患侧，患侧横膈升高。胸廓塌陷，肋间隙变窄，而健侧呈代偿性肺气肿。

(2)右上叶肺不张：自肺门至肺尖呈致密的扇形阴影，如右上叶完全萎缩，则呈带状影紧贴于纵隔旁，同侧横膈上移。如肺癌所致，横裂可呈“S”状。

(3)左上叶肺不张：左上中野呈大片状阴影，气管左移。主动脉弓与左心缘模糊不清，左肺门上移。

(4)右中叶肺不张：后前位片，右侧肺门下部与心影间有密度增高影，右心缘不清楚，右侧位相示自肺门区向前、向下斜行的带状致密阴影。

(5)右下叶肺不张：右下叶向下、后、内侧萎陷。正位相可见尖端指向肺门呈三角形阴影。

(6)左下叶肺不张：可完全隐蔽在心影之后，上叶呈代偿性肺气肿表现。

(7)盘状肺不张：在肺内呈横行条索状致密影，长度为2～6cm。位于横膈上方，随呼吸上下移动，其发生与横膈运动减弱有关，原因有腹腔积液、腹膜炎或腹部手术或膈下脓肿、肝脾大，使横膈抬高和膈肌活动减弱等。

【诊断】

肺不张诊断主要靠胸部影像学检查、病因，诊断需结合病史。由于痰栓或手术排痰困难所导致的肺不张，在临床密切观察下即可发现。

【实验室检查】

1．血常规支气管哮喘患者或过敏性肺曲霉病患者的痰栓可引起肺不张，外周血嗜酸性粒细胞升高。肺不张远端继发炎症常伴中性粒细胞的升高和血沉增快。

2．血清和尿液中5一羟色胺增高有助于支气管类癌引起的肺不张的诊断。

3．痰的微生物学涂片和培养有助于鉴别细菌、真菌或结核感染引起的肺不张。痰的细胞学检查有助于肺癌的诊断。

4．支气管肺泡灌洗的细胞学检查有助于肺癌的诊断。

5．支气管镜检查对肺不张的病因诊断有较大的临床价值，镜下直视即可明确阻塞性病变部位，进行活检则可确定病变性质。

6．纵隔镜检查可发现纵隔肿块、肿大的淋巴结压迫支气管引起的肺不张。

7．皮肤试验常有助于病原学诊断，例如结核菌素试验、真菌抗原的即刻反应皮肤试验等。

【治疗】

肺不张的治疗依不同病因而采取不同的治疗手段。

1．及时清除支气管内的分泌物、异物、血块等，可应用导管吸引、支气管镜吸引等。①痰栓所致肺不张：应有效湿化呼吸道，配合体位引流、拍背、深呼吸，促使分泌物排出，促进肺叶扩张。如果无效，可行支气管镜下吸引。②异物引起的肺不张：通过气管取出异物。③咯血血凝块引起的肺不张：除全身使用止血药物外，可行支气管镜检查，既可明确出血部位，也可进行治疗。对元活动性出血的血凝块可轻柔操作下予以吸出，解除阻塞。对有活动性出血者，可局部使用止血药物，可将肾上腺素、巴曲酶、凝血酶注入出血的肺段支气管或黏膜糜烂出血处。

2．胸腹手术后发生的肺不张鼓励患者咳嗽、深呼吸，协助定时翻身、拍背，即可预防肺不张。该方法亦可用于肺不张的治疗。

3．肿瘤引起的肺不张可化疗、放疗或手术切除。也可尽早放置气管内支架，预防肺不张的发生。气管内治疗方法有微波、激光、高频电刀、局部注药、氩等离子凝固和局部放疗等，激光治疗照射和血卟啉生物动力学治疗。

4．肺不张合并感染肺不张易并发肺部感染，应及时应用抗生素治疗，但应注意在肺不张的病因未去除时，抗感染治疗效果有限。

(邵池)

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第三章肺部肿瘤

作者:王泓日期:2014-06-17

第三章肺部肿瘤

1．肺癌

【定义】

肺癌(1ung cancer)为原发于支气管、肺的癌。多数均起源于各级支气管黏膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因而肺癌实为支气管源性癌。

【病因】

肺癌的发生与下列因素有关：

1．吸烟肺癌患者中3／4有重度吸烟，吸烟者比不吸烟者肺癌发病率高10～13倍。被动吸烟者患肺癌的危险度也高。

2．环境污染包括大环境及室内微小环境的污染。

3．职业致癌已确认的致癌物质有铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、二氯甲基醚及电离辐射。推测有可能致癌的物质有丙烯、氯乙烯、镉、二氯化硅等。

4．慢性肺部疾病慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化、硬皮病等与肺癌危险度有显著关系。

5．遗传因素遗传因素也已越来越受到重视。部分肺癌可能具有一定的潜在血缘遗传性。

【诊断】

1．详细询问病史，凡40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病、具有肿瘤家族史及致癌职业接触史的高危人群应特别注意。肺癌的相关症状分为以下4类：

(1)原发肿瘤的症状：不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰、呼吸困难、胸闷、发热等；原有慢性肺疾病者要了解近期症状有无加重，如经治疗持续2～3周不愈；肺结核患者经正规抗结核治疗无效，病灶增大；反复发作同一部位肺炎等均应考虑排除肺癌可能。

(2)肿瘤胸内蔓延：如胸痛、呼吸困难、胸闷、声音嘶哑、上腔静脉阻塞、膈肌麻痹及食管受压、心包胸腔积液症状等。

(3)远处转移：锁骨上、颈部等淋巴结肿大；中枢神经系统转移症状，如偏瘫、癫痫发作；脊髓束受压迫，如肩背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调；肝转移时有肝大及肝区疼痛。

(4)肺癌的肺外表现(paraneOplastic syndromes)，见表3-3-1。

2．体检

(1)注意中心气道不完全阻塞时，可产生单侧局限性哮鸣音或哮吼音，在呼气及吸气相均可存在。以阻塞部位听诊最为明显。当中心气道阻塞严重时，可有明显吸气性呼气困难。

(2)仔细检查颈、锁骨及腋下转移淋巴结。

(3)如发生P a=ncoast综合征(肺上沟瘤)时，可有Horner综合征，同侧瞳孑L缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部汗少伴同侧肩关节、上肢内侧疼痛及感觉异常。

(4)注意检查中枢神经系统转移、上腔静脉压迫、胸腔及心包积液，肝、骨、皮肤转移体征。

(5)肺癌肺外表现：杵状指(趾)、肥大性骨关节病、内分泌紊乱体征及神经肌肉综合征。

3．实验室检查

(1)影像学检查：正侧位胸部平片配合支气管体层摄像、CT或螺旋(：T及低剂量螺旋CT．当不能分辨胸内淋巴结或血管阴影时，可行胸部MRI。

(2)脱落细胞学检查：由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应6次以上。

(3)支气管镜检查：可直接窥视气管及支气管内新肿物，经活检做病理检查及毛刷细胞学诊断。也可行经支气管肺活组织检查(TBLB)；经支气管针吸活检(TBNA)，了解隆突、纵隔及肺门区淋巴结或对肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断分期；或经支气管镜行病变部位灌洗，查灌洗液瘤细胞及肿瘤标志物监测。

(4)其他检查：经皮肺活检(PTNB)、经纵隔镜及电视胸腔镜(VATS)活检、锁骨上肿大淋巴结及胸膜活检、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸或活检．均可取得病变部组织进行病理检查。必要时可剖胸探察。

(5)核素闪烁显像：骨7闪烁显像(ECT)了解有无骨转移。有条件者可行正电子发射断层显像(PET)，FDG-PET可作为肺癌的定性诊断，当FDG的标准摄入比值SUR>2．5，以恶性病变可能性大，并可了解全身转移情况。

(6)癌标志物的检测：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原((2EA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、细胞角蛋白(CYFRA21-1)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌肽(GRPC)等。

4．病理分型患者均应通过细胞学检查或组织学检查获得病理学诊断，病理学分型采用世界卫生组织在1999年公布的分型标准(表3—3—2)。

5．分期精确分期有利于选择最佳治疗方案、评价疗效及判断预后。NS(：LC的分期采用第7版IASLC的TNM分期，T为原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移，具体的分期见表3-3-3～表3-3-7。sCLC的分期目前主要采用美国退伍军人医院的分期，分为局限期(LD)和广泛期(ED)。局限期系指病变局限于一侧胸腔，可以包括在一个放射野内，可以有纵隔、前斜角肌与锁骨上淋巴结转移。广泛期系指超出了上述范围。如果考虑SCLC的手术适应证，也可采用TMN分期。

【鉴别诊断】

1．中心型肺癌的鉴别

(1)支气管内膜结核：有明显结核中毒症状、病程较长。胸CT显示病变范围较广，可有多个支气管受累。支气管狭窄与扩张相间，支气管内径狭窄和阻塞，而外径不增大，局部无包块。病变可呈结节性及空洞形成。痰抗酸菌呈阳性，纤维支气管镜病理显示结核改变，毛刷涂片抗酸菌阳性。

(2)肺门淋巴结结核：多见于儿童和青少年，多数患者有发热等中毒症状，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。个别患者抗结核治疗3个月体温来能得到控制，应积极进行组织病理学、细菌学诊断。

(3)气管、支气管良性肿瘤：如支气管腺瘤(支气管类癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌)、支气管平滑肌瘤、软骨瘤、脂肪瘤、错构瘤、透明细胞瘤、化学感受器瘤、支气管乳头状瘤等。最后诊断有赖于纤维支气管镜病理活检。

(4)纵隔肿瘤及囊肿有时应与纵隔型肺癌鉴别。确定性质时首先应从肿物的部位来推测，如上纵隔肿物常见于胸腺肿瘤、主动脉瘤、胸骨后甲状腺瘤。前纵隔为皮样囊肿。中纵隔为心包囊肿、支气管囊肿、恶性淋巴瘤。后纵隔为神经源性肿瘤、脂肪瘤、膈疝及食管病变。胸CT扫描是非常重要方法，其可了解病灶与纵隔邻近器官的关系、肿瘤密度、钙化等。增强CT显示主动脉瘤与主动脉一致增强。淋巴瘤病灶对称，呈双侧性肺门纵隔淋巴结肿大，明显发热，有全身症状，病情发展快。

2．周围型肺癌的鉴别

(1)肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸片呈密度均匀的大片状阴影，伴有薄壁空洞，壁厚<3mm，空洞多呈中央性，液平多见；而癌性空洞壁厚，>3mm，空洞外壁不规则，或呈分叶状，内缘不光整，呈结节状，空洞多数呈偏心性。

(2)浸润性肺结核：多数结核患者有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等，病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。如为结核球，一般边界清楚，可有包膜，病灶内密度高，含有钙化，长期观察变化不大，周围有纤维结节病灶，即卫星灶，和有向肺门引流增厚的支气管影。

(3)粟粒型肺结核：应与弥漫性细支气管肺泡癌鉴另0。粟粒型肺结核患者年轻，有发热、全身中毒症状。X线显示病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。但确诊必须有组织学或细菌学诊断。

(4)肺部真菌感染：肺部真菌感染在肺中外带可形成单个或多个结节，结节大小不一，其边缘形成毛玻璃样改变，称为环征或晕圈征。多个结节可融合成肿块，肿块密度可以均匀或不均匀，边有浅分叶，也可有晕圈征，当病灶中心发生坏死，可产生空洞，为确诊本病，病原菌培养或组织病理检查是必需的。

(5)炎性假瘤：一般病程较长，数月至数年。X线检查：炎性假瘤常表现为肿物密度较高而均匀，边缘清楚，无分叶，轮廓完整，呈球形阴影，约钱币大小；偶有钙化及空洞，无肺门、纵隔淋巴结肿大。

(6)肺肉瘤：多数发生于肺周边，1／3的患者瘤体较大，直径达10cm以上，肿物呈分叶状，边缘光整，周边少见毛刺，瘤体内可发生坏死，形成厚壁空洞。

(7)淋巴瘤样肉芽肿：为系统性血管浸润性和血管中心坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞。胸片显示双肺周边有结节或肿块病变，病变也可累及胸膜，产生胸腔积液。

【临床路径】

诊断分为两步：首先必须有病理诊断，最好能明确病理类型，因此必须进行活体组织检查，目前有足够的组织标本明确病理分型是非常重要的，必要时进行标本分子生物学检查，指导治疗和预后。其次，明确分期，准确分期是治疗的基础。

【诊断标准】

1．病理学诊断无明显可认的肺外原发灶，必须符合下列各项之一，方可确立诊断。

(1)肺手术标本经病理、组织学证实者。

(2)行开胸探查、细针穿刺或经纤支镜取得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发性支气管肺癌者。

(3)锁骨上、颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发性支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，又能排除其他器官原发癌者。

2．细胞学诊断痰液、纤支镜毛刷、抽吸、灌洗及刮匙等获得细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。

3．临床诊断符合下列各项之一者，可以确立临床诊断。

(1)X线胸片、CT见胸部有孤立性结节或肿块阴影，有周围型肺癌特征表现，如分叶、细毛刺状、胸膜牵曳和小空泡征，并在短期内(2～3个月)逐渐增大者，尤已经过短期积极药物治疗，可排除非特异性炎性病变，临床上无结核病特征者。

(2)段性肺炎在短期(2～3个月)发展为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是增长快的肿块。

(3)上述肺部病灶伴远处转移、邻近器官受侵或压迫症状表现者，如邻近骨破坏、肺门和(或)纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的腔静脉压迫症。同侧喉返神经(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯等。

【治疗】

1．非小细胞肺癌(NSCLC) 治疗手段主要包括手术、放疗和全身治疗(包括化疗和分子靶向治疗)，目前治疗方式主要是根据患者的疾病分期进行各学科的综合治疗。

(1)早期肺癌的治疗以手术为主，标准手术方式为肺叶切除加淋巴结清扫或取样活检，部分不能耐受肺叶切除的患者可采用肺段或楔形切除。淋巴结清扫或取样活检两种手术方式患者的总生存时间无显著差别，都可以接受。但是淋巴结清扫或取样一般要求至少有纵隔淋巴结三组，包括隆突下淋巴结。术后辅助化疗适合于Ⅱ期以上的NSCLC患者，对于IA期和IB期不主张给予辅助化疗。对于IB期合并高危因素(低分化癌、累及血管或有癌栓、楔形切除、肿瘤直径>4cm、累及脏胸膜、N_x)的、NSCLC可选择术后辅助化疗。术后辅助放疗适合于N₂阳性的患者，对于N₀患者不适合辅助放疗，N1阳性患者中有不良因素者(肿瘤侵犯淋巴结包膜、淋巴结广泛转移、肿瘤距断端<2cm、未进行规范淋巴结清扫)可选择辅助放疗。对于N2阳性的患者一般完成4周期辅助化疗后行辅助放疗，术后化疗和放疗相隔时间不确定，目前在患者可以很好耐受的情况下尽早开始。

(2)局部晚期NSCLC的治疗为放疗和化疗联合，手术适合部分患者。目前化放疗联合治疗的模式主要有四种：①诱导化疗一放疗一辅助化疗；②同步放化疗一辅助化疗；③诱导化疗一同步放化疗一辅助化疗；④同步放化疗一手术。越来越多的研究显示同步放化疗患者的总生存率优于序贯化放疗，但毒性和副作用也最严重，特别是放射性食管炎和肺炎。局部晚期不适合直接手术的患者首选同步放化疗，对于放化疗后通过肺叶切除可根治的患者可以接受手术治疗。同步放化疗后给予多西他赛巩固治疗可以延长生存期，但这是有争议的。新辅助治疗是在手术前治疗，包括术前给予化疗或放疗，但是到目前为止尚无新辅助治疗较辅助治疗可以延长生存期的Ⅲ期临床试验报道。因此对于局部晚期的患者的标准治疗方式仍然是同步放化疗，化疗的最佳选择是顺铂联合依托泊苷(VP～16)，同时给予放疗60Cy。

(3)晚期NSCLC的治疗

1)一线治疗：目前晚期NSCLC的一线化疗效果达到了治疗的平台，根据NCCN指南推荐使用以铂类为基础联合第3代化疗药物的两药方案，使用3～4周期。各方案疗效相似，客观有效率在20％～30％之间，中位生存期为8～9个月，1年生存率为37％～39％，而疾病进展时间以吉西他滨联合铂类方案稍有优势。各方案的差别主要在毒副作用方面，紫杉醇联合卡铂方案以神经毒性、过敏反应和关节肌肉酸痛较明显；吉西他滨联合铂类方案以血液学毒性，特别是血小板下降较明显；多西他赛联合顺铂方案以脱发和中性粒细胞下降较明显；长春瑞滨联合顺铂方案以中性粒细胞下降、血管毒性和乏力较明显。新的化疗药物培美曲塞的疗效有组织选择性，其对于非鳞癌的NSCLC患者疗效优于其他药物，同时血液学毒性反应也小于其他方案。因此培美曲塞联合顺铂或卡铂可以用于非鳞癌的NSCIC的一线治疗。

贝伐单抗是VEGF的单克隆抗体，恩度是血管内皮抑素(endostar)，两者与化疗联合均显示可以提高化疗的疗效。但是贝伐单抗可以引起咯血、出血、高血压、蛋白尿和栓塞等血管相关不良反应，要求患者为初治菲鳞癌，无咯血、近期大手术或外伤、消化道溃疡，无需要治疗的血栓、心脏功能下降等。

EGFR-TKI作为一线药物是否能使患者获益呢?目前明确对于非选择NSCLC人群中一线应用EGFRTKI，患者的生存时间差于一线选择化疗。对于有EGFR基因突变的患者一线选择EGFRTKI的客观有效率、无疾病进展时间和生活质量均优于化疗，但是患者的总的生存时间无差别，因此这些患者一线可以选择EGFRTKI，也可以先选择化疗。因此，EGFR-TKI作为一线药物患

者必须有EGFR基因突变。

2)维持治疗：晚期一线化疗完成4周期后，如果疗效评价未出现疾病进展，可以考虑维持治疗，目前维持治疗多为换药维持，可以选择的药物包括化疗药物和EGFR-TKI。目前证据显示化疗药物的疗效似乎更显著。换药化疗药物的维持包括单药多西他赛或单药培美曲塞，使用方法和剂量与二线治疗相似，使用直至疾病进展。培美曲塞的维持治疗的JMEN试验得出了目前维持治疗最好的结果，特别是对于非鳞癌的NSCLC，生存时间延长超过了5个月。采用EG-FRTKI作为维持治疗的试验也得出了阳性结果，但是生存时闾延长不多，临床意义不大，对于EGFR_TKI如何与化疗联合使用还需要进一步探讨。

3)二线治疗：目前美国FDA批准3种药物作为NSCLC的二线治疗，包括多西他赛、培美曲塞和厄洛替尼，其中多西他赛单药是最早批准的方案·可以延长患者的生存时间和改善生活质量，提高患者的耐受性，减少化疗不良反应。培美曲塞(Pemetrexed)二线治疗NSCLC的疗效与多西他赛几乎完全一致，但是不良反应，尤其是血液学毒性显著下降。而且培美曲塞治疗效果有肿瘤组织类型的选择性，对于非鳞癌的疗效优于多西他赛。

EGFR_TKI作为二线药物与标准化疗药物比较的随机对照临床试验很多。shepherd等人的荟萃分析总结了INTEREST、V-15—23、SIGN和IsTANA四项吉非替尼和多西他赛的随机对照临床试验，总体人群中使用吉非替尼的疗效与多西他赛完全一致，但是患者生活质量改善显著优于多西他赛组。这项荟萃分析证明了吉非替尼与多西他赛治疗复治晚期NSCLC患者具有相似疗效。IN-TERET研究分析了总体患者人群生物学特征与OS的关系，EGFR拷贝数、突变状态和K-1Ras突变状态对OS都没有影响。但是对于EGFR突变阳性的患者，PFS和ORR明显提高。希腊癌症研究组(HORG)进行的厄洛替尼与培美曲赛二线治疗297例NSCLC患者的研究显示两组TTP和OS也都没有差别。

4)三线以后治疗：目前没有任何化疗药物三线治疗NSCLC能延长患者的生存期。ISEL和BR2l是EGFR-TKI二／三线治疗NS(二LC的两个Ⅲ期多中心大规模随机对照临床试验。ISEL入组1692例Ⅲb／Ⅳ期NSCLC患者，其中亚裔342例。对于亚裔患者，吉非替尼组中位生存期较安慰剂组明显延长(9．5个月vs 5．5个月)，1年生存率显著提高(41％vs 23％)。BR21入组73l例Ⅲb／Ⅳ期NSCLC患者，厄洛替尼组和安慰剂组中位生存期分别为6．7个月和4．7个月LHR 0.70；95％CI(0.58，0.85)，P<0.001]。以上两个临床试验人组的患者中约50％为三线治疗，证明了EGFR_TKI可以作为NSCLC的三线治疗,而且是目前有证据的唯一NSCLC三线治疗选择。

5)关于治疗的分子标志物：只有部分晚期NSCLC患者会从化疗中受益，那么如何选择患者和化疗方案呢?目前找到了一些预测化疗效果的肿瘤基因和蛋白,包括ERCC1表达与铂类耐药相关，RRMl的多态性与吉西他滨的耐药性相关，βtublinⅢ的表达与紫杉醇的疗效相关，多药耐药基因MDR1与多柔比星和紫杉醇耐药相关等。但目前这些化疗的分子预测指标均未用于临床实践。

EGFRTKI一线适用则患者必须有EGFR基因突变。可见EGFR基因检测的重要性，那么哪些患者需要进行检测，应选择什么标本，使用何种方法进行检测呢?英国NICE和ASCO指南推荐对所有新诊断的局部晚期或转移的NSCLC进行EGFR基因检测。欧洲建议至少所有腺癌患者和(或)非吸烟患者应进行检测。目前对于EGFR突变检测的方法很多，直接测序法为金标准之一。但直接测序法灵敏度很低。灵敏度高的检测方法主要有Scot·pion ARMS法、dHPLC法、PNA-LNA PCR clamp法和突变富集PCR法，普遍接受的方法是Scorpion ARMS法，其他方法还需要验证。可作为EGFR突变检测的组织主要有组织标本(包括新鲜组织标本、手术标本、支气管镜和肺穿刺标本)、细胞学标本和血液。其中组织标本DNA获得量大，新鲜组织和手术标本是进行EGFR检测的最佳标本。

2．小细胞肺癌(SCLC)的治疗局限期SCLC的治疗以同步放化疗为主，完成同步放化疗后继续化疗至4～6周期。对于I期的SCLC也可以考虑手术切除，手术后给予化疗4～6周期。晚期SCLC的治疗以化疗为主，一线方案以EP(顺铂联合VP一16)或CE(卡铂联合VP一16)方案为首选，4～6周期。二线方案取决于患者对一线化疗的疗效，对于敏感复发，首选单药TPT；对于耐药复发，没有推荐的方案，可以试用’NSCLC的化疗药物或单药TPT。

3．化疗化疗原则：①严格掌握适应证，必须在有化疗经验的医师指导下治疗。②化疗时应根据患者的年龄、耐受性、病理组织类型、分子生物学检测、机体状况(KPS评分)和器官功能状况制订方案。凡KPS评分<60分时，化疗宜慎用。③强调根据体表面积计算药物剂量。④一般以28天为1周期，应连续应用2周期后行疗效评定，不宜随意改变化疗方案，除非l周期后出现病变进展或毒副作用达到Ⅲ／Ⅳ级，患者不能耐受才考虑改变方案.⑤必须有化疗前2周内影像学检查结果、血常规和肝肾功能，通常患者外周血白细胞>4×10。／L，血小．板>100×109／L时可进行化疗。低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量和 (或)用粒细胞刺激因子支持。⑥化疗前详细询问化疗药物过敏史。⑦化疗前签署知情同意书。

4．生物治疗方案

(1)造血生长因子辅助放化疗

1)粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子(GM-一CSF)可预防和治疗放化疗的血液学副作用，增加放化疗的剂量，提高疗效。

2)重组人红细胞生成素可预防和延迟癌性贫血的发生，提高患者的一般状况。

(2)细胞因子

1)干扰素一a(IFN-α)可与放化疗合用，提高疗效。

2)白细胞介素一2(IL-2)多与LAK细胞、DDP、肿瘤坏死因子(TNF)合用，有一定疗效。

5．并发症和转移的综合治疗

(1)气管和主支气管阻塞：可经支气管镜局部治疗，或放置内支架后外放疗和(或)后装内放疗。

(2)恶性胸腔积液：可给予胸膜腔穿刺抽液，注入化疗药物、免疫功能调节剂或胸腔封闭治疗。

(3)颅脑转移：有颅脑转移者，如果原发灶已控制，脑内转移只是单个病灶，可考虑手术治疗后全颅放疗或全颅放疗后结合ϒ刀治疗。对于多发或弥漫转移者，可采用全颅放疗。如果脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未控制者，可考虑全颅放疗结合化疗。

(4)心包转移：心包转移引起明显心包压塞症状时，可心包穿刺放液，也可在抽液后注入化疗药物(剂量是胸腔用量的1／8)。

(5)腔静脉阻塞综合征：可给予脱水药、糖皮质激素、放疗和化疗，也可考虑放置上腔静脉内支架治疗。

(6)骨转移：外放疗是治疗肺癌骨转移的有效方法，此外，也可选择双磷酸盐或降钙素等阻止骨溶解的药物，并产生止痛效果。

(7)肝转移：可选用介入治疗、放疗和其他局部(如酒精和射频)处理。

(王孟昭张力)

2．淋巴瘤和肺部其他恶性肿瘤

尽管多数肺部原发恶性肿瘤起源于支气管，但是仍有少数其他来源的恶性肿瘤累及肺脏。最常见的是间叶来源的淋巴瘤和肉瘤，类癌和唾液腺来源的黏液性表皮样癌均是发生于肺部的上皮样肿瘤，其他少见的非支气管源性肿瘤还包括黑色素瘤等。

一、胸腔淋巴瘤

【定义】

淋巴瘤是一种独特的类型，最初侵犯淋巴结的恶性淋巴系统疾病。淋巴瘤在肺部的表现分为原发性和继发性两种，原发性肺淋巴瘤(primary pulmonarylymphoma，PPL)很少见，不足恶性淋巴瘤总数的1％，为病理证实的肺部淋巴瘤，无明显纵隔或肺门淋巴结肿大，也无肺及支气管以外其他部位受累的证据，大多起源于支气管黏膜相关的淋巴组织，病理学上分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，绝大多数为后者，且多数为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，以B细胞淋巴瘤为主。霍奇金淋巴瘤单独累及肺脏是非常罕见的，又称原发性肺霍奇金淋巴瘤，仅见个例报道。

【病因】

淋巴瘤的发病机制不清楚，可能与遗传因素、先天性或获得性免疫缺陷、辐射或病毒感染(如EB病毒、人T细胞淋巴瘤病毒)等有关。原发性肺霍奇金淋巴瘤起源于遍布全肺的淋巴滤泡或气管旁淋巴结。

【诊断】

1．临床表现原发性肺霍奇金淋巴瘤全身症状如发热、盗汗、体重减轻较常见。非霍奇金淋巴瘤临床症状不特异且差别较大，表现为肺部实性肿块者可能没有任何症状，肺部弥漫受累者可表现为咳嗽、呼吸困难或胸痛。累及气道者导致咳嗽、咯血及阻塞性肺炎。全身症状可出现发热、盗汗、体重减轻、乏力等。累及胸膜可出现胸腔积液。淋巴瘤的副肿瘤综合征包括瘙痒、结节红斑、自身免疫现象、凝血病、高钙血症和中枢神经系统异常。

2．实验室检查血常规可出现白血病样反应和血小板升高；血沉增快、乳酸脱氢酶升高等。

3．影像学检查胸部X线或CT显示纵隔或肺门淋巴结肿大、融合；肺内可出现小结节、团块影、弥漫间质浸润、空洞等；胸膜受累可出现胸腔积液；心包受累可出现心包积液。咽淋巴环检查、消化道造影、头部CT、腹部CT、盆腔CT有助于明确分期。

4．其他检查淋巴结活检、开胸活检、胸腔镜肺活检或经皮肺穿刺活检得到组织标本可明确诊断。细针穿刺细胞学辅以特殊的免疫组化染色也能够明确诊断。骨髓活检或涂片可明确骨髓转移情况。骨核素显像可明确骨转移情况。

【鉴别诊断】

如有病理组织学证实即可诊断。

主要应与其他原因引起的淋巴结肿大鉴别，包括细菌或病毒感染，尤其是机会菌感染、肺结核或淋巴结结核、其他肿瘤淋巴结转移、胸腺瘤、结节病、Wegner肉芽肿等。

【治疗】

根据分期选择不同的治疗方案，具体同淋巴瘤的治疗。

【临床路径】

1．病史和体格检查要考虑到此病。

2．要找到病理组织学证据。

3．明确疾病的分期。

4．选择合适的治疗方案。

二、腺样囊腺癌

【定义】

腺样囊腺癌又称圆柱瘤。

【诊断】

1．病史和临床表现缓慢发病，可见于任何年龄，但以40～50岁女性多见。位于气管部位，可出现胸闷、咳嗽、喘憋和进行性加重的呼吸困难；位于主支气管部位，还可出现阻塞部位的反复感染。

2．影像学检查胸片可表现正常或在主支气管肿瘤者中出现肺炎、肺不张或肺气肿改变。气管支气管体层成像可见管腔内清晰的肿块影。胸部CT也可发现管腔内肿物。

3．其他肺功能可出现容量环改变；纤维支气管镜可提示重要依据。

【鉴别诊断】

主要与气管或主支气管的其他恶性肿瘤鉴别。

【治疗】

外科治疗为主，不能耐受手术或不愿手术者可试用放疗或内镜下治疗。

【临床路径】

1．病史、体格检查和辅助检查要考虑到此病。

2．要找到病理组织学证据。

3．选择合适的治疗方案。

三、支气管类癌

【定义】

起源于正常存在的支气管黏膜的Kulchitsky细胞，是一种低度恶性的原发支气管肿瘤。

【诊断】

1．临床表现位于主支气管的类癌可出现阻塞部位的反复感染，少数出现咯血；周围性类癌可无症状；少数类癌可出现类癌综合征，表现出皮肤潮红、腹泻、哮喘和心动过速；少数可表现出库欣综合征。

2。影像学检查位于主支气管腔内肿瘤胸片可表现正常或远端出现肺炎、肺不张或肺气肿改变。气管支气管体层成像可见管腔内清晰的肿块影。周围型病变可表现为肺内孤立结节。胸部CT也可发现管腔内肿物或肺内结节。

3．其他肺功能可出现容量环改变；纤维支气管镜可判断肿瘤的部位、外形，并取病理活检。

【鉴别诊断】

同腺样囊腺癌。

【治疗】

外科治疗为主，术后辅以放疗。不能耐受手术或不愿手术者可试用化疗、放疗或内镜下治疗。

【临床路径】

同腺样囊腺癌。

四、黏液表皮癌

【定义】

多发生在主支气管、中间支气管及叶支气管，呈灰色或粉红色，表面有黏膜覆盖。

【诊断】

【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第四章肺循环疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

第四章肺循环疾病

1．肺栓塞

【定义】

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等，99％是血栓性质的，也称为肺血栓栓塞症(pulmoinary thromboembolism，PTE)。

【病因】

血管内皮功能改变、血流停滞和血液高凝状态是血栓形成的三大要素。

1．原发性危险因素抗凝血酶、纤溶酶原、Ⅻ因子、蛋白S和蛋白C缺陷是VTE发生最常见的原发性危险因素。

2．外科手术与创伤麻醉时间30分钟以上的大型手术，尤其当患者存在一些基础疾病(如恶性肿瘤)和其他因素(如老年)，容易发生下肢近端DVT和致死性PE。

3．恶性肿瘤急性髓细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌和肺癌等，均有较高的PE发生率，肿瘤化疗、免疫抑制剂治疗或放疗也可发生PE。

4．妊娠和避孕药妊娠期和产褥期妇女是VTE发生的高危人群，特别是年龄大于40岁、肥胖、手术性分娩，尤其是剖宫产和既往有VTE史时发生PTE的危险』生更大。含有去氧孕烯、孕二烯酮和炔诺酮的口服避孕药比含左炔诺孕酮的避孕药具有更高的风险。

5．其他内科疾病高血压、骨髓异常增生综合征、肠道感染性疾病、血管内凝血和纤维蛋白溶解／弥散性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血栓闭塞性脉管炎、血栓性血小板减少性紫癜、慢性炎性肠病(Crohn病)、韦格纳肉芽肿。

6．医源性和环境相关危险因素中心静脉插管、安装起搏器、冠状动脉造影、射频消融术、肝素引起的血小板减少等可引起PE。

【诊断】

(一)存在导致VTE的危险因素

(二)临床表现

1．呼吸困难最为常见，尤其活动后明显．其程度和持续时间与血栓大小有关。迅速出现的单纯性呼吸困难由肺动脉较中心部位的PTE所致，因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能；对既往有心力衰竭或肺疾病的患者。呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

2．胸痛呼吸、咳嗽时疼痛可加剧，多数为胸膜炎样疼痛，是由于远端肺动脉栓塞累及胸膜发生纤维素炎所致；据此可大致判断PTE部位。少数为心绞痛样发作，为胸骨后压榨感，可向肩胛和颈部放射，为冠状动脉缺血、肺动脉急性扩张所致。

3．咳嗽多为干咳，也可伴少许白痰或伴喘息。

4．咯血提示有肺梗死(和充血性肺不张)。多在肺梗死后24小时内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。

5．晕厥常见于肺动脉中心部位PTE，系大面积PTE导致心排血量急剧降低，引起脑供血不足所致，为时短暂。

6．其他因呼吸困难、过度通气和胸痛，引起患者烦躁不安、焦虑等。

(三)体征

1．发热多为低热，可持续1周，与肺梗死坏死物质吸收有关，如表现为高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。

2．呼吸系统征象呼吸急促，频率>20次／分，最高每分钟可达40～50次；发绀，与肺内分流有关，肺栓塞病变部位听诊可闻及细湿哕音或哮鸣音，也可能闻及肺血管杂音，在吸气相时杂音增强，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。

3．心血管系统体征除出现心动过速或心律失常外，可能有肺动脉高压和右心衰竭的表现，如P2亢进、三尖瓣反流性杂音、颈静脉充盈搏动增加、下肢水肿或心包摩擦音等。危重者可出现低血压、休克或心搏骤停。

按照急性PTE的临床表现可分为以下四种类型：①肺梗死(肺出血)型：突然胸膜炎样胸痛、咯血和呼吸困难，有胸膜摩擦音或胸腔积液，多见于周围段以下肺动脉栓塞。②“不能解释”的呼吸困难型：表现为呼吸困难和气促，活动后加重，由较小面积肺动脉血栓堵塞引起，可能是肺泡无效腔量增加的唯一临床表现。此型较为常见。③急性肺源性心脏病型：突然呼吸困难、发绀，并有颈静脉怒张、肝脏肿痛、下肢水肿等右心衰竭表现，多见于两个叶以上肺动脉或被广泛血栓栓塞者。④休克型：表现晕厥、低血压或休克和心绞痛样胸痛，严重者可猝死，多见于大面积肺栓塞患者。

(四)实验室检查

1．血浆D二聚体(Ddimer，DD)测定血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标志物，在急性PTE或DVT时可异常增高大于5c)0一ng／ml。但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗死，心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE的价值有限(尤其在老年人、住院患者或手术创伤者)，但当测定血浆DD<500ng／ml时，提示可除外急性PTE的存在，有排除诊断价值，尤其是发生VTE低危的门、急诊患者。酶联免疫吸附法(ELISA)、乳胶光度免疫法和全血凝集测定法是较为可靠的检测方法。

2．动脉血气分析(arterial b1()od gas，ABG) 由于呼吸功能不全和代偿性过度通气，约80％的急性PTE患者表现为肺泡一动脉氧分压差(PAO2)增大，动脉血氧分压(PaO2)和血二氧化碳分压(PaCO2)降低，如果PaCO2和PaCO2。两者都正常有助于排除较大面积的急性PTE。

3．心电图(ECG) 急性PTE患者心电图检查多可见异常，虽对诊断既不特异也不敏感，但右心室负荷增加征象有助于提示PTE诊断以及与急性心肌梗死鉴别。最常见的表现：①窦性心动过速；②V₁～V₄、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波倒置(类似“冠状T波”改变)和ST段异常、S₁ Q_ⅢT_Ⅲ征，即工导联S波加深(>1.5rnm)，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置；③完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。大约25％的急性PTE患者心电图无异常改变。

4．X线胸片(CXR) 约80％的患者有提示PTE的异常表现，但缺乏特异性，急性PTE时可见肺动脉阻塞征象：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加(Westermark征)；肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大。肺组织继发改变：片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影(Hatnpton，驼峰征)，肺膨胀不全或肺不张，患侧横膈抬高，或合并少至中量胸腔积液。X线胸片可提供心肺的全面情况，既经济又便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助，但仅凭X线胸片不能确诊

或排除PTE。

5．超声心动图(UCG) 经胸(TTE)或食管超声心动图是在床旁对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)危重患者和手术后疑似发生PTE患者进行的首选检查；6％的患者可显示肺动脉主干或左右肺动脉血栓，有直接确诊价值，而经食管超声检查检出有中央型PTE的敏感性为97％，特异性为87%。下述PTE间接征象表明有右心室功能障碍，对PTE有支持诊断意义右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或)右心房扩大、右心房室内血栓、室间隔左移运动异常、左心室腔变小呈“D”字形、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流速

6.螺旋CT和电子束CT 肺动脉造影(CTPA) CTPA属解剖显像，由于敏感性（80％～95％)和特异性(86％～96％)高，属无创检查，安全性好(也适合肺动脉高压重症患者)，操作快捷，较经济，已成为最常用的急性PTE确诊手段和非大面积急性PTE首选检查，有助于与CTEPH和其他肺血管病，纵隔、肺实质和胸膜疾病鉴别。PTE直接征象：可确定血栓累及范围、形状、大小、新旧、与血管壁关系，肺动脉充盈缺损，管壁不规则狭窄和排空延迟；间接征象：肺血流分布不均匀，堵塞区与正常血运区或实变肺组织与非实变组织间于灌注期可显示马赛克征(mosaic perfusion)，肺动脉增宽，肺梗死或肺实变，右心房、右心室增

7.核素肺通气／灌注显像(V／Q) V／Q属无创检查，接受放射剂量小，是重要的PTE断方法，对周围小肺动脉栓塞的诊断有独到价值。典型征象是呈肺段分布的灌注缺损，并与肺通气显像或X线胸片不匹配。扫描结果可分为三类：①PTEE高度可能：至少2个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常：可排除PTE；③非诊断性异常。

8.肺动脉造影(PAA) PAA属有创性检查，是诊断PTE的“金标准，，与参比方法，诊断PTE的敏感性为94%，特异性为96％。PTE直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。PAA严重并发症发生率为1.5％，死亡率为0.5%，特别是并发肺动脉高压的患者。PAA目前仅用于其他无创检查不能确诊的PTE、复杂心肺血管病例的鉴别诊断或为介人手术治疗患者提供最佳解剖

【鉴别诊断】

急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易与其他疾病相混淆，被漏诊与误诊需要鉴别的主要疾病包括：

（一）肺炎

当急性PTE患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，胸片出现肺部阴影，尤其合并发热时，极容易误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如高热、寒战、咳脓性痰，外周血白细胞增高、痰涂片及培养病原体阳性，抗感染治疗有效。急性PTE患者往往有发生VTE的危险因素，可发现DVT和呼吸

(二)冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛或心肌梗死)

部分急性PTE患者的ECG因肢体导联出现ST-T改变，广泛性T渡倒晋或胸前导联呈“冠状T波”，同时存在气短、胸痛，并向肩背部放射，在血清心肌酶不升高或轻度升高时，易被误诊为冠心病、心绞痛，而19％的肺梗死者可合并心绞痛。而急性PTE和急性心肌梗死的临床表现也相似，可表现为剧烈胸痛、休克，甚至猝死，血清CK、CK-MB升高，而且常出现类似急性非Q波心肌梗死心电图图形，含服硝酸甘油症状不能缓解，32％的患者血浆肌钙蛋白升高，所以极易被误诊为急性非Q波心肌梗死。但心绞痛或心肌梗死多有冠心病或高血压病史，年龄较大，心肌梗死的ECG呈特征性动态演变过程，即面向梗死区导联出现异常Q波、ST段抬高、T波倒置，呼吸困难不一定明显。

(三)血管神经性晕厥

急性PTE发生晕厥常被误诊为血管神经性晕厥或其他原因所致晕厥。单纯性晕厥多见于体质瘦弱的女性，多有诱因及前期症状，容易在炎热拥挤的环境疲劳状态下发生；排尿性晕厥多见于年轻男性，发生在排尿时或排尿后；咳嗽性晕厥多见于存在慢性肺病的中老年男性；心源性晕厥多有心脏病史，晕厥发生突然，发作时心电图呈心动过缓、室扑或室颤，甚至停搏。对不明原因晕厥者应注意询问有无发生VTE的危险因素，有无下肢DVT和低氧血症，应警惕急性PTE的发生。

(四)主动脉夹层

多有高血压史，起病急骤，疼痛呈刀割样或撕裂样，较剧烈，可向下肢放射，与呼吸无关，发绀不明显，病变部位有血管杂音和震颤，周围动脉搏动消失或两侧脉搏强弱不等。胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

(五)急性心包压塞

症状与急性PTE相似，但体格检查有心浊音界扩大，心音遥远，可出现颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性；ECG呈低电压、普遍性ST段弓背向下型抬高、T波改变；UCG见心包积液。

(六)其他原因所致胸腔积液

急性PTE患者胸腔积液需与其他原因胸腔积液鉴别，如结核性、细菌性、恶性肿瘤及心功能衰竭。结核引起者常有低热、盗汗、结核菌素皮肤试验呈强阳性；细菌性胸腔积液白细胞计数增多，常伴肺炎；恶性肿瘤性胸腔积液可找到癌细胞，多伴有原发性肿瘤。急性PTE胸腔积液多为血性渗出液(少数也可为因右心功能不全引起的漏出液)、少或中等量、1～2周内可自然吸收，胸片有吸收较快的肺部浸润阴影或肺动脉高压征象，有胸痛、咯血、呼吸困难或有下肢DVT。一旦考虑到急性PTE就不难与其他原因胸腔积液鉴别。

(七)肺血管炎

累及肺动脉的大动脉炎(约占50％)和白塞病可出现疑似肺栓塞的临床表现，前者多发生在肺动脉的单侧，右侧多于左侧(右上叶多发)，后者有时可引起动脉瘤样局部扩大或同时涉及大中静脉，肺核素灌注显像呈节段性缺损，CTPA在肺动脉可出现血管壁增厚，受累肺动脉狭窄变细或闭塞，类似肺栓塞的灌注缺损，极易被误诊为PTE。大动脉炎的其他病变如无脉和白塞病口、眼、外生殖器溃疡等表现及无DVT存在有助于诊断。

(八)特发性肺动脉高压

多见于生育期女性，可有PTE相似症状，但多呈慢性病程，亦元下肢DVT，CTPA肺动脉主干及左右分支明显扩大，管壁光滑，无充盈缺损狭窄或缺支改变，也无肺动脉截断征象，肺灌注显像一般正常或缺损区呈弥漫性稀疏，肺动脉造影显示肺动脉呈“剪枝”样改变。UCG可显示右心室肥厚、扩大。

(九)高通气综合征

多见于年轻女性，一般情况好，无器质性病变，常有精神心理障碍，情绪紧张为诱因。表现为发作性呼吸困难、全身不适、过度通气、P_aCO₂降低，呈呼吸性碱中毒，心电图有时可有T波低平或倒置等。症状可自行缓解，但可反复发生。

(十)非血栓性(脂肪、羊水、空气、感染性栓子等)肺栓塞

患者有非血栓性肺栓塞的相关病史和临床表现，如脂肪栓塞，主要发生在严重创伤，特别是长骨骨折者，临床表现为呼吸衰竭、脑功能障碍及皮肤瘀斑，CTPA显示肺动脉腔内有小圆形或连续充盈缺损，移动快，可嵌顿于相应末梢肺

血管。

(十一)先天性肺动脉发育异常

先天性一侧肺动脉缺如：多发生在右肺动脉，患侧肺纹理稀疏，肺容积减小(健侧肺血管增粗、肺血流增多)，在肺动脉分嵴部呈现截断征，盲端光滑，右心房室增大，可单独发生：也可合并其他心血管畸形，患者幼年起病，活动后气短，反复肺部感染，咯血等。先天性肺动脉狭窄：多发性外周肺动脉分支狭窄，呈粗细不均串珠样改变，有肺动脉高压征象。

(十二)肺动脉肿瘤

原发性肺动脉肿瘤：胸片显示肺门呈“三叶草’’征或CTPA在肺动脉腔内呈结节样充盈缺损，呈膨胀性生长，增强后不均匀强化，X线影像改变与患者症状不平行，也无下肢DVT。子宫平滑肌瘤引起肺动脉肿瘤：见于有子宫肌瘤手术病史成年女性患者，CTPA—CTV检查可在下腔静脉一右心房一右心室腔内有占位性病变(有包膜)，呈现连续条索状充盈缺损。

【治疗】

(一)一般处理

绝大多数PTE是可以治疗的，治疗目的是度过危险期、缩小或消除肺栓塞、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及PTE复发。急性PTE的治疗不仅取决于其临床分型，也取决于DVT的类型。及时治疗者死亡率为5％～8％，不治疗死亡率高达25％～30％。对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；胸痛者可予止痛剂，可给予吗啡、哌替啶；对于发热、咳嗽等症状可给予对症治疗。为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。

(二)急救措施

有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧纠正，对存在低心排血量者，应给予持续面罩或鼻导管吸氧，吸入氧浓度应使血氧饱和度维持在90％以上为宜；当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻／面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气治疗。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气时需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，可给予有肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺3．5～10／µg／(kg·min)和多巴胺5～

10µg／(kg．s)；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如问羟胺、去甲肾上腺素0.2·2.0µg／(kg·min)，或肾上腺素，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L／(min·m²)及尿量>50ml／h，同时积极进行抗凝或溶栓治疗。由于急性PTE 80％的死亡在发病后2小时内发生，因此对危重者应及时紧急抢救，争取病情缓解。

(三)抗凝治疗

抗凝治疗适用于绝大多数急性PTE和DVT，使病死率小于5％，出血发生率仅是溶栓治疗的1／4(7％VS 26％)。主要抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林；单纯抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

抗凝治疗适应证：①不伴血流动力学障碍的急性PTE—DVT；②临床高度疑诊PTE等待诊断性检查结果时(诊断明确后继续治疗)；③已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均可立即开始抗凝治疗；④对于有溶栓治疗适应证的确诊急性PTE或DVT者，在溶栓治疗后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果，避免栓塞复发。

抗凝治疗的主要禁忌证：①活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史；②在妊娠头3个月、产前6周，亚急性细菌|生心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及消化道溃疡者不用华法林(可选用肝素或低分子肝素)。当确诊有急性PTE时，上述情况大多属于相对禁忌证。

应依据急性PTE-DVT患者病情及出血风险，选择下述抗凝治疗方案：静脉或皮下注射普通肝素5～7天，然后过渡为口服华法林；或皮下注射低分子肝素5～7天，然后过渡为口服华法林；或整个疗程一直皮下注射低分子肝素。目前推荐短期皮下注射低分子肝素和静脉注射肝素治疗。

1．普通肝素(unfractionated heparin，UFH) UFH起效迅速，能快速有效肝素化，作用较强，持续静脉泵入法较间断滴注更安全(出血发生率低)，是首选的起始治疗方法之一。对于需快速达到抗凝效果的急性大面积PTE患者、肥胖者(>120kg)、已进行创伤手术或严重肾功能不全出血风险高的患者、可能需紧急终止抗凝治疗用鱼精蛋白中和患者，推荐普通肝素抗凝治疗。UFH生物利用度为30％，治疗窗窄，不易达到稳态血药浓度。必须常规进行活化部分凝血酶原时间(APTT监测以确保最佳治疗效果和安全性。首剂负荷量80IU／kg(或5000IU静推)继之以18IU/(kg·h)速度泵入，然后按照Raschke计算表表3-4-1)根据APTT调整肝素剂量，在最初24小时内每4～6小时测定一次APTT。尽快使APTT达到并维持于正常对照值的1.5～2.5倍(此后可每天测定一次APTT)，由于血浆APTT水平是不断波动的，一次结果不能预示24小时内情况，应进行动态监测，特别在治疗初期。

肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率为1.5％～3.0％，常发生在开始用药的前5天，峰值在第10～14天，轻型是肝素直接引起血小板聚集而导致的，可在用药3天内发生，停药后很快恢复，如果血小板不低于(70～100)×10⁹／L，不必停药能自行恢复。重型常由依赖肝素的抗血小板IgG抗体引起血小板聚集，肝素初用者4～15天内发生，再次用药在2～9天内出现，血小板常降低至50×10⁹／L以下，或是较基础值减少1／2。临床上表现由血栓形成而产生动脉或静脉综合征(如肢体缺血、心肌梗死或PTE—DVT的进展或复发)，同时有出血倾向，预后不良。此时必须停用肝素，改用凝血酶直接抑制剂，如阿加曲班、水蛭素、比伐卢定或戊糖和其他衍生物。不能用华法林治疗，也不建议输注血小板,直到血小板计数正常。低分子肝素与肝素有交叉反应，也应避免使用。血小板计数一般在停用肝素后10天内开始恢复。当恢复到100×10⁹／L，最好150×10。／L时再开始应用维生素K拮抗剂(双香豆素)。为防止HIT发生，在肝素使用前和以后的第3～5天必须动态观察血小板变化，若长时间使用肝素尚应在第7～10天和第14天复查。而LMwH因HIT发生率很低，因此只有在疗程>7天时每

隔2～3天检查血小板计数。肝素半衰期为1～6小时，平均为1．5小时。通常停药后凝血功能很快恢复。肝素过量导致出血，需要紧急终止其抗凝作用时可用鱼精蛋白，在15分钟内1mg鱼精蛋白能中和肝素80～100IU。

2．低分子肝素(10w molecular weight heparin，LMWH) 与肝素相比，LMWH具有药物吸收完全、生物利用度高(>90％)、生物半衰期较长(3～6小时)、较好的可预测的抗凝剂量一效应关系、血小板减少、大出血发生率低(<1％)等优点，根据体重皮下注射，每日1次或2次，一般不需要常规监测凝血指标，使用简便，疗效至少与UFH相当，又可用于PTE和DVT的院外治疗，因此从临床抗凝易化角度来讲，已成为临床广泛应用的抗凝药，已经或即将取代普通肝素。各种LWMH抗Xa:抗Ⅱa比值不同，药动学存在一定差异，因此推荐治疗剂量各不相同，不要互换。但疗效和安全性没有差异。应注意个体化评价，一般可根据体重确定剂量，每日2次或1次皮下给药，至少5天，各种LMWH应视为独立的产品，不要替换，使用方法需参照不同厂家的产品说明(表3-4-2)。

LMWH在无禁忌证情况下绝大多数患者使用安全，不需常规监测血浆抗X a因子浓度，在重度肥胖者、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易监测者和肾功能不全者，特别是肌酐清除率低于30m1／min或LMWH用量增加时，出血危险性增大，因此应监测血浆抗X a因子活性，并据此调整剂量。皮下注射LMWH后4小时是测定抗Xa因子最合理的时间，每日2次用药的治疗范围是0.6～1.0IU／ml，LMWH每日1次的靶目标值尚不确定，1.0～2.0IU／ml似乎是合理的，而APTT受LMWH的影响小，因此不能以APTT代表LMWH的活性。LMWH对肝素诱导的血小板减少症患者禁用，对需要进行神经麻醉的患者应慎用；对严重肾功能不全患者也不适合，宜选用普通肝素。鱼精蛋白不能完全中和LMWH的抗凝效果。

3.维生素K拮抗剂(VKA) 常用的维生素K拮抗剂方案：①华法林(war- farin起始剂量5mg口服(对于高龄、体弱、营养不良、慢性心力衰竭或肝脏疾病患者起始剂量<5mg)，维持量2.5～5.0mg／d；②醋硝香豆素：第1天2～4mg，维持量1～2mg／d；③双香豆素：第1天200mg，第2天100mg，维持量25～75mg／d。作用缓慢(2～7天)的华法林等抗凝剂不仅抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，而且抑制蛋白C和蛋白S(生物半衰期较凝血因子Ⅱ等短)的合成，在最初3～5天口服期内发挥促凝活性，因此应在使用肝素(或IMWH)治疗第1天后开始口服华法林，并与肝素(或LMWH)至少合用5天，而不直接单独应用华法林(否则VTE复发率增加3～4倍)以达到最大的抗栓效果，防止血栓形成和VTE复发。华法林由于治疗剂量范围窄和个体差异大，应根据国际标准化比值(INR)或血浆凝血酶原时间(PT)常规调整剂量，在用药初期要注意1NR测定值和变化趋势，以5mg／d起始举例，如服药后第5天，INR<1．4，则继续维持原剂量；如1．4≤INR<1．8则减量至4mg／d；如1.8≤INR≤2.4，则减量至3mg／d。应当指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。当INR稳定在2．5(2～3)或PT延长至1．5～2．5倍时可停用肝素或LMwH，单独口服华法林治疗。INR一般用药后第3天测定，因为这时才达到稳定的峰值，在达到治疗水平前，应每目测定INR，其后2周，每周测定2～3次，待INR情况稳定后每周监测1次，若行长期治疗可每4周测1次，并调整华法林剂量。INR>3.0无助于提高疗效，却使出血现象增加，对INR在3～4者平

均需停药2天(停药后作用可维持2～5天)，对’[NR>4者，需停药4～5天。而INR<2.0也达不到抗凝效果。对有出血倾向的患者应尽量将INR维持在有效抗凝治疗水平的低限。口服抗凝剂在PTE—DVT确诊后方可使用，其疗程根据VTE危险因素决定：因一过性(可逆性)危险因素(如手术创伤)首次发生的DVT抗凝3个月；V'I、E合并恶性肿瘤患者LMWH抗凝治疗3～6个月，初次发病找不到明确危险因素的特发性VTE，抗凝时限要长，至少治疗6～12个月(还

应复查超声了解血栓和VTE有无复发情况)。具体抗凝建议是40岁男性建议24个月，40岁女性和60岁男性6个月，≥80岁者3个月，对复发性特发VTE应长期或终生抗凝治疗；因抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leided纯合子基因变异而首次发生的VTE抗凝治疗6～12个月；至少发生过2次PTE或DVT、抗磷脂抗体阳性或具有2个以上易栓危险因素患者应该长期甚至终生抗凝治疗；对慢性血栓栓塞性肺动脉高压和深静脉血栓后综合征者，放置腔静脉滤器者也需终生抗凝。总之，充分抗凝治疗可减少PTEDVT病死率和复发率，但应定期评价继续无限期抗凝治疗带来的风险。停用抗凝剂应“断奶式”逐渐减量，以避免发生血凝度增加，病情反复。

年龄、食物、药物和伴随的基础疾病等许多因素都能影响华法林的代谢作用，老年人、肝病及甲状腺功能亢进者对华法林敏感性增高。保泰松、磺吡酮能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其浓度；头孢菌素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少，妨碍凝血酶原合成；西咪替丁、甲硝唑抑制华法林的代谢，考来烯胺在肠道内与华法林结合，降低华法林吸收和生物利用度，巴比妥类、利福平、灰黄霉素使华法林代谢加快。另外华法林经口服吸收完全，入血后几乎全部与血浆蛋白结合．所以患急性病、手术创伤后等血浆蛋白水平低的情况下，患者对华法林更敏感。当患者存在加强华法林抗凝作用的因素时，华法林宜减量，反之用量可略增加，应复查INR或凝血酶原活性。长期(尤其老年患者)服用华法林可能出现的常见不良反应是出血(或服用华法林期间发生其他出血性疾病，如颅内出血)，可及时应用维生素K₁10mg皮下或静脉注射，能在6～12小时内终止抗凝作用，也可以输注凝血酶原复合物。使用华法林时也可能发生皮肤坏死，常见于蛋白C或蛋白S缺乏，恶性肿瘤或抗磷脂抗体综合征者，多在治疗后第1周发生，可出现斑丘疹、血管性紫癜，随后迅速发生溃疡和坏死。此外，长期服用(≥1年)的男性患者发生骨质疏松性骨折的危险性增加。

4．新型抗凝药物

(1)磺达肝素(fondaparinux)：是一种人工合成的戊糖，属选择性间接凝血因子X a抑制剂，戊糖与抗凝血酶结合后，使抑制凝血因子X a活性的作用明显增强，可减少凝血酶生成，从而发挥抗凝作用。自2001年在美国上市后正成为急性PTE—DVT抗凝治疗(和骨科手术、高危腹部手术预防VTE)的新型抗凝药，戊糖的优点是起效快速(2小时)、不经肝脏代谢、不与非特异蛋白结合、生物利用度高达100％、药动学稳定，可固定剂量2．5mg皮下注射，每日1次，无须常规实验室监测，使抗栓治疗更加易化，疗效更为优越，至少与LMWH相似。由

于不引起血小板减少，出血并发症较少，安全性更加优化。此外，该药物为非动物源性，无病原污染的危险。但戊糖不能被鱼精蛋白逆转，目前也尚无方便有效的其他拮抗剂，因此对于可能进行创伤性诊断检查的患者和有出血高风险患者应慎用。戊糖由肾排泄，对有明显肾损害者也应慎用，可通过测定血浆抗X a因子水平来监测。

(2)idraparinux：是一种长效的戊糖，间接凝血因子X a抑制剂，可每周给药1次，采用不同剂量的idraparinux与华法林相比，疗效相似。idraparinux无剂量一效应关系，而出血发生率则有明显的剂量一反应关系。目前临床应用最小剂量为2.5mg，皮下注射，每周1次。已应用于VTE预防和DvT治疗。

(3)希美加群：为口服的新型直接凝血酶抑制剂，可通过直接抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用。一项279个中心的随机双盲THRIVE研究比较了希美加群(36mg，每日2次)与华法林治疗2489例DVT的疗效和安全性，显示两组VTE复发率相似，但严重出血率希美加群组低于华法林组(1.3％vs 2.2％)，而转氨酶异常升高在希美加群组(发生率为7％)高于华法林组，国外已停止使用。

(4)水蛭素(hirudin)、阿加曲班(argatroban)：均为凝血因子Ⅱa直接抑制剂，前者是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂，抗凝作用不需要血浆AT一Ⅲ的存在，也不引起外周血液血小板减少，出血不良反应少，主要经肾脏清除，半衰期为60分钟，抗凝作用优于UFH。对合并血小板减少的V2、E和HIT患者，可使用重组复合物水蛭素，一般先予重组复合物水蛭素抗凝，待血小板升至1.0x 109／L时再给予华法林治疗。阿加曲班是精氨酸衍生的小分子肽，经肝脏代谢产生多种活性中间产物，能与血栓的凝血活性部位直接结合，对凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用，不弓|起血小板功能障碍和数量减少，抗凝作用迅速(约30分起效)，可用于HIT和不能耐受肝素的患者。

(5)其他

1)作用于TF／Ⅶa复合体的药物：组织因子途径抑制剂、线虫抗凝肽、因子Ⅶa活性位点阻滞剂等。

2)因子Ⅸa抑制剂：①直接因子X a抑制剂：如apixaban、rivaroxaban、BAY-

597939、YM-150、DU-1766等；②因子Ⅷa和V a抑制剂：蛋白C、活性蛋白C、可

溶的凝血调节因子等。

3)作用于因子Ⅱa的药物：比伐卢定(bivalirudin)、达比加群(dabigatran)以及可口服的肝素类等。

4)直接凝血酶抑制剂：美拉加群(melagatran)。

5．特殊情况下抗凝治疗

(1)妊娠期：双香豆素类药物可通过胎盘，有潜在的致畸危险。因此对需长期VKA治疗的育龄妇女需注意避孕，而对准备妊娠的女性应经常进行妊娠试验监测。由于妊娠6～12周时服用华法林10％～25％的胎儿发生鼻、骨骼和肢体发育不良及中枢神经系统和眼部异常(视神经萎缩、小眼)，而UFH或者LMWH不能通过胎盘，对胎儿无影响，因此在妊娠头3个月用UFH或LMWH替代华法林。由于华法林会导致胎儿出血和死亡，以及胎盘早期剥离，在产前6周也应禁用VKA。整个妊娠期间一般多采用UFH 5～14天持续静脉滴注，然后皮下注射UFH直至分娩，使APTT维持在治疗范围(因妊娠时Ⅷ因子增加，AFTT可靠性下降，有条件者可测定抗Xa因子浓度)，分娩前24小时可停用肝素。妊娠期间也可给予调整剂量LMWt{(根据体重调整剂量，如达肝素200IU／kg,每日1次，或100IU/，每12小时1次皮下注射)。由于产后发生VTE危险性高，因此一旦产科出血停止即应给予UFH充分抗凝，在分娩后第l天即开始口服华法林，按规定抗凝，产后华法林抗凝至少6周。华法林和UFH在母乳中分泌

极少，因此母乳喂养时可应用。

(2)恶性肿瘤：恶性肿瘤并发VTE者的病死率要高于无VTE恶性肿瘤者(7.98％vs 14.85％)，因此须积极治疗VTE。推荐初始治疗应用IMWH要优于静脉UFH和华法林，疗程3～6个月，必要时可无限期治疗，直到癌症治愈。两项随机研究比较了LMWH(低分子肝素和达肝素)与华法林(标准强度)治疗各336例癌症VTE患者的疗效和安全性(疗程分别为3个月和6个月)，结果显示LMWH治疗组VTE复发率仅为华法林治疗组的一半(10.5％vs 21％和8.0％vs 15.7％)，严重出血率为3％～6％，此外LMWH还有调节肿瘤生长、增殖、浸润、转移和瘤血管生成等抗癌作用。因此对实体肿瘤不管有无转移，经化疗和LWMH(如达肝素)联合治疗较单纯化疗效果更好，可延长患者的生存期。

(3)围术期：为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在手术后6～8小时，抗凝治疗可在大手术后12～24小时进行，因便于控制抗凝强度，调节剂量，一旦发生出血，可用鱼精蛋白中和，可首选UFH(肝素不使用首剂负荷量，4小时后检查APTT)。如果手术部位有出血，则应推迟抗凝治疗。术后肝素剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。治疗中应密切观察患者的血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。危险期后如需要可溶栓治疗，必要时可采用介入治疗方法。适应证：①术后2周内；②导管溶栓取栓；③置

腔静脉滤器。

6．抗凝治疗期间手术或其他侵入性治疗抗凝治疗期间手术有可能引起出血，但也要防止因手术减少或停止抗凝治疗可能引起的血栓栓塞危险，因此需临时调整华法林用量，在围术期实施LwMH／UFH的过渡抗凝疗法(bridginganticoagulant therapy)，对高危患者在术前5日停用华法林，LWMH术前第2日、3日，200IU／kg皮下注射，每日1次，术前1天100IU／kg，术前10小时停用，使INR≥1．8。术后12～24小时可继续LWMH，而华法林可在术后晚上重新服用。但对于一般性皮下组织手术(如皮下静脉或动脉穿刺、皮肤治疗)和介入性治疗(如无创性内镜检查、小型外科手术)出血低中危患者不需采用过渡抗凝疗法，可低剂量华法林继续抗凝治疗(手术时INR在1.3～1.5)，术前4～5日开始减量，术后恢复华法林治疗。对需要紧急手术，术前需快速逆转INR者(如女生产)可尽快用维生素K，（ 5mg口服)中和抗凝剂，只有当INR<1．5时才考虑手术。如要立即重建正常止血效果，可补充新鲜血浆，输人浓缩凝血酶原夏合物500~1500U，或重组因子Ⅶa，可每隔12小时重复使用维生素K为防止高危患者手术后血栓栓塞的发生，可术后谨慎用小剂量LMWH或UFH，但需要密切监测有无术后出血情况。

(四)溶栓治疗

溶栓疗法是内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转化为纤溶酶，迅速降解纤维蛋白，使肺动脉内血栓溶解，增加肺毛细血管血容量-恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少大面积(尤其是血流动力学不稳定)PTE患者的病死率和复发率。

1．常用的溶栓药

(1)链激酶(strept。kinase，SK)：是从溶血性链球菌分离纯化的非酶蛋白，激活纤溶酶原转化为纤溶酶的作用是间接的，即与纤溶酶原非共价结合，形成激活型复合物，使其他纤溶酶原分子转变成纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白降解，SK具有抗原性，至少6个月内不能重复使用，因为循环抗体可灭活药物，并可引起严重的过敏反应。重组链激酶(recombinant streptokinase，r—SR)抗原性降低。

(2),NNdN(urokinase-UK)：是从人尿或人胚肾细胞培养液分离的类胰蛋白酶，有高、低两个分子量型，直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶，发挥溶解纤维蛋白的作用，UK无抗原性。

(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue-type plasmino-gen activator,rt-PA)：是一种糖蛋白，用各种细胞系重组DNA技术生产，无抗原性，可直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶，导致纤维蛋白降解，因较少激活血液循环其他系统纤溶酶原，具有高度血栓蛋白亲和力和选择性，无抗原性，可重复使用，因此比SK或UK更具有特异性。

2.PTE适应证 ①急性大面积PTE，血流动力学不稳定，无出血倾向；②急性次大面积PTE者也可进行，尚有争议，需进一步研究证实溶栓是否优于抗凝治疗；③急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行，但目前无循证医学证据。

3．禁忌证

(1)绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血(对危及生命的大面积急性PTE，绝对禁忌证也应视为相对禁忌证)。

(2)相对禁忌证：①未控制的重症高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；②近期(10天内)外科大手术，不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；③2个月内的缺血性脑卒中；④10天内的胃肠道出血；⑤1 5天内的严重创伤；⑥1个月内的神经外科或眼科手术；⑦近期心肺复苏；⑧感染性心内膜炎；⑨妊娠；⑩糖尿病并发视网膜出血；⑥血小板计数<~100×10⁹／L。

4．投药方案的选择溶栓治疗应该遵循因人而异、通则停的原则。只要严格按照适应证、禁忌证，溶栓治疗是有效安全的。采用中等或大剂量、高浓度、较短时间内静脉滴人优于长时间静脉滴注。不推荐常规使用局部肺动脉内导管引导溶栓治疗，因为注射部位出血危险性增加。除非联合局部机械碎栓术。不论选用rt—PA、UK或者是SK，都能取得良好的血流动力学效果，但rt—PA的溶栓BB刻效果可能更优，对于高危患者尤为合适。

(1)溶栓方案：常用给药方案：①UK 2万U,／kg，2小时静脉滴注，或者4400U／kg lO分钟静注，随后2200U／(kg·h)，12小时持续静脉滴注，两种给药方法疗效、安全性相似；②SK 150万U，2小时内静脉输入，或SK负荷量250 000U 30分钟内静脉滴注，继以100 000U／h持续静脉滴注24小时，SK具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松以防止过敏反应；③rt—PA 50～100mg，2小时静脉滴注。我国30个研究中心的材料推荐rt—PA 50mg为国人标准方案，疗效、安全性更好。．

(2)溶栓最佳时间窗：因肺组织血氧供丰富，肺梗死发生率仅为10％，即使发生也相对比较轻。PTE治疗的目的是溶解血栓，疏通血管，而不完全是保护肺组织(急性心肌梗死，溶栓要挽救濒临坏死的心肌组织)。溶栓应在PTE确诊的前提下慎重进行，对有溶栓指征的病例，溶栓越早越好，一般为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格限定。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定APTT或PT，当其水平低于正常值的2倍，即应开始规范的抗凝治疗。

(3)溶栓疗效评价：应注意观察患者的呼吸困难症状是否好转，心率、血压、脉压等血流动力学指标及动脉血气分析指标是否改善，急性右心室扩张表现是否减轻，尤其是具有确诊性质的技术与方法的参数变化，如超声心动图、核素肺灌注显像、CTPA、肺动脉造影等栓塞直接征象是否有显著改善，如果各种指标变化不明显，甚至有恶化可能，应考虑再次溶栓可能。

5．特殊情况下的溶栓治疗

(1)咯血患者的溶栓治疗：大约1／3急性PTE患者发生咯血，可来源于肺梗死出血，也可能是肺组织坏死后支气管动脉血溢流。因咯血多发生在外周较细肺动脉栓塞患者，病情较轻，血流动力学稳定，一般抗凝治疗即可。但当大面积PTE并发咯血，或溶栓抗凝治疗后PTE复发伴咯血，是否溶栓治疗应权衡利弊，并征求家属同意，原则上具备以下几点可以考虑进行溶栓治疗：①大面积PTE伴血流动力学改变者；②原有心肺疾病的次大面积PTE有右心功能不全者；③无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者。经验表明，PTE咯血患者经溶栓治疗后，咯血量仅少数增多，多数变化不大，但对患者，检验血型、准备新鲜冷冻血浆和对抗纤维溶酶原活性的药物仍是必需的。

(2)妊娠并发急性PTE的溶栓治疗：进行溶栓治疗在妊娠期是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者。当分娩时，不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术。溶栓剂不能通过胎盘，使用方法与非妊娠者相同。经溶栓和抗凝治疗后能否继续妊娠应根据以下几方面综合评估：①溶栓和抗凝治疗的效果；②肺动脉压力高低；③患者的心功能状态； ④能否耐受抗凝治疗。对于经溶栓后肺动脉压仍高、心功能较差，不能长期耐受抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。分娩时不主张溶栓，除非患者濒临死亡。

(3)右心血栓的溶栓治疗：多位于右心房的右心血栓也被称为迁移性栓子(embolic in transit)，因UCG在PTE诊断的普及使其检出率增加，发生率达3％～23％，病死率为27．1％，而经过溶栓治疗，病死率可下降到¨．3％。经多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法，其病死的差异比值比(OR)为0．33

[95~cI(o．11，0．98)]。

(4)心脏停搏的溶栓治疗：约4．8％的心脏停搏由急性PTE引起，临床表现心脏无收缩。心电波活动消失。心肺复苏过程中进行溶栓治疗可提高心肺复苏术成功率。最近一个回顾材料显示，约70％的急性PTE发生的心脏停搏可在生前被临床诊断，经溶栓治疗(rt—PA lOOmg)能使约81％的患者恢复心跳和血液循环，病情稳定，长期成活。对心搏骤停患者除应常规进行心肺复苏外(机械作用可促进血栓破碎)，应在复苏15分钟后立即给予rt—PA 50mg和5000U UFH，如30分钟内无自主循环可追加同等剂量的rt—PA和UFH(而采用其他治疗方法，仅43％的患者有较好效果)。其他可选方案UK 100万～300万或SK 25 000~75 000U静注。

6．溶栓治疗并发症不论根据何种适应证、采用哪种溶栓方案、应用何种溶栓药，凡接受溶栓治疗者都会有不同程度出血并发症，因此应慎重评价出血的危险，如有无颅内病变、近期手术史、刨伤等。根据各家报告，平均出血发生率为5％～7％，致死性出血发生率为1％，颅内出血发生率为3％，约半数死亡，腹膜后出血隐匿，多表现为不明原因的休克。但随机对照研究往往低估出血发生率，而注册研究能真实的反映临床情况，在涉及7个国家52个医院，2454例急性PTE患者的国际PTE调查(ICOPTER)中，304例溶栓治疗总体出血发生率占22％，而12 9／6需要输血，颅内出血发生率为3％。高龄、高血压、体重指数增高及肺血管造影也是出血的危险因素。但国人246例PTE溶栓治疗出皿发生率较低，仅为8．86％，多数为穿刺部位皮肤出血，颅内出血发生率为0．41%。尽管如此，仍要警惕溶栓后出血的风险，尤其对老年和低体重的高血压患者，可增加颅内出血风险。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以避免反复穿刺血管，方便溶栓中取血监测。溶栓治疗的其他并发症可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。溶栓治疗后，尽量减少血管穿刺的次数，可有效降低出血发生率。

【临床路径】

1．病史注意询问静脉血栓形成的危险因素（如手术、创伤、肿瘤等）和临床表现，如呼吸困难、胸痛、晕劂等。

2．体格检查除全身一般情况检查外，应重视右心功能不全和下肢静脉血栓形成体征的检查。

3. 常规检查血常规(包括血小板)和凝血功能等检查。胸片、心电图、动脉血气分析、血浆D-二聚体，超声心动图和下肢静脉有关的检查。

4．特殊检查放射性核素显像、肺灌注通气显像、胸部CT、肺动脉造影或胸部磁共振检查，对仍未确诊者，可进行肺动脉造影。

5．根据超声心动图右心室负荷是否增加和血流动力学及影像学的改变将肺栓塞划分为大面积和非大面积两种临床类型。

6．系统检查定期监测血常规(包括血小板)凝血功能指标改变。

7．次大面积肺栓塞应寻找病因和危险因素。

8．观察溶栓和(或)抗凝治疗的效果、不良反应及影响的处理。

(施举红陆慰萱)

2．肺源性心脏病

肺源性心脏病(cor pulmonale)简称肺心病，是指由支气管一肺组织、胸孽璧肺动谅系统病变，肺血管阻力增加，产生肺动脉高压所致的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病。

一、急性肺源性心脏病

【定义】

是右心室负荷量突然增大所致的一种临床状况。大面积肺血栓栓塞症（pulmonary embolism,PE）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是急性肺心病的最常见诱因。在这两种疾病状态下，右心室收缩期阻力和舒张期容量的超负荷。急性肺心瓬对于危重患者会导致或促进循环衰竭。

【病因】

（一）大面积肺栓塞与急性肺心病

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)对循环影响的大小，视血管阻塞的部位、面积、肺循环原有的储备以及肺血管收缩的程度而定。大面积PE的栓塞面积至少在2个肺叶以上，可通过机械阻塞作用，体液因子，如组胺、5一羟色胺、内皮素、细胞因子和血栓素等的作用，以及缺氧诱发的广泛肺小动脉痉挛．导致肺动脉压急剧增高，从而引起急性右心室扩张，由于左右心室同处于心包内，右心室的急剧扩张可导致室间隔左移，左心室受压，容积减少。在急性大面积PE患

者，左心室充盈受损主要是由于肺血管阻塞或室间隔的活动异常，后者可以引起

左心室舒张功能障碍，心排血量下降，进而可引起体循环低血压或休克。在大面

积PE患者中有2／3伴急性肺心病的并发症。临床常见的肺栓塞为肺血栓栓塞

症，另外，脂肪栓塞综合征、癌栓、空气栓塞、羊水栓塞及虫卵栓塞等也可引起肺动脉压力急剧升高，发生急性右心衰竭。

(二)急性呼吸窘迫综合征与急性肺心病

对于ARDS，有多种因素会引起右心室收缩期后负荷增加。第一，ARDS的病理学检查发现，ARDS常伴有肺动脉血管床远端的阻塞，从而导致肺血管阻力和肺动脉压力的升高，右心室后负荷增加；第二，在大多数ARDS患者，肺的顺应性明显降低，而胸壁的顺应性仅受到轻微的影响。两者这种机械力学的净效应并不会导致右心室前负荷的下降，而主要表现在右心室后负荷增加。第三，ARDS患者右心室后负荷的增加与机械通气的作用有直接的关系。机械通气时右心室射血必须要克服跨肺压(即肺泡内压减胸腔内压)，如果是正常肺脏，跨肺压非常小，右心室很容易产生一个25～30ramHg的收缩压。而在肺脏受到损伤时，跨肺压会变大，这个因素限制了血流通过肺毛细血管床。在这种情况下，机械通气导致右心室后负荷的持续升高参与了急性肺心病的发生。另外，应用呼气末正压(PEEt’)，由于使未受损伤的肺膨胀，增加了肺的功能残气量。当PEt：P超过一定水平时，肺血管阻力随之增加。因此，应用高水平的PEEl，，是增加右心室射血阻力的另一个潜在因素。

(三)临床表现

引起急性肺心病的原发病不同，临床表现也有所差异。但除了原发病的临床表现外，尚存在急性肺心病的共同表现。

【诊断】

1．病史多有长期卧床、手术、骨折、分娩、操作不当及慢性充血性心力衰竭史。

2．症状突然发生严重的呼吸困难，有时伴胸痛、咳嗽、咯血。由于右心室射血阻力增加以及肺动脉阻塞等因素，使左心的回心血量减少，左心室收缩期排血量锐减。导致血压急剧下降，患者可表现为烦躁不安、大汗、四肢厥冷，甚至沐克。因冠状动脉痉挛、缺血、缺氧，常出现胸闷和胸骨后疼痛。严重者因休克、心脏停搏或心室纤颤导致死亡。

3．体征常见呼吸急促和心动过速，病变广泛时可有发绀。除原发病的体征外，主要表现为肺动脉高压、右心室扩大和右心功能不全体征。如颈静脉怒张充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进，可闻及收缩期和舒张期杂音；三尖瓣听诊区可有收缩期杂音及舒张期奔马律。肝大伴疼痛和压痛，可出现黄疸。急性期下肢水肿可不明显。

4．辅助检查

(1)血液检查：血白细胞可正常或升高，红细胞沉降率增快，血清乳酸脱氢酶及胆红素升高。

(2)心电图：电轴右偏，肺型P波，右束支传导阻滞。

(3)超声心动图：可见肺动脉高压，右心室扩大、肥厚，室间隔矛盾运动，左心室舒张功能受损等表现。经食管超声尚可见右心腔和肺动脉内血栓。

(4)X线检查：肺梗死形成早期，X线检查可无特殊发现或仅见肋膈角模糊，一侧肺门血管影重及同侧膈肌抬高。肺梗死明显时，可出现梗死区卵圆形或三角形密度增高影，底部向外与胸膜相连，可有胸腔积液。两肺多发栓塞时，可出现类似支气管肺炎的浸润影，严重者肺动脉段明显突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉增宽。

(5)肺动脉导管：肺动脉导管检查是一种有创性的检查方法，可用于危重患者的血流动力学监测，通过右心导管，可以直接得到右心功能的相关资料。在急性肺心病时，所测肺动脉压力升高，在肺动脉舒张压与肺小动脉嵌顿压(PAWP)之间存在压力梯度，同时，右心房压力高于PAWP均提示有心室高负荷或右心室过度充盈。

(6)其他：CT和放射性核素肺灌注扫描是诊断肺栓塞无创且阳性率高的方法，选择性肺动脉造影可准确了解栓塞部位和范围。

【治疗】

1．肺栓塞所致急性肺心病主要是针对原发疾病的治疗，包括溶栓、抗凝等(具体剂量、用法参考肺栓塞部分)；溶栓治疗主要适用于大面积肺血栓栓塞症(PTE)，次大面积PTE若无明显溶栓禁忌证，也可考虑溶栓治疗。及时溶栓能促进血栓溶解，恢复肺动脉血流灌注，有助于保持血流动力学的稳定，使急性肺心病迅速得到纠正。

当出现休克时，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗，多巴胺的初始剂量为 5ug／(kg·min)，然后根据血压情况进行调节，将血压维持在90mrnHg以上。也可试用肾上腺素持续滴注，速度为1ug／(kg·min)。

对于急性肺栓塞伴有低血压休克的患者,不建议使用短时间内补充大量液体的扩容治疗。因为扩容可以使舒张末期容量增加，导致右心室壁的张力增大，从而使右心室的耗氧量增加，破坏了氧供-需平衡；另外，由于体循环低血压，状动脉的灌注压不足，再加上右心室舒张末期容量增加，减低了右心室冠状动脉血流的压力阶差，从而会加重右心室缺血，造成心功能的进一步恶化。

2．ARDS所致急性肺心病 ARDS在进行机械通气时，应保持相对较低的平台压，使之低于30cmH20。PEEP，特别是内源性PEEP(PEEPi)是右心室后负荷增加的一个重要原因，应在保证氧合的基础上使之尽量降低。即使将机械通气的影响减小到最低水平，但仍有一部分患者会出现严重的急性肺心病，这预示着患者有严重的急性肺损伤。可使用一氧化氮吸入，降低肺动脉压力，改善机体氧合状态，有可能使急性肺心病得到逆转。

【临床路径】

1．急性肺心病是右心室负荷量突然增大所致的一种临床状况·主要病因是大面积肺栓塞和机械呼吸窘迫综合征。

2．心脏超声检查是判断急性肺心病的主要检查方法。

3．急性肺心病的治疗主要是原发病的治疗，机械通气时应注意调节潮气量、气道平台压和PEEP水平，保护性通气策略的实施能有效降低急性肺心病的发生率和病死率。

4．积极防治静脉血栓形成或血栓性静脉炎是预防本病的关键。

二、慢性肺源性心脏病

【定义】

慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起肺组织结构和功能异常，肺动脉高压，致右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一种疾病。

【病因】

1．以影响气道为主的疾病

(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：如慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限。

(2)支气管哮喘、支气管扩张等。

2．以影响肺间质或肺泡为主的疾病

(1)肺组织纤维化不伴肺气肿：如肺结核、肺尘埃沉着病、放射病等。

(e)NN芽肿和广泛纤维化：如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。

3．神经肌肉及胸壁疾病

(1)神经肌肉疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰质炎等。

(2)胸壁疾病：广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。

4．通气驱动力失常性疾病包括肥胖一低通气综合征、原发性肺泡骶通气、睡眠呼吸暂停综合征等。

5．肺血管疾病广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉栓塞、其他原因所致肺动脉炎、原发性肺动脉高压等。

【诊断】

(一)临床表现

1．呼吸系统症状常见症状包括咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸，当气道阻力增加时，患者常感呼吸费力，重者静息时亦感气急，被迫坐位。胸痛、咯血也是肺心病的主要表现。当患者合并呼吸衰竭时，患者的呼吸节律、频率和强度均可出现异常。临床有缺氧、CO₂潴留、酸中毒，甚至中枢神经系统功能和器质性损伤表现。

2．心血管系统症状心力衰竭症状，主要为右心衰竭表现，如咳嗽、气急、心悸、下肢水肿等，症状加重时可出现气急明显、尿少、腹胀、食欲不振、腹水等。

(二)体征

1．肺部表现可有明显肺气肿征，呈桶状胸，呼吸动度减弱，叩诊过清音，心浊音界缩小甚至消失，呼吸音减弱，偶闻及干湿哕音。

2．心脏表现心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，右心室扩大，可闻及三尖瓣听诊区收缩期杂音或可触及剑突下心脏搏动。当出现心力衰竭时，患者可有肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿，甚至腹水征。心律失常较常见。

(三)辅助检查

1.常规检查可见红细胞和血红蛋白升高，电解质及酸碱失衡等，部分患者可见肝肾功能改变。

2．X线检查除基础病变外，尚可有肺动脉高压及右心室肥大的表现。

(1)慢性肺胸病变X线改变：慢性支气管炎一般表现为肺纹理增多、扭曲和变形，病情较重时可伴有纤维化。肺气肿表现为肺野透亮度增强、膈下降、胸廓增大、肋骨上抬。侧位呈前后径增大。胸骨后透亮区增宽。肺纹理可减少或稀疏，此外还可有肺结核、支气管扩张、肺纤维化、广泛的胸膜增厚等X线征象。

(2)心血管X线征象

1)肺血管X线征象：右肺下动脉扩张是肺动脉高压的重要指征，并认为右肺下动脉干＞15mm，右肺下动脉干横径与气管横径比值>1．00～1．07，就可诊断为肺动脉高压。此外，后前位肺动脉段凸出8~5mm，中心肺动脉干扩张而外围分支纤细，两者之间形成鲜明对比也是肺动脉高压的重要征象。

2)心脏的X线征象：通过不同体位检查，可发现轻度的右心室增大。①心尖上翘或圆凸；②右心室流出道(漏斗部)表现为后前位心脏左上部的膨隆，和后前斜位圆锥部的凸出，一般认为凸出>7mm就有诊断意义；③心前缘向前凸隆。

3．心电图检查慢性肺源性心脏病心电图诊断标准如下：

(1)主要条件

1)额面平均电轴≥+90。。

2)V。导联R／S≥1。

3)重度顺钟向转位(V5导联R／S≤1)。

4)RVl+SV5>1．05mV。

5)aVR导联R／S或R／Q≥1。

6)V1～V3导联呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)。

7)肺型P波：①P波电压≥O．22n1V；②电压≥O．2mV呈尖峰型，结合P波电轴>+80。；③当低电压时，P波电压>1／2 R波．呈尖峰型，结合电轴>+80。。

(2)次要条件

1)肢体导联低电压。

2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。

具有一条主要条件即可诊断，两条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。

4．超声心动图检查慢性肺源性心脏病超声心动图诊断标准(1980年修订)：

(1)主要条件

1)右心室流出道内径≥30mm。

2)右心室内径≥20inm。

3)右心室流出道≥5．fi)mrrl，或有前壁搏动幅度增强。

4)左／右心室内径比值<2。

5)右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。

6)右心室流出道／左心房内径比值>1．4。

7)肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(a波低平或<2mrn，有收缩中期关闭征等)。

(2)参考条件

1)室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象。

2)右心房增大，≥25mm(剑突下区)。

3)三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长。

4)二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，<90rnm／s。

说明：①凡有肺胸疾病的患者，具有上述两项条件者(其中必须具备一项主要条件)均可诊断肺心病；②上述标准仅适用于心前区探测部位。

【诊断标准】

1977年我国颁布了慢性肺源性心脏病的诊断标准：慢性肺源性心脏病：简称肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病和肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大和右心功能不全。

说明：

1．慢性肺胸疾病和肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线，并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能和其他检查判定。

2．右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。

3．肺动脉高压、右心室增大的诊断依据

(1)体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区心音明显增强和出现收缩期杂音。

(2)X线征象和诊断标准。

(3)心电图诊断标准。

(4)超声心动图诊断标准。

(5)心电向量图诊断标准。

(6)放射性核素：肺灌注扫描肺上部血流增加，下部减少，即表示可能有肺动脉高压。

注：(4)、(5)、(6)项有条件的单位可作为诊断参考。本标准在高原地区仅供参考。

【鉴别诊断】

本病需与冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、缩窄性心包炎及原发性心肌病等鉴别。

【治疗】

1．一般治疗预防并积极控制感染，保持呼吸道通畅，纠正电解质及酸碱失衡，纠正低氧血症和二氧化碳潴留。

2．针对病因治疗。

3．氧疗长期氧疗已被证实可同时降低肺心病的患病率及病死率，目前推荐鼻导管吸氧2L／min，每日至少15小时。

4．纠正心力衰竭可适当选用利尿剂、洋地黄类药物及血管扩张剂。

5．正性肌力药物如茶碱类、β受体激动剂及小剂量多巴胺等有扩张肺血管的作用。

6．抗凝治疗可减少血栓栓塞的发生，使3年生存率提高1倍。

7．其他并发症的治疗包括对肺性脑病、酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血等的治疗。

积极防治静脉血栓形成或血栓性静脉炎是预防本病的关键。

【临床路径】

1．慢性呼吸系统疾病导致慢性肺心病的核心和关键环节是肺动脉高压。

2．慢性呼吸系统疾病肺动脉高压的主要原因是肺泡内低氧，低氧性肺动脉高压的发生机制主要包括低氧性肺血管收缩和肺血管重构。

3．慢性肺心病的治疗主要在于原发病的治疗。

4．慢性肺心病急性加重期可以应用抗凝药物治疗。

(施举红)

3．肺动脉高压

【定义】

肺动脉高压(pulm(mary arterial hyperteIasiorl，PAH)目前特指下述肺高压(pulmonary hypertensiml，PH)分类中的第一类。肺内循环系统发生高血压总称为肺高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高压。肺动脉高压分为五大类，由于小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常。特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary ar-terial hyper‘tension，IPAH)是肺动脉高压的一种，指没有肺动脉高压基因突变或明确危险因素及相关病史的一类特定疾病。

诊断肺动脉高压需要满足血流动力学诊断标准：在海平面状态下、静息时右心导管检查肺动脉平均压(naPA2P)≥25rrullHg。正常人MPAI为(14±3)mmI-Hg最高不超过20mmHg。mPAP在21～24mmHg之间为临界肺动高压。诊断PAH还需要满足肺毛细血管楔压(PCWP)≤15rnmHg，心排血量(CO)26常或下降。通常满足这样的血流动力学诊断标准还包括第三类低氧性肺动脉高压、第四类血栓栓塞性肺动脉高压和第五类，统称为毛细血管前性肺动脉高压。第二类左心疾病相关的肺动脉高压属于毛细血管后性肺动脉高压，PCWP>15mmHg。

PH的血流动力学诊断标准决定了右心导管检查是目前诊断PH的必备诊断手段。无创心脏彩超检查只能作为一种筛查手段。

【分类(Dana Point，2008)】

1．肺动脉高压(PAH)

1．1特发性肺动脉高压(IPAH)

1．2遗传性肺动脉高压：BMPR2、ALkl、endoglin突变，以及未知基凼突变

1．3药物和毒物诱导

1．4相关因素所致：结缔组织病、HIV感染、门脉高压、遗传性心脏病、血吸虫病、慢性溶血性贫血

1．5新生儿持续性肺动脉高压

1．6肺静脉闭塞病(PVOD)和(或)肺毛细血管瘤样增生症(PCH)

2．左心疾病相关性肺高压

2．1收缩功能障碍

2．2舒张功能障碍

2．3心脏瓣膜疾病

3．与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压

3．1慢性阻塞性肺疾病

3．2间质性肺疾病

3．3其他混合性、限制性和阻塞性通气障碍的肺疾病

3．4睡眠呼吸障碍

3．5肺泡低通气综合征

3．6慢性高原病

3．7肺发育不良

4．慢性血栓栓塞性肺动脉高压

5．不明原因或多种因素所致肺动脉高压

5．1血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除术

5．2全身性疾病：结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淋巴管肌瘤病、多发性神经纤维瘤、血管炎

5．3代谢性疾病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病

5．4其他：肿瘤性阻塞、纤维性纵隔炎、长期透析的慢性肾衰竭

【临床表现】

1．症状早期可无症状，常见的主诉为疲乏，可出现在其他症状前一至数年。当肺动脉压逐渐增高时可出现各种临床症状。最常见的症状包括活动后呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、咯血、心悸、水肿、腹胀和声音嘶哑等。

2．需要全面了解与PH发生相关的病史，如个人史、职业史、家族史、既往药物使用情况(减肥药及其他)，感染性疾病、先天性心脏病、结缔组织病、心肺疾病，以及各科系统回顾。

3．体征右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压力升高可出现P：亢进；肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张；下肢水肿；发绀；右心室充盈压升高可出现颈静脉巨大“a”波；右心室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动；出现S₃表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38％的患者可闻及右心室S₄奔马律。

4．一些可以提示诊断的体征 ①左向右分流的先天性心脏病出现发绀和杵状指(趾)，往往提示艾森门格综合征；差异性发绀和杵状趾(无杵状指)是动脉导管未闭合并肺动脉高压的特征性表现。②反复自发性鼻出血、体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。③皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节症状和畸形、外周血管杂音等是结缔组织病的征象。④肩胛部收缩期血管杂音往往提示肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性肺动脉高压。⑤两肺下野闻及血管杂音提示肺动静脉瘘。

【辅助检查】

1．血液学检查 ①PH严重性辅助判断指标：BNP／NT-proBNP、尿酸、动脉血气；②治疗相关：INR；③鉴别诊断相关：如抗核抗体谱、甲状腺功能检查、感染标记、D-二聚体等。

2．ECG 右心室肥厚、电轴右偏，很少有室性心律失常，后期可出现房扑、房颤等心律失常。

3．X线胸片常见征象有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏——“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线检查还有助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。胸片正常不能排除PH。

4．胸部CT 能准确显示主肺动脉及左右肺动脉均扩张，与周围血管的纤细对比鲜明。高分辨CT(HRCT)有助于了解有无肺部疾病。增强胸部CT有助于排除血栓栓塞性肺动脉高压。

5．肺功能包括肺功能检查、动脉血气分析、6分钟步行距离和运动心肺功能检查。可以全面了解肺动脉高压对肺功能的影响。

6．超声心动图检查超声心动图在肺动脉高压诊断中的重要价值有：①估测肺动脉收缩压；②评估病情严重程度和预后：包括右心房压、左右心室大小、三尖瓣收缩期位移(TAPSI：)、Tei指数以及有无心包积液等；③病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。超声心动图提示肺动脉高压的征象有：三尖瓣反流速度增加、肺动脉瓣反流速度增加、右心室射血到肺动脉加速时间缩短、右心房室扩大、室间隔形状及功能异常、右心室壁增厚及主肺动脉扩张等。超声心动图在肺动咏高压中的诊断价值存在局限性，可以作为筛查手段，确诊肺动脉高压需要有心导管检查。

7．肺通气／灌注扫描和CT肺动脉造影用于排除肺动脉高压的血栓栓塞性原因。

8．肺动脉造影可表现为主肺动脉及其主要分支扩大，远端分支迅速变窄，血管树像剪枝状。肺动脉造影有助于了解肺血管有无解剖异常、肺血管炎受累程度和范围，以及有无肺栓塞等。

9．心脏MRI 可以直接评价右心室大小、形状和功能等，还可以测量每搏量、CO、肺动脉扩张能力及右心室厚度等参数。

10．多导睡眠监测了解有无睡眠呼吸障碍性疾病。

【右心导管检查】

右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是指导制订科学治疗方案必不可少的手段。右心导管检查安全性好，并发症发生率为1．1％，死亡率为O．055％。右心导管检查过程中获得以下参数：①心率、体循环血压和动脉血氧饱和度；②上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压；③右心房、右心室压力和血氧饱和度；④肺动脉压力和混合静脉血氧饱和度；⑤心排血量(CO)、心搏指数(CI)；⑥全肺阻力、肺动脉阻力、体循环阻力；⑦肺毛细血管楔压(PCWP)。临床诊断肺动脉高压时，PCWP必须≤15mmHg。

急性肺血管扩张试验用于筛选对钙通道阻滞剂(CCB)治疗敏感的人群。对特发性、遗传性或药物相关的PAH患者，首次右心导管检查时应同时进行急性肺血管扩张试验。常用试验药物为静脉泵入腺苷或雾化吸人伊洛前列素，使用方法见表3—4—3。

表3—4—3 急性肺血管扩张试验药物使用方法

药物	给药途径	半衰期	起始剂量	剂量调整方法
腺苷伊洛前列素	静脉注射雾化吸入	5～10秒 5～25分钟	50ug/(kg·min) 20μg	每2分钟增加25ug/(kg·min),至量大剂量[200-300ug/(kg·min)]或最大耐受量持续吸入10分钟以上

急性肺血管扩张试验阳性标准：mPAP下降幅度超过10mmHg并且绝对值≤40mmHg；CO增加或至少不变。必须同时满足此两项标准才可诊断为试验结果阳性。对于基础mPAP<40n11mHg的患者，由于这类患者进行急性肺血管扩张试验的资料有限，目前尚没有相关的阳性标准。

特发性肺动脉高压患者中仅约10％急性肺血管扩张试验呈阳性，可以口服CCB治疗。治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，持续阳性者(仅46％)可继续使用CCB治疗。

右心导管检查除了可以测定肺循环血流动力学参数和进行急性肺血管扩张试验外，还可以行肺动脉造影。

【诊断和鉴别诊断】

1．具有肺动脉高压的临床，X线胸片、心电图和超声心动图等方面表现，并经右心导管证实。

2．需要了解引起肺动脉高压的原因。

3．肺动脉高压的严重度评估需要每3～6个月进行一次。内容包括：①病情进展速度；②右心衰竭的证据；③有无晕厥；④WH0心功能分级(表3—4—4)；⑤6分钟步行距离；⑥BNT或NT-proBNP；⑦超声心动图；⑧血流动力学参数等。

表3-4—4 WHO心功能分级评价标准

I级患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑蠓

Ⅱ级患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、

胸痛或近乎晕厥

Ⅲ级患者体力活动明显受限，休息时无不适．但低于日常活动量时即出现气

短、乏力、胸痛或近乎晕厥

Ⅳ级患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和(或)乏力，任何体力活动都可加重症状

【治疗】

1．一般治疗 ①避免感冒及肺部感染，可预防接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；②避免妊娠；③运动和康复训练；④心理支持。

2．支持治疗根据病情，可选用以下治疗：①氧疗；②抗凝治疗，建议对无禁忌证的IPAH患者给予华法林，INR维持在2．O～3．O之间；③利尿剂；④地高辛。

3．钙拮抗剂适用于急性肺血管扩张试验阳性的患者。根据心率情况选择CCB，基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类如硝苯地平或氨氯地平；基础心率较快的患者则选择地尔硫革。为避免并发症的发生，推荐使用短效药物。并从小剂量开始应用，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1年还应再次行急性肺血管扩张试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。

4．PAH靶向治疗药物目前国内市场有3种药物可供选择：①前列环素类：伊洛前列素(万他维)10～20>g，吸入，每日6～9次。②内皮素受体拮抗剂：波生坦(全可利)125mg，口服，每日2次，在最初4周使用62．5mg，口服，每日2次。使用波生坦需要每月监测1次肝功能。安立生坦(凡瑞克)肝功能不良反应较少。③5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非20～25mg，口服，每日3次。伐地那非jmg，口服，每日2次。

5．联合治疗对于病情严重，单药控制不佳者，选择2～3种不同类别的药物联合治疗。

6．手术治疗房间隔造瘘术、肺移植术。

7．左心疾病引起的肺动脉高压治疗原发病，不推荐PAH靶向治疗药物。

8．肺部疾病和低氧性肺动脉高压首选氧疗，优化基础治疗，如COPD的支气管扩张剂、睡眠呼吸暂停综合征的无创机械通气支持等。对于肺动脉压较高的人群，可以个体化试用PAH靶向治疗药物。

9．慢性血栓栓塞性肺动脉高压首选抗凝治疗和肺动脉内膜剥脱术，可以使用PAH靶向治疗药物。

【临床路径】

1．肺动脉高压漏诊情况普遍，必须加强对高危人群的筛查。

2．心脏彩超可作为筛查工具，确诊需要右心导管检查。

3．肺动脉高压原因很多，需要仔细鉴别基础病因和并发症。

4．钙拮抗剂仅适用于急性肺血管扩张试验阳性的患者。

5．PAH靶向治疗药物有效改善了PAH的预后。

(徐凯峰)

4．肺动静脉畸形

【定义】

肺动静脉畸形(hereditary arteriovenous malformations,PAVM)又称肺动静脉瘘，是肺内连接肺动脉和肺静脉血管结构的畸形，它使两者不经过肺泡毛细血管而直接相通，造成肺循环和体循环之间的分流。

【病因】

1．遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasin,) 也称为Osler- Weber—Rendu综合征，是常染色体显性遗传的一种血管发育异常疾病，男女均可患病，发病率为1／2500～8000。HHT倾向于在动静脉之间形成畸形的连接血管。畸形血管相对脆弱而扩张，常破裂出血。畸形血管发生于小动静脉之间称为毛细血管扩张(telengiectasis)；发生于较大的动静脉之间则称为动静脉畸形(arteriovenotls malformations，AVM)或动静脉瘘。毛细血管扩张最初是毛细血管后小静脉局灶性扩张，病变逐渐发展，导致小静脉明显扩张并盘曲，并且不通过毛细血管与小动脉直接相连。AVM直接连接动脉和静脉，使供血动脉扩张或局部呈动脉瘤样扩大。

2．腔肺分流手术有些先天性心脏病，如Fallot四联症的手术治疗需要在上腔静脉和肺动脉之问建立吻合，例如传统的Glenn吻合术。这会使不接受腔静脉血流的肺动脉出现PAVM，后者在大体形态上和HHT导致的PAVM不能区分。有作者对G1enn术后患者进行随访，平均6．8年以后血管造影发现PAVM者占31％。如果用放射性核素进行肺灌注扫描，上腔一肺的双向性吻合术后，几乎全部都有功能性肺内分流。PAVM只出现于不接受或极少接受肝静脉血流的那一侧肺。这说明正常的肝静脉血流对肺循环具有保护作用，能防止出现PAVM。

【诊断】

(一)临床表现

约50％的PAVM患者就诊时没有呼吸道症状，许多患者即使有了发绀、杵状指和血管杂音而仍无自觉不适。有症状者最常出现的是呼吸困难，可见于半数患者。其次是咯血，发生率为4％～18％。咯血可来自支气管黏膜的毛细血管扩张，可由PAVM血管囊破裂所致，严重时会危及生命。

1．PAVM常见于HHT，所以有HHT的各种临床表现，如反复鼻出血、毛细血管扩张、消化道出血和缺铁性贫血。

2．PAVM本身的临床表现主要有两方面，即呼吸困难和畸形血管破裂引起的出血。

3．肺循环和体循环之间的直接交通引起的病理生理学异常，表现为血液的右向左分流导致低氧血症；反常栓子可以通过畸形扩张的血管进入体循环而造成器官栓塞，尤其是脑梗死。

4．出血到支气管或胸膜腔内，可导致大咯血和胸腔积血而危及生命。

(二)体征

查体时约1／3的患者有发绀或杵状指，将近半数患者有血管杂音。

(三)实验室检查

1．异常血管结构的检查

(1)胸部平片：对PAVM的检出率为60％～90％。典型病变为一个或多个边界清楚的类圆形或分叶状肿物，直径多为1～5cm，通过显著的血管与肺门相连接。在X线透视下，PAVM可能有搏动性，并且在患者做Muller动作时缩小，做ValsalVa动作时增大。PAVM好发于肺下叶，但在正位片上可能会被膈肌阴影所掩盖。

(2)胸部增强CT：是PAVM的确诊性检查，可以清楚显示扩张的血管囊和流人和流出血管。螺旋CT比普通的轴面CT有更高的敏感性；如果使用更薄的扫描层面并且相邻层面重叠50％，则能进一步提高微小病灶的检出率。使用高分辨螺旋CT不必加造影剂就能有效诊断PAVM。三维重建技术能够更好地显示PAVM及其供应血管的解剖关系，但并非诊断所必需。绝大多数情况下CT能直接确诊，准确率可高达98 9／5。偶尔PAVM与一般的血管瘤较难鉴别，这时就应该进一步检查有无右向左分流。

(3)MRI：好处是患者不用接受放射线，但是敏感度较低，较小的PAvM由于血流较快而在MRI上不能显示。

(4)肺动脉造影：过去是诊断PAVM的金标准，随着CT技术的进步，基本上已不需要肺动脉造影来确诊，一般只在计划进行栓塞治疗或手术之前才进行肺动脉造影。

2．右向左分流的检测绝大部分PAVM患者有持续低氧血症。但是动脉血氧饱和度正常并不能排除PAVM的诊断。由于畸形血管好发于肺基底部，所以常有直立位脱氧的现象(直立位时肺底部血流增多，分流量加大，比平卧位时缺氧更严重)。

通常有两种方法可以检测右向左分流：①测定氧合障碍，计算分流量，此时要考虑解剖分流量；②追踪某种能被正常毛细血管截获，但却能通过扩张的分流血管的物质，生理分流对此没有影响。吸纯氧试验和放射性核素显像都能对分流进行定量检测，并有较好的可比性。但两者均不能区分心内分流和肺内分流，并且在同一个病例的随诊过程中，不宜将两种方法测定的数值随意引用比较。

(1)吸纯氧试验：通常做法是吸入l O(]％氧气，且不时地做深呼吸以充分呼出肺内残留的氮气，15～20分钟后测定PaO。和血红蛋白浓度。实际上通过吸纯氧很难将肺泡和机体组织内的氮气完全清除出去，所以通常把5％作为可接受的“解剖”分流正常范围。一般不必使用心内导管采血，计算分流率的时候，默认动脉血和静脉血的氧含量之差为5ml／100ml。在机体耗氧量不变的情况下，该数值和心排血量成反比。PAVM患者心排血量相对比正常人大，所以常规的5ml／100ml对于PAVM患者来说有所高估。因此通过吸纯氧方法测定的分流量要略低于实际水平。新近资料显示PAVM患者动静脉血氧含量差的平均值为4．4m1／100ml。以>5％的分流率为标准，吸纯氧试验对PAVM的敏感性为87．5％，特异性为7l.4％。

(2)放射性核素显像：静脉注射^99mTc记的聚合白蛋白(macroaggregated albumin,MAA)(10～80um)或白蛋白微球(7～25um)，在其到达正常肺泡毛细管血管时将被截获。如果存在右向左分流，则部分^99mTc -MAA可通过短路血管到达体循环，最终被体循环毛细血管截获。测定肺部和肾脏的放射值就可计算出短路血管的分流量，通常测定右肾。一般来说，右肾血流占心排血量的10％，但是这一估计值会有±3％的误差，最好是使用另外一种标志物来直接测定肾脏血流量。

(3)心脏超声造影：经外周静脉注射5～10ml超声造影剂(经过搅拌后含有微气泡的生理盐水)，同时进行心脏超声检查，如果左心室内的血液有超声增强，就说明有右向左分流。如果是心内分流，则右心房增强后左心室也即刻有增强；而在PAVM，需要4～5个心动周期后才会有左心室增强。心脏超声造影是定性检查，目前只能粗略估计分流量的大小。

心脏超声造影对右向左分流极为敏感，检出率接近100％，而且能区别心内分流和肺内分流。有相当一部分病例(20％～55％)经心脏超声造影提示有分流，但血管造影未能显示肉眼可见的PAVM，也不存在心内分流。最近有作者研究心脏超声造影和吸纯氧试验的符合率仅有45％，甚至心脏超声造影呈强阳性而吸纯氧试验未见有分流。

有大量右向左分流的典型PAVM患者诊断并不困难，临床常有发绀、杵状指和血管杂音，并且胸片上有特征性的分叶状肿块和扩张的流入及流出血管。然而对于较小的PAVM则需要很高的临床警惕性。临床上遇到下述情况时应考虑PAVM的可能性：①偶然拍胸片发现孤立性肺结节；②皮肤黏膜毛细血管扩张；③咯血或慢性缺氧的表现，或脑栓塞、脑脓肿的表现。

【治疗】

PAVM的危害性不与呼吸道症状成正比～一没有症状的患者同样存在脑血管栓塞的风险。原则上所有PAVM都应该治疗而不是“继续观察”。

(一)栓塞治疗

利用介入医学手段·通过高选择性肺动脉插管在PAVM的供血动脉内放置栓子而阻断分流。栓塞治疗并不影响肺实质，并且对复发病例可以重复多次进行，已经取代手术切除术，是目前对该病的首选治疗。栓塞治疗非常安全，严重的并发症极少，其发生率和程度与操作者经验和介入技术的发展有很大关系。胸膜炎是最常见的并发症，根据不同中心报道，发生率为5％～36％，可迟发于术后数日，通常为自限性，几周内吸收。肺梗死的发生率为1．3％～3％。空气栓塞可引起暂时}生心绞痛或皮肤感觉异常，发生率为0%~10%，一般不会有长期后遗症。偶尔放置的栓子会脱落并成为反常血栓，发生率为1．5％～4．5%。栓塞治疗后，尤其是供血动脉持续存在的情况下，PAVM血管囊内形成的血栓在机化之前也有可能脱落，导致体循环栓塞。栓塞治疗后l周内应当避免剧烈运动。

栓塞治疗后，可能有新的肺动脉生长进入PAVM作为供血动脉，导致病变复发，进而需要再次治疗。偶尔由体循环动脉形成供血动脉。这时不存在右向左分流的问题，但是体循环的高压力有可能会使PAVM明显扩张，甚至破裂而引起大咯血。

(二)手术治疗

手术切除是PAVM最早的治疗方法，随着胸外科手术技术的进步，所需切除的肺组织越来越少。手术方式有肺叶切除、楔形切除，以及对供应支肺动脉的结扎。胸腔镜技术的使用提高了手术的安全性。在栓塞疗法出现之后，手术疗法基本上已被栓塞疗法取代。在没有条件进行栓塞治疗或缺乏栓塞经验的情况F，应当仔细权衡和选择治疗方式。只有～处PAVM的非HHT患者，如果其供血动脉<2ram，则可考虑手术切除部分肺组织。在多发PAVM的HHT患者，一般不主张手术治疗，即使切除部分肺组织，剩下的肺叶里仍可能出现新的PAVM。对于广泛的小PAVM合并严重右向左分流的病例，紧急情况下可以考虑肺切除或肺叶切除。

(三)治疗后随诊

首次治疗完全栓塞或手术切除后，残留的原先看不见的病灶可能在数月后变大而可见。这是因为去掉了低阻力的分流血管，会促进其他部位的PAVM发展。另外，也可能会有新的肺动脉再次长入治疗过的部位。因此患者术后需随诊数月，并行有关右向左分流的检查。随后应该每5年左右随诊一次。

(四)药物治疗

即使经过上述治疗，仍可能有残留病灶。因此，为了防止发生脑脓肿，在牙科操作或外科手术之前应该给予预防性抗感染治疗。

(五)特殊情况下的治疗

1．合并肺动脉高压的患者有少数PAVM患者同时患有肺动脉高压，是否应该对其PAVM进行治疗存在不同意见。一般认为如果治疗PAVM去掉了低阻力的分流，将会加剧肺动脉高压而导致右心室衰竭。然而有作者认为，即使在这样的病例，栓塞治疗仍可能有意想不到的益处，因为消除了PAVM后心排血量也会减少，可能足以抵消轻微升高的肺动脉压给心脏带来的负担。所以建议可以在术中用球囊临时阻断PAVM血管，观察肺动脉压的变化，然后再作决定。

2．PAVM和妊娠妊娠会加剧PAVM的进展，并且增加脑栓塞和肺内出血的风险。女性HHT患者或家族成员中有HHT的女性在考虑怀孕之前都应该正规检查和治疗PAVM。应当提醒患者，如果妊娠期出现咯血应该立即住院治疗。妊娠的中后期进行栓塞治疗是安全可行的。

(六)对患者及其家族成员的进一步筛查

绝大多数的PAVM见于HHT患者。而且PAVM很可能是HHT患者的第一个临床表现，甚至是其就诊时的唯一一个临床表现。对所有PAVM患者均应考虑HHT的可能性，并应对其家族成员进行PAVM筛查。HTT的临床诊断可以参照下面的国际标准，符合4条中的3条即可确诊，符合2条为疑似病例。

1．反复自发性鼻出血。

2．特征部位(嘴唇、口腔、指尖和鼻部)的皮肤黏膜毛细血管扩张。

3．内脏器官的病变胃肠道毛细血管扩张或肺、肝、脑、脊髓的AVM。

4．直系亲属患病。

一般HHT患者的家族成员PAVM检出率为15%～20%。而对一个确定有PAVM的HHT患者，其家族成员中35％均能检查出有PAVM。通过问诊和查体，正侧位胸片，直立位和平卧位动脉血氧饱和度检测，可对家族成员进行初筛。有异常者进一步行胸部CT(最好是薄层螺旋CT)或^99mTc -MAA放射性核素显像或吸纯氧试验。心脏超声造影对右向左分流有极高的敏感度，检查正常则可排除PAVM。但由于费用和普及程度的限制，心脏超声造影难以成为PAVM的一线筛查方法。

以上检查流程最好是每5～10年复查一次。另外还应该在PAVM容易加速增大或破裂风险较高的情况下进行检查，比如青春期及妊娠时。妊娠本身的生理学变化可引起氧合下降而掩盖PAVM的表现，所以在怀孕前和妊娠期间最好进行PAVM筛查。

【临床路径】

1．PAVM导致的临床问题主要包括三个方面右向左分流造成低氧血症；有菌或无菌的反常血栓可通过分流血管进人体循环而导致器官栓塞，最严重的是脑脓肿；畸形血管可能破裂出血，导致咯血或胸腔积血。

2．一半以上的PAVM患者没有症状，但无症状的患者同样有发生脑卒中和脑脓肿的风险。对脑脓肿患者应常规拍胸片检查以排除PAVM。

3．70％～90％的PAVM患者是HHT。对HHT患者应长期随诊以观察有无新的PAVM出现。对他们的家族成员也应进行：PAVM筛查。

4．所有PAVM患者均应治疗以消除潜在并发症。经导管栓塞治疗是一种安全而有效的治疗PAVM的方法。即使经过栓塞治疗，PAVM患者在牙科操作或外科手术前均应给予预防性抗感染治疗。

(施举红留永健)

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第五章弥漫性肺部疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

第五章弥漫性肺部疾病

1．间质性肺病总论

间质性肺病(interstitial lLmg disease，ILD)是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支持结构病变的一组疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不仅仅局限于肺泡间质而可累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和细支气管，并常伴有肺实质受累，如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变，故也称为弥漫性肺实质疾病(diffuse parenchymal lung disease，DPLD)，因此ILD与DPLD的概念相同，两者均为弥漫性间质性肺病的总称。

一、对间质性肺病认识的演变

很长时间以来，呼吸学界对问质性肺病这一大类肺部疾病的认识比较混乱，譬如，肺间质纤维化曾被认为是一大类间质性肺疾患，包括各种间质性肺炎，直到2002年《特发性肺炎诊治共识》(Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277-304．)发表，ILD／DPLD方被分为四大类：①已知原凶DPLD：如药物和结缔组织病相关、环境相关的间质性肺病等；②肉芽肿性DPLD，如结节病、外源过敏性肺泡炎，即HP等；③罕见的但具有临床病理特征的DPLD，如淋巴管平滑肌瘤病，即LAM；朗格汉斯细胞肉芽肿病，即LCG；肺泡蛋白沉着症，即PAP等；④特发性间质性肺炎，即IIP。IIP再进一步分为两组(7种)，即寻常性／特发性(即UIP／IPF)和非UIP，在后一组中又分为DIP、RBILD、AIP、COP、LIP和NSIP 6种(图3—5—1)。

在此次共识中特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)方作为一独立疾病诊治，并首次提出非特异性间质性肺炎(NSIP)的诊断意见，提高了

图3-5-1 DPLD的分类(ATS/ERS 2002)

DPLD这一大类疾病的诊断水平，也为开发研究对此类疾病的治疗打下基础。2008年，英国和澳大利亚、新西兰、爱尔兰胸科学会发表《间质性肺病指南》(Thorax，2008，63：v1一v58．)，进一步阐明了有关NSIP、COP、结缔组织病-间质性肺病等许多有待澄清的问题和认识。最近，对于早在2000年发表的IPF的诊治方案，对从事此领域的学者来说，2011年2月以循证为基础的IPF诊断处理指南的公布(Am J Respir Crit Care Med，2011，183：788—824．)实为一重要事件。虽然对此难症的诊治仍然存在着不少不同的观点，但是短短的10年中-围绕ILD／DPLD这一大类疾病的认识出现如此众多的变化，反映出此类疾病在诊治中的困难，要求临床医师不仅要清楚每一个ILD的诊治要点，更要及时知晓和不断更新知识。

二、ILD的诊断要点

需依靠病史、体格检查、胸部X线检查(特别是HRCT)和肺功能测定来进行综合分析。诊断步骤包括下列三点：①首先明确是否是弥漫性间质性肺病(ILD／[)PLD)；②明确属于哪一类ILD／DPLD；③进行认真的鉴别诊断。

(一)明确是否为弥漫性间质性肺病

病史中最重要的症状是进行性气短、干咳和乏力。多数ILD患者体格检查可在双侧肺底闻及velcro哕音。晚期缺氧严重者可见发绀。胸部X线，特别是胸部CT检查对1LD／DPLD的诊断有重要作用。病变应呈双肺弥漫性分布，而病变性质则因不同疾病而有不同表现，可呈磨玻璃样、片状致密阴影、条索状、牵拉性支气管扩张等。肺功能检查主要表现为限制性通气障碍和弥散功能下降，而动脉血气分析可显示不同程度的低氧血症，而二氧化碳潴留少见。

(二)属于哪一类IID／DPLD

1．翔实的病史是基础包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。了解病程长短、起病急缓也很重要。

2．胸部X线影像特点可提供线索根据影像学的特点、病变分布、有无淋巴结和胸膜的受累等，可对ILD／DPLD进行鉴别诊断。①病变以肺上叶分布为主：提示肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)、囊性肺纤维化和强直性脊柱炎。②病变以肺中下叶为主：提示特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，以及与类风湿关节炎、硬皮病相伴的肺纤维化。③病变主要累及下肺野并出现胸膜斑或局限性胸膜肥厚：提示石棉肺。④胸部X线呈游走性浸润影：提示变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲霉病、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。⑤气管旁和对称性双肺门淋巴结肿大：提示结节病，也可见于淋巴瘤和转移癌。⑥蛋壳样钙化：提示硅沉着病和铍肺。⑦出现胸腔积液：提示类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、药物反应、石棉肺、淀粉样变性、肺淋巴管平滑肌瘤病或生淋巴管炎。⑧肺容积不变和增加：提示并存阻塞性通气障碍，如肺淋巴管平滑肌瘤病、PI，CH等。

3．纤维支气管镜检查 ILD／DPLD患者镜下所见多无异常，但是相当一部分结节病患者可见到主气管和支气管黏膜下的结节性突起，活检结果有助该病的诊断。

支气管肺泡灌洗液检查常有助于诊断或可提供有确诊价值的资料，如找到感染原或找到癌细胞，就可确定虽为弥漫性肺病．但并非为II．D／DPLD，而在有的II，D中，如肺泡蛋白沉积症，支气管肺泡灌洗液呈牛乳样，过碘酸希夫染色阳性；含铁血黄素沉着症中支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞；石棉小体计数超过1个／ml提示石棉接触。分析支气管肺泡灌洗液细胞分类在某种程度上可帮助区分ILD／DPLD的类别，如淋巴细胞分类增高提示外源过敏性肺炎或COP的可能。

在ILD/DPLD中经支气管肺活检(TBLB)的作用主要在于排除其他可能引起相似症状的疾病，并不强调进行该项检查。

4．某些实验室检查包括：①抗中性粒细胞胞质抗体：见于韦格纳肉芽肿；②抗肾小球基底膜抗体：见于肺出血肾炎综合征；③针对有机抗原测定m清沉淀抗体：见于外源性过敏性肺泡炎；④特异性自身抗体检测：提示相应的结缔组织疾病。

(三)进行认真详尽的鉴别诊断

如在以上检查的基础上，经过认真鉴别，仍旧不能得到确诊时，结合患者病情，则需考虑肺组织活检，或经皮穿刺活检或开胸肺活检。

因此，ILD／DPLD的诊断过程乃是临床、影像学和病理组织学多学科的综合分析、判断的过程。

三、lLD诊断流程

2002年推荐的DPLD诊断流程(图3—5—2)已经被呼吸界同道应用多年，新的分类有望在2012年推出。但是此类疾病，尤其是特发性间质性肺炎(IIP)的诊断，仍旧需要多学科的综合考虑方能提高诊断的准确性。

图3-5-2 DPLD的诊断流程(ATS/ERS 2002)

四、ILD的治疗

由于病种繁多、性质各异、预后不同，治疗需根据各自的最终诊断而定。以IIP为例，IPF与NSIP、COP的治疗不同，后两者皮质激素可取得较为满意的效果，而IPF一旦确诊，除非在急性加重期，多不主张使用皮质激素而在于寻求抗纤维化的治疗。因此建议参考以下各论内容对不同疾病进行治疗。

(朱元珏)

2．肺间质纤维化

【定义】

肺间质纤维化(IPF／UIP)是一种病因未明的慢性进展性纤维化间质性肺炎，病变局限于肺部，组织病理学和影像学表现为寻常型间质性肺炎。诊断IPF需要排除其他各种间质性肺炎。

【病因】

IPF病因不明，一些潜在的危险因素包括：

1．吸烟与IPF有紧密关联，尤其是吸烟>20包年者。

2．环境暴露暴露于金属和木质粉尘后患病风险显著增加，如从事农耕、理发、石材切割／抛光以及养鸟。暴露于牲畜和蔬菜粉尘／动物粉尘也与IPF有关联。

3．胃食管反流数个研究提示酸性胃食管反流(GER)通过增加误吸的发生而成为IPF的危险因素。IPF患者常患有不规律的GER。

4．基因因素 ①家族性IPF：在芬兰人群，研究提示家族性肺纤维化与“建立者效应”相关的证据，证实了肺纤维化发病中基因因素的作用。一项全基因组扫描的结果提示位于染色体4q31的功能未知的基因ELMOD2可能是家族性IPF的一个易感基因。②散发性IPF：研究显示编码细胞因子、酶、促纤维化分子、凝血途径基因、免疫调节基因与散发性IPF患者患病率增加有关，但目前还没有基因因素被证实与散发性IPF相关。

【临床表现】

主要表现为慢性劳力性呼吸困难，且伴咳嗽、双肺底呼吸爆裂音和杵状指。疾病患病率随年龄增加而增长，典型症状一般出现在60～70岁。年龄小于50岁的IPF患者极其少见，多数患者为继发性。可能在诊断IPF时，结缔组织病等真实病因还处于亚临床状态，随后才表现出显著特征。通常男性多于女性，多数患者有吸烟史。

【自然病程】

IPF为致死性肺疾病，自然病程尚不完全清楚，但各有差异且很难预测。

1．缓慢进展型大多数患者均有一段较长的无症状期(数年)。此间，许多不明原因的致病因素正损伤肺组织，直到出现肺部症状。在诊断后，患者通常有一段缓慢进展的临床病程，甚至有一短暂的稳定期。

2．快速进展型有部分患者，多半为吸烟男性患者，表现为进行性加重的临床病程，通常在出现症状的数月或数年后死亡(平均生存期为27个月，缓慢进展型为93个月)。这些患者在出现严重的临床症状和肺功能损害后维持时间较短。

3．IPF急性加重一些IPF患者在原有疾病基础上出现急性呼吸衰竭。在部分患者可能找到病因，如感染、左心衰竭或肺栓塞。然而，有时急性发作原因不清。特征为气短急性进展(<1个月)，胸部HRCT新出现弥漫性阴影(以毛玻璃阴影为主，伴或不伴实变影、双下肺胸膜下网格异常，牵张性支气管扩张，以及IPF的蜂窝样改变)，顽固性低氧血症，迅速进展的呼吸衰竭，但无感染或其他诊断的证据．开胸肺活检病理通常显示在UIP的纤维化及蜂窝肺的基础上合并弥漫性肺损伤。

【胸部影像学特征】

影像学典型患者胸部CT，尤其是HRCT，其诊断率可达85％～90％。通常病变呈弥漫性，片状分布，典型病变多位于胸膜下和肺底部。形态表现为不透明网格状病变，可伴有牵张性支气管扩张，常有蜂窝样改变。这对鉴别诊断很重要，其表现为成簇的囊泡样空间，病变界限清楚，多分布于胸膜下。常有磨玻璃样改变。但范围小于网格状病变。

【肺功能检查】

在IPF诊断和评价中十分重要。由于肺泡炎症和纤维组织增生，弥散距离增加、面积减少，出现弥散功能降低。其为非常敏感的指标，可在IPF早期出现。另外肺顺应性低，肺内容量减少，肺功能表现为肺活量和肺总量减少，残气量随病情进展而减低，呈限制性通气障碍。因细支气管的炎性改变和肺小血管闭塞，引起通气血流比例失调，导致换气功能障碍性缺气，最终导致呼吸衰竭。

IPF患者肺功能检查的目的在于量化疾病的严重程度，监测疾病的进程，以及通过变量预测疾病的死亡率。

1．运动试验在IPF，最大运动试验比静息肺功能检查更为敏感，肺泡一动脉血氧含量差尤其敏感。临床实践中，运动试验对于有效排除临床上具有显著症状而肺功能检查和胸片正常的患者常很有用。

2．6分钟步行试验(6MWT) 6分钟步行试验(6MwT)是近期应用于评价IPF的方法。血氧饱和度的下降和步行距离的共同测量可能成为新的评估疾病严重性和预后的指标。虽步行距离具有高度可重复性，但其是否可作为IPF预后指标还不肯定。

【实验室检查】

1. 免疫指标检测通过抗核抗体等免疫指标检测诊断结缔组织疾病和血管炎。如抗基底膜抗体诊断G(~odpasture综合征，ANCA诊断系统性血管炎。RF阳性是类风湿关节炎患者中出现ILD的风险因素之一。ANA滴度在系统性硬化症(SSc)患者中亦经常升高。自身抗体谱与SSc的临床表型密切相关。抗拓扑异构酶抗体(Scl-70)与弥漫性表皮SSc以及SSc相关性ILD有关。抗着丝粒抗体(ACA)与局限性表皮SScr以及SSc相关性肺动脉高压有关。

2．支气管肺泡灌洗和经支气管肺活检纤维支气管镜检查结合BA、L和TBLB可用于确诊部分疾病，BAL可帮助诊断特殊感染和部分非感染性疾病，但需结合临床和HRCT表现。对于1PF的诊断，其作用有限。另外，肺泡灌洗液的细胞计数有助于IPF的鉴别诊断。

3．手术肺活检相比TBLB，手术肺活检的标本要大得多。其组织学诊断率可以达到90％～100％。通常手术肺活检能达到3个目的：①确定一个准确的诊断；②评估肺部炎症和(或)纤维化程度；③识别组织病理形态。其临床益处是可改变治疗方案。理想状态下，手术肺活检应在加用免疫抑制剂(包括糖皮质激素)前进行。

胸腔镜肺活检(VATS)目前的应用越来越普遍，其与手术肺活检在手术时间、并发症发生率和诊断效力方面不存在显著差异，在住院时间和院内镇痛麻醉需求方面均较OLB降低。

手术肺活检的注意点：

(1)疑诊IPF的患者如果具有典型的临床表现和HRCT特点，病变已到终末期，相应诊断无助于治疗时，均无须进行手术肺活检。

(2)在高龄(>70岁)、合并严重心肾基础疾病、恶性肿瘤、身体虚弱和重度肺功能障碍者应格外慎重。

(3)操作前应充分了解操作的风险一收益比以及患者意愿。

(4)HRCT可用于提示活检部位。应避免在已发生蜂窝样变的区域进行活检，因此处多为非特异性纤维化病变，也应避免在影像学完全正常的区域进行活检。如疑诊IIP，活检应选取蜂窝样病变附近相对正常或者轻度异常区域。

(5)即便是经验丰富的呼吸病理学家，UIP有时与纤维化型NSIP鉴别有一定困难。因此IPF患者肺活检时，从不同肺叶切取至少两份肺标本，以确保诊断的准确性。

(6)当活检病理提示UIP时，也应考虑合并慢性HP，应寻找环境抗原以避免继续损害肺功能。

【IPF诊断和评价程序】

1．根据症状、影像明确有无间质性肺疾病临床上，大部分IPF均有以下特征：①进行性活动后呼吸困难；②影像显示双肺间质浸润影或网格样影；③肺功能呈限制性通气障碍、气体交换(弥散)障碍；④组织病理显示不同程度的肺组织炎症、纤维化和结构重建。满足上述特点即符合IPF的临床诊断标准。

2．通过询问病史和实验室检查，排除其他已知病因的间质性肺病(ILD)，如暴露于家庭环境或职业环境、结缔组织病和药物中毒。

3．无外科肺活检患者行高分辨CT(HRCT)．结果符合UIP的典型影像学表现。

4．已外科肺活检患者影像学和组织病理学结果符合特定的表现。

5．评价IPF患者的病情程度、进展情况以及治疗反应，进一步验证诊断：确诊IPF患者，应评价和判断其肺部病变的程度和进展情况，可通过患者症状评分和胸部CT肺内病变的形态、分布，以及肺功能和运动试验评价病情的严重程度，并可根据其演变评价患者IPF病情是否进展及其速度。在其后的治疗和随诊过程中，应以此评价疗效，进一步验证诊断和判断预后。

lPF患者可能患有一些共存疾病，包括肺动脉高压、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和肺气肿。这些共存疾病对IPF患者预后的影响尚不明确。

由于IPF病情复杂，涉及多学科，其诊治过程需要经验丰富的呼吸专科医师、放射学家和病理学家之间密切配合以进行多学科评估，以便更准确地应用疾病分类．作出准确诊断和分期，更好的评估预后，选择最佳治疗方案。

【治疗】

临床上，IPF具有明显的异质性特征，相同疾病，不同个体病因，其病程、治疗反应和预后有很大差异。因此，应根据不同的患者及病程给予相应治疗：

1．去除病因部分IPF，可能与吸烟和环境、职业暴露有关，如接触金属和木质粉尘，及养鸟、理发、暴露于牲畜和蔬菜粉尘／动物粉尘。因此，确定和去除病因是治疗IPF的重要手段，通过去除病因，如戒烟和避免环境／职业暴露可能防止肺功能损害和延缓肺部病变的进展。

2．对症治疗不同原因的DPILD在疾病过程中常见各种并发症，如肺部感染、肺动脉高压、呼吸衰竭，应进行相应对症治疗，如低氧血症长期氧疗，呼吸衰竭可试用无创通气，气胸进行闭式引流。

3．糖皮质激素的应用虽然糖皮质激素治疗IPF的疗效已经被基本否定，但临床实践中，一些IPF很难除外各种继发因素而确定为IPF。故应根据IPF可能的病因、胸部影像学特征，并参照年龄、病程及有无禁忌证，进行系统评估后，再根据不同情况给予不同处理：

(1)缓慢进展型：如患者较长时间无症状(数月或数年)，而病情稳定。在诊断后，进一步观察，定期随诊，复查CT和肺功能，评价其疾病进展情况。

(2)快速进展型：如患者病情明显进展，症状进行性加重或具有继发性特征，可试用糖皮质激素，有效时缓慢逐渐减量，小剂量维持，如无效，迅速减量后停用。

(3)IPF急性加重：一些患者在IPF基础上出现病情迅速进展直至急性呼吸衰竭。胸部HRCT新出现弥漫性阴影(在IPF的蜂窝样改变基础上出现毛玻璃阴影，伴或不伴有实变影)，顽固性低氧血症。此可积极使用较大剂量糖皮质激素，有效后逐渐减量。

4．其他治疗途径——肺移植 IPF终末期，无其他有效治疗手段。肺移植可能是延长生存时问和改善生活质量的重要手段。但其受并发症、医疗费用和供1本的限制。目前移植后1年存活率为66％，3年生存率为51％。全球肺移植病例中IPF占20％。手术指征：①年龄<60岁；②无其他系统性疾病；③对其他治疗反应不佳。

【附】ATS／ERS／JRS／ALAT(2011)：特发性肺纤维化诊断和治疗的循证指南的治疗部分

根据目前证据，IPF的物治疗并没有任意一项疗效经证实。虽然一研究提示说部分药物制剂有潜在益处，指南委员会对这些制剂的建议是“弱否定”。充分知情且强烈希望接受药物治疗的患者可从这些“弱否定”建议的药物中选择：

1．对下列治疗药物持强否定建议 ①糖皮质激素单药治疗；②秋水仙碱；③环孢素；④糖皮质激素联合免疫调节治疗；⑤干扰素γ1b⑥波生坦；⑦依那西普；⑧乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗。

2．对下列治疗药物持弱否定建议(即这些治疗不应用于多数Ⅱ)F患者，但对少数患者可能是合理的治疗选择) ①乙酰半胱氨酸单药治疗；②抗凝治疗；③吡非尼酮。

3．强赞同建议临床出现明显静息性低氧血症IPF患者长期氧疗。

4．强赞同建议合适的IPF患者进行肺移植术。

5．弱反对建议呼吸衰竭的IPF患者使用机械通气，即对多数IPF患者不应使用机械通气，但对于少数患者这可能是合理的选择。

6．弱赞同建议IPF患者进行肺康复治疗，即是多数患者应该接受肺康复治疗，但少数患者不进行肺康复治疗是更合理的选择。

7．弱赞同建议病情急性加重的IPF患者使用糖皮质激素，即是多数病情急性加重的IPF患者应该使用糖皮质激素治疗，但少数患者不使用糖皮质激素是更合理的选择。

8．弱反对建议治疗IPF患者的肺动脉高压，即是多数IPF患者的肺动脉高压不应接受治疗，但少数患者的肺动脉高压应该接受治疗。

9．弱赞同建议治疗IPF患者的无症状胃食管反流，即是多数患者的无症状胃食管反流应该进行治疗，但少数患者更合理的选择是不进行治疗。

(许文兵)

3．脱屑性间质性肺炎

【定义】

脱屑性间质性肺炎(desquamative interstitial pneumonitis,DIP)是一种少见的问质性肺炎，病理特征为肺泡内有少量脱落的Ⅱ型肺泡上皮细胞及吞噬细胞，以及含有PAS染色阳性的抗淀粉酶胞质颗粒。2002年ATS／ERS的特发性间质性肺炎的诊治共识中其分属于特发性间质性肺炎(IIP)的一种临床病理类型，因为DIP和RBIL。D如同肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症仅见于吸烟患者，故有人建议将其归为已知病因的分类(吸烟相关性间质性肺炎)。

DIP与RBII，D的患者均为吸烟者，从临床表现到病理学都很相似。

Katzenstein曾认为两者实际上是同一疾病的不同表现而已，T)IP是一个错误命名，改称RBILD更为合适。2002年ATS／ERS的特发性间质性肺炎的诊治共识中RB-LD和DIP被看成是一个谱系，其取决于肺泡巨噬细胞聚集的范围，但两种类型的临床表现、影像学发现以及预后都有所差别，因此将分属两种类型。

【临床特点】

DIP主要发生于40～50岁的吸烟者。男性比女性更常见，比例为2：1。常隐匿起病，缓慢进展，确诊时通常已有6～12个月的病史。症状主要是呼吸困难和干咳，为期数周到数月，可进展为呼吸衰竭。约半数可发生杵状指。

肺生理学检查提示肺容积正常或轻度限制性异常，DLco中度下降。

【CT特征】

所有病例都有毛玻璃样混浊影。多分布于下野和周边，斑片状或弥漫性均匀分布。这种毛玻璃样混浊影被认为是本病的标志，有人推测其是弥漫性肺泡内细胞聚集和弥漫性轻度间隔纤维化的共同作用。不规则线状影和网状影常见，但范围通常局限于肺基底部。少于1／3的病例中可见蜂窝样改变，但常为外周分布并且范围局限。不规则线状影和蜂窝样改变被推测与肺纤维化相关。

在HRCT随访过程中，接受治疗的患者的毛玻璃样混浊影可望部分或接近完全缓解。少有进展为网状改变者(少于20％)。

【肺泡灌洗液检查】

BALF总是含有数目增多的巨噬细胞，其中大部分含有由细胞内黄色、金色、棕色或黑色烟尘构成的“吸烟者色素”颗粒。也可见到增多的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞。

【病理学特点】

1965年由Liebow等提出，病理学特点为肺泡腔内均匀散布大量的巨噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较轻，肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或成纤维细胞灶极少见，肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺泡壁脱落的上皮细胞，故称为脱屑性问质性肺炎。病变呈弥漫分布，镜下各视野所见人致相同，但常以细支气管周围更显著。若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域而未累及较远肺泡时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)．

【治疗】

大部分患者病情随着戒烟或可自行缓解，少数患者可能治愈，或病情稳定多年，但小部分患者仍呈进行性恶化。

肾上腺皮质激素治疗效果亦较好，60％以上的患者对糖皮质激素治疗有反应。使用剂量通常为0．5～1mg／(kg·d)，6～8周后逐渐减量。

【预后】

DIP的预后一般良好。多数患者戒烟及经皮质激素治疗后改善。DIP的5年死亡率只有5％，10年生存率约为70％。晚期死于心肺衰竭。

(许文兵)

4．淋巴细胞性间质性肺炎

【定义】

淋巴细胞性间质性肺炎(1ymphocytic interstitial pneklmOnitis，LIP)是一种罕见的间质性肺炎，与免疫反应异常有关，其病理改变特征为肺问质内弥漫性成熟的淋巴细胞及浆细胞浸润，可呈结节状增生。肺实质及淋巴结亦可有增生性改变。2002年ATS／ERS的特发性问质性肺炎的诊治共识中将其分属于特发性间质性肺炎(IIP)，但近年有人认为，从病理生理的角度，IIP属于淋巴增殖性疾病，可隶属于已知病因或其他类型(常见于HIV感染、淋巴瘤、浆细胞增生病、结缔组织病等)。

【临床表现】

本病的临床表现依然所知甚少。可发生于任何年龄，多在40～59岁之间，典型的诊断年龄为50岁，女性多于男性。通常缓慢起病，逐渐加重的咳嗽和气短可达3年以上。有时可有发热、体重下降、胸痛以及关节痛。随疾病进展可发现湿哕音。由于特发性UP罕有进展为纤维化的，杵状指、湿哕音以及其他IIP生理学特征缺失或轻微。

LIP常是潜在系统性或自身免疫性疾病的肺部表现，例如类风湿关节炎、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、原发性胆汁性肝硬化、重症肌无力、低丙种球蛋白血症以及中度联合免疫缺陷症，尤其是儿童AIDS。在这些疾病中，肺受累少见，或由于出现呼吸困难和于咳提示。一些病例可出现淋巴结病，尤其是存在干燥综合征时更为常见。

【胸部CT检查】

肺内支气管血管束增厚，常见双肺或弥漫分布的毛玻璃影。网状异常影见于约50％的患者。亦可见小叶中心型和胸膜下大小不等的结节影。肺门、纵隔淋巴结肿大少见。肺内薄壁囊性病变常见，此与淋巴瘤相鉴别。

【实验室检查】

血中性粒细胞和淋巴细胞增多，可有轻度贫血。以丙种球蛋白多克隆增多或者IgG或IgM单克隆增多为形式的异常蛋白血症可见于75％以上的病例。单克隆丙种球蛋白病或低丙种球蛋白血症增加了恶性淋巴增生的可能性。

支气管肺泡灌洗显示大量淋巴细胞。这些细胞的免疫表型不应该显示任何克隆形成能力。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现仅能初步诊断LIP，确诊需通过开胸肺活检。临床上。由于LIP的罕见性，LIP病例必须经过彻底调查以除外任何已知的病因或关联因素。鉴别诊断应注意与淋巴瘤，特别是高分化非霍奇金淋巴瘤区别。

【治疗】

LIP治疗反应个体差异较大，但通常趋于稳定和改善。并非所有LIP患者均需要治疗。主要取决于多方面的因素：①症状和病情的严重程度；②年龄；③是否出现并发症。

部分HIv／AIDS患者在抗病毒治疗后症状改善。偶有自发性缓解或改善的病例。

皮质激素是应用最为广泛的治疗方式，对于大多数患者可以阻止或改善症状。通常在常规剂量糖皮质激素治疗2～3个月，随后2～3个月缓慢减量至维持剂量。尚无资料显示激素治疗时间，通常不少于24个月。使用糖皮质激素的同时可加用免疫抑制剂。超过1／3进展为弥漫性纤维化。尚不明确治疗是否影响病程或对肺生理学功能有无明显影响。

【预后】

病程个体差异较大，部分患者无须治疗而自愈。部分可进展为肺间质纤维化而死亡。5年死亡率为33％～50％。死亡原因多为：①免疫功能缺陷感染；②进展为肺间质纤维化；③恶变为淋巴瘤，约占5％，通常为低分化B细胞淋巴瘤。

(许文兵)

5．非特异性间质性肺炎

非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonitis,NSIP)是特发性间质性肺炎(IIP)范畴的一种疾病。NSIP与UIP比较，最重要的区别是HRCT上没有蜂窝样变，而且对皮质激素的治疗有反应，预后相对较好。

【定义】

在人们对肺间质病研究的早期，病理学上认识得比较早的有UIP、DIP、AIP等类型。但有部分病例不符合前述任何一种特定类型，无法进一步分类，统称为“非特异性间质性肺炎”。从名称的缘由米看，似乎把当时不能分类的都归到了NSIP名下。但后来发现这些病例其实在临床上有许多共性，与其他类型相区别，因此病理学家KatZellstein和Fioreln于1994年提出NSIP应属于IIP范畴内的一个独立的临床-病理学类型。NSIP既表示病理学表现，也表示临床类型。随着认识的深入，IqSIP所代表的疾病类型、性质可能还会有进一步的变化。

【病因】

IIP从定义上不包括有病因者。但诊断NSIP后要注意随诊，部分病例有可能数年后最终确诊结缔组织病。

【诊断】

1．病史 NSIP的发病年龄以中老年为主，但也有20岁以下发病者。起病-方式相对呈亚急性，从出现症状到诊断很少超过1年。

2．临床表现除了肺问质病的一般临床表现以外，发热相对常见，近1／3的患者出现发热，杵状指很少见。在合并结缔组织病的病例，肺部病变可先于其他系统的症状，肌炎／皮肌炎较常见。

3．实验室检查血气和肺功能检查符合肺间质病；支气管肺泡灌洗或经支气管肺活检对NSIP没有特异性。由于经常合并结缔组织病，所以应当全面筛查自身免疫病的血清学，必要时行口腔科和眼科有关检查，怀疑肌炎者常需查肌酶谱、肌电图和肌活检。

胸部高分辨CT见病变为弥漫分布，可呈片状，以胸膜下区域及双下肺明显；多为双肺磨玻璃样影、网状影及不规则线影，亦可有小片实变及牵拉性支气管扩张；但通常没有蜂窝样变。最终确诊需要外科肺活检(开胸或经胸腔镜)。

NSIP肺活检的病理学特点：肺泡间隔增厚，伴不同程度的炎症和纤维化。病灶可呈斑片状分布，但在时间上基本一致(指陈旧或新鲜程度)，不存在UIP的新老病灶共存的现象。可根据肺活检所见的炎症与纤维化比例将患者分为两组。第一组为只有细胞性炎症而几乎没有纤维化者；第二组为有不同程度纤维化，伴或不伴炎症者。

注意：同一病例不同肺叶的标本，组织学表现也有可能不完全一致，所以肺活检病理学不是诊断的唯一依据，要综合临床、影像和病理全面考虑最终诊断。

【鉴别诊断】

NSIP临床上往往与UIP难以区分。若HRCT有典型蜂窝肺表现，通常诊断UIP没问题；但若以弥漫网状变为主，又没有蜂窝样变，则既可能是NSIP，也可能是UIP，此时需有肺活检的病理学依据才能鉴别。另一常需鉴别的疾病是COP。影像学上NSIP与COP的区别在于后者更突出表现为肺泡病变(磨玻璃样变和实变)，而且经常沿支气管血管束分布。

【治疗】

NSIP治疗选用皮质激素联合一种免疫抑制剂，疗程至少6个月。然后根据患者症状、血气分析及肺功能的前后对比决定是否继续治疗及方案。治产期间需常规补充钙剂及维生素D，并定期监测血白细胞、肝功能及尿常规。病情较重或进展迅速的病例，初始治疗剂量宜酌情增加，并可考虑静脉输注丙种球蛋白(IVIG)。

1．皮质激素泼尼松0．5mg／(kg·d)，使用4周，然后逐渐减量，2～3个月左右减至维持量0．125nlg／(kg·d)，或0．25mg／kg,隔日使用。

2．免疫抑制剂

(1)环磷酰胺：由25～50mg／d开始口服，每1～2周增加25mg，直至2mg/(kg·d)，最大量不超过150mg／d。监测外周血白细胞总数不低于3×10⁹/L，粒细胞不低于1．5×10⁹／L。

(2)硫唑嘌呤：由25～50mg／d开始，每1～2周增加25mg，直至2-3mg／(kg·d),最大量不超过150mg/d.

【临床路径】

1．根据咳嗽、气短、肺部爆裂音，胸片表现双肺弥漫性间质纹理增多，以及肺功能检查限制性通气障碍等特点可以考虑间质性肺疾病(ILD)。

2．除外药物及环境因素引起的间质性肺疾病。从病史、查体和有关血清学检查排除结缔组织病。

3．行胸部HRCT。

4．对于怀疑NSIP者，支气管肺泡灌洗及经支气管肺活检并非必须。

5．如仍不能诊断，则综合评估外科肺活检的益处和潜在风险，合适的病例考虑外科肺活检。

6．治疗通常用皮质激素联合一种免疫抑制剂。

7．随诊过程中需注意观察可能新出现的自身免疫病的症状。

(留永健)

6．急性间质性肺炎

【定义】

一种病因不明，以暴发起病、快速进展为呼吸衰竭、具有极高死亡率为特征的特发性间质性肺炎。该病的临床表现可等同于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，肺病理学表现为弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD)。

【诊断】

1. 病史 AIP的发病无性别差异，多见于40岁以上的人群(平均年龄5O 岁，发病年龄范围为7～83岁)；与吸烟无明确相关性。大多数患者既往体健、起病突然；患者在起病初期多有类似上呼吸道病毒感染的症状，可持续7～14天。但无病毒感染的客观证据。迅速出现呼吸衰竭，多需要机械通气维持，平均存活时问很短，大部分在1～2个月内死亡。

2. 临床表现半数以上的患者突然发病，病初多有乏力，以干咳、进行性加重的呼吸困难为主要表现，常伴有发热，很快出现杵状指(趾)；双肺底可闻及散在的细捻发音。部分患者可发生自发性气胸；继发感染时可有脓痰。

3．实验室检查不具有特异性。外周血白细胞可增高，少数有嗜酸性粒细胞轻度增高．红细胞和血红蛋白因缺氧而继发增高。血沉多加快，血清蛋白电泳示α2或7球蛋白增高，IgG和IgM常增高，IgA较少增高。

4. 影像学检查

(1)CXR：辐射低，可用于评价肺内病变的动态变化，但对于AIP的辅助诊断意义不大；主要表现为双侧、弥漫性、实变影。

(2)胸部HRCT：能较好的反映AIP的肺内病变情况，AIP的胸部影像学表现与ARDS无差别，主要表现为双侧、多灶性或弥漫性磨玻璃影和(或)实变，一般不伴胸腔积液；病灶以下肺、胸膜下分布为主，病变常为双侧对称性分布。早期表现为弥漫性磨玻璃影、散在的实变影，以后可出现不对称的弥漫性网状、条索状影及进展的实变影，并扩展至中上肺野，尤以外带、胸膜下为明显。但肺尖部病变少见。晚期表现为网格影、牵张性支气管扩张、蜂窝肺等表现。

5. 肺功能很少能在进展期耐受肺功能检测，典型的肺功能结果表现为限制性通气障碍和弥散功能障碍。血气分析为I型呼吸衰竭，偶见Ⅱ型呼吸衰竭。

6．病理检查较为特异性的诊断方法，表现为肺脏弥漫性肺泡损伤 (DAD)。DAD可分为病程早期的渗出期和晚期的机化期。早(渗出)期(肺损伤后约1周)有血管扩张、基质水肿、肺泡上皮增生和化生、肺泡腔正常或有少许蛋白性物质及炎症细胞；此时的肺泡间隔相对较薄、结构尚正常。随后，血管内皮及肺泡上皮细胞受损、坏死和脱落；肺泡腔内形成均匀粉染的嗜酸性物质——透明膜。约2周时，DAD进入晚(增殖或机化)期：肺泡间隔出现广泛增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞，而胶原沉积却较少，肺泡间隔明显增宽。毛细血管被纤维组织替代；肺小动脉内膜增生、管壁增厚，有时可见机化的栓子。肺泡因纤维化和闭锁而减少，残存的肺泡形状不规则。

7．AIP的临床诊断标准 ①急性下呼吸道疾病，发病时问≤60日；②影像学检查示双肺弥漫性浸润阴影；③肺活检示弥漫性、机化性或浸润性的肺泡损伤；④不存在任何已知的突发疾病或其他易感因素，如感染、系统性炎性反应综合征(SIRS)、污染环境或毒物接触史、结缔组织疾病和原先已有的问质性肺疾病；⑤既往胸部X线片正常。

【鉴别诊断】

1．慢性间质性肺炎急性加重包括UIP、DIP、NSIP和继发于结缔组织疾病的肺间持病变，有些患者也会在慢性病程的任何阶段出现病情的急性加重。它们的共同特点是起病隐匿、病程较长，有基础病；结缔组织病尚有各自的临床表现。患者多表现为在原有疾病的基础上出现进行性加重的胸闷、呼吸困难。胸部CT可在原有病变的基础上出现磨玻璃影或大片渗出影。不过，若以急性加重为首发症状，两者之间有时很难鉴别。

2．ARDS 其组织学特征为肺间质性水肿和DAD，故两者在临床表现和组织学上均难以鉴别。但ARDS多有原发病及明确的病因，所以病史的采集起决定性作用。

3．机化性肺炎(COP) 尤其是进展性机化性肺炎，起病较急，进展迅速，有时难以鉴别。但机化性肺炎一般以实变为主要表现，肺病理学表现有助于鉴别。影像及病理学的病变区和正常区界限分明，与AIP的弥散分布不同；糖皮质激素可以有很好的疗效。

4．肺部感染尤其是卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)和巨细胞病毒(CMV)肺炎。上述肺炎多见于有免疫抑制的人群，可结合血清学检测(CMV抗体、CMV抗原及CMV—DNA)以及痰六胺银染色等鉴别。

5．其他如急性过敏性肺炎、药物性肺损害、急性嗜酸性粒细胞肺炎等，也可表现为急性起病，进行性加重的肺内阴影、呼吸困难，但一般有用药史，嗜酸性粒细胞水平升高等表现，停用可疑药物及糖皮质激素可以有很好的疗效。

【治疗及预后】

目前尚无有效的治疗方法，在急性进展期，对症、支持疗法尤为重要，如合适的机械通气支持、尽可能维持理想的氧合、减少呼吸机相关性肺损伤等。药物治疗方面尚未达成共识。推荐尽早应用糖皮质激素，可能改善预后；如果病情凶险，可使用冲击疗法：静脉注射甲泼尼龙500～1000rng／d，持续3～5天；病情稳定后再改为口服。也有报道认为，联合免疫抑制剂，如环磷酰胺+长春新碱可能改善预后。鉴于很难鉴别是否合并感染或继发感染，一般建议联合抗生素治疗。

AIP进展迅速，预后差，死亡率>50％(大多数患者在3个月内死亡)；幸存的患者也可能再次复发，或呈慢性进展性病程，最终表现为肺纤维化。

【临床路径】

1．询问病史重点是在AIP和ARDS之间作出鉴别。AIP缺乏明确的病因、系统性疾病的基础、无可引起弥漫性肺泡损伤的基础疾病；而后者往往都有比较明确的诱因。

2．体格检查特别注意患者是否有其他系统性疾病，尤其是结缔组织病的症状和体征。

3．辅助检查血气和胸部影像学检查是必需的；筛查多种自身抗体、CMV、PCP的病原学指标。

4．治疗和预后合适的机械通气方案和积极的对症支持疗法是治疗的基础；联合糖皮质激素和抗生素，甚至免疫抑制剂。AIP预后极差，死亡率高。

(黄慧徐作军)

7．结节病

【定义】

结节病(sarcoidosis)是一种原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病，病变主要位于胸内(包括纵隔、肺门淋巴结和肺组织)。眼和皮肤也是常见的受累部位；肝、脾、淋巴结、唾液腺、心血管系统、神经系统、肌肉和骨骼等也可受累。绝大部分患者(50％～60％)能自发缓解，但部分患者虽经积极治疗预后仍很差；结节病的死亡率在5％左右。

【病因】

结节病的病因和发病机制不明确，目前认为与遗传因素、环境因素、某些病原体的感染等有关；CD4+T细胞为主要效应细胞的免疫病理学机制是结节病的主要发病机制。近年来，还有学者关注维生素D在结节病发病中的作用。

【诊断】

(一)病史

大部分结节病发生在20-50岁(发病高峰年龄因种族、地域不同而有所差异)，女性多见；也可发生于儿童和老年人。30％～60％的病例无明显的症状和体征，因常规查体而发现。部分患者可有乏力、低热、体重下降等非特异性的全身症状。

(二)特定器官受累时相关的临床表现

1. 胸腔包括纵隔、肺门淋巴结以及肺受累，90%的患者表现为胸内结节病。呼吸系统症状一般不明显，以干咳多见，部分患者表现为胸骨后胸痛、胸部紧束感。Ⅳ期结节病患者多表现为活动后呼吸困难；咯血罕见。肺部查体多无阳性体征，部分纤维化性结节病患者可以闻及爆裂音；杵状指偶见。

2. 浅表淋巴结周围淋巴结受累，以颈前、颈后、锁骨上淋巴结多见；腹股沟、腋窝、肘窝次之。肿大淋巴结小的如绿豆，大的如核桃。以颈部淋巴结肿大为多见，常为孤立的，偶为多发，可活动，较韧，质如橡皮状，无痛。

3. 皮肤 25％的结节病患者有皮肤受累。主要表现为结节红斑和冻疮样皮疹，还可以表现为斑丘疹、色素沉着、皮肤溃疡、银屑病样皮损、瘢痕性脱发、皮肤萎缩等。典型的结节红斑表现为无痛、红斑隆起的皮肤损害，多见于下肢的伸侧；狼疮样皮损则常见于慢性进展性结节病，多位于面颊、鼻、唇和耳。

4．眼 11％～83％的结节病患者可以有眼部受累；以葡萄膜炎最常见。前葡萄膜炎多急性起病，有眼部疼痛、畏光、流泪、发红；后葡萄膜炎则一般隐匿起病，但常会影响视力。结膜结节也并不少见，但一般无明显的临床表现；结膜活检有助于明确诊断。泪腺增大是结节病的特征性眼部表现，但很罕见。结节病也可引起白内障、青光眼、玻璃体积血等。一般认为，有眼后节病变的结节病患者常伴有中枢神经系统受累。

5．心脏结节病的心脏表现为充血性心力衰竭、休克、心律失常、心包疾病、瓣膜病变、心肌炎和心肌病等；10％左右的结节病患者有心脏受累的表现(不过，结节病患者尸检时心脏受累可达40％)。室性心律失常和完全性房室传导阻滞是心脏结节病患者猝死的常见原因。心脏MRl、PET—CT显像有助于定位诊断，但确诊还有赖于心内膜下心肌活检。

6．神经精神表现结节病可累及中枢神经系统和周围神经系统，不过仅有不到10％的患者可有临床症状。中枢神经系统受累时，常见受累部位是脑膜、垂体，临床表现为颅高压、尿崩症；脑膜受累时脑脊液检查可见大量淋巴细胞、蛋白水平升高。脊髓受累主要表现为亚急性或慢性脊髓病。周围神经和脑神经损害以脊神经受累最为常见，表现为多发性神经炎、多发性神经根病等。几乎所有的脑神经都会受累，以面神经受累最为常见。

7．肾肾脏结节病的发生率为7％～20 9／5，男性稍多见。个别结节病患者则可以肾功能不全起病。。肾脏疾病合并其他器官病变时，如此时有结节病其他证据，肾脏病变应想到结节病所致的可能性，确诊需靠肾组织活检。

8．肝和脾消化系统结节病主要见于肝、脾、胰腺和胃肠道。肝脏结节病超声检查时可发现肝内回声不均、肝内肿块、弥漫性病变和肝脏肿大，可出现急性肝炎的表现；大多数隐匿起病，部分可以肝硬化、上消化道出血起病。结节病脾大者并不少见，但多无症状，脾功能亢进者少见。巨脾的并发症有脾破裂、门脉高压和严重的全血细胞减少。PET有助于评价结节病患者是否合并肝受累。

9．骨骼关节表现为急性多关节炎，可发生于结节病早期，关节红肿、疼痛；部分可以病理性骨折起病。膝关节和踝关节最常受累，其次为肘、腕、肩关节。手或足部末端指关节也可受累。临床上将急性结节病关节炎、结节红斑与双肺门淋巴结肿大称为Lofgren综合征。骨骼和关节结节病的早期，如行X线检查，一般无明显改变；晚期可表现为慢性骨关节病或关节畸形。如做关节滑膜组织学检查，有时可发现结节病肉芽肿。

10．内分泌系统 2％～10％的结节病患者可发生高钙血症，高钙尿症也常见。长时间的高钙血症和高钙尿症可能导致。肾钙沉着症、肾结石和肾衰竭。如果结节病累及垂体和下丘脑则会发生隐匿性糖尿病。

11．其他腺体结节病可累及腮腺、泪腺、颌下腺；声带肉芽肿时，会产生声音嘶哑，鼻黏膜肉芽肿可产生鼻息肉、鼻部阻塞或鼻窦炎。

(三)实验室检查

1．血清学检查

(1)常规实验室检查：活动期结节病常有外周血淋巴细胞计数减少；部分患者可以有血沉增快、C反应蛋白增高；部分患者还可以有高钙血症及高钙尿症。病变侵及骨骼和肝脏时，可有碱性磷酸酶、转肽酶升高。

(2)血管紧张素转换酶(ACE)：ACE由上皮样肉芽肿产生，不过，ACE的水平与病情严重程度及体内“肉芽肿负荷”无直接相关性。文献认为，仅有50％～75％的结节病患者有ACE水平的升高。ACE升高还可见于铍病、麻风、分枝杆菌感染、淋巴瘤等疾病中；另外，ACE水平正常也不能排除结节病的可能。

2．影像学检查根据胸部X线片的表现对胸内结节病进行分期(表3—5—1)；常规的胸部平片对发现结节病有重要意义，但敏感性低。胸部CT，尤其是胸部HRCT能很好地评价纵隔和(或)肺门淋巴结的形态特征、支气管血管束增粗及淋巴管走行的肺内小结节。为此，胸部平片联合胸部HRCT能提高胸内结节病的诊断率。

(1)典型胸内结节病影像学表现

1)肺门淋巴结肿大：最常侵及双侧肺门、右上纵隔和主动脉窗淋巴结。双侧对称性肺门淋巴结显著肿大，呈土豆状，边界清楚，密度均匀。

2)肺部表现：结节病患者胸部HRCT的典型表现为支气管血管束增粗，沿淋巴管走行的小结节。晚期可表现为肺纤维化、蜂窝肺等，此时难以与特发性肺纤维化、慢性晚期过敏性肺泡炎等鉴别。

(2)不典型胸内结节病影像学表现

1)肺内病变：①孤立结节影：与原发性支气管肺癌难以鉴别，极易误诊。②肺不张：结节病引起的肺不张比较少见，为局部淋巴组织增生压迫支气管所致。③单侧肺实变，双侧肺实变。结节病以单侧肺实变表现较少见，单侧肺实变如同典型的肺实质结节病一样，亦可自发消退，有些可保持不变或发展为双侧弥漫性实质病变。④肺纤维化。

2)单纯纵隔淋巴结病变：需与淋巴瘤、肿瘤性淋巴结、淋巴结结核等鉴别，但结节病一般累及多组淋巴结，且肿大的淋巴结质地均匀，多不融合，无明显坏死征象，是鉴别的要点。

3)胸膜病变：结节病的胸膜病变(如气胸、乳糜胸、胸腔积液)发生率为2%-4％。结节病引起胸腔积液多为单侧，右侧多于左侧，双侧少见；多为渗出液。胸膜增厚多发于胸腔积液之后，累及下部胸膜，常伴有广泛的肺内病变(肺间质纤维化)。

表3-5-1 胸内结节病的X线分期

3．支气管镜检查支气管镜检查对结节病的确诊有重要价值。

(1)镜下表现：典型的结节病可见弥漫性或多发性气道黏膜水肿、小结节，结节多为白色或蜡黄色；分嵴增宽(因纵隔／肺门淋巴结肿大所致)。

(2)支气管肺泡灌洗液(BALF)：细胞学提示淋巴细胞增多，T细胞亚群提示CD4／CD8明显升高，文献认为，上述比值大于4时，对结节病的辅助诊断价直大。

(3)支气管黏膜活检：黏膜活检的阳性率取决于支气管镜下黏膜是否有病变，黏膜小结节处的活检阳性率可达80％，镜下见大致正常的黏膜活检的阳性率也可达30％左右，黏膜活检总体的阳性率为39％～69％。

(4)经支气管镜淋巴结针吸活检(TBNA)：对于有明确肿大的纵隔、肺门淋巴结的患者，可以进行TBNA，总体阳性率可达60％。随着近年来内镜超声技术的进展，经支气管镜超声引导的TBNA的阳性率明显增高，有文献报道，可达95％；且超声引导下的TBNA也相对安全。

(5)肺活检：主要是经支气管镜肺活检(TBLB)、经皮肺穿刺活检，部分患者需要接受外科肺活检来明确诊断。文献报道，部分工期结节病患者TBLB的阳性率也可达50％。当然，TBLB的阳性率与术者的熟练程度、TBLB所取的组织块数量等因素有关。对于结节病患者，支气管镜下黏膜活检联合TBLB可明显提高阳性率。

4．肺功能检查肺功能检查有助于了解病情，也是目前判断结节病患者是否需要接受系统性糖皮质激素治疗的重要指标。但肺功能的指标与临床表现、胸部影像学的相关性不强。肺功能可以完全正常，也可以有限制性通气障碍、弥散功能下降；部分患者还可以有阻塞性通气障碍。系列肺功能检查有助于动态了解病情变化，有助于指导治疗方案的修正。动脉血气分析结果早期多完全正常，晚期有低氧血症和(或)高二氧化碳血症。对于有肺实质受累的患者，进行运动后动脉血气或血氧评价可能意义更大。

5．Kveim-Siltzbach(K-S)皮肤试验由于K-S结果的判断缺乏标准化，这项检查已很少使用。K-S抗原以确诊的结节病患者取脾或淋巴结的组织制成1：10生理盐水混悬液。在受试者前臂皮内注射0．1～0．2nm1，注射后4～6周达到高峰，局部呈红色丘疹，逐渐长大到3～8mm，此时切除皮肤上的丘疹做活检，可见典型结节病的肉芽肿性病变。

6．结核菌素试验结节病的结核菌素试验通常为阴性或弱阳性，反映出结节病患者皮肤无反应性的特征。结核菌素试验在西方国家被用以鉴别结节病和结核。在我国，用于结节病诊断时需要慎重。国内结节病结核菌素试验的阳性率为12％～28％。

7. ⁶⁷Ga扫描 ⁶⁷Ga能被活化的巨噬细胞和淋巴细胞摄取，可了解结节病病变的活动性和受累程度，并为活检部位提供依据。头颅⁶⁷Ga扫描呈现熊猫脸样表现，较具有特异性；其他部位的阳性摄取可见于多种疾病，临床医师对其结果的判读需慎重。

8．组织病理学诊断结节病的典型病理学表现为病变部位的非干酪样坏死性上皮样肉芽肿，是确诊结节病的依据。但肉芽肿性疾病可出现于结核、真菌、梅毒等感染性疾病，外源过敏性肺泡炎、部分肿瘤性疾病；建议请有经验的病理科医师判读，有助于结节病的诊断和鉴别诊断。

常用的活检措施：①浅表淋巴结活检；浅表淋巴结肿大的部位有颈前斜角肌，腋下、颈部和滑车上淋巴结。②支气管镜黏膜活检。③经支气管镜肺活检(TBLB)。④经皮肺穿刺活检。⑤开胸肺活检、经胸腔镜活检及纵隔镜淋巴结活检：阳性率几乎可达100％，但均为创伤性手术，不推荐作为首选的活检方式，若经上述创伤较小的活检仍未能明确诊断，可选择：⑥皮疹、皮下结节的活检：有典型的结节病皮肤受累时，局部皮疹或皮下结节的活检阳性率高，且创伤小，建议对疑诊的结节病患者进行仔细查体，对可疑的皮疹进行活检，减少较大创伤性活检。⑦其他病变部位的活检：针对病变部位进行活检，如甲状腺、腮腺、肝、心肌等。

(四)诊断

结节病的病因和发病机制不明，也无特异性的血清学指标；对于上述临床诊断方法的取舍需要结合患者的实际情况，并对辅助检查结果进行综合评定后诊断或排除诊断。

结节病诊断应考虑：①提供组织学证据以明确诊断；②确定受累器官的范围和严重程度；③评估结节病的活动性，是稳定期或进展期；④判断是否需要接受系统性糖皮质激素、细胞毒药物、生物制剂等的治疗。

肺结节病的诊断：淋巴结(尤其是胸内淋巴结)、肺、肝、脾和皮肤为结节样肉芽肿常出现的部位，无论发生在哪一个器官，结节样肉芽肿的性质相似。在肺部，约75％的肉芽肿位于或邻近细支气管的结缔组织鞘内及胸膜下或周围小叶间(淋巴管分布区)。肺活检及尸检表明半数以上的结节病患者累及血管。结节病肉芽肿可自行消失或发展为纤维样改变。晚期结节病常伴发肺实质纤维：七和蜂窝肺。

肺结节病的形态学诊断主要依据三个方面：存在紧密包绕、形成良好的肉芽肿；肉芽肿外围边缘有一层淋巴细胞和成纤维细胞；肉芽肿在淋巴问质周围分布。往往需一个以上的器官经证实有典型病变时，及排除其他已知的肉芽肿性疾病后才能诊断结节病。

我国于1989年对结节病的临床诊断作出了以下规定，新的指南还在进一步完善中：

(1)由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同。在我国从临床角度来看，诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。

(2)胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状、片状阴影。

(3)组织活检证实或符合结节病。

(4)Kveim试验阳性反应。

(5)sACE活性升高。

(6)PPD(5TU)试验为阴性或弱阳性反应。

(7)高钙血症、高钙尿症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可于67Ga放射性核素注射后行γ照相，以了解病变侵犯的程度和范围。

第(2)、(3)、(4)条为主要依据。第(1)、(5)、(6)条为重要的参考指标，注意综合诊断，动态观察。

【鉴别诊断】

临床上需要和结节病相鉴别的疾病有：

1．肺癌中心型肺癌常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大。影像学表现为单侧肺门影增大，呈肿块影，需要警惕肿瘤性病变的可能。一般肺癌都有同侧肺野的肺癌原发病灶；但也有部分支气管肺癌，肺内病灶小，难以与结节病鉴别。支气管镜检查、活检、痰细胞学检查等均有助于诊断；两者的鉴别主要靠病理结果。

2．肺门淋巴结结核常发生于青少年，有发热、盗汗、消瘦、疲乏无力等结核中毒症状。胸部X表现为单侧性或双侧性不对称肺门淋巴结肿大、由肺门向外扩展的密度增高影，呈圆形或卵圆形，向肺野内突出，其边缘模糊，以右侧肺门为多见，常可见钙化灶，结核菌素反应阳性率高。但临床上，有时淋巴结结核和结节病很难鉴别。

3．淋巴瘤常有全身乏力、消瘦、发热和瘙痒等表现，可有咳嗽、胸痛、上腔静脉阻塞的症状。常发生在前、中纵隔，胸骨后淋巴结常被累及。影像学提示肿大的淋巴结多有明显的融合显像，密度不均；病变常不对称性分布，肺实质偶有病变，常侵犯胸膜，可发生胸腔积液。两者的鉴别依赖于组织病理活检的结果。

4，转移性肿瘤由其他原发部位的原发肿瘤或肺内肿瘤经淋巴管转移所致，肺门和纵隔淋巴结同时受侵。原发肿瘤以胃、乳腺和肺为常见。原发灶很小而肺门淋巴结肿大明显，但多为单侧性，而且病变发展快，患者一般情况差。

5．肺真菌病以组织胞浆菌病较为常见，其胸片所见和肺结节病极为相似，痰找真菌及培养有助于诊断。

6．间质性肺疾病晚期结节病需与多种原因导致的肺间质纤维化鉴别，如特发性肺纤维化、结缔组织疾病所致的肺损害、晚期过敏性肺泡炎等。

【治疗】

1．肾上腺糖皮质激素治疗是治疗结节病的首选药物；但50％～60％的胸内结节病在2～5年能自发缓解；故而并非所有的结节病患者均需要接受系统性糖皮质激素治疗。指南推荐，对于无临床症状的I、Ⅱ和Ⅲ期肺结节病患者，以及轻中度肺功能受累但无明显临床表现的肺结节病患者，不建议全身系统性糖皮质激素治疗。

2008年由英国胸科协会联合澳洲胸科协会、新西兰及爱尔兰胸科协会制定的包括结节病在内的间质性肺疾病的治疗指南，是目前关于结节病治疗的最新指南。文中指出，如下情况需要接受系统性糖皮质激素治疗：

(1)进展性的胸内结节病：如在随诊过程中出现肺功能的进行性受损、进行性加重的肺内阴影，或有明显的临床表现。

(2)合并眼、中枢神经系统、心血管、肝、肾、骨骼等重要的肺外脏器的受累，或有顽固性高钙血症。

指南中推荐的糖皮质激素方案：泼尼松的初始剂量为0．5mg／(kg·d),4周后逐渐减量，并以最小量(能控制病情进展和临床症状的最小剂量)维持。疗程在6～24个月。

(3)吸入皮质激素：主要用于以干咳为主要临床表现的结节病患者，但肺功能又没有明显受累时。不过指南认为，吸入糖皮质激素对于结节病患者的初始治疗和维持治疗都没有明显的受益，还有待进一步的研究来证实。常用的吸入糖皮质激素，如氟替卡松(每次250μg，每日2次)、布地奈德(每次200～300μg，每日2次)等。

2．非肾上腺皮质激素药物治疗

(1)细胞毒药物：2008年的指南中推荐首选甲氨蝶呤。

1)甲氨蝶呤(MTX)：改用MTX或加用MTX，则可停用或减少皮质激素的使用剂量。MTX使用每周小剂量疗法，7．5～1(3mg，维持剂量为每周10mg，连用6个月。再根据病情每6～9周减量2．5～5mg。MTX的不良反应为肝毒性、贫血，注意检测血常规和肝功能。

2)硫唑嘌呤：硫唑嘌呤和皮质激素联合使用可以减少各自的剂量，达到满意的疗效。一般剂量为100nmg/d服药时间可达4～73个月。孕妇和哺乳期妇女禁用。

3)环磷酰胺：剂量为50～150rag／d，分2次口服，连用2～4周。静脉注射：500～2000rag，每2～4周1次。用药过程中注意血常规的改变以及肝肾功能的变化。孕妇和哺乳期妇女禁用。

4)磷酸氯喹和羟基氯喹：对皮肤和黏膜结节病有较好的疗效，对肺结节病(肺纤维化期)、神经系统结节病也有部分疗效。剂量：氯喹首剂500～750ing／d，连用2个月；继而500rrlg／d，连用2个月；再250mg／d，连用2个月。

5)雷公藤多苷：有类似糖皮质激素样的作用，兼有免疫抑制和抗炎双重作用。起效较慢，但作用时间较长，有利于结节病的控制。常用剂量为20mg,，每日3次。

6)来氟米特：来氟米特通过抑制二氢乳清酸脱氢酶及酪氨酸激酶以减少嘧啶的形成，导致DNA合成障碍，进而抑制淋巴细胞活化及由此而致的免疫反应。该药主要抑制淋巴细胞的增殖，而对白细胞及血小板的影响较小。来氟米特主要作用于细胞分裂的早G1期，而甲氨蝶呤则在晚G1期起效。

(2)生物制剂：目前用于治疗结节病的生物制剂主要为TNFa或T卜-卜a受体拮抗剂；对于难治性结节病，国外有使用TNF—n或TNpa受体拮抗剂的报道，但多为病例报道或小宗病例报道，还有待积累经验。

(3)肺移植：指南推荐，晚期肺结节病患者可选择肺移植。

【临床路径】

1．完整、翔实的病史采集，包括职业和环境因素，以助于结节病的鉴别诊断；细致的全身查体，以发现肿大的浅表淋巴结、皮下结节、皮疹等利于取得病理标本、阳性率又高的病变。

2．结核菌素试验、血清ACE、胸HRcT(必要时加做胸部增强CT)、支气管镜及镜下的相关操作(联合’BAL、黏膜活检、TBNA及TBLB能明显提高结节病的诊断)等是确诊结节病的重要手段。

3．所有患者都要尽量获取病理诊断；对所有已知能引起肉芽肿病变的原因都要仔细除外。Ⅳ期结节病患者还需要与特发性肺纤维化、慢性外源性过敏性肺泡炎、职业相关性或结缔组织疾病相关性肺损害相鉴别。

4．全面肺功能检查结果和临床症状是决定患者是否需要接受系统性药物治疗的主要依据。

5．50％～60％的胸内结节病患者在2～5年能自发缓解。仅对肺功能或影像学进行性进展的肺结节病患者、合并肺外重要脏器受累时，建议系统性药物治疗。糖皮质激素是首选药物。

(黄慧徐作军)

8．弥漫性泛细支气管炎

【定义】

弥漫性泛细支气管炎(diffLise panbronchioiitis，DPB)是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。由于炎症病变弥漫性的分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称为弥漫性泛细支气管炎。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍，临床上易与其他慢性气道疾病混淆。

【病因】

本病至今病因不清，相关因素如下：

1．感染 DPB同时患有慢性鼻窦炎者占80％以上；DPB患者均有不同程度的支气管黏膜病变或气道分泌物增多，呈慢性气道炎症改变。因此，有观点认为DPB与感染有关。冷凝集试验多阳性及红霉素疗效好，推测也与肺炎支原体感染有关。

2．与遗传因素有关的免疫异常 ①本病有家族发病倾向。②HLA-BW54(人类白细胞抗原BW54)多阳性(63.2％)，提示可能有一定的遗传基础。HLA-BW54是除印第安人与大部分犹太人外，包括中国人在内的蒙古系人种的特有抗原，在日本人中约14．1％阳性，中国人约10．4％阳性。白种人极为少见，推测本病可能有一定的人种特异性。但目前已有白人患病的报道，因此本病与人种及地域相关的结论尚待今后总结大量病例后证实。韩国报道，朝鲜族发病者以HLA-B11为多，因此，本病与HLA的相关性并不一定限于HLA-BW54。最新研究结果表明，在日本，DPB患者与编码HLA-BW54的B*5401基因有高度相关性，主要的组织相容性抗原为HLA-B54-Cwl-A11/24；而在韩国，DPB患者高频率出现HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11，HLA-A11与疾病有高度相关性。因此，Keicho提出了“DPB疾病易感基因”的假说。③冷凝集效价的升高也被认为与免疫异常有关。

3．刺激性有害气体吸入与大气污染强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘等易致本病，如二氧化硫污染区域DPB发病率较一般地区为高。

【诊断】

(一)临床表现

患者表现为亚急性起病的咳嗽、咳黄痰、气短及气流受限的其他表现。大多数患者有慢性鼻窦炎的病史。提示这些患者有纤毛功能异常。

（二)胸部查体

听诊呼吸音减低．可闻及湿性哕音及哮鸣音。杵状指不常见。

(三)实验室检查

1．冷凝集试验阳性，但支原体检查阴性。

2．白细胞总数增加。

3．血沉增快。

4．在疾病早期，痰中可见正常菌群或流感嗜血杆菌。后期发现铜绿假单胞菌，该菌能使病情进一步恶化。

5．肺功能显示阻塞性功能障碍。一些患者还可表现为轻度至中度的限制性通气障碍。

6．胸部影像学表现为弥漫的(直径小于5mm)、边界不清的结节影*主要位于下肺，多呈对称性分布。可见轻至中度的过度膨胀。晚期影像学表现为支气管扩张。

7．HRCT的表现在不同的时期可有不同的表现，包括小叶中心型结节影、支气管管壁增厚及支气管扩张、气体陷闭，小叶中心型结节影的边界不清，直径小于5mm，结节与远端细支气管相连，表明细支气管内充满分泌物(树芽征)。晚期小结节呈现囊性扩张与细支气管扩张相一致。

8. 组织病理学显示弥漫的细支气管周围炎，病变位于呼吸性细支气管水平。主要是以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎，呼吸性细支气管壁增厚，有炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和组织细胞·在细支气管腔内有黏液和中性粒细胞，因病变累及细支气管壁全层，故称为泛细支气管炎，在病变附近的肺泡间隔中可见成堆的吞噬脂质的泡沫细胞。可见支气管管腔机化。此外，在支气管上皮及黏膜下组织内可见较多树突状细胞。尽管这种病理表现是弥漫性泛细支气管炎的表现，但在其他气道中心性疾病中也可发现这种表现，包括支气管扩张，即类风湿关节炎相关的细支气管炎。

【治疗】

1. 红霉素治疗原则是不管痰中的细菌种类如何，均应首选红霉素 (ETM)。初期病例每日口服红霉素400mg或600rag，治疗6个月以上c对于病情发展的病例可持续用药2年以上。停药后复发的病例，再使用仍然有效。关于红霉素治疗DPB的机制目前尚不甚明了，可能与其抗炎作用和潜在的免疫调节作用有关，而与抗感染作用不大相关。有研究发现，红霉素可抑制气道上皮分泌IL-8；~J~,性粒细胞释放LT—B4和弹性硬蛋白酶，减少中性粒细胞在气道黏膜的聚集；抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核一巨噬细胞系统的成熟和分化等，从而抑制下呼吸道内不适当的过度炎症；抑制气道上皮分泌黏蛋白，并阻断C1一通道，抑制水分的分泌，使气道黏液分泌减少。DPB早期多合并流感嗜血杆菌感染，晚期多为铜绿假单胞菌感染：红霉素可抑制铜绿假单胞菌生物被膜的产生，减少细菌毒性代谢产物(弹性硬蛋白酶和蛋白酶)的产生；抑制菌毛的形成，也是其治疗DPB有效的原因之一。

2. 皮质激素糖皮质激素的应用，疗效虽不肯定，但应用普遍。其治疗机制可能主要在于其抗炎和免疫抑制作用。通常为0．5~lmg／(kg．d)，待症状缓解后渐渐减量。疗程至少6个月，可于整个疗程中与大环内酯类药物配合使用，逐渐减量。

3. 其他措施包括应用抗生素、祛痰剂、支气管扩张剂以及副鼻窦炎的治疗等。

【临床路径】

临床出现以下表现应考虑DPB：

1. 持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；合并慢性副鼻窦炎或有既往史。

2. 胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心型颗粒样结节状阴影。

3．血清冷凝集试验(CHA)效价增高(1：64以上)。

4. 肺组织病理学表现 ①DPB定位于细支气管和呼吸性细支气管，而其他肺组织区域可以完全正常；②主要特点为细支气管全壁炎；③特征性改变为细支气管、呼吸性细支气管炎症，使细支气管狭窄、阻塞；肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变。

(施举红)

9．闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎

【定义】

闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)为一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，有时可完全阻塞小气道，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。BOOP的特点包括：结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞积累；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。

【病因】

BOOP的病因目前尚不清楚，由于起病时多数患者有类似流感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与了BOOP的形成。

【诊断】

(一)临床表现

BOOP发病率男女基本相等，年龄在50～60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽、乏力、食欲减低和体重下降。咯血、咳痰、胸痛、关节痛、夜间盗汗不常见。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。

(二)体检

可发现散在的湿性哕音。

(三)实验室检查

1．血常规白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高。患者血沉和i=)反应蛋白明显增高。

2．影像学表现表现为多发性片状渗出影，分布在双肺周边部，可伴有支气管充气征；有游走现象。病变也可呈磨玻璃样。

3．有轻至中度限制性通气障碍，CO弥散率降低。

4．支气管肺泡灌洗液，细胞分类中淋巴细胞(41%～59％)和中性粒细胞(5％～12％)增高，嗜酸性粒细胞也可增高。CD4与CD8比值明显降低。

5．病理表现病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔常增厚，间质单核炎症细胞浸润，肺泡Ⅱ型细胞增生，这种间质的改变仅局限在腔内纤维化区附近。其他部分的肺实质病理改变不明显，接近正常。高倍镜下见纤维性息肉样组织是由平行的成纤维细胞及黏液性淡染物质组成(淡染物质中有丰富的酸性黏多糖)，并有不等量的淋巴细胞、浆细胞、吞噬细胞、中性粒细胞浸润。纤维性息肉样组织表面覆盖细支气管或肺泡上皮细胞。弹力纤维染色证实BOOP病变是在细支气管壁和肺泡管弹力组织以外，从而证实纤维性病变是在气腔局部。除此之外，在BOOP气腔内可见含脂质的巨噬细胞、泡沫细胞聚集，它是由于细支气管阻塞而引起的内源性脂质性肺炎性改变。

根据病史、伴随疾病、临床表现和病理特征，现将BOOP分为：①特发性BOOP：实际上绝大部分BOOP可归类于特发性BOOP，即在临床上无明显病因。②感染后BOOP：感染后可产生BOOP，但病例较少，大多数损伤发生于病毒性肺炎或支原体肺炎之后，对泼尼松治疗反应良好。③药物有关的BOOP：几种抗炎药物和免疫抑制剂与BOOP有关，例如金制剂、甲氨蝶呤，其他药物还有头孢菌素、乙氨碘肤酮和博来霉素等。④局灶性结节状BOOP：胸片上表现为孤立的结节影，类似“肺炎型”，偶有空气造影征或空洞，常发生于双上肺野。可能为特发性BOOP的一种特殊类型，最终可发展为双肺典型的斑片浸润影。6)结缔组织疾病BOOP：可见于红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎和类风湿关节炎。⑥骨髓移植后B00P：骨髓移植后可发生特征性BOOP，可能与感染有关，包括巨细胞病毒、支原体或其他病毒感染。但有人认为这种BOOP是慢性排异反应的一种表现。⑦肺移植后BOOP：肺移植后约10％的患者可并发BOOP。⑧其他BOOP：放射治疗后可并发BOOP；少数恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并发BOOP。

【治疗】

激素是目前治疗BOOP的有效药物，常用方案如下：①初期治疗：开始用泼尼松1mg／(kg·d)，时间为1个月。一般来说，大多数病例在用药后7～10个月内症状及影像学有改善。②激素减量期：第二阶段治疗期间将泼尼松初期剂量逐渐减至20～40mg／d，时间为3个月。③激素维持治疗期：维持量为泼尼松5～10mg／d，后期改为5mg，隔日1次。泼尼松全疗程为1年。停药过早有复发的可能。

【临床路径】

1．疾病初起患者有流感样症状，具有短暂的进行性呼吸困难。

2．胸部X线片和CT显示斑片状阴影。

3．组织病理学检查可发现肺泡管内有明显的机化。

(施举红)

10．嗜酸性粒细胞性肺疾病

【定义及分类】

嗜酸性粒细胞性肺疾病(e(~sinop}1ilic lung disease)是指一组嗜酸性粒细胞浸润的肺部疾病，包括了一组病因不同、临床差异很大的疾病。

1936年L6fflm’首先报道了以轻度咳嗽和喘息，胸部X线一过性肺浸润以及外周血嗜酸性粒细胞增多为特点的疾病，之后被命名为L6filer-综合征。1952年Crofton等建议将外周血嗜酸性粒细胞增多合并肺内阴影的一组疾病统称为肺嗜酸性粒细胞增多症(pull~onary eosinc~philia)，并分类为：①单纯型肺嗜酸性粒细胞增多症或者L6ffler综合征；②延迟性肺嗜酸性粒细胞增多症：病程大于1个月；③热带型嗜酸性粒细胞增多症；④肺嗜酸性粒细胞增多伴哮喘；⑤结节性多动脉炎。

目前嗜酸性粒细胞性肺部疾病临床分类如下：

1．原因未明的嗜酸性粒细胞性肺疾病(eosinophilic lung disease of unde-termined cause) ①特发性嗜酸性肺疾病(idiopathic eosinophilic disease)：包括急性特发性嗜酸性粒细胞肺炎、慢性特发性嗜酸性粒细胞肺炎；②变应性肉芽肿性血管炎(Churg—Strauss syndr。me)；③高嗜酸性粒细胞综合征。

2．有明确病因的嗜酸性粒细胞性肺疾病(eosinophilic lung disease of de-terminde cause) ①寄生虫感染：多种寄生虫，如蛔虫、钩虫、丝虫、绦虫、吸虫等，可以引起嗜酸性粒细胞肺炎；②其他感染所致的嗜酸性粒细胞肺炎；③变应性支气管肺曲霉病(ABPA)及相关综合征：包括ABPA、其他真菌所致的变应性支气管肺综合征、支气管中心型肉芽肿病；④药物、毒物和放射线所致：多种药物如对氨基水杨酸、非甾体抗炎药、吸人性二丙酸倍氯米松、博来霉素、青霉素、磺胺类、甲氨蝶呤、可卡因等可引起嗜酸性粒细胞肺炎，乳腺放疗可以引起嗜酸性粒细胞肺炎。

3．其他可能合并嗜酸性粒细胞增多的肺疾病 ①机化性肺炎；②哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎；③特发性间质性肺炎；④Langerhans细胞肉芽肿；⑤肺移植；⑥其他偶尔伴有嗜酸性粒细胞增高的肺疾病，如结节病和副肿瘤嗜酸性粒细胞肺炎。

【诊断】

1．有咳嗽、呼吸困难或者喘息等呼吸道症状，胸部影像学有肺内阴影，外周血嗜酸性粒细胞增加，应考虑嗜酸性粒细胞性肺炎，支气管肺泡灌洗(BAL)及活检证实肺内嗜酸性粒细胞增多可诊断嗜酸性粒细胞肺炎。

2．BAL作为无创方法对于诊断嗜酸性粒细胞肺炎有重要作用。BALF细胞分类嗜酸性粒细胞>40％用于诊断慢性嗜酸性粒细胞肺炎，>25％用于诊断急性嗜酸性粒细胞肺炎。

3. 经支气管肺活检(TBLB)可以显示嗜酸性粒细胞肺浸润，但是由于标本小，很难明确病因。

4．尽管病理学检查是诊断嗜酸性粒细胞肺炎的金标准，肺活检并非必需。外科肺活检可用于少数复杂病例。

5．诊断嗜酸性粒细胞肺炎后应进行全面评价，寻找可能的原因，如寄生虫感染、药物或者毒物接触等。

现将慢性特发性嗜酸性粒细胞肺炎、急性特发性嗜酸性粒细胞肺炎及热带型嗜酸性粒细胞肺炎简述如下。ABPA、药物和放射线相关肺部疾病、肺部寄生虫病以及变应性肉芽肿性血管炎另见相关章节。

一、慢性特发性嗜酸性粒细胞肺炎

【定义】

慢性特发性嗜酸性粒细胞肺炎(idiol；)athic chronic eosinophilic pneumcnia)是无明确病因的嗜酸性粒细胞性肺疾病。起病相对缓慢，病程大于数周或数月，症状为咳嗽、呼吸困难，可以有显著的全身症状，如发热、体重下降、乏力、食欲下降或者盗汗。

【病因】

病因不明。

【诊断】

1．临床表现起病相对缓慢，病程大于数周或数月，起病至诊断的平均时间间隔为4个月。女性更多见．男女比例为1：2。发病年龄高峰为40余岁，平均发病年龄为45岁。约半数患者之前有过敏病史，2／3的患者之前有哮喘病史。最常见的症状为咳嗽、呼吸困难和胸痛。多数患者呼吸困难并不严重，个别患者有呼吸衰竭，甚至需要机械通气。咯血见于10％的患者。20％的患者有慢性鼻炎或者鼻窦炎。可以有显著的全身症状，如发热、体重下降、乏力、食欲下降或者盗汗。

2．查体部分患者可以有哮鸣音或者湿哕音。

3．辅助检查 ①外周血嗜酸性粒细胞增高，绝对值平均为5．5x10。／L，分类计数平均为26％～32％。②ESR和CRP增高，约半数患者外周血总IgE增高。⑧痰嗜酸性粒细胞增多。④影像学：胸部X线检查：边界不清的磨玻璃影或者实变影，肺外周分布为主。约l／4的患者肺内阴影可游走，典型的“肺水肿反转征象”仅见于1／4的患者。胸部HRCT：磨玻璃影和实变影，97．5％为双肺受累，上肺和肺外周分布为主。小叶间隔增厚较常见。少见征象还包括少量胸腔积液和纵隔淋巴结肿大。空洞病变极为罕见，一旦出现应考虑其他诊断。⑤肺功能：约半数患者为阻塞性通气障碍，另有半数患者为限制性通气障碍。可有一氧化碳弥散量下降、低氧血症以及肺泡动脉氧分压差增加。⑥支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒细胞数显著增高，平均为58％，BALF嗜酸性粒细胞>40％用于诊断慢性嗜酸性粒细胞肺炎，可同时伴有中性粒细胞、肥大细胞和淋巴细胞增高。⑦经支气管肺活检或开胸肺活检是诊断的可靠手段，病理改变为肺泡腔充填有嗜酸性粒细胞，并可见巨噬细胞、散在多核巨细胞。肺间质以嗜酸性粒细胞为主并有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞等炎症细胞浸润。可形成“嗜酸性粒细胞脓肿”。肺结构完整，无坏死或者纤维化。

【治疗及预后】

对激素反应良好，关于治疗剂量及疗程缺乏统一标准。常用起始剂量泼尼松20～60mg／d[0．5mg／。(kg·d)]，症状好转后逐渐减量至停药，疗程一般为4～6个月。部分患者减量或者停药后复发，疗程需大于6个月。预后较好。

【临床路径】

1．病史特点起病缓慢，病程大于数周或数月，咳嗽和呼吸困难。

2．外周血嗜酸性粒细胞增高。

3．胸部影像学提示以肺外带为主的实变或者磨玻璃影。

4．BALF中嗜酸性粒细胞增高>40％，或者肺活检有嗜酸性粒细胞浸润。

5．全而检查除外其他原因所致的嗜酸性粒细胞肺炎。

6．治疗泼尼松治疗。

二、急性特发性嗜酸性粒细胞肺炎

【定义】

急性特发性嗜酸性粒细胞肺炎(idiopathic acute eosinophilic pneumonia)是无明确病因的嗜酸性粒细胞性肺疾病，急性起病，严重低氧，类似于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，起病时外周血嗜酸性粒细胞增高不明显而BAL中嗜酸性粒细胞显著增高，一旦缓解很少复发。

【病因】

病因不明。部分患者起病前有特殊户外活动，如洞穴勘探、移植植物、打扫烟熏房或者在多尘环境中进行摩托车越野赛。也有报道与清理油箱、催泪弹、接触世贸中心烟尘有关。吸烟(开始吸烟、增加吸烟数量)也可能与发病有关。

【诊断】

1．临床特点平均起病年龄30岁，但是年轻人和老人均可以发生。与慢性特发性嗜酸性粒细胞性肺炎相反，男性患者为主，之前无哮喘病史。急性起病，常见症状为咳嗽，呼吸困难，发热和胸痛。也可以亚急性起病。个别患者有腹部症状和乏力。

2．查体呼吸频率增快，甚至呼吸窘迫、心率增快、肺内湿哕音，较少见的有哮鸣音。

3．辅助检查 ①起病时外周血白细胞升高，以中性粒细胞为主，而嗜酸性粒细胞很少超过0．3×10⁹／L，随着病程进展嗜酸性粒细胞可以显著升高。②痰和胸腔积液也可有嗜酸性粒细胞增多。③胸部X线检查：双侧弥漫阴影，肺泡充填影或者间质改变，可有胸腔积液和Kerley B线。④胸部HRCT：最常见的影像改变为磨玻璃影和实变影，另外边界不清的结节影、小叶间隔增厚和双侧胸腔积液常见。⑤BALF中嗜酸性粒细胞平均水平为37％～54％，免疫功能正常的患者BALF嗜酸性粒细胞≥25％有诊断意义。⑥肺功能：可有严重低氧，吸纯氧亦难纠正。多数患者可符合AL1或者ARDS诊断标准，需要有创或者无刨机械通气治疗；但是与ALI或者ARDS不同，很少有休克或者其他脏器衰竭，部分较轻的患者肺功能显示限制性通气障碍和弥散障碍，肺泡动脉氧分压差增加。⑦肺活检：肺泡腔内、肺间质及细支气管嗜酸性粒细胞浸润、弥漫性肺泡损伤、肺泡腔内纤维素样渗出、机化性肺炎等。

4．诊断标准 ①急性起病，病程小于1个月，发热及呼吸道症状；②胸部X线有双肺弥漫阴影；③低氧，Pa02<60rnmHg，或PaO₂／FiO₂≤300rnmHg．或Sp0₂<90％；④肺嗜酸性粒细胞增多：BALF嗜酸性粒细胞≥25％，或者肺活检证实嗜酸性粒细胞肺炎；⑤缺乏寄生虫、真菌以及其他肺部感染证据，没有明确的药物反应。

【治疗】

予皮质激素治疗，治疗前需除外肺部感染。关于激素剂量尚无统一意见。开始用静脉甲泼尼龙，然后序贯至口服，2～4周内逐渐减量至停用。对皮质激素反应良好，通常48小时起效，停用激素后不易复发。

【临床路径】

1．病史特点急性起病，表现为高热、咳嗽、呼吸困难等。

2．严重低氧，可符合AU或者ARDS诊断标准。

3．胸部X线及胸部CT显示弥漫性磨玻璃影和实变影。

4．BAI．F中嗜酸性粒细胞≥25％，必要时肺活检。

5．治疗除外感染后予泼尼松治疗。

三、热带型肺嗜酸性粒细胞增多症

【定义】

热带型肺嗜酸性粒细胞增多症是以痉挛性细支气管炎、白细胞增高和高嗜酸性粒细胞血症为特点的综合征。与丝虫感染引起的过敏反应有关，症状特点为阵发性咳嗽、喘息，血嗜酸性粒细胞增多，胸部X线见肺内弥漫性斑片状阴影，枸橼酸乙胺嗪治疗有效。

【病因】

与丝虫感染有关。病例报道最常见于印度人，亚洲、北美或者欧洲也有报道。该病流行于热带和亚热带地区，如亚洲沿海地区、太平洋西部和南部，以及非洲。热带型嗜酸性粒细胞肺炎是丝虫病流行的热带地区最常见的咳嗽病因之一。成虫停留于淋巴管，导致淋巴管堵塞和象皮肿。循环中的微丝蚴滞留于肺血管，释放抗原，从而促发了肺炎症反应。热带型嗜酸性粒细胞肺炎患者不一定有淋巴管丝虫病表现。

【诊断】

1．临床特点发病高峰为20～30余岁，男性多见。剧烈干咳，夜间加重(尤其是凌晨1～5点)。常伴有呼气性呼吸困难和喘息。发热、纳差及体重下降等全身症状常见。

2．辅助检查 ①外周血嗜酸性粒细胞显著升高>2×10⁹／L，部分患者>60×10⁹／L。②IgE增高，抗丝虫IgG抗体增高。③胸部X线：双肺散在斑片状阴影。④胸部CT：双下肺为主的不规则阴影，约2／3的患者1年后仍存在。多数患者CT为网格结节影，其他征象包括支气管扩张、气体陷闭和纵隔淋巴结肿大。⑤肺功能：可逆性阻塞性通气障碍，或者限制性通气障碍，部分患者有低氧。⑥BALF嗜酸性粒细胞显著升高，平均为54％，枸橼酸乙胺嗪治疗2周内嗜酸性粒细胞可降至正常。⑦肺活检：病程早期(<2周)尽管血嗜酸性粒细胞显著升高，肺内无显著嗜酸性粒细胞浸润，早期肺内主要是组织细胞浸润。1～3个月可有嗜酸性粒细胞肺炎，并形成嗜酸性粒细胞脓肿，或者形成嗜酸性粒细胞肉芽肿，表现为异物巨细胞、成纤维细胞和上皮样细胞，肉芽肿周围有显著的嗜酸性粒细胞浸润。长时间未治疗可有纤维化表现。

3．主要诊断依据 ①丝虫病流行地区居住史；②夜间加重的咳嗽；③血嗜酸性粒细胞增高>3×10⁹／L；④抗丝虫IgG抗体增高；⑤影像表现；⑥抗丝虫药物治疗有效。

【治疗】

主要为抗丝虫治疗，首选药物为枸橼酸乙胺嗪，详见相关章节。部分患者在抗丝虫治疗上加用激素治疗有效。

【临床路径】

1．病史特点丝虫流行病区接触史，以咳嗽和哮喘为主要表现。

2．辅助检查血中嗜酸性粒细胞增高，抗丝虫Ig(；抗体增高，影像学肺内阴影。

3．治疗首选药物为枸橼酸乙胺嗪，抗丝虫药物治疗效果好。

(彭敏)

11．过敏性肺炎

【定义】

过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)，又称外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis)，是由于反复吸入有机抗原或低分子化学抗原所引起、免疫反应介导的肺部疾病，是一组复杂的临床综合征，临床表现、严重程度和自然病史差异很大。

【病因】

环境中可导致过敏性肺炎的物质广泛存在，吸入抗原可分为3类：①微生物类：细菌(嗜热放线菌、枯草杆菌、克雷伯杆菌、非结核分枝杆菌等)、真菌(曲霉菌、青霉菌、分枝孢子菌、毛孢子菌等)；②动物蛋白：鸟禽类的粪便或蛋白、动物皮毛、鼠尿、鱼粉、蚕蛹等；③化学制剂：异氰酸盐、杀虫剂等。

农民肺是最经典的过敏性肺炎，与嗜热放线菌有关。嗜热放线菌在温暖潮湿的环境中容易生长，常见于腐烂植物，如干草、甘蔗和蘑菇肥料以及通风和加湿设备，可引起农民肺、蔗尘肺、蘑菇工人肺、加湿器肺等。与过敏性肺炎有关的生活或者职业环境凶素包括：地下室淋浴(附球菌属)、加湿器(克雷伯杆菌)、室内游泳池、热水澡盆(非结核分枝杆菌)、金属加工液体(分枝杆菌)、酱油及啤酒酿造、锯木、花房、烟草、谷物、甘蔗压榨(曲霉菌)，使用污染的草类制造绳缆、帆布、席子、篮子或纸浆的工作(曲霉菌)，奶酪制作、泥煤处理、实验室工作、务农、洋葱或土豆切割及伐木(青霉菌属)；日本夏季型过敏性肺炎与室内季节性真菌(毛孢子菌属)污染有关；饲养鸟禽类(鸡、鸭、鹅、火鸡、鸽子、鹦鹉及金丝雀等)，尤其是鸽子和鹦鹉；接触动物，包括实验室工作、兽医、动物宰杀及皮毛加工等；磨坊工作(接触寄生小麦象鼻虫的谷物)、养蚕、贝壳加工。异氰酸盐用于聚氨酯聚合物制造(弹性或硬质泡沫、合成橡胶、黏着剂、表面镀膜)，酸酐用于塑料、油漆和环氧树脂制造，也能导致过敏性肺炎。

发病机制包括反复接触抗原、宿主免疫致敏，导致肺内Thl和CD8⁺T淋巴细胞为主的炎症反应，持续抗原接触引起慢性细胞免疫反应。接触抗原个体中只有少部分发生临床显著的过敏性肺炎，个体易感性差异与遗传因素(基因多态性)有关。

【诊断】

1．接触史抗原接触史对于诊断具有重要意义，所以应该详细询问职业或生活的暴露因素。以前及目前的职业史，是否接触特殊的化学试剂、粉尘和气溶胶，如谷物／干草灰尘、动物处理、食物及植物加工、接触冷却塔／喷泉、金属加工液等。饲养宠物，尤其是鸟类，种植花草，使用羽毛枕头、靠垫或卧具，使用加湿器、喷雾器及加湿空调、使用热水浴盆或者桑拿、室内游泳池、室内漏水或潮湿、地毯或家具被水浸泡损坏，可见真菌生长等。接触抗原后症状加重、脱离后减轻，同事或家人有相同症状，则更加有助于诊断。

2．临床表现可分为急性、亚急性和慢性，三者之间常有重叠。症状与接触抗原的频率、程度和宿主对抗原的反应有关，临床表现、严重程度和自然病史差异很大。轻度或者亚临床型过敏性肺炎可能被漏诊或者被误诊为病毒感染或者哮喘。通常不伴有其他肺外器官受累。①急性过敏性肺炎：常在接触抗原后4～12小时内发生症状，症状类似病毒性呼吸道感染，包括咳嗽、呼吸困难、胸闷，伴发热、寒战、乏力、肌痛等全身症状。症状可自发缓解，反复急性发作提示过敏性肺炎，应仔细询问接触史。②亚急性和慢性过敏性肺炎：咳嗽和呼吸困难最常见，可伴咳痰、纳差、乏力、体重下降。

3．体征急性期可有发热、呼吸频率增快、心跳增快和吸气性湿哕音。慢性期双肺底为主湿哕音，部分可有哮鸣音。部分患者没有体征。晚期可有发绀、右心力衰竭体征及杵状指。

4．辅助检查 ①急性期可有外周血白细胞增高、中性粒细胞增加、淋巴细胞减少，很少有嗜酸性粒细胞增加。血沉和CRP轻度增加。②胸部X线片：双肺毛玻璃样影或者双肺弥漫小结节影(直径1～4mm)，胸片也可正常。急性过敏性肺炎脱离抗原后4～6周内肺内病变可吸收。慢性期表现为网状影、条索影、肺容积缩小和蜂窝肺。③胸部HRCT：更为敏感，典型表现为弥漫性边界不清的小叶中心型小结节影、弥漫磨玻璃影和马赛克征。慢性期可有网格影、蜂窝肺和肺容积缩小，另外可见局部马赛克征或者气体陷闭、肺气肿等。④肺功能检查：急性期表现为限制性通气障碍和弥散障碍，急性发作缓解后可正常。亚急性期可以在正常范围内。亚急性期或者慢性期表现为限制性、阻塞性或者混合性通气障碍，弥散功能下降以及低氧血症。⑤支气管肺泡灌洗(BAL)：接触抗原后48小时内中性粒细胞一过性增加，48～72小时淋巴细胞增多。典型表现为淋巴细胞增加达30％～70％，以CD8⁺淋巴细胞为主，CD4⁺／CD8⁺比值常低于1，但是降低CD4⁺／CD8⁺比值也可正常或增高。BAL细胞分类差异可能与疾病分期和末次抗原接触距离检查的时间有关。⑥血清特异性1gG沉淀抗体阳性有助于诊断，但特异性及敏感性均不高，诊断价值有限。⑦吸人激发试验：用抗原提取液雾化吸入，数小时后出现症状为阳性反应，有助于诊断。但是解释激发试验常有困难，并且抗原和技术的标准化仍然存在问题，目前不常规推荐该检查。③病理：过敏性肺炎的典型病理三联征包括：细支气管炎(以气道为中心的炎症)、肺问质单核细胞炎症、散在非坏死性肉芽肿。病理改变表现很大，必须密切结合临床进行诊断。

5．根据抗原接触史、典型的临床症状及体征、胸部HRCT、血清沉淀抗体、肺功能以及BAL特点可作出诊断，必要时可行外科肺活检。

【鉴别诊断】

1．感染性肺炎外源性过敏性肺泡炎与感染性肺炎均有发热、寒战、咳嗽，以及肺部阴影，需予以鉴别。后者无吸入过敏原等诱因，咳嗽、咳脓痰，肺部体征较局限，血白细胞明显升高，胸片显示局部实变，无血清沉淀抗体，抗生素治疗有效。

2．过敏性哮喘多有过敏体质，症状以喘憋为主，可有咳嗽及咳少量黏痰，但无发热，查体双肺可闻及哮鸣音。血嗜酸性粒细胞增多，血清总IgE及特异性IgE升高。胸片无明显异常，肺功能为可逆性阻塞性通气障碍。

3．结节病是系统性肉芽肿性疾病，累及全身多脏器，如外周淋巴结、皮肤、眼、关节、肾脏、神经系统等。隐匿起病，呼吸道症状轻微，少数有发热，胸片有双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴或不伴肺内改变，Kveim试验阳性，sACE升高，PPD(5TU)试验阴性或弱阳性，BAL中T细胞增多、CD4／CD8升高，高尿钙、高血钙，血浆免疫球蛋白增高。

4．特发性肺间质纤维化(IPF) 外源性过敏性肺泡炎晚期影像学也有肺纤维化表现，有时与IPF难以区分。但工作及生活中的抗原接触史和发病早期的典型症状、体征，有助于两者的鉴别诊断。

【治疗】

1.立即脱离致病环境、避免再吸人抗原。一般急性病例症状可自行缓解。

2.重症病例，应予泼尼松治疗。目前缺乏临床对照试验以及标准的治疗方案。一般起始剂量泼尼松30～60mg／d口服，症状和功能显著改善后，逐渐减量至最小维持剂量，最后停用。晚期纤维化，激素治疗无效。肺功能提示气流受限的患者可用吸入激素和支气管扩张剂。

3.免疫抑制剂用于部分难治性、病情进展的患者，但是疗效不确定。

【临床路径】

1.全面仔细的询问生活和工作环境中抗原接触史对于诊断至关重要，脱离特异环境后症状减轻则更加支持诊断。

2.临床表现、严重程度和自然病史差异很大。起病可缓可急，主要症状为呼吸困难和干咳，急性起病者可伴发热等全身症状。无全身多系统受累表现。

3．辅助检查胸部HRCT表现为弥漫性边界不清的小叶中心型小结节影，弥漫磨玻璃影或者马赛克征，慢性期可有网格影、蜂窝肺，另外可见局部气体陷闭及肺气肿等。肺功能检查以限制性通气障碍为主，弥散功能下降。支气管镜检查BAL淋巴细胞增多，且CD4／CD8比值降低。必要时肺活检。

4．治疗避免接触抗原是关键，重症可予泼尼松治疗。

(彭敏)

12．弥漫性肺泡出血

【定义】

弥漫性肺泡出血(diffuse alVeolar hemorrhage，DAH)是指由多种病因引起的广泛肺泡毛细血管受损，所导致的肺小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)出血，临床表现为咯血、肺内阴影和贫血。

【病因】

1．血管炎韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、孤立性肺毛细血管炎、混合性冷球蛋白血症、白塞病、过敏性紫癜。

2.免疫因素 Goodpasture综合征、结缔组织病、免疫复合物相关性肾小球肾炎、急性肺移植排斥。

3．出凝血疾病。

4．特发性肺含铁血黄素沉着症。

5.其他药物／毒物、弥漫性肺泡损伤、二尖瓣狭窄、肺静脉阻塞性疾病、肺毛细血管瘤病、肺淋巴管肌瘤病、结节性硬化。

6．弥漫性肺浸润性疾病。

【诊断】

1．病史典型病史包括咯血、肺内阴影和贫血三联征。但是许多患者可能只符合其中一条或两条标准。主要症状为咯血、咳嗽、呼吸困难、胸痛和发热等。症状反复发生。如果肺泡内出血与近端气道不相通，临床上可以没有咯血表现。其他的临床表现取决于DAH的原发病因，包括皮疹、鼻窦炎、炎性眼病、关节炎、肾小球肾炎的症状和体征。

2．体格检查正常，或者可有肺部湿哕音、贫血貌，以及原发病体征。

3．辅助检查 ①贫血。②影像学：胸部X线检查显示双肺弥漫性肺泡充填影，HRCT显示双肺片状磨玻璃影或者实变影。慢性期可有网格影等纤维化表现。③肺功能：DAH活动性出血期CO弥散量增加，故C0弥散量增加是观察DAH复发的敏感指标。慢性期可有限制性通气障碍和弥散障碍。④支气管镜BALF中有大量红细胞，可有含铁血黄素巨噬细胞。

4．诊断步骤 ①诊断肺泡出血：根据反复发作的咳嗽、呼吸困难和咯血，伴或不伴贫血，影像学显示肺泡填充影，BALF中有大量红细胞和含铁血黄素巨噬细胞，基本可以诊断DAH；②进一步寻找原发病，有无用药史：尿沉渣有红细胞、尿蛋白异常提示存在肾小球肾炎，要考虑系统性血管炎或者GOOdpasture综合征icNCA阳性提示韦格纳肉芽肿；p—ANCA阳性提示显微镜下多血管炎；ANA和抗DNA抗体阳性，补体降低提示SLE；抗GBM抗体阳性则支持Gcod-pasture综合征诊断。

【鉴别诊断】

1．与以咯血为主要表现的其他疾病鉴别咯血更常见的原因是来源于支气管血管或肺血管局部的损害，常见的有支气管扩张、肺部肿瘤、坏死性肺炎、肺梗死、肺血管畸形等，需予以鉴别。

2．咯血症状不明显的DAH，需与其他影像学有肺泡浸润影的疾病鉴别，BALF具有重要的鉴别意义。

【治疗】

1．一般治疗大量咯血应卧床休息、吸氧、予止血药，必要时输血。慢性期注意纠正缺铁性贫血。继发感染时予抗菌药物。

2．关键是针对原发病治疗，必要时予皮质激素及免疫抑制剂治疗。

【临床路径】

1．根据反复发作的咳嗽、呼吸困难和咯血，伴或不伴贫血，影像学显示肺泡填充影，BALF中有大量红细胞和含铁血黄素巨噬细胞，可诊断DAH。进一步应积极寻找原发病因。

2．病史注意有无药物／毒物接触史，以及系统性受累的证据，如发热、皮疹、鼻窦炎、炎性眼病、口腔及外阴溃疡、关节炎、肾小球肾炎等。体格检查同样应注意多系统受累体征。

3．辅助检查包括尿沉渣及尿蛋白定量、肾功能、肝功能、凝血功能、心电图及心脏彩超、鼻窦影像学检查、抗G：BM抗体、ANCA、补体、ANA、抗DNA抗体、ENA等。必要时行肺或其他组织(肾、皮肤等)活检。

4。治疗针对原发病治疗。酌情选择皮质激素、细胞毒性药物。

(彭敏)

13．坏死性肉芽肿性血管炎

【定义】

坏死性肉芽肿性血管炎(necrlotizing granulomatous vasculitis，NGV)，旧称韦格纳肉芽肿(Wegner granulomatosis，WG)，是一种病因不明的中小血管坏死性肉芽肿性炎性疾病。为一种具有三联征的血管炎病，即上和(或)下呼吸道坏死性肉芽肿血管炎、肾小球局灶或弥漫性’肾炎和广泛性坏死性血管炎。本病分全身型和局限型两种类型：全身型呼吸道、肺、肾均有病变，病情重，预后差；局限型仅限于呼吸道而无肾损害，病情相对较轻，预后良好。发病率不详，任何年龄均可发病，但多见于40～60岁，男性略多于女性。

【病因】

病因尚不明确。

1．遗传因素 NGV发生有一定家族聚集倾向，研究发现与HLA^B50和B55等基因有关。

2．环境因素 NGV一般具有感冒样前驱期，冬季易发病，活动期患者肺泡灌洗液提示可能为中性粒细胞性肺泡炎，提示呼吸道感染或吸人性变应原可能是NGV的诱发凼素，但是尚无肯定依据，目前研究较多的感染以及环境因素包括慢性EB病毒、细小病毒B】9以及金黄色葡萄球菌携带者、化学物质，如硅等。

3．免疫机制抗中性粒细胞胞质抗体的作用：1985年发现胞质型抗中性粒细胞胞胞抗体(cytoplasimic staining pattern of antineutrophil cytoplasmic anti-bodies cANCA)与坏死性肉芽肿性血管炎相关，特异性高，但具体作用机制尚未完全了解，其次尚包括内皮细胞、抗内皮细胞抗体、T淋巴细胞的作用，提示体液免疫和细胞免疫均在发病机制中有一定作用。

【诊断】

坏死性肉芽肿性血管炎诊断主要根据疾病的临床表现和病理特征。

1．临床表现根据病变累及部位不同以及病变局限与否，NGV临床表现可以多种多样。

(1)全身：发热、乏力、体重下降、贫血和头晕等一般疾病表现。

(2)上呼吸道：疾病初期最常累及的部位，包括鼻、耳、眼、口腔、喉等．常见症状包括咽痛、口腔溃疡、下颌腺增大、腮腺增大、慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、鼻溃疡和因鼻甲、鼻中隔破坏引起的鞍状鼻、中耳炎、乳突炎以及听力丧失、声音嘶哑和声门下狭窄等。上呼吸道继发感染常发生在鼻窦，多为金黄色葡萄球菌感染。

(3)肺：肺受累是NGV的基本特征之一，约占60％的患者可以累及肺。最常见的症状是咳嗽、咯血、呼吸困难和胸膜炎，继发肺部感染不多见。

(4)。肾：肾受累疾病初期少见，但57％的患者最终可出现肾脏受累，表现为蛋白尿、血尿、红细胞管型和肾功能不全。许多患者出现蛋白尿后迅速发展为暴发性肾小球肾炎，导致不可逆性肾衰竭。

(5)眼：45％的患者最初可以出现眼部症状，眼的任何部位均可以受累，多为非特异性，包括角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、结膜炎和视神经炎等，8％的患者可能失明，突眼对NGV有一定诊断价值。

(6)皮肤：约37％的患者皮肤受累，紫癜是常见皮肤病变，好发于下肢，也可见于躯干、上肢和面部，皮下结节、皮肤溃疡、斑丘疹不多见，活动性皮肤损害是系统性疾病活动的标志，治疗过程中出现新的皮肤损害，如能除外药疹和感染则提示疾病复发。

(7)关节：70％的患者有关节痛，大小关节均可累及，缓解后不遗留关节残疾，一般与疾病活动相平行，不需要单独治疗。

(8)神经系统：14．6 9／6的患者疾病过程中可以出现神经系统症状，早期少见，周围神经病变最常见，如多发性单神经炎、远侧对称性多神经病等。血管炎也可以累及中枢神经系统。神经受累常见原因如下：颅外邻近组织向颅内扩散、神经系统肉芽肿组织形成、血管炎影响中枢及周围神经系统。

(9)心脏：多表现为心包炎，尚可表现为冠状动脉炎引起的心肌缺血、心肌炎、心内膜炎等。

(10)其他：NGV也可以累及其他系统，如消化系统、泌尿生殖系统以及深静脉血栓等，临床不多见，可以出现相应症状。

2．实验室检查

(1)一般实验室检查：正细胞正色素性贫血，白细胞、血小板升高，血沉、c-反应蛋白增多．免疫球蛋白，尤其IgA升高明显。50％的患者类风湿因子阳性，抗核抗体和冷球蛋白常为阴性，总补体及C3水平正常或略增多。肾脏病变时可出现蛋白尿、血尿或管型尿。

(2)抗中性粒细胞胞质抗体：cANCA，即抗蛋白酶3(PR3)抗体对NGV特异性达95％～98％，敏感性取决于疾病的病变程度和活动性，活动期局限型患者cANCA阳性率达70％～80％，活动期全身型患者几乎达到1％，在完全缓解期绝大部分患者转为阴性，部分患者滴度降低。

(3)影像学检查：胸部影像学可以表现为多样性、多发性，常见为浸润性病变和结节：肺浸润性阴影可以是一过性、迁移性，甚至未经治疗即可消失；肺结节常为多发、双侧，可有空洞形成，可见胸膜渗出性病变；弥漫性出血及纵隔和(或)肺门淋巴结肿大少见。鼻窦x线可以显示上颌窦黏膜增厚、骨壁破坏。

(4)肺功能：55％的患者因支气管受累及瘢痕形成可以出现阻塞性通气障碍，另有30％～40％的患者为限制性通气障碍和弥散障碍。

(5)支气管镜：经支气管镜肺活检阳性率低。

(6)病理：组织学检查是NGV确诊的“金标准”。典型病理表现：坏死性肉芽肿炎症和(或)血管炎。病变主要累及中小动静脉、毛细血管及周围组织，血管壁有炎症细胞浸润，包括大量多核巨细胞和少量嗜酸性粒细胞，常不形成结核样结节，血管腔易闭塞，在周围病变进程中形成栅栏样组织排列的坏死肉芽肿。一般从鼻窦或其周围器官、肺和肾取活检标本。

3．诊断标准 1990年美国风湿病学会诊断标准和1998年日本(Japanesc-Research Group，MHLw)新诊断标准，目前多采用后一种诊断指标。

(1)1990年美国风湿病学会诊断标准

1)鼻或口腔炎症：逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物。

2)异常胸部X线：胸片显示有结节、固定位置的肺浸润或空洞存在。

3)尿沉渣异常：镜下血尿(红细胞>5个／高倍视野)或在尿沉渣中有红细胞管型。

4)组织活检肉芽肿炎性改变：组织学显示动脉壁内或在血管周围、血管外有肉芽肿炎性改变。

4条指标中有2条及2条以上阳性指标可以诊断NGV，敏感性为88．2％，特异性为92．0％。

(2)1998年MHLw诊断标准

1)症状

a：E症状：

鼻部症状：化脓性鼻涕、鼻出血和鞍鼻。

眼症状：眼疼痛、视觉障碍和突眼。

耳部：耳痛和中耳炎。

喉部：咽痛、声音嘶哑和喉部梗阻。

b：L症状：血痰、咳嗽和呼吸困难。

c：K症状：血尿、蛋白尿、急性肾衰竭、水肿和高血压。

d：血管炎所致的其他症状：

一般症状：发热(≥38℃，≥2周)、体重下降(≥6kg，≥6个月)。

局部症状：紫癜、多关节炎／多关节痛、巩膜外层炎、多发神经炎、缺血性心脏病、胃肠道出血和胸膜炎。

2)血液学表现

a：在上述E、L、K部位出现坏死性合并多核巨细胞肉芽肿。

b：坏死性新月体肾小球肾炎、无免疫沉积物。

c：小动脉、毛细血管和小静脉坏死性肉芽肿性血管炎。

3)实验室检查：PR3一ANCA阳性(或c—ANCA间接免疫荧光阳性)

(3)诊断

1)确诊NGV

a：3项或3项以上症状阳性，包括E、L、K症状。

b：2项或2项以上症状阳性，任何阳性组织学发现。

c：1项或1项以上症状阳性，任何阳性组织学发现，阳性的PR3一ANCA(或c—ANCA)。

2)NGV可能诊断

a：2项或2项以上症状阳性。

b：1项或1项以上症状阳性，任何阳性组织学发现。

c：1项或1项以上症状阳性，阳性PR3一ANCA(或c—ANCA)。

4．分型 200 1年欧洲血管炎学会将坏死性肉芽肿性血管炎分为j型。

局限型：累及上和(或)下呼吸道，无全身症状，ANCA±。

早期系统型：累及多器官，但无肾受累，也无危重器官衰竭，有全身症状，通常ANCA+。

全身型：累及肾，但是血肌酐≤500mmol／L或其他器官衰竭，有全身症状，ANCA+。

严重肾脏型：累及肾，并且血肌酐≥500ranlol／L，有全身症状，ANCA 1．。

顽固型：应用糖皮质激素和环磷酰胺治疗，但疾病仍进行性进展，有全身症状，ANCA±。

【鉴别诊断】

1. Churg—StraIlSS血管炎受累的脏器与NGV相似，也为坏死性、肉芽肿性血管炎，但其特征还有嗜酸性粒细胞增多和哮喘，上呼吸道受累一般无破坏性改变，肺空洞型结节罕见。ANCA阳性率为10％～60％，且为核周型抗中性粒细胞胞质抗体(perinuclear ANCA,pANCA)，其靶抗原为髓过氧化酶。

2. 显微性多血管炎主要累及小动脉、小静脉和毛细血管的坏死性血管炎，也可累及中、小血管，坏死性。肾小球肾炎和肺毛细血管炎常见，但无肉芽肿形成。pANCA阳性，特异性为80％，敏感性约为50％。

3．结节性多动脉炎为中小动脉受累的坏死性血管炎，不累及微血管，无肉芽肿形成。很少累及肺脏，肾脏受累多见。ANCA阳性率低。

4．肺出血-肾炎综合征也称Goodpasture综合征，主要表现为肺出血和肾小球肾炎，肺肾外其他脏器很少受累，组织学可见抗基底膜抗体线性沉积于肺和肾组织中。

【治疗】

1．肾上腺皮质激素泼尼松开始可用大剂量[1～1．5mg／(kg·d)]，急性症状消失后(肾功能稳定，肺浸润消散)泼尼松可逐渐减量直到完全停止。对危及生命的重症(弥散性肺出血、急性进展性肾小球肾炎)，可采用大剂量静脉甲泼尼龙冲击治疗，每日1．0g，连用3天，然后继续应用常规剂量激素治疗。

2. 细胞毒药物常与激素共同应用，首选环磷酰胺，一般口服环磷酰胺2mg／(kg·d)]加上大剂量泼尼松[1mg／(kg·d)]。对重症患者，环磷酰胺开始可用3～5mg／(kg·d)，3～4天后减至2mg／(kg·d)。泼尼松可在急性症状消失后逐渐减量，环磷酰胺应该在临床症状完全缓解后至少维持1年开始减量，一般2～3个月减25mg直到停药。对于某些患者为了维持缓解，防止复发，可能一直需要低剂量的环磷酰胺维持治疗。治疗期间应密切观察外周血象。对因环磷酰胺毒副作用大不能应用的可以试用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、麦考酚吗乙酯、来氟米特等其他细胞毒药物。

3．高剂量免疫球蛋白静注(1VIG)治疗对于激素和免疫抑制剂无效的患者可用IVIG治疗，应用剂量要大，目前尚无统一标准，一般总剂量不低于2.0g／kg。

4．其他治疗联合应用复方磺胺甲恶心唑每日2～6片)，可预防复发，延长生存时间。也有应用英夫利昔单抗、依那西普等生物制剂的报道。

5．对症治疗如血液透析等。

【临床路径】

1．如果患者具有多系统病变，尤其具有上呼吸道症状以及ANCA阳性，应该考虑韦格纳肉芽肿。

2．查体注意有无鼻黏膜溃疡、突眼、皮肤紫癜等损害。

3．辅助检查贫血、血沉增快、白细胞升高说明患者有系统性病变；血尿、蛋白尿和胸片肺浸润影或空洞形成支持韦格纳肉芽肿。

4．受累部位的病理活检是确诊NGV的“金标准”，如果缺乏明显的临床症状和c-ANCA阳性指标，则主张行病理检查，取材部位多为鼻黏膜、鼻窦、肺、肾。

(柳涛)

14．肺血管炎

血管炎是指血管壁的炎性病变，由此导致血管壁破坏，引起相应器官的功能异常或衰竭，因此也称为坏死性血管炎。由于疾病可以先后累及多种组织与器官，冈此血管炎临床表现多种多样。肺血管炎是血管炎多系统损伤的一部分。血管炎分类方法包括Zeek分类、病理分类和病因分类等。1994年，Jennette提出了抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎的概念，这组血管炎包括坏死性肉芽肿性血管炎(Wegener肉芽肿)、过敏性血管炎和肉芽肿病(Chu。g矗Strauss综合征)以及显微镜下多血管炎(MPA)，目前肺血管炎多以这三种血管炎为主。

【病因】

病因不明。可能与免疫紊乱或感染、药物等因素有关。

目前分类多采用1992年Chapel Hill分类，按照受累血管大小分为小血管炎、中血管炎和大血管炎。其中累及肺脏的血管炎主要是ANCA相关性血管炎。

(一)特发性血管炎

1．小血管炎

(1)坏死性肉芽肿性血管炎(旧称Wegener肉芽肿，目前改名为necrotizinggranulomatous vasculitis，NGV)，肺部受累常见，c-ANCA(-4-)75％，p—ANCA-(4-)15％。

(2)E2敏性血管炎和肉芽肿病(Churg—Strauss综合征，CSS)，肺部受累常见，p-ANCA(-4-)70％。

(3)显微镜下多血管炎(MPA)，肺部受累常见，c／p—ANCA(4-)。

(4)过敏性紫癜：累及小血管、伴有IgA免疫沉积为主的血管炎，典型病变累及皮肤、肠道及肾小球，伴有关节痛或关节炎。

(5)原发性冷球蛋白血症血管炎：累及小血管，伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎，皮肤和肾小球常受累。

(6)皮肤白细胞破碎性血管炎：局限性皮肤白细胞破碎性血管炎，无系统血管炎或肾小球肾炎。

2．中血管炎

(1)结节性多动脉炎：中动脉及小动脉的坏死性炎症，肺部受累少见，ANCA

阴性。

(2)川崎病：累及大中小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴综合征，多发生于儿童。

3．大血管炎

(1)巨细胞动脉炎：主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎，易发生于颈动脉的颅外分支。肺部受累少见，ANCA阴性。

(2)T，dkayasu动脉炎：主动脉及其分支的肉芽肿性炎症，肺部受累常见，ANCA阴性。

(二)原发免疫复合物介导

1. 肺出血一肾炎综合征(Goodpasture syndrome)。

2．过敏性紫癜(Henoch—Schnlein purpura)。

3．冷球蛋白血症血管炎。

4．白塞病。

5．IgA肾病。

(三)继发性血管炎

1．免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征。

2．感染性疾病。

3．副肿瘤综合征。

4．药物诱导(如丙硫氧嘧啶)。

5．炎症性肠病。

6．荨麻疹性低补体血症血管炎。

【诊断】

系统性血管炎是一种进行性疾病，如不及时治疗可引起不可逆脏器衰竭或死亡，故早期明确诊断非常重要。肺血管炎可发生于任何年龄。

1．临床表现肺血管炎为一组疾病，由于侵犯的血管和器官不同，可产生不同的临床表现，形成不同的临床类型。通常有系统性症状和肺受累的症状。除CSS外，此类患者临床症状和体征缺乏特异性，需结合系统症状和辅助检查明确诊断。

当出现以下症状时应该疑诊血管炎：一般症状包括：体重下降、发热、炎症指标(血沉、C_反应蛋白等)升高、合并肾脏损伤或出现蛋白尿、血尿、自身抗体阳性、无其他明确诊断；肺部症状包括：无法解释的呼吸困难、低氧、咯血、鼻窦或鼻腔疾病、喘息、胸片异常或浸润以及肺功能出现弥散功能异常。

2．实验室检查

(1)活动期炎症指标，如血沉、C-反应蛋白等升高。

(2)免疫学检查：ANCA检测方法有间接免疫荧光法(IF)、酶联免疫吸附法(El，ISA)等方法，IF检测有两种荧光图形：细胞质ANCA(c—ANCA)和核周ANCA(D—ANCA)，c-ANCA和p-ANCA主要靶抗原分别是蛋白水解酶一3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)，ANCA阳性的血管炎具有相似的临床和组织学特点，如都具有呼吸系统、肾损害等，称为ANcA相关性血管炎(AAV)，包括MPA、NGV、CSS等。

3. 影像学检查肺血管炎患者胸片和CT常具有异常表现，甚至无呼吸系统临床症状时也有异常表现，病变为多样性和多形性，NGV可以表现为结节样和肿块样或形成空洞；弥漫磨玻璃样病变提示肺泡出血；气道狭窄、溃疡等提示可能存在血管炎的可能性；血管炎很少合并纵隔淋巴结肿大，若出现则提示肿瘤和感染的可能。

4．支气管镜检查主要应用于评估是否存在恶性肿瘤、感染、上呼吸道狭窄和溃疡或者内膜病变以及肺嗜酸性粒细胞疾病、肺泡出血。肺泡灌洗液初步评佶是否存在肺泡出血，然后急检细菌、真菌、分枝杆菌涂片及培养，明确是否存在感染，有条件还可以送病毒相关检查以及细胞分类计数。活检主要用于除外感染以及肿瘤，对于明确血管炎诊断意义有限。

5．病理目前各类血管炎诊断“金标准”仍旧是受侵组织和器官活检病理

结果。活检标本中见到典型的炎症、坏死及肉芽肿等血管炎病理改变，即可以确

诊。临床如果发现进行性典型临床表现结合ANCA和组织学改变可以尽旱作出诊断。

【鉴别诊断】

血管炎是一种综合征表现，考虑病因时首先除外感染性疾病，如结核、真菌、细菌及寄生虫等感染，其中70％是由结核分枝杆菌和真菌引起的，尤其是结核病变，因为有免疫学变化常引起血管炎。不同疾病，预后明显不同，所以早期明确诊断非常重要。

【治疗】

肺血管炎根据疾病本身差异治疗有所不同，某些肺血管炎疾病过程中可以自愈或病情很轻，去除外来抗原后病情可以缓解。而有些血管炎呈进行性恶化，造成组织结构破坏，甚至引起不可逆脏器衰竭。所以应该及时诊断，及时治疗。虽然治疗有差异，但是总体治疗大致如下：

1．针对病因治疗去除患者的发病诱因，如抗细菌感染、抗真菌和抗结核治疗等。

2．糖皮质激素是肺血管炎常用治疗药物，对多数中重度患者来说疗效确切。

3．细胞毒性药物常合并应用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等细胞毒性药物，尤其对于糖皮质激素治疗失败或重度患者常需要加用此药，可使疗效明显增加。

4．对症治疗如血液透析等。

5．其他尚有一些新的方法正在临床试用过程中，如静脉注射大剂量免疫

球蛋白、应用英夫利昔单抗、依那西普等生物制剂、血浆置换等。

【临床路径】

1．临床症状询问病史，患者多有肺脏、肾脏受累症状，常表现为肺出血伴问质性肺炎／肺纤维化和血尿及进行性‘肾炎。肺、肾以外症状常累及鼻、眼、耳、咽喉以及皮肤、消化道和外周神经系统。

2．实验室检查疾病活动期常伴血沉、C-_反应蛋白升高；ANCA阳性，包括c-ANCA和p—ANCA。

3．病理检查是诊断的“金标准”，受累组织活检常见中、小、细、毛细血管坏死性肉芽肿性血管炎或巨细胞浸润伴肉芽肿性炎。

4．及早诊断，及早治疗。

一、过敏性血管炎和肉芽肿病

【定义】

过敏性血管炎和肉芽肿病(a11ergic angitis graulomatosis或ChurgStrausssyndrome，CSS)是ANCA相关性小血管炎，典型表现为重度哮喘、肺与肺外脏器中小动静脉炎以及坏死性肉芽肿和外周血嗜酸性粒细胞数增高三联征。本病罕见，病因不明，多见于中年男性，男女比例为2：1。

【病因】

病因不明。通过患者血免疫球蛋白增高和循环免疫复合物阳性推测本病具有免疫因素。另外有研究推测白三烯受体拈抗剂有可能会诱发css，但是尚存在争议。

【诊断】

1．临床表现 ①90 %以上疾病初期有哮喘和过敏性鼻炎病史，支气管哮喘病史长，治疗效果差，常伴有鼻炎和鼻息肉；②肺部浸润；③血管炎性神经病变，单发性或多发性神经炎；④鼻窦疾病；⑤可累及皮肤、胃肠道、心、肾、关节、骨骼肌和中枢神经系统，可表现为紫斑、皮肤结节、胃肠道紊乱、蛋白尿、肌炎、肌痛、心肌病、关节痛等多器官病变，也可伴发发热、体重下降等一般症状。典型CSS分为三个阶段，首先表现为过敏、鼻窦炎、哮喘，其次高嗜酸性粒细胞血症，最后表现为坏死性血管炎，这三个阶段并不一定顺序发生，其中哮喘是最常见的。同NGV和MPA相比，肺泡出血和肾小球肾炎较少发生，心脏和胃肠道受累少见，一旦受累常提示病情严重。

2．实验室检查 ①外周血嗜酸性粒细胞计数增高，常大于10％；②10％～60％的患者ANCA阳性，多为核周型ANCA(p—ANCA)和抗髓过氧化酶抗体(抗一MPO)阳性；③影像学检查：胸片为游走性浸润性阴影，可见斑点状或结节状阴影；胸部CT可见磨玻璃样病变、肺部结节影、支气管管壁增厚以及弥漫性肺泡出血；约10％的患者胸膜受累；④支气管肺泡灌洗液可见嗜酸性粒细胞增高；⑤病理学检查：肺、皮肤、肌肉活检显示血管炎以及嗜酸性粒细胞浸润，周围有肉芽肿形成。常见活检部位为皮肤、肾脏或肺组织。

1990年美国风湿病学会分类标准：①哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞>lO％；③血管炎性神经病，如单神经或多神经疾病；④非固定性肺浸润；⑤鼻窦疾病：⑥活检血管外嗜酸性粒细胞浸润(动脉、小动脉、小静脉)。具备上述标准4条或4条以上则可诊断。

【鉴别诊断】

1．坏死性肉芽肿性血管炎无哮喘和嗜酸性粒细胞浸润，病变最终多累及肾脏，主要为cANCA，即抗蛋白酶3(PR3)抗体阳性，特异性为95％～98％，活动期敏感性为70％～1OO％。

2. 肺嗜酸性粒细胞增多症是一组以嗜酸性粒细胞增多(大于6％)并伴有咳嗽、胸闷、气急等临床特点的疾病，但是无哮喘和血管炎的改变。

3．结节性多动脉炎为中小动脉受累的坏死性血管炎，不累及微血管，极少有肉芽肿形成，很少累及肺脏，肾脏受累多见。ANCA阳性率低，乙肝病毒标志物检出率为6%～54％。

【治疗】

1．肾上腺皮质激素泼尼松初始剂量1mg/(kg·d)，起效1～3个月后减量至10mg／d，维持治疗1年。

2. 细胞毒性药物常用药物为环磷酰胺，剂量2～3mg／(kg·d)，起效后每2～3个月减量25mg，维持治疗1年，常与糖皮质激素联合应用。

3．病情严重或肺泡出血患者可以应用糖皮质激素冲击治疗3天，继之大剂量激素应用，无效尚可以应用环磷酰胺冲击治疗。

4．对症治疗，病情严重需要器官支持治疗。

【预后】

5年生存率为68％～1。O％，其5年生存评估因素有5条：蛋白尿>1g/24h、血清肌酐>139．04μmol／L(1．58mg／dl)以及临床心脏、胃肠道和中枢神经系统受累的表现，大于等于2个系统受累则病死率上升。

【临床路径】

1．询问病史患者是否具有咳嗽、咯血等以呼吸道症状为主的多系统病变症状，既往是否存在哮喘和过敏性鼻炎病史，如果同时存在外周血嗜酸性粒细胞增高，应该高度怀疑Churg-Strauss综合征。

2．辅助检查检查血常规，注意嗜酸性粒细胞计数和血小板计数；检查血IgE水平；ANCA阳性，尤其p—ANcA阳性支持诊断成立；常规胸片检查，必要时行肺、皮肤和肌肉活检。

3．治疗根据病情严重程度选择治疗方法，一般首选激素治疗，病情严重的患者可以联合细胞毒药物治疗，同时对症处理。

二、显微镜下多血管炎

【定义】

显微镜下多血管炎(microscopic polyarteritis，MPA)为ANCA相关性系统性坏死性血管炎，临床和组织学上影响小血管(毛细血管、小动脉、小静脉)而与肉芽肿无关，多累及肾脏、肺脏。

【病因】

病因不明。

【诊断】

1．发病年龄平均60岁，多见于男性。

2．临床表现为多系统病变，在发病之前数周或数月常有发热、衰弱、无力、关节痛等前驱症状，继之出现肾脏病变，一般表现为快速进展的肾小球肾炎。

(1)肾脏受累几乎达100％，多为急进性肾小球肾炎，不经治疗迅速恶化，80％为显微镜下血尿，20％为肉眼血尿，90％出现。肾功能不全。

(2)肺部表现：10％～30％的患者肺部受累，约1／3的患者咯血，肺纤维化少见，若出现则病死率高。

(3)其他：肌痛、关节痛或关节炎见于65％～72％的患者，约一半患者出现

皮肤病变，其中紫癜多见；外周神经系统受累多于周围神经系统，多发性末梢神经炎常见；出血性或缺血性胃肠道疾病偶见。

3．实验室检查

(1)常规检查：血沉、G-反应蛋白、血小板及血白细胞增高，补体正常。类风湿因子39％～50％阳性，抗核抗体21％～33％阳性。显微镜下血尿几乎达10Q％，90％有蛋白尿。多数患者肾功能受损，肌酐增高。

(2)抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)75％患者阳性，60％为p—ANCA，15％

为c—ANCA，但是ANCA与MPA相关性较差。

4．影像学检查胸片显示肺充血征，双侧肺野呈模糊阴影，间质可见浸润性改变，病变为双侧对称性改变。

5．支气管镜检查支气管肺泡灌洗液为血性，巨噬细胞内有吞噬的含铁血

黄素。

6．病理检查

(1)明确诊断主要依据病理检查。肺活检显示主要为肺毛细血管炎、弥漫性肺泡出血、肺泡间隔及间质有中性粒细胞浸润，可见到核尘。肺问质中有红细胞。小血管内血栓形成和纤维素样坏死性毛细血管炎较少见。

(2)肾脏活检为阶段性、血栓性、坏死性肾小球肾炎。

(3)肾小球和肺泡间隔免疫复合物稀少或阴性。血管炎也可以见于皮肤或其他脏器。

【鉴别诊断】

1. 结节性多动脉炎是坏死性血管炎的一种，但多发生于中等口径的肌型动脉，极少见肉芽肿形成。肾脏表现多为肾血管炎及肾血管性高血压、肾梗死和微动脉瘤，一般不表现为急性进展性肾炎，并且临床无肺出血表现。ANCA阳性率约20％。可以是胞质型或核周型。

2．坏死性肉芽肿性血管炎是一种病因不明的中、小血管坏死性肉芽肿性炎性疾病。临床也可有肺出血和肾小球肾炎，但是韦格纳肉芽肿与ANCA相关性强，胞质型ANCA，即c—ANCA，特异性为95％～98％，活动期敏感性为70％～100％。坏死性肉芽肿性血管炎病理表现为灶性、阶段性坏死性肾小球性肾炎．MPA有明显动脉炎仅占20％，大中血管正常。

3．过敏性血管炎此病常伴有上呼吸道感染，但是肺受累罕见。可与MPA相鉴别。

【治疗】

治疗主要是免疫抑制治疗，但是治疗相关性副作用常见并且严重，且与治疗药物剂量相关。所以需要根据病情严重程度制订治疗计划，分为诱导期和缓解期治疗。

1．诱导期治疗根据欧洲血管炎学会将MPA分为5型并制订相关治疗方案。

(1)局限型：累及上呼吸道，无全身症状，无肾脏受累，推荐单药治疗，如糖皮质激素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。

(2)早期系统型：累及多器官，有全身症状，血肌酐≤120mmol／L，无肾脏受累，也无危重器官衰竭，推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或者糖皮质激素联合甲氨蝶呤；

(3)全身型：有全身症状，累及肾脏，但是血肌酐≤500mmol／L或存在其他器官衰竭，推荐糖皮质激素联合环磷酰胺。

(4)严重型：有全身症状，累及肾脏，并且血肌酐≥500mmol／L及存在其他器官衰竭，推荐糖皮质激素联合环磷酰胺以及血浆置换。

(5)顽固型：对于大剂量糖皮质激素和环磷酰胺、血浆置换治疗无效，仍有全身症状的患者，目前尚无标准治疗，可以试验性应用一些方法，包括免疫球蛋白、胸腺素以及抗肿瘤坏死因子单抗等。

2．缓解期维持治疗一般推荐细胞毒药物，如硫唑嘌呤或甲氨蝶呤加小剂量糖皮质激素。也有报告对于ANCA相关性血管炎应用复方磺胺甲恶唑可以减少疾病复发，同时还可以预防卡氏肺孢子菌感染。

3. 对症治疗有肾衰竭可以行透析治疗和(或)血浆置换；呼吸衰竭考虑呼吸支持疗法等。

【预后】

5年生存率为45％～75％，越多脏器受累则预后越差，即使初始治疗有效复发也常见，占25％～33％。

【临床路径】

1.患者临床出现肺、肾受累为主的多系统损害，尤其以咯血和血尿为主，胸片显示双肺阴影，合并ANCA阳性，并且抗感染无效时应该考虑本病，但诊断明确需要依靠病理检查。

2.病情危重，预后差，容易复发，治疗时间应该延长。

三、坏死性结节病样肉芽肿

【定义】

坏死性结节病样肉芽肿(necrotizing sarcoid granulonlatosis．NSG)属于系统性血管炎，可累及肺、脑、皮肤、骨骼肌、周围神经及消化道，但以肺部损害为主，肺外表现少见。

【病因】

病因不明。肉芽肿内发现真菌片段，因此推测本病可能是内源性过敏性肺泡炎的一种变异形式。

【诊断】

1．多发生于中青年女性。

2. 临床表现患者以肺部表现为主，多有发热、咳嗽、咯血、胸痛和气短；肺外表现罕见，偶有葡萄膜炎和神经系统病变，有文献报道胆汁性肝硬化和结肠炎的病理切片中可见到类似的肉芽肿和血管炎。

3. 影像学检查多数患者胸片双肺有多发致密结节性病变，有时可见粟粒样或小结节样病灶，部分有空洞性或肺实质浸润性病变，一般无肺门淋巴结肿大。

4. 病理本病明确诊断必须依靠病理，肺活检显示肺实质内有非干酪样坏死肉芽肿聚集，周围有小淋巴细胞和成纤维细胞包绕，肉芽肿可以侵入支气管和细支气管壁。病变进展活跃时可有显著的坏死性血管炎，累及动静脉。重症患者血管内、中、外膜均有肉芽肿侵入，可致血管发生栓塞或闭塞。动脉中层可见巨细胞浸润，少数为淋巴细胞、浆细胞浸润。病变如果累及血管内膜，可导致不同程度的血管闭塞。

【鉴别诊断】

1. 结节病结节病也是一种病因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。与NSG不同的是结节病肺外表现多见，而NSG皮肤结节和葡萄膜炎罕见；结节病多数患者胸片显示双侧肺门淋巴结肿大，肺内结节病变少见，而NSG则正好相反；结节病血管炎只发生在肉芽肿邻近血管，NSG则表现为广泛性血管炎；结节病血管紧张素转换酶和Kveim试验阳性，而NSG为阴性。

2．支气管中心性肉芽肿肉芽肿主要侵犯支气管和细支气管而很少累及肺实质．邻近肉芽肿附近有血管炎表现。50％以上患者合并哮喘，并且外周血和组织中嗜酸性粒细胞增高。

【治疗】

1．NSG预后好，如果无肺外改变或肺多发性病变，可以不治疗而自愈。

2．肾上腺皮质激素如果患者为肺内多发性病变或合并肺外表现，可用泼

尼松30-40mg／d，症状缓解后减量，影像学病变吸收后可以停药，疗效好，一般不需要维持治疗。

3．手术治疗孤立性肺内结节样病变，并且无肺外表现时可以手术切除，术后无须特殊治疗。

4. 对症治疗。

【临床路径】

1．中青年患者出现咳嗽、咯血、胸痛、气短等呼吸系统症状，临床基本除外感染、肺栓塞等疾病，胸片显示双肺多发性结节样阴影，应该考虑到NS(；的可能，但是本病明确诊断必须依靠病理检查。

2．明确诊断后依据病情选择相应方案进行治疗。

四、支气管中心性肉芽肿病

【定义】

支气管中心性肉芽肿病(bronchocentric granulomatosis，BG)是一种少见疾病．肉芽肿侵犯支气管和细支气管，很少累及肺实质。多数患者有气管曲霉病及支气管黏液栓，50％以上有哮喘，大多数哮喘型与变应性支气管肺曲霉病(aller-gic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)有关。一般无肺外表现。

【病因】

病因不明。哮喘型患者可能与变态反应性支气管曲霉病有关，非哮喘型患者考虑可能与对未知的吸入抗原的高敏反应有关。

【诊断】

1．临床表现哮喘型患者一般均于年轻时发病，男性多见，起病急，咳嗽、气喘、呼吸困难、咳黏液栓痰，伴发热、胸痛。非哮喘型患者起病年龄较大，平均50岁，女性多见，症状轻，无气道收缩症状，仅有干咳、乏力、上呼吸道感染等症状。缺乏肺外血管炎表现，少数甚至无症状。

2．辅助检查哮喘型患者血IgS升高，外周血和痰以及病变组织中嗜酸性粒细胞增高，外周血白细胞轻中度增高，偶有显著增高，血沉可以升高。

3．影像学检查病变类似肺曲霉病或支气管黏栓症，肺叶或肺段实质性浸润或不张，呈块状、线状或结节状阴影，病变可呈孤立性或多发性，部分患者可见空洞或明显的支气管扩张。

4．病理本病明确诊断必须依靠病理，肺活检显示病变好发于传导性气道，尤其是远端细支气管，气管内充满坏死性肉芽肿，哮喘型患者病灶中以嗜酸性粒细胞浸润为主，非哮喘型患者病灶中以浆细胞浸润为主。肉芽肿内有真菌菌丝，但未侵犯肺组织。邻近肉芽肿的肺动静脉有血管炎表现。BG患者常有支气管扩张，扩张腔内有坚韧的灰褐色分层物质，镜下见黏液、坏死上皮、炎症细胞、嗜酸性粒细胞和CharcotLeyden结晶，并可发现真菌菌丝。

【鉴别诊断】

1．韦格纳肉芽肿肺外累及器官较多，主要依据病理鉴别。韦格纳肉芽肿病变范围不仅累及气道，而且在其周围实质性肺组织中也有典型病变。

2．慢性吸人性肺炎临床有误吸病史，病理检查气道内可以见到吸人性物质并且周围有巨细胞聚集。

【治疗】

1．肾上腺皮质激素主要应用于哮喘型患者，泼尼松30mg／d，疗效良好，一般无须维持治疗。部分患者可能复发，需要重复治疗。非哮喘型患者应该重

点寻找感染因素。

2．平喘等对症治疗。

【临床路径】

1．以咳嗽、咳痰等呼吸道症状起病，胸片显示肺部有浸润或不张，临床必须除外结核、肺真菌感染等病变，检查血嗜酸性粒细胞计数增高，应该怀疑本病，但明确诊断需要依据病理检查。

2．处理根据病情给予对症治疗，哮喘型可给予中等量激素治疗，非哮喘型必须积极寻找感染因素。

五、良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病

【定义】

良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病(benign lymphocytic angitis and granulo-matosis,BLAG)的病变存在于皮肤和呼吸道，皮肤病变表现为慢性反复发作的脂膜炎。本病属于良性病变。

【病因】

病因不明。推测可能是淋巴瘤样肉芽肿的早期阶段或亚型。

【诊断】

1．患者以男性多见，发病年龄较大，平均57岁。

2．临床表现主要是肺部表现，肺外表现除皮肤症状外，其他罕见。首先出现乏力、周身不适等一般症状，继而出现发热、咳嗽、胸闷等呼吸道症状，咯血较其他肉芽肿性疾病少见。

3．实验室检查

(1)血沉、C-反应蛋白和血清免疫球蛋白可以增高，个别患者抗中性粒细胞抗体(ANCA)阳性，为c—ANCA．即抗蛋白酶3(PR3)抗体阳性。

(2)影像学检查：胸片显示80％的患者为肺部大小不等多发结节样阴影，20％为肺内孤立性结节或浸润性病灶，有些患者可以出现空洞改变。

(3)病理：BLAG诊断必须依靠肺活检。病变组织有致密的淋巴细胞浸润，当侵犯肺组织时可致肺泡结构消失，其内有边界不清的肉芽肿，浸润细胞为成熟的圆淋巴细胞，少数为浆细胞和浆细胞样淋巴细胞，但无Reed-Sternberg细胞。由于细胞浸润，可发生闭塞性细支气管炎、内源性脂质性及阻塞性肺炎。小动脉、小静脉可发生良性血管炎，淋巴细胞浸润血管壁，继而发生血管闭塞，偶有栓塞．引起继发性肺组织坏死。

【鉴别诊断】

1．淋巴细胞淋巴瘤 BLAG病灶有多型性淋巴细胞浸润，无沿淋巴道分布的病灶，而淋巴瘤为单一细胞浸润。

2．淋巴细胞间质性肺炎临床症状较轻，胸片显示双肺弥漫性间质浸润。病理为双肺弥漫性淋巴细胞浸润，无血管炎。

3．浆细胞肉芽肿浆细胞肉芽肿病理可见大量浆细胞浸润并且可见浆细胞肉芽肿性巩膜炎，而BLAG浆细胞浸润少见，而肺外表现罕见。

4．韦格纳肉芽韦格纳肉芽肿可累及大血管，而BALG多侵犯小血管，并且坏死性病变罕见。

5．淋巴瘤样肉芽肿临床症状重，病情发展迅速。病理显示病变处浸润细胞常为多型性、多相性非典型淋巴细胞，具有偏心的大核、多个核仁，有异常有丝分裂，染色质粗或星块状。而BLAG临床症状轻，病理显示为成熟淋巴细胞浸润，无异常淋巴细胞。

【治疗】

BLAG预后良好，患者可以痊愈，不需要反复治疗。

1．免疫抑制剂和肾上腺皮质激素治疗

(1)轻中度患者：单独口服免疫抑制剂，首选烷化剂。①苯丁酸氮芥(瘤可宁)：对淋巴细胞有较高的选择性抑制作用，口服3~6mg／d，早饭前1小时或晚饭后2小时服用，持续至出现疗效后1周开始减量，这一过程需要1～3个月，量为350~500mg。②硫唑嘌呤：通常不作为首选用药，患者不能耐受苯丁酸氮芥或者单纯肾上腺皮质激素不能控制病情时应用。口服1～4mg／(kg．d)，连用1～3个月后改为维持量0．5-2mg／(kg．d)。

(2)中重度患者：需要免疫抑制剂和肾上腺皮质激素联合应用。①环磷酰胺：口服l-2mg／(kg·d)，应用3～6个月。病情缓解后仍应维持治疗满1年，剂量递减，每2～3个月减25mg。②肾上腺皮质激素：泼尼松口服l-2mg／(kg．d)。见效后逐渐减量，至6 q-jq时减至10mg／d。③维持治疗：对环磷酰胺不能耐受的患者维持治疗可以改为硫唑嘌呤2rag／(kg·d)和泼尼松5～10mg／d联合应用，疗程6～12个月。

2．对症治疗。

【临床路径】

1. 以乏力等一般症状起病，继而出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，胸片显示肺部有多发结节样病变，临床除外感染性疾病等，可做肺活检明确病情，明确诊断必须依据病理检查。

2．处理根据病情给予治疗，预后良好。

(柳涛)

15．肺泡蛋白沉积症

【定义】

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)是一种以肺泡内大量沉积磷脂蛋白样物质为特点的肺部弥漫一IIiili，胸部影像学显示双侧弥漫性肺部浸润阴影。病理学检查有特征性发现，肺泡内充满过碘酸希夫(PAS)反应阳性的蛋白样物质，含有大量脂质。临床上分先天性、获得性和继发性3种类型。获得性PAP，也称特发性PAP，目前被认为是一种针对GM-CSF的自身免疫病。90％o以上为获得性PAP。

【病因】

先天性PAP是由于编码表面活性物质蛋白及其受体的基因突变所致。继发性PAP常与血液系统肿瘤、免疫抑制剂，吸入粉尘、有毒气体，以及特殊感染导致的肺泡巨噬细胞功能缺陷有关。目前有多种假说，包括感染、大量粉尘吸入、免缺陷状态(尤其婴幼儿)、肺泡巨噬细胞功能缺陷、表面活性物质生成过多或表面活性物质转化异常、对吸人气体等的不寻常损伤反应以及粒细胞一巨噬细胞集落刺激IN-(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)基因缺乏等。

【诊断】

1. 病史发病年龄范围从新生儿到72岁的老人均可患该病。诊断的中位年龄为39岁，72%的患者是男性吸烟者。

2．症状发病多隐匿，典型症状为活动后气短，以后进展至休息时亦感气短、咳嗽。咳白色或黄色痰、乏力、消瘦。继发感染时有发热、脓性痰，胸痛和咯血较少见，但可有乏力、不适、体重下降和食欲减退。少数病例可无症状。呼吸功能障碍随着病情发展而加重。

3．体征体格检查可以没有阳性发现，50％的患者出现吸气相的爆裂音，25 %的患者有发绀，少数患者可以出现杵状指。

4．胸部X线表现肺门为中心向外放散的弥漫性磨玻璃阴影，常融合成片状，肺门周围可表现为“蝶形”或“蝙蝠翅膀’’状阴影，酷似肺水肿。患者的体征较X线表现明显轻，此为本病的特点。高分辨CT可显示双肺斑片状阴影，可见明显的小叶间隔增厚，肺内结构完好，内有支气管充气征，其间有正常肺组织或肺纹理，称为“地图”类型。

5．实验室检查肺表面活性物质蛋白A和蛋白D的血清学水平(SP—A和SP-D)可有明显升高。血清乳酸脱氢酶常升高。肺功能为轻度限制性通气障碍，表现为肺容量轻度减少，一氧化碳弥散容量(Dk)的降低。血气分析不：PaO₂和SaO₂下降，PaCO₂下降。痰液检查可发现有PAS-阳性物质。支气管肺泡灌洗液的典型表现为“牛奶’’状或“泥浆’’样液体，静置后沉淀，沉淀物可见大量粉染的均质物，淀粉酶消化后PAS染色阳性。

6．诊断 PAP的诊断主要依靠支气管肺泡灌洗或经支气管肺活检，通常不需开胸肺活检。经肺段支气管肺泡灌洗所获得的灌洗液通常呈“牛奶”状。光镜下可见大量无定形的碎片，其间有巨大的吞噬细胞，含有丰富的细胞质，PAs染色。为阳性。除巨噬细胞外，无其他细胞成分。如发现有中性粒细胞或淋巴细胞，则应考虑到感染或自身免疫反应的可能。

【鉴别诊断】

临床上如患者的胸片提示肺门区大片浸润影，但无发热且又缺乏肺部体征，在鉴别诊断时应考虑到PAP。PAP应与以下疾病相鉴别：①间质性肺炎；②肺泡癌：③粟粒型肺结核；④病毒性肺炎；⑤卡氏肺孢子菌肺炎；⑥肺水肿等。

【治疗】

目前认为全肺灌洗为最有效的治疗PAP的方法。一般认为全肺灌洗的适应证是：①PAP的诊断明确；②肺内分流>10 %～12％；③患者呼吸困难症状显；④动脉血氧分压<60～65mmHg；或肺泡动脉氧分压差>40mmHg；⑨显者的运动后低氧血症。

(1)全肺灌洗前的准备：全面查体，包括胸部x线片、心电图、实验室检查、肺功能、血气分析等。对患者的心肺功能有全面评价。

(2)患者准备：当日应禁食。全肺灌洗通常需全身麻醉，并合用肌松剂'全过程应在手术室内进行。需配备有一定经验的内科医师、麻醉师和护士等。应连续监测心率、心律和血氧饱和度。动脉血气、麻醉深度和肌松剂阻断程度也需监护。

(3)灌洗过程：在全麻下经Carlens双腔气管内导管进行全肺灌洗。首先由技术熟练的麻醉师导入双腔气管内插管，仔细检查并确保双肺被完全隔离。灌洗时，用Carlens管分别为双侧肺通气。一般先将内套囊管插人左主气管，外套囊管位于气管内，应保证插管位置的正确。然后给内套囊和外套囊充气膨胀，注气量应适当，要能封闭气道，不致漏气。用100％纯氧通气至少20分钟来清除肺泡内的氮气。排出一侧肺内的气体，注入生理盐水，而另一侧肺保证能提供适当的气体交换。温生理盐水注入被灌洗的一侧肺，随后吸出。一般每次灌注500~1000ml 37~C生理盐水，然后吸出同量的灌洗液，每次回收量的丢失不应超过150~200ml，故应仔细记录每次出入量，如每次流失量多于200ml，应警惕液体流入另一侧肺。

全肺灌洗过程应反复进行，通常第一轮流出的典型的灌注液是乳白色的或者是混浊的，到洗出液完全清亮时，一侧肺则需要10~20L生理盐水。在操作结束时，需要引流和吸引出肺内残余的生理盐水并且恢复100％纯氧通气。病情较轻的缓和术术后可以直接拔管。如患者呼吸微弱或有低氧血症的表现，则可以把双腔管换为气管内插管，把患者送到ICU进行监护，术后进行大约1小时的机械通气治疗。通常在灌洗结束后约1小时肺脏可完全恢复通气。以往全肺灌洗需分成两次进行，中间间隔时间为3～7天。但如果术中患者血氧维持良好，可以直接进行对侧全肺灌洗。术中可以使用利尿剂促进肺内液体排出。

(4)全肺灌洗时的监护：全肺灌洗时的主要并发症为低氧血症，但吸人较高浓度的氧气即可改善症状。双腔气管内插管位置不正确，灌洗液溢流到正在通气的肺巾是全肺灌洗中的主要危险。在灌洗前和整个操作过程中，熟练的置管、检查是否漏气是最基本的安全措施。在快速灌注大量液体时，有发生气压伤的可能。其他并发症包括胸膜积液、液气胸、外科肺气肿和低体温等。仔细监测患者的核心温度，这样可使低体温的危险性降到最小。整个操作过程中，应该让患者躺在一个可加热的垫子上，身上盖上一条对流加热的毯子。并用内置的热交换器控制灌洗液的温度。全肺灌洗的其他可能并发症：①肺内分流的增加，影响气体交换；②低血压；③支气管痉挛；④肺不张；⑤肺部感染等。

针对PAP患者的GM-CSF异常，皮下注射或雾化吸人GM-CSF也有有效的报道。

特发性PAP患者容易合并机会感染，常见的机会感染包括分枝杆菌、诺卡菌、曲霉菌和隐球菌等，需要进行相应的治疗。

【临床路径】

1．PAP的病史、症状和体征并无特异性，实验室检查无特异性，故肺泡蛋白沉积症的诊断较为困难。肺功能检查只是表现为DLoo降低，伴限制性通气障碍，并无特异性发现。

2．胸部X线平片虽有异常表现，但也无特异性。胸部HRCT能提示PAP。

3．目前单用BAL及经支气管镜肺活检就可诊断大多数肺泡蛋白沉积症。用光学显微镜检查BAL液可以发现特征性的颗粒状、无定形的PAS一阳性的脂蛋白物质。

4．外科肺活检所得的肺组织，仍为诊断PAP的“金标准”，但除非诊断有困难的病例，一般并不需要采取这种方法。

5.经支气管镜支气管肺泡灌洗或全肺灌洗为目前最有效的治疗PAP的方法。

(田欣伦)

16．淋巴管肌瘤病

【定义】

淋巴管肌瘤病(1yrrLphangic~leioInyornatOsis，LAM)是一种主要发生于育龄期女性的罕见的肺部疾病。LAM以慢性进展的双肺弥漫性囊性病变为特征，其病理基础是异常增生的平滑肌样细胞和肺部囊性病变。IAM的主要患病群体是年轻女性，平均诊断年龄为30～40岁，早期症状轻微，逐渐出现活动后呼吸困难，病程中可以反复发生气胸和乳糜胸，常合并‘肾脏血管肌脂瘤(angiomyoli-poma，AML)等肺外表现，随着疾病的进展和肺功能的恶化，后期发展到呼吸衰竭，有适应证的患者需要接受肺移植治疗。

【病因】

LAM以不典型平滑肌样细胞的过度增生为特征，病因不明。由于LAM发生于育龄期女性，推测其与雌激素有一定的关系。近年来发现LAM的病变组织中TSC2基因突变，导致其下游蛋白哺乳类西罗莫司(雷帕霉素)靶蛋白(mTOR)异常活化，导致平滑肌样细胞的过度增殖。除了散发的LAM，LAM也见于结节性硬化症(TSC)的女性患者。TSC为遗传性疾病，TSC1或TSC2晓基因突变，在其成年女性中，1／3可以检测到肺部LAM病变。

【高危人群筛查】

1．女性气胸患者。对于女性患者在第一次发生白发性气胸时，需要检查肺部高分辨CT(HRCT)。

2．TSC成年女性患者，不管是否有症状，肺部HRCT应该作为基本筛查项目。

3．弥漫性肺部囊性病变。

4．原因不明的呼吸困难，有不少患者长期被诊断为哮喘或COPD。

5．肺外病变，如。肾AMI、血管周上皮细胞样细胞瘤(PEComa)等，需要筛查肺部是否有受累。

【诊断】

1．病史 LAM几乎均发生于育龄期女性，偶尔也发生于绝经后妇女，男性病例极其罕见。平均诊断年龄为30～40岁。LAM起病隐匿，呼吸道症状无特征性，由于肺功能受损，在临床出现症状前可能已有活动耐力下降的表现，随疾病发展，呼吸困难症状出现并进行性加重。

2．LAM常见的肺部并发症为自发性气胸和乳糜胸，气胸和乳糜胸常为LAM的首发症状，并可反复发生。其他症状有咳嗽、咯血、咳乳糜样痰液和胸痛等。

3. LAM的肺外表现无特异性，也可伴有腹胀和腹痛等。腹部和盆腔CT检查可发现淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤，部分病例可出现乳糜腹水。半数以上患者有血管肌脂瘤，主要发生于肾脏，有时出现于肝和胰腺等部位。

4．影像学检查如无气胸和乳糜胸，胸部X线片表现为透亮度增高，也可有网状结节影和毛玻璃样改变。胸部HRCT的典型表现为双肺弥漫性薄壁囊性改变。直径在数毫米至数厘米。其他改变有气胸、乳糜胸、淋巴结肿大及心包积液等。

5．肺功能检查初期肺功能检查正常，逐渐出现阻塞性或混合性通气障碍，残气量增加，弥散功能下降。动脉血气分析提示低氧血症。

6.血清血管内皮细胞增长因子一D(VEGF-D)检查具有较高的诊断敏感性和特异性。

7.病理学检查 LAM诊断的金标准。获取病理标本的途径有经支气管镜肺活检及手术肺活检(小开胸或胸腔镜下肺活检)。

【诊断标准和鉴别诊断】

1．临床确诊标准

(1)具有特征性的肺HRCT表现，同时具有以下之一：符合临床诊断或病理诊断标准的肾血管肌脂瘤；结节性硬化症；乳糜胸；乳糜腹水；符合病理诊断标的腹部淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受累；或血清VEGF-D>800pg／m1。

(2)具有特征性或符合性的肺HRCT表现，肺活检符合LAM病理诊断标准，如果为经支气管肺活检，需符合HMB45阳性。

2.拟诊LAM ①具有特征性的肺HRCT表现和符合LAM的临床病史；②具有符合性的肺HRCT表现，同时具有以下任何一项：肾血管肌脂瘤或胸腔或腹腔乳糜积液。

3．仅具有特征性或符合性的肺HRCT表现，而缺乏其他证据，可列为LAM疑诊。

LAM主要表现为气胸、乳糜胸和双肺弥漫性囊性改变。在鉴别诊断方面需要与一些疾病相鉴别，如肺气肿、特发性肺间质纤维化(蜂窝肺)、结缔组织病相关肺疾病(如干燥综合征)、囊性支气管扩张、Ⅳ期结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。

【治疗】

1．一般建议 ①均衡营养，保持正常体重，避免吸烟；②注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗减少肺部感染的发生；③LAM患者通常可以安全进行飞机旅行，除非病情较重或近期内有气胸；④避免妊娠。

2．呼吸困难的治疗 ①支气管扩张剂；②氧疗；③对于呼吸困难严重的患者应详细评估导致呼吸困难的原因，纠正可以治疗的问题，如支气管痉挛、合并的肺部感染、肺动脉高压，以及气胸和乳糜胸的并发症。

3. 并发症的处理 LAM患者在首次诊断时应被告知气胸和乳糜胸的发生风险、临床表现以及发生时的自我处理措施。

(1)气胸：由于LAM患者的气胸很容易复发，在第一次发生气胸时就应考虑胸膜粘连术。

(2)乳糜胸患者可给予无脂饮食，同时补充中链甘油三酯。乳糜胸如果有手术治疗的指征，需在术前评估患者的淋巴循环系统、明确渗漏部位和淋巴管受损状况，再采取相应的治疗．以避免盲目的胸导管结扎术。

(3)血管肌脂瘤直径如果>4cm，自发出血的风险增加，应考虑栓塞治疗或保留肾单位手术切除。

4．mTOR抑制剂 LAM在病情快速进展而缺乏其他有效治疗手段时，可考虑试用西罗莫司治疗，治疗过程中需监测西罗莫司药物浓度(5～15ng/m1)治疗过程中需要密切观察不良反应和治疗效果，以确定个体化的治疗方案。

5．黄体酮 LAM患者不应该常规使用口服或肌内注射黄体酮。在肺功能或症状迅速恶化的患者，可考虑试用肌内注射黄体酮。在使用过程中应该得到定期肺功能和症状评估，治疗12个月无效者直该停药。黄体酮以外的抗雌激素治疗不推荐使用。

6．肺移植随着我国肺移植工作的日趋成熟，肺移植成为重症LAM的一个治疗选择。LAM患者肺移植后的5年存活率约为65％。与单肺移植相比，双肺移植患者术后肺功能更好，同时并发症也要少一些，但选择单肺还是双肺移植不影响生存率。肺移植后偶见移植肺LAM复发，但常无症状，因此不需要常规岭测是否有LAM复发。

【临床路径】

1．提高诊断意识，在高危人群中做肺部HRCT检查。

2．LAM可以通过临床标准作出诊断，诊断困难者可做病理检查。

3．LAM的健康教育和支持治疗很重要，病情发展迅速者可采用实验性治疗方法，并推荐肺移植治疗。

(徐凯峰)

17．肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(pulmonary Langerhan，s cell histiocyto-sis，PLCH)，既往称为肺组织细胞X病(pulmonary histocytosis，X／PHX)，它是一种少见的、不明原因的肉芽肿性肺病。其病理特征为特异的组织细胞(朗格汉斯细胞)增殖，伴有嗜酸性粒细胞浸润，故PLCH又称为肺嗜酸性粒细胞肉芽肿。PLCH是LCH的一种特殊类型，主要累及肺脏，以20~40岁的男性患者多见，而多器官或多系统受累的LCH以儿童、青少年多见(LCH也可有肺脏受累)。PLCH主要累及远端的呼吸性细支气管。

【病因】

PLCH的病因和发病机制尚未明确。目前认为吸烟是导致PLCH的重要原因，>90％的PLCH患者有吸烟史；已有动物试验和流行病学资料证实，长期、大量的吸烟与PLCH的发生密切相关。但吸烟导致朗格汉斯细胞组织细胞的增殖机制仍不明确。此外，包括EB病毒、乳头瘤病毒、疱疹病毒6等在内的病毒感染是PLCH的潜在致病因素。

【诊断】

1. 病史 PLCH多见于青年男性，>90G的患者有吸烟史，病变一般仅局限于肺脏；儿童患者的PLCH常为LCH的肺受累，多伴有多器官或多系统受累。

2. 临床表现临床表现因病程不同而异，10％～25％的患者没有呼吸道症状，因查体行影像学检查发现异常而进一步就诊。干咳、活动后气短是最常见的临床表现；10%-20%的患者以自发性气胸起病，其中的半数患者可以反复发生气胸。另外，少数患者可以有胸痛，咯血在这类患者中并不多见。一般没有阳性体征，杵状指和肺内湿哕音并不多见。PLCH可合并其他疾病，如淋巴瘤或肺癌。

3. 血清学 PLCH患者的血清学检查没有特征性的指标，部分患者可以有低滴度的自身抗体阳性，部分患者可以有轻度的中性粒细胞比例升高、血沉加快，大多数患者血清学检查结果都是正常的。

4．肺功能 10％～15％的PLCH患者肺功能是正常的；70%～90％的患者都可以有不同程度的弥散功能障碍；低TLC、高RV／TLC、低Dk是最常见的表现。早期的PLCH患者，其肺功能多正常或仅表现为弥散功能障碍，晚期可出现阻塞性、限制性或混合性通气障碍。肺总量(TLC)大致正常而RV／TLC增加，或表现为阻塞性通气障碍的弥漫性肺间质病变的鉴别诊断，需要考虑到PLCH的可能。

5．胸部影像学这类患者的HRCT多有特征性表现：病变以双中上肺分布为主，双侧肋膈角一般不受累。以多发边界不清的结节影、空洞影、囊泡影多见，病变早期以小叶中-O型结节为主，直径1～5mm；病程后期表现为弥漫分布的囊泡影，囊泡壁厚薄不一、大小不一、形态不规则，囊泡直径通常为1cm，但最大可至3cm；胸膜下肺大疱也不少见。病情重的晚期患者可以累及全肺。其他较少见的表现包括结节伴空洞形成、磨玻璃样影、肺门及纵隔淋巴结增大、胸腔积液，部分患者还可以伴有气胸。部分患者在结合病史及高质量的HRCT可临床诊断PLCH。术前HRCT定位有助于提高外科肺活检的阳性率。

6．支气管镜检和支气管肺泡灌洗支气管镜检查(包括支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检)对本病的诊断、鉴别诊断有帮助。镜下表现大致正常，BALF中CDlaltt性的细胞数>5％提示为PLCH，TBLB的诊断阳性率为10％～40％，但有引起气胸的风险，对于CT表现为弥漫分布的囊泡影或有多发胸膜下肺大疱的患者不推荐。

7．病理学改变 PLCH的确诊依赖于肺病理诊断。病灶内见大量病理性的朗格汉斯组织细胞(LC)是确诊的依据；常伴有嗜酸性粒细胞的增多。这些LC的特点为在光镜下可见到有皱褶的不规则形的囊状核。免疫组化：CD68、CDla、S-100阳性；在电镜下可见胞质内Birbeck颗粒。PLCH的肺病理标本，镜下表现为以细支气管为中心的星状间质性结节，病变时相不均一，结节、囊泡和纤维瘢痕可同时存在。

【鉴别诊断】

1．当肺部病变以结节或结节伴空洞形成为主要表现时，需要与分枝杆菌感染、结节病、韦格纳肉芽肿、转移肿瘤、肺泡癌等鉴别。

2．育龄期女性患者的肺部病变如以多发囊泡形成为主要表现，需要与淋巴管血管平滑肌瘤病鉴别。

【治疗】

目前尚无疗效确切的治疗方案。

1．戒烟戒烟是PLCH的基础治疗；部分早期PLCH患者，在经严格戒烟后能治愈或明显改善病情。文献报道，75％的患者在戒烟6～24个月后病情稳定或好转。

2. 糖皮质激素疗效不确切，尚无随机对照的临床研究来评价糖皮质激素对PI—CH的疗效，主要是基于专家推荐建议、病案报道的经验。文献认为，对于有活动后气短、咳嗽等症状，而HRCT的表现以结节状病灶为主时，激素治疗可能有效c推荐方案：泼尼松0．5~1mg／(kg·d)，6～12个月内渐减量至停用。

3. 细胞毒药物常用药物包括长春新碱、足叶乙苷、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤等。适用于弥漫性LCH，不推荐常规用于孤立的成人PLCH患者；但对于进展性的PLCH，其他治疗方案无效时，可尝试这类细胞毒药物。这些药物可以单用或联合使用。

4. 胸膜固定术对于反复气胸的患者，可以采用胸膜固定术，以改善生活质量。

5. 肺移植对于终末期患者或合并严重肺动脉高压的患者，可考虑肺移植；但文献报道，20．5％的患者的移植肺还可能发生PLCH，主要见于术后继续吸烟或在移植前有肺外脏器受累。

【临床路径】

1. 询问病史关注患者的发病年龄、性别、吸烟史；对于自发性气胸的患者，常规行胸部HRCT筛查。

2. PLCH特征性的影像学表现双中上肺分布为主的多发边界不清的结节影、空洞影、囊泡影，双侧肋膈角一般不受累。

3. 肺脏病理学是诊断的金标准光镜下可见病变部位朗格汉斯组织细胞浸润、嗜酸性粒细胞增多，免疫组化提示CDla、S-100阳性，电镜下可见组织细胞内的Birbeck颗粒。

4. 治疗严格戒烟是PLCH的基础治疗；对早期、以结节样病灶为主时的有症状患者，可考虑糖皮质激素治疗；对反复发生气胸的患者，可以给予胸膜固定术；晚期或合并严重肺动脉高压的患者需要考虑肺移植。

(黄慧)

18．药物所致肺疾病

【定义】

药物对肺脏造成的损伤，是药物的毒性反应之一，表现为一系列异质性临床病理综合征。

【病因】

肺是药物毒性作用的常见靶器官，引起肺损伤的药物超过350种。

【诊断】

依据肺药物反应发生的快慢和疾病进展和持续时间，将药物肺损伤分为：

1. 急性反应患者服药数分钟到数小时出现，临床表现可为过敏反应、支气管痉孪加重、肺换气不足或肺水肿。

2．亚急性反应患者服药后数天到数周出现，临床可表现为过敏性肺炎、药物狼疮样反应、嗜酸性肺炎、肺泡出血、弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、闭塞性细支气管炎机化性肺炎、胸膜改变。

3．慢性反应患者服药后数月到数年出现，主要表现为间质性肺炎。

药物性肺损伤的临床类型：

1．支气管痉挛主要表现为支气管痉挛及咳嗽。机制可能是过敏，首次使用药物后，患者肥大细胞表面出现IgE抗体，再次使用同一种药物后肥大细胞释放炎症介质，引起一系列临床症状。在给药后数分钟内出现持续气道痉挛、荨麻疹、瘙痒及休克。引起支气管痉挛的药物包括青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、造影剂、肌松剂、肝素等。病理表现为支气管分泌物增多、黏膜水肿、支气管周围血管扩张、支气管管壁嗜酸性粒细胞浸润等。

2．肺水肿各种炎症均可导致肺水肿，诊断药物引起肺水肿比较困难。引起肺水肿的常见药物有：水杨酸类、沙丁胺醇、全反式维A酸、两性霉素B、眩碘酮、抗抑郁药、β受体激动剂(静脉用)、博来霉素、环磷酰胺、环孢素、钙拮抗剂、卡马西平等。

水杨酸类药物超过治疗剂量2倍时(血药浓度为30mg／dl)能引起肺水肿，常见于高龄、吸烟及长期服用水杨酸药物的患者。临床表现为气短，出现意识障碍时应考虑水杨酸药物造成中枢系统神经毒性作用。影像学显示双肺弥漫『生间质性改变。一旦患者出现肺水肿，则需机械通气。若能及时作出正确诊断，预后较好。

鸦片及其衍生物是另一组能引起肺水肿的药物，一般多在摄人海洛因过量时出现，极少情况下也可发生于使用阿片类镇痛剂及机械通气镇静药物时。出现肺水肿时患者可表现为淡漠、发绀及肺部爆裂音。肺功能显示限制性通气障碍。致死性海洛因过量时肺组织显示水肿及充血；IL-2能引起广泛的多脏器毛细血管渗漏综合征及非心源性肺水肿。呼吸系统表现为肺水肿、胸腔积液及支气管痉挛。影像学表现为间质性肺水肿；输血相关急性肺损伤可发生于输注各种血制品(全血、血细胞、血小板、血浆)，临床表现为气短、发热、低血压及严重肺水肿。在没有心力衰竭及容量负荷过重的情况下出现双肺弥漫性浸润性改变。多数输血相关急性肺损伤发生在输入血制品后1～2小时内，正确诊断及呼吸支持治疗能使绝大多数患者得以康复。

3．弥漫性肺泡损伤常见细胞毒药物，如博来霉素，其次为阿司匹林和麻醉剂，可引起肺损伤。典型的临床表现为急性迅速进展的呼吸衰竭，常需要机械通气支持。影像学表现类似ARDS，表现为双肺片状渗出或均匀一致的肺泡填充性改变，主要分布在双肺中下野。呼吸衰竭的机制是药物对肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的毒性作用，病理表现为肺间质水肿、透明膜形成和肺泡Ⅱ型细胞及成纤维细胞增生，若患者能够存活，最终出现肺纤维化。

4．间质性肺炎／间质纤维化所有常见间质病的病理改变类型在药物肺损伤中均可见到。不同药物引起肺损伤的发病机制不同，引起肺损伤病理类型反应亦不同。值得注意的是，由于近年来病理类型进一步细化，早年文献报道药物肺损伤病理诊断为UIP的病例，现在可能被细分为NSIP、OP、DAD或其他病理类型。

5．机化性肺炎多种药物可引起机化性肺炎样改变，如胺碘酮、两性霉素B、博来霉素、头孢菌素、卡马西平、可卡因等。显微镜下表现为疏松的纤维组织沿呼吸性细支气管向肺泡管及肺泡腔内延伸。在一些病例机化性肺炎常与药物引起的过敏性肺炎或嗜酸性粒细胞肺炎伴存。

6．闭锁性细支气管炎是较罕见的药物肺受累病理表现，是不可逆的病理过程。显微镜下表现为支气管及其周围大量纤维瘢痕形成，导致管腔狭窄，严重时出现细支气管闭锁。闭锁性细支气管炎可发生于D-青霉胺或金制剂治疗类风湿关节炎的患者。使用白消安也可出现此种病理改变。

7．嗜酸性粒细胞肺炎肺组织活检标本中如果出现嗜酸性粒细胞则应警惕是否为药物反应。很多药物会引起嗜酸性粒细胞肺炎，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、胺碘酮、氨苄西林、博来霉素、卡马西平、氯喹、氟达拉滨、GCSF、英夫利昔单抗等。由于嗜酸性粒细胞性肺病通过临床表现、影像学表现及实验室检查能作出诊断，因此较少行肺组织活检。

8．单核细胞肺间质炎症单核细胞肺间质炎症在显微镜下分为两类：淋巴细胞为主或巨噬细胞为主(肉芽肿)。淋巴细胞为主的肺间质性炎症主要指富细胞型或混合型NISP。坏死性肉芽肿在药物诱导的肺损伤中罕见，常需与感染性疾病相鉴别。结节病样肉芽肿可见于干扰素-a或干扰素-3治疗后引起的药物肺损伤。

9．肺出血药物可通过多种机制导致肺出血。部分肺出血是由于凝血功能异常引起。如药物引起血小板减少造成肺出血。另一部分肺出血是药物诱导肺血管及毛细血管病变，显微镜下表现为肺血管炎或肺毛细血管炎及肺泡出血。药物诱导肺血管炎常有肺部浸润性改变及皮肤血管炎改变。无论是否使用糖皮质激素，患者停药后肺部及皮肤症状迅速改变。由于对治疗反应良好，因此较少能获得病理证实的肺血管炎、肺出血。

10．肺动脉高压能引起肺动脉高压的药物主要为减肥药，目前医药市场已将此类药物收回。阿米雷司(aminorex)是最早在欧洲发现服用后与肺动脉高压的发生率相关的减肥药物，服药后肺动脉压力进行性增高，约10％～20％的患者死于原发病。临床表现与特发性肺动脉高压相似。显微镜下表现为肺小血管丛样增生。减肥药芬氟拉明(fenfluramine)及苯丁胺(phentermine)单独使用或合用也会引起肺动脉高压。

11. 肺静脉闭塞病(PVOD) 化疗药物可引起PVOD，显微镜下表现为肺静脉纤维化性闭塞，肺泡腔内可见含铁血黄素颗粒。

12．肺泡蛋白沉积症在一些病例中PAP也可见于某些细胞毒药物，常见药物为白消安(busulfan)。此外还有胺碘酮、环磷酰胺、博来霉素、丝裂霉素、依托泊苷、苯丁酸氮芥。罕见情况如恶性实体肿瘤或血液系统肿瘤也可引起PAP。多数患者是在肺活检或尸检时偶然发现。

13．药物相关狼疮许多药物可导致药物狼疮样反应。临床症状常在使用药物数月后出现，停药后症状消失。临床症状与系统性狼疮(SLE)相似：关节炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎，有些患者可出现发热及乏力。肺及胸膜反应常见(胸膜炎、胸腔积液、肺内阴影)，约50％的患者会出现此症状。与系统性红斑狼疮不同的是，神经系统、肾及皮肤受累少见。也不同于SLE女性患者多见的特点，没有性别发病趋势。药物相关狼疮临床影像学及实验室检查与SLE有重叠，有时会很难鉴别。然而，根据临床表现、用药史及血清学指标，药物诱导狼疮样反应还是可以被诊断。药物相关狼疮患者极少做肺活检，除非临床需要除外肺部感染性疾病或肿瘤性疾病。

【治疗】

1．停用相关药物。

2．糖皮质激素治疗。

【临床路径】

1．药物使用史首先必须明确患者是否使用药物，包括口服、吸入、静脉等给药途径均可出现药物性肺损伤。详细询问用药史不仅包括治疗药物，而且包括使用毒麻违禁药品、中草药、保健品等。

2．药物的疗程及剂量呼吸道症状出现在用药之后，用药与呼吸道症状发生之间的时间间隔．有些药物性肺损伤用药短时间内出现呼吸道症状，有些则长达数月或数年，甚至在停药后还会出现肺损伤的临床、影像学及病理学表现。

3．临床、影像学及病理学表现符合既往的文献报告。

4．需除外其他原因造成的肺损伤，如感染、肿瘤、原发病加重、特发性肺损伤等。

5．停药后肺损伤的临床症状及影像学有改善。

6．再次用药后临床症状会再次出现(由于伦理问题，临床上不会这样做)，但可遇到患者间断用药和问断出现临床症状和影像学改变的情况，所以要详细复习病史和系统观察影像图片，寻找用药、临床表现与影像学变化之间的关系。

7．如果患者同时使用多种药物，当怀疑有药物肺损伤时，临床、病理医师需要根据已知的药物引起肺损伤的临床和病理改变知识，进行逐个药物排查，否则要明确哪种药物引起肺损伤较为困难。

(施举红)

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第六章胸膜疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

第六章胸膜疾病

1．胸腔积液总论

【定义】

覆盖于肺脏表面的脏胸膜和覆盖于膈肌、胸壁表面的壁胸膜之间的腔隙为胸膜腔，正常情况下是一负压间隙，其内有少量的液体，以利于维持正常的呼吸运动和肺复张。当胸膜腔内液体量增多时，称为胸腔积液。可由胸膜、肺部疾病所致，也可以由腹部器官的病变所致，甚至可以为全身性疾病的一部分。

【病因】

正常情况下，液体由壁胸膜的毛细血管进入胸膜腔，再由脏胸膜的淋巴管重吸收。此外，部分液体也可由肺间质间隙经脏胸膜进入胸膜腔，或经膈肌上的小孔由腹腔进入胸膜腔。当胸膜腔内液体生成超过液体吸收时，就会出现胸腔积液：因胸腔积液生成过多(从壁胸膜、肺问质间隙、腹腔而来)和(或)吸收减少所致。

根据Light标准把胸腔积液分为漏出液和渗出液(见后)，漏出液一般由于静水压升高或渗透压下降，导致胸膜毛细血管屏障功能下降所致。一般情况下，胸膜本身无病变，常见于心功能不全、营养不良、肾脏疾病、肝脏疾病等。渗出液则由于毛细血管的损伤、胸膜病变或邻近脏器病变(如纵隔病变、后腹膜脏器病变、腹膜病变等)所致，常由于感染性疾病、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等所致。

【诊断】

1．胸腔积液的Light标准符合以下标准中的至少一项时为渗出液，否则为漏出液：

(1)胸腔积液总蛋白／血清总蛋白>0．5。

(2)胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)／血清LDH>0．6。

(3)胸腔积液LDH水平>2／3血清LDH正常值上限。

2．临床表现因引起胸腔积液的病因、胸腔积液的量的不同而不同。少量掏腔积液时，常有胸痛，疼痛随胸廓活动度的变化而加重；触诊时可触及胸膜摩擦感，听诊可闻及胸膜摩擦音、患侧呼吸音减低。中至大量胸腔积液时，常表现为活动后耐量下降、胸闷、呼吸困难等不适，查体可发现患侧呼吸音减低甚至消失，呼吸动度减弱，胸腔积液以下叩诊为浊音。感染性胸腔积液一般伴有发热等全身症状，肿瘤性胸腔积液一般有恶病质等表现。

3．实验室检查

(1)血液检查：为鉴别胸腔积液的性质，需要提供血清LDH、总蛋白指标。其余凶胸腔积液的病因不同而开展不同的检查，如肝性胸腔积液，需要进一步评价肝功能、出凝血时间等。

(2)胸腔积液检查

1)常规：从比重、形状、白细胞数等，有助于鉴别胸腔积液的性质；①胸腔积液白细胞数<1000／mm³多提示为漏出液，胸腔积液白细胞数>10000／mm³多见于脓胸、肺炎旁胸腔积液，也可见于肺栓塞、胰腺炎及自身免疫性疾病相关的胸腔积液。②正常的胸腔积液中．巨噬细胞占75％，淋巴细胞占23％。若啕腔积液是由急性疾病过程所致，如肺炎、肺栓塞、胰腺炎、腹腔脓肿、早期结核性胸膜炎等，一般以多核白细胞为主；若胸腔积液与慢性疾病相关，则以淋巴细胞为主。嗜酸性粒细胞水平升高(≥10％)则与胸膜腔内进入气体或血液有关。

2)生化：①总蛋白、LDH：胸腔积液总蛋白、LDH的水平与血清中水平的比较，用于鉴别胸腔积液的性质，是最基本的胸腔积液实验室检查指标。根据上述指标，若胸腔积液定为渗出液，则需要进一步行胸腔积液葡萄糖水平、细胞学、病原学等实验室检查。若定为漏出液，则不必进一步检查。针对常见的漏出液原因行相关检查。若胸腔积液总蛋白水平>50g／L，多提示由结核性胸膜炎昕致。若胸腔积液总蛋白<0．5g／L，则需要考虑胸腔积液是否与腹透、脑脊液漏等相关。②葡萄糖：胸腔积液中葡萄糖水平的下降主要与如下因素相关：胸膜增厚或受浸润后使葡萄糖进入胸膜腔受限，以及胸膜腔内葡萄糖代谢加快。胸腔积葡萄糖水平<0．6g／L，主要见于如下7种情况：肺炎旁胸腔积液、恶性胸积液、结核性胸膜炎、类风湿关节炎相关性胸腔积液、血性胸腔积液、肺吸虫病以及变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。对于肺炎旁胸腔积液的患者，胸腔积液葡萄糖<0．4g／L，有脓胸的倾向，建议及时胸腔内置管引流。类风湿关节炎相关性胸腔积液的葡萄糖多<0．3g／L。恶性胸腔积液中葡萄糖水平低下时与胸腔积液细胞学结果阳性相关。③甘油三酯(TG)：>110mg／dl(1．24mmol/L)，提示为乳糜性胸腔积液。假性乳糜性胸腔积液则以总胆固醇(CHO)升高为特点，TG并不升高。

3)细胞学检查(胸腔积液找瘤细胞)：对于病因未明的渗出性胸腔积液，建议常规行胸腔积液细胞学检查；并建议尽可能送检3次及以上，以提高阳性率。文献认为，对于恶性胸腔积液，细胞学的阳性率在40％～87％。不过，其阳性率还与肿瘤的类型有关，腺癌的阳性率最高。

4)病原学检查：对于病因未明的渗出性胸腔积液，建议常规行胸腔积液病原学检查(细菌、真菌及结核的涂片和培养)。

5)其他：①pH：pH<7．2主要见于复杂性肺炎旁胸腔积液、食管破裂、类风湿关节炎相关性胸腔积液、结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、血胸、酸中毒、肺吸虫病、狼疮性胸膜炎、尿胸。胸腔积液pH对于指导肺炎旁胸腔积液的处理措施有重要意义，若胸腔积液pH下降，建议置管引流。对于肺炎旁胸腔积液建议常规检测胸腔积液pH，不过，胸腔积液的葡萄糖水平与pH有很好的相关性。检测胸腔积液pH时，要求置于肝素抗凝的密闭管中(与动脉血气类似)；不建议常规检测胸腔积液pH。②淀粉酶：胸腔积液淀粉酶升高见于食管穿孑L、胰腺疾病相关性胸腔积液、恶性胸腔积液，不建议常规检测。③自身抗体：5％的类风湿关节炎和50％的系统性红斑狼疮患者会出现胸腔积液；建议对于原因未明的胸腔积液常规行抗核抗体(ANA)检测；对高度怀疑为类风湿关节炎相关性胸腔积液时，可查胸腔积液的类风湿因子(RF)水平，RF>1：320或≥血中RF水平，高度提示为类风湿关节炎相关性胸腔积液。④腺苷脱羧酶(ADA)、淋巴细胞培养+干扰素A+B(TB-SPOT)：ADA升高见于大多数结核性胸膜炎的患者，文献认为，ADA<40U／L时可排除结核性胸膜炎的诊断。大多数结核性胸膜炎的患者，TB-SPOT水平明显升高。⑤癌胚抗原((CEA)：CEA升高多见于恶性胸腔积液。⑥结核PCR：对于诊断结核性胸膜炎的患者，胸腔积液结核PCR有很好的敏感性和特异性，但目前此项检查并未能在很多医院常规开展。

(3)影像学技术

1)胸片、胸部CT、PET／CT：胸片用于胸腔积液的筛查，尤其要关注侧位片。胸部CT是目前反映胸膜病变、胸腔积液情况的最好的影像检测技术，有助于鉴别肺内大片高密度影是因肺实质病变还是胸腔积液、胸膜病变所致；有助于鉴别肺脓肿和包裹性胸腔积液。PET／CT有助于明确恶性胸腔积液的诊断。

2)超声：用于评价胸腔积液的多少和定位胸膜腔穿刺的位置，尤其是对于包裹性胸腔积液的穿刺引流，超声引导下的操作有助于减少气胸等并发症，具有可重复进行、无辐射、花费低等优点。

(4)有创性操作

1)胸膜活检针胸膜活检：对于疑诊结核性胸膜炎、恶性胸腔积液的患者，建议常规行胸膜活检针胸膜活检。文献报道，对于恶性胸腔积液，该操作的阳性率为40％～50％；对于结核性胸膜炎的患者，其阳性率可达50%～80%。但阳性率与所取的胸膜块数、术者的操作水平等有关；气胸和出血是主要的两项并发症。

2)CT引导下胸膜活检：尤其适用于胸腔积液量少、包裹性胸腔积液、仪有掏膜增厚而胸腔积液并不明显时，能明显提高恶性胸腔积液的诊断率。

3)支气管镜：对于常规检查未能明确病因的胸腔积液，建议常规行支气管镜险查。

4)胸腔镜胸膜活检：适用于常规检查及胸膜活检针或CT引导下胸膜活检未能明确诊断的胸腔积液患者，尤其是又高度怀疑为恶性胸腔积液，需要在明确诊断后进一步治疗的患者。但不能用于有胸膜粘连的患者。

5)开胸手术：随着多项无创、小创伤性手术的开展，很少一部分患者需要开胸手术来明确胸腔积液的诊断；并且文献表明，开胸手术胸膜活检并不能明显提高疑难性胸腔积液的诊断率。

【鉴别诊断】

主要关注胸腔积液病因的鉴别诊断。

1．漏出液以慢性心力衰竭、肝硬化相关性胸腔积液最常见，还可见于肾病综合征、心包疾病(如缩窄性心包炎)、腹透相关性、尿胸(urinothorax)、中心静脉梗阻(如上、下腔静脉梗阻)、蛛网膜下腔一胸膜瘘、骨髓移植相关性、医源性等。

2．渗出液肺炎旁胸腔积液、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、肺栓塞、消化系统疾病相关性(如食管穿孔、胰腺疾病相关性、腹腔内脓肿、腹部手术后等)、结缔组织疾病相关性(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、药物性狼疮性、于燥综合征、CSS等)。其他少见／罕见的还有血胸、乳糜胸、结节病性胸腔积液、冠状动脉搭桥术后胸腔积液、尿毒症性胸膜炎、Meigs综合征、放疗相关性等。

【治疗】

根据不同原因给予不同的治疗。

【临床路径】

1．对于有胸膜炎症状或疑诊为胸腔积液的患者，安排胸片、胸腔超声来明确胸腔积液的诊断；对于复杂病例，如包裹性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液等，需要进行胸部CT进一步评价病情。

2．对于中至大量的胸腔积液，通过胸膜腔穿刺、胸腔积液实验室检查，明确胸腔积液为渗出液、漏出液，并针对渗／漏出液的病因安排相应的辅助检查，明确胸腔积液的病因、制订治疗方案。

3．慢性心力衰竭、肝硬化相关性胸腔积液是漏出液的最常见原因；肺炎旁胸腔积液、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、肺栓塞、消化系统疾病相关性和结缔组织疾病相关性是渗出液的最常见病因。

(黄慧徐作军)

2．结核性胸膜炎

【定义】

结核性胸膜炎(tubterculous pleurisy)是机体对结核分枝杆菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。

【病因】

引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌到达胸膜的途径有三种：①结核分枝杆菌经淋巴管到达胸膜；②胸膜下结核病灶直接波及胸膜；③经血行播散至胸膜。

【诊断】

1．病史有结核病或结核接触史。

2．临床表现多急性起病，类似于急性肺炎，也可呈亚急性或慢性形式。典型者早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为剧烈的针刺样，多在患侧腋下较明显，深吸气或咳嗽时加重，患侧卧位时减轻。此时胸膜表面主要表现为充血、少量纤维素渗出，称干性胸膜炎。随着病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。随着胸腔积液的增多，胸痛逐渐减轻，但感胸闷，积液量大时可出现气急，尤以活动后明显，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。当胸腔积液基本吸收后又可出现胸痛。结核性脓胸急性起病者中毒症状较明显，如恶寒、高热或多汗等。伴支气管胸膜瘘时则可咳出大量脓“痰”(即脓性胸腔积液)，有时呈血性。慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。体征：早期体征不明显，患侧胸部可有局部压痛及呼吸减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸腔积液时，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。如积液量较少，或为叶间积液、包裹性积液时，上述体征可不明显。’慢性结核性脓胸者多伴患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄。

3．实验室检查

(1)胸部X线检查：干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时示肋膈角变钝；积液量较大时表现为肺野下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。叶问积液、包裹性积液需侧卧位胸片证实。

(2)超声检查：可以准确判断有无胸腔积液的存在。并能引导胸膜腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

(3)胸腔积液实验室检查：结核性胸膜炎胸腔积液一般呈草黄色，急性期也可呈血性。实验室检查为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中性粒细胞可占多数。胸腔积液经涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养的阳性率也不高，约30％，必要时可试用PCR技术检测。但应注意假阳性及假阴性情况。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者外观呈稀薄脓性，可含有干酪样物质，普通细菌培养阴性，而抗酸杆菌涂片或培养阳性。

(4)腺苷脱羧酶(ADA)：ADA升高见于大多数结核性胸膜炎患者，文献认为，ADA<40U／L时可排除结核性胸膜炎的诊断。

(5)结核斑点试验(TB-SPOT)：大多数结核性胸膜炎患者静脉血和胸腔积液中TBSPOT水平明显升高。

(6)胸膜活检和组织培养：如发现结核性肉芽肿可助确诊。

(7)其他：患者血白细胞计数及分类可正常，血沉多增快。

【鉴别诊断】

1．细菌性肺炎结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，胸部叩诊浊音．胸部X线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常咳铁锈色痰，肺部呈实变体征。痰培养可发现病原菌，抗感染治疗有效。胸腔积液穿刺检查有助于两者的鉴别。

2．癌性胸腔积液当患者年龄在40岁以上，无结核中毒症状时，尤其为血性胸腔积液时要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸腔积液进行鉴别。后者胸腔积液性质大多为血性，胸腔积液增长快，反复胸膜腔穿刺抽液而胸腔积液仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸腔积液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及进行胸腔积液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

3．其他干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴另4。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液进行结核分枝杆菌和普通细菌涂片和培养有助诊断。

【治疗】

1. 一般治疗有发热等结核中毒症状时卧床休息；胸痛明显者可给予镇痛剂。

2．抗结核药物治疗参考肺结核治疗。切忌过早停药，以免发生远期肺或肺外结核。

3．胸膜腔穿刺抽液可减轻症状，还能防止纤维蛋白沉积引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。一般每周抽液1～2次，每次抽液一般不要超过1000ml，直至胸腔积液完全吸收或不能抽出。抽液过多过快，有时会引起复张性肺水肿。

4. 肾上腺糖皮质激素具有减轻结核中毒症状和促进胸腔积液吸收的作用，但对于减轻胸膜肥厚粘连尚缺乏科学的依据。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应证。对于诊断明确、结核中毒症状重、胸腔积液渗出较多，在抗结核药物治疗的同时，可适量加用糖皮质激素，但仅用于炎症急性期，中毒症状减轻，胸腔积液明显吸收，即应缓慢停药。如泼尼松(强的松)每日30mg口服，至全身症状消失、胸腔积液吸收好转后可逐渐减量，一般用6周左右。停药不宜过快，否则易出现反跳现象。对于诊断不明的胸腔积液而采用抗结核药物试验性治疗时，不要盲目使用激素，以免延误诊断。

5．结核性脓胸的治疗单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药物外，应反复胸膜腔抽脓、冲洗和局部使用抗结核药物。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2％碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，然后注入异烟肼400～600mg或链霉素0．1～1g，脓腔可望缩小甚至消失。慢性脓胸如抗结核治疗效果不佳或胸膜增厚显著而明显影响呼吸功能，在有效的抗结核治疗基础上应手术治疗。

【临床路径】

1．明确有无胸腔积液除常规的询问病史和体格检查外，胸部X线和超声检查以及其他的影像学检查(必要时如CT检查)可以明确有无胸腔积液。

2．确定胸腔积液性质通过抽胸腔积液进行常规和生化检查，以明确胸腔积液是漏出液或渗出液。

3．进行病因诊断在确定胸腔积液性质的基础上，通过进一步相关的检查明确胸腔积液的病因。

(罗金梅施举红)

3．恶性胸腔积液

肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38 %～53％，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性问皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。

【发病机制】

肿瘤性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：

1. 最常见的致病因素是壁胸膜和(或)脏胸膜肿瘤转移这些转移瘤破坏毛细血管，从而导致液体或血液漏出，也常引起血性胸腔积液。

2. 淋巴系统引流障碍淋巴系统引流障碍是肿瘤性胸腔积液产生的主要机制。另外，壁胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结，恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞、纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。

3．肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔胸膜上的肿瘤组织生长过快，细胞容易脱落，由于胸膜腔缺乏血运，肿瘤细胞坏死分解，肿瘤细胞内蛋白进人胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。

4．胸膜的渗透性增加恶性肿瘤侵袭脏壁胸膜，肿瘤细胞进一步种植在胸膜腔内，引起胸膜发生炎症反应，毛细血管的通透性增加，液体渗入胸膜腔。原发性肺癌或肺转移瘤引起阻塞性肺炎，会产生类似肺炎旁胸腔积液。

5．胸膜腔内压降低胸膜毛细血管静水压增高，肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低。肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍，胸膜表面的毛细血管静水压增高，产生胸腔积液。

6．其他肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓，继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后可产生胸膜腔渗出性积液。

【恶性胸腔积液早期症状】

大部分患者多有肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦、乏力、贫血等。大约]／3的肿瘤性胸腔积液患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液。其余2／3的患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸腔积液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。

在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满、气管向健侧移位、积液区叩诊为浊音、呼吸音消失。

明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液时，对积液的诊断往往不是很重要。以治疗原发肿瘤为主，在没有出现呼吸症状之前，应采取系统的全身治疗。当积液引起患者呼吸窘迫而需要局部治疗时，在治疗开始前对胸腔积液应有明确诊断。

没有恶性肿瘤的患者新出现胸腔积液时，应首先寻找引起漏出液的潜在病因。彻底排除心力衰竭、结核等原因引起的特发性胸腔积液，胸膜腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及瘤细胞检查，或进行闭式胸膜活检，一般均能确诊恶性胸腔积液。

【检查】

1．胸腔积液性质的检查

(1)常规检查：恶性胸腔积液一般为渗出液，即：①胸腔液体蛋白／血清蛋白>0．5；②胸腔积液LDH／血清LDH>0．6；③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2／3。

大部分胸腔渗出液因含白细胞而呈雾状，渗出性胸腔积液的细胞学险查白细胞计数在(1～10)×10⁹／L，白细胞计数<1×10⁹／L为漏出液，而>1×10⁹／L为脓胸。胸腔积液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病、淋巴瘤和癌症。红细胞计数超过1×10⁹／L的全血性胸腔积液见于创伤、肺梗死或癌症。

胸腔积液中葡萄糖水平低于血糖水平见于结核病、类风湿关节炎、脓胸及癌症。胸腔积液pH通常与动脉血pH平行，但在类风湿关节炎、结核病和癌性胸腔积液中通常<7．20。

(2)细胞学检查：在癌性胸腔积液的标本中就能查到癌细胞，如果连续多次分别取样，阳性率可提高。应当注意的是，淋巴瘤患者的胸腔积液细胞学检查不可靠。

2．胸膜活检癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46％，胸腔积液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60％～90 %。

3．胸部影像学检查

(1)X线检查：少量胸腔积液时，液体积聚在胸膜腔的最低部位——后肋膈角。表现为侧肋膈角变平时估计胸腔积液量约在2c)Oral。中等量胸腔积液时，立姿后前位X线胸片上可见到液体超过膈面以上，呈现内侧低、逐渐向外侧升高变陡的典型的渗液曲线。大量胸腔积液时渗液曲线的弧形液面超过肺门上缘，X线胸片上仅在肺尖部的内侧见到小部分透亮的肺组织，亦可表现为患侧完全不透亮；同时患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，肋骨平举；心脏影向健侧移位，气管向健侧移位；在左侧大量胸腔积液时，膈肌拱形圆顶在呼气相向下逆转运动，而在吸气相膈肌拱形圆顶向上移动，形成膈肌的矛盾运动，这种现象仅发生在左侧，尤其是在胃泡明显时在透视下可以清楚地观察到。右侧膈肌下有肝脏可以阻止右侧膈肌的逆转。

(2)胸部CT检查：可以清楚地显示胸腔内液体的存在以及液体量的多少。同时，cT能对胸腔积液的病因有所提示，如肺内肿瘤、胸壁肿瘤，尤其是在患者接受人工气胸后进行CT检查可以提高肿瘤侵袭胸壁和纵隔诊断的准确性。一般来说，胸膜钙化常提示良性病变，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎，胸膜间皮瘤患者偶见胸膜钙化斑；MorItalvo提出4个有助于恶性肿瘤胸膜转移诊断的CT征象：①环状胸膜增厚；②结节状胸膜增厚；③壁胸膜增厚>1crll；④纵隔胸膜受侵袭。

(3)超声检查：胸腔积液在超声检查上呈液性暗区，同时能显示液平的宽度、范围、距体表的深度以及胸腔积液的内部结构、液体回声的特征、病变的范围以及与邻近组织的关系，另外，在超声引导下可以准确进行胸腔积液穿刺、胸膜或胸膜下肿物的穿刺活检。一般认为，超声诊断胸腔积液的准确性(92％)要优于X线胸片(68％)。

4. 胸腔镜检查 ①抽吸、收集胸腔积液，做细胞学检查；②探查胸膜腔，并对胸膜、肺和心包的可疑病变进行活检，而其他检查方法不能很好地显示出这些小结节；③对可疑的纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检查或培养。另外，对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检查的同时，还可施行胸膜粘连术。

【治疗】

是否进行积极的治疗取决于恶性胸腔积液所产生的呼吸症状的程度。如果已经到终末期患者没有呼吸症状，可能患者的病情是由于潜在的其他肺部疾病引起。对引起胸腔积液的肿瘤进行化疗和放疗有助于消除胸腔积液并改善呼吸道症状。

1．胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺操作简单，能暂时缓解临床症状，但是，96％的患者癌性胸腔积液在1个月内再发，平均再发时问为4．2天。反复胸膜腔穿刺尚可引起脓胸、气胸、支气管胸膜瘘和包裹性胸腔积液等并发症。

2．胸膜粘连术对放射治疗和化学治疗无效的，且有临床症状的肿瘤性胸腔积液需要在胸膜腔进行局部治疗，包括消除胸腔积液、闭合胸膜腔，防止胸腔积液积聚，以缓解症状。1965年Thorsrud发现在肿瘤性胸腔积液患者的胸腔内注射化疗药物用于阻止肿瘤的种植，而在尸检中证实胸膜间隙几乎完全被纤维性粘连所封闭，并阻止了胸腔积液的再积聚。最常用的化疗药物包括博来霉素、氮芥、多柔比星、氟尿嘧啶和顺铂等，其中博来霉素为最常用的化疗药品，用于胸膜粘连的1个月内平均成功率达到84％。

四环素、多西环素(强力霉素)作为有效的硬化剂曾被广泛应用，应首先进行胸腔插管，尽量排尽胸腔积液以免硬化剂被稀释并保持脏胸膜与壁胸膜相互接触，然后经胸腔引流管注入1％利多卡因15ml，随后注入用30ml生理盐水溶解的多西环素500mg，再用25ml盐水冲洗胸管，夹闭后嘱患者变换体位以便硬化剂均匀分布于胸膜间隙。在以后的放射标记四环素的研究中发现，四环素在胸腔内的扩散在注药后数秒内即完成，改变体位对分布没有影响。但是如果肺脏未完全膨胀，患者变换体位就有可能提高硬化剂的扩散。

滑石粉可以引起严重的反应性胸膜炎，无论是2g干粉或2～5g盐水浆，其应用的成功率可高达96％。但此法不适于患良性疾病的年轻患者和那些预计将来可能需要胸部外科手术的患者。

临床报道中药制剂如鸦胆子乳剂、榄香烯乳，胸膜腔内注射亦有较好的胸膜粘连效果，其作用原理尚不十分清楚，但这两种药物除能引起胸膜粘连外，尚有一定的抗癌作用，在应用时可以同时加用2％普鲁卡凶，以免注入时引起疼痛。

3．手术治疗

(1)外科胸膜融合及胸膜切除术：采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发，其有效率达95%，但南于需要胸廓切开，且有23％的荠发症发生率和6％～18％的死亡率，故较少采用。

当呼吸症状出现和(或)胸膜腔穿刺可减轻呼吸窘迫时，意味着患者的生活质量可以通过使被压缩的肺复张而得到改善。这就需要采取一系列治疗措施。胸腔闭式引流是标准的第一步骤。接下来可以通过胸管注射化学硬化剂，产生胸膜腔炎症，从而使脏胸膜与壁胸膜形成纤维性粘连，胸膜固定，消灭胸膜腔以治疗胸腔积液。尽管一些医师在放置胸管后很快开始这一步，但作者认为在胸管放置3天胸腔引流小于每天250rnl后开始更好。

(2)电视辅助下胸腔手术：有些患者，在一些报道中最高达30％，通过胸管注射不同硬化剂而使胸膜固定的方法不能解决其胸腔积液，从而出现永久性或复发性胸腔积液。这就需要其他的治疗手段。

VATS探查及引流可以彻底清除常规胸管所不能清除的包裹性积液，同时进行术中滑石粉喷撒，使其均匀覆盖于全部胸膜上，这种方法可能会成为首选的诊断及治疗方法。博来霉素组为70％而四环素组为47％。尽管这些差异中一部分是由于滑石粉的效果优于其他硬化剂，但这项研究结果仍可说明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患较重的患者组成功率也较高。

(3)胸一腹分流：胸膜一腹膜或胸膜一静脉分流术是适用于有适应证的患者的另外一种治疗手段。

(4)原发病的治疗也是恶性胸腔积液治疗的重要部分。

(张力)

4．胸膜间皮瘤

【定义】

胸膜间皮瘤(plettral mesotheltorna)是原发于胸膜问皮组织或胸膜下间质组织的一种少见肿瘤。根据细胞类型、病变范围和恶性程度，胸膜问皮瘤可分为局限型和弥漫型两种，前者可为良性或低度恶性，后者均为高度恶性。

【病因】

病因未明，目前认为弥漫型间皮瘤大多与石棉接触有关，吸烟可能与石棉接触有协同作用。而局限型间皮瘤则与石棉接触无关。本病与放射线、铍、钚、二氧化钍也可能有关。

【诊断】

胸膜间皮瘤分为局限型及弥漫型两种。局限型间皮瘤通常起源于脏胸膜或叶间胸膜，呈圆形或椭圆形。结节生长缓慢，表面光滑，有包膜。弥漫型间皮瘤常起自壁胸膜或膈胸膜，常表现为多个光亮肉芽肿，胸膜增厚，并出现结节。肿瘤生长较快，常浸润周围器官及发生局部淋巴结转移。

1．病史起病隐匿，有石棉或其他稀有金属矿物接触史，潜伏期长达20～50年。

2．临床表现局限型胸膜间皮瘤患者年龄常在40～50岁之问，早期可无明显症状，当肿瘤增大时可压迫肺组织，产生轻度胸部钝痛、干咳、活动时气急及乏力等。部分患者可有骨关节疼痛、杵状指及低血糖表现。弥漫型胸膜间皮瘤患者年龄平均在50岁以上，男性较常见，男女比是2：1。累及右侧者多，起病隐匿。临床表现主要为气促、呼吸困难和持续性胸痛，逐渐加重，可出现干咳、疲乏、体重减轻，少数有咯血和不规则发热，偶有发作性低血糖、关节痛。后期胸腔积液和胸膜增厚体征日趋明显，肿瘤侵犯胸壁后可形成所谓的“冰冻胸”，限制了胸廓扩张运动。虽有明显的胸膜增厚，却不伴有肋问或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期随着血性胸腔积液迅速增长，病情日渐恶化，因恶病质及呼吸衰竭而死亡。

3．实验室检查

(1)胸部X线检查：局限型胸膜间皮瘤表现为孤立的均匀一致的球状阴影．边缘清楚，但有轻度分叶，常位于肺外周或叶间裂；切线位胸片肿瘤基底贴近胸膜，瘤体边缘与胸壁呈钝角；恶性者可侵及肋骨及肺，可伴有胸腔积液。弥漫型胸膜间皮瘤X线检查典型者为胸内侧弥漫性不规则胸膜增厚和突向胸膜腔内的多发性结节，呈波浪状或驼峰状阴影。并发大量胸腔积液者，胸廓呈大片浓密阴影，纵隔向对侧移位。CT扫描能显示病灶形态、病变范围及胸内脏器累及情况。不过，胸片不能单独用于问皮瘤的诊断，胸部CT也不是诊断间瘤的金标准，但弥漫性或结节性的胸膜增厚可以提示间皮瘤。

(2)胸腔液多为血性，也可为黄色渗出液，非常黏稠，甚至可拉成细丝，堵塞穿刺针头。比重高，可达1．02～1．028；胸腔积液的蛋白含量高，葡萄糖和pH常降低。胸腔积液透明质酸>0．8g／L，但其缺乏敏感性。胸膜间皮瘤患者胸腔积液多数查不到恶性肿瘤细胞，但常可见大量的间皮细胞。由于细胞学诊断具有较高的误诊率，因此不推荐单独应用细胞学诊断作为间皮瘤的诊断依据，推荐先行间皮瘤的细胞学检查，再行组织学检查。

(3)胸腔镜是首选的确诊检查，该检查有助于全面检查胸膜，获取较充足的活检组织以确定是否有肿瘤浸润，其诊断率>90％。由于细针穿刺活检敏感性不高(<30％)，故不推荐其作为间皮瘤的首选诊断方法。

【鉴别诊断】

1．周围型肺癌邻近胸膜者可见肿块与胸膜关系密切，可与局限型间皮瘤相混淆，但肺癌边缘常不甚光滑而有小毛刺，且轮廓常呈分叶状，CT检查可确定肿块位于肺内而非胸膜上。

2．结核性胸腔积液常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，可有胸闷、气短，但多无剧烈胸痛，结核菌素皮试强阳性，胸腔积液ADA、透明质酸测定及胸膜活检、胸腔镜有助于与弥漫型间皮瘤相鉴别。

3．胸膜转移性肿瘤与弥漫型间皮瘤较难鉴别，胸膜上呈各自分离的多个小结节状阴影，以胸膜转移性肿瘤可能性大，而连续的驼峰状大结节阴影则弥漫型间皮瘤可能性大，胸腔积液脱落细胞学检查及胸膜活检、胸腔镜有助于与弥漫型间皮瘤相鉴别。

【治疗】

1．手术治疗间皮瘤对放疗及抗肿瘤药物均不敏感(仅作为姑息治疗)，手术切除为最佳方案。

(1)局限型胸膜间皮瘤：根治性手术切除，切除后极少复发，预后良好。

(2)弥漫型胸膜问皮瘤：多无根治性手术机会。可行减瘤胸膜剥脱术／胸膜切除术，目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致肺不张，以及通过去除壁层肿瘤组织缓解限制性通气不足并减轻胸壁疼痛。胸膜剥脱术／胸膜切除术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别适用于对化学性胸膜固定术无效，且有肺不张综合征的患者，并应优先考虑VATS。

2．化疗联合化疗包括顺铂和培美曲塞或雷替曲塞可延长生存期。随机研究表明，顺铂联合培美曲塞组(12．1个月)或顺铂联合雷替曲塞组(11．4个月)的中位生存期较既往文献报告(7～9个月)有明显延长。另外，Ⅱ期研究的荟萃分析显示，联合化疗的缓解率为25％～30％，联合方案包括：顺铂联合依托?自苷、顺铂联合多柔比星、顺铂联合吉西他滨、奥沙利铂联合雷替曲塞(或吉西他滨或长春瑞滨)。因此，对于一般状况较好(东部肿瘤协作组PS评分>60分和卡氏评分<3分)的患者应该给予铂类联合培美曲塞或雷替曲塞的一线化疗。同时，如果出现疾病进展或3～4级药物毒性或累积剂量的毒性，应停止化疗；疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6个周期后应停止化疗。在一项Ⅲ期随机试验中培美曲塞作为二线药物与最佳支持治疗比较，培美曲塞在疾病缓解率和疾病进展时间方面得到了改善，但没有显示出任何的生存优势。一项小样本研究显示长春瑞滨作为二线用药有效率为16％，中位生存期为9．6个月。但目前尚无随机研究表明一线化疗失败后二线治疗对生存期或生活质量有益。因此患者在一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。

3．放疗姑息性放疗的目的主要是缓解疼痛，外照射或胸膜腔内照射(198Au或32P)，可减轻疼痛和控制胸腔积液增长。预防性放疗以防止引流通道附近的皮下转移的价值争议较大，胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。

4．胸膜固定术胸膜腔内注射滑石粉、四环素或免疫抑制剂(如短小棒状杆菌等)，使胸膜粘连，阻止胸腔积液增长及减轻压迫症状。

5．对症治疗如止痛、支持治疗等。

【临床路径】

1．职业史有石棉接触史(包括石棉污染环境的隐性接触)或其他致癌物接触史者，对诊断有帮助，无职业史者也不能排除本病。

2．临床表现胸痛、呼吸困难、胸壁肿块、大量胸腔积液、X线上胸膜增厚或结节影对诊断有帮助。

3．病理诊断胸腔镜组织病理学检查是确诊的手段。

(张晓彤)

5．乳糜胸

【定义】

不同原因导致胸导管或其分支破裂或阻塞，使乳糜液溢人胸膜腔，即形成乳糜胸(chylothorax)。

【病因】

1．创伤性 ①医源性：胸腔手术、左锁骨下静脉穿刺等；②外伤：颈、胸部外伤累及胸导管，肋骨或脊椎骨折刺伤；③咳嗽、举重、剧烈呕吐、脊柱突然过伸、打哈欠等动作，使胸导管断裂。

2．恶性肿瘤以淋巴瘤最为常见，其他包括恶性肿瘤纵隔淋巴结侵犯、问皮瘤、胃食管肿瘤、胰腺癌等。或与肿瘤相关的胸部手术有关。

3. 感染性疾病以结核病最为多见。少见的有非结核分枝杆菌病和丝虫病等。

4．淋巴管疾病包括淋巴管肌瘤病(LAM)、弥漫性肺淋巴管瘤病、Gorharn-Stout综合征和原因不明的淋巴管异常。

5. 药物相关国内报道复方乌龙散与乳糜胸相关，其他相关药物罕见报道。

6．其他基础疾病有多种疾病与乳糜胸相关，如系统性红斑狼疮、贝赫切特病(Behcets disease)、肾病综合征、肝硬化、布加综合征和胰腺炎等。

7．原因不明约有20％的乳糜胸原因不明。

上述病因可导致：①对胸导管或其他淋巴管的直接损伤、侵蚀；②胸导管阻塞，淋巴管内压力升高，产生淋巴、乳糜反流，溢漏渗出。乳糜胸发生的部位取决于胸导管病损的部位，破裂在第五胸椎以下，发生右侧乳糜胸，在此水平以一h则形成左侧乳糜胸。乳糜液有较强抑菌作用，对胸膜刺激小，很少引起发热、胸莆等，但可使肺受压而出现呼吸困难。

【诊断】

1．乳糜胸的诊断满足以下条件之一 ①胸腔积液的乳糜试验阳性；②胸腔积液甘油三酯水平>1．25mmol／L(1mmol／L一88．6mg／dl)；③淋巴管核素显或淋巴管造影显示显影剂进入胸腔。

2．病史根据发生乳糜胸的常见原因仔细询问病史。乳糜胸的症状主要为呼吸困难、咳嗽和胸痛等。可伴有消瘦、乏力和发热等全身症状。

3．胸腔积液乳糜胸腔积液外观呈乳白色，无味，不凝固。可呈粉红色或血性，也可表现为清亮液体。胸腔积液检查主要表现为以淋巴细胞增多为主的渗出液。积液的乳糜试验和甘油三酯检查可帮助确定是否有乳糜胸。

4．淋巴管造影可了解有无淋巴管疾病，以及胸导管阻塞和破裂部位。

5．淋巴管核素显像近年来，由于核素检查比淋巴管造影更简便，临床使用普遍。但淋巴管造影不能成为一个逐渐消失的检查，其在显示淋巴管循环有无异常和渗漏部位等方面更有优势。

6．开胸探查术前可经淋巴管注入天蓝染料，或用亚甲蓝经胃管内注人，可发现破损处染料出现。

7．胸、腹部CT 有助于病因诊断。

8．乳糜胸可同时合并乳糜腹腔积液或乳糜心包积液。

【鉴别诊断】

乳糜胸需与假性乳糜胸、脓胸等鉴别。假性乳糜胸因胸腔积液中含有大量胆固醇，使其混浊或呈乳状，而非乳糜漏人胸腔，苏丹Ⅲ染色阴性，甘油三酯水平低。脓胸多有胸痛、发热、白细胞增多，胸腔积液涂片和培养可找到致病菌。

【治疗】

1．营养支持低盐、高蛋白、高糖、低脂或中链甘油三酯(MCT)膳食。必要时可禁食，或全胃肠外营养。

2．胸腔减压胸膜腔穿刺抽液或闭式引流，有利于肺复张。

3．病因治疗针对病因分别给予抗感染、抗结核、抗肿瘤治疗。

4．手术治疗保守治疗2周，乳糜量不减少或成人乳糜引流量>1．5L／d，儿童>1L／d，持续5天，可评估手术治疗方案。术前必须行淋巴管造影了解淋巴管异常和渗漏部位，根据病变部位和性质决定手术方式。手术方式包括：胸导管结扎术，或联合进行胸膜固定术、淋巴管静脉吻合术、胸腹膜分流术等。

【临床路径】

1．首先确定有无乳糜胸。对于怀疑为乳糜胸者需确认是否为乳糜胸。对于原因不明的胸腔积液，也需要检查有元乳糜胸。

2．明确病因及病变部位。

3．治疗包括营养支持、病因治疗和必要时手术治疗。

(徐凯峰施举红)

6．气胸

【定义】

气胸(pneumothorax)是气体进入胸膜腔，造成积气状态。通常气胸分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸(spontaneous pneumo-thorax)是由于肺部疾病使肺组织和脏胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困难起病·气胸发生后胸膜腔内压力增高，可导致不同程度的肺、心功能障碍。而由外伤、手术、正压通气及针刺治疗引起的气胸称创伤性气胸(外伤性气胸)。为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔，称人工气胸。按气胸与外界空气的关系，气胸可分为三型：①闭合性(单纯性)气胸：由于肺萎缩或浆液性渗出物使胸膜裂口封闭，不再有空气漏入胸膜腔，闭合性气胸的胸膜腔压力高于大气压，经抽气后胸膜腔压力可降至负压。②交通性(开放性)气胸：胸膜裂口因粘连或受周围纤维组织固定而持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变。③张力性(高压性)气胸：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压迅速升高呈正压，抽气至负压后不久又变为正压。这一类型的气胸如果不及时处理减压，可导致猝死。

【病因】

1．原发性气胸(又称特发性气胸) 无明确的基础肺疾病，常规X线检查肺部也无明显病变，是由于胸膜下非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天性发育不良，形成胸膜下肺大疱破裂后所致，多见于瘦高体型的男性青壮年。吸烟和气胸发生相关，吸烟者发生自发性气胸的概率为12％，而非吸烟者为0．1％。

2．继发性气胸是在各种肺部病变的基础上形成肺大疱或直接损伤胸膜所致，主要见于：①气道疾病：COPD、支气管哮喘、先天性肺囊肿、囊性纤维化等；②间质性肺疾病：特发性肺间质纤维化(IPF)、继发性肺间质纤维-化、嗜酸性粒细胞肉芽肿、组织细胞增多症、结节病、结缔组织疾病、职业性肺疾病、放射性肺疾病等；③肺部细菌或寄生虫感染；④肺肿瘤；⑤其他：B方综合征、肺栓塞等、月经性气胸、妊娠合并气胸、新生儿自发气胸等为特殊类型的气胸。

【诊断】

1．病史有引起气胸的肺病基础。

2．临床表现

(1)起病大多急骤，但也有发病缓慢，甚至无自觉症状，尤其是原发性气胸可以症状很轻微甚至无自觉症状，部分患者发病前可有剧烈咳嗽、持重物、屏气或剧烈运动等诱因。

(2)典型症状为突然发生胸痛，吸气加剧，继而有胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病及原有的心、肺功能状况等。呼吸窘迫症状严重提示可能为张力性气胸。

(3)体征：呼吸增快、发绀，多见于张力性气胸。局限性少量气胸者可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音-听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时气管、心脏向健侧移位。右侧气胸时，肝浊音界下降，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高音调金属音(Ham-man征)。

3．实验室检查

(1)X线检查：标准的立位吸气相胸片是气胸初诊的推荐检查。胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内积气的分界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区。纵隔、心脏向健侧移位，有时可出现少量胸腔积液。但部分气胸开始时可能不会立即在胸片上有表现。CT是金标准，用于诊断疑难或复查的病例。

(2)肺萎缩程度的测定：肺萎缩程度关系到气胸的治疗手段，但患者的临床症状相对更加重要。大量气胸和少量气胸的界定为胸壁与气胸线之间的距离是否大于2cm。通过CT测定的肺萎缩程度最准确。

(3)胸腔内压力测定：有助于气胸分型和治疗。

(4)血气分析及肺功能检查：由于肺组织萎缩后肺泡通气量降低，导致部分肺通气／血流灌注比值下降，因而可发生低氧血症，肺泡一动脉血氧分压差增大，但一般元二氧化碳潴留。继发性自发性气胸者血气分析的改变与其基础疾病有关。

(5)胸腔内气体分析：结合动脉血气分析有助于判断自发性气胸的类型，如闭合性气胸PpO₂<5。33kPa(40mmHg)，PpC O₂>PaC O₂；交通性气胸Pp O₂>13·33kPa(100mmHg)，PpC O₂<PaC O₂；张力性气胸Pp O₂在8kPa左右(60mmHg)，PpC O₂<PaC O₂。

(6)心电图：左侧气胸可出现电轴右偏，左心室导联低电压。

(7)胸腔镜检查：可明确胸膜裂口的部位及基础病变，同时可进行治疗。

【鉴别诊断】

1.急性心肌梗死有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，元气胸体征，心电图或胸部x线检查有助于鉴别。

2．慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘患者有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。

3．肺栓塞有剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似气胸的临床表现，有时可有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线片有助于鉴别。

4．肺大疱临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大疱破裂时可形成自发性气胸。

【治疗】

1．一般处理绝对卧床，可给予镇咳、止痛、保持大便通畅等对症治疗，对体弱、营养欠佳者给予适当的支持治疗。

2．氧疗持续高浓度氧疗(面罩呼吸，氧流量3L／min)，可改善低氧血症，可使患者气体吸收率提高达4．2％，其机制为通过提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体向血中转移，有利于肺复张。

3．排气疗法气短是行排气疗法的绝对指征，不论气胸范围多大，只要患者存在明确的呼吸困难，即需要行排气。

(1)闭合性气胸：肺萎缩程度<20％，如不伴有呼吸困难可以不排气，气体可在2～4周内自行吸收；肺萎缩>20％或症状明显者．可每日或隔日抽气一次，每日抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余气自行吸收。如气胸数日仍未好转或加重，可予胸膜腔闭式水封瓶引流。双侧气胸需要行胸腔闭式引流术。

(2)交通性气胸：①积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息及限制活动或胸膜腔闭式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封闭转为闭合性气胸；②呼吸闲难明显或慢性阻塞性肺疾病有肺功能不全者，可用闭式引流及负压吸引，在肺复张过程中，破口随之关闭；③破口较大或因胸膜粘连牵拉而持续开启，患者症状明显，单纯排气无效者可经胸腔镜行胸膜修补术，促使破12I关闭。

(3)张力性气胸：需紧急排气，无条件时可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂缝)的粗注射针直接插入胸膜腔，临时简易排气，以解除压力。有条件者应立即采用胸膜腔闭式水封瓶引流正压持续排气，如此法引流2天仍不复张，需加用负压一1．2～一0．8kPa(一12～一8cmH₂O)吸引排气。

4．抗感染对有肺部感染基础病变或有合并感染证据的患者，以及行胸膜腔闭式引流时间较长者，需酌情使用抗菌药物以防治感染。

5．肺基础疾病的治疗如肺结核并发气胸的患者应给予抗结核药物，月经性气胸可给予抑制排卵的药物(如黄体酮)，COPD患者应注意有效控制肺部感染和解除小气道痉挛。

6.并发症处理

(1)血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。

(2)脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸。应紧急抽脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。

(3)NN气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流后，可沿针孑L或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、发绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，NNXNIN2{与心跳一致的破裂音。x线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可行胸骨上窝穿刺或切开排气。

7．手术治疗手术指征为：

(1)交通性气胸持续负压引流1周仍有漏气。

(2)继发性气胸的基础病变需手术治疗。

(3)血气胸保守治疗无效。

(4)开放性气胸。

(5)慢性气胸。

(6)月经性气胸。

8.胸膜粘连术主要适用于：①持续性或复发性自发性气胸患者；②有两侧气胸史者；③合并肺大疱者；④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。常用的粘连剂有滑石粉、四环素及其衍生物、支气管炎菌苗、链激酶及DNA酶合剂等。

【临床路径】

1.气胸诊断根据症状、体征和X线检查诊断一般不困难，对老年有肺气肿病史的患者，胸片是诊断小量气胸的主要手段。胸膜腔测压可确定气胸，且可有助于判断气胸类型。胸腔气体P O₂和PC O₂测定也是判断类型的较好指标。

2．病因诊断除详细病史、全面检查可得到病因诊断材料外，对于无特殊病史且疑为胸膜下肺大疱引起者，胸片上，尤其胸部CT片上可直接发现肺大疱的存在。

(王汉萍施举红)

【附】胸膜腔穿刺测压术

【适应证】

大多数气胸患者，通过胸膜腔穿刺测压可以判断其气胸的类型，必要时可通过穿刺抽出气体进行胸内气体成分分析，并可减少胸腔内积气而达到胸膜腔减压的目的，以上三个方面均为胸膜腔穿刺测压抽气术的适应证。此外，可通过穿刺注入粘连剂，以达到闭锁胸膜腔而治愈气胸的目的。但对于气胸患者，是否进行胸膜腔穿刺抽气，还应根据气胸所致肺萎陷的程度和患者的症状及其基础疾病情况而定。无基础疾病的原发性气胸患者，肺组织萎陷<20%，无明显呼吸困难的首次发作，一般不需进行穿刺，仅需采取保守治疗，包括绝对卧床休息、少讲话、吸氧等促进胸内气体吸收。肺组织萎陷>40％的患者则应考虑进行胸膜腔穿刺，而肺组织萎陷在20％～40%之间者，可以在密切观察下进行保守治疗或选择胸膜腔穿刺抽气治疗。但对于继发性气胸患者，往往由于基础疾病的存在，胸膜表面发生广泛粘连，所发生的气胸以局限性气胸为多，虽肺萎陷程度较小但多属于高张性气胸，患者可出现明显的呼吸困难，甚至导致呼吸衰竭，则应及时进行胸膜腔穿刺抽气治疗，必要时进行胸腔引流治疗。

【禁忌证】

胸膜腔穿刺测压抽气术无绝对禁忌证。其相对禁忌证主要有：①气胸为极少量，无明显呼吸困难者。②有精神疾病或不合作的患者，因无法选择正确的体位和控制操作过程，不宜进行胸膜腔穿刺；但病情危重时仍应进行胸膜腔穿刺。③穿刺局部皮肤感染的患者，可更换穿刺部位。

【操作过程】

1．穿刺前的准备

(1)术前检查：进行穿刺前应完成全面而仔细的体格检查和复习其他检查的结果，对选择进针部位和穿刺能否成功具有重要作用。对有出血倾向的患者应检查血小板计数、出血时间、凝血时间等。对胸腔积气量较小或考虑存在胸膜祜连、胸腔内分隔时，应在穿刺前进行胸部X线检查确定最佳穿刺部位。

(2)取得患者的同意：应让患者了解胸膜腔穿刺测压抽气术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。

(3)患者的准备：胸膜腔穿刺测压抽气术患者的准备与胸膜腔穿刺抽液术相同

(4)检查室的准备：胸膜腔穿刺测压抽气必须在无菌条件下进行，最好在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸膜腔穿刺亦可在病房的床旁进行，此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。准备好以下用品：局部麻醉药品(通常用2％普鲁卡因)；洞巾、小方纱、5ml注射器、20～22号气胸穿刺针、三通活栓；气胸箱；0．5 %阿托品、肾上腺素、利多卡因和氧气等。

2．穿刺方法

(1)患者体位的选择：患者的体位可直接影响胸膜腔穿刺抽气的成功与否。一般情况下，胸膜腔穿刺抽气最好选择半卧位，亦可选择坐位。对于局限性气胸患者则可采用一特殊体位，如健侧卧位，将气胸一侧向上。

(2)穿刺部位的选择：穿刺部位的选择与穿刺成功与否密切相关。一般情况下，对于中至大量气胸患者，胸腔抽气的穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，通常选择患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4、第5、第6肋问；对于局限性气胸患者，需结合X线检查定位，选择气胸明显的部位。对于少量气胸患者，在穿刺前应进行X线检查，选择最佳穿刺部位。同穿刺抽液一样，根据肋间血管神经束的位置，穿刺点通常选择下位肋骨的上缘，并应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。

(3)具体操作：胸膜腔穿刺抽气的具体方法与胸腔积液时胸膜腔穿刺抽液相同。胸腔测压需使用气胸箱。当穿刺针进入胸腔抽出气体后，将其与气胸箱的抽气孔连接，使之与气胸箱的U形测压管相通，转动气胸箱调控旋钮于测压位置，观察U形管左侧水柱的升降情况，即可判断胸腔内压力的大小。一般先将左右两侧的水柱调至“O”水平，即大气压平面，测压水柱位于该平面以上为正压，反之为负压。正常胸腔内压为负压，在功能残气位时，为一1．0～～0．25kPa(一7．5～一1．88mmHg)。单纯性气胸患者，其胸腔内压可为较正常稍高的负压或略高于大气压，抽气后胸腔内压不出现回升。交通性气胸患者，其胸腔内压在大气压水平波动，抽气对其影响不大。张力性气胸患者，其胸腔内压明显高于大气压，抽气虽可暂时降低其胸腔内压，但短时间内其胸腔内压出现回升。在穿刺时除可利用注射器抽气外，亦可利用气胸箱进行抽气减压。即在进行胸腔内压力测定后，关闭测压开关，打开抽气开关，将气胸箱调控旋钮置于抽气位置，利用其左右液柱之间的液体流动将胸腔内气体抽出。抽气时，需特别注意与患者胸腔连接的导管必须与气胸箱抽气孔连接，否则不但抽不出胸腔内气体，反而将气体注入胸腔内。

【并发症】

胸膜腔穿刺抽气的并发症与胸膜腔穿刺抽液基本相同。常见的并发症包括：皮下气肿、出血、胸膜反应、胸腔感染、复张性肺水肿等。

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分第七章通气调节功能障碍性疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

第七章通气调节功能障碍性疾病

1．成人睡眠呼吸障碍总论

睡眠呼吸障碍(sleep breathing disorder，SBD)是一组较新的、与睡眠相关的呼吸系统疾病。由于SDB，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停的高发病率和对个人及公共健康的高危害性，在短短几十年，SDB的认识和研究得到了迅猛发展，已经成为临床医学中一个相对独立的领域，并得到医学界和社会的普遍重视。SDB，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停，目前已经成为睡眠门诊的主要患病人群。它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征，包括单纯鼾症、上气道阻力综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、陈一施呼吸综合征(CSBS)、睡眠低通气综合征(SHVS)以及重叠综合征等，近几年还提出复杂性睡眠呼吸暂停综合征(complex sleep apnea syn—drome，compSAS)的概念。1999年，美国睡眠医学会针对成人睡眠中异常呼吸事件的特点而进行了新的分类，规范了各综合征的定义、临床特点和诊断标准，包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、陈一施呼吸综合征(CSBS)、睡眠低通气综合征(SHVS)。为能更好地了解每个综合征的特点、预后及治疗方法的选择，后文将详细介绍OS—AHS、CSAHS，下面简要介绍CSBS和SHVS。

一、陈一施呼吸综合征

【定义】

陈一施呼吸综合征(Cheyn}Stokes breathing syndrome，CSBS)的特点是呼吸的周期性波动，有中枢性呼吸暂停或低通气，并伴随着呼吸幅度的逐渐增大和减少。它出现在心功能不全的患者，通常和严重的充血性心力衰竭有关；或出现在神经系统疾病或神经功能不全患者，通常足脑血管疾病。CSBS通常在睡眠期间出现，严重者可在清醒时观察到。

【易患因素】

充血性心力衰竭、神经系统疾病(尤其是脑血管疾病)是CSBS的易患因素。

【诊断】

诊断标准：

必须满足标准1和2才能诊断陈一施呼吸综合征：

1．存在充血性心力衰竭或脑血管疾病。

2．呼吸监测证实

(1)至少3次连续的呼吸幅度逐渐增大或逐渐减少的改变。尽管周期长度可能变化，但大多数在60秒范围内。

(2)满足下列1项或2项：

1)每小时睡眠中出现5次或更多次的中枢性睡眠呼吸暂停或低通气。

2)呼吸幅度周期性的增大或减少，至少持续10分钟。

【严重程度标准】

由于没有大规模的临床研究证实，CSBS的严重程度与病死率有联系，推荐严重程度的标准缺乏依据，故未定。

二、睡眠低通气综合征

【定义】

睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation synclrome，SHVS)的中心特点为睡眠期间有一个异常的PaCO₂增加，导致严重低氧。低氧导致红细胞增多、肺动脉高压、肺心病或呼吸衰竭。睡眠期间严重低氧的特点为：在整个睡眠监测期问氧饱和度下降出现在呼吸暂停和低通气之外，与呼吸暂停及低通气无关。氧饱和度下降持续时间可能很长(>1分钟)并且在REM睡眠中最严重(程度和持续时间)。肥胖低通气综合征(OHS)是SHVS的一大亚类i将在后文详细介绍。

【易患因素及临床特点】

1．易患因素包括病态肥胖(BMI>35)、胸壁限制性疾患、神经肌肉疾患、脑干或高位脊髓受损、特发性中枢性肺泡低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病和甲状腺功能减退。

2．临床特点左右心室衰竭、高血压、睡眠相关性心律失常、生活质量受损和中枢性呼吸暂停。

【诊断】

诊断标准：

必须满足标准1和2才能诊断SHVS：

1.下列中的1项或更多

(1)肺心病。

(2)肺动脉高压。

(3)白天过度嗜睡不能被其他原因解释。

(4)红细胞增多。

(5)清醒时存在高碳酸血症，PaCO₂>45mmHg。

2.整夜睡眠呼吸监测和动脉血气检查证实有下列中的1项或2项

(1)同清醒仰卧位值相比较，睡眠期间PaCO₂增加>10mmHg。

(2)不能被呼吸暂停或低通气事件解释的睡眠期间氧饱和度下降。

【严重程度标准】

如果下列中至少1项存在可诊断为重度。

1．血氧饱和度<85％占睡眠时间的50％以上。

2．有肺心病或左右心室衰竭。

(黄蓉肖毅)

2．中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征

【定义】

中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea，CSA)和低通气(ceiltral sleep hy—opnea，CSH)是指睡眠期间出现口鼻气流停止或幅度降低超过10秒而无呼吸努力存在的呼吸紊乱事件，没有上气道阻塞以及随后的呼吸努力来对抗其上气道塌陷。中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(central sleep apnea—hypopnea syn-drome，(CSAHS)则为睡眠期间(CSA+CSH≥5次／小时且CSA／CSH事件占斤有呼吸紊乱事件的55％以上，通常导致氧减饱和度、反复微觉醒和日间嗜睡、三力等症状。CSAHS的确切发病率并不清楚，在大多数睡眠实验室监测人群#，CSAHS患者少于10％，有些研究认为仅有4 9／5。

【病因及发病机制】

病因包括：特发性CSAHS、充血性心力衰竭、神经系统疾病(如脑血管病、曼性神经肌肉疾病，脑干、延髓部位的肿瘤、脑炎等)、CSBS、高海拔睡眠呼吸暂停等。

CSA／CSH是由一系列生理或病理生理变化导致的，反映了若干呼吸类型，匈包含吸气努力的停止，不代表单一疾病，也不归于单一病因。例如陈一施呼吸、奇海拔地区的周期性呼吸、特发性CSAHS，每个发生机制均不同，但都表现为：CSA／CSH。CSA很少单独出现，绝大多数患者既有中枢性，同时也有混合性和阻塞性睡眠呼吸暂停，提示不同的呼吸暂停发生机制可能有所重叠。睡眠时如果出现以下一个或多个环节病变，即会出现CSA：①呼吸中枢自身的驱动力下降；②呼气、吸气转换机制异常；③呼吸中枢对传人刺激的反应能力下降；④外周与中枢化学感受器的传入冲动减少；⑤呼吸冲动的(神经)传出障碍；⑥呼吸肌萎缩／无力。

睡眠中出现中枢性呼吸暂停可见于多种情况，高碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停往往与低通气综合征相重叠，因此作为sHVS的一个部分，它主要和代谢及神经肌肉疾病有关。正常碳酸血症或低碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停主要以下列形式出现：特发性中枢性睡眠呼吸暂停、CSBS、高海拔睡眠呼吸暂停。本部分所描述的CSAHS主要指正常碳酸血症或低碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停中的特发性类型。特发性CSAHS的特点是睡眠期间不存在上气道阻塞时，反复出现呼吸暂停事件，它通常导致氧饱和度下降、睡眠中反复出现微觉醒和日间症状(嗜睡等)。特发性CSAHS患者往往对CO₂有增加通气的反应，导致过度通气而成为低碳酸血症。

【临床特点】

1．CSA的临床表现因病因不同而各异，CSAHS和OSAHS临床特征比较见表3-7-1。

表3-7-1睡眠呼吸暂停的临床特征

中枢性

高碳酸血症非高碳酸血症阻塞性

白天嗜睡白天嗜睡白天嗜睡

打鼾轻度间歇打鼾响亮的鼾声

红细胞增多唤醒(窒息、气短) 目击的暂停、憋气

肺心病失眠(睡眠不宁) 通常肥胖

呼吸衰竭正常体型

2．各种基础疾病相应的临床表现。

3．特发性CSAHS主要症状是失眠、睡眠不安或夜间频繁觉醒，体型多正常。

【诊断】

1．多导睡眠图(PSG) 是有效诊断CSA／CSH及其严重程度的客观检查手段，睡眠期间(CSA+CSH)≥5次／小时且CSA／CSH事件占所有呼吸紊乱事件的55％以上，可诊断CSAHS。

2．食管气囊测压或膈肌肌电图用于鉴别阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停最为有效。但其为有创性，且受设备限制，目前临床上很少应用。

3．动脉血气分析。

4．基础疾患的相关检查头颅影像、超声心动图、甲状腺功能、肌电图等。

【特发性CSAHS的诊断标准】

1999年美国睡眠学会关于特发性(2SAHS的诊断标准如下：

必须满足标准1、2和3才能诊断中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)。

1．至少下列1项症状不能被其他因素解释

(1)日问嗜睡。

(2)频繁的夜间微觉醒或唤醒。

2．整夜睡眠呼吸监测证实每小时睡眠中出现5次或更多的中枢性呼吸暂停加低通气事件(中枢性睡眠呼吸暂停低通气事件的特点是呼吸努力不存在或减少，伴随气流和食管压的减少，持续10秒或更长)。

3．清醒时正常碳酸血症，PaCO₂<45mmHg。

【严重程度标准】

由于没有(；SAHS患者预后的研究，故无法推荐其严重程度的标准。

【鉴别诊断】

需与以下疾病进行鉴别诊断：①OSAHS；②中枢性肺泡低通气综合征；③睡眠相关性喉痉挛；④发作性睡病；⑤特发性过度睡眠；⑥周期性肢体运动障碍；⑦心理生理性失眠。

【治疗】

1．原发病的治疗积极治疗原发病，如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。有效控制心力衰竭能明显减少CSA和陈一施呼吸。如加强心力衰竭的治疗仍持续存在CSA／CSH，则应考虑采用其他干预措施。

2．氧疗夜间吸氧短期内能消除呼吸暂停相关的缺氧，能减轻CSA。然而超过1个月后吸氧对心功能或生活质量则没有多大影响。氧疗可能会加重CO₂潴留，应密切监护。

3．膈肌起搏体外膈肌起搏可用于因膈肌瘫痪或疲劳而引起呼吸暂停的患者。膈肌起搏是用电刺激膈神经，使膈肌周期性收缩，可用于中枢神经系统病变引起的呼吸功能紊乱，但临床应用较少。

4．药物治疗药物治疗的效果有限。应用呼吸兴奋剂，如咖啡因、尼可刹米、洛贝林、甲羟孕酮、乙酰唑胺、茶碱等，对脑干损害引起的CSA可能有效。乙酰唑胺(acetazolamide)对陈～施呼吸(CSR)和特发性CSAHS有一定的治疗效果，剂量为125～250mg，每日2～4次，1～2周；甲羟孕酮剂量为20mg，每日1-～3次。可兴奋呼吸中枢，对于CSA和肥胖低通气可能有一些疗效；茶碱可改善CSR和(或)CSA，特别是充血性心力衰竭所致；抗抑郁药普罗替林(protripty—line)，可抑制快速眼动睡眠(REM)，从而改善低氧。

5．吸入2％～3％CO₂可以增加并维持PCO₂浓度高于呼吸暂停阈值，兴奋呼吸中枢，改善通气和睡眠结构，减少呼吸暂停次数；副作用是面罩给患者带来不适、睡眠效率下降，设备受限等。适用于低碳酸血症患者。

6．无创气道正压通气治疗经鼻或经口鼻面罩持续正压通气治疗对部分中枢性睡眠呼吸暂停有效，尤其是充血性心力衰竭所导致的CSR和(或)CSA和特发性CSAHS。无创正压通气装置包括CPAP、BiPAP和匹配伺服通气设备(adaptive servo—yentilation，ASV)，都能减轻CSA。匹配伺服通气设备能监测患者每次呼吸气流的大小，从而成比例提供相应同步压力辅助呼吸，尤其适用于有CSR的患者。BiPAP及ASV可能是替代CPAP治疗CSA—CSR的更好的选择方案，特别是ASV较吸氧、BiPAP及CPAP更能提高睡眠状态下的基础：Pa CO₂水平。目前ASV治疗CSAHS，尤其是慢性充血性心力衰竭所致的CSR，较BiPAP、CPAP有更好的治疗前景。CSAHS患者短期使用CPAP能减少室性心律失常发生的频率。夜间运用CPAP持续3个月能增加左心室射血分数，减少二尖瓣反流、夜尿次数和白天血浆去甲肾上腺素水平，改善生活质量。同样，应用CPAP能降低5年内病死率及心脏移植概率。1年之内每晚使用CPAP 3.6小时则能使AHI下降50％。更好、更有效的治疗CSAHS可以改善存活率，建议PAP被常规纳入CSAHS心力衰竭患者的标准治疗。

(黄蓉肖毅)

3．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep aprlea—hypop,lea syrl—drome，OSAHS)是由于睡眠时反复发生部分或完全的上气道阻塞，导致反复急性低氧、睡眠片断以及白天过度嗜睡的一类常见睡眠呼吸障碍(sleep—disorderedbreathing，SDB)。成年人中大约有4％的男性和2％的女性患有OSAHS。

【病因】

包括解剖和神经两个因素。OSAlHS患者上气道多存在解剖上的狭窄，如增生的软组织结构(舌体增大、软腭或侧咽壁的大小)或骨性结构异常(下颌后缩、小下颌)。在清醒期可通过气道扩张肌的活动增加来补偿气道的解剖缺陷。而在睡眠期，由于吸气相气道扩张肌的张力性和周期性活动减少，导致气道解剖缺陷补偿的丧失而出现气道塌陷、阻塞。

【诊断】

(一)易患因素

1．肥胖，尤其是上身肥胖。

2．男性。

3．颌面部异常，包括颌面发育不全。

4.咽腔软组织或淋巴组织增加，包括扁桃腺肥大。

5．鼻阻塞。

6．内分泌异常甲状腺功能减低、肢端肥大症。

7．遗传家族史。

(二)临床表现(表3-7-2)

表3-7-2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现

大声、习惯性打鼾

目击的呼吸暂停

夜间唤醒

睡眠期间的窒息发作

夜尿

不能恢复精力的睡眠、晨起头痛

白天过度嗜睡

交通和(或)工作相关的事故

易怒、记忆力差、性格改变

性欲减退

(三)阻塞性呼吸事件的定义

1. 阻塞性呼吸暂停(obstructjve apnea) 气流停止至少10秒以上，而呼吸努力存在。

2. 阻塞性低通气(。bstructiVe hypopnea) 包括二三个特点之一：①气流明显减少>50％；②气流中度减少<50％并伴有氧减>3％；③气流中度减少<50％．伴有脑电图出现微觉醒。传统上，Ll鼻热敏传感器用以评估气流，但是，鼻压力的监测能检测更小的压力变化。

3．呼吸努力相关性微觉醒(respiratory effort related arousais,RERA) 为异常呼吸事件，以导致睡眠觉醒的呼吸努力增加为特征，但不符合呼吸暂停及低通气的标准；其定义为食管内负压进行性增加，持续时间≥10秒，以突然恢复至较小负压水平及出现EEG觉醒而结束。

(四)诊断标准

必须满足标准1或2，加标准3。

I．无其他原因可以解释的过度嗜睡。

2．下列2项或更多不能被其他原因解释

(1)在睡眠中窒息或憋气。

(2)睡眠中反复唤醒。

(3)不能恢复精力的睡眠。

(4)日间疲劳。

(5)注意力受损。

3．整夜睡眠监测证实每小时睡眠有5次或更多的阻塞性呼吸事件。这些事件可能包括阻塞性呼吸暂停、低通气和(或)呼吸努力相关的微觉醒。

(五)严重程度标准

OSAHS的严重程度包括两个方面，白天嗜睡的严重程度和夜间监测的严重程度。

1．嗜睡

(1)轻度：不想要的嗜睡或不自主睡眠事件出现在需要一点儿注意力的活动中，如看电视、读书或乘车旅行。症状产生仅有轻微的社会或职业功能损害。

(2)中度：不想要的嗜睡或不自主睡眠事件出现在需要一些注意力的活动中．如音乐会、会议或演出。症状产生中度的社会或职业功能损害。

(3)重度：不想要的嗜睡或不自主INlt~事件出现在需要注意力集中的活动中，如吃饭、说话、行走或驾车。症状产生显著的社会或职业功能损害。

2．睡眠相关阻塞性呼吸事件根据呼吸紊乱指数(respiratory disturbanceindeX，RDI)，即每小时睡眠中阻塞性呼吸事件(包括呼吸暂停、低通气及呼吸努力相关性微觉醒)的次数。

(1)轻度：5～15次／小时．

(2)中度：15～30次／小时。

(3)重度：>30次／小时。

3．睡眠低氧根据睡眠时的最低SaOz。

(1)轻度：85％～90％．

(2)中度：80％～85％。

(3)重度：<80％。

(六)并发症(表3-7-3)

表3-7-3阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的并发症

神经心理

心血管

呼吸

代谢

泌尿生殖系统

血液系统

白天过度嗜睡

注意力、记忆力受损

头痛

抑郁

夜间癫痫

急性/夜间

慢性

心动过速

事件性高血压

心律失常

心脏阻滞

心绞痛

高血压

缺血性心脏病

充血性心力衰竭

卒中

肺动脉高压

肺心病

糖尿病

代谢综合征

夜尿

遗尿

阳痿

红细胞增多

【实验室检查】

1．血常规明确有无继发性红细胞增多症。

2．血气分析了解清醒状态下有无低氧血症及高碳酸血症。

3．头颅影像学检查可详细了解上下颌及上气道的解剖情况，既有助于诊断，也有助于选择最合适的治疗手段及判断预后。

4．多导睡眠图(PSG)监测是诊断OSAHS的金标准，可确诊OSAHS并明确其严重程度，了解患者的睡眠结构。

5．便携式监测仪(portable monitors，PM) 家庭／床边监测常采用PM，与PS(j相比，PM有可能低估OSA的严重程度。

6．多次小唾潜伏时问试验(MSLT) 可客观反映患者的嗜睡程度。

【鉴别诊断】

OSAHS应同下列疾病鉴别：

1. 单纯鼾症几乎没有呼吸气流阻塞发作，没有睡眠片断或日间功能受损。

2. 慢性低通气综合征 OSAHS可能在某些患者中存在清醒时的Pa CO₂升高，但是其有别于慢性低通气综合征，OSAHS在解除了上气道阻塞后。PaCO₂可以恢复到正常水平。

3．中枢性呼吸暂停和陈一施呼吸 OSAHS有持续的呼吸努力存在，而中枢性呼吸暂停和陈～施呼吸没有。

4．引起嗜睡的其他疾病如发作性睡病、不足睡眠、周期性腿动、非呼吸性微觉醒紊乱或使用酒精或药物等。

【治疗】

(一)一般措施

1.控制体重成功减重可降低肥胖OSA患者的RDI，建议减至BMI≤25kg/㎡。减重适用于所有超重的OSAHS患者，但应与基本治疗手段结合。

2．避免饮酒和服用镇静剂。

3．改变睡眠姿势体位治疗是有效的二线治疗手段，也可作为一线治疗的替代方法用于非仰卧位低RDI者。

(二)特殊治疗

1．经鼻持续气道正压通气(continuous positive ahway pressure，CPAP)CPAP是所有轻中重度OSA患者的选择，是OSAHS最有效的治疗方法。但是，经鼻CPAP治疗的主要问题是长期依从性差，从而限制了一些患者的使用。其他的问题包括鼻干、鼻溢和局部皮肤损害。

2．口腔矫治器口腔矫治器主要作为CPAP的替代治疗，用于轻度阻塞性疾患或不能耐受CPAP的患者。美国睡眠协会推荐下列情况使用口腔矫治器：原发性打鼾；轻度OSA患者对一般治疗没有反应；中重度OSA患者拒绝或不能耐受经鼻CPAP治疗；中重度OSA患者拒绝或不能进行外科手术治疗。

3．外科治疗外科手术的目标是增加上气道并且矫正它不合适的解剖结构。这种方法通常用于其他方法失败时。腭垂腭咽成形术(uvulopalatopharyn—goplasty，UPPP)是最广泛应用的外科手术。UPPF对重症OSAHS没有作用，对中度OSAHS的作用不清楚。激光一辅助UPPP作为治疗OSA的一种方法，可以改善打鼾，但没有可信服的证据支持其在治疗OSA之中的作用。对于轻度OSA但有重度解剖狭窄(如扁桃腺肥大等)的患者，外科手术可作为主要治疗手段。当PAP或口腔矫治器治疗效果不满意，如患者不耐受或不能消除OSA时，外科手术可作为二线治疗手段。当阻塞性解剖缺陷或功能缺陷影响到其他治疗效果或为了改善其他治疗的耐受性时，可将手术作为一种辅助治疗。

(钟旭)

4．肥胖低通气综合征

【定义】

肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)是一种以肥胖和高碳酸血症为特征的综合征，亦称匹克威克综合征(Pickwickian syndrome)。临床主要表现为病态肥胖，静息状态下的低氧血症、高碳酸血症、度嗜睡、肺动脉高压和慢性右心衰竭，通常与OSAHS合并存在。但较单纯OSAHS有更高的并发症发生率和死亡率。

OHS在普通人群中的准确发病率不清楚，有报道在肥胖OSAHS患者中发病率为10％～20％，而在BMI>35kg／m。的住院人群中发病率为31％。

【病因及发病机制】

其发病机制可能与呼吸系统负荷过重、呼吸中枢调节异常、睡眠呼吸疾病、神经激素等有关。OHS患者有特征性的持续夜间低氧血症，这一点与OSAHS不同。OSAHS患者的夜间低氧血症只是频繁的、间歇性的，并与AHI相关。在OHS中，大约90％的患者同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(AHI≥5，有或没有睡眠低通气综合征)；而10％的患者则伴有睡眠低通气综合征(AHI<5)，睡眠低通气综合征患者的特点为睡眠时的PaCO₂较清醒时的增加10mmHg，而同时存在的氧饱和度持续减低不能用阻塞性呼吸暂停(apttea)和低通气事件解释。值得注意的是，低通气不同于换气不足，低通气是指OSAHS患者在多导睡眠罔上所出现的阻塞性呼吸事件，表现为气流幅度的降低。

【诊断】

OHS的诊断包括：

1．肥胖(BMI≥30kg／m²)和清醒时的二氧化碳潴留(PaCO₂≥45mmHg)，是诊断的必备条件，通常伴有Pa O₂<70mmHg。需要指出的是，BMI在亚洲人或中国人诊断OHS所需的标准(BMI≥30kg／m²)尚需更多的流行病学资料以明确。

2．大多数患者(约90％)同时存在睡眠呼吸疾患。

3．如果患者的夜间动脉血Pa CO₂较白日升高超过10mmHg，则更有意

义。

4．排除其他疾病引起的高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病；严重的问

质性肺疾病；严重的胸壁疾病；严重的甲状腺功能减退；肢端肥大症；神经肌疾

病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。

【鉴别诊断】

需要排除其他疾病的引起高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病；严重的问

质性肺疾病：严重的胸壁疾病；严重的甲状腺功能减低；肢端肥大症；神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。通过病史、体格检查及辅助检查(血液甲状腺功能、生长激素检测、胸部影像、肺功能、头颅影像及肌电图等)不难鉴别。

【治疗】

OHS的治疗包括：

1．减重必要时外科手术辅助减重。体重减低将会有效的逆转OHS，会改善睡眠呼吸疾病、减轻清醒时的呼吸衰竭并且改善肺功能。

2．气道内正压通气无创或有创通气可用于呼吸支持并逆转低通气。对由于急慢性呼吸衰竭而住院的OHS患者，及时而正确的正压通气治疗是重要的。稳定的OHS患者首先应该使用nCPAP，CPAP压力增加可消除所有的呼吸暂停、低通气(hypopnea)、气流受限；如果气道阻塞解除，仍存在持续的中度低氧，应该考虑使用BiPAP。增加IPAP压力使氧饱和度维持在90％以上。如果IPAP和EPAP之差在8～10cmH₂O，氧饱和度仍然持续低于90％，考虑BiPAP治疗的同时给氧或选用定容压力支持模式治疗。为了长期改善白天的低氧和高碳酸血症，大多数OHS患者需要IPAP在16～20cmH₂O，EPAP需要在6～10cmH₂O；两者之间的差至少在8～10cmH₂O。没有OSA的OHS患者，EPAP压力可置于5cmH₂O，而增加IPAP压力用以改善通气。OHS患者使用正压通气治疗可改善晨起头痛、白天嗜睡、呼吸困难、动脉血气、肺动脉高压、下肢水肿和继发性红细胞增多症。

3．气管切开术上气道阻塞在OHS发病中是重要的因素，并且有证据表明气管切开术能有效解决上气道阻塞。因气管切开术严重影响患者的生活质量，须严格掌握适应证。此方法仅为气道内正压通气及吸氧治疗无效时的最后手段。

4．药物药物治疗可用来刺激呼吸中枢，但目前治疗上进展不大。

5．氧疗大约有一半以上的OHS患者在正压通气治疗的同时需要夜间吸氧治疗，夜间或白天吸氧可显著减少患者对正压通气治疗的依赖。但单纯氧疗而没有正压通气治疗是不够的，不能改善低通气。

【临床路径】

1．提高对该疾病的认识临床上，当肥胖患者(BMI≥30kg／m。)有OS—AHS的典型表现，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，也有OSAHS所没有的呼吸困难、下肢水肿和清醒时的低氧血症，甚至合并肺动脉高压、肺心病时，应高度警惕其是否为OHS。

2．OHS不同于OSAHS，但同时合并不同类型的睡眠呼吸疾病，其更多通过临床诊断，需要血气的检测，而不仅仅是通过多导睡眠监测。

3．无创正压通气治疗(加或不加用氧疗)目前是OHS主要的治疗方法，可以明确降低0Hs的并发症发生率和死亡率。

4．同单纯的OSAHS相比，OHS有较低的生活质量、较高的医疗费用和较大的肺动脉高压的危险。无创正压通气治疗可减少OHS患者的医疗费用和降低入院率，重要的是要及时治疗，避免产生急性呼吸衰竭需要插管上机。

(黄蓉肖毅)

5．重叠综合征

【定义】

OSAHS与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)同时存在则称为“重叠综合征”(ovetlap syndrome)。重叠综合征患者在夜间快速动眼(REM)睡眠时可产生更为严重的低氧血症。在相同的FEV₁_．0％和FEV_1.0/FVC％的情况下，重叠综合征患者与单纯的COPD患者相比，其Pa O₂更低，而Pa CO₂则更高，且更易产生肺动脉高压、右心衰竭和高碳酸血症。OSAHS在成人中的发病率为2％～4％，而COPD也为常见病。鉴于各自的多发性，两者同时发生于同一患者的机会较大，且病情可因相互影响而更为严重。研究表明OSAHS患者中，约有10％以上伴有COPD，反之，COPD患者也有发生OSAHS的可能，在西方国家可高达22％～29％。

【病因及发病机制】

导致OSAHS和COPD发生的高危因素同样存在于重叠综合征患者中，比如肥胖、吸烟或长期有害颗粒或气体吸入史、呼吸中枢调节功能障碍等。OS—AHS与COPD同时存在时，对气体交换产生协同影响。由于重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞，气道阻力增加明显，COPD患者在睡眠时期，每分通气量降低，尤其在REM睡眠期间更为明显，潮气量显著减少，导致PaO₂。减低。在非快速眼动(NREM)睡眠时，由于上气道阻力增加而致低通气。COPD患者的功能残气量明显减少，可能与睡眠开始之前所存在的胸廓和膈肌的功能缺陷有关，夜间仰卧位睡眠时可进一步加重。COPD使通气与血流比例失调，导致低氧血症，OSA又使肺泡通气不良加重，重叠综合征患者比单纯OSA患者夜间对CO₂的刺激通气反应减低，呼吸中枢对低氧、高二氧化碳刺激的敏感性降低，更易出现呼吸紊乱，造成进一步的缺氧和高碳酸血症，形成恶性循环：因此，重叠综合征患者较单纯OSAHS或COPD有更严重的夜间低氧，更常见的晨起头痛、白天嗜睡及肺动脉高压、右心衰竭，从而导致其更高的并发症发生率和死亡率。COPD患者如有显著的肥胖，又有COPD紫肿(blue bloated，BB）型的临床表现，需高度考虑存在重叠综合征的可能性。．对重叠综合征的患者进行夜间单纯氧疗时，需警惕有加重和延长呼吸暂停的可能性，进而使CO₂上升到一个危险程度。

【临床表现】

1．有COPD和OSAHS常见的症状和体征。

2．COPD患者合并睡眠呼吸障碍时，通常夜间频繁憋醒，仰卧位加重，半卧位或侧卧位减轻。患者常有入睡困难，且常频繁觉醒，觉醒时伴有焦虑和紧张。晨起感到头痛，白天嗜睡。

3．在REM睡眠期有明显的动脉血氧饱和度降低，在BB型COPD患者中尤为明显。REM期的低氧血症可持续1～2分钟，甚至1小时以上。

4．由于睡眠期间的低氧血症，患者可并发心血管系统、神经系统和血液系统症状，如右心衰竭、高碳酸血症、心律失常、肺动脉压力升高和红细胞增多症等，甚至夜间突然死亡。

【诊断】

1．首先要确立COPD的诊断根据病史、查体及胸部影像学、肺功能、动脉血气分析可诊断(具体见COPD部分)。

2．明确OSAHS的诊断多导睡眠呼吸监测(具体见OSAHS部分)。对单纯的COPD患者，只需在睡眠中进行血氧饱和度的监测即可。但是如怀疑COPD患者合并OSAHS时，即有重叠综合征时，必须进行多导睡眠图检查。临床上应尽早发现和诊断重叠综合征病例，以指导这类患者的氧疗和夜间通气治疗。

3．重叠综合征并发症的检测超声心动图、血常规等。

【治疗】

1．无创正压通气治疗无创正压通气治疗不仅能改善或纠正COPD所致的慢性呼吸衰竭(缓解呼吸肌疲劳，通过改善肺部顺应性，减轻肺通气血流比例失衡，增加呼吸中枢对CO₂反应的敏感性)，还是OSAHS首选的最有效的治疗手段。对于重叠综合征的患者，经鼻或经口鼻面罩无创正压通气尤为适用，患者能够从该治疗中受益。不仅可作为其急性加重时的辅助治疗，还可以作为稳定期时家庭维持治疗，尤其是夜间的无创正压通气治疗。无CO₂潴留或轻度高碳酸血症的重叠综合征可选用经鼻持续气道正压通气(CPAP)，中重度高碳酸血症者则首选双水平气道正压通气(BiPAP)。IPAP通常为8～20cmH₂O，而EP—AP尽可能保持较低水平。IPAP的设定数值增加，可改善肺泡通气，增加每分通气量，以纠正低通气，使Pa CO₂下降。而IEPAP数值的增加可使上气道维持开放状态，以克服阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气。CPAP有时不能有效改善通气，可在睡眠时导致CO₂潴留；但BiPAP能改善通气而避免CO₂潴留。

2．氧疗重叠综合征患者如果存在严重而持续的低氧血症，应进行长期氧疗，氧疔可纠正或改善重叠综合征的低氧状态，对于严重重叠综合征患者可联合应用氧疗与无创通气。对重叠综合征的患者进行夜间单纯氧疗时，需警惕有加重和延长呼吸暂停的可能性，进而使Pa CO₂上升到一个危险的程度。最好在夜间无创正压通气同时给予氧疗。

3．有创机械通气治疗对严重的重叠综合征导致肺性脑病、昏迷的患者，实行气管插管或气管切开术行有创机械通气是改善通气功能、防止上气道阻塞及解除致命性窒息最有效的措施。接受人工气道后机械通气的重叠综合征患者可实施有创／无创序贯性机械通气治疗策略，能够缩短有创机械通气的时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生。

4．COPD的常规治疗(如戒烟、控制感染、祛痰、解痉和平喘等)以及与OS-AHS相关的基本治疗(如肥胖的治疗等) 具体见COPD及OSAHS部分。

【临床路径】

1．当COPD患者出现更严重的夜间低氧，更常见的晨起头痛、白天嗜睡，与COPD病情不相符的肺动脉高压、右心衰竭、高碳酸血症及明显红细胞增多时，应警惕重叠综合征的可能。

2．推荐对重叠综合征患者进行经鼻或经口鼻面罩无创正压通气治疗，尤其是夜间的无创正压通气治疗。不仅可作为其急性加重时的辅助治疗，还可以作为稳定期家庭维持治疗。无创正压通气可降低重叠综合征的并发症发生率和死亡率，从而改善预后。

(黄蓉)

6. 高通气综合征

【定义】

高通气综合征指以呼吸困难为突出表现，没有器质性心肺疾病，伴随焦虑和过度通气的一组综合征。过度通气状态(hyperVentilation)，即血气Pa CO₂的降低，与高通气综合征不同。很多器质性疾病，尤其是支气管哮喘、肺栓塞、甲状功能异常等，都可伴随过度通气状态，血气Pa CO₂降低，后者不属于高通气综合征的范畴。诊断中应注意鉴别。

【与焦虑的关系】

焦虑是高通气综合征患者的一大特征，约70％的患者同时符合精神疾病分类标准(DSM-Ⅳ)中焦虑障碍(anxiety disorders)的诊断标准。所不同的是，焦虑障碍的诊断强调精神焦虑．同时要求伴随躯体症状；而高通气综合征的诊断更加偏重躯体症状和呼吸生理改变。

【发病机制】

尚不完全清楚，学术界倾向认为精神焦虑使皮质呼吸调节异常，丧失了呼吸调节的稳定性，发生一过性过度通气，导致症状的发生。

【临床表现】

高通气综合征的典型症状详见表3-7-4，具有诊断的特异性。临床多为慢性过程，伴急性发作。急性发作时间多为10~30分钟，严重时长达1个多小时，多自然缓解。临床上可以表现为短期内频繁的症状发作，而另一时期又有较长的相对缓解期，迁延为慢性。严重发作时患者有濒临死亡的感觉，常急诊就医。尽管症状很重，但是尚未见到由于高通气综合征而死亡的报道。经过正确的诊断和处理．预后常较好。

表3-7-4高通气综合征的典型症状

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第八章膈肌疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

第八章膈肌疾病

1．膈肌麻痹

【定义】

膈神经主要发自第4颈椎(部分纤维来自C₃、C₅)，向下到颈部前外侧，在锁骨下动静脉之间进入胸腔，沿纵隔两侧及心包外下行，末梢分布于膈肌下表面。

E膈神经的传出路径中，各种原因导致的膈神经损伤均可能引起膈肌麻痹(dia—

hragmatic para!ysis)。

【常见病因】

1．肿瘤。

2．外伤或手术心胸外科或颈部手术(包括心脏手术时膈神经冻伤)、中心争脉插管。

3．良性疾病肺炎、胸膜炎、主动脉瘤、胸骨后甲状腺。

4．带状疱疹。

5．糖尿病周围神经病变。

6．血管炎。

7．颈椎强直、颈椎拉伸、推拿。

8．放疗。

9．运动神经元病、肌萎缩、肌病。

【临床表现】

膈肌麻痹的症状轻重与以下因素有关：病变的单侧／双侧、发病的急缓程度、有无基础肺病。单侧病变一般安静时无症状，常于CXR体检时才发现，但患者多有活动耐量下降；有基础肺病的患者可能气短症状较明显。双侧病变通常有气促，平卧时加重，严重者可致呼吸衰竭；患者习惯端坐呼吸，与心肺基础病不相称，并且习惯侧卧位，呼吸浅快。由于辅助肌群明显动员，常伴颈、肩、上肢疼痛。呼吸和体位的限制影响睡眠，有晨起头痛、白天嗜睡、乏力。查体时注意患侧肺下界的叩诊及其移动度。双侧麻痹者可有反常腹式呼吸，即平卧吸气时胸部扩展，但腹部内凹。

【辅助检查】

1．血气分析低氧血症，卧位时加重(肺不张，V／Q失调导致)。

2．胸片膈肌抬高，肺容积缩小，肺底不张。

3．吸鼻子试验(Sniff test) 平卧位X线透视，快速经鼻吸气，可见健侧膈肌下降而患侧膈肌上升。

4．超声探测膈肌活动度自腋中线探测，膈肌不活动或吸气相膈肌上移。

5．立卧位肺活量卧位时肺活量降低40％以上(正常10％～20％)。

6．最大吸气压(PImax) <25cmH2 O支持膈肌麻痹。

7．胸部CT 肺或纵隔病变。

8．颈部MRI 神经根受累。

9．跨膈压力测定食管下端-胃压力差。

10．膈神经刺激、膈肌肌电图。

【诊断】

通常单侧膈肌麻痹诊断相对容易，而双侧膈肌麻痹由于影像学上两侧无反差，更易漏诊，需要提高警惕。

对于临床怀疑的病例，通过上述X线透视或B超证实膈肌移动反常，或者利用肺功能和跨膈压力测定检出膈肌功能障碍，均可临床诊断膈肌麻痹。膈神经刺激、膈肌肌电图可进一步确诊，但临床开展有一定困难。

【治疗】

1．针对病因治疗部分病例在原发病治疗后可缓慢自愈。

2．单侧病变若无基础肺病，通常不需治疗。严重病例可考虑膈肌折叠术(开胸或VATS)阻止患侧膈肌吸气时反常上移，并降低健侧膈肌工作量。

3．双侧病变通常需要辅助通气(有创或无创)。有条件可尝试膈肌起搏。

【临床路径】

1．病史和体检除了注意膈肌麻痹本身的症状、体征外，还要仔细寻找导致膈肌麻痹的原发病及体征。

2．辅助检查常规行X线胸片、立卧位血气分析、吸鼻子试验，并酌情选用前述辅助检查，帮助确诊及寻找病因。

3．处理针对原发病和膈肌麻痹导致的呼吸功能障碍两方面治疗。

4．预防熟悉膈神经通路，手术操作时避免损伤。

(留永健)

2．膈膨出症

【定义】

膈膨出症(diaphragmatic eventrdtion)是由于膈肌部分或全部变薄并异常地上升至高位，称膈膨出症。先天性膈膨出症为膈肌部分或全部发育不全、膈肌纤维不同程度的麻痹、萎缩或缺如所致，变薄的部分由胸膜、筋膜和嚷膜构成。后天性膈膨出症由肌纤维退化或萎缩所致，变薄的部分由弹性纤维组成。

【诊断】

1．病史 ①先天性：因膈肌的胚胎发育异常，膈肌发育不全，造成全部或部分膈膨出，后者又可分为前部、后外侧部或正中部三部分。常合并其他畸形，如同侧肺发育不全、胃逆转、肠旋转不良和异位高肾等。②后天性：为膈神经受损，一侧或双侧膈肌萎缩所致。常见的原因有肺癌转移到淋巴结，纵隔肿瘤、心包或心脏肿瘤、胸膜肿瘤等肿瘤侵犯或压迫膈神经；巨大的主动脉弓部瘤压迫左膈神经；肺炎、肺脓肿、纵隔炎、膈下感染、纵隔巨大的淋巴结结核等炎性病变损伤神经；颈胸部手术误伤、外伤等致膈神经受损及感染性多发性脊神经根炎、脊髓灰质炎、单纯疱疹、带状疱疹、白喉、酒精或铅中毒、过敏反应等。

2．临床表现多数患者无症状，仅在X线检查时才发现。膈膨出的主要症状包括呼吸及胃肠道两组非特异性症状。前者可表现为呼吸困难、咳嗽、喘鸣及反复发生的肺部感染；后者可表现为上腹饱胀、畏食、吞咽困难、反酸、恶心、呕吐、嗳气、间歇性肠梗阻等。双侧完全性膈膨出者临床表现重，呼吸困难、发绀、双侧呼吸动度减弱甚至消失，特别是婴幼儿的完全性膈膨出常有呼吸急促、不规则，啼哭或吃奶时呼吸困难加重甚至发绀，尤应引起注意。单侧膈膨出症状多较轻，查体时可发现呼吸动度受限，听诊无肺泡呼吸音，可听到肠鸣音，气管和心脏向对侧移位，平卧时可见健侧腹部在吸气时先鼓起，继而患侧鼓起，双侧活动明显不对称。

3．X线检查膈膨出症主要靠X线检查作出诊断。胸透时可见患侧膈肌升高，轮廓清晰似一条光滑完整的曲线，活动受限或消失甚至矛盾运动，吸气时心脏向健侧移位。

【鉴别诊断】

根据上述表现和X线检查可以明确诊断，但需与膈疝、肺脓肿、肺囊肿、心包囊肿、肺底积液，尤其是肿瘤所致膈肌麻痹，特别是单侧者相鉴别。

【治疗】

1．膈膨出症内科保守治疗无效。

2．无明显临床症状且肺功能良好者无须处理。

3．有严重呼吸困难者需手术治疗。

4．对不能接受手术的高位截瘫者可试用膈肌起搏器。

【临床路径】

1．询问病史是否有上述病史，尤其是相应的呼吸及胃肠道症状。

2．体格检查重点观察气管是否居中；胸廓动度、是否对称；肺部听诊是否存在肺泡呼吸音消失而代之以肠呜音；心脏是否移位；卧位时的腹部活动情况是否正常、对称。

3．辅助检查 X线检查是必需的，血、尿、便常规检查及必要的其他检查。

4．处理轻者无须处理。重者手术治疗，若无条件接受手术治疗可试用膈肌起搏器。

5．预防母亲怀孕期注意致畸因素。手术时注意不要误伤膈神经。

(谢广顺)

3．膈肌感染性疾病

【定义】

膈肌感染性疾病(infectious diseases of the diaptlragm)多继发于膈肌周围感染性疾病，也可为全身性感染性疾病在膈肌的表现及创伤、术后合并感染，膈肌本身原发性感染少见。膈上感染常继发于肺炎、肺脓肿、脓胸等。膈下感染多见于腹腔感染，如肝脓肿及腹部手术后。由于腹腔上部压力较下部为低，故感染性腹腔液体沿结肠旁沟向上延伸至膈下间隙形成脓肿，并可通过膈肌附近的淋巴引流或直接侵袭膈肌致化脓、坏死并发脓胸、肺脓肿。

【诊断】

1．病史有膈肌周围感染、创伤、手术或全身性感染性疾病的病史。

2．临床表现在原发病的基础上可有发热、胸腹痛等表现，后者以呼吸时显著。

3．实验室及其他辅助检查胸部X线片表现为膈肌升高，活动受限，肺下部出现盘状不张、局部胸膜反应，甚至可见气液平面。也可出现肺部炎症浸润影及脓肿。值得注意的是，部分膈上的肺底积液X线片可表现为肺下界明显升高，似膈肌向上移位，称为假性横膈升高。可采用不同立位或卧位动态透视、摄片鉴别。也可通过B超、CT检查进行鉴别。血常规检查呈感染血象，血培养有助于明确病原菌，但原发性者常为阴性，血行播散者常为阳性。药敏试验有助选择有效的抗生素。在影像学检查指导下进行穿刺涂片检查、细菌培养+药敏试验有助于明确病原菌及选用适当的抗生素。应同时进行需氧菌、厌氧菌培莠以及药敏试验。

【治疗】

1.针对原发病进行治疗。

2．全身应用有效抗生素。

3．对于化脓性感染，可在影像学指导下进行引流、局部用药。

4．全身支持治疗。

【临床路径】

1．询问病史是否有膈肌周围及全身感染性疾病、创伤、手术史。

2．体格检查发热、胸痛、腹痛，尤以呼吸时显著。

3．实验室及其他辅助检查血常规检查、血培养÷药敏试验。X线、B超等影像学检查，并可在其指导下穿刺进行涂片、培养+药敏试验。

4．治疗原发病对于化脓性感染，应在治疗原发病的基础上给予及时引流，也可局部给药。

(谢广顺)

4．膈肌肿瘤

【定义】

膈肌的原发性肿瘤罕见，多为转移瘤，如肺癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、结肠癌、盆腔或腹膜后恶性肿瘤均可直接侵犯或转移。膈肌原发肿瘤良性者以脂肪瘤多见，其次为间皮瘤、纤维瘤、畸胎瘤、错构瘤等。原发性恶性肿瘤以纤维肉瘤为多见。此外，膈肌上的肿块除肿瘤外尚有棘球蚴病、结核等。

【诊断】

1．病史有原发肿瘤或相关的病史。

2．临床表现良性肿瘤多无症状，在查体X线检查时发现。恶性肿瘤常有胸痛，巨大者挤压肺引起呼吸困难，侵犯膈神经时疼痛可放射至肩部及上腹部，并伴有呃逆。肿瘤累及肺可引起咳嗽、咯血、气短。肿瘤向腹腔生长可产生胃肠道症状。如为转移瘤则原发肿瘤的临床表现常较突出。

3．实验室及其他辅助检查 X线等影像学检查不仅有助于发现原发肿瘤，且见膈肌有肿块影，周围器官如肺、肝、脾等常因受压而移位，可见膈肌麻痹，伴有胸腔积液或腹腔积液。必要时可行人工气胸或气腹检查以确定肿块的位置。胸腔镜或腹腔镜检查有助于确诊。

【鉴别诊断】

膈肌肿瘤应与膈疝、肺底肿瘤、膈下肿瘤、包裹性积液鉴别。

【治疗】

1．良性肿瘤可通过手术切除肿块，预后良好。

2．恶性肿瘤的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等。转移性肿瘤以治疗原发肿瘤为主。预后因病理类型不同而异。

3．膈肌肿瘤术后膈肌缺损应予修复。

【临床路径】

1．询问病史原发肿瘤及相关疾病的病史或症状。是否有胸痛、呼吸困难、肩部及上腹部放射痛、呃逆等症状。

2．体格检查注意原发肿瘤及相关疾病的体征。是否有因膈肌肿瘤压迫移位的体征。

3．辅助检查 X线检查，包括透视、摄片、CT等。必要时可行人工气胸或气腹。可通过胸腔镜活检进行组织病理学检查。

4．处理良性肿瘤可行单纯的肿瘤切除术，预后良好。恶性肿瘤以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等。转移瘤的治疗应以治疗原发肿瘤为主。膈肌肿瘤术后膈肌缺损应予修复。

(谢广顺)

5．膈疝

【定义】

腹腔内或腹膜后内脏器官通过膈肌裂孔或膈肌缺损部位疝入胸腔称膈疝。膈疝分为四种：①先天性胸腹膜疝；②先天性胸骨旁疝；③创伤性膈疝；④食管裂孔疝。

一、先天性胸腹膜疝

膈肌由胸骨部、肋骨部和腰部三部分肌肉和筋膜组成，如膈肌发育不良，形成薄弱点或缺损，腹内脏器可从膈裂孔或缺损部位疝人胸腔。腹腔脏器由膈后外侧部的胸腹膜孔疝人胸内者称胸腹膜疝，由Bochdalek于1848年首先报道，故又称B0chdalek疝，约占先天性膈疝的90％。胸腹膜裂孔位于膈的后外侧部，左右均呈三角形，尖端朝膈的中央部，底边在肾脏上方。疝内容有小肠、结肠、肾、脾、胃、肝等。

【诊断】

1．病史此病多见于婴幼儿，左侧多于右侧，可伴有其他先天畸形，如消化遭异常。

2．临床表现呈多样性，与膈肌裂孔的大小有关，裂孔小时可无症状，裂孔大时形成较大疝孔，使大量腹腔脏器，如胃、肠、大网膜、肝、脾、。肾等疝入胸腔内，致心肺受压、移位，甚至导致肺发育不全，出现气促、发绀、心动过速、恶心、呕吐、腹痛等相应症状，重者发生呼吸循环衰竭。上述症状以进食时显著。

3．体格检查患者胸部叩诊浊音或鼓音，可闻及肠鸣音。

4．胸部X线检查表现为膈面界限不清，单侧胸腔内可见肠曲充气或胃泡所致的不规则透明区，常伴多个液平面。

【鉴别诊断】

本病应与肺囊肿、气胸、包裹性积液等相鉴别。可通过胃肠造影及人工气腹作出诊断。

【治疗】

1．首选手术治疗。延误手术时间增加死亡率，特别是对于婴幼儿，一旦明确诊断应及时手术。

2．内科保守治疗无效。

【临床路径】

1．询问病史重点在于是否有心、肺及消化道症状，是否合并其他畸形。

2．体格检查全面体检，尤应注意胸部检查。

3．辅助检查胸腹部X线检查具有诊断价值。行B超、CT等检查有助于鉴别诊断。血、尿、粪常规检查及生化检查等。

4．处理手术治疗。

5．预后手术治疗预后好。延误手术可能有生命危险。

二、先天性胸骨旁疝

腹腔脏器经Morgani孔疝入胸腔称先天性胸骨旁疝。胸骨旁裂孔位于胸骨后膈的前部，故也称胸骨后疝或前膈疝。本病较少见。由于膈肌先天性发育障碍，胚胎期横中膈的胸骨后部分因发育不全或合并胸骨和肋骨发育不全而形成Morgani裂孔，左膈因有心包膈面相贴而增强，故此疝大多见于右侧。外伤腹内压突然增高也可引起此疝。

【诊断】

1．病史幼年发病或有外伤史。

2．临床表现因疝内容多有腹膜疝囊，腹腔脏器很少疝入，故多表现为胸骨后疼痛或上腹部不适等轻微症状。出现狭窄或阻塞时则症状明显。

3．辅助检查胸部X线可见右前胸心膈角区有一向上隆起、边缘清晰的致密影，内含气体。

【鉴别诊断】

注意与心包脂肪垫、心包囊肿、局部膈肌膨出、包裹性积液相鉴别。

【治疗】

手术治疗。

【临床路径】

1.询问病史幼年或外伤后出现轻微的胸骨后疼痛或上腹部不适等症状。

2．体格检查多无明显异常。

3．辅助检查胸部X线检查可以明确诊断。

4．处理手术治疗。

三、创伤性膈疝

胸腹部直接的穿通伤、间接外力的挤压伤、挫伤、跌伤等均可引起膈肌破裂腹内脏器由破裂处进入胸腔而形成创伤性膈疝。大多于创伤后立即发生，极少数在创伤后数月甚至数年后才被发现。手术或膈肌上、下感染也可引起膈肌破裂形成此疝。在上述情况下出现胸腹痛向肩部放射时，需警惕发生膈疝。

【诊断】

1．病史有创伤、手术史，偶有膈肌感染史。

2.临床表现因创伤的轻重不同而异。有些患者可能因创伤较轻，膈肌虽有破裂但裂口较小，腹腔脏器在受伤当时不易进入胸腔，也无重要并发症而漏诊，伤后因查体或因胃肠道梗阻在手术时才发现。严重的胸腹伤致膈肌破裂，因膈肌血供丰富而致失血性休克。创伤性膈疝的症状除创伤症状外，主要是呼吸循环功能障碍，病情轻重与疝人胸腔的脏器多少及种类有关，严重者可出现低氧血症、呼吸困难、发绀、低血压，甚至死亡。

3.体格检查可发现患侧叩诊浊音或鼓音，呼吸音减低，有时可闻及肠鸣音。纵隔向健侧移位。

4.辅助检查胸腹部X线检查是诊断所必需的。放置胃管后若在胸内出现胃管影则可明确诊断。慎行胸膜腔穿刺以免损伤疝入的内脏。

【治疗】

一旦明确诊断，应立即予以手术治疗。

【临床路径】

1．询问病史是否有创伤、手术史。

2.体格检查患侧叩诊浊音或鼓音，呼吸音减低，有时可闻及肠鸣音。纵隔向健侧移位。

3．辅助检查 X线检查可以确诊。

4．处理手术治疗。

四、食管裂孔疝

胃贲门、胃底及胃前壁或全胃经膈肌的食管裂孔疝人膈上的后纵隔，即为食管裂孔疝，为各种膈疝中最常见者。本病又分为三型：①滑动型：系胃贲门和胃体上部经扩大了的食管裂孑L连同膈肌的食管韧带疝人后纵隔。当腹腔内的压力减低时，疝人的胃可自动回纳。这种可上可下来回滑动型膈疝，称滑动型食管裂孔疝。本型多见，常发生于中老年人。②食管旁型：胃、食管连接部仍在膈下，但胃底部疝入胸腔内。③短食管型：多为后天性，为食管炎纤维收缩所致，也可因先天性短食管所致。

【诊断】

1．临床表现食管裂孔疝多见于成年男性，其主要症状与胃液反流及其并发症有关，如饱胀感、嗳气、呕吐，尤以进食后及卧位时明显，大多数患者有胸骨后不适及疼痛感，呈刺痛和牵拉痛，严重时类似消化性胃、十二指肠溃疡，胆绞痛、心绞痛等，应予以鉴别。胃液反流还可引起咽痛、口腔烧灼痛，刺激声带可引起声音嘶哑。睡眠时反流可造成吸人性肺炎。胃液反流也可导致食管下段黏膜糜烂、溃疡、瘢痕狭窄而出现吞咽困难等食管炎表现。食管裂孔疝也可引起疝入内脏的绞窄、出血、坏死、穿孔。

2．体格检查可有上腹压痛。

3．辅助检查 X线钡剂检查可以确诊。纤维食管镜检查、食管测压及pH测定对诊断也有一定帮助。

【鉴别诊断】

有消化道症状时应与消化性溃疡、胆囊炎、心绞痛等鉴别。

【治疗】

内科治疗仅限于对症处理，治疗有赖于手术。

【临床路径】

1．询问病史多见于成年男性，有胃液反流及其并发症的表现：上腹部不适或灼痛、喛气、腹胀、恶心、吞咽困难、呕血等。

2．体格检查可有上腹压痛。

3．辅助检查胸部及消化道X线检查可以明确诊断。纤维食管镜检查、食管测压及pH测定对诊断也有一定帮助。

4．处理手术治疗。

(谢广顺)

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病第九章呼吸系统危重症

作者:王泓日期:2014-06-17

第九章呼吸系统危重症

1．呼吸衰竭

当呼吸功能损伤到气体交换，不能维持正常的动脉血气水平，PaCO₂降低和(或)PaCO₂增高并超越正常范围时，即有呼吸衰竭存在。呼吸衰竭的血气诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下，PaO₂<60mmHg，伴或不伴引起急慢性呼吸衰竭的主要病因有：

【病因和分类】

(一)病因

1. 气道阻塞性疾病 ①急性发病：如会厌炎、喉水肿、异物、细支气管炎、支气管哮喘；②慢性起病：如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、睡眠呼吸暂停综合征、支气管扩张等。

2. 肺实质浸润性疾病 ①急性起病：重症肺炎；②慢性发病：结节病、肺尘埃沉着病、弥漫性肺间质纤维化。

3. 肺水肿性疾病 ①心源性：心肌梗死、二尖瓣或主动脉瓣疾患、左心衰竭；②肺泡-毛细血管膜通透性增加：各种原因引起的休克、海洛因中毒、吸入化学物质、败血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。

4. 肺血管疾病人 ①急性发病：肺血栓栓塞、空气、脂肪栓塞等；②慢性发病：肺血管炎、多发性微血栓形成等。

5. 胸壁与胸膜疾病 ①急性：气胸；②慢性：脊柱后侧凸、胸膜纤维化、胸腔积液等。

6．神经肌肉系统疾病 ①脑部：镇静药和麻醉药的应用、脑血管疾病、感染、肿瘤；②外周神经：多发性神经炎、多发性脊髓炎；③肌肉：肌萎缩症、重症肌无力、肥胖和吉兰一巴雷综合征等。

(二)分类

按照原发异常改变对呼吸系统的效应，通常将呼吸衰竭分类如下：

1．中枢神经系统异常药物作用、结构病变和代谢疾病对中枢神经系统的影响，均可导致中枢呼吸驱动的抑制，产生低通气综合征和高碳酸血症，临床上为慢性或急性呼吸衰竭的表现。常见有：

(1)麻醉药物或其他镇静药物的过量：K期应用某些制剂(如美沙酮)，可产生慢性高碳酸血症呼吸衰竭。

(2)“结构型”的中枢神经系统异常：常见有脑膜脑炎、局部肿瘤或髓质的血管异常或影响髓质控制系统的卒中。

(3)各种代谢异常抑制呼吸中枢：原因有黏液性水肿、肝衰竭和晚期尿毒症。中枢神经系统的PCO₂升高可使中枢神经系统进一步抑制，并促使CO₂潴留。慢性代谢性碱中毒时，常有PaCO₂升高，其原因常与利尿剂应用有关。

2．周围神经系统或胸壁异常各种周围神经系统疾病、神经肌肉疾患和胸壁异常，常伴有高碳酸血症和低氧性呼吸衰竭。常见原因有：

(1)吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、多发性肌炎、肌萎缩和代谢性肌肉疾病。

(2)急性脊髓灰质炎和创伤性脊髓损伤。

(3)药物所致的高碳酸血症，应用去极化和非去极化麻醉制剂，尤其在应用皮质类固醇激素时(如处理哮喘持续状态)、重症肌无力治疗时出现胆碱能危象，肌无力的患者应用氨基糖苷类抗生素等。

(4)胸壁异常：如严重的脊柱侧弯、连枷胸、广泛的胸廓成形术和重度肥胖等。

3．气道异常上气道或下气道的阻塞性疾病，均为慢性高碳酸血症的常见原因。

(1)上气道阻塞的病因：急性会厌炎、异物吸入、气管内肿物和气管狭窄等。

(2)下气道阻塞的疾病：COPD、支气管哮喘、支气管扩张和晚期囊性肺纤维化。

4．肺泡异常如心源性和非心源性肺水肿、弥漫性肺炎、广泛的肺出血、胃内容物吸入和溺水。

【分型】

根据病理生理的不同类型、有无二氧化碳潴留等，将呼吸衰竭划分为四大类(图3-9-1)

1．低氧性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭) 血气特点是PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常或降低。常见于支气管炎、肺气肿、肺泡纤维化、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、ARDS及肺不张等疾病。

图3-9-1 呼吸衰竭的分型

2．高碳酸一低氧性呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭) 主要是有效肺泡通气量不足，血气特点除低氧血症外，PaCO₂>50mmHg。常见病因是COPD。

3．肺不张型呼吸衰竭(Ⅲ型呼吸衰竭) 即围术期呼吸衰竭，现称为Ⅲ型呼吸衰竭，围术期呼吸衰竭通常是肺不张所致。这些患者中，由于异常的腹部情况使呼出气的肺容积[功能残气量(FRC)]低于增加的关闭容积，因而导致肺下垂部位的肺泡出现进行性塌陷。其结果常导致I型急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)。

4．低灌注状态所致的呼吸衰竭(Ⅳ型呼吸衰竭) 常见于心源性休克、低容量休克或脓毒性休克患者，而并未发生肺部病变。

根据临床经过，呼吸衰竭又可分为3种情况：

(1)急性呼吸衰竭：既往无慢性呼吸道疾病，从中枢神经系统到肺泡之间任何急性损伤和功能障碍均可致急性呼吸衰竭，常在数分钟到数小时内发生。同样可分为I型和Ⅱ型。

(2)慢性呼吸功能不全发展的慢性呼吸衰竭：早期可呈I型特点，为低氧血症和呼吸性碱中毒；晚期发展到Ⅱ型，但进展缓慢，发生在增加。

(3)慢性呼吸衰竭的急性发作：多见于COPD患者，在低氧血症或低氧血症合并高碳酸血症的基础上PaO₂进一步下降，PaCO₂明显升高，酸碱代偿机制不充分，pH改变明显，常伴有复合性酸碱紊乱。

【诊断】

根据呼吸衰竭的定义、临床表现并结合动脉血气分析，在综合判断的基础上可作出确切的诊断。应包括病因、类型和程度及相关的肺功能、酸碱改变和氧运输等。

1．导致呼吸衰竭的基础疾病和临床表现。

2．低氧血症的临床表现主要为呼吸困难和发绀。呼吸困难是最早出现的症状，随呼吸功能的减低而加重，可以有呼吸频率及节律的改变，辅助呼吸肌参与时可有“三凹征”，也可表现为呼吸浅速、点头样呼吸等。进入CO₂麻醉后，呼吸困难表现可能不明显。发绀是缺氧的典型症状。

3．神经精神症状缺氧和CO₂潴留均可引起神经精神症状，急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。慢性缺氧表现为智力、定向力障碍。CO₂潴留主要表现为中枢神经系统抑制。PaCO₂>80mmHg时，患者有表情呆滞、精神错乱。PaCO₂>120mmHg时，患者进入昏迷状态，对各种反射均无反应。肺性脑病为CO₂潴留的典型临床表现。

4．血液循环系统症状有心率增快、心搏出量增加、血压上升、心律失常。如缺氧加重，心肌可受累此时心搏出量减少、血压下降，可导致循环衰竭。另外，CO₂潴留使血管扩张，皮肤温暖、红润、多汗。

5．消化系统和肾功能改变缺氧可使肝细胞变性坏死，导致血清谷丙转氨酶升高；严重缺氧和CO₂潴留时可导致胃肠道黏膜充血、水肿或应激性溃疡，临床上可发生呕血、便血。严重缺氧可损害’肾功能，出现少尿、无尿，甚至急性肾衰竭。

6．值得警惕的呼吸衰竭早期表现 ①睡眠规律倒转；②头痛。晚上加重：③多汗；④肌肉不自主的抽动或震颤；⑤自主运动失调；⑥眼部征象：球结膜充血、水肿，是反映PaCO₂升高的敏感征象。

7. 动脉血气测定动脉血气和酸碱指标的测定是确定诊断，判断病情轻重、呼吸衰竭和酸碱紊乱类型及指导治疗的重要依据。

【急性低氧性呼吸衰竭】

低氧性呼吸衰竭为严重的低氧血症[PaO₂60mmHg，常不能用增加吸氧浓度(即FiO₂>0．5)来纠正]。

1．常见原因

(1)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

(2)重症肺炎：大叶性肺炎、多叶性肺炎。

(3)肺栓塞。

(4)肺不张(急性、叶段性肺不张)。

(5)心源性肺水肿。

(6)肺创伤或肺泡出血、Goodpasture综合征、系统性红斑狼疮等。

2．影像学分类这些疾病的氧合功能障碍通常可用影像学进行分类(表3-9-1)。

表3-9-1根据胸部影像学对氧合衰竭进行分类

类型胸部x线片正常弥漫性病变肺叶病变单侧肺病变

病因心内分流支气管肺炎肺梗死吸人性肺炎

肺血管分流支气管肺发育异常肺闭塞(肺溺淹) 胸膜病变

动静脉畸形肺出血大叶性肺炎肺部肿块

肝硬化 ARDS 肺梗死

肺栓塞肺水肿主支气管插管

气胸吸人性肺炎黏液栓塞

头部创伤肺挫伤

混合静脉血氧饱和复张性肺水肿

度下降对侧肺气胸

肥胖／气道关闭肺水肿

肺炎

(1)肺不张：如支气管突然发生阻塞，则PaO₂可以在几分钟到数小时之内急剧降到最低点；通过低氧性血管收缩和增加局部肺血管阻力，数小时至数日后PaO₂可逐渐得到改善。患者低氧血症的临床表现取决于低氧性血管收缩的反应、肺不张发生速度及累及肺组织的容积。

(2)弥漫性肺浸润和渗出性病变：当肺泡内充满液体或细胞浸润时，可导致严重的难治性低氧血症。肺泡充填的影像学改变包括：叶段分布的实变影、融合阴影、绒毛状边缘、气道充气征、玫瑰样病变和正常肺组织结构的轮廓影。

1)水肿性肺水肿-N围肺组织浸润，主要分布在肋膈角，是一种血管病变为主要特征的肺浸润，血管分布的特征提示容量负荷增加或心源性肺水肿。

2)急性肺损伤(ALI)和ARDS：ALI／ARDS的发生也可以与肺部间接损伤相关，如脓毒血症、输血、胰腺炎伴有系统性炎症反应等，产生上皮一肺泡界面创伤。

(3)低氧血症伴随胸部X线片正常：某些患者临床表现为严重的低氧血症，而影像学检查无明显的肺部浸润阴影。此时，最可能的发病机制是隐性的分流和严重的v／q比例失调。心内分流或者肺内分流、哮喘和其他类型的气道阻塞性疾病、闭合容量增加造成的肺容量降低(如患有支气管炎的肥胖患者)、肺栓塞和隐性微小血管交通(肝硬化并发肝肺综合征)等常可伴发这种类型的低氧血症。

(4)单侧肺部疾病：肺部单侧浸润阴影或双侧阴影明显不对称，表明患者肯定存在某种疾病，大部分发生在某些特殊的临床疾病中。此时，应该仔细检查患者低氧血症的原因。

3．解剖结构分类按照解剖结构也可以对急性低氧性呼吸衰竭进行分类

(表3-9-2)。

表3-9-2 急性低氧性呼吸衰竭的解剖结构分类

解剖结构可能诊断举例

肺泡腔心源性肺水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS、肺出血、肺炎

肺间质肺纤维化(例如Hamman-Rich综合征)、外源性过敏性肺泡炎、病毒性肺炎或非典型肺炎

心脏／肺血管肺栓塞、心内分流、肺内分流、充血性心力衰竭

气道支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、黏液栓塞、右主支

气管插管

胸膜气胸、胸膜渗出

【高碳酸一低氧性呼吸衰竭】

1．高碳酸一低氧性呼吸衰竭为一种威胁生命的严重病理状况，伴有CO₂的大量滞留，其病理生理归纳为以下三类：

(1)继发性的每分通气量下降：因神经肌肉疾患、呼吸肌疲劳等，产生的通气频率减慢、幅度缩小，而致每分通气量下降。可见于多种情况和疾病，如高位脊髓受损伤或肉毒中毒；亚急性发作可见了多发性神经炎或重症肌无力；缓慢发生的呼吸衰竭常见于甲状腺功能低下和呼吸肌群的衰弱。脊柱侧弯所致心肺疾病和肥胖低通气综合征、睡眠呼吸暂停综合征，到发生呼吸衰竭，常需数十年的时间。

(2)阻塞性通气障碍：COPD和哮喘是常见病因。患者常有急性发作的病史或过去曾有急性呼吸衰竭的病史。

(3)各种原因所致CO₂产量增大，而肺泡通气量不能得到相应提高。

2．高碳酸一低氧性呼吸衰竭的病因(表3-9-3) ①因通气驱动力下降所致的急性通气衰竭；②因神经肌肉疾患、呼吸肌疲劳等而致每分通气量绝对不足；③因限制性肺疾患所致的急性通气衰竭；④阻塞性通气障碍时，无效腔通气量增加，但因气道阻力增加、呼吸功增大、呼吸肌疲劳，每分通气量得不到足够地代偿性增加，而发生相对每分通气量不足；⑤因血管疾患造成的急性通气衰竭；⑥各种原因所致二氧化碳产量增大，而肺泡通气量不能得到相应提高。

表3-9-3高碳酸一低氧性呼吸衰竭的病因

通气衰竭的类型或部位	机制或分类	临床举例
通气驱动神经传递至吁肌群呼吸肌群胸壁胸膜疾病气道阻塞无效腔通气增加 CO₂生成增加外源性CO₂摄入	药物先天性获得性颈脊髓束损伤原因不明的周围神经病变前角细胞疾病横膈神经损伤药物原发性肌肉疾患神经肌肉结合部疾患电解质和代谢紊乱胸壁活动度降低肺活动受限上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 V／Q显著增加 V／Q显著降低；右向左分流肺部广泛低灌注肺部局部低灌注炎症、高代谢肌肉活动高热量摄人 PCO₂吸入增加	药物过量(阿片、镇静剂、酒精)、常规麻醉原发性肺泡低通气综合征脑血管意外、新生物、颈动脉体切除肥胖低通气综合征创伤、肿瘤、血管疾患吉兰一巴雷综合征急性骨髓灰白质炎；肌萎缩性侧索硬化创伤、心脏手术新生物、非特异性神经肌肉阻断剂肌肉萎缩、多发性肌炎、皮肌炎重症肌无力、肉毒中毒、破伤风低磷酸血症、低钾血症、低镁血症、黏液性水肿脊柱后侧凸、创伤性窒息、严重肥胖气胸、胸腔积液、胸膜增厚会厌炎、异物、肿瘤、声带麻痹、气管软化 COPD、重症哮喘 COPD 重症ARI)S 低血容量或心源性休克、心肺复苏、肺部过度通气(应用PEEl：’过度、内源性PEEF·) 肺血栓栓塞、静脉空气栓塞发热、脓毒血症、烧伤、严重创伤颤抖、手足抽搐、癫痫发作、恶性高热大量摄人高热量食物(尤其是碳水化合物) 实验室或工业事故、治疗性应用

3．高碳酸一低氧性呼吸衰竭的分类

(1)因通气驱动降低所致的通气衰竭

1)药物所致：阿片是最强有力的通气驱动抑制剂，既能抑制缺氧所致的呼吸驱动，又能抑制高碳酸血症所致的呼吸驱动。其他药物：各种镇静药物、催眠药和抗焦虑药，只要服用剂量足够大，均可发生通气驱动的抑制。

2)疾病所致：肥胖低通气综合征，其特点为对低氧血症和高碳酸血症反应迟钝，常合并严重的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。临床表现为体重增加、显著的水滞留和肺心病的临床特征。黏液性水肿、因性腺功能减退而应用外源性睾丸激素治疗的患者，由于通气功能低下，同样也可以出现低氧和(或)高碳酸血症。

3)原发性肺泡低通气：为一种原因不明的低通气疾病，其特征为慢性高碳酸血症和低氧血症，诊断原发性肺泡低通气时，需除外各种神经系统疾病、呼吸肌衰竭或通气障碍所致的低通气。

(2)因神经肌肉损伤所致的急性通气衰竭

1)颈脊髓束损伤：颈脊髓束上部损伤可以阻碍脑干呼吸中枢的呼吸信息传递到膈肌和其他呼吸肌群。因为供应膈肌的膈神经根起源于C₃～C₅的脊髓段，在这一水平急性损伤的患者常需机械通气。C₁～C₂脊髓水平造成的损伤，需终身机械通气；而C₃～C₄水平造成的损伤，患者最终可能部分依赖于呼吸机。C₄以下水平的损伤，可能不需要机械通气。

2)影响膈神经的损伤或疾病：膈神经损伤可以导致膈肌麻痹，其原因大都为膈神经损伤，通常发生在单侧膈神经，往往与心脏手术有关。临床表现差异很大，轻者仅仅在放射学检查时被发现有异常，而无临床症状；重症患者则需要长期机械通气治疗。

3)神经肌肉疾病：神经肌肉疾病的最初表现可能为通气肌群无力，例如重症肌无力和肌萎缩性(脊髓)侧索硬化。急性麻痹和神经肌肉通气衰竭最常见的原因是吉兰一巴雷综合征，患有此综合征的患者，约1／3可发生急性通气衰竭。肉毒杆菌中毒仍然是急性通气衰竭的重要原因。皮肌炎也可造成呼吸肌群的无力，如病情严重同样会伴发急性通气衰竭。

4)重症患者伴有神经肌肉无力：重症患者伴有神经肌肉功能不全常是难以撤离呼吸机的重要原因：长期使用神经肌肉阻断剂；危重疾病合并多发性神经病变和肌病；急性四肢瘫痪性肌病；呼吸机诱发膈肌功能不全。

(3)因限制性通气障碍所致的急性通气衰竭

1)胸壁和胸膜疾病：因严重的脊柱后侧凸所致的肺部受限和通气肌群功能不全，常可导致进行性呼吸功能障碍，可以表现为急性或慢性通气障碍急性发作。

2)肺实质疾病：晚期特发性肺纤维化(IPF)患者可伴有急性通气衰竭和低氧血症，往往需要机械通气治疗。

(4)因气道阻塞所致的急性通气衰竭

1)上气道阻塞：上气道阻塞偶尔可以引起急性通气衰竭。患者发病常呈急剧发生，例如外来异物阻塞声门，急性会厌炎造成会厌水肿等。

2)COPD：COPD急性加重是急性通气衰竭的最常见原凶，通常细菌感染或病毒感染是最为常见的诱因，其他原因还有急性肺炎、充血性心力衰竭、肺栓塞、气胸和环境因素等。

4．临床特征低氧陛和高碳酸一低氧睦急性呼吸衰竭的临床特征鉴别见表3-9-4。

表3-9-4 低氧性和高碳酸-低氧性急性呼吸衰竭的临床特征

【治疗】

呼吸衰竭的治疗原则：首先治疗原发的基础疾病，尽快消除诱发因素。

1．药物治疗

(1)氧疗：无论何种原因导致的急慢性呼吸衰竭，给氧并将PaO₂提高到较安全水平，使PaO₂>55mmHg都相当重要。具体的给氧原则和方法参阅氧疗部分。

(2)呼吸兴奋剂：目前认为COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时可使用多沙普仑(doxa—pram)。

2．建立人工气道和辅助通气氧疗及一般治疗后，血气分析未见好转，且进行性恶化者、突发昏迷者应尽快建立人工气道，必要时进行辅助通气(无创通气或常规有创通气)治疗。

建立人工气道可采用面罩、经鼻或经口气管内插管和气管切开三种方法，选择何种方法，取决于设备、技术条件和患者气道阻塞的部位及病情。呼吸衰竭患者选择何种机械通气模式，应该根据其基础病变、肺功能、血气分析结果及重要脏器的功能来决定，详细内容请参阅相关章节。

3．对症治疗

(1)支气管扩张剂：有茶碱类、抗胆碱能药物和8z受体激动剂类，种类较多，其作用是扩张支气管，促进纤毛运动、增加膈肌收缩力，从而改善通气功能。

(2)祛痰药：促进痰液分泌，便于患者咳出或吸出，利于支气管腔通畅。

(3)糖皮质激素：COPD、支气管哮喘等因小气道病变所致呼吸衰竭者，支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿是影响通气的病理基础，糖皮质激素的应用对上述变化是针对性治疗，详细内容请参阅相关章节。

(4)抗感染治疗：支气管、肺感染是呼吸衰竭最常见的诱发和加重因素，及时有效的控制感染也是治疗呼吸衰竭的根本措施，详细内容请参阅相关章节。

(5)清除呼吸道分泌物：有效的呼吸道湿化、体位翻动、拍背、清醒患者鼓咳嗽，行气管插管的患者，积极吸引均为解除分泌物潴留的有效方法。对于昏迷、无咳嗽反射者，可用纤维支气管镜进行气道管理，可在直视下清除段以上气道内的分泌物，从而解除肺不张。

(6)营养治疗：慢性呼吸衰竭者，多合并营养不良。同时由于呼吸肌的营养不良，尤其是膈肌的受累，导致呼吸肌群的衰竭，其本身就是导致呼吸衰竭的一个独立因素。经口、肠道外给予充分的营养，保证热量的供应，避免负氮平衡，碳水化合物的给予量应占热量的50％以下，以降低呼吸商，减少COz的产生，支链氨基酸的给予有利于呼吸肌疲劳的恢复。

(7)抗凝治疗：慢性呼吸衰竭者由于缺氧等因素刺激常并发继发性红细胞增高症，血液处于高黏稠状态，易发生静脉血栓，且肺栓塞本身就是CoPD急性加重或诱发呼吸衰竭的一个重要因素。如无禁总证，肝素50mg，经静脉或肌内给药，每6～8小时1次，有利于换气功能的改善，应用时应监测凝血指标。低分子肝素0．4～0．6ml，皮下注射，每日1次或每12小时1次，较普通肝素安全。

(8)纠正酸碱失衡和电解质紊乱(详细内容请参阅相关章节)。

【临床路径】

呼吸衰竭诊断和治疗没有统一的临床路径。呼吸衰竭的诊断是因病而异的，不同的疾病诊断途径是不同的。然而，呼吸衰竭的处理原则是在保持呼吸道通畅的条件下改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留以及代谢功能紊乱，防治多器官功能障碍的发生。通过机械通气(无创通气或常规有创通气)，可以为基础疾病的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。呼吸衰竭的预后与多种因素相关，其中最主要的是原发基础病的性质。

(蔡柏蔷)

2．急性呼吸窘迫综合征

【定义】

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。其实质上是多种原因所引起的急性肺损伤(ALI)。ARDS实质就是AU，只是程度不同而已。ALI是指严重感染、刨伤、休克等之后出现的肺实质损伤为主要表现的临床综合征，包括从轻到重度的全部病理生理过程；而ARDS特指重度急性肺损伤。

【病因】

ARDS的常见病因可分为两大类，即直接损伤和间接损伤。

(一)直接损伤

1．肺误吸胃内容物 34％的ARDS是因肺误吸人胃内物质所致。胃酸pH<2．5时特别易导致ARDS。

2．溺水水进入肺泡，使肺泡表面活性物质损伤所致。

3. 毒性气体吸人毒性气体、二氧化氮、氨、氯、二氧化硫等均能诱发ARDS。

4. 弥漫性肺部感染例如细菌、病毒和肺囊虫等所致的重度肺部感染。

(二)间接损伤

1. 休克败血症、出血，心源性、过敏性休克等各类型休克均可导致ARDS。

2. 创伤烧伤、脂肪栓、肺部挫伤、胸部外伤，特别是头部外伤容易导致AKD5。

3．药物麻醉剂过量，特别是使用毒品，如海洛因等均可引起肺水肿，导致ARDS。

4．心肺复苏时输液过度。

5．输血大量长期库存血输入。

6．弥散性血管内凝血(DIC)。

7．其他如急性胰腺炎、肝衰竭、尿毒症、糖尿病酮中毒、羊水栓塞、放射等。

【诊断】

1．病史原发病或诱因是诊断ARDS必不可少的条件，如吸人中毒气体或摄入某些药物剂量过大、严重的病毒性肺炎、吸人胃内容物、心脏复苏后等。发生这些病程之后，突然迅速发生的呼吸窘迫和影像学示双侧肺泡性浸润。

2．症状起病隐匿，症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现。典型症状为呼吸频速，呼吸频率>20次／分，并可呈进行性加快，可达60次／分以上。呼吸困难逐步明显，以致所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动。可有不同程度的咳嗽。少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明显，口唇、甲床发绀，患者烦躁、不安、心率加快。吸入纯氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称NNN性低氧血症。可有神志恍惚或淡漠。

3．体征早期无明显呼吸系统体征。以后可出现吸气“三凹征”，唇甲发绀。晚期可闻及支气管呼吸音、干性哕音、捻发音甚至水泡音。查体示呼吸急促、心动过速、呼吸肌群参与呼吸(肋间肌等其他辅助呼吸肌)。患者可极度烦躁，有低血压和休克，尤其ARDS发生于败血症或严重创伤时。肺部听诊有干哕音或羊鸣音。

4．辅助检查

(1)血白细胞计数：ARDS早期血白细胞常呈短暂的、一过性下降。随着病情发展，血白细胞很快回升至正常；由于合并感染或其他因素·可显著高于正常。

(2)动脉血气分析：PaO₂％60mmHg，有进行性下降趋势。早期PaCO₂多不升高，甚至可因过度通气而低于正常；早期为单纯呼口及性碱中毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；晚期可出现呼吸性酸中毒，甚或三重酸碱失衡。

(3)X线检查：早期(发病＜24小时)胸片可无异常，或仅见肺纹理增多量陌状，边缘模糊。发病1～5天，X线表现以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，且常融合成大片，成为均匀致密的“磨玻端样影”，有时可见“支气管气相”。发病5天以上，两肺或其大部呈均匀密度增加·“磨玻璃样变”、“支气管气相”明显，心缘不清或消失，甚至可因广泛肺水肿、实变出现“白肺”。

(4)病原学检查：严重感染是ARDS高危因素，宜尽早采取有关标本进行细菌培养和药敏试验。如有全身严重感染征象时，寒战、发热时抽血送检；气管插管时应吸取深部痰。怀疑结核感染时，应做抗酸杆菌检查或培养。亦需检测军团菌抗体、支原体和结核分枝杆菌DNA片段等。

通常将ARDS的临床表现分为四期：

第一期：为原发病的表现，如休克、外伤感染或复苏期。此期有自发性过度换气，其原因为疼痛、焦虑不安可影响呼吸频率，加之组织中氧化不全、循环血流减弱，主动脉弓和颈动脉体化学感受器灌注不良也可刺激通气。第一期易恢复。患者胸片可正常，血气也可正常，也可因过度换气PaCO₂下降，出现呼吸性碱中毒。

第二期：多发生于原发病24~48小时之后，患者气短、呼吸浅速、吸气困难，发绀逐渐加重，早期肺部听诊及胸片均可正常，晚期肺部可出现细小湿哕音，呼吸音粗糙。胸部X线片：两肺纹理增多(肺间质水肿的表现)。血气分析可表现为呼吸性碱中毒、轻度低氧血症。连续吸人100％纯氧】5分钟后，PaO₂升高达不到应有的水平(正常PaO₂可达500~700mmHg)，此期可持续数小时或3～5天。

第三期：进行性呼吸困难、发绀明显，两肺有散在湿性哕音及干性哕音。胸部X线片：弥漫性小斑点片状浸润影。血气分析：低氧血症、明显的呼吸性碱中毒，可合并代谢性酸中毒。肺泡一动脉血氧分压差明显增大。

第四期：为终末期，发展至此阶段可于数小时内死亡。患者呼吸极度困难，可昏迷。肺部哕音明显增多，可出现管状呼吸音。胸片：小斑片阴影融合，出现

大片肺实变。血气分析：明显的低氧血症和高碳酸血症，表现为呼吸性酸中毒合

并代谢性酸中毒。

【诊断标准】

1. ALI诊断指标 ①急性发病；②氧合指数PaO₂/FiO₂<~300mmHg(40kPa)；③X线胸片两肺有浸润影；④肺楔压(P倒旧)<18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。

2. ARDS诊断标准除PaO₂／FiO₂＜200mmHg外，其余指标与ALI相

同。也就是说ARDS是ALI的重症。这些患者原来的心肺功能大多正常，由于肺外或肺内的原因引起肺毛细血管渗透性增加，形成了非心源性肺水肿，临床上表现为进行性呼吸困难、难治性低氧血症、肺顺应性下降，胸片显示两肺弥漫性浸润阴影。

【鉴别诊断】

1．心源性肺水肿见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎和心肌病等。根据病史、病理基础、临床表现，结合x线胸片、血脑钠肽水平和血气分析等，鉴别诊断多不困难。

2．非心源性肺水肿非心源性肺水肿尚可见丁其他情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征等。还可见于因胸腔抽液或抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压忽然增大而形成复张后肺水肿。此类患者病史明确，肺水肿的症状、体征及X线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不严重，吸氧后容易纠正。

3．急性肺栓塞(PE) 忽然发病，呼吸急促、烦躁不安、咯血、胸痛和发绀。血气示。PaO₂和PaCO₂均降低。与ARDS相似。但急性肺栓塞患者多有深静脉血栓史或肿瘤、心脏病史等，临床上有剧烈胸痛、发热等症状。V／Q核素肺扫描、肺动脉造影可诊断肺栓塞。

4．特发性肺纤维化(IPF) 病因不明，表现为干咳、进行性呼吸困难、持续性低氧血症，易与ARDS相混淆。但本病大都为慢性发病，少数呈亚急性，查体可闻及爆裂音，胸部X线或CT有纤维化和网状结节影的表现，病理上可见广泛的间质纤维化和间质性肺炎，肺功能检查为限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS鉴别。

【治疗】

ALI／ARDS患者治疗的目标见表3-9-5。

表3-9-5 ALI／ARDS患者治疗的目标

治疗原发和基础疾病

诊断和治疗ALI／ARDS的诱因

呼吸支持

维持适当的氧合，控制吸氧浓度(Fioz<O．7)

机械通气时应用最佳PEEY’

应用小潮气量通气策略，并限制静态吸气末气道压(平台压)≤30cmHz0，防止呼吸机相关肺损伤(VALI)

保持pH在正常范围而不损害防止VAI』I的目标(如发生致命性酸中毒，即使它妨碍了满足预防VALI的目标，也要予以纠正)

必要时应用镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂来增加人一机协调和患者的舒适感

当患者能进行无辅助的自主呼吸时及时撤机

治疗非呼吸系统的异常和并发症

支持或治疗其他脏器系统的功能异常或衰竭

危重病监护治疗(机体内环境：淡况的监测和失衡的纠正)

适当的早期营养支持

(一)呼吸支持

机械通气是治疗ARDS的主要方法，目的是维持基本的气体交换，而能降低吸氧浓度，并尽量减少机械通气的并发症，以维持生理功能为目标。

1．模式开始时可用容量切换通气(VCV)，用辅助／控制通气(A／C)模式，亦可用IMV。

2．参数治疗初可先用下列参数：FiO₂1.0；潮气量(VT)6～10ml／kg。PEEP≤5cmH₂O；吸气流量60L／min。目标使氧饱和度(SaO₂)≥0．9。预防气道压增高的并发症。

3．PHV(允许性高碳酸血症通气)原则 PHV可通过减少V_T或通气频率，进行机械通气治疗，因而可能出现高碳酸血症。PHV减少了每分通气量、PAP、Pplat，但MAP、静态肺顺应性和氧合无变化。PHV可有轻度代偿性酸中毒，但对肺血管阻力、体循环血管阻力、心脏指数、氧运输量和VO₂无影响。

ARDS治疗中允许高碳酸血症存在的理由如下：

(1)高碳酸血症引起的低氧血症可补充氧来纠正。

(2)一定水平的机械低通气并不代表通气衰竭的加重。

(3)机械通气期间，呼吸性酸中毒没有明显的副作用，PaCO₂的逐渐增加(<100mmHg)患者多能耐受。

(4)病肺的气体交换障碍，如用高通气的方法企图达到正常PaCO₂水平，可引起肺损伤加重。

PHV方法如下：

(1)PEEP：把PEEP调至肺泡扩张的最佳点，用肺顺应性监测时，肺膨胀到该点时，肺顺应性曲线开始下降，此时如增加通气压力，只不过扩张已经打开的肺泡。此点亦可用静态容积一压力曲线、吸气气道压一时间曲线等方法确定。

(2)VT：6～7ml／kg，维持Pplat 30cmH20。

(3)通气频率14～20次／分，一般不超过30次／分。如用体外二氧化碳移出法(ECCO₂R)，通气频率3～5次／分，让肺充分“休息”。

(4)呼吸性酸中毒的处理：①镇静患者，等待体内对酸血症代偿。一般认为pH>7．25不用处理，有报道pH>7．05时都没有明显的不利影响；②麻痹患者降温、限制糖摄人以减少CO₂的产生；③静注碳酸氢钠纠正酸血症；④气管内气体吹入法，洗出解剖无效腔的CO₂，约可降低PaCO₂ 5～10mmHg。

(5)允许性高碳酸血症的禁忌证见表3-9-6。

4．PEEP 治疗ARDS的重要措施，可增加肺容量和保持肺泡的张开，减少肺内分流和改善氧合。使用PEEP从低压开始，增加幅度每次3～5cmH₂O，至15cmH₂O为止。使SaO₂>0.9，Fi0₂<0.6，气道峰压(PAP)<40～45cmH₂O。

表3-9-6允许性高碳酸血症的禁忌证

任何原因(刨伤、大面积病灶、恶性高血压等)引起的颅内压增高

急性脑血管病(例如卒中)

急性或慢性心肌缺血

严重肺动脉高压

右心室衰竭

未纠正的严重代谢性酸中毒

Sickle细胞贫血

三环类抗抑郁药过量

应用γ受体阻滞剂的患者

妊娠(可能因血管扩张致窃血综合征，可能发生胎儿血流减少，氧解离曲线右移，减小母体-胎儿氧梯度)

最佳PEEP：，的选择：最佳PEEP是指治疗作用最佳，而副作用最小时的PEEP。机械通气时的最佳PEEP应满足以下5个条件：①动脉血氧合最好；②组织氧输送量最多；③导致呼吸机肺损伤(VALI)的危险性最小；④肺胸顺应性最好；⑤呼吸功最省。临床上要发现满足上述5项条件的最佳PEEP相当不容易。以下方法可用于PEEP的选择：

(1)描绘压力一容量(P—V)曲线：早期ARDS静态吸气相P—V曲线上存在着曲折点，代表绝大多数肺泡在吸气相重新复张后，导致肺的顺应性的突然增加。应用曲折点压力作为PEEP值已经成为一种精确滴定PEEl7’的方法。

(2)应用潮气顺应性来指导PEEP的选择：潮气顺应性一V_T／(平台压-PEEFP) 在V_T不变的情况下，每次增加少于PEEP观察平台压的变化。如平台压的增加少于PEE的增加，说明顺应性改善。如平台压的增加>PEEP的增加。说明顺应性降低。理想的PEEP应该是肺潮气顺应性达最佳时的PEEr’。

5．ARDS通气模式的选择

(1)压力控制通气：尚元研究表明何种通气模式对ARDS治疗最好。目前推荐应用压力控制通气(PCV)。具体方法：选择PCV模式，固定最大吸气压(气道峰压)30～35cnlH₂O，开始时加8cmHz0的PEEP，然后逐步增加PEEP水平，维持最大吸气压不变，允许V_T减少，直到某一点，此时潮气顺应性从增加到减低，则确定为理想PEEP值。

(2)容量控制通气(VCV)：选用VCV模式来通气，则必须预设小潮气量(5m1／kg)，采用减速流量波形，预设较低的压力报警限(<35～40cmHzO)+密切监测气道平台压。

(3)补充自主呼吸用力的通气新模式：现代机械通气的趋势，是结合而不是废弃自主呼吸。这些新模式包括成比率辅助通气(PAV)、气道压力释放通气(APRV)和双气道正压(BiPAP)通气。优点是：①通气较自然，可降低气道峰压：②血流动力学较稳定，对重要脏器功能影响少；③增加呼吸频率，有利于改善和促使不张和萎陷的肺泡复原；④人一机同步较好，可减少镇静剂、肌松剂的应用。

6．俯卧位机械通气俯卧位机械通气取得了较好的肺气体交换的改变。

7．无创通气支持采用无创呼吸机进行加压面罩通气，包括CPAP、BiPAP、PSV、SIMV等一系列的通气方式均在临床被广泛采用，并取得了较好的临床效果。

8．肺复张手法(recruitment maneuver，RM) 在机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间，其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张，另一方面还能防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。目前的动物试验和初步的临床应用经验表明，RM能达到改善氧合、提高肺顺应性并减少肺损伤的目的。

实施RM最简单的方法是采用“叹气(sigh)”功能，但其作用不持久。应用较多的方法是采用持续肺充气(sustainecl insufflation，SI)，即间断将平均气道压在3～5秒内升高到30～40cmH₂O，持续15～30秒后，再恢复到实施SI之前的压力水平。在使用常规机械通气时，可转换到CPAP模式，通过调节(7PAP压力使之达到]RM所需的压力水平。

实施RM需要注意：①ARDS早期应用RM效果较好。而中晚期ARDS，或者ARDS的肺损伤原因直接来自于肺部病变(如严重肺炎、肺挫伤等)，即肺内ARDS，由于肺实质严重损伤、实变或明显纤维化形成，RM的效果有限。②胸壁顺应性较差(如肥胖、胸廓畸形、腹胀等)，对肺泡复张有限制作用，使RM的效果下降。③如果吸氧浓度过高，复张的肺泡可能会因为氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷。因此，复张后吸氧浓度应尽可能降低至可以维持基本氧合的最低水平。④RM采用的时限和压力水平，尚无统一意见。若RM持续时间<10秒，压力幅度<10crnH₂O，则氧合改善不明显。但若RM持续时间过长、压力过高，则会出现一过性高碳酸血症、血压降低，并可能引起气压伤。常用的RM持续时间为15～30秒，压力水平为25～40cmH。

9．体外或肺外气体交换有三种方式，即体外膜肺氧合(ECMO)、体外COz去除(ECCO₂R)和腔静脉氧合(IVOX)。应用目的是让已受疾病损伤的肺充分休息，不再增加呼吸机所致肺损伤，并提供肺组织修复愈合的机会。

(二)治疗非呼吸系统的异常和并发症

1．胃肠道及早给予胃肠道进食、建立完整的胃肠道屏障、防治胃肠道菌群失调是ARDS整体治疗的一个关键因素。尽早给予胃肠道进食，恢复胃肠道的功能，同时给予一些正常菌群，(如乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌等)以补充在大量应用抗生素和禁食时急剧减少的正常菌群。

2．液体管理早期限水和利尿是必要的，液体管理应行血流动力学检测，有可能应把肺动脉楔压降至最低点而保证足够的心排血量，并应防止循环血量减少．低血容量是限水或利尿的反指征。总之，在维持内环境稳定、全身血流动力学满足机体代谢需要的前体下。尽量保持肺处于“干一些”的状态，有利于ARDS肺功能的恢复。

3．抗生素的合理应用 ARDS并发肺部感染后，在治疗开始可根据经验试用抗生素，得到培养结果后再选用有效的抗生素。

4．注意维持内环境稳定内环境稳定包括：水(容量、细胞内、细胞外、间质、各腔隙)的正常、酸碱、各种电解质的正常，是保证患者整体状况得以改善的基础条件。

5．营养支持疗法注意营养补充，以避免发生多脏器功能衰竭、呼吸肌疲劳和免疫功能减退而增加死亡率。应尽早经胃肠道补充营养，也可采用静脉内输入的方法进行营养支持。通常成人每日应供应热量20～40kcal／kg，其中蛋白1.5～2.5g／kg，脂肪热量应占总热量的20％～30％。补充支链氨基酸可刺激呼吸中枢和改善呼吸功能。

(三)ARDS的药物治疗

1. 糖皮质激素 ARDS早期用大剂量皮质激素并无益处。ARDS纤维化期(起病后5～10天)或患者血液或肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞增高是激素治疗的适应证。

2．胶体溶液的应用 ARDS晚期肺损伤阶段，如肺泡和上皮细胞渗透障碍已修复，此时应用胶体溶液可增加血管内胶体渗透压，有利于肺间质内液体的重吸收。

3．血管活性药物的应用 ARDS时肺血管阻力增高，心功能减退，可应用血管扩张剂，如硝普钠与硝酸甘油等。虽然血管活性药物可以舒张肺血管，但也使肺内分流增加，因而可加重低氧血症。另外，因体循环血管同时扩张，右心室的灌注可减少，使右心室的功能进一步减退。只有当肺血管严重痉挛时，才应用血管活性药物。

4．外源性表面活性物质外源性表面活性物质对婴儿ARDS效果很好。但成人其量多正常．主要是质的异常。推测外源性表面活性物质可改善气腔的稳定性且有抗菌及免疫特性。因此其作用包括减少气道压力、改善通气和减少院内肺炎的发生率。

(蔡柏蔷)

3.重症哮喘

哮喘患者的肺功能均有不同程度的损害，哮喘病情的严重程度是因人而异的，有的患者发作程度轻，常规治疗即可控制症状，而有的患者表现非常严重，虽积极治疗，但病情仍然进展，甚至在短时间即发展为呼吸衰竭。如果哮喘发作时，虽经数小时的积极治疗，但病情仍不能得到有效控制，而且急剧进展，则可称为重症哮喘(seYⅥe asthma)或哮喘持续状态(status asthmaticus)。重症哮喘或哮喘持续状态常因病情重且不稳定，并有可能危及生命，需要加强监护治疗。所有哮喘持续状态患者均需要住院并加强监护治疗。

【重症哮喘的定义】

重症哮喘是指哮喘患者虽经吸人糖皮质激素(≤100％μg／d)和应用长效β受体激动剂或茶碱类药物治疗后、哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘(severe acute intractable ashma)。这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称为“哮喘持续状态”。故哮喘持续状态是支气管哮喘临床上的危重症，可严重影响气体交换，如病情不能得到有效的控制，可危及患者的生命。

【重症哮喘的发病原因】

目前已基本明确的发病原因主要有以下数种：

1．哮喘触发因素持续存在。

2．呼吸道感染细菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染。

3．糖皮质激素使用不当。

4．水、电解质紊乱和酸中毒。

5．精神因素。

6．阿司匹林或其他非甾体抗炎药(non-steriod anti-inflammation drugs,NSAID)的使用。

7．出现严重的并发症哮喘患者如合并气胸、纵隔气肿或肺不张等，以及伴发其他脏器的功能衰竭时均可导致哮喘症状加剧。

【重症哮喘的临床表现】

1．临床表现重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加(>30次／分)。部分重症哮喘患者常表现为极度严重的呼气性呼吸困难，吸气浅而呼气延长且费力。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧、不能讲话，大汗淋漓、焦虑、表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。

2．体格检查重症哮喘典型发作时，患者面色苍白、口唇发绀，可有明显的三凹征。常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸锁乳突肌痉挛性收缩，胸廓饱满。有时呼吸运动可呈现矛盾运动，即吸气时下胸部向前而上腹部向侧内运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，有时不用听诊器也可闻及。但是，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”(siler。tchest)。可有血压下降，心率>120次／分，有时可发现“肺性奇脉”。如果患者出现神志改变、意识模糊、嗜睡、精神淡漠等，则为病情危重的征象。

【哮喘严重程度的评估】

(一)气道阻塞程度的检查

哮喘的诊断一旦成立，则需要动态观察呼出气峰流速(PEF)，无须监测FEV，。多次重复测定最大呼气流速的目的是为了评估患者的治疗反应以及肺功能受损的情况。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEF、<30％预计值，并且在治疗l小时后PEF<40％预计值，则需要在急诊室继续治疗或人院治疗。

(二)动脉血血气分析

哮喘持续状态患者均存在中等程度的低氧血症，甚至是重度低氧血症。应指出的是即使重症哮喘患者，氧疗仍可改善低氧血症，如果低氧血症仍难以纠正．这一点足以提醒临床医师应考虑哮喘诊断的正确性，或应进一步观察患者是否出现了哮喘的并发症，如气胸或肺不张。

由于脉搏氧饱和仪的使用，有的临床医师忽视了血气分析的测定，这样易掩盖PaCO₂的水平以及酸碱平衡的情况。对于PEF<30％预计值和呼吸窘迫的患者，测定动脉血气非常重要。PaO₂的假正常化或水平升高很可能是哮喘患者呼吸衰竭的早期征象，而在呼吸衰竭出现之前，动脉血氧可以在一个比较稳定的水平。

(三)常规实验室检查

重症哮喘患者可出现电解质紊乱，但无特异性。呼吸性酸中毒代偿后也可有低磷血症。重症哮喘合并呼吸衰竭患者若血清肌酐水平升高，则需要监护治疗。肌酸磷酸激酶的升高提示呼吸肌肌肉的高分解，若该酶在哮喘急性发怍晤2～5小时升高，则提示了呼吸肌肌肉代偿肥大。

重症哮喘时中性粒细胞和嗜酸性粒细胞升高也常见，中性粒细胞升高提示可能存在阻塞性感染，也可能与β₂受体激动剂及糖皮质激素关系更为密切。

(四)胸部x线检查

哮喘急性发作时常见的X线表现为肺过度充气，也可见到气胸、纵隔气且申、肺不张或肺炎等表现。急诊患者一旦怀疑有并发症应立即摄X线片，胸部X线检查对于哮喘持续状态患者来说十分重要。

(五)心电图检查

急性重症哮喘患者的心电图表现常见为窦性心动过速、电轴右偏，偶见肺型P波。重症哮喘患者在使用大量糖皮质激素(甲泼尼龙)和β₂受体激动剂需．盯有房性或室性期前收缩、室上性心动过速，但可随着哮喘病情的控制而缓解，无须特殊治疗。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断我国于2003年制定了支气管哮喘的定义、诊断、严重程度分级及疗效判断标准，并将哮喘急性发作的严重程度分为轻、中、重和危重四度，现将哮喘分摩指标列于表3-9-7。

表3-9-7 哮喘急性发作期分度诊断指标

2. 鉴别诊断如果严重喘息、气短的患者，既往无哮喘病史，且对支气管扩张剂和糖皮质激素治疗效果差，临床医师应慎重作出“哮喘’’的诊断，并应想到其他疾病的可能性。哮喘的鉴别诊断包括充血性心力衰竭、上气道梗阻、肺栓塞等。

【重症哮喘的治疗】

(一)标准化的治疗方法

1. 氧疗急性重症哮喘常伴有低氧血症的发生，一般低流量吸氧即可纠正。

2．支气管扩张剂 β₂受体激动剂可以迅速缓解支气管痉挛，而且起效快、副作用小、易于被患者接受。急性哮喘不推荐使用长效β₂受体激动剂(如沙美特罗、福莫特罗)，因为长效β₂受体激动剂不适宜在短时间内重复使用。

急性重症哮喘患者气道阻塞程度重，吸人剂进入气道的量以及在肺内分布

明显减少，为了更好地改善症状，可以使用较大剂量的β₂受体激动剂(针对常规剂量而言)，并且必要时可重复使用(表3-9-8)。急性重症患者吸人沙丁胺醇的起始剂量为2．5mg，每隔20分钟可重复1次，共3次(0．5％液体如0．5ml生理盐水2．5ml中配制)，以后再根据患者的病情决定给药的时间问隔(一般以小时为间隔时间)。如果气道阻塞严重并且持续不缓解，吸入沙丁胺醇的起始剂量可增加至5mg，给药间隔时间也可缩短甚至可连续使用。但给药过程中一定要注意诸如窦性心动过速以及手颤等副作用，一旦出现则需要严密观察，甚至停药。若患者不能接受雾化吸入治疗(如在谵妄、昏迷、心搏呼吸骤停等情况下)或雾化吸人治疗效果不好时，应皮下注射肾上腺素或特布他林。特布他林较肾上腺素更易引起心动过速，在老年人中更为常见。肾上腺素容易引起胎儿的先天畸形和子宫血流减少，故妊娠哮喘患者不宜使用肾上腺素。拟交感神经类药除引起胃肠道副作用外，还可能引起乳酸性酸中毒、低钾血症、心律失常和心肌缺血。哮喘持续状态的治疗应首选β₂受体激动剂，该药心血管副作用小。

表3-9-8 哮喘持续状态的治疗(定量吸纳器MDI)

3．糖皮质激素因为糖皮质激素的效果在短短的几小时内很难显现，故哮喘持续状态患者宜及早使用糖皮质激素，目前口服糖皮质激素的合适剂量尚不肯定。因为目前尚无被广泛接受的检查气道炎症的方法，故激素使用的时限或何时停用(渐停还是骤停)需要临床医师的个人经验。若患者的病情需要并且患者又能接受，口服和吸人糖皮质激素可同时使用。

大剂量糖皮质激素的副作用包括高血糖、低钾血症、性情改变、高血压、代谢性碱中毒、周围水肿。

(二)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

重症哮喘，尤其是哮喘持续状态的患者，由于摄入水量不足、呼吸道水分丢失以及多汗、感染、发热、茶碱的应用等原因，常伴有不同程度的脱水。从而造成气道分泌物黏稠难以排出，使气道进一步阻塞和影响通气。此时如适当补充液体，有助于纠正脱水、稀释痰液和防止痰栓形成。重症哮喘患者由于缺氧、呼吸困难、呼吸功的增加等因素使能量消耗明显增加，往往合并代谢性酸中毒。由于严重的气道阻塞造成CO₂潴留，又可伴发呼吸性酸中毒。所以，临床上以呼吸性酸中毒为主的酸血症，应以改善通气为主。

(三)二线治疗药物的应用

二线药物主要包括黄嘌呤类药物和抗胆碱能药，对于这类药物的风险／效益问题还存在争论，并且二线药物还有成瘾的可能性。

1. 茶碱(黄嘌呤)类药物茶碱类药物具有抗炎作用，提高哮喘患者的耐力、

消除呼吸肌的疲劳。现在尚不能肯定茶碱类药物对哮喘急性发作的治疗作用。

临床应用方法：

(1)24小时内未使用过茶碱类药物的患者：氨茶碱的负荷剂量为5-6mg/kg,静注20-30分钟，继以0.6mg／(kg·h)，静脉滴注维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1～1．5g。

(2)若患者正在使用茶碱类药物，不必急于静脉注射，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为8~12tLg／ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。

2. 抗胆碱能药如异丙托溴铵，该类药物起效慢、扩张支气管的效应不明显。成人哮喘急性发作时，联合吸入异丙托溴铵和沙丁胺醇的效果优于单用沙丁胺醇。若治疗效果不明显，则需~1111停用异丙托溴铵。

3．临床上正在试用的药物

(1)硫酸盐：有些小规模临床研究表明静脉注射硫酸盐有助于扩张支气管，作用机制尚不清楚。如果患者的肾功能正常，静脉注射硫酸镁<2g，>20分钟是安全剂量。但此种方法不宜应用于哮喘持续状态的患者。但如果患者同时合并低镁血症，可使用硫酸镁。

(2)抗生素：病毒感染是诱发哮喘的一个重要原因。急性哮喘患者咳出大量脓性痰表明气道有大量嗜酸性粒细胞浸润，而非中性粒细胞浸润。此时的治疗不应像COPD那样常规使用抗生素。

(3)IgE抗体：抗IgE单克隆抗体(omalizumab)可阻断肥大细胞、EOS脱颗粒，降低血IgE水平，抑制IgE介导的速发反应。目前，它主要用于经过ICS和LABA等多种药物联合治疗后症状仍未能控制的严重过敏性哮喘患者，其用量应根据哮喘患者体内IgE水平和体重调整。

【机械通气】

(一) 机械通气的原则

对重症哮喘患者进行机械通气的目的有：①对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者降低其呼吸功；②改善患者的通气和气体交换；③清除气道内的分

泌物。

(二) 机械通气的指征

重症哮喘治疗时，临床上一般应首先尽量避免使用机械通气。临床经验表明，只有相当少数紧急危及生命的重症哮喘患者，才需要机械通气治疗。决定开始使用机械通气治疗是一个临床实际问题，相对而言，临床上不存在气管插管和机械通气的绝对指征(表3-9-9)。

(三)气管插管时机的选择

如上所述，重症哮喘出现呼吸性酸中毒后，何时方可机械通气，目前尚无统一的标准。决定气管插管的一个重要因素是看患者的临床状态，患者若极度疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识状态下降，即使其PaCO₂不高，pH在可接受的范围而且患者能配合药物治疗，也应立即进行气管插管机械通气。经面罩的无创通气只适用于不能进行常规机械通气治疗的重症哮喘患者。无创伤性通气结合持续气NiEK(气道正压可抵消PEEPi) 降低呼吸功，达到满意的肺泡通气。但面罩可使患者产生孤独和恐怖感，在焦虑状态下患者很难配合机器治疗，而且用药及吸痰也很困难。无创伤性通气治疗必须在呼吸科医师或呼吸治疗师的指导下方可实施。因气管插管可导致喉头水肿及气管痉挛。插管前使用阿托品和麻醉剂有助于减轻副作用，还可用适量的镇静剂。为了便于吸痰，气管插管的管径最好为8mm，还应采用经口气管插管，避免使用经鼻气管插管。有效的镇静可使患者很好的耐受气管插管，保证患者与呼吸机的协调，降低氧耗及呼吸功耗。注意镇静剂最好用短效制剂。

表3-9-9重症哮喘患者机械通气的指征

绝对指征

心搏或呼吸骤停

意识水平的损害

濒死呼吸

相对指征：

虽然患者已接受数小时的积极治疗，仍有进行性呼吸性酸中毒(如pHi7．20，和正在下降中)

严重的代谢性酸中毒伴有严重的呼吸问题(如难以纠正的低氧血症)

心肌缺血

心律不齐(心动过缓、快速性心律失常)

(四)机械通气初始参数的设置

即用相对小的潮气量8-10ml／kg，较小的分钟通气量8～10L／min使血的碳酸水平控制在可接受的水平，以达到降低肺部气压伤危险的目的(表3-9-10)。较高的吸气流速(如]00L／rain)可用于延长呼气时间。低氧血症可通过提高FiO₂实现，不能单靠提高PEEP实现，因为高的PEEP可使肺泡过度充气，有导致气压伤的危险。

表3-9-10哮喘持续状态机械通气初始参数的设定

项目	参数
呼吸频率潮气量(根据估计的体重纠正潮气量) 分钟通气量 PEEP 吸气流量 I：E 吸氧浓度(FiO₂) 模式	10～15／min 8～10ml／kg 8～10L／min 0cmH₂O ≥100L／min ≥1：3 1.00(尽快下调但使SaO₂>95％) 同步间歇强制通气

(五)机械通气的撒离

急性重症哮喘患者在机械通气后，早期常可有显著的改善，通常机械通气的

时间是短暂的(24～72小时)，平均时间为30小时。一旦PaCO₂降到正常水平，患者能应用T管或CPAP自主呼吸，吸气压力支持在5～8crnH₂O时，患者便可克服不同内径气管插管的阻力，若患者意识清醒、生命体征及氧合状态稳定，自丰呼吸可持续60～120分钟，便可脱机拔管。但患者仍需要继续监护24小时。

【预后】

急性发作之前是重症哮喘的最佳治疗时机。Thornas Petty医师曾言“哮喘持续状态的治疗的最佳时机是在哮喘发作前3天”。

(高金明)

4．慢性阻塞性肺疾病合并急性加重时的诊断与治疗

【定义】

慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)的定义是指在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。临床上引起AECOPD最常见的原因是气管一支气管感染和空气污染，但约1／3的病例加重的原因尚难以确定。

COPD合并急性呼吸衰竭(ARF)尚无确切定义，其特征为慢性呼吸困难急性加重，伴有气体交换受损，表现为静息时PaCO₂升高伴呼吸性酸中毒和低氧血症。通常情况下，COPD合并ARF的血气分析显示：PaO₂<60mmHg和(或)PaCO₂>50mmHg。

【诊断】

1．病史 COPD患病史，详见前述。

2．临床表现

(1)呼吸系统症状：①咳嗽、咳痰：在慢性咳嗽、咳痰的基础上痰量明显增加，呈黄绿色或脓性；②气急、胸闷：COPD恶化时，呼吸困难加重。严莺者被迫取坐位，不能平卧，辅助呼吸肌参与呼吸；③胸痛；④呼吸衰竭：缺氧、C0₂潴留及酸中毒的表现，呼吸节律、频率与强度都可异常。PaCO₂>60tnmHg或急剧上升时，可出现CO₂麻醉(肺性脑病)，表现为睡眠倒错，即白天思睡而夜间失眠，晨起因夜间CO₂潴留而出现头痛，而后出现精神症状，如嗜睡、朦胧或不同程度的昏迷，亦可为兴奋性的，如烦躁不安、抽搐甚至惊厥。

(2)心血管系统症：扶：心力衰竭，主要为右心衰竭，可伴有左心衰竭。右心衰竭早期可表现为咳嗽、气急、心悸、下肢轻度水肿等，加重时可出现气急力i重、上腹胀痛、食欲不振、尿少、腹水等。

(3)体征：①发热：急性感染时体温可急剧升高。②发绀：常有口唇、舌、鼻尖和指甲的发绀。③肺部体征：多数患者有肺气肿征象、心浊音界多缩小甚至消失。呼吸音显著减弱，呼气时间延长，肺底可有干湿哕音，在急性发作期，可有哮鸣音和广泛的湿哕音。④心脏体征：当有肺动脉高压、右心室肥大时可出现肺动脉第二心音亢进和三尖瓣区收缩期杂音。右心衰竭时，可出现心率增快，胸骨左下缘和剑突下可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。常有颈静脉怒张、肝肿大、压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢甚至全身皮下水肿表现，少数病例腹部有移动性浊音。

3．严重性评估 AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断严重程度(表3-9-11)。

表3-9-11 COPD急性加重期的评估：病史和体征

病史	体征
FEV₁的严重程度病情加重或新症状出现的时间既往加重次数(急性加重、住院) 并发症目前稳定期的治疗方案	辅助呼吸肌参与呼吸运动胸腹矛盾运动进行性加重或新出现的中心性发绀外周水肿血流动力学不稳定右心衰竭征象反应迟钝

4．实验室检查

(1)常规检查：血红细胞计数、血细胞比容以及白细胞计数可了解红细胞增多症、有无出血和肺部感染情况；长期缺氧可使血红蛋白和红细胞增多。合并呼吸道感染时，白细胞>10×10⁹／L，中性粒细胞>75 %。

(2)胸部影像学：可鉴别是否合并气胸与肺炎，发现肺水肿和胸腔积液等。

(3)动脉血气：为评价加重期疾病严重程度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下，PaCO₂<60mmHg和(或)PaCO₂>50nlmHg，提示呼吸衰竭。如PaCO₂<50mmHg，PaCO₂>70nlmHg，pH<7.30，提示病情危重。发生酸碱平衡紊乱时，以呼吸性酸中毒多见，PaCO₂升高，HCO₃一相对减少，BE呈负值，pH<7．36。复合性酸碱失衡中以呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒多见，此时pH及HCO₃显著降低，．BE呈负值。少数患者可有呼吸性碱中毒，这是由于机械通气时通气过量，使血PaCO₂降至正常值以下所致。重症患者常有电解质紊乱，低氯、低钾、高钾、低钠，也可有高钠、低镁、低磷、低钙等。

(4)肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。FEV₁<1L。提示肺功能损害极为严重。

(5)心电图(ECG)和超声心动图(UCG)：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。

(6)血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。急性加重期尿中可出现少量蛋白、管型和红、白细胞。血尿素氮可高于正常。少数患者可并发肾衰竭和肝功能损害。

(7)痰培养及药敏试验等：咳脓痰的患者应行痰培养及药敏试验。

(8)其他检查：螺旋CT扫描、肺动脉造影和血浆D-二聚体检测等是鉴别AECOPD与COPD合并肺栓塞的主要手段。D-二聚体不高，是除外肺栓塞的有用指标之一，而核素通气一血流灌注扫描对诊断AECOPD合并肺栓塞价值不大。如高度怀疑AECOPD合并肺栓塞，需同时处理AECOPD和肺栓塞。

【鉴别诊断】

需要和易与AECOPD混淆的其他疾病进行鉴别。此外，药物治疗依从性差也可引起症状加重。

1．哮喘幼年发病，有家族史或个人过敏史，以发作性哮喘为特征，血嗜酸性粒细胞可增高，血IgE增高，一氧化氮(NO)呼气测定常明显增高。

2．心源性哮喘多有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等病史，夜间为重，可伴血性泡沫痰，双肺底湿性哕音，胸片显示心脏扩大、肺水肿。血脑钠呔水平升高。

3．支气管扩张多数患者有大量脓性痰或反复大量咯血史。胸部x线片或HRCT显示支气管扩张，支气管壁增厚。

4．气胸常有突发胸部锐痛、刺激性干咳，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。胸部X线片上显示无肺纹理的均匀透亮区，其内侧为呈弧形的线状肺压缩边缘。

5．胸腔积液患侧液平面以下叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，胸片可见肋膈角变钝，中等量积液时可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。

6．肺栓塞有栓子来源的基础疾病，PaCO₂降低，P(A-a)O₂增高，肺V/近显像、肺动脉造影可确诊。

【分级治疗】

AECOPD患者按急性加重期严重程度分级给予不同级别的治疗。I级：门诊治疗；Ⅱ级：住院治疗；Ⅲ级：人ICU治疗(急性呼吸衰竭)(表3-9-12)。

表3-9-12 AECOPD患者不同级别的治疗

I级：门诊治疗

患者教育

检查吸人技术

考虑应用储雾罐装置

支气管扩张剂

短效p!受体激动剂和(或)应用储雾罐或湿化器定量吸人异丙托溴铵

考虑加用长效支气管扩张剂

皮质激素(实际剂量可能有所不同)

考虑使用吸人皮质激素

抗菌药物

按照患者痰液特征的改变开始抗菌药物治疔

应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物

阿莫西林j氨苄西林、头孢菌素

多西环素

大环内酯类抗菌药物

如果患者对上述抗菌药物治疗无效，可以考虑使用以下抗菌药物：

阿莫西林一克拉维酸

呼吸喹诺酮

Ⅱ级：住院治疗

支气管扩张剂

短效口：受体激动剂和(或)应用储雾罐或湿化器定量吸人异丙托溴铵

氧疗(如果氧饱和度<90％)

皮质激素

如果患者耐受，口服泼尼松，每日30～40mg，7～10日

如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7～10日

考虑应用定量吸入或雾化吸人皮质激素抗菌药物

按照患者痰液特征的改变开始抗菌药物治疗

应该根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物

阿莫西林一克拉维酸

呼吸喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星等)

如果怀疑有铜绿假单胞菌和(或)其他肠道细菌感染，考虑联合治疗

Ⅲ级：人住ICu治疗(急性呼吸衰竭)

氧疗

机械通气支持

支气管扩张剂

短效β₂受体激动剂(沙丁胺醇)和应用储雾罐定量吸入异丙托溴铵，每2-4小时2喷

如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑定量吸人

考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素

如果患者耐受，口服泼尼松，每日30～-iomg，7～10日

如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7～10日

考虑应用定量吸入或雾化吸人皮质激素抗菌药物

应该根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物

阿莫西林一克拉维酸

呼吸喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星等)

如果怀疑有铜绿假单胞菌和(或)其他肠道细菌感染，考虑联合治疗

【治疗方案】

1．治疗原则 ①吸人支气管扩张剂(尤其是吸入β₂受体激动剂或联合抗胆碱能药)和应用糖皮质激素是AECOPD的有效治疗措施；②抗生素治疗对于有感染临床表现(如脓性痰增加)的患者有益；③急性加重时无创机械通气可改善呼吸性酸中毒，提高pH，并能降低气管插管率、．PaCO₂呼吸频率、气促的严重程度、住院时间和死亡率。

2．基础治疗

(1)控制性氧疗：氧疗是AECOPD患者的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO₂>60rrtmHg或SaO₂>90％)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO₂潴留及呼吸性酸中毒。

(2)支气管扩张剂：首选支气管扩张剂为β₂受体激动剂，通常短效&受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵、噻托溴铵等)。β₂受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。对于较严重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄．监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义。可根据茶碱血药浓度调整剂量，其有效浓度为5～12μg／ml。茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加死亡率，因此需注意避免茶碱中毒。目前提坞磁用低剂量(<5μg/ml)茶碱治疗。

由于COPD患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此使用压力喷雾器(CGN_S)较合适。如果CGN_S由空气驱动，吸入时患者低氧血症可能会加重，如氧气驱动，需避免吸人氧浓度(FiO₂)过高。患者接受机械通气治疗时，可通过特殊装置进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的2～4倍。常用雾化溶液如下：

1)沙丁胺醇雾化溶液5mg／m1，采用呼吸器或喷雾器给药。间歇性用法每日4次。成人每次0.5～1.0ml，本品(2.5～5.0mg硫酸沙丁胺醇)应以注射用生理盐水稀释至2.0～2.5mL稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。

2)异丙托溴铵雾化吸入溶液：在有给氧设施的情况下，最好在以每分钟6～8L的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要适量调节；通常成人每次吸入500μg／2ml。

3)吸人用复方异丙托溴铵溶液：2.5ml内含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg(相当于沙丁胺醇碱2.5mg)。通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药。适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年。每天3～4次，每次使用2.5ml。

(3)糖皮质激素：宜在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗，改善肺功能(FEV₁)和低氧血症。泼尼松剂量为30～40mg/d，疗程为7～10日，延长治疗并不能提高疗效，副作用反而增加。

临床上无酸中毒的患者，雾化吸入糖皮质激素可以代替口服或静脉使用糖皮质激素。雾化吸人糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，可快速改善肺功能、低氧血症；并减轻全身应用的副作用。雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。

(4)呼吸兴奋剂：如果无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。

3．抗菌药物的应用常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌。抗菌药物指征：①AECOPD同时有下列3个主要症状：呼吸困难加重、痰量增加、痰变脓性；②同时有2个主要症状，其中之一为痰变脓性；③需机械通气治疗(包括无创和有创机械通气)。

铜绿假单胞菌感染的危险因素有：①最近住院史；②抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物)；③严重的AECOPD；④以前急性加重时分离到铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌的定植。AECOPD时的致病菌及抗菌药物选择见有关医疗常规。

4．机械通气

(1)元创间歇通气(NIV)

1)适应证和禁忌证：COPD患者发生急性呼吸衰竭时NIV的适应证和禁忌证见表3-9-13。AECOPD时无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO₂呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及死亡率。

表3-9-13 AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时NIV的适应证和禁忌证

适应证

巾重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动

中重度酸中毒(pH≤7．35)和(或)高碳酸血症(PaCO₂>45mmHg)

呼吸>25次/分

禁忌证

呼吸暂停

心血管不稳(低血压、心律失常、心肌梗死)

精神状态改变，不能合作

易误吸

分泌物黏稠或量大

最近的面部或胃食管手术

颅面部外伤

固定的鼻咽部异常

烧伤

过度肥胖

2)NIV支持治疗参数设置见表3-9-14。

表3-9-14 NIV时常用的呼吸机参数设置

压力限制型(定压型)呼吸机

模式自主或辅助／控制模式

吸气压力 10~12cmH₂O

呼气压力 4~5cmH₂O

呼吸频率 12~20次／分

吸氧浓度 2~4L／min，通过面罩或呼吸机管路给氧，仔细调节使

氧饱和度>90％

容量限制型(定容型)呼吸机

模式辅助／控制模式

V_T 10~15ml／kg

呼气压力 4~5cmH₂ O

呼吸频率 12~20次／分

吸氧浓度 24%~40%，仔细调节使氧饱和度＞90%

辅助通气应从低压力开始，吸气压力从4～8cmH₂O、呼气压力从2～3cmH₂O开始，经过5～20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。为了避免胃胀气，应在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(＜25cmH₂O)。另外应避免饱餐后应用NIPPV，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物有利于减少误吸。

如果无创通气(已选用最佳参数)后患者的临床及血气无改善(PaCO₂下降<16％，pHi7．30，PaO₂≤40mmHg)，应尽快调整治疗方案或改为气管插管和常规有创机械通气。

3)NIV应用时的监测：通过密切的综合临床监测判断疗效，发现可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者耐受性和疗效的重要因素，也是避免因NIV治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的项目如表3-9-1 5所示。

表3-9-15 NIV治疗AECOPD时的监测项目

一般生命体征

一般状态、神志、舒适度等

呼吸系统

循环系统

通气参数

血气和血氧饱和度

不良反应

呼吸困难的程度、呼吸频率、胸壁运动(胸壁运动无改善提示肺泡通气不足)、腹部活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等

心率、血压等

潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等

spO₂、pH、PaCO₂、PaO₂等

胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等

(2)有创通气

1)COPD患者急性呼吸衰竭时有创通气指征见表3-9-16。

表3-9-16 AECOPD患者急性呼吸衰竭时有创通气指征

·不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)

·严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动

·呼吸频率>35次／分

·威胁生命的低氧血症

·严重酸中毒(pH％7．25)和(或)高碳酸血症(PaCO~>60mmHg)

·呼吸暂停

·嗜睡、精神状态受损

·心血管并发症(低血压、休克)

·其他并发症(代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液)

2)有创机械通气通气模式及参数设置见表3-9-17。

表3-9-17 常规有创通气时常用的通气模式及参数设置

1．通气模式

2．呼吸参数

辅助控制通气(A／c)

同步间歇强制通气(SIMV)

压力支持通气(PSV)

V_T7～9ml／kg

RR10～14次/分

I：E1：2／1：3

吸气流速>60L/min

FiO₂能使SaO₂>90％

最小的PEEPi

如果需要可采用允许性高碳酸血症策略

3)COPD患者机械通气时的策略：为了减少动态过度充气和PEEPi、降低气道压力，应采取通气策略：降低潮气量、呼吸频率、吸气时间；增加吸气流速、呼气时间。

临床应用时，由于COPD患者的呼吸驱动力完好，降低呼吸频率往往较为困难，可通过增加潮气量来作用于迷走神经反射而被动降低呼吸频率。由于多数患者不能耐受呼吸频率和潮气量的降低，临床上可适当应用镇静剂。如果pH>7．2则不必急于纠正，应用允许性高碳酸血症策略。理想的吸气峰压应该<40cmH₂O。平台压力应该<35cmH₂O。

4)外源性PEEP的应用：COPD患者机械通气时，可常规加用一适度的外源性呼气末正压(PEEP)。判断应用的外源性PEEP是否合适，方法有两个：监测气道压力；观察呼气末肺容量的改变。如果气道峰压和平台压在加用外源性PEEP后无明显变化，则所用的外源性PEEP合适，能防止气道陷闭；相反，如果气道峰压和平台压与所加用的外源性PEEF呈平行上升，则提示外源性PEEP过高，应降低外源性PEEP。

5)撤机：如患者基础疾病控制，符合撤机标准，且没有使用过多的镇静剂．氧合作用适当(FiO₂<40％时，PaO₂>60mmHg)，咳嗽功能完整，分泌物不多，能耐受撤机且生命体征稳定，则可以拔除气管内插管。

5．治疗并发症

(1)心力衰竭的治疗

1)利尿剂的应用：现不主张常规使用，必要时可慎用缓慢或中速利尿剂。

2)强心剂的应用：对COPD合并有心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。但合并左心室功能不全时．可考虑应用强心剂，但需十分小心。使用强心剂时剂量宦小，选择快速作用药物，如毛花苷丙、毒毛花苷K等缓慢静脉注射，剂量为常用量的1／3～1／2。口服洋地黄制剂中以地高辛较为稳妥，采用维持量法，每日0．25nlg，收效后再减量至每日0．125mg。

(2)其他并发症的治疗见有关医疗常规。

6．其他治疗注意痰液引流，积极排痰；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及并发症(休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。监测水、电解质平衡及营养状态，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养。对卧床、红细胞增多症(血细胞比容>55％)或脱水患者，无论有无血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素。

【临床路径】

1．询问病史应注意病情加重的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否出现水肿及其持续时间，既往加重情况和是否住院治疗、目前的治疗方案等。

2．体格检查有无发绀、肺气肿的体征，肺部有无干湿哕音，注意意识状况、吸频率及节律，是否出现辅助呼吸肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸，有无右心衰竭的体征和血流动力学不稳定的征象。

3．辅助检查血气分析、影像学检查、痰培养+药敏试验、心电图以及血、尿常规和必要的生化检查，若病情允许，行肺功能检查。

4．处理根据病情严重程度选择治疗方案，实现分级治疗。

5．预防戒烟，控制职业性或环境污染，注射流感疫苗以及药物治疗。

(蔡柏蔷)

5．特发性肺纤维化急性加重

【定义】

特发性肺纤维化急性加重(aclne exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis，AE-IPF)指IPF患者出现急剧、原因不明的临床恶化，缺乏感染、肺栓塞和心功能不全等因素。IPF患者在病程中可以出现一次或多次急性加重。

【诊断】

1．病史有IPF的基础，不过，少数IPF患者以AE-IPF为首发症状起病。ABIPF的发病率不详，部分患者有一些诱因，如支气管肺泡灌洗、肺活检(外科肺活检、CT引导下肺活检)、劳累、感冒等。

2．病因和发病机制 AE-IPF、的病因和发病机制尚不明确。目前认为可能与病毒感染(EB病毒、疱疹病毒)、胃一食管反流等有关。

3．临床表现 IPF的基础病情不同，发生AE-IPF时的临床表现也不尽相同；但几乎所有的患者均表现为呼吸困难呈急性或亚急性加重。一般新发的呼吸困难或呼吸困难急剧加重发生在近30天内。常伴有咳嗽加重、发热乏力等症状；部分患者还有咯血。发绀、肺部爆裂音等IPF表现也可能加重，还常泮有杵状指。

4．实验室检查在IPF急性加重时，常伴有外周血白细胞、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)升高。有研究认为，外周血中LDH、中性粒细胞弹性蛋白酶、K06的升高作为IPF急性加重的血清学标记，KL-6还可以作为疗效和预后的观察指标；在笔者医院还未将KL-6应用于临床。

5．影像学检查

(1)CXR：双肺弥漫性磨玻璃影，部分实变。CXR不能很好地反映AE—IPF的肺内病变情况，但鉴于其辐射低、价格廉，可用于ABIPF患者的动态观察。

(2)胸部CT：尤其是HRCT，能很好地反映AE-IPF的肺内病变情况，并可根据肺内病变范围和表现来判断预后。特点：在原有IPF病灶基础上出现新发的磨玻璃影和(或)实变影。文献报道，可将AE-IPF的HRCT表现分为周围型、多灶型、弥漫型3类，多灶型和弥漫型多提示病情重、预后不良。

6．肺功能在原有基础上出现肺功能指标的进一步恶化，主要表现为FVC和(或)TLC、DLco进一步恶化。动脉血气分析发现明显加重的低氧血症，氧合指数明显下降，部分患者可达急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征水平。

7．病理学 AE—IPF的典型肺病理学表现为在原有IPF特点的基础上，出现弥漫性肺泡损伤(DAD)表现：间质性水肿、Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、肺泡内机化、透明膜形成等。有文献认为，AE-IPF的肺病理可表现为如下3型：DAD、机化性肺炎、纤维化背景下的大量成纤维细胞灶，但以DAD多见。

8．诊断标准目前较为常用的是2007年Collard等制定的诊断标准：

(1)既往或现诊断为IPF。

(2)近30天内出现无其他原因可解释的呼吸困难加重或新出现的呼吸困难。

(3)临床上有低氧血症的客观证据，如PaO₂较基础值降低10mmHg以上。

(4)在符合两侧网状影或蜂窝影等典型的UIP型HRCT表现的基础上，出现新的磨玻璃影和(或)实变影。

(5)气管内吸引物或BALF无明显的肺部感染证据。

(6)除外心功能不全、肺栓塞、气胸和其他原因所致急性肺损伤。

在使用该标准时，如资料缺乏，不能满足以上所列的标准，例如病程>3O天或未能进行气管内吸引物或BALF的病原学检查，可诊为疑似AE—IPF。

【鉴别诊断】

1．感染 IPF患者继发感染时，尤其是肺孢子菌、巨细胞病毒(CMV)等感染时，以及真菌感染早期，可以出现类似的影像学表现，可经进一步的病原蔺的血清学、支气管肺泡灌洗液和痰病原学检查等排除。

2．肺栓塞 IPF患者由于活动耐量下降、体内炎症等因素，可出现肺栓塞，出现类似ADIPF的表现。D-二聚体的检测，必要时CT肺血管重建等有助于鉴别诊断。

3．心功能不全、心肌缺血(严重时为心肌梗死)等心脏事件可合并于IPF患者，出现类似AE—IPF的临床表现，及时行心脏彩超、心电图、心肌酶学检测等有助于鉴别。

4．其他如肺泡出血、药物性肺损害等，都可以出现类似的表现，BALF为血性、有相关用药史有助于鉴别。

【治疗及预后】

AE-IPF的治疗尚未达成共识，目前还是以糖皮质激素(部分文献建议大剂量冲击治疗)、细胞毒药物、抗凝治疗等为主，但尚无随机对照研究结果证实以上治疗方案的疗效。

1．糖皮质激素在排除肺部感染后，可以使用大剂量糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙500～1000mg／d×3d，以后序贯足量激素维持，逐渐减量。也有报道建议甲泼尼龙2mg／kgx14d，之后逐渐减量。

2．细胞毒药物常用的细胞毒药物有环磷酰胺(CTx)、环孢素等，有人提倡CTX冲击治疗，也有人提倡常规用量治疗。

3．抗凝在急性加重期予低分子肝素抗凝，可能改善AE-IPF预后：微血栓可能是AE-IPF的发病因素之一；AE-IPF后患者的活动明显受限、体内炎症反应过重等因素会导致高凝。

4．其他鉴于AE-IPF很难与感染相鉴别，在病初，建议加用抗生素治疗；若心功能正常的患者，可考虑在病初加用丙种球蛋白治疗。

此外，AB-IPF患者都有明显的低氧血症，合适的氧疗支持是治疗AE-IPF的基础和重要策略。可以根据低氧血症的程度予以鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创通气支持、机械通气支持等。

AE-IPF起病急、病情重，目前尚无有效的治疗方案，预后差；很大一部分IPF患者死于AE-IPF。

【临床路径】

1．病史 IPF患者出现新近加重的咳嗽、呼吸困难等症状时，应警惕AE-IPF，及时行相关检查来明确或密切监测病情变化。

2．劳累、感冒、支气管肺泡灌洗、肺活检等可能是AE_IPF的诱因，对于临床上高度疑诊的IPF患者，尽量避免上述因素；在进行某些相关操作时，需要权衡利弊后进行。

3．AE-IPF有时很难与继发感染、肺栓塞、心肌缺血等疾病相鉴别，应尽早完善相关病原学检查、D-聚体、CT肺血管重建、心电图、心肌酶、心脏彩超等来明确，以治疗可逆因素，改善IPF患者的预后。

4．AEIPF尚无有效的治疗方案，在排除感染时，积极采用糖皮质激素或糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗、抗凝治疗等，若无抗凝禁忌，联合低分子肝素抗凝治疗；部分患者可联合免疫球蛋白治疗。在不能完全排除感染的同时，联合抗生素治疗。此外，合理、充分的呼吸支持是重要的基础治疗。

(黄慧徐作军)

6．咯血

【定义】

喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者称咯血(hemoptysis)。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。小量咯m指每次咯血小于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml；大咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300mLl以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息。短时间内咯血在300～400ml以内者，血压和脉搏可无改变，咯血量增至700～8.0ml时，血压和脉搏可以轻度改变，如一次咯血量达1500～2000ml，即可发生休克。大咯血死亡率高达50％～1.0％。

【病因】

引起咯血的病因繁多，目前已知有近100种，按解剖部位可划分为四大类(表3-9-18)。

表3-9-18咯血的病因

气管、支气管疾患	肺部疾患	心血管疾患	全身性疾患
气管的良恶性肿瘤急慢性支气管炎气管扩张支气管囊肿支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤	肺炎(尤其Klebsiella 杆菌性肺炎)、肺结核、肺脓肿、肺曲霉病原发性或转移性肺癌肺吸虫病、肺血吸虫病肺隔离症、肺尘埃沉着病特发性含铁血黄素沉着症肺挫伤	肺梗死原发性肺动脉高压肺动静脉瘘急性左心衰竭二尖瓣狭窄心房黏液瘤纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞、结节性动脉周围炎	血小板减少、自血病、再生障碍性贫血、血友病弥散性血管内凝血抗凝剂治疗流行性出血热肺出血型钩端螺旋体病肺血管炎(肺出血一肾炎综合征、MPA、Wegener肉芽肿)、白塞病、遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症

1．气管、支气管疾病。

2．肺组织及肺血管疾病。

3．心血管疾病。

4．全身性疾病与其他如血液病、自身免疫性疾病、肺血管炎、严重肝病、传染病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血(DIC)、特发性含铁血黄素沉着症以及原因不明的隐匿性咯血(占5％～15％)。

【诊断程序】

1．首先明确是否为咯血，需与呕血和鼻咽部出血相鉴别。

2．估计出血量，有无窒息情况，判断其危重程度，采取相应急救措施。

3．根据出血量、病程、伴随症状以及相关检查，寻找出血原因，明确原发病：

(1)仔细询问病史：咯血因其病因不同、病史各异，详细询问病史可为诊断与鉴别诊断提供重要的依据，如咯血的诱因、咯血量、咯血的物理性状、发生和持续的时间及伴随症状、既往史、个人史等。

1)出血量：痰中带血，见于肺癌、肺结核、支气管结核、慢性支气管炎、肺炎。持续少量咯血，见于肺结核、肺癌。中等量咯血，见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。反复大咯血，见于支气管扩张、肺结核空洞、晚期肿瘤。

2)咯血的性状：脓血痰见于支气管扩张、肺脓肿，粉红色血见于心力衰竭及肺泡出血。

3)病程：慢性反复咯血，多见于支气管扩张，持续少量出血数月可见于肺癌、肺结核。

4)伴随症状：常能提示出血原因和原发疾病：①咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌等；②咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌等；③咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张及支气管癌合并感染等；④咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等；⑤咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、免疫病及结缔组织病；⑥咯血伴黄疸：须注意钧端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。

(2)实验室检查

1)血液检查：白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症，如是幼稚白细胞则为白血病，伴有其他器官出血者应查出凝血时问、凝血酶原时间及血小板计数。

2)尿常规：血液病、结缔组织病肺血管炎可伴尿红细胞增多、尿蛋白增多。

3)血免疫学指标：ANA、ANCA、ENA和抗基底膜抗体免疫指标阳性提示自身免疫性疾病，包括结缔组织病、血管炎。

4)痰液检查：痰涂片与培养，查找结核分枝杆菌、细菌、真菌、寄生虫卵及瘤细胞等。

(3)影像学

1)胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大。要求多体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。当肺上叶出现浸润性阴影，并有钙化及卫星灶时有利于肺结核的诊断；团块或类圆形阴影，边缘有毛刺，可能是肺癌；浸润性厚壁空洞伴有液平面有助于肺脓肿的诊断；双下肺出现蜂窝样或卷发样改变提示支气管扩张。

2)肺部CT，尤其是高分辨CT(HRCT)检查可提高气管、支气管和肺部疾病诊断的阳性率，有助于明确咯血的原因。但X线胸片及CT检查无异常发现。并不能完全排除支气管内膜结核、早期肺癌引起的咯血。

(4)支气管镜检查：纤维支气管镜检查可以明确出血部位，通过活检及细菌和细胞学检查，可显著提高咯血的病因诊断，多段肺泡灌洗为血性可诊断肺泡出血综合征。另外，纤维支气管镜可直接对出血部位进行局部止血，还可为治疗方法的选择提供依据(如外科手术、支气管动脉栓塞术等)。

(5)血管造影：选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤以及体循环一肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据；对空洞性肺结核、肺脓肿等疾病所引起的顽固性大咯血以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在行选择性支气管动脉造影的同时，加行肺动脉造影。

(6)放射性核素扫描：出血停止后行通气／灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断，SPECT亦可用于咯血的诊断。

(7)心脏超声：有助于先天性心脏病、二尖瓣狭窄和心力衰竭所致咯血的诊断。

【治疗】

咯血急诊治疗的重点在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，维持患者的生命功能，同时进行病因治疗。

1．一般疗法

(1)卧床休息及对症处理：少量咯血，如痰中带血，一般无须特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可。中等量咯血者应卧床休息。大量咯血者应绝对卧床休息。取患侧卧位避免吸入性肺炎或肺不张。出血部位不明时宜采取平卧位。

(2)镇静：对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴比妥0．1～0.29肌注，或口服地西泮2.5mg或艾司唑仑2mg，每日3次。

(3)镇咳：原则上一般不用镇咳药。剧咳者可给予可待因15～30mg，每日3次口服，作为对症处理，并有降低胸内肺循环压的作用。年老体弱肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息。禁用吗啡等以免抑制咳嗽反射，使血液及分泌物淤积于气道内，引起窒息及继发感染。

(4)严密观察与护理：应密切观察患者，随时做大咯血和窒息的各项抢救准备。注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。

2．止血治疗

(1)止血药的应用：视病情选用下列药物。

1)一般止血药：通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。可酌情选1～3种：①维生素K₁10mg肌注或缓慢静注，每日1～2次，或维生素K₄4～8mg，每日2～3次，口服；②止血敏：0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次，或1～29加入5％～10％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1次或0.5～1．0g，每日2次，口服；③止血芳酸：0.1～0.29加入25％葡萄糖溶液20～40ml中静注，每日2～3次，或0.3～0.69加入5％～10％葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，每日1～2次；④立止血：IKU第l天

静脉注射，第2、3天立止血IKU肌注各1次；⑤云南白药：0.3～0.59，口服，每日3次。

2)垂体后叶素：大咯血时，可用5～10U加入25％葡萄糖溶液20～40ml中缓慢静注(10～20分钟)，2～6小时后可重复静脉注射，或继以lo～20U加入葡萄糖溶液250～500m1中静脉滴注，每天总量以不超过40U为宜，大咯血控制后仍可继续用药1～2天，每日2次，每次5～10U肌注，以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、妊娠等原则上禁用，若非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。

3)血管扩张剂：可扩张血管，降低肺动脉压及肺楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有：①酶妥拉明：为α受体阻滞剂，可用10～20mg加入5％葡萄糖溶液250～500rnl中静脉滴注，可连用5～7天。大咯血患者也可先静注5～10mg。②硝酸甘油：可用5～10mg加入5％～10％葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，尤适于与垂体后叶素合用。③M受体阻滞剂：阿托品1mg或山莨菪碱(654—2)10mg肌注、皮下注射，每6～8小时1次。④普鲁卡因：常用0.5％普鲁卡因10ml(50mg)加入25％葡萄糖溶液40ml中静注，每日1～2次，或0.3～0.59加入5％葡萄糖溶液500ml静脉滴注，每日2次，见效后减量。少数人对本品过敏，首次用此药时应做皮试。剂量过大、注射过快可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。⑤糖皮质激素、免疫抑制剂：可用于治疗结缔组织病和肺血管炎所致的肺泡出血综合征。

(2)经纤维支气管镜局部止血疗法：咯血期间及早行纤维支气管镜检查不仅能确诊出血部位，而且可以用硬质气管镜和纤维支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出行镜下止血。

1)冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加入肾上腺素4mg分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出。并行面罩给氧或高频通气，多数出血可停止。对内科保守治疗无效，未能明确病灶，又不拟行支气管动脉栓塞或手术者可采用。

2)局部给药：通过纤支镜对出血灶喷洒0.1％肾上腺素或去甲肾上腺素0.3～0.5ml或麻黄碱30mg，或凝血酶、止血酶等。

3)激光冷冻止血：一般用于气管及第一、二级支气管部位明确的出血灶。

(3)选择性支气管动脉栓塞术：经股动脉插管，将飘浮导管插入病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或氧化纤维素或无水乙醇等栓塞物。应将病变的支气管动脉主干2～3cm以下支气管动脉及分支完全栓塞。应防止脊髓动脉栓塞和远端小动脉栓塞并发症。

(4)人工气腹：顽固性咯血，经常规治疗无效者可试用人工气腹，部分患者可取得良好的效果。首次注气500～600ml，3～4天后再注入等量气体。

(5)手术治疗

1)适应证：①24小时咯血量超过1500ml或24小时内1次咯血量达500ml，经内科治疗无效；②反复大咯血，引起窒息先兆时；③一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变。

2)禁忌证：①两肺广泛的弥漫性病变；②非原发性肺部病变所引起的咯血；③肺癌晚期的咯血；④全身情况差、心肺功能不全；⑤出凝血机制障碍。

3．原发病的治疗咯血的病因很多，应根据不同的病因采取相应的措施，针对原发病进行治疗，如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致的咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核引起的咯血，应抗结核治疗；肺炎或支气管扩张引起的咯血，应选用敏感的抗生素控制感染；肺肿瘤所致者，有手术适应证时应及早手术。

4．并发症的治疗

(1)窒息：窒息是咯血患者致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。其具体措施为：

1)体位引流：①对于一次大咯血窒息者，立即抱起患者下半身，倒置，使身体躯干与床戚40°～90°角，由另一人轻托患者的头部，向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血，防止血液淹溺整个气道。②对一侧肺已切除，余肺发生咯血窒息者，将患者卧于切除肺一侧，健侧肺在上方，头低脚高。

2)清除积血：用开口器将患者口打开，并用舌钳将舌拉出，清除口咽部积血；或用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出口、鼻、咽喉内的血块，并刺激咽喉部，使患者用力咳出气道内的积血；必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅。

3)高流量吸氧，同时注射呼吸兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等。

4)其他措施：包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。

(2)出血性休克：治疗上应迅速补充血容量(输液或输血)适当使用血管活性

药，但血压不宜升得太高，以免加重或诱发咯血。

(3)肺不张及肺炎：因大咯血血块堵塞支气管，或因患者过度紧张，镇静剂、镇咳剂用量过大，妨碍支气管内分泌物或血液的排出，阻塞支气管导致肺不张，且常合并感染。一旦出现应鼓励患者咳嗽，并行体位引流，停用镇静镇咳剂，应用祛痰剂及解痉剂雾化吸入，并适当应用抗生素。有条件时可在纤支镜下吸出血块。

(徐兴祥许文兵)

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