【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第十章其他肺部疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第十章其他肺部疾病
1．吸入毒性气体时的肺部并发症
【定义】
毒性气体主要通过呼吸道侵人人体，对呼吸道有明显的损害作用。急性吸入，轻者表现为上呼吸道刺激症状或支气管炎症表现，重者则可致中毒性肺炎或中毒性肺水肿，甚至窒息、死亡。对于慢性长期吸人，则表现为肺问质纤维化，出现进行性呼吸困难、低氧血症。
【病因】
对呼吸道有损伤作用的毒性气体种类繁多，常见如酸类(硝酸、盐酸等)、氯及其化合物(四氯化硅、三氯化锑、三氯化砷等)、光气、氨、氟化氢、氟代烃类化合物(八氟异丁烯、氟光气、聚四氟乙烯裂解物等)、氮氧化物、二氧化硫、卤烃类(溴甲烷等)、酯类(硫酸二甲酯、醋酸甲酯等)、醛类(甲醛、乙醛等)以及羰基镍等，皆可蒸发、升华及挥发后产生蒸气、烟雾等刺激呼吸道。其中可分为高水溶性毒性气体，如氯气、氨气、二氧化硫等和低水溶性毒性气体，如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、羰基镍等。
【诊断】
呼吸道损害的严重程度与吸入毒性气体的种类、浓度、暴露于毒性气体时间以及毒性气体水溶性等因素密切相关。高水溶性毒性气体能在眼和上呼吸道潮湿的组织表面快速溶解，产生速发而强烈的刺激症状。临床主要表现为刺激症状，一般症状较轻，病程亦较短，但如大量吸人，则会导致中毒性肺水肿而无明显潜伏期。低水溶性毒性气体因溶解度小，对上呼吸道刺激性较弱，因而有一定的潜伏期，吸入量较多，且易进入呼吸道深部而中毒表现较重。根据吸人及接触毒性气体病史、呼吸道症状及肺部体征，结合胸部影像学改变，除外其他原因引起的支气管炎、肺炎、肺水肿后即可诊断。
1．病史 有吸入及接触毒性气体病史。吸人高水溶性毒性气体一般病史较短，而且较易明确；吸入低水溶性毒性气体则病史较长，病因有时隐匿。
2．临床表现 常见肺部并发症有以下几类：
(1)中毒性上呼吸道炎症、气管与支气管炎：多由吸入高水溶性毒性气体引起。可表现为鼻炎、咽炎、声门水肿、支气管炎、阻塞性细支气管炎等而有相应症状。长期反复吸入低浓度毒性气体可致慢性支气管炎、哮喘等。
(2)中毒性肺炎：为毒性气体进入呼吸道深部，引起肺实质炎症，症状较一般肺炎严重。除上呼吸道刺激症状外，主要表现为胸闷、胸痛、剧烈咳嗽、咳痰、痰中带血等。
(3)中毒性肺水肿：为最严重的肺部并发症，往往发生于短期内吸人大量毒性气体时，最常见气体为光气、氮氧化物、硫酸二甲酯、有机氟热解及裂解产物等。病情凶险，大多发病较快。各种有害气体所致肺水肿临床表现大致相似。肺水肿前期可有渐进性胸部紧束感、胸闷、气促、呼吸频率增快等。典型临床表现可分为四期：①刺激期：吸入毒性气体后立即发生呛咳、气急、胸闷及恶心、头痛等。可有咽部和眼结膜充血，肺部可闻及少量哮鸣音。②潜伏期：脱离接触后，上述症状可于1～2小时内自行缓解，稳定2～48小时，此为潜伏期，此期越短，病情越危重。③肺水肿期：经一段时期缓解，逐渐或突然出现呼吸急促、频繁咳嗽，咳大量泡沫痰等典型肺水肿表现。④恢复期：肺水肿期经积极抢救可于2～6天进入恢复期，症状逐渐减轻，多无后遗症。
(4)肺问质纤维化：长期吸入毒性气体可致肺间质纤维化，表现为进行性呼吸困难、低氧血症、肺部爆裂音等相应表现。
(5)其他并发症：急性期过后，肺功能亦可受到不同程度的影响，肺活量下降、通气及气体交换障碍可持续较长一段时间；少数轻度中毒者可出现持续性气流受阻及非特异性气道高反应性。另外，较少出现的还有闭塞性细支气管炎、支气管扩张及闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。因呼吸道防御功能受损，合并肺部感染非常常见。
3．实验室及辅助检查
(1)中毒性肺炎时血白细胞总数及中性粒细胞比例均可升高，2～3天可恢复正常；如持续升高，提示有继发感染可能。
(2)X线表现
1)轻度中毒：肺纹理增多、增粗，下肺野较明显，上肺野相对较清晰，多为支气管炎或支气管周围炎表现。
2)中度中毒：肺纹理增多、增粗，双下肺可见沿肺纹理分布的规则斑片或不规则片状模糊阴影；或双肺野纹理模糊，有广泛网状阴影或散在细颗粒状阴影，肺野透亮度降低；也可显示单个或多个局限性密度增高阴影，多为支气管肺炎、间质性肺水肿或局限性肺泡性肺水肿表现。
3)重度中毒：肺内大片均匀密度增高阴影；或呈大小及密度不一、边缘模糊的片状阴影，广泛分布于两肺野，少数呈蝴蝶状，多为肺炎或肺泡性肺水肿表现。
【鉴别诊断】
应与能引起支气管炎、肺炎、肺水肿及肺纤维化的其他疾病相鉴别，如感染性疾病、心功能不全等。病史及相应辅助检查，如病原学、心脏超声等可资鉴别。
【治疗】
1．应立即脱离毒气现场。在潜伏期密切观察病情，一般观察不少于72小时。
2．及早吸氧以加速残余毒气排出，纠正缺氧。限制液体人量，谨防诱发肺水肿。
3．及早使用糖皮质激素，以增强机体应激性、减少肺泡毛细血管通透性，防治肺水肿。可用地塞米松30～40mg／d也可用氢化可的松，每次200～300mg静脉滴注，一般应用3天左右。
4．必要时可应用支气管解痉剂及抗生素。
5．如有严重鼻咽喉水肿，可行气管切开术。
6．病因治疗 如吸人氮氧化物、氯气、硫氢、二氧化硫等具有酸性作用的气体，可用2％～4％碳酸氢钠3～5ml雾化吸入，每日2～4次；氮氧化物(NO)吸人中毒后可引起高铁血红蛋白(MHb)血症，可用亚甲蓝每次lmg／kg+50％葡萄糖溶液20ml静脉注射，促使MHb还原为Hb；如吸人氨或其他碱性气体中毒，可雾化吸人2％硼酸或醋酸以中和毒物。
7．中毒性上呼吸道炎症、气管与支气管炎治疗原则同一般呼吸道炎症。如咳嗽频繁，有气急、胸闷等明显刺激症状，可用0.5％肾上腺素1ml+地塞米松5mg雾化吸入。
8．中毒性肺炎除上述治疗外，同非中毒性呼吸道炎症，但应严密观察，以防止进展至中毒性肺水肿。
9.中毒性肺水肿的处理
(1)纠正缺氧：及早给氧，如为肺泡性肺水肿，有大量白色或粉红色泡沫状痰，可使用抗泡沫剂(如二甲硅油消泡气雾剂、10％硅酮、酒精等)。
(2)维持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物。必要时气管切开。ARDS应尽快采用呼气末正压呼(PEEP)给氧，因该方法能维持呼气末时肺泡内正压，可阻止肺泡萎陷，并可使部分已关闭的肺泡重新充气，增加功能残气量及肺容量，肺通气功能改善，有利于缺氧的纠正。使用PEEP时应注意防止损伤肺泡和造成气胸。
(3)糖皮质激素：应早期、足量和短程使用。
(4)亚冬眠疗法：有抗过敏作用，可改善微循环、降低细胞膜通透性、降低机体代谢与氧耗等，适用于烦躁不安及高热患者。氯丙嗪25mg+异丙嗪(非那根)25mg静脉注射，每4～6小时1次。当体温降至38。C或收缩压<90mmHg时停用。
(5)利尿剂：呋塞米20～40mg静脉注射。血容量不足时不宦应用，应视病情输血浆，补足血容量。
(6)血管扩张剂：可解除血管痉挛，降低肺动脉压力，有利于肺水肿的消退。经上述治疗无效时，可试用酚妥拉明10mg+10％葡萄糖溶液100ml静脉滴注，10～20滴／分，同时监测血压，随时调整滴速，使收缩压不低于90mmHg。亦可应用硝普钠、异山梨酯、山莨菪碱等。
(7)强心剂：毛花苷丙0.2～O.4mg+50％葡萄糖溶液40ml，缓慢静脉推注。有明显缺氧时，洋地黄制剂用量应减少。禁用吗啡。
(8)加强抗感染治疗，应用广谱抗生素。
(9)对症治疗：如抗休克、治疗呼吸衰竭并发症等。
10.肺间质纤维化同一般肺问质纤维化治疗，恢复很缓慢，多不可逆。
【临床路径】
1．立即中断毒性气体接触是关键。
2．应先抢救患者，再去寻找病因。
3．潜伏期应密切观察，不少于72小时，防止发生中毒性肺水肿。
4．注意限制液体人量，谨防诱发肺水肿。
5．胸部X线检查可大致评估病情。
6．应早期、足量和短程应用糖皮质激素。
7．必要时应用抗生素治疗。
(赵静)
2．呼吸道淀粉样变
【定义】
淀粉样变(amyloidosis)为一组表现各异的临床综合征，其共同特点是受累组织中有淀粉样蛋白质沉积。这种物质接触到碘和硫酸时可呈现与淀粉相似的颜色反应，故取名为淀粉样变。这种沉积的淀粉样物质具有与纤维素相同的染色特性，对结晶紫有异染性，可被过碘酸希夫(PAS)染色成紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。在电子显微镜下淀粉样物质呈现特征性的纤维丝状结构。淀粉样物质具有许多共同的组织学、组织化学和超微结构特点。生物化学和免疫学研究表明，所谓淀粉样物质，实质上是具有β片层结构的原纤维蛋白，但由于传统习惯，“淀粉样变”这一旧名称仍沿用至今。以往将沉积于细胞外基质中具有上述特点的物质称为淀粉样蛋白，后来发现许多淀粉样蛋白可存在于细胞内，表现为细胞内包涵体，因此，2006年11月国际淀粉样变命名委员会将所有沉积于细胞外和细胞内，具有上述特点的物质均定义为淀粉样蛋白。淀粉样变是指淀粉样蛋白质沉积造成组织器官结构和功能改变．引起相应临床表现的一组疾病。呼吸道淀粉样变包括局限于呼吸道的淀粉样变和系统性淀粉样变累及呼吸系统。
【分类】
虽然淀粉样蛋白在形态上呈均一性，但实质上包含着不同类型的蛋白质。目前发现的蛋白质至少有27种。以往将淀粉样变分为原发系统性、继发系统性、家族性以及局限性，现在已不再使用这种分类方法，而是根据蛋白质性质的不同将淀粉样变分类，命名方法为A加一个后缀，A代表淀粉样物质，后缀为特异的蛋白质。如果淀粉样蛋白来源于血浆蛋白，则称为系统性淀粉样变，如果淀粉样蛋白来源于沉积部位的细胞，则为局限性淀粉样变(表3-10-1)。因此，以往原发性系统性淀粉样变和骨髓瘤相关系统性淀粉样变现在称为系统性AL淀粉样变，以往继发性系统性淀粉样变现在称为系统性AA淀粉样变。
在各种淀粉样变中，AL以及AA淀粉样变最常见。AL淀粉样变的原纤维来自于免疫球蛋白的轻链或轻链碎片，分子量为5～25kD。在系统性AL淀粉样变中，单克隆轻链通常由髓内低度恶性的单克隆性浆细胞产生，可累及除脑以外的所有器官。局限性AL淀粉样变很少见，轻链由位于淀粉样沉积物附近的淋巴浆细胞克隆产生。AA淀粉样变的原纤维系由血清淀粉样A蛋白(serumamvloid A protein，SAA)分解而来。SAA的分子量为12～14kD，是高密度脂蛋白的载脂蛋白，主要由肝产生，健康人血SAA水平约为3mg／L，炎症时可升高至2000mg／L以上。AA蛋白沉积引起的淀粉样变可见于慢性感染性疾病(结核、骨髓炎、麻风、支气管扩张等)、慢性非感染性疾病(类风湿关节炎、强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病性关节炎、Crohn病、囊性纤维化、Castleman病等)以及肿瘤(霍奇金淋巴瘤、肾癌等)，以往称为继发性淀粉样变。活检和尸检资料显示，慢性炎症性疾病患者中AA淀粉样变的发生率为3.6％～5.8％，从出现慢性炎症表现到临床明显的淀粉样变，其中位时间为20年。AA淀粉样变为系统性，约95％的患者有肾受累，肺受累少有报道。
局限于呼吸道的淀粉样变绝大部分为AL淀粉样变，其原纤维前体蛋白为局部生成的单克隆免疫球蛋白轻链。此外，系统性AL淀粉样变也可累及呼吸系统，AA淀粉样变以及家族性系统性ATTR淀粉样变累及呼吸道罕见。老年系统性ATTR淀粉样变的发生率随年龄而增加。对340例尸检资料的研究显示，80岁以下患者中2％有肺血管或肺泡间隔受累，在80～84岁患者中这一比例上升到10％，85岁以上患者则为20％，尽管有肺淀粉样蛋白沉积的组织学证据．但出现临床表现者少见。根据淀粉样变部位以及淀粉样蛋白前体的不同，呼吸道淀粉样变分类见表3-10-2。
【发病机制】
淀粉样蛋白沉积可发生于3种情况：①正常结构的蛋白持续高浓度存在时，如血清淀粉样A蛋白和β2微球蛋白；②存在高度致淀粉样变的异常蛋白时，如某些单克隆免疫球蛋白的轻链、纤维蛋白原α链遗传变异体；③弱致淀粉样变的正常结构蛋白以正常浓度长期存在时，如老年系统性淀粉样变中的血浆甲状腺转载蛋白。淀粉样沉积物中除了原纤维蛋白外，还含有共同的非纤维成分，包括氨基葡糖多聚糖(glycosaminoglycans，GAG)、血清淀粉样P成分(serum amy—loid P component，SAP)、载脂蛋白E、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白等。GAG能促进蛋白前体转变为原纤维聚集物。SAP对各种蛋白酶介导的水解具有高度抵抗力，与原纤维结合后能保护原纤维不被蛋白酶水解和吞噬细胞降解。
在可形成l|3片层结构的蛋白质中，免疫球蛋白轻链是最主要的一种。一些轻链的可变区(尤其是入区)具有潜在的致淀粉样变特性。轻链不完全分解或错误折叠不能被降解酶降解，这些分子量在6～20kD的轻链亚单位组装成初原纤维，初原纤维相互缠绕形成淀粉样原纤维沉积于组织中。突变也能引起蛋白质的不稳定，从而导致错误折叠和聚集。沉淀样物可来自局部，呈单克隆增殖的免疫细胞，主要是浆细胞。这些免疫细胞产生结构异常或超出机体清除能力过量的正常免疫球蛋白，其降解产物形成相应的轻链片段并沉积为淀粉样物。呼吸
系统局限性淀粉样变的发病机制多属于此类。另一种机制认为，循环血中有关蛋白前体从血管漏出并沉积于肺是淀粉样变的来源。这种渗漏和局部炎症引起的血管通透性增加有关。原发性或骨髓瘤相关性肺间质广泛淀粉样变的发病机制多属于此类，病变区可不伴浆细胞浸润。
AA淀粉样变的原纤维系由SAA分解而来。炎症时IL-1β、TNF-α和IL-6增加，促进肝合成SAA，持续高浓度的SAA超过了机体的降解能力，不完全蛋白水解产生致淀粉样变片段。
ATTR淀粉样变的前体蛋白为血浆甲状腺转载蛋白(TTR)。TTR是一种55kD的四聚体，在家族性淀粉样变中，TTR的单个氨基酸发生替代突变，导致TTR稳定性下降，四聚体易解离成单体，单体发生错误折叠，而错误折叠的分子易自我聚集，形成淀粉样原纤维。
【临床表现】
(一)上呼吸道淀粉样变
喉是上呼吸道局灶性淀粉样变最常累及的部位，发病年龄为9～90岁(平均48岁)，男女之比为1：1。声门上区最常受累。主要症状为声音嘶哑或喘鸣，喉镜检查可见弥漫性黏膜肥厚，或伴有息肉样肿物。组织活检显示黏膜下淀粉样物沉积，侵及血管壁或浆液黏液腺基底膜，脂肪组织中的淀粉样物可呈透明环状，常有浆细胞、异物巨细胞等在周边浸润，可见局灶性钙沉积。咽部，包括鼻咽、口咽部亦可发生淀粉样变，表现为弥漫性粟粒样结节或梭形隆起或新生物样改变，临床上可出现鼻塞、咽部异物感等症状。
(二)气管支气管淀粉样变
发病年龄为9～94岁，男女之比为1：1，无种族差异。多数无基础疾病。临床常见症状为咳嗽，当病变引起气道部分阻塞时，可有哮鸣、呼吸困难和反复肺部感染症状，如发热、咳脓痰等，部分有咯血。患者有广泛性支气管内多发性淀粉样物质沉积时，可引起阻塞性通气障碍，严重时有低氧血症。如果气道狭窄分泌物滞留合并继发感染，此时咳嗽呈持续性伴咳脓痰，临床上可有发热和白细胞增高。支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张，患者可出现活动后气短、呼吸困难加重。淀粉样物沉积可导致血管脆性增加和出血机制障碍，故咯血颇为常见。影像学表现可显示阻塞性肺炎、肺不张和气管支气管树局灶性或弥漫性狭窄等征象。约1／4的患者胸部X线所见在正常范围。56％的患者有肺不张，9％的患者有纵隔或肺门团块状阴影，1％有单侧肺气肿，这与气道内淀粉样变物质起了单向活瓣作用有关。CT有助于发现气管和支气管内的淀粉样斑块，以及气道狭窄的病变，但其临床价值有限。应用螺旋CT扫描和气道解剖数字图像重组，可判断黏膜受累程度和气道阻塞状态，可显示从喉至亚段支气管内弥漫性环状气管壁增厚或块状阴影。这两种类型的病变均可导致气道阻塞。气管解剖数字图像重组技术可清楚显示气道的解剖结构，包括矢状面和冠状面的图像，有助于判断气道狭窄，并且能估计病程的进展和治疗情况。支气管镜可见支气管壁多处或单灶隆起或普遍性狭窄。隆起呈光滑无蒂结节，大小不等，大者可达1cm，其上覆盖苍白上皮。有时支气管完全阻塞。诊断主要靠组织活检，但活检可发生严重的出血。病理显示黏膜下有不规则结节状或弥漫片状均质嗜伊红物沉积，可深达软骨周围，包绕黏液腺。多数病例可见不同数量的浆细胞和多核巨细胞浸润。约14％的患者有骨质化生。个别患者骨化异常明显和广泛，可诊断为继发性气管支气管骨化病。
(三)肺实质淀粉样变
1．肺部单个或多个结节型 发病年龄为37～94岁(平均为65岁)。主要症状为咳嗽、无痰或少痰、咯血和活动后气促。咯血多为间断小量或痰中带血。肺功能一般不受损。肺部单个结节型的患者有时可无明显的临床症状。病变往往在常规X线检查时发现。胸片显示边界清晰的单个或多个圆形阴影，多位于外周或胸膜下，常累及肺下叶，结节大小不等，小者直径0.4cm，大者可达15cm，可有轻度分叶。由于X线征象难与原发性或转移性肺部肿瘤相区别。诊断主要靠开胸肺活检或手术切除后病理检查，个别病例经针吸肺活检确诊。
2．弥漫肺泡间隔型 弥漫肺泡间隔型常为尸检发现，是系统性AL淀粉样变的一个常见组织学表现，临床不常见。患者90％有症状。进行性气促、呼吸窘迫是最为常见和突出的症状。其他症状有咳嗽、咳痰，有时痰中带血．反复并发肺部感染，经常发热伴咳脓痰。两肺可闻及细湿哕音。后期出现发绀和低氧血症。肺功能检查显示弥散功能减低和限制性通气障碍。弥漫肺泡间隔型淀粉样变的胸部X线呈网状或网状结节影，有时与心源性肺水肿很相似，常伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，可有一侧或双侧少量胸腔积液。诊断主要靠经支气管肺活检、开胸肺活检或经胸腔镜肺活检。部分病例可合并系统性或心脏淀粉样变。病情进展快，患者多死于呼吸衰竭、继发感染或全身衰竭。
(四)纵隔、肺门淋巴结淀粉样变
纵隔、肺门淋巴结增大很少为局限性肺淀粉样变所致，应积极寻找系统性病因。与孤立或多灶性B细胞淋巴瘤相关的局限性AL沉积可引起淋巴结淀粉样变。淋巴结淀粉样变偶尔可压迫气管或上腔静脉，引起相应症状。胸部CT表现为纵隔、肺门淋巴结增大，常有爆米花样钙化，偶尔表现为蛋壳样钙化。
(五)胸膜淀粉样变
系统性AL淀粉样变患者中16％～21％可出现胸腔积液，6％表现为大量、持续性胸腔积液。淀粉样物质沉积导致正常胸膜功能破坏，可能在胸腔积液的形成中起了关键作用。渗出液的发生率和漏出液相似。此外，亦偶有乳糜胸的报道。AA淀粉样变以及家族性、老年系统性淀粉样变不会产生有临床意义的胸腔积液。
(六)肺动脉高压
淀粉样变导致肺动脉高压极其罕见。常见于AL淀粉样变。平均肺动脉压54mmHg。肺活检证实肺血管有淀粉样物质沉积。
【诊断】
淀粉样变的诊断需要得到组织学证实。呼吸道标本可通过纤支镜活检、经皮肺活检、外科手术切除、开胸或经胸腔镜肺活检获取。诊断可分4步。
(一)确诊淀粉样变
组织样本刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体是诊断淀粉样变的金标准。但须注意在常规实践中可有假阳性结果出现，通常是刚果红染色方法不佳所致。
(二)判断原纤维类型
1.高锰酸钾法 组织样本经高锰酸钾处理后刚果红染色失去双折光性见于AA和Aβ2M淀粉样变。AL和ATTR淀粉样变对高锰酸钾具有抵抗性。
2.免疫组化法 应用针对入或K轻链、SAA、TTR的抗体进行免疫组化染色，但免疫组化法常不能使AL淀粉样物着色，可能是原纤维来自于单克隆轻链的可变区，个体之间存在差异所致。免疫组化法如能除外AA及ATTR淀粉样变，则AL淀粉样变的诊断极为可能。
3．原纤维的直接测序。
4．免疫电镜检查。
(三)明确肺部受累程度
1．胸部X线及胸部CT 可显示气管、支气管狭窄和阻塞的部位，气管、支气管管壁的结节，肺内的单个、多个结节，肺不张或阻塞性肺炎。
2．肺功能检查 尤其是流速一容量图，对估计患者的气道阻塞程度相当有用，可显示气管淀粉样变的典型上气道阻塞图形。
3．支气管镜不仅可发现气管、支气管管壁的结节、管腔狭窄，而且可显示阻塞的部位、程度、范围和形态，更为重要的是，可通过纤支镜活检取得标本做病理检查。
(四)判断是局限性还是系统性
1．彩超或MRI了解有无心脏受累，24小时尿蛋白了解有无肾脏受累，碱性磷酸酶及腹部CT了解有无肝脏受累。
2．可进行腹壁脂肪活检、直肠活检、唇腺活检以及骨髓活检。
3．判断是否存在浆细胞恶变或变体ATTR，可采用免疫固定电泳检测血清、尿液中有无K或入轻链的过度产生、免疫比浊法测定血清游离轻链含量、免疫荧光或免疫球蛋白基因重排法识别骨髓内微少的克隆、氨基酸测序或基因型分析检测变体TTR。
4．123I-SAP闪烁扫描术放射性标记的SAP可与体内淀粉样沉积物特异结合，并与淀粉样沉积物的数量成正比，因此，123I一SAP闪烁扫描术可用于诊断、定量和监测。此项检查对实质脏器，如肝、肾和脾最敏感，虽然对心、肺、脑的敏感性差，但可帮助判断是否有其他脏器受累。
【鉴别诊断】
呼吸道淀粉样变需与下列疾病相鉴别：
1．如果患者胸部X线或CT显示有气管或支气管狭窄和(或)结节状改变，临床上有声音嘶哑、咳嗽、气道阻塞合并阻塞性肺炎，肺功能表现为阻塞性通气障碍时，则需与复发性多软骨炎、正气管内肿瘤(如圆柱瘤等)、支气管内膜结核和韦格纳肉芽肿等疾病相鉴别。
2．当患者有咯血时，应与支气管扩张鉴别。
3．当患者胸片显示弥漫性肺部病变时，则应与各种原因所致的肺间质纤维化鉴别。
4．当患者胸片显示单个团块阴影时，临床上要和原发性支气管肺癌鉴别。
5．当患者胸片显示多发结节影时，需注意与来自全身各器官的恶性肿瘤所致的肺内多发性转移瘤鉴别。
【治疗】
(一)上呼吸道淀粉样变
有症状的喉淀粉样变需要内镜下切除治疗，较大的肿块可通过喉正中切开术切除，但分期内镜下切除可能同样有效且并发症少。二氧化碳激光烧灼对于小的复发性病变可能部分有效，此项技术对机体的损伤小，有助于保存喉部功能。局部以及全身糖皮质激素对喉淀粉样变治疗无效。由于淀粉样变患者有凝血机制的异常以及淀粉样物质对血管系统的浸润，进行上述操作时有可能引起严重的出血，应注意防范。
(二)气管支气管淀粉样变
气管支气管淀粉样变的治疗很大程度上取决于患者的症状。治疗方法包括间断支气管镜下切除、外科手术切除、二氧化碳激光烧灼和Nd：YAG激光治疗。反复支气管镜下治疗更可取，要比外科手术切除安全。此外，有低剂量外照射放疗成功的报道。应用支气管镜在狭窄部位放入支架能起姑息治疗作用。如果患者症状不明显可不予处理。
(三)腑实质淀粉样变
1．单发或多发结节型 肺淀粉样结节生长缓慢，不影响肺的气体交换以及患者的生存，因此很少需要处理，如需要可手术切除，但部分患者可于术后数年内复发。
2．弥漫肺泡间隔型 弥漫肺实质受累常是系统性淀粉样变的一个表现，预后差。放疗不能改善疾病的病程。如果是AL淀粉样变，可采用化疗和自体干细胞移植的方法来抑制浆细胞的增生，减少致淀粉样变的单克隆轻链的产生。AA淀粉样变的治疗首先是控制原发炎症，以降低血清SAA水平，如果对原发疾病的治疗能使SAA浓度维持在l0mg／L以下，则有助于淀粉样物质的消退，防止淀粉样物质的积累，延长患者的生存。ATTR淀粉样变的治疗方法为肝移植，肝移植可消除99％的致病蛋白，阻止神经症状的发展，但不能预防淀粉样心肌病的恶化。
(四)纵隔、肺门淋巴结淀粉样变
纵隔、肺门淋巴结淀粉样变的治疗主要是针对原发淋巴结增生性疾病，必要时外科切除。
随着对淀粉样变发病机制的了解，淀粉样变的治疗也取得了重大进展，淀粉沉积物中的非原纤维成分GAG能促进蛋白前体转变为原纤维聚集物，SAP能保护原纤维不被蛋白酶水解和吞噬细胞降解，因此，GAG或SAP结合抑制剂可使淀粉样沉积物减少。动物试验已经证实了免疫治疗，即针对淀粉样物质J3片层结构的单克隆抗体的疗效。针对TNF-α的治疗，如英夫利昔单抗和依那西普可部分改善某些AA淀粉样变患者的器官功能和淀粉样蛋白沉积。动物研究显示，抗IL-6受体抗体能显著抑制小鼠AA淀粉样变，目前已有IL-6受体抗体成
功治疗AA淀粉样变的个案报道。
(赵静)
3．肺泡微结石症
【定义】
肺泡微结石症(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)是原因未明的罕见疾病，本病的特征是肺泡内广泛的钙盐沉着，伴有或不伴有肺实质纤维化。
【病因】
1686年，意大利医师Malpighi报道了世界上第一例PAM，截至2001年，全世界共报道了424例，其中269例散发，155例具有家族遗传史。该病的病因和发病机制尚不清楚，目前有3种不同的发病学说：
1．肺泡表面先天性代谢障碍，导致肺泡表面碱性亲和力的增加，使钙和磷酸盐在碱性环境中沉积。
2．肺泡内异常炎症反应、刺激和感染，致使炎症难以吸收，引起肺泡渗出，后来液体吸收，钙球形成；或者肺泡内黏多糖促使局部钙盐沉着。
3．钙代谢系统性疾病在肺部的表现。
但最近的研究表明，PAM可能更倾向于是一种常染色体隐性遗传性疾病，与SLC34A2基因突变有关。该基因定位于4p15，其编码产物为Ⅱb型钠一磷酸盐共同转运蛋白(NaPi-Ⅱb)，基因表达具有组织特异性，主要表达于肺、小肠、肾、肝、附睾、乳腺等。在肺中，SL口4A2表达的NaPi-Ⅱb位于Ⅱ型肺泡上皮细胞的顶膜，其主要功能是参与转运肺泡腔中的磷酸盐进入Ⅱ型肺泡上皮细胞中，参与表面活性物质的形成。而当SLC34A2发生突变后，NaPi-Ⅱb功能发生障碍，肺泡腔中磷酸盐转运障碍，使得肺泡腔中磷酸盐水平明显升高，进一步引起钙盐的沉积而导致肺泡内微结石形成。
【诊断】
1．病史 发病年龄可从未成熟胎儿到80岁的老年人，高峰发病年龄从出生到40岁。对于散发病例，男性常见，而对于家族遗传病例，男女比例相当,女性略占优。该疾病报道见于所有大洲，无明显地域和种族差异。
2．症状和体征 早期无明显的自觉症状和体征，常偶然发现。在发现胸部X线异常后10～20多年逐渐出现自觉症状。主要是劳力性呼吸困难、咳嗽、发绀、杵状指等。严重者可引起呼吸衰竭和心力衰竭。咳嗽多为干咳，极少有痰，偶尔可以咳出微石。合并肺泡间隔纤维化以后，可有哕音、杵状指及肺心病的体征。
3．影像学表现 典型表现是两肺弥漫性密集散布着极为微细的具有钙化硬度的阴影，呈“暴砂”或“暴雪”样改变。PAM的结节状阴影直径一般小于0.5mm，高密度的结节状阴影在下2／3肺野最为密集，可遮盖膈肌和心影。有时可见沿肺、心脏、膈肌、主动脉外缘的钙化线，形成薄壳阴影。胸部CT可显示双肺弥漫性的微小结节钙化影及胸膜钙化。弥漫性的微小结节钙化影以中下肺野分布显著。
胸部X线表现分为三期：①初期：肺内微石阴影很淡，未形成明显钙化。②确定期：可见PAM的特征性改变(图3-10-1)，病程经过极缓慢，肺功能稍降低。③进展期：是纤维化发展期，X线呈块状阴影，肺大疱明显，肺功能降低，ECG示右心肥厚。患者呼吸困难症状明显，表现为慢性呼吸衰竭和肺心病。
4．实验室检查 早中期肺功能基本正常，但可有轻度的限制性通气障碍，肺活量和肺总量减少。P(A-a)O2异常，肺弥散量减少。轻度肺容量减少的患者，可见运动后P(A-a)O2增大，肺动脉压增加。血沉、血清钙、磷及碱性磷酸酶均未见明显异常。支气管肺泡灌洗沉渣中偶可发现微石，嗜酸性粒细胞比例增高。经支气管肺活检示肺泡腔内无明显细胞浸润，也无明显肺泡隔炎，但部分肺泡隔可见嗜酸性粒细胞和圆形细胞浸润。
5．合并疾病 不少报道的PAM病例往往合并一些基础疾病或综合征，包括奶碱综合征、二尖瓣狭窄、心包囊肿、Wardenburg无眼畸形综合征(一种常染色体隐性遗传性疾病)、骨干发育不全以及淋巴细胞间质性肺炎等。此外还可出现肺外器官的钙化，包括交感神经节、附睾、精囊、前列腺、肾等。
6．诊断 胸部X线改变为诊断的依据。如无明确职业及粉尘接触史，胸部X线显示弥漫性微结石阴影，且经长期观察，阴影变化不明显，症状不明显，生化检查正常，则诊断基本成立。若有类似家族史，则更有利于本病的诊断。应进一步做肺活检和支气管肺泡灌洗。肺活检标本可见肺泡腔内充满细小沙砾样钙化灶(图3-10-2)。
【鉴别诊断】
1．粟粒型肺结核 多为粟粒阴影、分布不均，大小不一，上肺野病灶多而且常融合，肺底少；钙化灶较局限；多伴胸膜反应；有时可见陈旧结核病灶或空洞形成；抗结核治疗后病灶可吸收消散。
2．真菌感染 组织胞浆菌等感染可导致全肺广泛钙化，其钙化灶边缘锐利，呈圆形，或椭圆形，但病灶大小不等，直径1～7mm；数量少，一般仅25～100个，而PAM的钙化灶弥漫不可胜数，全肺呈毛玻璃样改变。
3．硅沉着病 硅沉着病或石棉肺等患者，肺野也可见类似阴影，但阴影以上肺和肺门周围为多；肺阴影无钙化；肺门影增宽；肺门淋巴结肿大，可见蛋壳样钙化，有一定职业史。
4．肺含铁血黄素沉着症 特发性肺含铁血黄素沉着症见于幼儿，有出血及溶血倾向。肺部的多发性结节状阴影不钙化，此与PAM不同。继发于二尖瓣狭窄的肺含铁血黄素沉着症患者，肺部可见不融合的细小结节状阴影，但不钙化，而且患者的心脏病症状、体征明显，肺门影增宽，肺野充血，与PAM不难鉴别。
5．肺转移性钙化 是钙代谢的系统性疾病在肺部的表现，如原发性甲状旁腺功能亢进、肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤引起的骨质破坏、与肾衰竭和透析有关的弥漫性肺转移性钙化，特点是钙广泛沉积在肺泡、肺泡间隔、细支气管和血管，但无疏松的钙球。
6．沙漠肺综合征 见于旅行者，尤其是到过沙特阿拉伯等国沙漠地区者更常见，其原因与沙漠中沙粒的吸人有关。
7．其他 需要与PAlM鉴别的其他肺钙化症还包括营养不良性钙化、肺骨化等。
【治疗】
目前尚无特殊的治疗方法，基本上是对症治疗。有人试用皮质激素或全肺灌洗等治疗措施，均未收到明显的疗效。治疗性的肺泡灌洗已成功地治疗了某些疾病，如肺泡蛋白沉着症，但是肺泡灌洗对PAM患者并没有取得良好的效果，主要是因为肺泡微结石的直径比细支气管直径大，肺泡灌洗只能把少量的微结石灌洗出来。
近年，有学者采用依替膦酸二钠(sodium etidronate)治疗PAM取得较好的近期和远期效果，但该研究病例数少，值得进一步探索和研究。
PAM患者预后较好，诊断后平均存活时间为22～44年不等。PAM患者平时要注意避免劳累过度和剧烈运动，应预防上呼吸道感染。晚期PAM患者呼吸功能明显损害，常需要氧疗，必要时机械通气。对于终末期肺病患者，可考虑行肺移植手术。
【临床路径】
1．询问病史、查体；注意有无粉尘接触史以便与硅沉着病相鉴别。
2．胸部X线检查为诊断PAM的依据；必要时可进行胸部CT检查。
3．有条件时可进一步做经支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗。
4．目前治疗方面元特殊进展，可对症治疗。
(赵静)
4．α1-抗胰蛋白酶缺乏症
【定义】
α1-抗胰蛋白酶(α1-aititrypsi，α1-AT，ATT)缺乏症是一种由于α1一抗胰蛋白酶缺乏而导致弹性蛋白酶损伤肺泡基质和其他组织中的弹性纤维而引发的疾病，其特征是血清α1-抗胰蛋白酶水平明显减低和30～40岁以前肺气肿发病概率增高，其次是异常ATT在肝细胞内聚集导致新生儿期、儿童期和成年期发生肝炎与肝硬化概率增高。其主要发生在斯堪的纳维亚的南部、欧洲西北部，而在亚洲、非洲以及中东等地区罕见。
【遗传学及发病机制】
AAT缺乏症是一种常染色体共显性遗传性疾病。AAT蛋白由SERPI-NA1基因编码，以前称为蛋白酶抑制基因(proteas inhibitor gene，PI gene),其定位在14q32．1上，全长12.2Kb，包括7个外显子和6个内含子。
SERPINA1基因或PI基因具有高度的多态性，目前发现大约有123种之多的单核苷酸多态性(SNPs)。PI基因座位上的等位基因共有4种类型，分别是M、Z、S和Null(缺失型)。由于各种基因所编码蛋白的电泳迁移率不同，因此临床上可根据不同蛋白变异体在凝胶电泳上迁移率的差异来确定PI的不同表型，其中M基因编码的蛋白迁移率居中，Z基因编码的蛋白迁移率最慢。S等位基因出现的频率为2％～3％，其与血清AAT水平轻度下降相关；而Z等位基因的出现与血清AAT水平严重下降相关。最常见的等位基因是M，其出现频率超过95％，此时血清AAT水平正常(表3-10-3)。
即使在AAT严重缺乏的患者，COPD的发生、发展、临床表现存在明显的个体差异，这说明基因修饰因素、环境暴露因素以及两者的协同作用共同决定疾病的表型。通过对AAT缺乏症患者基因修饰的研究可能对非AAT缺乏所致COPD的研究提供新的思路。
AAT分子量为52kD，具有394个氨基酸，其具有蛋白酶抑制作用的活性中心位于第358位甲硫氨酸上，其不仅能抑制胰蛋白酶，而且还能抑制其他蛋白酶，包括中性粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶G和蛋白酶3。AAT主要在肝脏由肝细胞合成和分泌，此外巨噬细胞、肠道和呼吸道上皮细胞亦合成和分泌少量AAT。正常情况下，肝细胞合成的AAT释放入血，通过扩散的方式进入肺组织，为间质组织提供90％以上的抗弹性蛋白酶活性，保护肺泡壁免受弹性蛋白酶损伤。而Z等位基因由于单个碱基的突变，使得AAT第342位氨基酸由谷氨酸变成赖氨酸，其编码产生的AAT不稳定，在肝细胞内质网中形成多聚体而聚集，导致肝细胞损伤，同时血清中AAT水平明显下降，进而使肺组织中弹性蛋白酶～抗弹性蛋白酶平衡发生倾斜，肺泡壁受损而产生肺气肿。
【临床表现】
临床最常受累的器官是肺和肝。在肺部，肺气肿是最常见的临床表现。AAT相关的肺气肿发生较早(40～50岁)，病理为全小叶型肺气肿，主要累及双下肺，伴或不伴支气管扩张(发生率2％～37％)。但PiZZ基因型患者出现肺气肿的确切风险尚不清楚。一项研究表明，Pi-ZZ基因型患者如果吸烟，其肺气肿发生率为90％，而不吸烟时，其肺气肿发生率仅为65％。来自瑞典的一项研究
表明，Pi-ZZ基因型的成人患者，仅29％的不吸烟者和10％的吸烟者肺部正常。尸检以及CT研究显示，仅14％～20％的Pi-ZZ基因型患者不会患COPD。AAT缺乏症患者最常见的死亡原因为呼吸衰竭(50％～72％)和肝硬化(10％～13％)。AAT缺乏症患者所观察到的年死亡率为1.7％～3.5％。导致死亡率升高的因素包括：高龄、受教育水平低、低FEV1、肺移植以及未接受AAT补充治疗。
在肝，主要表现为肝损害、肝硬化，甚至出现原发性肝癌。在瑞典一项对200 000名新生儿的筛查研究中发现，具有Z等位基因的120名新生儿中有22名(18％)在6个月的随访中出现了不同程度的肝功能异常，包括胆汁淤积性黄疸(12％)和轻微转氨酶异常(7％)。如果患者肝功能异常持续存在，那么进展为肝硬化的风险将高达50％，其中25％的患者通常于10岁内死亡，2％在青少年发展为肝硬化。一项对246例具有Z等位基因的患者进行长达11年的随访研究显示，12.2％的患者出现肝脏疾病(肝硬化11.8％、新生儿肝炎0.4％、肝细胞癌3.3％)。一项来自瑞典马尔摩地区的38例怀疑AAT缺乏患者的尸检结果显示，肝硬化发生率为34％(14例)，低于这些患者生前拟诊肝硬化的发生率64％。由于AAT缺乏症患者等位基因Z的出现与肝脏疾病之间有密切关系，因此推荐对所有新生儿、不明原因肝脏疾病的儿童或成人筛查等位基因Z。AAT水平降低可以诊断AAT缺乏症，但是AAT水平与肝脏疾病发生风险之
间的相关性尚不明确。
在皮肤，AAT缺乏症患者可出现脂膜炎，但极其罕见，发生率约为1／1000。
血管炎是AAT缺乏症患者另一罕见临床表现。在对抗蛋白酶3抗体阳性(c—ANCA阳性)血管炎患者的研究中发现，mANC阳性与AAT异常基因表型之问密切相关。在c-ANCA阳性的患者中，等位基因Z的出现率为5.6％～17.6％，是普通人群的3～9倍。ATS／ERS(美国胸科医师协会／欧洲呼吸病学会)推荐对cANCA阳性的患者常规筛查等位基因Z。
AAT等位基因Z与哮喘、胰腺炎、血管瘤和某些精神疾病相关，如焦虑、双相情感障碍等。
【诊断】
1．血清AAT水平测定。
2．血清蛋白电泳可见α1-AT缺乏或减低。
3．AAT基因型测定。
4．通过脐静脉取胎儿血做PI定性检查或羊水细胞做基因分析可产前诊断。
【治疗】
1．戒烟 推测烟雾中的氧化剂与AAT减少，以及烟雾与活化的中性粒细胞在肺组织中的滞留存在某种直接联系。
2．COPD的治疗 包括使用大剂量支气管扩张剂控制症状、应用抗生素防治肺部感染、呼吸康复治疗、氧气疗法，另外接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗也是常用的处理策略。此外，也有报道激素治疗可防止疾病恶化，但是在应用前应该充分考虑激素的不良反应，最好经吸入给药，而不是全身给药。
3．AAT的增加治疗 AAT缺乏症患者的治疗核心是增加AAT。共有4种策略可以增加AAT：①静脉注射人血浆提取AAT；②雾化吸入AAT气溶胶；③重组AAT或重组白细胞蛋白酶抑制剂；④各种人工合成的小分子弹力蛋白酶抑制剂；其中静脉注射人血浆提取AAT或雾化吸人AAT气溶胶疗效肯定，能够延缓FEV1的下降和降低死亡率，尤其对中度肺功能受损的患者临床受益最大(FEV1占预计值的31％～65％)。重组AAT或重组白细胞蛋白酶抑制剂以及人工合成的小分子弹力蛋白酶抑制剂的临床疗效和安全性尚处于评价阶段。
4．肺移植 对于终末期肺疾病的患者，可考虑行肺移植手术。由于供体数量有限，单肺移植亦可考虑，尽管其效果逊于双肺移植。在所有肺移植的患者中，AAT缺乏症占12％。ATT缺乏症患者肺移植术后5年生存率大约为50％，细支气管闭塞是肺移植术后主要死亡原因。
5．肺减容术(Lung volume reduction therapy，LVRT) 在普通肺气肿的患者，肺减容手术能够提高患者运动耐量以及改善患者呼吸困难程度，但是在AAT缺乏症患者中的疗效尚不肯定。一项研究报道，在具有肺气肿AAT缺乏症的患者实施双肺减容术，肺功能有一定程度改善，但是6～12个月后，肺功能再次恢复到基线状况水平。因此，ATS／ERS在2003年指南中并不推荐LVRT用于AAT缺乏症患者的治疗。
6.对于肝脏病变，无特异治疗。针对其他肝病所使用的对症治疗也适用于AAT缺乏症患者。终末期肝病患者可考虑行肝移植手术。
【临床路径】
1．根据病史、体检、胸部X线和肺功能检查确诊肺气肿。
2-如怀疑本病，可先行筛查试验，如血清蛋白电泳，可见α1珠蛋白峰缺失或减少。
3．进一步行特异性基因分析以及血清AAT水平测定。
4．治疗主要是补充α1-AT。
(赵静)
5．原发性纤毛运动障碍
【定义】
原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)是一种少见的常染色体隐性遗传病，由于纤毛结构和(或)功能缺陷造成呼吸道黏膜的纤毛麻痹，纤毛黏液传输功能障碍，继而导致慢性复发性化脓性肺部炎症、鼻窦炎和中耳炎等。PCD中半数患者被称为卡塔格内综合征(Kargagener syndrome)，是PCD中的一种类型，表现为支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位三联征。
【病因】
常染色体隐性遗传病。PCD患者呼吸道纤毛结构或功能缺陷，造成呼吸道黏膜的纤毛麻痹，纤毛黏液传输功能障碍，继而导致慢性复发性化脓性肺部炎症、鼻窦炎和中耳炎。大量的痰液阻塞支气管分支甚至可以造成肺不张。由于精子通过纤毛摆动运动，因此PCD的男性患者精子不运动造成不育。
【诊断】
1.临床表现 如果发现内脏转位应高度怀疑本病。呼吸系统症状无特异性，可以表现为咳嗽、咳痰、咯血、喘息、气短、胸闷等，此外可以合并鼻窦炎、中耳炎、听力下降。
2.实验室检查 动脉血气分析可以发现低氧血症，肺功能以阻塞性通气障碍为主要表现。
疑诊病例需进行鼻部一氧化氮含量测定初筛。如为阳性，则行支气管黏膜或鼻黏膜病理检查，在光镜下观察纤毛摆动频率、摆动模式，在电镜下观察纤毛超微结构等进行确诊。
PCD患者最常见的纤毛结构异常为部分或完全动力蛋白臂缺失。其他异常包括：纤毛数目异常、中央微管缺失、辐轮缺陷和微管移位等。PCD患者有时也可出现巨大纤毛、微管数目增多和纤毛囊性化等。很少见的情况是患者的超微结构完全正常，此时可以观察到纤毛自定向的运动转变为无序的运动。
3．影像学检查 影像学表现不特异，可以表现为广泛的中心型支气管扩张、树枝出芽征，也可以表现为肺不张。
【鉴别诊断】
许多呼吸道慢性炎症疾病可以表现出纤毛的非特异性且潜在可逆的超微结构异常。如各种感染、囊性纤维化、慢性支气管炎等。此外长期吸烟的患者也可以引起继发性纤毛结构破坏。感染时可以出现纤毛运动的无序，在抗感染治疗后可以恢复。因此男性患者观察其精子有助于本病的诊断。在非急性感染时，至少观察100个纤毛超微结构才能作出PCD的诊断。
Young综合征表现为输精管阻塞以及慢性肺部炎症，临床上与PCD非常相似。但此病不合并纤毛超微结构的异常或纤毛运动障碍。
出现肺不张的患者应与肺癌导致的阻塞性肺炎相鉴别。
【治疗】
该病系遗传性疾病，尚无特异治疗方法。关键是加强气道管理，首先需定期进行呼吸功能评估。一般不需预防性应用抗生素，平时仅需强调物理疗法如体位引流、拍背排痰、呼吸功能锻炼、加强体育锻炼等，增强气道的清除功能。PCD患儿还需接受预防接种，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗等来预防上下呼吸道感染。PCD患者发生肺部感染的病原谱更偏向于医院获得性肺炎的病原谱，加之该类患者正常的纤毛清除功能障碍，故他们一旦发生呼吸道感染，治疗上应更加积极。PcD患者的支气管扩张不推荐行肺叶切除。另外，对于中耳炎、鼻窦炎推荐局部保守治疗。
【临床路径】
患者常因反复呼吸道感染或支气管扩张症就诊于呼吸内科。临床上如遇下述情况应考虑为PCD：
1．新生儿无明显诱因发生呼吸窘迫或新生儿肺炎并出现持续的耳鼻咽炎。
2．儿童表现为慢性咳嗽、咳痰、对治疗无反应的不典型哮喘、特发性支气管扩张症、鼻窦炎和中耳炎等。
3．成人期患者除有儿童期所有表现外，女性出现异位妊娠或生育功能低下，男性可有不育。
怀疑本病需要行纤毛电镜检查明确诊断。确诊后进行健康教育、气道管理。
(田欣伦)
6．特发性肺含铁血黄素沉着症
【定义】
特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)的主要特征是不明原因的肺毛细血管反复出血，渗出的血液发生溶血后，其中珠蛋白被部分吸收，含铁血黄素则沉积于肺组织，引起反复的咳嗽、咯血、气急及继发性缺铁性贫血。该病临床不多见，主要见于儿童；成年人约占20％，多在30岁以下被诊断。部分病例有家族聚集性。
【病因与发病机制】
本病病因和发病机制不清楚，最大可能是一种自身免疫性疾病，由于抗原抗体反应选择性作用于肺泡，导致肺泡毛细血管扩张、渗透性增加和破裂，引起局部反复出血。还有部分患者是由于对牛乳过敏引起，称为Heiner综合征。还有人认为与遗传或接触有机磷杀虫剂有关。
【诊断】
1．病史 多为儿童，不明原因贫血，同时伴有呼吸道症状，如咳嗽、咯血、呼吸困难等。
2．临床表现 不典型，症状的轻重取决于肺出血的程度和病程的长短。有的起病隐匿，仅仅表现为贫血，或伴乏力、逐渐进展的活动后气短，无咯血症状。有的表现为急性肺出血症状。儿童常表现为反复发作的呼吸困难和干咳，并偶尔伴有大量咯血，逐渐出现中重度贫血。成人最常见的症状是肺出血和贫血导致的活动后呼吸困难、乏力，几乎所有患者都可出现咯血，轻者为血丝痰，严重的每日咯血，甚至可出现窒息。
3.查体 儿童可能生长发育迟缓、面色苍白。肺部检查可正常；重症患者呼吸音降低，可闻及干湿性啰音、哮鸣音。小儿不会咳痰常看不到咯血，但可见呕血及黑便(因吞咽所致)，胃液或大便潜血试验阳性；可有轻度黄疸，心尖部可闻及收缩期杂音。病程在数周至几个月以上者为慢性出血，常有持续性咳嗽、咳黄痰或带少量血丝，气促，甚至呼吸困难、发绀、疲乏无力，可有杵状指和严重贫血，部分患者可有肝脾大。少数患者有肺纤维化和慢性肺心病。若继发肺部感染则肺部症状加重并出现高热。
4.影像改变 急性发作期胸片可以正常，也可显示两肺中下野普遍性纹理增多，或为弥散性边缘不清的结节状阴影，重症者可融合成斑片影或絮状影，少数表现为局限性或单侧肺的病变。多数病变在1～2周内明显吸收，但可反复出现或迁延数月。胸部HRCT可表现为单侧或者双侧中下肺为主的磨玻璃影。慢性期呈网状和(或)粟粒状点片状影，晚期可呈蜂窝肺，偶尔见肿大的纵隔淋巴结。
5．实验窒检查
(1)实验室检查：多数患者有小细胞低色素性贫血，血嗜酸性粒细胞常升高；血沉增快，血胆红素升高；血清铁和铁饱和度下降。血清IgA升高，直接Coomb试验、冷凝集试验可呈阳性。痰、胃液、支气管肺泡灌洗液、肺组织中找到典型的含铁血黄素巨噬细胞对诊断有重要意义。
(2)肺功能：表现为限制性通气障碍，TLC、FVC下降，FEV1/FVC正常或升高急性出血期DL可能增加，贫血时DIC需用血红蛋白校正，待肺泡内红细胞和血红蛋白分解后，DLCO恢复至出血前水平。发生肺间质纤维化后，肺弥散功能下降。
(3)血气分析：早期多正常，肺泡大量出血或广泛肺间质纤维化时，PO2降低，PCO2正常或下降，重者表现为I型呼吸衰竭。后期合并肺气肿、肺心病发生呼吸衰竭时，PO2下降，PCO2升高，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。
【鉴别诊断】
特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断无特异性，其诊断需要结合临床表现、实验室检查、肺泡灌洗液或肺组织中找到含铁血黄素巨噬细胞，且除外其他原因引起的弥漫性肺泡出血。
1．继发性肺含铁血黄素沉着症 常见于充血性心力衰竭，尤其二尖瓣狭窄所致。由于肺淤血，使肺毛细血管压长期升高，血液外渗及出血，含铁血黄素沉积于肺组织中，巨噬细胞将其吞噬，痰中可找到含铁血黄素的巨噬细胞(心力衰竭细胞)。胸片可见以肺门为中心的弥散性结节影，根据心脏病史、心脏体征可予以鉴别。
2．其他原因所致肺泡出血 如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、肺栓塞、过敏性紫癜、结节性周围动脉炎等疾病也会引起肺部出血。根据病史、临床特点及组织学检查可予鉴别。
3．肾炎综合征 患者有反复咯血，胸片示双侧肺野散在小结节状或片状阴影，临床上有肾小球肾炎表现，常为急进性或亚急性型。由于。肾小球基底膜与肺泡毛细血管基底膜存在交叉反应性抗原，抗肾小球基底膜抗体能与肾小球基底膜和肺毛细血管基底膜起反应，引起肺出血和肾炎。血清中抗肾小球基底膜抗体阳性。
4．粟粒型肺结核 胸片也表现为弥散性小结节影，但以双上肺为主，有结核中毒症状，咯血少见，痰中没有含铁血黄素细胞，抗结核治疗有效。
5．还应与肺炎及支气管扩张鉴别。前者多有感染史、高热，抗感染治疗有效；后者可有咯血、咳脓痰，胸片或胸部CT可见支气管扩张改变。
【治疗】
1．一般治疗 急性发作时应卧床休息、吸氧，停服牛乳、镇咳、止血，必要时输血。
2．糖皮质激素 急性肺泡出血时，建议泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，1～2个月，直到肺出血症状缓解，然后隔周减5mg，至10～15mg／d，维持18～24个月。
3．皮质激素治疗效果不佳时，可试用硫唑嘌呤5～100mg／d，疗程1年以上，皮质激素与硫唑嘌呤可以并用。
4．脾切除术 症状缓解后可行脾切除术。
5．血浆置换 适用于对其他治疗无反应的患者。可去除免疫复合物所产生的持久性免疫损伤，使患者临床症状及肺功能得到改善。
6·去铁疗法 慢性期可用去铁疗法，去铁胺每日25mg／kg，肌注，但有明显毒性作用，应慎用。
7．肺移植 目前已有单肺移植的病例报道，仍易复发。
【预后】
儿童预后较差，病情进展者平均存活3年；多数患者经反复发作过程在发病后1～5年内死于心力衰竭或肺部大出血。成人趋于隐性，可以自行缓解。
【临床路径】
1．病史 对原因不明的缺铁性贫血，同时伴有弥漫肺泡出血的临床表现和胸部影像学异常，特别是儿童，胸片上出现弥散性小结节状、片状、网状影，HRCT可见磨玻璃影，需要考虑本病可能。
2．对贫血进行评估，除外消化道、泌尿道和生殖道等部位的出血；筛查抗核抗体、抗DsDNA、ANCA、抗基底膜抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子等，除外凝血障碍性疾病和免疫性疾病；进行变态反应的检查，包括嗜酸性粒细胞计数、总IgE、牛乳抗体。
3．反复查痰、胃液、支气管肺泡灌洗液，找到含铁血黄素巨噬细胞可以确诊。
4．必要时肺活检确诊，首选经支气管肺活检，若标本过小，可考虑选择VATS或者开胸肺活检。
5·组织学检查除了光镜检查外，还应进行免疫荧光和免疫组化检查以除外其他原因导致的免疫球蛋白和免疫复合物沉积。
6．治疗主要是对症，出血量大时可用激素或激素加免疫抑制剂治疗。血浆置换可使患者临床症状及肺功能得到改善。
(罗金梅)
7．复发性多软骨炎
【定义】
复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性特点，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。
【病因】
病因至今不明，可能与外伤、感染、过敏、酗酒、服用盐酸肼屈嗪等有关，也有人认为与中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常有关，但通过多年研究，越来越多的资料提示其是一种免疫介导的疾病，血清学检查可发现Ⅱ型胶原的抗体，与HLA—DR4相关。
【诊断】
自新生儿至90岁老人任何年龄均可发病，多数发病年龄为40～60岁，无性别及家族性发病倾向。临床过程多种多样，多数病例在确诊时已有多系统受累。也可突然发作、病情突然加重，或呈暴发性发作伴呼吸衰竭。
1．临床表现 ①耳廓软骨炎；②听觉和(或)前庭功能受累；③鼻软骨炎；④眼炎性病变；⑤关节病变；⑥喉、气管及支气管树软骨病变；⑦心血管病变、皮肤、神经系统、肾受累；⑧其他：贫血和体重下降是最常见的全身症状，在急性发作期常伴有发热，也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。
2．实验室检查
(1)常规实验室检查：主要表现为正细胞正色素性贫血、白细胞明显增高、血小板升高、嗜酸性粒细胞增高、血沉增快、低白蛋白血症、高免疫球蛋白血症和低补体血症等，血沉增快最常见，且与疾病的活动性有关。贫血程度为轻至中度，血清铁和血清铁饱和度降低，但骨髓铁的储量一般为正常。
(2)血清学检查：血液循环免疫复合物也常阳性。间接荧光免疫法显示抗软骨抗体及抗天然胶原Ⅱ型抗体在活动期一般均阳性。用激素治疗后可转阴性。
(3)X线检查：胸部X线片显示肺不张及肺炎。周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但没有侵蚀性破坏。脊柱一般正常，少数报告有严重的脊柱后凸、关节腔狭窄、腰椎和椎间盘有侵蚀及融合改变。耻骨和骶髂关节有部分闭塞及不规则的侵蚀。
(4)CT：可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，可发现气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度。高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。气道的三维重建可提示更多的信息。
(5)心脏超声检查：可发现升主动脉瘤或降主动脉瘤、心包炎、心肌收缩受损、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心电图可出现一度或完全房室传导阻滞。
(6)纤维支气管镜检查：可直接观察受累的气道，可以显示气管支气管树的炎症、变形、塌陷等，进一步明确诊断和观察疾病的进程。
(7)肺功能检查：通过测定吸气和呼气流量曲线显示呼气及吸气均有阻塞。分析流速一容积曲线，可得到50％肺活量时的最大呼气流速和最大吸气流速，这样可以区别固定性狭窄和可变的狭窄在呼吸困难中所占的比例，及判断狭窄的位置。
(8)活组织检查：可提供进一步的诊断证据，但如果临床症状典型，活组织检查不是必需的。活检的部位可以是鼻软骨、气道软骨、耳廓软骨等，但活检后可能激发复发性多软骨炎的发作，造成新的畸形，故应特别注意，取耳廓软骨应从耳后人手。
3．诊断标准 1976年MeAdam提出的RP诊断标准：①双耳复发性软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎症：结膜炎、角膜炎、巩膜炎、外巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软骨炎；⑥耳蜗和(或)前庭受损。具有上述标准3条和3条以上者可以确诊，不需组织学证实。Daminani和Levine认为要达到早期诊断，应扩大McAdam的诊断标准，只要有下述中的一条即可诊断：①2条McAdain征；②1条McAdartl征，加上病理证实，如做耳、鼻、呼吸道软骨活检；病变累及2个或2个以上的解剖部位；对激素或氨苯砜有效。
【鉴别诊断】
1．耳廓病变常为RP的首发症状，要与其他孤立的耳廓炎症、耳廓囊性软骨化鉴别。
2．听力和前庭功能障碍为首发症状的RP要与脑基底动脉卒中鉴别；合并角膜炎时要与Cogan综合征鉴别。
3．鼻软骨炎首发的RP需与鼻慢性感染、韦格纳肉芽肿、先天性梅毒、致死性中线肉芽肿、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿鉴别。
4．当RP同时累及眼、关节和心瓣膜、心肌时，应与类风湿关节炎、Behcet病、结节病及血清阴性的脊柱关节病鉴别。
5．气管支气管弥漫性狭窄、变形，应与感染性肉芽肿病、硬化病(scleroma)、气管的外压性狭窄、结节病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病的剑鞘样支气管病、淀粉样变性、先天性气管和支气管软化症等疾病鉴别。
6，主动脉炎和主动脉病的病变应与梅毒、马方综合征、Ehle-Danlos综合征、动脉粥样硬化鉴别。
7．肋软骨炎病变需与良性胸廓综合征鉴别，后者如特发性、外伤性肋软骨炎、Tietze综合征、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征等。
【治疗】
治疗的选择主要与症状的严重程度和受累器官的范围有关，但并无统一的治疗方案。传统的治疗包括阿司匹林或其他非甾体抗炎药、氨苯砜和激素。
1．病情较轻的患者可以选用阿司匹林或其他非甾体抗炎药和氨苯砜。氨苯砜平均剂量为75mg／d，剂量范围为25～200mg／d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，因有蓄积作用，服药6日需停药1日，持续约6个月。
2．中重度患者要选择糖皮质激素和免疫抑制剂。开始用泼尼松30～60ing／d，在重度急性发作的病例，如喉、气管及支气管、眼、内耳被累及时，泼尼松的剂量可达80～200rng／d。待临床症状好转后，可逐渐减量为5～20mg／d，维持用药时间为3周至6年，平均4个月，少数需长期持续用药。在激素及氨苯砜治疗无效时，或病情严重的病例，应加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素(cycleosporin)等。
3．其他治疗
(1)手术：对具有严重的会厌或会厌下梗阻而导致重度呼吸困难的患者，应立即行气管切开造瘘术，甚至需辅以合适的通气，以取得进一步药物治疗的机会。一般不选用气管插管，因可引起气道的突然闭塞死亡，如不可避免，要选择较细的插管。对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除，但对预后无明显改善。心瓣膜病变或因瓣膜功能不全引起的难治性心力衰竭，可选用瓣膜修补术或瓣膜置换术。主动脉瘤也可手术切除。
(2)金属支架：对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架，可以显著地缓解呼吸困难。
(3)其他：对弥漫性小气道受累者，有报道经鼻持续气道内正压(CPAP)通气可以缓解症状，要逐步调整呼气末正压水平，有报道为10cmHzO。RP合并血管炎、结缔组织病、血液病等，以治疗其并发症为主。
(王孟昭)
先天性肺发育不良(pulmonaryhypoplasia)的胚胎发育障碍约在孕期最后2个月的肺泡发育阶段，已有支气管、肺实质和肺血管系统，但发育不良。先天肺发育不良在出生婴儿的发病率为14／10 000，是新生儿死亡的常见原因。
【定义】
凡是肺已发育但未达到正常程度者称先天性肺发育不良。
【病因】
先天性肺发育不良最可能的原凶是肺在发育过程中受到了胸腔容积缩小、长期羊水过少、肺血流异常减少等因素的影响。如在肺发育过程中合并膈疝、脊柱侧弯、肋骨或肋软骨发育不全、胎儿肾发育不全、右心发育不良、肺动脉发育不全等，均可导致肺发育不良。
【诊断】
可为单侧性或双侧性，多见于左肺上叶或右肺上叶合并中叶发育不良。在胎儿阶段，产前超声检查和MRI是发现和评价肺发育不良的主要手段。出生后主要观察手段为X线检查和CT检查，最终诊断有赖于病理组织检查。
1．病史 多数患者合并其他先天性疾病，出生后有易患感冒及呼吸道感染的病史。
2．临床表现 可无临床表现，常于x线检查时发现。如并发呼吸道感染，可有咳嗽、咳痰，有时痰中带血，严重时可致呼吸困难。
3．实验室及辅助检查
(1)X线表现：上叶发育不良多表现为气囊样阴影，局部肺纹理稀少，水平裂上移。中叶发育不良表现为实体囊肿、气囊肿或心膈角处有三角形密度增高影，肺纹理减少。
(2)CT检查：可表现为胸腔缩小，纵隔向患侧移位，膈肌升高；患侧肺充气不良，密度增高；主支气管变细；增强扫描示健侧肺内血管扩张、移位，患侧肺动脉细小，有时可见静脉回流异常。
(3)病理：肺体积比正常者小，支气管终末端呈肉样组织、结缔组织或囊肿样结构，可见完整的支气管、肺实质和血管系统，但无肺泡，或者肺泡呈不同程度的发育不全。可见于一侧或一叶肺，也可为双侧多叶肺。
【鉴别诊断】
1．肺中叶不张 肺中叶发育不良时可有心膈角处有三角形密度增高影，易误诊为中叶不张，可行CT检查及支气管镜检查。
2．先天性肺囊肿 可自幼即有反复肺的同一部位感染，诊断主要依靠X线及CT检查。
3．肺隔离症 是一种肺组织与支气管树缺乏正常交通的先天性畸形，异常肺组织与其余肺分离，并由体循环动脉供血。支气管造影、肺动脉造影及CT检查可供鉴别。
4．支气管扩张 可有囊状及柱状X线表现，支气管造影及高分辨CT有助鉴别。
【治疗】
出生前主要根据所合并先天性疾病对肺脏发育的影响选择适当的时机分娩。出生后主要为支持治疗和并发症治疗；无症状者无须治疗；症状较重或诊断明确者需行选择性肺叶切除或肺段切除。
【临床路径】
1．有易患呼吸道感染病史及肺外畸形者应考虑存在本病。
2．影像学检查可提示本病，有助于鉴别诊断。
3．确诊有赖于病理。
(侯小萌)
9．透明肺
透明肺(}_lypei‘llJcent hmg)是指肺组织对X线透过度过高所致的X线表现，不是一独立疾病名称。代偿性肺气肿、阻塞性肺气肿、肺大疱、肺动脉未发育或发育不全、肺栓塞、先天性或新生儿肺叶性肺气肿、特发性单叶或单侧透明肺等均可有透明肺表现。后两者为独立的疾病，余者临床上较易辨认，各有明确病因。
一、先天性或新生儿肺叶性肺气肿
先天性或新生儿肺叶性肺气肿多见于新生儿，约50％发生在出生后1个月之内，绝大多数在出生后6个月之内发病。男性发病率高于女性，无家族倾向。常为单叶性，左上肺多见，右中叶次之，下肺较少见。
【病因】
约50％的先天性肺叶性肺气肿可找到病因。常见的病因为支气管软骨发育不良，其他还包括心肺结构异常、气道内黏膜脱垂或黏液栓造成气道狭窄，阻碍通气并形成活瓣作用造成肺气肿。
【诊断】
诊断主要依据临床表现及相关检查所见。
1．临床表现
(1)多在出生后1个月内起病，主要表现有进行加重的呼吸困难、发绀。
(2)查体：胸廓不对称，患侧胸廓膨隆饱满，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可有哮鸣音，气管、心脏向健侧移位。
2．实验室及特殊检查
(1)X线检查：病肺过度透光，血管纹理减少。病肺容积显著增加，压迫邻近肺叶可产生肺不张，同侧膈肌下降。透视下可见纵隔呼气时移向健侧，吸气时恢复原位。
(2)CT检查可以更加细致地观察到透亮度增高并扩张的受累肺叶，并观察到相应的肺血管走行正常但受压变细。周围结构为受压表现。
(3)核素显像：肺通气血流灌注显像可见受累肺血流灌注减少；通气灌注初始减弱，但由于气体的滞留造成放射性核素消退延迟。
(4)病理：病变肺体积增大充满气体。镜下见肺泡隔正常，肺泡扩张。
【鉴别诊断】
Swyer—James综合征：Swyer-James综合征(SJS)又称特发性单叶或单侧透明肺，是一种感染后闭塞性细支气管炎造成的获得性肺气肿，受累的肺组织不能正常生长。X线表现的透明肺是由肺泡过度充气和血流减少造成的。主要依靠起病年龄与病史鉴别。
【治疗】
可行手术切除气肿肺叶。
【临床路径】
1．发病年龄、临床症状可提示。
2．X线检查有透明肺表现，患肺体积增大明显。
3．血管造影检查可排除肺血管发育异常造成的透明肺。
二、Swyer-james综合征
Swyer-James综合征又称特发性单叶或单侧透明肺，可见于小儿及成人，可限于单叶或两叶肺。
【病因】
多认为其可能与婴儿期反复严重肺部感染继发的闭塞性细支气管炎和肺动脉发育不全有关。
【诊断】
1．病史 可有婴儿期反复严重肺部感染史。
2．临床表现
(1)常无任何症状而在体检时发现，亦可有支气管炎症状和反复咯血、发热、咳嗽、呼吸困难。
(2)体征：患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减低，可闻及哮鸣音、湿性哕音。
3．实验室及辅助检查
(1)X线检查：患侧一叶或一侧肺透亮度增加，肺门影缩小，肺血管纹理稀少。透视下可见患侧膈肌活动受限，患侧肺叶不随呼吸运动而膨胀或缩小。
(2)CT检查：高分辨CT显示患侧肺或肺叶在呼气相呈典型的马赛克征，支气管有剪切征象，相应肺动脉变细小。
(3)肺动脉造影：显示患侧肺或肺叶肺动脉变细小，外周血管发育不良。
(4)核素显像：通气血流灌注显像可见患侧血流分布减少或缺损，通气显像减弱。
【鉴别诊断】
1．先天性或薪生儿肺叶性肺气肿 发病年龄较小，元显著的肺部感染病史，无支气管扩张。
2．单侧肺动脉先天性缺如(不发育) 先天性一侧肺动脉发育不全，其影像表现与单侧透明肺相似，但此病无肺部反复感染病史，缺乏支气管肺炎症改变及肺泡气体潴留征象，血管造影显示肺动脉发育不良或伴有心血管畸形。
【治疗】
与新生儿肺叶性肺气肿相同，轻者可予解痉、抗感染等保守治疗；症状重、有反复感染及大咯血者可行手术切除病肺。
【临床路径】
1．发病年龄及反复感染病史可提示本病。
2．X线检查有透明肺表现，CT可见典型的呼气相马赛克征。
3．肺动脉造影可协助明确诊断。
4．手术切除病肺预后良好。
(侯小萌)
10．肺隔离症
【定义】
肺隔离症(pulmonary sequestration)是一种肺组织与支气管树缺乏正常交通的先天性畸形，异常肺组织与其余肺分离，并由体循环动脉供血。发病率约占所有先天性肺发育异常的0.15％～6.4％。分为叶内型及叶外型。叶内型常见，约占75％，与正常肺组织有共同的胸膜包裹，周围为正常肺组织；叶外型可视为副肺叶，有自己单独的胸膜包裹，常封闭于左下叶与膈肌之间或膈下。
【病因】
肺隔离症是一种罕见的先天性肺发育异常。其接受体循环动脉供血，可引起左向右分流的病理生理改变。隔离肺组织没有肺功能，如其与机体支气管系统分离不完全时常可发生反复的局限性感染。
【诊断】
1．病史 叶内型多数患者自幼有反复发作的肺部感染。叶外型多合并其他先天性脏器畸形。
2．临床表现
(1)叶内型少数患者无症状，多数自幼开始出现反复发作的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咯血、气短等。
(2)叶外型多无临床症状，半数于尸检或查体发现，或因合并其他脏器畸形而被发现。
3．实验室及特殊检查
(1)胸部X线检查：X线表现分为囊肿型和肿块型。囊肿型可见一个或多个囊腔，与支气管相通者因常有感染，周围有少量炎性浸润，囊内有液平。与支气管不通者囊肿边缘光滑，周围肺野清晰。肿块型可为圆形、卵圆形或三角形分叶状，边缘清楚，类似良性肿瘤。断层可见逗点状或条索状异常动脉与病区相连。
(2)磁共振显像与主动脉造影可显示异常动脉的大小、数目及来源。
(3)支气管造影时碘油不易进入囊腔。
【鉴别诊断】
常与肺脓肿、支气管扩张症、先天性肺囊肿不易鉴别，甚至病理标本检查亦有困难。手术时发现有异常血管通向病变部分可予诊断。
1．先天性肺囊肿 90％以上的肺隔离症发生于左肺下叶后基底段，而肺囊肿发生部位不固定，支气管造影检查时可见大量造影剂进入囊内。
2．支气管扩张 X线平片上囊性支气管扩张不易与肺隔离症鉴别，尤其是叶内型。但支气管扩张多有幼年时患过麻疹、百日咳、肺炎病史，患者有固定湿哕音，杵状指(趾)，支气管造影和动脉造影可资鉴别，但有时两病可同时存在。
3．肺脓肿 急性炎症期肺脓肿需与团块型肺隔离症鉴别。慢性肺化脓症形成空洞后应与囊肿型肺隔离症鉴别。支气管造影和动脉造影有助于鉴别。
4．横膈疝 肺隔离症与膈疝可并存。CT检查有助于鉴别诊断。
【治疗】
1．叶内型肺隔离症与支气管相通者常合并反复感染，应予手术切除。
2．叶外型肺隔离症如同侧胸内有其他器官严重畸形需手术者，可同时处理；如无症状者并非必须手术切除。
【临床路径】
1．病史 询问病史，注意患者自幼发生的呼吸道症状。
2．X线检查示左肺下叶后基底段有密度一致的圆形、卵圆形密度增高影及三角形影等，应考虑本病可能。
3．肺隔离症常与膈疝并存，当膈疝患者出现反复发生的肺炎时应考虑两者并存的可能。
4．注意与肺脓肿、支气管扩张症、先天性肺囊肿等疾病鉴别。
5．叶内型肺隔离症有反复感染者应予手术切除。
(侯小萌)
11．胰肺囊性纤维化
【定义】
囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)是一种累及全身多系统的家族性的、常染色体隐性遗传的先天性疾病。多见于北美洲白种人。多数在婴幼儿期发病，亦有到20～30岁发病者。主要特点是全身外分泌腺功能紊乱，临床表现为反复的呼吸道感染和胰腺分泌功能不全。
【病因】
发病机制是由于基因缺陷，使基因产物囊性纤维化跨膜调节蛋白(cystic趾)roslstransmembrane regulating protein，CFTR)功能异常，导致氯离子在上皮细胞膜跨膜转运异常，从而造成气道黏液的黏稠度增加。该疾病的病理生理和主要临床症状与黏液性分泌物黏稠度凝聚，引起管腔阻塞有关。
【诊断】
1．病史 多数以幼儿上呼吸道感染开始；有囊性纤维化家族史。
2．临床表现 肺部表现仅是其全身表现的一部分。
(1)呼吸系统表现：肺部疾病呈慢性进行性，初发症状为于咳，痰黏稠而不易咳出，以后呈阵发性咳嗽、痰多，可伴有哮鸣和呼吸困难。反复发生支气管炎、肺炎，有时伴有肺不张，甚至肺脓肿。晚期可有肺心病、呼吸衰竭。
(2)消化系统表现：新生儿易发生胎粪性肠梗阻，稍大可有肠套叠、直肠脱垂。约90％的患者有胰腺外分泌功能不足吸收不良综合征，如脂肪泻、维生素A缺乏。晚期偶有糖尿病。胆汁分泌障碍引起黄疸、肝功能损害，甚或肝硬化伴门脉高压，可出现呕血、脾功能亢进。
(3)汗腺排出大量的钠离子、氯离子，夏季可致脱水低钠，引起末梢循环衰竭。
(4)查体常见桶状胸、杵状指(趾)。
3．实验室及特殊检查
(1)胸部X线表现无特异性，早期似持续性小叶性肺炎，肺小叶不张，并有两侧肺野散在性小片阴影，呈暴雪样外观。可出现在叶性肺不张、小囊状阴影、肺脓肿。晚期可并发支气管扩张、自发性气胸及肺心病等。
(2)汗液检查：C1-含量高于60mmOl／L,，如能排除肾上腺皮质功能不全，有重要诊断价值。
(3)十二指肠液检查示黏稠度增加，各种酶，尤其是胰蛋白酶减少或缺乏。
(4)口服维生素A后血中维生素A水平仍很低。血胆固醇降低。
4．诊断标准 凡具有以下2条者，可确诊为肺囊性纤维化。
(1)有囊性纤维化家族史。
(2)汗腺氯化钠明显增高。
(3)胰腺功能不全。
(4)慢性阻塞性或化脓性气道疾病。肺部化脓性阻塞性感染。
【鉴别诊断】
本病肺部症状与其他感染性疾病不易鉴别，同时合并消化系统症状可提示本病。
【治疗】
1．主要为对症治疗 如饮食应高热量、高蛋白和富含脂溶性维生素，胰功能不全则补充胰酶；补充钠盐及控制肺部感染等。
2．有严重支气管扩张及大咯血、大片肺不张、肺脓肿，内科治疗无效者，需行肺叶手术切除。肺移植作为目前治疗肺囊性纤维化的新兴技术而日益得到肯定。
3．基因治疗 目前正试用于临床，尚未大规模应用。
【预后】
本病预后不良，大多在婴幼儿期天亡。部分患者可存活至成年期，但需予以终生医疗监护和治疗。
【临床路径】
1．有囊性纤维化家族史及呼吸系统、消化系统表现者应考虑本病。
2．任何儿童或青年有慢性反复发作呼吸道感染史，或消化系统症状者均应做汗液检查，以除外本病。
3．患者同胞均应行汗液检查，以及时发现隐性患者。
4。治疗主要为对症处理，必要时手术切除。
(刘杰)
12．先天性支气管肺囊肿
【定义】
先天性支气管肺囊肿指以支气管组织成分为囊壁、内含黏液或气体的先天性囊肿，曾被称为先天性囊性支气管扩张或先天性支气管源性囊肿。可分为单发性与多发性，单房性与多房性，含液囊肿与含气囊肿或气液囊肿等。位于纵隔气管旁隆突附近或肺门者多称为支气管囊肿；位于肺内者称为肺囊肿。
【病因】
目前认为先天性支气管肺囊肿是在肺胚胎发育的26～40天，即气管发育的最活跃期．肺芽远端小块肺实质细胞在其分支过程中与之脱离，异位发育而成，但与肺隔离症不同，它没有进一步发育，因此可以认为支气管囊肿、肺隔离症(包括叶内型、叶外型)、可能还有先天性囊性支气管扩张等在类似病因、病理基础的一个范畴内。与肺隔离症相似，异常胚芽出现的时间的早晚决定了其部位。异常发育出现较早，肺胚芽尚在大气管附近发育时，囊肿位于纵隔或肺门，称为支气管囊肿；而异常发育出现较晚，异常胚芽易于停留在肺内，囊肿多位于肺内，称为肺囊肿。
【诊断】
1．病史 常无特殊病史。
2·临床表现 症状出现多少、迟早与囊肿所在部位、大小及有无并发症有关。
(1)成人支气管囊肿患者常无症状，多数患者于X线检查时或尸检中偶尔发现。
(2)位于肺内的囊肿以感染症状为主，囊肿如与支气管相通，可发生继发感染，出现发热、胸痛、咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。
(3)纵隔内囊肿以压迫症状为主，压迫支气管可致干咳、喘鸣和呼吸困难；压迫食管可引起吞咽困难；若气道阻塞形成活瓣作用，可致张力性气囊肿，有时可危及生命。
(4)囊肿若破溃至胸腔，可产生自发性气胸或脓气胸。
(5)体征：因囊肿大小而不同，较大含液囊肿叩诊局部可有实音；较大含气囊肿叩诊局部可有鼓音；听诊时呼吸音减弱或消失。囊肿较小无继发感染者可无任何症状。
3．实验室及特殊检查
(1)X线检查：孤立的肺囊肿下叶较上叶多见，含液囊肿表现为圆形或椭圆形，密度均匀的阴影，边缘锐利。含气囊肿表现为薄壁环状透亮阴影，囊肿越大，壁越薄，张力性肺囊肿体积可以很大，压迫正常肺组织，使肺纹理只表现在肺尖或肋膈角区，甚至将纵隔推向健侧。巨大含气囊肿甚至可以越过前纵隔，疝人对侧胸腔内。多发性肺囊肿，亦称为多囊肺，一般为气囊肿，在一侧或两侧肺野内呈现多数弥漫性薄壁环形透亮影，由于体位的关系，一般在下肺野较上肺野多见。附着在气管、主支气管壁的一侧边界，可因气管、主支气管壁的挤压而略平直，具有一定的诊断意义。附着在气管壁上的囊肿可随吞咽动作而上下移动。
(2)CT扫描：对囊肿的大小及范围均能做进一步的了解，也有助于了解囊肿的密度以及囊壁的厚度，边缘是否光滑，便于与肿瘤鉴别，也可发现囊肿恶变引起的囊壁不规则阴影。另外应避免穿刺活检，以防囊肿破裂、感染。
【鉴别诊断】
如有反复肺部感染、纵隔压迫症状，典型的X线胸片和CT检查可诊断。鉴别诊断方面需与良恶性肿瘤、肺脓肿、支气管扩张、肺大疱、肺结核等相鉴别。
【治疗】
1．手术治疗 是唯一的根治办法。
2．对症处理 抗感染治疗，处理咯血、气胸等并发症。
【预后】
应积极手术切除，时间越早越好，在1岁内手术，因其极少感染，更易行囊肿摘除术。如囊肿已感染，以控制感染3个月后手术为好。切除可治愈，无复发。
【临床路径】
1．X线检查同一部位持续存在阴影时应考虑本病可能。
2．诊断主要依靠X线胸片和CT检查。
3．应与有关疾病鉴别。
4．主要为外科手术治疗。
（刘杰）
【医疗】医疗诊疗规范——目录
作者:王泓 日期:2014-06-17
医疗诊疗规范
01 预防保健科医疗诊疗规范
02 全科医疗诊疗规范
03 内科
03-0301呼吸内科医疗诊疗规范
03-0302消化内科医疗诊疗规范
03-0303神经内科医疗诊疗规范
03-0304心脏内科医疗诊疗规范
03-0305血液内科医疗诊疗规范
03-0306肾内科医疗诊疗规范
03-0307内分泌科医疗诊疗规范
03-0308免疫科医疗诊疗规范
03-0309变态反应科医疗诊疗规范
03-03010老年病科医疗诊疗规范
04 外科
04-0401普外科医疗诊疗规范
04-0402神经外科医疗诊疗规范
04-0403骨科医疗诊疗规范
04-0404泌尿外科医疗诊疗规范
04-0405胸外科医疗诊疗规范
04-0406心脏外科医疗诊疗规范
04-0407烧伤科医疗诊疗规范
04-0408整形外科医疗诊疗规范
05 妇产科
05-0501妇科医疗诊疗规范
05-0502产科医疗诊疗规范
05-0503计划生育科医疗诊疗规范
05-0504优生学科医疗诊疗规范
05-0505生殖与不孕不育科医疗诊疗规范
06 妇女保健科医疗诊疗规范
07 小儿内科医疗诊疗规范
08 小儿外科医疗诊疗规范
09 儿童保健科医疗诊疗规范
10 眼科医疗诊疗规范
11 耳鼻喉科医疗诊疗规范
12 口腔科医疗诊疗规范
13 皮肤科医疗诊疗规范
14 美容科医疗诊疗规范
15 精神科医疗诊疗规范
16 感染科医疗诊疗规范
17 结核病科医疗诊疗规范
18 地方病科医疗诊疗规范
19 肿瘤科医疗诊疗规范
20 急诊科医疗诊疗规范
21 康复科医疗诊疗规范
22 运动医学科医疗诊疗规范
23 职业病科医疗诊疗规范
24 临终关怀科医疗诊疗规范
25 特种医学与军事医学科医疗诊疗规范
26 麻醉科医疗诊疗规范
27 疼痛科医疗诊疗规范
28 重症医学科医疗诊疗规范
30 检验科医疗诊疗规范
31 病理科医疗诊疗规范
32 医学影像科医疗诊疗规范
32-3201放射科医疗诊疗规范
32-3202CT室医疗诊疗规范
32-3203MIR室医疗诊疗规范
32-3204核医学科医疗诊疗规范
32-3205超声科医疗诊疗规范
32-3206心电图室医疗诊疗规范
32-3207脑电及脑血流图室医疗诊疗规范
32-3208神经肌肉肌电图室医疗诊疗规范
32-3209介入放射治疗科医疗诊疗规范
32-3210放射治疗科医疗诊疗规范
32-3211支气管内窥镜检查室医疗诊疗规范
32-3212胃内窥镜检查室医疗诊疗规范
32-3213肠内窥镜检查室医疗诊疗规范
32-3214耳鼻喉窥镜检查室医疗诊疗规范
50 中医科医疗诊疗规范
51 民族医学科医疗诊疗规范
52 中西医结合科医疗诊疗规范
