【护理】临床护理规范——第三十二章眼科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
白内障是指任何原因引起晶状体透明度的改变，使晶状体发生了混浊。白内障分为先天性白内障和后天性白内障，其中后天性白内障又分为老年性白内障、外伤性白内障、并发性白内障、糖尿病性白内障。主要症状为视力障碍。一般药物治疗均无显著效果，手术摘除常用的方法有：白内障囊外摘除术（ ECCE）加人工晶状体（IOL）植入术、白内障超声乳化术（PHACO）加人工晶状体（IOL）植入术。
一、护理措施
（一）术前护理
1.评估 入院后评估患者全身情况，如有糖尿病、高血压等基础病，需先控制在稳定水平上。如有发热、咳嗽等症状，应先请相关科室会诊，协助治疗，并确认能否耐受手术。
2.用药护理 遵医嘱滴抗生素类眼药水，每日4次，以预防感染。
3.术眼准备
（1）术前一天遵医嘱给予术眼备皮，剪眼睫毛并冲洗结膜囊。
（2）术日晨遵医嘱滴散瞳眼药（根据医嘱及患者瞳孔大小而定），使瞳孔充分散大。
4.术前宣教
（1）卫生宣教：指导患者术前沐浴、理发、刮胡子、剪指甲。
（2）疾病知识宣教：详细向患者讲解白内障相关疾病知识，手术方式及手术需要的时间，手术中如何配合医师。及时解答患者的疑虑，减轻患者焦虑。
（3）饮食宣教：局麻者不影响进食，但术前不宜吃得过饱。全麻者术前6～8小时需禁食水。
5.其他 术前一晚睡眠不佳者，可遵医嘱适当给予镇静剂，保证患者充足睡眠；术前便秘者给予通便药，以保持大便通畅。
（二）术后护理
1.生活护理 手术当日的老年患者、视力低下者及活动不便者，应协助患者进行日常活动，如：洗漱、进食、如厕等。
2.活动与休息
（1）术后回病室后建议患者卧床休息2～3小时，可采取仰卧和侧卧位交替，但尽量不俯卧位。
（2）如有眼内出血，可遵医嘱给予半卧位，并嘱患者减少活动。
（3）无特殊情况者，术后2～3小时后可坐起或下床活动，如，如厕、进食等，手术当日以轻微活动为主。
（4）避免头部剧烈运动、剧烈咳嗽、打喷嚏等动作，以减少人工晶状体脱位或移位的危险。
3.用药护理 术后第二日开始遵医嘱滴用眼药，如抗生素及激素类消炎药、散瞳药等，以预防术后炎症反应及瞳孔粘连。滴药时注意执行无菌操作，防止感染。
4.预防并发症
（1）出血：常发生在患者可以活动后，尤其发生在高血压、糖尿病和年老体弱者。
（2）人工晶状体移位：手术当日避免剧烈运动和撞击；保持排便通畅，避免腹压增高后引起眼压升高，便秘者可适当给予通便药，嘱患者排便时勿过度用力。
（3）疼痛：麻醉作用消失后，有些患者可出现一过性眼球疼痛，但多不剧烈，向患者做解释，以减少焦虑情绪。如疼痛持续存在，并伴有眼痛、头痛或恶心、呕吐等症状，应疑为出血等原因引起的眼压升高，应及时与医师联系，及时处理。
5.随时做好健康教育及心理护理，使患者尽可能放松，避免精神紧张，以利于术后恢复。
（三）健康指导
保持排便通畅，避免腹压增高后引起眼压升高，便秘者可适当给予通便药，嘱患者排便时勿过度用力；外出时如自觉光线强烈、刺眼，可佩戴墨镜；注意眼部清洁和用眼卫生，不要长时间看书、看电脑和电视，以免引起视疲劳；随时做好卫生宣教及心理护理，使患者尽可能放松，避免精神紧张，以利于术后恢复。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与手术及术后头部剧烈活动有关。
2.潜在并发症：人工晶状体移位 与手术及术后头部剧烈活动有关。
3.焦虑 与担心手术及术后视力恢复不理想有关。
4.知识缺乏 与不了解手术方式有关。
青光眼是眼压异常升高造成视神经损伤而致视野缺损的疾病。青光眼是眼压异常升高所致，而眼压升高通常是由于眼的“泵系统”异常，导致排出管道堵塞或被覆盖，而睫状体又不断地产生房水引起的。青光眼分为：原发性青光眼（开角型、闭角型）、继发性青光眼和先天性青光眼。主要症状（主要为原发性闭角型青光眼的症状）：急性发作时，视力迅速减退，眼部、头部剧烈疼痛，甚至引起恶心、呕吐；检查时眼压增高，视力急骤减退，眼睑水肿，球结膜充血水肿，前房浅，瞳孔扩大，对光反射消失，若不及时处理，视力可丧失。慢性青光眼：一般可无症状，有的人感眼胀、头痛，至晚期一眼失明，或双眼管视。
一、护理措施
（一）术前护理
1.疼痛护理 教会患者识别眼压高的方法。当患者出现眼胀、眼疼、恶心、呕吐时，及时通知医师，给予对症处理。
2.评估 患者入院后，如有糖尿病、高血压、发热及咳嗽等症状，应先请相关科室会诊，协助治疗，并确认是否能耐受手术。
3.用药护理 遵医嘱滴用抗生素类眼药水，每日4次，以预防感染，同时遵医嘱给予降眼压药物滴眼。
4.术眼准备
（1）术前一天遵医嘱给予术眼备皮，剪眼睫毛并冲洗结膜囊。
（2）术日晨遵医嘱滴用缩瞳眼药，以使瞳孔充分缩小。
5.术前宣教
（1）卫生宣教：指导患者术前沐浴、理发、刮胡子、剪指甲。
（2）疾病知识宣教：解释手术目的为使眼压降低到正常范围，保存现有视力。详细向患者讲解青光眼相关疾病知识，及时解答患者的疑虑，减轻患者焦虑。降眼压药物种类繁多，根据患者自身用药情况讲解药物知识，起效时间和持续时间。避免在暗处逗留过久，应少看电影、电视等。避免情绪波动，如生气、焦虑、紧张。
（3）饮食宣教：局麻者不影响进食，术前不宜摄入过多水分。全麻者术前需禁食水6～8小时。
6.其他 术前一晚睡眠不佳者，可遵医嘱适当给予镇静剂，保证患者充足睡眠；术前便秘者给予通便药，以保持大便通畅。
（二）术后护理
1.生活护理 手术当日的老年患者、视力低下、视野缺损者及活动不便者，应协助患者日常生活。
2.手术后建议以休息为主，但可下床走动、如厕。
3.嘱患者不要揉眼睛，以防伤口出血。
4.手术后第二天开始，患者需滴用散瞳药，是为了防止虹膜睫状体炎。滴散瞳药时要认真核对，滴完后要洗手。滴药时，告诉并教会患者如何压迫泪小点（一般用棉签按压1～2分钟即可），并嘱患者头偏向点药一侧，以免药液流入另一眼。嘱患者勿用棉签在患眼和健眼之间来回擦，防止散瞳药误入另一眼内。
5.饮食护理 不要暴饮、暴食，不要在短时间内进食过多的水、菜汤或稀面汤等，每次饮水量＜300ml，忌烟、酒及辛辣食物，饮食结构合理、宜荤素搭配，应注意多进食粗纤维食物，如蔬菜、水果等，以促进肠蠕动，保持大便通畅。便秘者，术后遵医嘱给缓泻剂。
6.安全管理 青光眼晚期视功能低下者，注意预防外伤的发生。
7.滤过泡护理 滤过手术后教会患者如何正确的按摩滤过泡。
（三）健康指导
1.不要暴饮、暴食，不要在短时间内进食过多的水、菜汤或稀面汤等，每次饮水量＜300ml，忌烟、酒及辛辣食物饮食结构合理、宜荤素搭配，应注意多进食粗纤维食物，如蔬菜、水果等，以促进肠蠕动，保持大便通畅。便秘者，术后遵医嘱给予缓泻剂。
2.注意保持眼部清洁，预防感染。淋浴、洗头时要防污水溅入眼内。
二、主要护理问题
1.疼痛 与病理性眼压升高有关。
2.焦虑 与视功能急剧下降，患者全身及眼部不适有关。
3.有受伤的危险 与视力下降、视野缺损有关。
4.知识缺乏 与缺乏青光眼的术后保健知识有关。
视网膜脱离（detachment of the retina）是指视网膜本身组织中的神经上皮和色素上皮（RPE）层分离，并非视网膜与脉络膜分离。在组织结构上RPE层与脉络膜紧密黏着，而与神经上皮层之间存在着潜在性空隙，因此在病理情况下，神经上皮层很容易与RPE层分开，形成视网膜脱离。孔源性视网膜脱离（rheg-matogenous retinal detachment，RRD）又称原发性视网膜脱离，为最多见的视网膜脱离。视网膜裂孔或撕裂为发生本病的先决条件。
RRD的主要症状为，发病前先感到眼前有飞蚊、闪光感并似云雾遮挡，飞蚊与闪光是玻璃体后脱离的症状。以后视力突然下降，在脱离的视网膜对侧的视野有缺损，并逐渐扩大。而其治疗的关键在于封闭破裂孔。
一、护理措施
（一）术前护理
1.评估患者的裂孔脱离区，使之处于最低位，减少眼球运动引起的眼内玻璃体的液流运动，以防视网膜脱离的进一步恶化。如裂孔在颞侧，则让患者向患眼侧卧位；如裂孔在鼻侧，则让患者向患眼的对侧卧位；如裂孔在上方，则让患者低枕卧位；如裂孔在下方，则让患者尽量取半卧位。
2.收集与患者相关的信息做全面的入院评估，判断患者的健康观、学习能力，因人施教，以患者最易理解的语言向其介绍本病的特点、治疗方法及注意事项，提高患者对自身疾病的认识.
3.术前应教会患者在术中如何预防咳嗽，讲明术后卧位的必要性和可能会由此带来的不便，使其在心理上、生理上均有所准备。
4.术前饮食如常，但注意避免进食过多辣椒、芥末、生蒜等刺激性食物。
5.注意个人卫生，术前一日沐浴、洗头、更衣、剃须、剪指甲等。遵医嘱滴用抗生素眼药水，预防感染。
（二）术后护理
1.正确的体位 应根据不同的手术方式而采取相应的体位。如术中向眼内注入了硅油或惰性气体，则术后的体位均采取视网膜裂孔高位的原则，即裂孔在颞侧者，向术眼对侧卧位；裂孔在鼻侧者，向术眼侧卧位；裂孔在上方者，取头高位或半坐卧位；裂孔在下方者，头低位或两侧交替侧卧位。
头低位时使额头与地面或床面保持水平位。可在额头及胸部垫一薄枕，面部悬空，避免挤压术眼，利于呼吸。坐立及行走时也应保持面部向下，下颌尽量贴近胸口，老年患者保持俯卧位较困难，可取坐位，但应注意使面部尽量向下。
巩膜外加压或环扎术者，原则上不需头低位，以防止玻璃体腔内的液体再经裂孔流入视网膜神经上皮层与色素上皮层之间。
2.头低位可能引起的不适 长时间头低位可能引起颈、肩、腰部酸痛，应嘱患者经常变换体位，并适当运动；眼睑水肿、流泪和流涕也很常见，主要是因为体位引流的原因，可用手纸或清洁棉签及时清洁局部，一周左右症状即可减轻或消失；食欲减退与俯卧位压迫胃部及术后活动减少致胃肠蠕动减慢有关，可通过适当增加运动量及经常改变体位以增加胃肠蠕动，选择患者平时爱吃的饭菜，必要时遵医嘱给药；睡眠质量下降与不适应头低位有关，可根据病情在夜间适当采用侧卧位。
3.注意观察患者反应 少数患者因术中牵拉神经或麻醉可出现头痛、恶心、呃逆、面色苍白等症状。如发生呕吐，协助患者坐起，避免误吸，给予温开水漱口，及时更换被污染的床单，倾倒呕吐物，并根据病情协助患者采取舒适体位。教会患者预防呕吐的方法，如舌尖抵住上腭，动作缓慢做深呼吸等，必要时给予药物止吐。安慰患者，向患者解释呕吐的原因，减轻其紧张情绪。同时保持病室安静，避免喧哗，有助于患者休息。
4.对于术中眼内注入惰性气体者，术后48～72小时内，因气体膨胀可引起眼压增高、术眼胀痛或因为不合适体位出现胃部不适、心慌，从而引起烦躁、焦虑等心理反应，及恶心、呕吐等不适，及时向患者解释，使其在心理上有所准备。并告知患者如出现眼部胀痛、头痛等症状及时通知医护人员，对此类患者加强巡视和询问。
5.嘱患者不要用力挤眼、揉眼及用力咳嗽、打喷嚏等，勿大声谈笑，咳嗽时应及时给予止咳药，防止眼球碰撞及震动头部导致的玻璃体摆动，以免再次出现视网膜脱离。眼部治疗检查及护理时动作要轻柔，勿压迫眼球。
6.术后密切观察伤口情况 术后定期巡视，查看患者是否有红肿疼痛等异常情况，观察局部敷料，如有大量渗血、渗液等情况应及时更换，保持敷料清洁干燥。
7.预防局部感染 术眼换药、点眼药及检查时严格按照操作规程，遵医嘱定时、足量给予药物治疗，观察双眼有无分泌物增多的症状，同时注意收集患者的主诉，有异常及时与医师联系。
（三）健康指导
1.预防便秘 进食易消化、富含粗纤维的食物，多饮水，常按摩下腹部，防止便秘，必要时给缓泻剂，避免因腹压升高引起眼内出血或伤口裂开、缝线脱开等并发症，或再次发生视网膜脱离。
2.嘱患者不要用力挤眼、揉眼及用力咳嗽、打喷嚏等，勿大声谈笑，感冒咳嗽应及时给予止咳药。防止眼球碰撞及震动头部导致的玻璃体摆动，以免再次出现视网膜脱离。
二、主要护理问题
1.疼痛 与术后眼压升高有关。
2.睡眠形态紊乱 与术后特殊卧位有关。
3.便秘 与活动减少、食欲下降有关。
4.知识缺乏 与缺乏此病的防治知识和围术期的护理知识有关。
5.感知紊乱：视力下降及视野缺损 与视网膜脱离有关。
6.焦虑 与视功能损害及担心预后有关。
斜视可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。前者是指在所有的注视方向查得的视轴偏斜角度一致。一般以眼球无运动障碍、无复视为主要临床特征；麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视，并可伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。斜视病因复杂，现代西医学除针对病因及手术治疗外，对病因不明者，尚无理想治疗方法。
一、护理措施
由于患儿大多数为未成年人，手术以全麻为主。因此，以下主要介绍全麻方式的围术期护理。
（一）术前护理
1.完善各项必要的检查并测量体重 小儿体重是麻醉给药的重要依据。因此在测量时，应尽量精确，宜饭前称重，尽量减少衣物、鞋子等穿着对体重的影响。如患儿不能自行称重，应由家长抱称，之后再减去家长的体重。
2.监测生命体征，注意体温变化 指导患儿家长正确给予保暖，防止出现上呼吸道感染，如出现体温升高、咳嗽、鼻塞等症状，应及时与医师沟通，最好延期手术。但也要避免过度保暖，尤其是在秋冬季，防止大量出汗后又接触冷空气而引起感冒。
3.加强对患儿的心理护理 患儿离开家来到医院这个陌生的环境，对医院的一切事物都有恐惧、排斥情绪，这会降低患儿的机体抵抗力。因此护士们应多掌握小儿心理变化，多与患儿沟通，以便于稳定情绪，顺利手术。
4.术前禁食水 指导家长在术前1日，尽量给患儿少食油腻及不易消化的食物，并于术前6～8小时内禁食，4～6小时内禁水。以防止术中及术后出现呕吐，引发窒息。
（二）术后护理
1.观察意识状态 患儿回病房后，先呼叫患儿，了解患儿意识的清醒程度，是否能配合术后的要求。如躁动严重，应适当约束好肢体，以防因术后躁动而对患儿自身造成误伤。
2.体位 全麻术后取去枕平卧位4～6小时，头偏向一侧（一眼手术者偏向健侧），保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物，以防误吸。备好吸氧设备、吸引器等抢救用品。
3.监测生命体征尤其是心率的变化 儿童在全麻下行眼肌矫正术后，由于牵拉眼肌导致迷走神经过度兴奋，引起心眼反射，如发生心率减慢应及时通知医师处理。
4.查看有无外周静脉补液，观察穿刺部位有无渗液、水肿，观察补液的速度及补液管道是否通畅。
5.告知患儿家长，如术后出现恶心、呕吐等胃肠反应，是较常见的现象，不必过分紧张。呕吐时，使患儿坐起或头偏向一侧，防止窒息。呕吐后，及时清理呕吐物，观察性状，并安抚好患儿，及时清理呕吐物并清洁口腔。如出现反复呕吐伴腹痛，及时联系医师。
6.患儿全麻清醒后，尽量避免哭闹，安抚并保护患儿，勿揉搓术眼。
7.饮食指导 患儿全麻后4～6小时，即可坐起并进食少量食物，术日以清淡、易消化的半流食为主。少食油腻食品，不利于消化。
8.大小便的观察 手术一般对小便无影响，但由于术前至术后一段时间内不能正常进食，胃肠蠕动会受影响。术后正常进食后1～2天内会正常解出大便。如术后进食正常，但3天以上无大便并有腹胀、腹痛者，应及时与医师联系。
9.观察眼部敷料情况 查看敷料是否清洁干燥，有无松动、脱落及血渗液现象，并及时更换。
10.保证安全 大多数患儿常为双眼同时手术，术后当日双眼覆盖，心理恐惧感强烈。在哭闹时，更易发生各种意外。护士应多加强巡视，与家属充分沟通，注意患儿安全。
11.术后第一天常规换药，观察手术后效果及结膜充血等情况，换药时注意无菌操作，以防感染。
（三）健康指导
1.应特别强调的是，遵医嘱滴用眼药。这类患儿的眼药多以抗生素及激素类眼药为主。教会患儿家长正确滴用眼药的方法。同时，注意眼部卫生，勤洗手，不用手揉眼睛，防止感染。
2.儿童斜视矫正术后一段时间内，会有复视的可能。告知患儿及家长主动看清晰的物像，不要在意复像。儿童大脑发育期可塑性强，复视消失比成人快，轻度复视数周或数月可消失，一般均在2周至3个月内消失。
二、主要护理问题
1.焦虑与恐惧 与不适应陌生环境，惧怕手术有关。
2.知识缺乏 与患儿年龄小，不能理解相关知识有关。
3.潜在并发症：窒息 与全麻手术方式有关。
4.有受伤的可能 与年龄小、术后遮盖双眼有关。
眼内炎是指主要由细菌或其他致病微生物引起的眼内炎症，通常是由细菌或真菌引起的。根据眼内炎的发生原因可分为外源性和内源性，外源性眼内炎主要有两类：手术后眼内炎和外伤后眼内炎，内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起。主要症状为眼痛与视力下降，严重者视力可降到只能见到“手动”的程度。
一、护理措施
（一）保守治疗
1.疼痛护理 患者由于炎症反应，眼及眶周局部会有明显疼痛。首先可通过交谈向患者做相关疾病的宣教，缓解患者焦虑紧张的心理，以缓解疼痛的程度。通过观察患者表情、状态，定时巡视，了解患者疼痛程度、性质。及时与主管医师联系，遵医嘱给予物理措施及药物，以缓解疼痛。
2.用药护理
（1）局部滴用眼药为主，若为细菌感染以抗生素类眼药为主，若为真菌感染以抗真菌类眼药为主，用药频率遵医嘱执行。
（2）眼药隔离，单独使用。原则上最后给眼内炎的患者滴药，如需多种药物同时点眼时，护士应遵医嘱及时准确用药，保证用药的频率和种类正确。点眼时手法要准确，动作要轻柔。
（3）滴药后立即用消毒液洗手（含氯消毒剂），以免造成交叉感染。眼药瓶盖用后及时盖好，保证无菌。如可疑污染立即更换。
3.隔离措施 如患者为疑似或确诊的感染性眼内炎患者，主管医师应立即与当班护士联系，及时沟通，给予必要的消毒隔离措施。
具体的隔离措施如下：
（1）房间安排及布置：患者原则上不用严密隔离，但如有条件最好安排单间病房，或同类感染的患者相对集中安置，减少与其他患者交叉接触的机会。
房间每日开窗通风两次，地面及房间内家具每日用2‰含氯消毒剂擦拭两次。擦拭用物单独消毒，单独使用。
患者病房内放置快速消毒剂（含氯消毒剂），以备随时使用。在患者床旁放置清洁储药盒，放置眼药。
（2）医用物品消毒及处理：房间：检查室隔离使用，门上悬挂隔离标志，地面及房间内家具每日用2‰含氯消毒剂擦拭两次，待患者出院后再行终末消毒。
医用仪器设备：裂隙灯等医用仪器使用后立即与护理员联系，及时用消毒液擦拭，并每天常规用2‰含氯消毒剂消毒擦拭两次。检查台旁配备快速手消毒剂，接触患者前后要用肥皂、流水洗手或用快速手消毒剂消毒双手。
医用物品：眼压头用后用聚维酮碘浸泡30分钟后，再常规消毒。术前准备使用的备皮剪刀，用后使关节轴呈打开状态，单独用聚维酮碘浸泡30分钟后，再常规消毒。医用敷料放医用垃圾袋。
（3）眼药隔离（详见用药护理）。
（4）患者感染多以细菌和真菌最为常见，但如患者分泌物培养回报为铜绿假单胞菌感染，按接触隔离要求执行。
4.终末消毒 患者出院后，地面及家具等用2‰含氯消毒剂擦拭。患者遗留的垃圾放入黑色垃圾袋。床单位更换新被服，铺备用床备用。
（二）手术前后护理
1.术前护理
①遵医嘱给予术前准备，术眼局部备皮、冲洗结膜囊。②告知患者术前饮食如常，如为全麻手术，术前需禁食水8～10小时。③指导患者术前沐浴、理发或将长发梳起，方便术后加压包扎，及避免局部感染。④宣教：向患者强调不要揉患眼，分泌物多时用无菌棉签或清洁毛巾擦拭。但不要交替揉患眼和健眼，防止双眼交叉感染。勤洗手，勤剪指甲。脸盆毛巾单独使用，并经常清洗，保持干净。带有眼泪或分泌物的垃圾单独放置。向患者介绍术后常见反应，使患者做好思想准备，更好地配合治疗。⑤根据病情需要，测量生命体征。⑥患者视力较差者，采取措施预防跌倒、摔伤。⑦病室定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。
2.术后护理
（1）定时监测体温变化。
（2）重点观察眼部敷料渗血、渗液情况，如渗血、渗液过多，应及时通知医师，更换敷料。
（3）嘱患者术后以卧床休息为主，将日常生活用品定点放置在方便拿取的地方。
（4）根据病情给予或协助患者洗漱，保持个人卫生。
（5）如行眼球摘除术，为更好的起到止血、防止局部血肿的目的，局部绷带为加压包扎。由于加压较紧，患者易出现头痛、恶心等症状，注意观察相关反应。并定时查看绷带的松紧程度，观察有无局部皮肤缺血现象。
（6）加压包扎去除后，遵医嘱定时给予消炎眼药滴眼，并观察局部分泌物的量及性质。
（7）嘱患者勿用力挤眼，尤其在滴用眼药后，防止眼片脱出。
（8）眼片放在眼内会有异物感，如患者刺激症状过重，及时与医师联系解决，勿自行将眼片摘下。
二、主要护理问题
1.疼痛 与局部炎症反应有关。
2.有受伤的危险 与视力急剧下降有关。
3.焦虑 与发病突然且视力下降明显有关。
4.知识缺乏 与缺乏感染应有的隔离措施有关。
急性视网膜坏死（acute retinal necrosis，ARN）又称桐泽型葡萄膜炎，是由疱疹病毒感染引起的一类以严重急性全葡萄膜炎、玻璃体炎、闭塞性视网膜动脉炎、视网膜全层坏死、视神经病变及晚期出现视网膜脱离为主要特征的严重致盲性眼病。本病进展迅速，预后极差，视力下降严重甚至失明。
本病可分为三期。急性期、缓解期和晚期。可发生在任何年龄阶段，大多单眼发病。主要治疗方法以全身应用抗病毒药、玻璃体腔内注射抗病毒药、玻璃体切割术及视网膜光凝术为主。
一、护理措施
（一）全身用药的护理
1.抗病毒药物副作用的观察及护理
（1）一般认为，ARN的发病多与病毒感染有关，但抗病毒药物都有肾功能损害、过敏性休克、黏膜损害、肝功能损害及药物性水肿等不良反应。最易出现的副作用之一为肾功能损害，为可逆性损害。临床用药浓度不宜过高，避免静脉推注，采用缓慢静脉滴注（1～2小时以上）或静脉滴注前充实血容量，避免速度过快。特别是对高龄、肾功能不良及过敏体质患者，使用时更应慎重。
（2）用药期间询问患者有无肾区疼痛，定期监测肾功能。嘱患者多饮水，必要时记录24小时尿量，观察尿色等。
2.血管的选择与维护 由于全身应用抗病毒药物多以静脉输液为主，而药物本身对血管壁有刺激，因此最好选择相对粗直，有弹性，血流丰富，无静脉瓣，避开关节且易于固定的血管。多采用留置针穿刺，每次输液后用10ml生理盐水+1250U肝素钠封管，采用脉冲式封管法。每隔3天更换血管1次，且更换血管的同时更换成另一只手，即每只手可以间隔3天左右，同时拔针的手臂每日用温毛巾湿敷1次，每次15～20分钟。
3.激素副作用的观察与护理 在ARN早期投以足量抗病毒药的同时，也应予以激素治疗，不仅能遏制病毒的蔓延，还能减轻葡萄膜炎的反应，为激光治疗提供良好的基础。然而全身应用糖皮质激素有可能会出现胃溃疡、消化道代谢紊乱、出血、精神障碍、失眠、痤疮等副作用，若长期大剂量服用可能发生严重不良反应，尤其是消化道症状。因此在用药前，应详询患者有无消化道疾病史，将该药的治疗作用和不良反应详细向患者说明，口服泼尼松时辅以保护胃黏膜药物，并指导患者晨服，以增加药效。药物宜在饭后服用，以尽量减少对胃黏膜的刺激，密切观察患者有无胃痛、黑便等症状。 （二）术后护理
1.手术当日每1～2小时巡视患者1次。
2.观察患者术眼敷料有无渗血、渗液以及术眼疼痛情况，对于持续性眼痛伴头痛、恶心、呕吐者应及时通知医师。
3.术后当日嘱患者以卧床休息为主，可以下地、如厕及坐起进食，但不可长时间活动。
4.根据手术方式选择体位
（1）激光治疗者，取头高位，防止血液沉积于黄斑前。联合硅油充填术或惰性气体充填者取俯卧位，额头及胸部垫一薄枕，面部悬空，避免挤压术眼，利于呼吸。坐立及行走时也应保持面部向下，下颌尽量贴近胸口，使视网膜裂孔位置处于最高点（利用硅油的浮力及表面张力促使网膜粘贴至平复）。老年患者保持俯卧位较困难，可取坐位，同时使面部向下，下颌尽量贴近胸口。
（2）正确的卧位可防止硅油进入前房与角膜内皮接触，或硅油与晶状体接触，引起角膜失代偿或晶状体混浊等并发症。
5.协助患者进行日常的生活护理。应每日洗脸，以保持术眼局部清洁无分泌物。
6.术后第二日，打开敷料检查术眼，之后即遵医嘱给予局部滴用眼药治疗。包括抗生素及散瞳类眼药。滴药时按正确方法滴用（见眼科常用护理技术操作）。
7.术后常需要滴用一段时间的散瞳药，以防止虹膜粘连而引起的炎症反应。告知患者用药期间避免强光刺激，外出活动时需佩戴框架眼镜。眼镜同时具有防止尘土等飞入眼内而擦伤角膜的作用。
（三）健康指导
1.注意用眼卫生，多休息，避免视疲劳。术后短期内应避免长时间看书、看电视及使用电脑等。由于角膜知觉减退，眨眼次数减少，长时间用眼，易使角膜干燥而引起不适感。
2.避免头部震荡、大哭、大笑、剧烈咳嗽、打喷嚏等用力动作。
二、主要护理问题
1.疼痛 与眼压升高有关。
2.焦虑 与视力下降，视野缺损有关。
3.感知改变：视力下降 与视网膜及视神经损害有关。
4.部分自理缺陷 与视力下降、视野缺损有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与长期头低卧位有关。
6.潜在并发症：感染 与内眼手术有关。
7.知识缺乏 与缺乏本病的相关防治知识有关。
8.社交障碍 与焦虑、视功能下降导致的性格改变有关。
视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。因病变损害的部位不同而分为球内段的视乳头炎及球后段的球后视神经炎。
病因主要有局部病灶感染，如眼内炎症、眶部炎症、邻近组织炎症、病灶感染等；全身传染性疾病；代谢障碍和中毒以及脱髓鞘病。症状以视力减退、视野改变及瞳孔改变为主。对症的治疗方法有：病因治疗、皮质激素治疗、血管扩张剂、支持疗法及抗感染治疗等。
一、护理措施
（一）正确使用药物，减少毒副作用
根据正常人体肾上腺皮质激素昼夜分泌节律的特点，增加药效达到事半功倍的效果。宜每日在早8点进餐后，一次给予全天剂量静脉点滴。
（二）大剂量激素应用后不良反应的护理
1.颜面潮红 告知患者出现症状的原因，并告知症状会在停药后消失。嘱其勿用力擦脸，可局部冷敷。
2.失眠 观察患者精神状态，有无失眠的症状。无失眠时勿过分强调，以免造成心理暗示。针对失眠的患者，给予安慰，保持环境安静、温度适宜，使情绪平稳。酌情给予镇静药口服。
如中枢神经过度兴奋，还可出现情绪激动，甚至躁狂状态。应及时减量或停药，给予相应的处理，同时注意保证患者和他人的安全。
3.血糖的观察 糖皮质激素能促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，使血糖升高。用药前应测量基础血糖。用药后测量血糖谱，一般为空腹加三餐后2小时血糖，以动态监测血糖变化。如血糖过高时，嘱患者注意调整饮食结构，并遵医嘱及时用药。
4.血压的观察 每日晨监测血压变化，用药前测量基础血压值。用药后定期监测血压，如超过原有数值的30%，宜遵医嘱给予降压药。如患者有原发性高血压，必须使用有效的降血压药控制血压。
5.消化道症状观察 用药前告知患者勿暴饮暴食，多吃新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅。观察患者大便颜色，注意有无腹部不适，重视患者的自觉症状，指导患者正确服用胃黏膜保护药。患者有解黑便症状时，立即给予便潜血检查，如证实为应激性胃溃疡，根据病情减少激素使用剂量，加强制酸、保护胃黏膜治疗。
6.停止使用激素后，注意了解患者有无全身不适、肌无力、低血压、低血糖等症状，注意患者有无疾病复发或恶化。
（三）心理护理
视神经炎多见于青壮年和儿童，多为双侧性，为视力急剧减退，伴有眼压痛感，眼球运动时疼痛。由于常为双眼视力的急剧下降，因此患者从心理上很难接受现状，对治疗效果期望值较高，因此易出现焦虑、急躁情绪。当治疗效果未达到患者预期时，易出现烦躁、抑郁甚至不配合治疗的情况。因此护士需多关心患者，了解其想法，说话时语气和缓，对患者提出的合理要求尽量满足，帮助其适应现状。
（四）安全的护理
因患者多为青年人或儿童，视力又是突然下降的，在日常生活中会引来诸多不便，因此容易出现各种意外，尤其是在医院这样的陌生环境里。护理上应针对跌倒、烫伤、坠床、锐器割伤等各种意外事件，做出相应的措施。
（五）健康指导
嘱患者进食清淡、易消化、富含维生素和钙的食物，多食新鲜水果、蔬菜，忌食辛辣刺激性食物；治疗期间患者可在指定的场所适当活动，以增强抵抗力；保证充足睡眠，避免受凉感冒；说明坚持按时服药的重要性，叮嘱患者遵医嘱按时复诊，出现视力下降及时就诊。
二、主要护理问题
1.睡眠紊乱 与糖皮质激素可活跃中枢神经系统并使睡眠紊乱相关。
2.焦虑 与视力突然急剧减退致自理障碍有关。
3.部分生活自理能力缺陷
（1）与视力急剧下降有关。
（2）与用药剂量及使用时间有关。
4.潜在并发症：消化道出血或溃疡 与使用激素而引起消化道应激反应有关。
一、滴眼药水
1.目的 用于眼疾的检查、诊断和治疗。
2.用物 治疗盘、眼药水、棉签、执行单、快速消毒啫喱。
3.步骤
（1）滴眼药前，先用六步洗手法洗手，以防交叉感染。
（2）滴眼药时，严格“三查七对”。查对患者姓名、眼别、药物名称、浓度、用药时间及有效期等，特别注意核对好眼别。
（3）向患者解释用药目的，并告知药物名称。
（4）患者取仰卧位或坐位，头略后仰，嘱其自然睁开双眼，观察并清除眼部分泌物。
（5）用棉签轻压下眼睑嘱患者向上看，将药液滴入结膜囊穹隆部1～2滴，注意避开角膜，再嘱患者闭眼1～2分钟，勿用力挤眼或揉眼。
（6）滴眼时药瓶口需距离眼表面约2～3cm，每次1～2滴。
（7）滴药后用棉签及时清洁眼周。
（8）滴药后，再次洗手，收拾用物，并在医嘱执行单上签全名。
（9）为预防院内交叉感染，滴完一个患者后，应用快速消毒啫喱消毒双手后再行下一步治疗。
4.注意事项
（1）滴用眼药应遵循：先滴刺激性小的药物，后滴刺激性大的药物；先滴健眼，后滴患眼。
（2）沉淀性药物（泼尼松龙等）摇匀后再滴。
（3）药液不可直接滴在角膜上，应滴在结膜囊穹隆部。
（4）同时需滴用多种眼药时，分次滴用。每次眼药之间最少间隔5分钟，有些降眼压药物因相互之间有拮抗作用，需间隔时间更长。
（5）滴用含阿托品成分的药水时，为避免药物经由泪道进入鼻腔黏膜，而吸收入血引起副作用，需用棉签压迫泪小点2～3分钟。如患者滴用任何眼药后，咽喉部有苦涩感，均可采用此方法。
（6）感染性眼病患者的眼药应隔离、专用。同房间患者同时滴用眼药时，最后滴感染患者。操作后用快速消毒啫喱消毒双手。
（7）眼药水宜保存在4～8℃的冰箱内。
二、涂眼药膏
1.目的 同滴眼药水。但药膏在眼内停留时间长，且药效持久。可用于术后或眼部受伤，需眼部包扎者。
2.用物 眼药膏、棉签、执行单、治疗盘、快速消毒啫喱、污物袋。
3.步骤
（1）（1）～（4）步同滴眼药水。
（2）操作者手持棉签轻轻向下，拉开下眼睑，将药膏由内眦向外眦均匀涂抹，挤入下穹隆内，嘱患者闭合眼睑。
（3）如眼药膏为盒装，需用玻璃棒辅助，用消毒玻璃棒的一端蘸软膏少许，手持棉签轻轻向下，拉开下眼睑，另一手持玻璃棒与睑裂平行，把药膏放入下穹隆内，嘱患者闭合眼睑，缓缓从内眦向外眦平行抽出玻璃棒。
（4）涂完眼药膏后，嘱患者闭眼并充分转动眼球，有利于眼膏均匀分布。
（5）如同时使用水剂和膏药，先滴眼药水，后涂眼膏，两者间隔5～10分钟。
4.注意事项
（1）如需用玻璃棒辅助时，用前需仔细查看玻璃棒上有无破损，以免对眼球造成伤害。
（2）涂眼药膏时注意勿将睫毛同时粘入眼内，以免刺激角膜。
（3）滴用含阿托品成分的药膏时，如散瞳药膏，涂完后按压泪小点的时间要更长些，一般5分钟以上。棉签勿再擦另一眼，以免误散瞳。尤其在青光眼术前是绝对禁忌的。
三、剪眼睫毛
1.目的 避免手术时睫毛落入眼内，造成污染；同时可扩大手术视野。
2.用物 弯剪刀、棉签、消炎眼膏、消炎眼药水、治疗盘。
3.步骤
（1）认真查看医嘱，特别注意确认眼别。
（2）选择光线充足、宽敞的地方为患者操作，同时避免人员反复走动。备齐用物，核对患者及眼别。向患者解释操作的目的及配合方法。
（3）嘱患者仰卧位，操作前先将患者眼内油膏及分泌物擦拭干净。
（4）原则上从外眦向内眦剪，先剪上睑睫毛，再剪下睑睫毛。
（5）操作时，在剪刀弯面涂上一层消炎眼膏，以便使剪下的睫毛黏附在剪刀上，不落入患者眼中。
（6）剪上睑睫毛时嘱患者向下看，用手指压住上睑皮肤稍向上拉，使睫毛直立，以便操作，剪下睑睫毛时反之。
（7）剪下的睫毛黏附于剪刀上，及时用清洁棉签将其拭去，并及时在剪刀上补充眼膏，以便继续操作，直至上下眼睑均剪净为止。
4.注意事项
（1）操作时，动作要轻、稳，以免剪破皮肤。
（2）用剪刀时，弯型一面始终向上。
（3）操作后注意检查有无未剪掉的睫毛。
（4）剪眼睫毛后，嘱患者闭眼时勿用力挤眼、勿揉眼，以免睫毛根部刺激眼睑引起不适。
（5）每位患者在操作后都要更换剪刀，及时消毒，以免交叉感染。
（6）刀消毒：将用过的物品分类放置，剪刀用清水洗净后擦干，再用安尔碘、酒精各消毒一遍，范围包括剪刀关节轴以上2／3的部分。眼内炎患者使用后的剪刀，应用聚维酮碘浸泡30分钟后，清洗并高压灭菌。
四、结膜囊冲洗术
1.目的
（1）冲洗结膜囊内异物及分泌物，有清洁及杀菌作用。
（2）眼部化学物质烧伤时，冲洗及中和化学物质。
（3）眼部手术前清洁消毒。
2.用物 眼壶、受水器、棉签、冲洗液（生理盐水或3%硼酸溶液等）、治疗巾、抗生素眼药水、治疗盘。
3.步骤
（1）一般选用生理盐水作为冲洗液，打开后的溶液有效期为24小时。嘱患者仰卧床上，头偏向需冲洗一侧，使掉入眼内的睫毛及眼内分泌物易于被冲出。
（2）将治疗巾垫于前肩或头下，以免冲洗液污染被服。
（3）向患者解释结膜囊冲洗的配合方法，解除患者紧张情绪。
（4）将受水器紧贴患侧眼的颊部，以免冲洗液流入耳内。
（5）冲洗时先轻轻冲洗眼睑皮肤，使患者适应。同时嘱患者睁眼，冲洗者用棉签轻压下眼睑穹隆，暴露结膜囊，如患者合作较差，可协助患者将上眼睑上提。
（6）冲洗液由内眦冲向外眦，同时嘱患者向上、下、左、右各方向转动眼球。
（7）冲洗后，擦干面部水渍，并向冲洗眼滴入1～2滴抗生素眼药水。
4.注意事项
（1）冲洗壶的壶口与眼表面保持3cm左右的距离，易于冲洗，又可避免水压过大，对眼表面的冲击。
（2）冲洗液不要直接冲向角膜，嘱患者向各方向转动眼球，以充分冲洗。
（3）冲洗液剂量为50～100ml，冲洗时勿使溶液飞溅。
（4）冲洗液不宜过凉，与室温接近即可。
（5）冲洗时如眼部有油膏，应先将油膏擦净，以方便冲洗。
（6）如为化学烧伤或有异物及分泌物多时，要充分暴露上、下睑穹隆部，充分冲洗。
（7）急性结膜炎等传染性疾病患者冲洗后，冲洗用物要严格消毒，以免交叉感染（用聚维酮碘浸泡30分钟后，清洗并高压灭菌）。
五、泪道冲洗术
1.目的
（1）检查泪道是否通畅，有无堵塞。
（2）诊断有无疾病。
（3）清除泪囊内的分泌物，注入药物。治疗泪道及泪囊部疾病。
（4）内眼手术前准备。
2.用物 一次性泪道冲洗器、泪点扩张器、冲洗液（0.9%生理盐水）。
3.步骤
（1）先用手指压迫泪囊，排出囊内脓液或黏液。
（2）解释操作过程和目的取得配合，如患者不能完全配合，可用0.5%丁卡因棉签夹子上下泪点间，嘱患者闭目静待数分钟，以麻醉泪小点。
（3）泪点偏小者，可用泪小点扩张器扩张泪点。
（4）用一次性泪道冲洗器抽取0.9%生理盐水5ml备用，使患者头略向后仰，眼向上注视，操作者用示指、拇指分开上下眼睑，并用拇指固定下眼睑缘，充分暴露下泪点，将冲洗针头垂直插入下泪点1～2cm，急转90°，朝内眦部泪管方向水平推进4～6cm。将下睑向颞侧拉紧，以免泪小管黏膜皱褶挡住针头，然后注入液体，可有四种不同结果：
1）冲洗液从前鼻孔流出或经后鼻孔流入咽部，患者可自觉有液体流入鼻腔或咽喉部。表示泪道通畅；若只有少量溶液流入咽部，大部分从上下泪小点反流，表示泪道狭窄。
2）冲洗液从上下泪小点反流，表示泪囊出口堵塞或泪总管堵塞。
3）冲洗液从下泪点反流，表示下泪小点堵塞，此时，冲洗阻力较大。
4）眼睑肿胀，表示冲洗液自假泪道进入眼睑皮下组织内，应立即停止注射。
4.注意事项
（1）必须固定不合作患者头部，以保证安全。
（2）插入针头时要掌握方法，以免造成假泪道。
六、测视力
（一）远视力检查
1.目的 了解患者辨别物像的能力，为诊断和治疗提供重要的依据。
2.用物 视力表（国际标准视力表和对数视力表）、教鞭、挡眼板、镜子。
3.步骤
（1）患者面向视力表站好，头平视正前方。与视力表距离5米，如房间距离不足要求标准时，可将视力表置于被检者坐位的后上方，于视力表对面2.5米处放一平面镜，注视由镜内反映的视力表。
（2）打开视力表灯箱，确认房间光线足够充足。检查时必须为单眼检查，用挡眼板凹面遮盖一眼，常规先查右眼、后查左眼。如戴镜应先查裸眼视力，后查配镜视力。
（3）检查时，由上到下逐行进行，直至看不清视标为止。以国际标准视力表为例，从1.5～0.1分为12行，视力以小数记录，能看清第1行为0.1，第12行为1.5。
（4）如果被检者不能认出表上最大视标时，可令其走近视力表，直至能看清最大视标，记录下其距离，按下列公式计算。
视力＝0.1×［被检眼与视力表的距离（m）／5］
例如：在4m处看清0.1，则视力为0.1×（3／5）=0.08，以此类推。即每减少1m，则减少0.02。
（5）如在1m处仍不能辨认最大的视标时，则令患者背光而坐，检查者伸手指在患者面前，使光线照在手指上，让患者辨认手指数目，记录其能辨认的最远距离。如指数／30cm。
（6）如果在最近距离仍不能辨认手指数，则可将手在患者眼前摆动，记录能辨认手动的最远距离，如手动／30cm。
（7）如果在最近距离仍不能辨认手动，则测光感。检查光感需在5m长的暗室内进行。检查时，将患者一眼用手帕完全遮盖，检查者一手持点燃的蜡烛放在患者被检眼前，另一手作时盖时撤的动作，由近及远，记录下患者辨认光感的最远距离。正常者应在5m远看到烛光。
4.注意事项
（1）视力表需挂在墙上，1.0一行的视标基本与眼平齐。
（2）注意房间的光线和距离充足。
（3）检查必须为单眼检查，被测眼自然大小睁开，不要眯成一条缝，同时防止另一眼偷看。
（4）记录时，先记右眼再记左眼。
（二）近视力检查
1.目的 与远视力检查配合，有助于疾病的诊断，尤其是屈光不正。
2.用物 近视力表卡片、手电筒、挡眼板。
3.步骤 患者自持近视力表，用挡眼板凹面遮盖一眼，常规先查右眼、后查左眼。检查时光源照在表上，应避免反光，通常检查近视力表的距离可以不严格限制，令患者自己持近视力表前后移动，直至能看出最小号字的合适距离。正常者应在30cm看清第10行字。
标准近视力表上有大小不同的8行字，即从7到la，la最小，数字越大视力越差。正常情况下在30cm能读出1，记录成Jrl。如最上一行还看不见，记录成Jr7看不见。
4.注意事项
（1）注意房间的光线充足。
（2）检查必须为单眼检查，被测眼自然大小睁开，不要眯成一条缝，同时防止另一眼偷看。
（3）记录时，先记右眼再记左眼。
七、非接触眼压计测眼压
1.目的
（1）了解患者眼压情况，为诊断疾病提供依据。
（2）观察用药后或手术后疗效。
2.步骤 开启仪器后，调整被检者头位，使其角膜位于观察镜视区内，并将定位红点移至聚焦清晰的圆环正中，令被检眼注视红点，在确认角膜位置无误后，启动按钮，即可见显示屏上有读数。
3.注意事项
（1）正式测量前为免除受检者的紧张情绪，可先让其以示指在通气孔前体会气流强度。
（2）正式测量一般应连续进行3次，并且3次之间的差异不应超过0.4kPa（3mmHg），然后取其平均值。
（3）测量过程中如出现眼球位置移动、泪液过多、数据相差过大等情况，则测量结果必有误差，应重新测量。
（4）通气孔距角膜的距离不应小于6.5mm。
【护理】临床护理规范——第三十三章耳鼻咽喉科、口腔科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
功能性内镜鼻窦外科（FESS）是鼻外科学崛起的一项新技术，该手术将传统根治性大部或全部刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复的功能性手术。以达到依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉，并防止病变复发的目的。手术适用于急、慢性鼻窦炎，鼻息肉等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日剪鼻毛，剃胡须，洗澡。
2.局麻手术前嘱患者可以少量进食，全麻手术通知患者术前8小时禁食水。
3.向患者进行术前宣教，交代手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者的心理活动，及时解决心理问题。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 局麻术后患者取半卧位；全麻术后患者取平卧位4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，并注意保持呼吸道通畅。
2.饮食 局麻术后可进半流食或普食；全麻术后禁食水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
3.预防出血 术后鼻腔少量渗血属正常想象，可给予鼻部冷敷，嘱患者将流入咽部的血液吐出，切勿咽下，护士注意出血及渗血情况，必要时通知医师应用止血药物。嘱患者尽量避免打喷嚏，以免鼻内填塞物脱出，如欲打喷嚏，指导患者用示指及拇指捏住鼻翼两侧，张口打出；术后2日内避免剧烈活动，以免伤口出血。
4.嘱患者多饮水，以减轻张口呼吸所致的口干。
5.术后1～2日取出鼻腔填塞物后，嘱患者半卧位，用手捏住鼻翼两侧20～30分钟可起到止血的作用。术后7～10日内，患者按医师预约时间复查，清理鼻腔，嘱患者勿擤鼻涕，防止出血，可用呋麻液滴鼻每日3～4次，复方薄荷油滴鼻每日3～4次。
6.眼部观察 术后观察患者眼睑有无充血或水肿，眼球有无固定或外突，球结膜有无充血水肿，询问患者的视力情况等。如仅有眼睑轻度充血水肿，常为全筛窦切除术后的反应，抽出鼻腔填塞物后数日内便会消退，也可用局部冷敷减轻水肿。
7.术后鼻腔填塞纱条致鼻背部、眼眶、前额部胀痛是正常现象，症状可在抽取纱条后缓解，向患者做好解释，如疼痛剧烈可用局部冷敷或遵医嘱给予镇痛药。
8.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。
（三）健康指导
1.定期复查，术后3个月内，按医师预约时间复查。遵医嘱定时点滴鼻剂。
2.注意锻炼身体，增强体质，预防感冒。
3.勿用力擤鼻、拔鼻毛、抠鼻子。
4.手术恢复期禁食辛辣食物、禁烟酒。
二、主要护理问题
疼痛 与手术后鼻腔填塞纱条有关。
慢性扁桃体炎是临床上最常见的疾病之一，在儿童多表现为腭扁桃体的增生肥大，在成人多表现为炎性改变。主要临床症状有反复发作的咽痛、易感冒，或有扁桃体周脓肿的病史或伴有扁桃体源性全身性疾病的症状。咽部经常不适或伴有口臭。扁桃体具有丰富的末梢神经感受器，故在炎症期容易产生各种反射失调现象。如阵发性咳嗽、咽异物感、刺痛等。扁桃体过于肥大可引起呼吸困难，咽下困难或言语不清，但皆少见。胃肠敏感患者咽下隐窝脓栓后，可引起消化障碍。由于毒素被吸收，可引起头痛、四肢无力、易疲劳或低热。上述症状并非全部出现，也可全无自觉症状。
一、护理措施
（一）术前护理
1.男患者备口周皮肤（刮胡子），经鼻内镜腺样体切除术的术前护理需要剪鼻毛。
2.全麻患者术前禁食、禁水6～8小时；局麻术前禁食、禁水4～6小时。
3.向患者交代手术名称、目的、麻醉方式，并及时了解患者的心理活动，解决心理问题。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
5.术晨认真清洁口腔，保持口腔卫生。嘱咐扁桃体切除术患者的家属准备少量冷饮、酸奶，以便术后饮用。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 全麻术后6小时若无伤口出血征象，可经口进冷流食；局麻患者观察4～6小时后，若无伤口出血征象，经口可开始进食冷流食，因为冷刺激可使咽部血管收缩，减少出血，并可以减少疼痛。术后第二天、第三天，鼓励患者经口进半流食或软食，第14～15天可进普食。
3.出血的观察 及时观察患者唾液中是否有新鲜渗血。未清醒时应注意观察有无频繁的吞咽动作，以防止将血咽下；清醒的患者应尽量吐出口腔内的分泌物，避免咽下。出血较多时应及时吸出，通知医师给予相应的处理。
4.疼痛的观察 术后24小时内伤口疼痛明显，可适当应用止痛药（一般不使用水杨酸类止痛药，因可抑制凝血酶原的产生而致伤口出血），5～7天后疼痛逐渐消失，若仍持续疼痛，要观察咽腔有无感染征象。
5.术后6小时伤口假膜开始从中央形成，正常情况下24小时假膜形成良好，对创面有保护作用，一般在术后5～7天，假膜从边缘开始脱落，10～15天创面完全愈合，不需要特殊处理。注意口腔卫生，手术次日根据医嘱用漱口水含漱，若患者咽痛逐渐加重，并伴有发热，检查腭弓红肿明显，创面无白膜生长或白膜污秽，常提示伤口感染。
6.扁桃体切除术后，患者常因伤口疼痛而拒绝进食，护士应鼓励患者早期吞咽，预防创面瘢痕形成。
7.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术有关。
2.潜在并发症：出血 与手术有关。
慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、鼓膜或深达骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在，分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三型。临床表现是耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降。化脓性中耳炎的常用术式有乳突根治术、鼓室成形术等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日剃净手术侧耳廓周围5～7cm范围内的头发。女患者还应将手术侧头发结成小辫倒向对侧，以免妨碍手术操作。
2.通知患者全麻手术前8小时禁食水，局麻可进少量清淡、易消化饮食。
3.术前1日嘱患者沐浴，洗净耳廓及其周围皮肤。
4.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
5.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 局麻术后患者取半卧位；全麻术后患者取平卧位4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，并注意保持呼吸道通畅。
2.活动 术后第1日无眩晕，鼓励患者下床活动。
3.饮食 全麻术后禁食、水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
4.观察出血情况 如敷料为血液浸润及时向医师反应，检查出血原因。
5.如果术后患者出现恶心、呕吐、眩晕，嘱患者不要紧张，解释造成眩晕的原因，做好心理护理。嘱患者深呼吸，减少下床活动，避免摔伤，护士做好相应的防范措施。通知医师，遵医嘱给予抗眩晕的药物。
6.观察有无面瘫、眩晕、眼震以及头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症出现。
7.伤口疼痛可给予镇痛剂，但对头痛而有颅内并发症可能者，慎用镇痛剂，以免掩盖症状，延误诊断。
8.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。嘱患者禁止用力擤鼻。
（三）健康指导
1.患者出院后，在创口完全愈合前，遵医嘱定期到医院复查。
2.患者要保持正常的生活规律，防止发生上呼吸道感染，避免中耳炎复发。
3.嘱患者不要用力擤鼻涕。
4.患者被允许洗头后，应取仰卧位，由他人洗头时，用干净棉球堵塞，防止水流入耳内。
5.定期到医院由医师处理耳内痂垢。
6.耳痛、耳内有分泌物时，应立即就诊。
7.在未得到医师允许前禁止游泳。
8.鼓膜修补术后，短期内不能乘坐飞机。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：眩晕 与手术所致内耳症状有关。
2.部分生活自理能力缺陷 与眩晕有关。
先天性耳前瘘管为第一、二鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全的痕迹，是一种临床上很常见的先天性外耳疾病。临床一般无症状，偶有局部发痒。感染时，局部红肿、疼痛、溢脓液；重者，周围组织肿胀，皮肤可以溃破成多个漏孔。排脓后，炎症消退，可暂时愈合，但常反复发作。无症状者可不作处理；有感染者行局部抗感染治疗，脓肿形成应切开引流，应在炎症消退后行瘘管切除术。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日剃净手术侧耳廓周围5～7cm范围内的头发。女患者还应将手术侧头发结成小辫倒向对侧，以免妨碍手术操作。
2.术前1日嘱患者沐浴，尤其将耳廓及周围皮肤洗净，应注意避免瘘管进水。
3.通知患者全麻手术前8小时开始禁食水，局麻可进少量清淡易消化饮食。
4.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
5.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 局麻术后患者取半卧位；全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，并注意保持呼吸道通畅。
2.饮食 全麻术后禁食水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
3.注意观察出血 如敷料为血液浸润应检查出血原因，及时向医师反映。
4.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。
5.医师根据伤口情况给予换药，术后7天拆线。
（三）健康指导
1.遵医嘱服药及定期复查。
2.嘱患者洗漱时保持伤口敷料清洁，避免潮湿。洗头时应侧卧，患侧向上，有他人帮助，遮挡伤口处，以免伤口潮湿。
3.指导患者养成良好的生活习惯，进食辛辣刺激性食物。
二、主要护理问题
疼痛 与手术有关。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间在10秒以上；或呼吸暂停指数（AI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。一般是上呼吸道阻塞性病变引起的睡眠呼吸暂停综合征。临床表现为睡眠打鼾、呼吸暂停、张口呼吸、晨间头痛、常感困倦、容易疲劳、过度嗜睡，还可出现心血管系统的继发症状，如高血压、室性期前收缩等。手术治疗包括气管切开术、腭垂腭咽成形术（ UPPP）、舌骨悬吊等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日嘱患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知术前8小时禁食水。
3.向患者交代手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者的心理活动，及时解决心理问题。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
5.通知家属，准备冷饮及纸巾，以便手术后使用。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.观察 遵医嘱给予心电监护，监测血氧变化，保持呼吸道通畅，嘱患者将口中分泌物吐出，勿咽下，护士要观察出血及渗血情况，少量渗血可给予颈部冷敷4～6小时。
3.饮食 全麻术后6小时若无伤口出血征象，可经口进冷流食；局麻患者观察4～6小时后，若无伤口出血征象，经口可开始进食冷流食，因为冷刺激可使咽部血管收缩，减少出血，并可以减少疼痛。术后第二天、第三天，鼓励患者经口进半流食或软食，14～15天可进普食。
4.术后当天勿漱口、勿用力咳嗽、勿大声讲话等，以免造成伤口出血。
5.保持口腔卫生 术后第1日用漱口液漱口，每日3次，进食后用清水漱口。
6.咽成形术后7～10日拆线。
7.监测体温每日4次，连续3日。
（三）健康指导
1.保持口腔卫生，每日餐后漱口。
2.出院后可进少渣半流食，细嚼慢咽，避免用力吞咽及剧烈咳嗽，防止出血。术后15日后恢复普食。
3.保持居室环境清洁、通风，减少上呼吸道感染。
4.指导患者养成良好的生活习惯，戒烟、酒及辛辣饮食。
5.遵医嘱定期复诊。
6.OSAS患者出院后适量增加体育锻炼，少食高脂肪、高胆固醇食物，控制体重。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：窒息 与手术有关。
2.疼痛 与手术后吞咽时牵扯咽部创面有关。
3.潜在并发症：出血 与手术有关。
喉部良性肿瘤较大、基底甚广或多次复发者需采用喉裂开术切除，对较小的良性肿瘤或炎性病变，如声带息肉、喉乳头状瘤等，多可在支撑喉镜下切除。声带息肉是发生于声带的息肉，多与用声不当及过度用声、上呼吸道急慢性炎症、吸烟等原因有关。临床主要表现为声嘶，巨大息肉可导致呼吸困难和喘鸣。喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤，与人乳头状瘤病毒感染有关。10岁以下儿童常见，且较成人生长快，易复发，但随年龄的增长有自限趋势，成人乳头状瘤易发生恶变。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日嘱患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知患者全麻手术前8小时禁食、水。
3.向患者交代手术方法、麻醉方法及注意事项，做好心理护理，减少紧张情绪。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 全麻术后禁食、水，4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
3.观察患者呼吸情况，听取患者主诉，必要时遵医嘱给予心电监护。
4.嘱患者休声，避免大量高调讲话，防止加剧声带水肿。
5.遵医嘱给予抗生素和雾化吸入治疗，每日2次。
6.保持口腔卫生，嘱患者餐后漱口。
7.监测体温每日4次，连续3日。
（三）健康指导
1.为了利于声带休息和创面愈合，术后2周内尽可能少说话和禁止唱歌。
2.改变原来用声不当的错误习惯，减少复发。
3.养成良好的生活习惯，限制吸烟、饮酒和食用辛辣刺激性食物。
4.按医师预约时间复查。
二、主要护理问题
构音困难 与声带水肿有关。
一、护理措施
（一）术前准备
1.物品准备 气管切开包、手套、治疗盘（碘酊、酒精、棉签、2%普鲁卡因）、地灯、氧气、吸引器、吸痰管、治疗包、无菌纱布、适宜型号的气管套管、急救用药等（注：要检查负压吸引是否可正常使用）。
2.术前1日嘱患者沐浴，男患者刮胡子。
3.通知患者全麻手术前8小时禁食、水。
4.做好患者及家属的解释工作，介绍气管切开的目的，如气管切开后深部痰液应及时吸出，利于减轻肺部感染，待病情好转拔除气管插管后，伤口可自行愈合，以便取得患者的合作。
5.使患者处于仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出（注：肩下可用2条毛巾卷成卷垫高）。
（二）术后护理
1.病室内空气新鲜，室内温度保持18～20℃，湿度60%～70%，可以预防气道内分泌物干燥、结痂、不易吸出。
2.术后患者需专人护理，护士严密观察病情变化，定期测生命体征，注意有无出血、皮下气肿或发绀等情况。
3.患者体位 局麻术后患者可采取自主体位，全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，嘱患者颈部勿左右扭转。
4.气道管理 保持呼吸道通畅，及时吸痰。护士巡视患者，听到痰鸣音及时吸痰，一般每半小时至2小时吸痰1次；痰多黏稠时，可滴入生理盐水3～5ml再行吸痰；必要时，给予雾化吸入，使用呼吸机的患者可采用持续雾化罐湿化气道；鼓励患者下床活动，护士每日拍背，指导患者有效咳嗽，进免肺部感染的发生。
5.使硅胶套管气囊保持适度的压力（25mmHg），每隔4～6小时放气1次，预防因长期压迫气管内膜造成局部组织坏死、穿孔；也可防止胃内容物反流或口腔分泌物误吸造成的吸入性肺炎。
6.术后系带松紧程度掌握在可放一指为宜，打死结，以免系带松开，导致插管脱出，出现危险。
7.变换体位时注意套管的位置，严防插管脱出。用呼吸机的患者翻身时注意勿牵拉管道，避免刺激呼吸道。
8.使用呼吸机的患者应及时添加湿化罐内的蒸馏水，管道内及贮水罐内的水要及时倾倒，并注意保持管道低于颈部位置，避免水流进气道内。
9.意识不清、烦躁的患者应约束双手，以免自行将插管拔出，危及生命。
10.使用呼吸机的患者在吸痰时应先加大氧浓度至100%，此后再脱机吸痰，一次吸引时间不宜过长，注意观察血氧变化。
11.严密观察呼吸机的各项指标，遇报警时，应仔细检查后方能解除报警，及时请示医师。
12.监测体温每日4次，连续3日。
（1）预防感染的方法
1）病室的台面、地面每日用含氯消毒剂擦拭1～2次。
2）操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用一次性吸痰管，先吸尽气道内的痰液，再吸除口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。
3）仔细观察痰液的颜色、性质及量，如有异常及时留取标本送检。
4）保持喉垫的局部清洁，每日更换1～2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等。
5）定期行空气培养及管道的细菌培养。
6）加强口腔护理，每日2次，神志清醒的患者可自行刷牙，防止上呼吸道感染及口腔并发症的发生。
7）病情危重且无肺部感染的患者，定时翻身、拍背，使痰液松动易吸出；有肺部感染的患者，要根据胸片掌握肺部感染的主要部位，侧重于感染肺叶一侧的叩背及引流，以利痰液排出，减轻肺部感染。
8）如使用金属套管，护士每日晨、晚消毒内套管各一次。
9）拔管：先试行堵管24～48小时，无呼吸困难可拔管。
10）鼓励患者下地活动，有利于痰液的排除，限制家属探视，减少感染的发生。
（2）气道的湿化的方法
1）雾化吸入法：目的是治疗和预防呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰。常用的药物为糜蛋白酶、地塞米松、布地奈德等。吸入时间为15～20分钟／次，2～3次／日。
2）持续雾化罐湿化气道：采用蒸馏水持续加温（34～37℃）湿化，减少对呼吸道的刺激。
3）气管内滴药：常用药物为2.5%碳酸氢钠、氯霉素眼药水、糜蛋白酶溶液等。其目的为稀释、松动痰液，预防炎症。
二、主要护理问题
1.清理呼吸道无效 与气管切开有关。
2.潜在并发症：肺部感染 与清理呼吸道低效有关。
喉部恶性肿瘤分为原发性和继发性两种，原发性肿瘤主要为鳞癌，声带癌在喉癌中最多见，男性较女性多见。可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染等多种因素综合作用有关。临床表现：①声门上癌：早期仅有异物感、吞咽不适等轻微的及非特殊性症状；声门上癌分化差、发展快，随着肿瘤的进展出现持续性喉痛、声嘶、呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、痰中带血等晚期症状。②声门癌：初期为发声易倦或声嘶，此后声嘶逐渐加重，甚至出现失声、呼吸困难、咳痰困难等症状。③声门下癌：早期症状不明显，肿瘤发生到相当程度时出现刺激性咳嗽、咯血。喉癌常采用的术式有：喉裂开术、喉全切除术、喉部分切除术及喉次全切除术等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.备皮 男患者面颈部剃须；需行颈淋巴结清扫术者剃该侧耳后1～2cm头发；需行胸大肌皮瓣移植修复者刮该侧腋毛。
2.术前1日让患者沐浴，尤其将颈部周围皮肤、植皮处皮肤用肥皂洗净。
3.通知患者全麻手术前12小时禁食、水。
4.向患者交代手术名称、目的、麻醉方式。患者术后将暂时或永久失去发声能力，或有不同程度声嘶，因此，术前需交代术后有关注意事项，取得患者的理解与合作。
5.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
6.用物准备 吸引器、吸痰管、盐水、手套、尿管、胃管、合适型号的气管套管、注射器等。
（二）术后护理
1.全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可床上活动，术后第一日晨可协助患者下地活动，嘱患者颈部勿左右扭转。妥善固定各管道（胃管、尿管、引流管等），并向患者及家属进行相关安全知识宣教。
2.饮食 手术当天禁食，手术后第1日遵医嘱鼻饲营养奶。行半喉切除术者保留胃管7～12日，全喉切除术者保留胃管14日。
3.饮食护理 ①妥善固定鼻饲管，并进行宣教，防止鼻饲管脱出。②保持鼻饲管通畅，每次鼻饲前后用清水冲洗管道，药片应研碎，奶及汤应过滤。③保证摄入丰富营养及充足水分，每天液体入量不小于2000ml。鼻饲饮食应清洁卫生，营养奶开封后24小时内饮用，防止腐败引起胃肠道反应。④鼻饲前应先吸痰，以防吸痰时咳嗽引起误吸。⑤鼻饲管一般放置7～14日。
4.气管切开术后护理见第七节。
5.保持呼吸道通畅 ①观察患者的呼吸情况；及时有效吸痰，必要时用2.5%碳酸氢钠溶液1～2ml滴气管；②雾化吸入2-3次／日；③戴金属气管套管者，每日早晚清洗消毒内套管各1次；④防止脱管：套管妥善固定，固定带打死结，护士随时观察患者呼吸情况，及时有效吸痰。
6.预防感染 ①防止伤口感染，保持伤口局部清洁、干燥；②防止肺部感染，鼓励患者下地活动；每日拍背，可通过胸部振动，使痰液咳出；保证每日液体入量不小于2000ml。
7.注意出血 戴硅胶气管套管者，定时开放气囊，观察痰液性质、量，待痰液中不夹杂血液时可完全开放气囊，或遵医嘱酌情开放；观察伤口敷料的渗血情况；吸痰动作轻柔，避免引起患者剧烈咳嗽，导致出血；观察引流液性质、量，并做记录。
8.观察有无皮下气肿、咽瘘等并发症。
9.因患者行喉切除术，术后存在沟通障碍，可为患者准备写字板、纸、笔等，以便与患者进行有效的沟通。加强心理护理，及时为患者解除心理负担。
10.监测体温每日4次，连续3日。
（三）戴气管套管出院患者的健康指导
1.准备用物 简易吸痰器、吸痰管、棉签、酒精、纱布数块。
2.气管套管内管消毒法 每日清洗消毒内套管早晚各1次；患者对准镜子将内套管取出观察内套管有无干痂形成，取下的内套管用小毛刷刷洗干净后放入开水中煮10～15分钟，晾凉后重新戴上。
3.敷料更换法 每日更换无菌喉垫1次。具体方法：对准镜子将脏的喉垫取下，观察造瘘口局部皮肤。以盐水棉签擦拭造瘘口周围，再以酒精棉签擦拭皮肤，可重复进行。将喉垫重新戴上，以胶布固定。如潮湿或分泌物过多，可及时更换。
4.吸痰的方法 将吸引器与吸痰管相接。对着镜子将吸痰管的前端插入气管套管口7～8cm，开动负压吸引，旋转吸痰管吸痰，动作轻柔，每次吸痰时间不宜过长。用吸痰管回吸盐水。吸痰管不能重复使用。
5.预防感染 用单层纱布遮盖气管口，防止灰尘进入，少到人多的地方，避免交叉感染。戒烟、酒，少食辛辣及刺激性食物。劳逸结合，增强体质，预防感冒，提高抵抗疾病的能力。
6.发现以下异常情况及时就诊 气管造瘘口局部红肿、溢脓；不明原因的呼吸困难，清洗内套管后不缓解；颈部出现包块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难。
二、主要护理问题
1.清理呼吸道无效 与气管切开有关。
2.有误吸的危险 与保留胃管有关。
3.进食自理缺陷 与保留胃管有关。
4.语言沟通障碍 与喉切除有关。
腮腺良性肿瘤病程较长，生长缓慢，除局部有包块外，多无症状。肿瘤常位于耳前或耳下，呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈结节状，界限清楚，活动；生长缓慢的腮腺良性肿瘤，突然出现生长加快、疼痛或面神经麻痹症状，则有可能向恶性转变。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1天剃净手术侧耳廓周围3～5cm范围内的头发，男患者剃须。
2.女患者还应将手术侧头发结成小辫倒向对侧，以免妨碍手术操作。
3.术前1日嘱患者沐浴。
4.患者全麻手术前8小时禁食、水。
5.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
6.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 全麻术后禁食、水，4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。术后1个月内不要进食较硬食物及过酸、过辣等刺激性食物，而应进食清淡、易消化的软质饮食。
3.局部伤口 ①协助或指导患者每日清洗面部时勿将敷料弄湿；②减少会客及交谈，防止局部肌肉劳累；③伤口疼痛可遵医嘱给予镇痛剂；④术后7～10日拆线，拆线后2～3日后即可淋浴，沐浴时防止加压包扎的敷料潮湿。
4.观察 ①观察敷料渗出物的颜色、性质、量；②有负压引流时应每日记录引流量；③观察敷料包扎的耳廓血运情况；④观察术后有无面瘫的症状；⑤观察敷料加压包扎时患者有无憋气现象，保持呼吸道通畅，随时听取患者主诉，必要时遵医嘱心电监护，监测血氧变化；⑥观察敷料包扎有无松脱现象。
二、主要护理问题
1.疼痛 与伤口加压包扎有关。
2.潜在并发症：面瘫 与术中牵扯、损伤面神经有关。
3.潜在并发症：窒息 与伤口出血、加压包扎有关。
牙颌面畸形指颌骨发育异常引起的颌骨体积、形态以及上下颌骨之间及其颅面其他骨骼之间的关系异常，和随之伴发的牙颌关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。常见的牙颌面畸形包括：上颌前突、上颌后缩、下颌前突、下颌后缩、上颌前突伴下颌后缩、上颌后缩伴下颌前突、双突颌畸形、单纯颏后缩、长面综合征、短面综合征、下颌角肥大伴咀嚼肌肥大、半侧颜面小颌畸形、单侧下颌髁突肥大或骨瘤或伴有升支及下颌骨过长。常采用的术式有：上颌骨LeFortⅠ型截骨术、LeFortⅡ型截骨术；下颌升支矢状劈开截骨术、下颌升支垂直截骨术；根尖下截骨术及颏成形术等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知患者术前8小时禁食、水。
3.向患者及家属交代手术名称、麻醉方式、术后饮食及手术大约所需时间。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
5.心理护理 一般牙颌面畸形矫正的患者，对手术的期望值很高，术前要与患者充分沟通，了解患者的心理活动，及时解决心理问题，并告知患者术后效果可能不理想，不像想象的那么完美，以免因期望过高而失望，取得患者的合作。
6.术前1周进行牙周洁治，术前3天开始漱口液含漱。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 可经口进食者，全麻术后禁食、水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食，避免进食辛辣刺激性食物。保留胃管者，术后第一天开始鼻饲饮食，每次300～500ml，每日3～4次，保持胃管通畅，并观察患者有无胃肠道反应，及时向医师汇报。
3.保持呼吸道通畅 ①观察患者呼吸情况；②及时有效吸出口腔及鼻腔分泌物；③头部抬高30°，防止唾液和分泌物误吸；④密切观察伤口肿胀情况，注意下颌骨升支内侧、口内咽侧肿胀情况，必要时做好气管切开准备。
4.局部冷敷 术后24小时内使用面部冰袋冷敷，可减轻术后水肿，减少创口渗血，注意保护皮肤防止冻伤。
5.预防感染 术后第1天开始口腔冲洗，每日2次，用3%过氧化氢与生理盐水交替冲洗。由2人操作，1人冲洗，1人用吸引器将冲洗液和残渣吸出。在冲洗过程中应避免损伤伤口，动作轻柔。
6.注意观察出血情况 观察口内分泌物的颜色，如有大量新鲜血液渗出，及时通知医师。
7.口角肿胀、糜烂处涂红霉素眼膏，每日2次，促进其愈合。
8.功能训练 术后7天拆线；48～72小时开始进行颌间牵引，1～2周后拆除颌间牵引即可进行张闭口功能训练和咀嚼功能训练。咀嚼训练从软食、半流食到普通饮食，注意双侧咀嚼习惯的养成。
（三）健康指导
1.保持口腔卫生，餐后漱口。
2.出院后逐渐从软食、半流食过渡到普食，不可急于进食过硬或过脆的食物。一般术后4～6周后可进普食。活动时注意保护上、下颌骨，避免受到外力撞击。
3.下唇麻木者，不食过烫食物，避免烫伤下唇。
4.出院后定期门诊复查，做门诊正畸治疗。
二、主要护理问题
1.潜在并发症
（1）窒息 与口咽部组织移位、水肿及出血有关。
（2）出血 与手术有关。
（3）下唇麻木 与术中神经受牵拉有关。
（4）感染 与口腔内手术伤口有关。
2.进食自理缺陷 与颌骨移位、保留胃管有关。
血管化的组织瓣游离移植术是指在口腔颌面部应用显微外科技术，微血管吻合，重建血循环的游离瓣移植。主要应用于：①采用游离皮片移植不能很好恢复外形及功能者；②不能采用局部转移皮瓣或转移和整复效果欠佳者；③采用肌皮瓣带蒂转移修复效果不理想者。常见的几种整复口腔颌面部缺损的游离组织瓣移植：①前臂皮瓣游离移植；②髂骨及骨肌皮瓣游离移植；③腓骨及其骨肌皮瓣游离移植。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知患者术前12小时禁食、水。
3.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，术后饮食并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
4.在医师确定选择血管的肢体后，护士应做标记，并注意保护皮肤，防止擦伤及烫伤，在供区肢体上不能进行静脉和动脉穿刺。
5.供区肢体备皮，剔除局部毛发，若选择前臂肌皮瓣，同时剔除腹部汗毛及阴毛。让患者术前晚沐浴，尤其植皮处皮肤用肥皂水洗净。
6.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
7.手术当日晨间，嘱患者认真刷牙，漱口液含漱，清洁口腔。
8.术前留置胃管、导尿管。
（二）术后护理
1.卧位 平卧位，头部制动，两侧用沙袋固定，供区肢体抬高。平卧三天后遵医嘱改为半卧位，床头抬高30°，皮瓣生长良好可酌情协助患者下床活动。
2.饮食 术后一日鼻饲饮食，每次300～500ml，每日3～4次，保持胃管通畅，并观察患者有无胃肠道反应，及时向医师汇报。
3.游离皮瓣的护理
（1）观察频率及注意事项：术后6小时内，每15分钟观察1次；术后6～24小时，每30分钟观察1次；术后72小时内每小时观察1次。
（2）判断血管危象的指标及方法：若血栓发生在动脉，移植皮瓣颜色逐渐苍白或呈蜡黄色，创缘不出血，毛细血管充盈反应现象不佳，皮温下降；若发生静脉血栓，皮瓣色泽暗红或暗紫，严重者呈青紫，皮缘出血增多，毛细血管充盈反应增快，皮温下降。
4.气管切开的护理（同本章第七节）。
5.预防压疮 及时更换污染的衣褥，每日轴线翻身，擦背，活动供区肢体，防止皮肤压红及压疮的发生，翻身时保护头颈部，防止吻合的血管受压及扭曲。
6.预防下肢深静脉血栓形成 每日指导及帮助患者活动双下肢，可做屈膝、抬高等动作，尤其是供体肢体每次活动后应用软枕垫起，软枕平整无死褶，避免影响下肢的血液循环，减少血栓的形成。
7.口腔冲洗 应用3%过氧化氢和生理盐水交替口腔冲洗，每日3次，操作时2名护士同时进行，1名护士用带有冲洗针头的注射器冲洗口腔，另1名护士用吸引器吸出冲洗液。操作前，应将患者床头抬高，每次注入口腔内的冲洗液不能超过10ml，以免引起患者误吸。
（三）健康指导
1.定期复诊。
2.腓骨及骨肌皮瓣游离移植后，行走时有踝关节不稳定感，应嘱患者注意安全。
3.进食注意口腔卫生，餐后漱口，禁食辛辣刺激性食物。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：皮瓣坏死 与血栓形成有关。
2.生活自理能力缺陷 与卧床、头部制动有关。
由于在胚胎发育过程中，左右腭突的联合次序是自鼻腭孔开始逐渐往后发展，直至腭垂尖端。因此，腭裂出现的顺序是由腭垂逐步往前，即腭垂裂、软腭裂、硬腭裂。按此，腭裂可分为单侧腭裂和双侧腭裂；完全腭裂和部分腭裂。根据腭裂的程度又可分为三度：第一度腭裂只是软腭裂开；第二度腭裂，裂隙超过软腭硬腭交界处；第三度腭裂，自腭垂至牙槽突均已裂开。软腭裂不分左右，只有正中裂。手术主要是利用裂隙邻近的组织瓣来修补裂隙和增长软腭。常见的腭裂整复术方法：①二瓣手术；②三瓣手术；③四瓣手术。
一、护理措施
（一）术前护理
1.通知患者术前12小时禁食、水。
2.向患者及患者家属说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
3.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
4.可配合的患者，手术当日晨间，嘱患者认真刷牙，漱口液含漱，清洁口腔。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。平卧位时头偏向一侧，以便口腔内的液体能自口角流出。
2.饮食 患儿完全清醒后，可饮少量糖水。若无吞咽困难，可逐步给予流质温凉的饮食。
3.小儿患者多采用气管内插管麻醉，术后应严密观察呼吸道是否通畅和有无出血情况。防止受寒及上呼吸道感染，并应准备吸引器和氧气，以备抽吸口腔内积液和在缺氧时给氧。
4.注意观察口内伤口出血情况，如有新鲜血液吐出，立即通知医师处理。
5.注意口腔清洁，但不宜过多触动伤口，更不可撕脱伤口上的假膜。
（三）健康指导
1.遵医嘱门诊复诊。
2.注意口腔卫生，餐后漱口，早晚刷牙。
3.术后3周伤口痊愈，可进普食。
4.1个月后可开始简单的语音训练，如用口腔鼓气法训练腭咽闭合的动作；随后可按汉语拼音练习发音，朗读字句及会话。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与手术创伤有关。
2.疼痛 与进食时牵扯手术创面有关。
一、滴鼻法
（一）目的
利于鼻腔引流和通畅，达到治疗目的。
（二）操作准备
1.体位 ①仰卧垂头位：适用于后组鼻窦炎患者。仰卧，肩下垫枕（或坐位，紧靠椅背），颈伸直，头后仰，颏尖朝上，使颏隆凸与外耳道口的连线与地面垂直。②仰头位：适用于前组鼻窦炎患者。患侧朝下，肩下垫枕，头略下垂。
2.用物准备 滴鼻液、消毒棉球少许。
（三）操作步骤
1.每侧鼻腔滴药3～4滴。
2.用棉球轻按鼻翼。
3.保持原位2～3分钟后起床。
（四）注意事项
1.体位正确，滴药时勿吞咽，以免药液进入咽部。
2.滴鼻时，滴瓶应置于鼻孔上方，勿触及鼻孔，以免污染药液。
二、鼻喷雾法
（一）目的
1.鼻腔疾病的治疗。
2.鼻腔取材，进行活体组织检查。
3.鼻内镜检查。
4.经鼻纤维镜检查。
（二）操作准备
1.患者取坐位，头面向操作者。
2.用物准备 喷雾器、药液或药粉。
（三）操作步骤
1.喷鼻前排出鼻内分泌物。
2.将喷雾器头用75%酒精擦拭消毒后，对准前鼻孔，趁患者吸气时用手挤捏橡皮球，即有雾状药液喷出。
（四）注意事项
1.每次喷药前宜将鼻腔分泌物擤出，以利药液与黏膜更好地接触。
2.喷雾器用后，应将喷雾器头取下洗涤、煮沸消毒，或至少用酒精纱布将喷雾器头擦拭，再在酒精灯上烧一下，才可给下一个患者再用。
3.鼻喷剂使用法 第1次喷药前需上下摇动药瓶，然后同时上下按压瓶颈和瓶底，直至能顺利喷出药雾。以后每次使用前均需将药液摇匀，将喷嘴平行伸入前鼻孔少许，趁吸气时将药液喷出。每次每侧鼻孔 2喷，每日2～3次。此法较滴鼻药法好，因喷出的药液颗粒细小，分布均匀，与鼻腔黏膜接触面积大。
三、鼻腔冲洗
（一）目的
鼻内镜术后减少术腔内的痂皮，促进鼻腔、鼻窦分泌物的排出，利于黏膜炎症、水肿的消退，清洁鼻腔，湿润黏膜，减轻臭味。
（二）操作准备
1.对初诊患者需作好解释，说明冲洗目的、方法和作用，以取得患者合作。
2.患者取坐位，头略偏斜并向前倾，受水面盆置于头下。
3.用物准备 灌洗桶、鼻腔冲洗器、受水面盆、温生理盐水300～500ml。
（三）操作步骤
1.患者用手将鼻腔冲洗器的橄榄头紧塞于前鼻孔，另一端置于温生理盐水中，操作者放松夹子，嘱患者张口呼吸。
2.让温生理盐水缓缓注入鼻腔，由另一侧鼻腔流出（部分流入咽部，吐出即可），可将鼻腔内分泌物、痂皮等随水冲出。
3.两侧鼻腔交替进行。
4.洗毕，头向前倾，让鼻腔内残余盐水排出，然后一侧一侧分别轻轻擤鼻，以助排净。
（四）注意事项
1.鼻腔有急性炎症时禁用，以免炎症扩散。
2.灌洗桶应与患者头顶等高，不能过高，以免压力过大，水灌入咽鼓管内，导致中耳感染。此外，嘱患者冲洗过程中勿做吞咽动作，防止引起中耳炎。
3.水温需接近体温，不能太热或太冷。
4.冲洗应先从阻塞较重侧开始，再冲洗对侧。否则，冲洗盐水可因堵塞较重一侧鼻腔受阻而灌入咽鼓管。
5.冲洗时，勿与患者交谈，以免引起呛咳。冲洗时患者出现咳嗽、呕吐、喷嚏等不适，应立即停止，稍待片刻后再冲洗。
6.洗毕，擤鼻切忌过猛，或同时紧捏两侧鼻孔用力擤鼻，这可能导致中耳感染。
7.冲洗器应2～3周更换1个，防止细菌、真菌滋生。
四、洗耳法
（一）目的
清洁耳道，提高局部用药疗效。
（二）操作准备
1.患者侧卧，患耳朝向操作者。
2.用物准备 额镜、卷棉子、棉花少许、3%过氧化氢溶液。
（三）操作步骤
1.将卷棉子卷上少许棉花，要求其头部蓬松，蘸上3%过氧化氢溶液。
2.操作者左手将患侧耳廓向后上方牵拉（小儿向后下方拉），使耳道垂直，右手将蘸有过氧化氢溶液的棉签伸入耳道，看清穿孔部位，缓缓向四周旋转，洗耳液接触耳道四壁，以洗净脓液。
3.将卷棉子换上清洁棉花，伸入耳道轻轻转动，以擦净洗耳液，可反复2～3次，至擦净为止。
（四）注意事项
1.棉花应卷紧，以免洗耳时脱落。
2.洗耳时，应看清穿孔部位，卷棉子不宜伸入过浅或过深，以免脓液洗不净或损伤鼓膜。
3.洗耳液温度应接近体温，避免过冷、过热刺激迷路，引起眩晕。
五、滴耳法
（一）目的
1.治疗耳道及中耳疾患。
2.软化耵聍。
3.麻醉或杀死外耳道昆虫类异物。
（二）操作准备
1.侧卧或坐位，患耳向上。
2.用物准备 滴耳液、消毒棉球少许。
（三）操作步骤
1.将患耳耳廓轻轻向后上方牵拉，将滴耳液沿外耳道后壁缓缓滴入3～5滴。
2.用手指轻压几下耳屏，以造成外耳道空气压力的变化，驱使药液进入中耳腔。
3.保持原位3～4分钟，使药液与中耳腔充分接触。然后，外耳道口塞消毒棉球，以免药液流出，坐起。
4.若两耳均需滴药，应先滴一侧，过几分钟再滴另一侧。
（四）注意事项
1.滴药前，先用卷棉子或专用细棉签蘸3%过氧化氢溶液并拭净外耳道分泌物，然后擦干。
2.药液温度应接近体温，否则可刺激内耳发生眩晕。
3.如遇耵聍栓塞，可直接滴入药液，滴入药液量要多，以不溢出外耳道为宜。每日5～6次，3日后，做外耳道冲洗（有中耳炎病史者不宜冲洗）或取除耵聍。
4.遇外耳道昆虫类异物，可滴入乙醚、酒精或三氯甲烷（有鼓膜穿孔者不用），使其麻醉，或滴入植物油类，使其窒息，然后冲出或取出。
六、超声雾化法
（一）目的
1.使药液呈雾状，直接作用于局部黏膜，更好地发挥消炎、消肿作用。
2.稀释呼吸道分泌物，以易于咳出。
（二）操作准备
1.患者取坐位，面向超声雾化机。
2.用物准备 超声雾化机、蒸馏水、药物（如地塞米松、庆大霉素、氨溴索、生理盐水等）。
（三）操作步骤
1.雾化器内放入2／3的蒸馏水，雾化罐内加入所需药物，打开开关，定好时间（15～20分钟）。
2.待有气雾喷出，嘱患者手持喷雾头，对准口鼻部（相距5～10cm）做均匀深呼吸。
3.治疗完毕，擦干面部和颈部。
（四）注意事项
1.容器内的蒸馏水太少则气雾不足，太多则溢出容器，损坏机件。
2.患者胸前围治疗巾，以免喷湿衣服。
3.治疗鼻腔疾病时，患者用鼻呼吸；治疗咽、喉或下呼吸道疾病时，患者用口呼吸；气管切开者，对准气管套管自然呼吸。
4.治疗完毕，取下喷雾头，用水冲洗干净，擦干后放入消毒液中浸泡30分钟后取出备用，下次使用前，以无菌水冲洗干净。
七、剪鼻毛
（一）目的
术前皮肤准备，清洁鼻腔，使手术野清晰，预防切口感染。
（二）操作准备
1.患者取坐位，头部固定。
2.用物准备 消毒弯盆内放消毒钝头小剪刀、凡士林、棉签、额镜。
（三）操作步骤
1.操作者用额镜反光，灯光焦点集中在一侧鼻孔，看清鼻前庭。
2.用棉签清洁鼻腔。
3.将凡士林涂于刀刃上，要求涂得均匀且薄，以粘住剪下鼻毛，防止吸入鼻内。
4.操作者右手持剪刀，左手拇指轻轻抬起患者鼻尖，暴露鼻前庭，示指固定鼻翼部，右手持剪刀齐鼻毛根部剪除鼻毛。
5.再用消毒棉签擦净鼻前庭皮肤，检查是否干净。
（四）注意事项
1.剪鼻毛前应检查剪刀是否锋利。
2.应沿鼻毛根部剪，要求将鼻毛剪净。
3.注意勿伤及前庭皮肤。
八、口腔冲洗
（一）目的
由于手术的性质，口腔颌面外科疾病的患者的术后伤口常在口腔内，张口较困难，口内因手术创伤，舌体可能肿胀，常规的口腔护理效果不理想。为了避免这种情况，预防伤口感染，常采用口腔冲洗法，对患者术后伤口愈合、预防感染和功能恢复有积极意义。
（二）用物准备
治疗碗内盛生理盐水100ml（或复方硼酸漱口液100ml）、20ml注射器、床旁吸引器、无菌吸痰管数根。
（三）操作步骤
患者取仰卧位，颌下垫治疗巾。
1.操作人员2人。
2.操作者分立于患者头部两侧，一人手持吸有20ml生理盐水针筒，另一人手持接吸引器的无菌吸痰管。然后一人从患者一侧口角缓缓注水，另一人从另一侧口角吸出口腔内液体，反复多次，直到口腔冲洗干净。
3.根据患者情况，涂甲紫及石蜡油等。
（四）注意事项
1.冲洗前备齐用物，做好解释工作，消除患者顾虑。
2.冲洗时动作轻柔，速度宜慢，以免引起患者不适。
3.冲洗时吸痰管不能触及伤口，观察患者呼吸、面色等情况，有气管切开者，防止漱口液呛入气管。
4.根据病情，选择不同的漱口液，可反复多次冲洗，直到冲净为止。
5.冲洗时应执行消毒隔离制度，冲洗后按规定处理用物。
【护理】临床护理规范——第三十四章皮肤科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
皮肤疾病的治疗不同于其他疾病，最主要的是皮肤损害的处理。根据皮肤损害的不同形态选择不同的方法，处理后才能进行下一步的治疗。
1.无渗出和感染的皮损，如果皮损上有原药覆盖，为了新外用药的吸收，原则上应该清除掉原药。例如原药为油剂，可用消毒植物油清除；如果原药为洗剂或擦剂，可用温水或棉花轻轻擦拭局部。
2.当有渗出的皮损上覆盖着脓血痂时可用高锰酸钾溶液浸软后去除，然后才能继续冷湿敷治疗；痂皮较厚时（常见于婴儿湿疹、脂溢性皮炎、黄癣等），一时不能清除，可先用白凡士林厚涂包扎，次日擦去油膏及浸软的痂，再用高锰酸钾液清洁后进行冷湿敷治疗。
3.如皮损是水疱，应用无菌空针抽吸疱液并尽量保持疱壁完整；如皮损为脓疱，应先挑破，剪掉坏死的疱壁，再用高锰酸钾液清洁。
4.全身化脓性感染的皮损可用高锰酸钾液浸浴，并注意保暖，防止受凉，不要擦洗，泡后轻轻拭干。
5.皮损部位有毛发，可先浸湿后剪除。合并感染时，禁止剃除毛发，以防损害蔓延。
6.黏膜受损，除会阴部、肛门可用高锰酸钾液坐浴外，应采用刺激小的溶液：口腔、口周、眼周、耳、鼻部可用生理盐水、3%硼酸液清洁，口腔、耳道皮损如合并感染可用过氧化氢液清洁，皮损处理遵循无菌操作规程。
1.用药前，应先按照皮损的处理原则去除鳞屑、结痂、渗液及毛发等，以促进药物吸收。
2.湿敷时应注意保暖，防止受凉；其范围不能超过体表总面积的1／3。
3.外用刺激性较强或易致敏的药物时，应先小面积使用或进行斑贴试验，若无过敏反应，才可使用。
4.长期全身应用刺激性或毒性强的药物，应每日分部位涂擦，以防药物吸收后出现中毒反应。
5.向患者详细说明外用药的使用方法、用药时间、次数及用药后的清洁方法等注意事项。
大疱性皮肤病是以皮肤上的水疱、大疱为原发性损害为主要表现的一组自身免疫性疾病，皮损分布广泛，慢性病程，病理上为表皮内或表皮下水疱，包括天疱疮、类天疱疮等疾病，多需使用皮质类固醇激素治疗。
一、护理措施
（一）一般护理
1.眼部黏膜护理 合理使用眼药水，眼部分泌物多者每日用无菌生理盐水冲洗眼睛。
2.口腔黏膜护理 根据分泌物的培养结果合理选用漱口液，勤漱口，不宜用纱球擦拭已经破溃的口腔黏膜；吞咽困难者，食用易消化流食或半流食，避免过热和过冷，减少口腔黏膜刺激。
3.头部护理结痂较厚可用新霉素软膏或白凡士林封闭包扎，软化结痂后慢慢清除；渗出明显的加强局部清洁换药，睡觉时尽量避开头部皮损处，防止受压处疼痛。
4.外阴部护理 大面积皮损有渗出时，每日局部换药，充分暴露皮损，并注意遮挡患者；穿宽松内裤，减少摩擦。
5.皮肤上的大水疱应每日用无菌空针抽吸掉，尽量保持疱壁完整；糜烂面用无菌生理盐水轻轻擦拭；根据医嘱在红斑上涂外用药。
6.重症患者必须卧床休息，加强生活护理；勤翻身，翻身时尽量避免破坏水疱、糜烂处；防止压疮的发生，可使用防压疮垫。
（二）心理护理
1.病情重、恢复慢的患者心情易烦躁、焦虑，护理人员应耐心与患者交谈，讲解病情及治疗过程和预后，及时解除心理负担，使患者安心配合治疗。
2.增加同种病患者之间关于治疗经验、恢复情况的交流，互相鼓励，使患者心情舒畅，树立信心。
3.护理人员每日要以饱满的精神状态工作，面带微笑，为患者传达快乐信息，带来欢乐。
4.多与老年患者交谈，宽慰患者，使其感到温暖，没有孤独、被抛弃感。
（三）用药护理
1.观察药物副作用 皮质类固醇激素和免疫抑制剂的长期大量使用容易导致高血压，高血糖，肝功能异常，向心性肥胖，加重和诱发消化道溃疡、精神症状，眼内压增高，加重或并发感染；老年人易致骨质疏松，股骨头坏死等。耐心为患者解释激素的作用及副作用，指导患者观察药物副作用，及时观察并采取对症护理和治疗。
2.使用环孢素等免疫抑制剂时，应注意避免高血压、肾功能损伤和高血钾。
（四）健康指导
1.增加营养，提高机体抵抗力，注意皮肤及用物清洁，防止感染。
2.避免着凉、感冒，远离有传染性呼吸道疾病的患者。
3.注意药物副作用，不可随意减药、停药，以免复发。
4.定期进行门诊复查。
5.注意观察激素的副作用，如高血压、糖尿病、电解质紊乱、消化道出血等。
6.饮食避免过硬、过热、过冷；尽量少食粗纤维、不易消化的食物。
7.注意安全，活动适量，防止骨折。
二、主要护理问题
1.感染的危险 与皮肤产生大量糜烂面和服用皮质类固醇类药物有关。
2.皮肤完整性受损 与疾病使皮肤产生水疱和大面积糜烂有关。
3.疼痛 与大面积糜烂面或继发感染有关。
4.躯体移动障碍 与皮损疼痛和活动无耐力有关。
5.营养缺乏 与疾病慢性消耗有关。
6.知识缺乏 与缺乏对本病的了解或激素药物治疗的相关知识有关。
7.焦虑 与病程长、易反复有关。
8.自我形象紊乱 与长期大量服用激素药物，导致体形变化有关。
银屑病又名“牛皮癣”，是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。特征性的皮肤损害为边界清楚的红色丘疹或斑块，表面覆盖多层非黏性银白色鳞屑；轻轻刮除表面鳞屑，则露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称薄膜现象；刮除薄膜，则出现小出血点称点状出血现象。根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型四种类型。
一、护理措施
（一）一般护理
1.鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。忌食海鲜、辛辣刺激性食物，禁饮酒。
2.床铺保持平整、清洁卫生，及时清扫皮屑，保持室内空气新鲜流通，定期消毒。
3.头部皮损较重的患者应将头发剃掉，以便进行药物治疗。除急性进行期和红皮病型银屑病外，其余银屑病患者应保持皮肤清洁，可使用碱性弱的肥皂洗澡，以减少对皮肤的刺激。急性期和红皮病型银屑病患者应避免日光中紫外线的照射，减少户外活动的时间，阳光强烈时外出应打伞。
4.告知患者应修剪指甲，尽量避免搔抓皮肤，如瘙痒剧烈，可用指腹轻轻按压皮肤，以免抓破皮肤而引起继发性感染。避免机械性摩擦，选择棉织衣服、被褥，不宜选用人造纤维、皮毛等，衣服宜宽松。
5.关节型银屑病患者因关节疼痛，尤其是早晨症状明显，要注意患者安全，并及时给予止痛药；鼓励患者在床上活动关节。
（二）心理护理
1.向患者耐心解释发病的原因及不良的心态对疾病的影响。帮助其安心治疗，树立战胜疾病的信心。多给予患者劝导、安慰、鼓励。
2.建立良好的护患关系，增加患者家属对医务人员的信任度，积极配合医护人员，减轻患者思想压力和思想包袱。
3.针对不同的患者进行不同的心理教育与指导。充分与家属沟通，取得来自家庭的支持。
（三）治疗配合
光疗：临床上多用中波（ UVB）或长波（UVA）紫外线进行局部皮肤照射，这是辅助治疗银屑病的常用物理疗法之一。进行照射时应佩戴防光眼镜，避免损伤眼睛；治疗当日避免日晒，以免出现严重的红斑和水疱；口服光敏剂的患者注意胃肠道反应。治疗的顺序为先洗澡，再照光，最后上外用药。
（四）用药护理
1.寻常型银屑病患者在使用外用药前，最好用40℃左右温水洗澡，然后擦药，以达到除去皮损处沉积的药膏和鳞屑、软化皮损、利于药物吸收的目的。
2.外用药物的选用，应从低浓度向高浓度逐渐过渡。急性期和红皮病型银屑病禁用刺激性强的外用药物，如必要，在用药前应小片皮肤试用，确认无刺激症状后方可使用。
3.向患者讲解正确擦药的方法及注意事项，并予以示范。
（五）健康指导
1.指导患者规律生活，保持乐观情绪。
2.合理饮食，戒烟，限酒。
3.注意个人卫生，保持皮肤清洁。
4.进行护理方法指导，正确使用内服、外用药，强调遵医嘱用药的重要性，坚持长期服药，定期门诊随访。
5.避免各种诱发因素，如精神紧张、酗酒、食鱼虾类、羊肉等食物以及外伤等。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于机体需要 与寻常型银屑病导致的皮肤大量脱屑，蛋白质丢失有关。
2.瘙痒 与寻常型银屑病导致的皮肤出现鳞屑性红斑有关。
3.睡眠形态紊乱 与寻常型银屑病导致的局部皮损瘙痒有关。
4.自我形象紊乱 与寻常型银屑病导致的指甲变形、局部皮肤出现鳞屑性红斑有关。
5.焦虑 与寻常型银屑病不断复发、不能根治、担心疾病预后情况有关。
6.知识缺乏 与缺乏寻常型银屑病的相关疾病知识有关。
药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应称为药疹或药物性皮炎。常见的致敏药物有：抗生素类（如青霉素、螺旋霉素）；磺胺类（如联磺甲氧苄啶、复方磺胺甲基异嗯唑）；解热镇痛类（如阿司匹林、索米痛片）；镇静安眠药（如巴比妥类）；血清制品（如狂犬疫苗、破伤风抗毒素）等。临床上常见的分型有荨麻疹型、血管水肿型、重症多形红斑型、中毒性大疱表皮松解型药疹等。下面先讲述前两种类型药疹的护理，后两种类型的护理与大疱性皮肤病的护理相同。
一、护理措施
（一）一般护理
包括瘙痒、病情观察、饮食及皮损护理等几方面：
1.瘙痒为本病的主要症状 减轻瘙痒的措施有：①分散注意力。②避免用肥皂、热水洗澡，忌用手搔抓及摩擦。③避免穿着粗、硬、厚及化纤衣裤；避免烈日暴晒。④室内保持适宜的温度、湿度，保持空气清新。⑤加强宣教，嘱患者切勿将表皮抓破，强调保持局部皮肤完整、清洁、干燥的重要性。
2.治疗期间患者病情会有多次反复，因此，临床护士应严密观察病情变化，如皮疹的发生，腹部疼痛和腹泻等主诉，这些都提示病情的反复，随时和定时询问患者，了解患者的呼吸情况。
3.应指导腹型荨麻疹患者避免食用粗糙、带壳及硬的食物，以免加重腹痛及引起上消化道出血。
4.遵医嘱在红斑、瘙痒处外用炉甘石洗剂，并教会患者涂抹外用药的正确方法。
（二）心理护理
研究发现心理压抑、精神紧张可致瘙痒复发或加重。应多与患者沟通、交谈，改变患者不正确的认知、不良的心理状态，调整患者情绪，调动主观能动性，树立战胜疾病的信心，以良好的心理接受治疗及护理。
（三）治疗配合
1.当患者发生喉头水肿的紧急状况时，护士应立即给予吸氧、建立静脉通路，准备气管切开包或气管插管等抢救物品和药品，积极配合医师进行急救。
2.应记录腹型荨麻疹患者的出入量，避免发生水、电解质失衡。
（四）用药护理
1.注意观察抗组胺药物的疗效及副作用，加强药物宣教，保证患者服药后的安全。
2.使用钙剂治疗时，防止外漏，引起组织坏死；发现外漏必须及时与医师取得联系，尽快处理。
3.使用大剂量糖皮质激素输注治疗时，严密观察病情变化。注意观察药物是否发生不良反应，如：高血糖、高血压、低血钾、消化道出血、低钙、精神异常等。
（五）健康教育
1.嘱患者忌食辛辣、烟酒等刺激性食物，不可暴饮暴食，要多吃清淡而富有营养的易消化食物，多食蔬菜水果。
2.保持良好的心情，生活起居有规律，保持大便通畅。
3.勿用热水及肥皂水烫洗皮肤。修剪指甲，避免搔抓，内衣宜选宽松、柔软的棉质品，勿穿化纤的紧身内衣，以免刺激皮肤，加重瘙痒。
4.去除诱因，避免接触或使用致敏物品、食物和药物。
5.遵医嘱正确用药。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：喉头水肿 与荨麻疹、血管性水肿侵犯呼吸道黏膜有关。
2.瘙痒 与荨麻疹、血管性水肿导致的皮肤风团有关。
3.睡眠型态紊乱 与荨麻疹、血管性水肿夜间突发风团，局部皮肤瘙痒有关。
4.焦虑 与荨麻疹、血管性水肿的突发、反复，担心疾病治疗的预后有关。
5.知识缺乏 与缺乏荨麻疹、血管性水肿的相关疾病知识有关。
湿疹是临床常见病，其发病原因很复杂，常是多方面的。按皮损表现分为急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹3种。临床表现是以红斑、丘疹伴明显瘙痒为主的皮肤损害。
一、护理措施
（一）皮肤护理
1.严格按医嘱用药。
2.避免各种外界刺激，不用碱性强的肥皂及热水烫洗等。
3.保持床单干燥、清洁、柔软、平整；内衣裤、鞋袜应宽大、透气、清洁、柔软，不用毛、丝、人造纤维等物品。
4.为患者作冷湿敷治疗时注意保暖。
5.口唇干裂时予以石蜡油或红霉素软膏，眼睑周围如有分泌物或药痂，可用盐水棉签轻轻擦洗。
6.局部保护 局部避免搔抓，保持局部清洁，以免感染。
（二）减轻瘙痒的护理
1.环境保持适宜的温度和湿度 室温维持在20℃左右，湿度保持在40%以上，这是人体感觉最舒适的环境。夏季开空调的时间不宜过长。
2.洗澡不宜过勤，尤其是北方城市；洗浴后一定要涂抹护肤乳液或护肤油。
3.局部瘙痒剧烈、皮肤温度高时，可使用冷湿敷（冰袋或冰块）。转移患者的注意力，如提供有兴趣的书报，听音乐或看电视，或者与亲友聊天等。如患者感觉瘙痒难忍，可用手掌按压、拍打或按摩，代替抓痒。夜间瘙痒感觉更甚于白天，服药时间应选在睡觉前1小时；睡前不要看刺激情绪的电视、书籍等。
4.避免接触易致敏的物质。在为患者输液时，要用脱敏胶布。
5.保持良好的情绪，突然的情绪变化可使瘙痒加重。
（三）饮食的护理
足量的营养和合适的热量在疾病转归过程中至关重要。给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进机体代偿功能，促进患者康复，避免腥、辣、酒、鱼、虾等易过敏与刺激性食物。
（四）心理护理
湿疹患者因病程长，反复发作，故心理负担重，对治疗缺乏信心，且剧烈的瘙痒使患者心情烦躁，坐立不安，故应关心体贴患者，同情患者的痛苦，耐心讲解湿疹发病的有关因素，介绍治疗成功的病例，以解除患者的顾虑，增强信心，以良好稳定的心理状态接受治疗。
（五）用药护理
1.局部使用类固醇药膏时，只需涂抹薄薄一层即可，用量太多会引起皮肤变薄，表皮血管扩张及皮肤出现皱褶等副作用。
2.面部、外生殖器或皮肤皱褶处的皮疹只能用低效类固醇药膏，而强效类固醇药膏禁用于这些部位。
3.长期口服类固醇、易感染的患者应注意观察，如发现情况及时上报医师。
4.长期口服类固醇不可突然停药，要严格遵医嘱用药。
（六）健康指导
1.患者住院期间应积极配合治疗，充分进行疾病知识的宣教和各种药物的使用指导，还要限烟、戒酒，饮食上，注意避免海鲜和辛辣刺激的食物。
2.出院后，除了继续戒烟、戒酒外；饮食清淡，营养均衡，不喝浓茶、不大量饮咖啡；生活要规律，不要熬夜，不要太劳累，注意锻炼身体，养成良好的生活习惯；继续用药，逐渐减药，并注意皮损的变化，如果病情反复，要及时就医；平时注意保养皮肤，洗澡不要太勤，洗澡后也应涂润肤油，使皮肤处于良好状态以抵御疾病的侵袭。保持良好心态。
二、主要护理问题
1.舒适的改变 与本病剧烈瘙痒有关。
2.睡眠形态紊乱 与剧烈瘙痒有关。
3.恐惧、焦虑 与疾病的反复和急性期病情的严重有关。
4.潜在的并发症：感染 与剧烈搔抓有关。
带状疱疹又称“缠腰火丹”、“串腰龙”、“蜘蛛疮”，是由具有亲神经性的水痘—带状疱疹病毒引起的，皮损特征为在红斑上出现成群的丘疹、水疱，呈带状分布，伴明显神经痛。当人体感染该病毒后会长期潜伏于脊髓神经后根神经节内，在免疫功能减退时发病，患病后可获得对该病毒的终身免疫，偶有复发。
一、护理措施
（一）一般护理
1.保持病室安静，利于患者充分休息。床单位干净整齐，用物专人专用。
2.定时监测患者生命体征。遵医嘱定时监测血常规、肝肾功等，以了解药物作用及副作用情况。
3.饮食、睡眠及二便的护理 指导患者选择营养丰富、清淡易消化的膳食，忌辛辣刺激食物；戒酒限烟；足量饮水，保持二便通畅；保证充足的睡眠。
（二）疼痛的护理
1.了解患者疼痛的特点 带状疱疹的疼痛多发生在夜间，疼痛的发作时间一般持续在数分钟之内，发生突然，程度剧烈。当疼痛发作时，护士要及时来到患者身边，了解病情，与患者沟通，安慰患者，给予鼓励。必要时遵医嘱给予止痛药。
2.遵医嘱物理治疗，如局部冰敷或氦氖激光照射、频谱电疗等，均有一定的消炎、止痛效果。
3.睡前遵医嘱口服镇静药，可促进睡眠，减轻患者紧张感。
（三）心理护理
1.患者入院时热情接待，向患者介绍环境，减轻因陌生环境带来的紧张感。
2.与患者进行沟通，观察言行，了解性格，评估患者心理，便于制订有针对性的护理计划。
3.向患者讲解带状疱疹的相关知识，治疗方案及预后情况，减轻患者的焦虑，使患者信任医护人员、树立信心、配合治疗。
（四）皮损的护理
1.保持创面的清洁 根据皮肤损害的处理原则处理皮损，当水疱的疱壁陈旧、增厚时，可将疱壁清除掉，并每日用无菌生理盐水清创，遵医嘱行氦氖激光照射等。
2.根据皮损的不同形态选择相应的外用药，如炉甘石洗剂，硼酸溶液，莫匹罗星软膏，阿昔洛韦滴眼液等。
3.如果累及眼部，应严密观察眼部病情的变化；避免用手揉眼及不洁物接触双眼；遵医嘱定时滴用抗病毒眼药如阿昔洛韦滴眼液；重者用无菌纱布覆盖患眼，避免强光刺激。
（五）用药指导
1.抗病毒药 在使用静脉用阿昔洛韦注射液时，输液时间应大于1小时，否则可能引起急性肾衰竭。
2.干扰素 一部分使用干扰素的患者可有发烧、寒战、乏力、肌痛、厌食等反应，一定要观察患者的体温变化及其他不良反应。
（六）健康指导
1.指导患者坚持用药，如有后遗神经痛应到疼痛门诊就诊。
2.出院后要劳逸结合，保持心情愉快，积极锻炼身体，提高机体抵抗力。
二、主要护理问题
1.疼痛 与病毒侵犯神经有关。
2.皮肤完整性受损 与带状疱疹病毒侵犯皮肤有关。
3.焦虑 与神经痛和患者缺乏疾病知识有关。
4.感染 与皮肤破溃有关。
坏疽性脓皮病在皮肤科疾病中，是一种比较凶险、罕见的，以坏疽性溃疡为特征的皮肤病。病因尚未明确。皮肤外伤常为本病的重要诱因之一。其临床症状主要表现为丘疹、脓疮、水疱或小结节，并不断扩大，同时炎症向深部发展，形成了大小不等、深浅不一的溃疡。四周绕以炎症性红晕。皮损一般有较明显的疼痛和压痛。好发于下肢、臀部或躯干。常伴有慢性溃疡性结肠炎和局限性肠炎。
一、护理措施
（一）一般护理
1.溃疡的清创换药 清创换药的治疗原则是清洁创面，抗菌消炎，去腐生肌，但要注意不能破坏新生的肉芽组织。
2.疼痛的护理 换药的过程对患者来说是十分痛苦的，护士一定要耐心，动作轻柔，可以通过聊天来转移其注意力，不断地用鼓励的话语激励患者坚持治疗；如果患者疼痛十分明显，则可先让患者服用镇痛剂后再换药。
（二）心理护理
面对承受坏疽性脓皮病折磨的患者，护士要寄予同情和关心。在为患者换药时，不断同其聊天，了解患者的心理变化。对于心理承受力差、丧失信心的患者，尽量用正面的、鼓励性的语言，帮助其鼓起勇气，建立战胜疾病的决心；对于出现抵触情绪的患者，则要站在患者的角度思考，替患者着想，同时拿出极大的耐心，不断同其沟通交流，取得其信任，配合治疗。
（三）用药护理
坏疽性脓皮病的患者主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂进行治疗，因此除了使用激素治疗要注意的事项外，还应注意使用免疫抑制剂的注意事项，例如定期监测肝、肾功能和血常规，有无恶心、食欲减低等消化道症状。
（四）健康指导
1.由于患者多以糖皮质激素进行治疗，因此饮食上以高蛋白、低脂肪、限盐膳食为主，同时限制碳水化合物的摄入，禁食辛辣刺激的食物，限烟、戒酒。
2.出院后定期到门诊复诊，定情监测血压、血糖、肝功，遵医嘱逐渐减药，在减药期间严密观察病情的变化，如有复发立即就医。养成良好的生活习惯，戒烟少饮酒，少食辛辣刺激的食物，注意锻炼身体，劳逸结合，避免外伤。
二、主要护理问题
1.感染或潜在的感染 与患者存在开放性创面有关。
2.疼痛 与患者存在开放性创面有关。
3.有受伤的危险，生活不能自理或部分自理 与患者的溃疡好发于四肢而影响其活动相关。
4.焦虑和恐惧 与患者疾病迁延不愈且发病时疼痛有关。
5.相关疾病知识的缺乏 与对本病不了解有关。
【护理】临床护理规范——第三十五章变态反应特异性诊断的护理
作者:王泓 日期:2014-06-15
一、心理护理
消除患者疑虑及恐惧心理，使患者处在最佳生理、心理状态。
二、皮试的体位
一般缓解期患者可在两侧上臂外侧进行皮内试验；如果患者皮试项目多于20种，儿童臂部皮肤面积过小，难以容纳多种皮试时，可在患者背部脊柱两侧与肩胛骨内缘之间进行皮试。发病期患者、有晕针史的患者可采用卧位，在诊查床上为患者进行皮试。皮试当天晨起可以进餐，不影响皮试结果。
三、变应原的查对
1.姓名，性别，测试变应原的组别以及所测抗原的名称，浓度等一一查对，核实无误。
2.皮肤试验中不同抗原的先后次序应有固定的序列，对号入座，避免颠倒遗漏。
3.记录皮试结果时，对于明显的阳性反应要问明患者过去是否主观上已察觉到有此类变应原的过敏现象，如有此现象，应特别予以标记。
四、皮试的注意事项
1.各项皮试均应严格执行无菌操作，防止污染。
2.用一次性1ml注射器。
3.定期检查及更换皮试抗原，如发现抗原液混浊沉淀，必须及时更换重配，新配皮试抗原使用满2周后亦应弃去重配。
4.皮试前了解患者的用药情况，应予以注明，以备在判定皮试结果时参考（不必硬性规定凡用上列药物者一律不做皮试）。
5.皮试室备有计时钟，皮试完毕后15分钟观察皮试反应，并做记录。
6.皮试完毕，应嘱患者留在皮试室门外休息等候（不应远离皮试室），以便随时观察患者反应，如有严重全身反应可及时处理。
7.皮试室备有抢救车，抢救设备、药物要保持完好功能，无过期，以便在患者发生全身性反应时进行抢救。
五、常用四种方法记录皮试结果
1.加减法。
2.皮丘横径×皮丘纵径法。
3.复印法。
4.描录法（常用）。
六、体内试验诊断方法
体内试验
皮肤试验
皮内
点刺
斑贴
被动转移
激发试验
鼻黏膜
支气管
食物
药物
现场
（一）皮内试验
具有简单、快速、高敏感的特点。在科学技术飞速发展的时代，皮肤试验仍是诊断Ⅰ型变态反应的重要手段。
1.皮试液浓度的选择
（1）吸入组变应原为原液的1: 100。
（2）强致敏原蒿草和豚草花粉为原液的1：1000。
（3）食物变应原为原液的1：10。
（4）强致敏原牛奶为原液的1：100。
2.对照液的选择 为了准确地估计患者的皮肤反应性，皮试时以阳性和阴性对照液做比较。
阳性对照液：皮内试验浓度0.01mg／ml磷酸组胺。
阴性对照液：变应原溶媒或生理盐水。
3.皮内试验的方法 消毒皮肤后，以1ml注射器用26或27号针头将变应原提取液分别注入皮内，注入量为0.01～0.02ml或注入变应原液使形成直径2～3mm的皮丘。两种皮试间距为2.5～5cm（可疑的高度敏感变应原应选择5cm），皮试后15～20分钟看结果，观察有无风团和红晕反应。
4.提示
（1）皮内试验可引起全身反应，应有医师在岗，以便在发生严重反应时，能够及时处理。
（2）操作时应注意勿将气体注入皮下，尽量减少出血。
（3）疥疮、银屑病、皮肤破坏严重者禁做皮试。
（4）哮喘发作期、过敏严重者禁做皮试。
（5）询问服药史。
（6）年龄要求：一般任何年龄可作，但是要求患者能很好地配合，故6岁以上为佳。
5.皮试的分级标准 一般根据风团大小按5级记录（表35-1）。
表35-1 皮试分级
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分级
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风团直径（mm）
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红晕直径（mm）
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-
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＜5
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＜5
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+
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5-
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10 -
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++
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10-
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20-
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+++
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15 -
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30-
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++++
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20-
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40-
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6.引起假阳性反应最常见的原因
（1）皮试液本身的原因：如皮试液有非特异刺激物。
（2）患者的原因：有皮肤划痕症。
（3）操作者的原因：手法较重，注射量较大，或注入了小气泡。
7.引起假阴性反应最常见的原因
（1）皮试液的抗原性低或失效。
（2）患者的皮肤反应性差：如老年人，过敏性休克或哮喘大发作之后的一段时间。
（3）试验前用过抗组胺药：不同药物的药效学和药代动力学不一致，故药物对皮试的抑制作用的强度和持续时间也不同。
（二）点刺试验
较皮内试验安全，更适用于儿童，仅偶尔出现全身性荨麻疹。
1.方法
阳性对照液：磷酸组胺5～10mg／ml（ 54.3mmol／L）。
阴性对照液：变应原溶媒或生理盐水。
2.分级标准 与阳性对照相同为（+++）；大于阳性对照为（++++）；约为阳性对照的2／3为（++）；约为阳性对照的1／3为（+）；无风团和红晕为（-）。
（三）斑贴试验
主要用于接触性皮炎的检查。染发剂、化妆品等可采用这种方法。48小时后看结果。
七、皮肤试验不良反应的处理和预防
紧急处理：平时物品、药物备齐，每人都要有抢救常识。
1.阻断过敏原吸收 皮试局部的近心端扎止血带，减少变应原吸收（几分钟松1次）。
2.多点封闭 1%肾上腺素（0.03～0.05）×4点。
3.皮下注射 肾上腺素0.3～0.5mg。
4.对症处理。
【护理】临床护理规范——第三十六章基本外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进。
2.麻醉方式 颈丛神经阻滞、全麻。
3.手术体位 仰卧位（垫高肩部，头后仰）。
4.特殊用物 3-0或4-0可吸收线、皮片引流、细引流管、负压鼓、显纱、扣线或可吸收缝皮线。
5.手术配合
（1）术野常规消毒，先包头再铺巾。在胸骨切迹上1～2横指处沿颈部皮肤横纹做弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，出血点钳夹后，电凝止血。
（2）分离皮瓣：上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切迹，两侧达胸锁乳突肌缘，出血点钳夹后电凝止血。2块干纱垫保护切口。
（3）牵引皮瓣：皮筋拉钩牵拉皮瓣，用直钳钳夹皮筋固定于切口周围布单上；或直钳钳夹，布带牵引固定；或缝合牵引固定。
（4）用电刀沿颈白线正中切开颈阔筋膜，上下扩大颈白线切口。
（5）游离颈前肌群，视甲状腺大小决定牵开或横形切断颈前肌群，出血点中线结扎或缝扎。
（6）游离甲状腺：通常依甲状腺静脉、上极、下极、内侧的顺序；小圆针中线缝扎甲状腺作牵引，弯钳、组织剪分离甲状腺组织，小直角钳分离甲状腺中、上、下动静脉，切断后远端中线缝扎，近端中线结扎。
（7）切断甲状腺峡部：中线或7号线结扎。
（8）切除甲状腺：数把弯钳钳夹预定切除的腺体四周，切除腺体后，用细线结扎较大血管，再以3-0可吸收线缝合包埋腺体残端，止血。
（9）同法切除另一侧甲状腺。
（10）冲洗切口，清点物品。放置皮片或细管引流。
（11）中线或可吸收线缝合颈前肌群。
（12）细线或0号线缝合颈阔肌和皮下组织，并清点物品。
（13）扣线或可吸收缝皮线缝合皮肤。切口覆盖纱布及棉垫并加压包扎。
1.适应证 腹股沟斜疝。
2.麻醉方式 硬膜外麻醉。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 花生米、布带子、疝补片。
5.手术配合
（1）常规消毒皮肤，铺巾，自腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，做一斜行切口，切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜，显露联合肌腱和腹股沟韧带，电烧止血。
（2）保护切口，铺皮垫，用巾钳固定。甲状腺拉钩牵开，显露腹外斜肌腱膜及外环。
（3）用弯血管钳或手指将皮下脂肪组织及筋膜从腹外斜肌腱膜上推开，内达腹直肌前鞘，外至腹股沟韧带。
（4）在外环的外上方切开腹外斜肌腱膜，用弯血管钳在腱膜下潜行分离，剪开腱膜，显露并分离髂腹股沟神经及髂腹下神经。用弯血管钳提起腱膜，在深面分离，内达腹内斜肌与联合肌腱，外至腹股沟韧带。
（5）沿纤维方向切开提睾肌，显露精索及疝囊，疝囊一般在精索的内前方，如果疝囊小，就不用切开疝囊，如果疝囊大且进入阴囊，则自精索中部横断疝囊，远端旷置，近端向上钝性剥离达内环口。小疝囊向内翻转推至腹腔内，大疝囊断端用4号线缝扎后推至腹腔内，然后将伞状填充物放入内环口，用24号圆针4号线将填充物与四周的腹横筋膜间断缝合。提起精索将补片平铺于精索深层，补片预留缺口包绕精索，间断缝合缺口，修剪补片，再用28号圆针4号线缝合固定网片，还纳精索，间断缝合提睾肌，止血，还纳髂腹下和髂腹股沟神经于精索浅层，间断缝合腹外斜肌腱膜达外环口。
（6）止血，清点物品，关闭切口，40号圆针4号线缝合腹外斜肌腱膜，40号圆
针1号线缝皮，32号角针1号线缝皮。
1.适应证 急、慢性阑尾炎，阑尾黏液囊肿。
2.麻醉方式 硬膜外麻醉、全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 麻头吸引器、苯酚、棉签。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，切开皮肤、皮下组织，保护皮肤切口铺护皮垫。
（2）切开腹外斜肌腱膜，切开肌膜，甲状腺拉钩牵开肌层。
（3）切开腹膜，用直钳将腹膜固定在皮垫上。
（4）用长平镊、卵圆钳找出阑尾，用艾力斯钳提起阑尾，依次切断阑尾系膜，中线结扎，用小圆针中线在阑尾根部作荷包缝合，阑尾根部用7号线结扎，手术刀涂以苯酚切除阑尾，分别用苯酚、酒精、盐水棉签擦拭阑尾残端。将阑尾残端埋入直肠，扎紧荷包线，做褥式缝合。
（5）检查腹腔有无出血，清点物品，关腹。
（6）更换干净的器械，逐层缝合。
1.适应证 胃、十二指肠溃疡，胃癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 3-0可吸收线、吻合器、荷包钳及荷包线。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取上腹部正中或旁正中切口，常规进入腹腔，探查病变部位，决定手术方式。
（2）用深拉钩显露手术野，分离大小网膜，游离胃大弯，将胃提起，在大弯稍左处选出一无血管区，剪开胃结肠韧带，切断并结扎胃网膜血管通往胃壁的各分支。
（3）沿大弯向左游离至胃网膜左血管邻近无血管区的最后1或2个分支，再向右切断并结扎胃网膜右血管各分支，直至幽门部。用剪刀将右侧胃后壁与横结肠系膜、胰腺之间及胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连分开。
（4）将胃向上翻开，切断并结扎走向胃幽门部的各分支。
（5）游离胃小弯，剪开肝胃韧带，结扎胃右动脉，将胃翻向左侧，游离胃小弯及胰腺之间的粘连。
（6）分离十二指肠球部，切断并结扎胃、十二指肠动脉的分支，用2把直可可钳在近幽门处夹住十二指肠，并在两钳间切断，用聚维酮碘消毒残端，胃残端用纱垫包裹（毕Ⅰ式吻合时，十二指肠残端用纱垫覆盖。毕Ⅱ式吻合时，闭合器闭合）。
（7）将胃向下方牵引，向左切断肝胃韧带，结扎胃左动脉，清除胃小弯的脂肪约2cm，以利缝合。
（8）在预定切除胃大弯侧夹2把直可可钳，小弯侧夹1把直可可钳并用闭合器闭合，两钳间将胃切除，移去标本，聚维酮碘消毒残端，用1号线缝合小弯侧闭合残端的浆肌层。
（9）胃肠道重建：将十二指肠残端用荷包钳及荷包线缝制荷包，将涂有聚维酮碘的吻合器伞形头置入并收紧荷包线，放开胃残端，吸净胃内容物，聚维酮碘消毒，并用吻合器将胃后壁与十二指肠残端吻合，将大弯侧残端用闭合器闭合，并用1号线缝合浆肌层。
（10）用1号线缝闭后腹膜与肠系膜的空隙。
（11）冲洗伤口，止血，清点用物，常规关闭腹腔。
1.适应证
（1）门脉高压症并发食管下端及胃底静脉曲张破裂出血患者，经一般止血疗法无效，出血持续、凶猛应急诊手术止血者。
（2）年老体弱，病情危重者。
（3）肝硬化，肝功能较差，不能耐受门体分流手术者。
（4）不具备实行门体分流术的技术条件，对肝功能及全身情况较好的门脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血患者，亦应行断流术。
2.手术步骤
（1）逐层进入腹腔，进行探查。
（2）经左上腹直肌切口入腹，先处理胃大弯侧血管，从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，逐一游离处理胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。
（3）同时行脾切除术时，先结扎脾动脉，后游离脾结肠、脾肾韧带，切除脾脏后再处理胃底、胃短血管。
（4）将胃体大弯侧向右上方翻开，结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。
（5）处理小弯侧及贲门食管下端血管，注意结扎高位食管支以及食管下端周围的侧支血管。仔细止血，置引流管，清点物品，常规逐层缝合，伤口覆盖纱布包扎。
1.适应证 壶腹周围肿瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，剑突下垫海绵垫。
4.特殊用品准备 3-0、4-0可吸收线，4-0、5-0血管缝线，引流管，硅胶管等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，做右上腹直肌旁切口常规开腹，探查腹腔，确定肿瘤能否切除。
（2）游离胰头部，分离右半侧胃结肠韧带并剪断，4号线结扎。显露胰头及肠系膜上血管、结肠中血管。
（3）切开胃肝韧带，结扎右胃血管，分离胰上缘后腹膜，结扎十二指肠动脉。
（4）切除胆囊及胆总管。
（5）切除胃：7号线结扎胃左血管及右胃网膜血管，切断胃体，切开后包以纱垫，充分显露胰体。
（6）切断胰体：剪开胰下缘腹膜，分离胰体背面，用小圆针细线缝在预定切断的胰腺上作牵引。用小刀切开胰体显露主胰管，切断。用小圆针中线缝合胰尾侧断面，头侧断面用小圆针细线作间断缝合。
（7）切除胰头及十二指肠：结扎肠系膜静脉、脾静脉和门静脉的分支。结扎切断空肠近端及系膜，用肠钳夹住，取下标本。
（8）胰断端空肠吻合：距胆肠吻合口下10cm行胰肠吻合——胰管空肠端侧吻合，空肠端与胰断端相对，将胰腺切面深入空肠内，放硅胶管于胰管内，起支架、引流作用，用4-0可吸收线缝合空肠壁与胰腺包膜。
（9）胆总管与空肠端侧吻合：缝合闭锁空肠远侧断端，距空肠断端3～5cm处行胆管与空肠端端吻合，空肠侧壁对向胆总管，用小圆针细线间断缝合肠壁浆肌层和胆总管后壁数针，切开肠壁，用3-0可吸收线缝合肠壁与胆总管全层，再用细线缝合肠管浆肌层与胆总管表面腹膜数针。
（10）胃空肠端侧吻合：距胆总管空肠吻合口40cm处行空肠胃断端吻合。为使食物不经过胰肠和胆肠吻合口，还必须行空肠袢间的侧侧吻合。此空肠侧侧吻合需距胰肠和胆肠吻合口至少20cm。
（11）冲洗腹腔，在胰头部放引流管，在胰空肠吻合处放第2根引流管，胃造瘘2条，皮针固定在皮肤上。
（12）清点用物，常规关闭腹腔，逐层缝合。
1.适应证 肝癌，肝血管瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，剑突下垫方垫。
4.特殊用品 肝拉钩、西塞尔超吸刀及管路、氩气刀、clip钳及夹、冲洗球、肝组血管缝线、标记用绳。
5.手术配合（以右半肝切除为例）
（1）切口一般采用右肋缘下斜切口或奔驰切口。
（2）消毒铺巾，常规聚维酮碘消毒（上至乳头，下至髂前上棘，两侧至腋中线），铺巾前腋下先塞小手巾再铺切口。
（3）打开腹腔，上肝拉钩充分暴露手术视野。
（4）分离右半肝：先切断肝圆韧带和镰状韧带，24号圆针4号线缝扎，再切断右三角韧带和冠状韧带，靠近肝脏切断肝肾韧带。分离右侧肾上腺，切断后结扎或缝扎。
（5）处理第1肝门：先切除胆囊（有利于肝门的显露），当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构，然后分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支后，将其结扎、切断。显露肝门：将肝动脉用红绳标记，蚊式钳夹，胆总管用黄绳标记，蚊式钳夹，门静脉用蓝绳标记，蚊式钳夹。用阻断套管和气门芯环绕肝门并钳夹气门芯两端准备阻断（阻断肝门时间根据肝硬化程度不同而异）。
（6）处理第三肝门的肝短静脉：将肝右后叶翻向左侧，靠近肝实质处仔细分离、切断肝短静脉，1号线结扎，下腔静脉侧残端用5-0或4-0血管缝线缝扎。
（7）处理第二肝门：将肝右叶放回原处，显露第二肝门，显露肝右静脉，下腔静脉端常用小儿主动脉钳，肝脏端用直角钳。切断后肝脏端缝扎，下腔静脉端用3-0血管缝线连续缝合。
（8）切除右肝叶，将第1、第2、第3肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。用电刀在肝脏表面标出预切除线，沿线外1.0～1.5cm处用肝针（或51号圆针7号线）水平褥式缝合。用CUSA沿预切除线打散相应的肝组织，遇到血管或胆管应一一分出，clip夹闭或1号线结扎、切断。
（9）处理断面，仔细止血：用冲洗球反复冲洗断面，氩气刀止血，检查无出血、无胆汁漏后，将大块止血纱布覆盖创面。也可将肝断面用肝针或51号圆针7号线行褥式缝合。
（10）切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。置引流管引流，清点物品，缝合切口。
1.适应证 不可逆性肝功能衰竭、肝坏死。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用品 肝移植特殊器械、冰盆、标记用绳（红、黄、蓝各两根）。
5.手术配合
（1）消毒铺单：全麻，仰卧，常规碘酊、酒精消毒（上至颈部，下至股上1／3，两侧至腋中线），擦干后以一次性小手巾及腹单铺单，贴护皮膜、电烧擦。
（2）开腹：“人”字切口开腹，从皮下开始各层以电烧切开，严密止血；置肝拉钩牵引两翼，正中切口以皮针（32号）7号线缝合固定在腹单上牵引；充分显露后，探查腹腔脏器，松解粘连。
（3）病肝切除
1）游离肝镰状韧带直达肝上下腔静脉，花生米钳钝性分离膈面；电刀切断左三角韧带，侧支血管细线结扎；向右翻开左外侧叶，游离肝胃韧带，细线结扎或缝扎。
2）解剖第一肝门：先解剖肝动脉，自肝固有动脉一直游离到肝左、右动脉分叉，小剪刀靠肝侧切断，细线结扎，红绳标记，蚊式钳夹；游离胆总管，分支以细线结扎，黄绳标记，蚊式钳夹；游离门静脉3～5cm，以蓝绳标记，蚊式钳夹。
3）将右肝托向左侧，电刀游离肝右三角韧带、冠状韧带，在接近肝下下腔静脉处分离右肾上腺，结扎切断；钝性分离肝下下腔静脉，妥善结扎分支，使其从后腹膜分离。
4）分别钳夹肝上下腔静脉（专用带锁阻断钳）、肝下下腔静脉、门静脉并离断，移走病肝，充分止血。
（4）无肝期注意止血，尽量缩短时间。准备冰融，降低患者体温。
（5）用纱垫和冰融保护新肝（冰融要细碎避免划破肝脏）。
（6）供肝移植
1）吻合肝上下腔静脉：3-0血管缝线×2（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）吻合，完毕后用主动脉阻断钳辅助而暂时松开带锁阻断钳，检查吻合口，渗漏处3-0血管缝线整针修补，再复以带锁阻断钳阻断。
2）吻合肝下下腔静脉：4-0血管缝线×2（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）吻合，完毕后暂时松开下腔静脉阻断钳，检查吻合口，渗漏处4-0血管缝线整针修补，再继续阻断。
3）吻合门静脉：5-0血管缝线×2（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）吻合，其间以4℃血浆灌注门静脉，吻合完毕松阻断钳，检查吻合口，渗漏处5-0血管缝线整针修补，再继续阻断。
4）依次开放门静脉、肝下下腔、肝上下腔三个吻合，检查吻合口有无出血。备好血管线、温盐水冲洗腹腔，复温（关注体温的调节）。
5）吻合肝动脉：先以肝素盐水冲洗动脉断端，防止血栓。再用7-0血管缝线吻合（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）。
6）吻合胆总管：切除胆囊，用6-0滑线×2行胆总管端端吻合。
（7）关腹：温盐水清洗腹腔，彻底止血，于左肝下、右肝下、右肝后放置粗引流管，皮针固定。清点物品无误后，0号可吸收线×3关腹膜，再逐层缝合切口。
1.适应证 回盲部结核，盲肠及升结肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 3-0可吸收线、吻合器、引流管。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取右上腹直肌切口，切开腹膜，探查病变。
（2）腹腔牵开器显露腹腔，剪开升结肠后外侧的后腹膜，分离结缔组织，向下剪开升结肠后及末端回肠系膜下的腹膜，向上剪开肝结肠韧带，游离右半结肠。
（3）分离回盲系膜血管、升结肠血管，结扎中结肠动脉、静脉及右结肠动静脉。
（4）在末段回肠的近端夹肠钳，下夹直可可钳，切除回肠末端、盲肠、升结肠及右半横结肠。
（5）回肠、横结肠端端吻合，以小圆针细线作间断缝合，3-0可吸收线缝合全层，或用吻合器作功能性对端吻合。
（6）冲洗腹腔，仔细止血，放置引流管，清点物品后常规关闭腹腔。
1.适应证 下缘距肛门5cm以上的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、直肠特殊器械、冲洗管、闭合器、吻合器、温度计等。
5.手术配合［其中第（8）和（13）为可选项］
（1）常规消毒铺巾，左下腹旁正中切口，逐层开腹，探查。
（2）游离侧腹膜与乙状结肠，解剖左输尿管，剪开乙状结肠系膜前叶，使双侧术野汇合。
（3）结扎肠系膜下A，并清扫淋巴结。
（4）用直肠拉钩暴露术野，裁剪系膜，中线结扎。
（5）于肿瘤近端10cm断结肠，直可可钳夹闭，用湿布带结扎并系紧近端，牵拉用。
（6）自直肠后方向骶前间隙解剖，长把电烧分离，中线结扎，断双侧韧带。
（7）自直肠前方切开腹膜反折，分离至盆底，于肿瘤远端上直角可可钳。
（8）1000ml生理盐水+10mg丝裂霉素冲洗远端直肠。
（9）在直角可可远端上闭合器，断直肠，移除标本。
（10）冲洗盆腔，仔细止血。
（11）近端结肠上荷包钳，缝荷包线，置入吻合器钉砧头，荷包收紧。
（12）从肛门置入吻合器，与近端结肠行端端吻合。
（13）1000ml 47℃蒸馏水朔-10mg丝裂霉素，浸泡盆腔10分钟。
（14）盆腔置粗引流管两根，自左右腹壁引出。
（15）清点纱布、纱垫、器械无误，逐层关腹。
1.适应证 适用于距离肛门5cm以内的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、直肠特殊器械、地灯等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，左下腹旁正中切口，逐层开腹，探查。
（2）步骤同Dixon术，游离直肠，至尾骨尖端可触及直肠肿瘤，解剖乙状结肠系膜，横断肠管，远端用无菌手套包扎。
（3）在距肛门3cm的会阴部切开皮肤，于直肠后方切断肛提肌，与腹腔相通，并向两端继续切断肛提肌，将标本拖出会阴外并切除。
（4）冲洗腹、盆腔，止血后于骶前放置引流管两根，缝合盆底腹膜。
（5）将乙状结肠近端从左下腹腹膜外提出，造瘘。分别将造瘘肠管与皮下、皮肤固定。
（6）清点纱布、纱垫、器械无误，逐层缝合腹部及会阴部切口。
1.适应证 同一般胆囊切除术，如单纯的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 半卧位、头高脚低、右侧抬高30°，双膝关节上1／3处置约束带，脚部放置脚档。
4.特殊用物 腹腔镜器械、冲水管、30°镜头、生物夹钳、可吸收生物夹、钛夹、1000ml盐水。
5.手术配合
（1）常规碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，连接各种管路，仪器，扣扣钳和艾利斯固定。
（2）递套餐（碘伏，尖刀，2把巾钳，齿镊，气腹针，5ml注射器），在脐部建立气腹，插入电视镜头。
（3）在内镜直视下于剑突部、右肋缘下穿刺，置入10mmTrocar、5mmTrocar，传递胆囊抓钳和分离钳，进行探查。
（4）给主刀医师递电钩和分离钳，解剖胆囊三角，游离出胆囊管和胆囊A，远端递生物夹，近端用2个钛夹分别将胆囊管和胆囊A夹闭，用剪刀和电钩分别切断。递电铲顺行切出胆囊。
（5）取出胆囊，有齿抓钳经大戳卡处取出胆囊，递长开力钳扩口，必要时用气腹针减张再取出。
（6）冲洗检查创面，止血。清点物品关闭切口。
（7）胖圆针4号线缝合皮下，大角针1号线缝皮，小贴膜盖伤口。
1.适应证 胃癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，两腿平行分开。
4.特殊用物准备 胃肠器械、腹腔镜器械、冲洗管等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，按五孔法：脐孔作为观察孔，脐下5cm偏左作为主操作孔，右下腹腋前线脐下5 cm作为辅操作孔，左右锁骨中线脐上5cm用于牵引。
（2）逐一插入Trocar，建立气腹并维持压力在12～14mmHg。
（3）腹腔镜下探查及肿瘤定位，分离大网膜、胃左右动脉、胃短动脉、游离胃及结肠，用合成夹夹闭后切断，依次清扫淋巴结。
（4）采用上腹部正中6～7cm切口，用保护膜保护切口后从腹腔中取出并切除标本，重建消化道。
（5）冲洗腹腔，在吻合口左外侧及脾下放引流管一根。
（6）清点纱布和器械无误后分层缝合切口及戳口。
1.适应证 右半结肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，两腿平行分开。
4.特殊用物准备 胃肠器械、腹腔镜器械、冲洗管等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，按五孔法；脐孔作为观察孔，左锁骨中线脐上作为主操作孔，左下腹麦氏对应点作为辅操作孔，右麦氏点及右锁骨中线脐上5cm用于牵引。
（2）逐一插入Trocar，建立气腹并维持压力在12～14mmHg。
（3）腹腔镜下探查及肿瘤定位，切开十二指肠水平部下缘腹膜，向上分离至胰十二指肠前筋膜，显露肠系膜上静脉后分次处理胃结肠静脉干以及回结肠血管等，将腹膜切口延续至右下，提起后，沿间隙向肝下和右侧腹膜分离。切开右半结肠外侧腹膜直至肝结肠韧带，切断胃结肠韧带直至幽门下，切断剩下的肝结肠韧带。
（4）右上腹做一 5～6cm切口，用保护膜保护切口后从腹腔中取出右半结肠。在距回盲部约15cm处切断小肠和系膜，距肿瘤约18cm切断结肠，移去标本。吻合器完成回肠和横结肠的端侧吻合，横结肠断端用丝线做两层内翻缝合。
（5）用大量生理盐水和蒸馏水冲洗浸泡盆腹腔，吻合口近肝下放引流管一根。
（6）清点纱布、器械无误后逐层缝合切口及戳口。
（LAR，即Dixon术）手术配合
1.适应证 下缘距肛门5cm以上的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、腹腔镜器械、冲洗管、闭合器、吻合器等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，脐孔或脐上行10mm Trocar用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm Trocar安置器械，右下腹行12mm Trocar作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm Trocar。
（2）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。
（3）沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（4）切开直肠前腹膜反折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经，最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（5）在肿瘤下方2～3cm处钳夹阻断夹（“哈巴狗”），自肛门灌入生理盐水（可加入化疗药）冲洗远端直肠。于阻断夹远端以腹腔镜切割闭合器切断直肠，在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将吻合器钉砧头放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠—直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。
（6）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的患者可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（7）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
（8）清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口及戳口。
（APR，即Miles术）手术配合
1.适应证 适用于距离肛门5cm以内的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、直肠特殊器械、腹腔镜器械、地灯等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，步骤同腹腔镜直肠前切除术。
（2）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，于直肠后方向下分离达盆底肌；前方：切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊腺分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离），下端达前列腺尖端平面；侧方：遵循直肠后方的解剖平面沿盆壁向下游离，电烧切断两侧直肠中血管分支，并注意保护盆腔的自主神经，达盆底肌水平。
（3）在腹腔内用直线切割闭合器切断乙状结肠。
（4）会阴部距肛门3cm切开皮肤，于直肠后方及两侧切断肛提肌与腹腔相通，将标本拖出会阴外并切除。
（5）冲洗腹盆腔止血后于骶前放置引流管两根，会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合。
（6）重新建立气腹后，将乙状结肠断端自左下腹提出做造瘘，有条件者将盆底腹膜缝合关闭，以避免术后小肠坠入盆腔并形成粘连。
（7）清点纱布、器械无误后缝合戳口。
1.适应证 乳腺癌。
2.麻醉方式 全麻（喉罩）。
3.手术体位 仰卧位，患侧肩部垫高，患侧上肢悬吊。
4.特殊用物准备 整形纱、整形棉垫、伤口纱、线头、锔子、粗引流管2根、头皮针2个、22号刀片、乳腺大刀、皮钉。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，作胸壁横梭形切口，切皮后用六把大巾钳依次夹住皮肤边缘，大刀向两侧潜行分离至腺体边缘，干纱垫止血。
（2）由内侧开始将腺体从胸肌表面剥离至腋窝，清扫淋巴脂肪组织，向上解剖至腋静脉，向下刮除脂肪组织和淋巴结缔组织，切断小血管分支，4号线结扎，然后从外找到背阔肌前缘，刮除脂肪结缔组织，并整块切除乳腺及腋窝淋巴脂肪组织。
（3）仔细止血。冲洗，碘伏消毒，11 刀切皮放置引流。
（4）清点物品，减张缝合切口（32角针7号线固定锔子），皮钉钉皮。
小腿交通支结扎术手术配合
1.适应证 下肢大隐静脉曲张。
2.麻醉方法 硬膜外麻醉或区域阻滞。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 大隐静脉剥脱器、绷带、骨纱、软垫、棉垫、弹力绷带。
5.手术配合
（1）备输液架、绷带、吊腿，常规碘伏消毒两遍，小大单铺腿；会阴部铺一块小手巾；伤口三块小手巾，三把巾钳；两块小手巾打开包脚，绷带固定。
（2）股动脉内侧切口，切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。
（3）血钳分离出大隐静脉主干，沿静脉干分离，找出股外侧和股内侧静脉等属支，一一切断、结扎。
（4）至大隐静脉进入股静脉处，在距离股静脉0.5～1.0cm处7号线结扎。
（5）在结扎线的远端钳夹两把止血钳，切断静脉，近端4号线缝扎。
（6）自切断的静脉远端向下插入一次性剥离器，沿静脉向下推进直至踝部。将剥离器均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。
（7）有较粗的交通支，应另做小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。
（8）缝合各切口，整个下肢用棉垫弹力绷带包扎。
1.适应证 各种原因引起的下肢缺血。
2.麻醉方式 全麻或区域阻滞。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用物准备 血管特殊器械、血管牵开器、隧道器、阻断带、血管缝线。
5.手术配合
（1）台下备输液架、绷带吊腿，常规聚维酮碘消毒两遍，腿下铺小大单，铺巾会阴部一不打开小手巾，切口四块小手巾，干纱布擦干，贴手术膜。
（2）常规切开皮肤、皮下组织。显露出股动脉、分离小血管1号线结扎。阻断带分别区分股动脉上下两端。
（3）膝下垫大手巾卷支撑腘窝。选择膝上或膝下切口，显露腘动脉，阻断带分别区分腘动脉两端。
（4）根据动脉直径及长短，选择合适的人工血管。
（5）阻断钳或哈巴狗钳阻断股动脉两端，尖刀切开血管，剖氏剪扩大切口，人工血管与股动脉做端侧吻合，吻合完毕，用橡皮蚊氏钳夹闭人工血管另一端，打开阻断钳。可吸收止血纱覆盖缝合部分，干纱布压迫止血。
（6）用隧道器将人工血管在皮下组织层送到腘动脉切口，排空人工血管内空气。
（7）阻断钳或哈巴狗钳阻断腘动脉两端，尖刀切开血管，剖氏剪扩大切口，6-0血管线或CV-7，人工血管与腘动脉端侧吻合，吻合完毕打开阻断钳，恢复血供。
（8）泰绫或速即纱覆盖缝合部分，干纱布压迫止血。
（9）放置引流管，清点纱布纱垫，器械缝针等，逐层缝合切口。
1.适应证 颈动脉闭塞或狭窄。
2.麻醉方式 全麻或局麻。
3.手术体位 颈仰过伸位。
4.特殊用物准备 血管特殊器械，小直角，阻断带，血管缝线。
5.手术配合
（1）将患侧耳内放置棉球，常规碘伏消毒两遍，铺单，大手巾、小手巾包头，干纱布擦干，贴眼科贴膜，保护切口。
（2）常规切开皮肤、皮下组织，显露出颈动脉，分离小血管，1号线结扎。
（3）阻断带或彩带分别区分出颈内、颈外及颈总动脉，为避免刺激颈动脉窦，用1%利多卡因封闭颈动脉窦。
（4）选合适的阻断钳或哈巴狗钳阻断颈内，颈外及颈总动脉。尖刀切开血管，剖氏剪扩大切口，放置转流管，打开颈内、颈总的阻断钳。剥离子剥离颈内动脉的内膜，并用肝素盐水冲洗。
（5）选择合适血管补片，弹簧针持夹CV-7或7-0血管缝线固定血管内膜，CV-7或6-0血管线缝合补片，测压管测压。取出转流管，再次阻断颈内、颈总动脉。继续缝合剩余颈动脉切口，打开阻断钳，恢复血供。
（6）可吸收止血纱覆盖缝合部分，干纱布压迫止血。
血管重建术手术配合
1.适应证 腹主动脉瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 头低，略向右斜的平卧位，肋弓下垫两个长方形软垫。
4.特殊用物准备 腹主动脉血特殊器械，血管肝拉钩，阻断带，粘片，血管缝线。
5.手术配合
（1）常规碘伏消毒两遍，患者两侧各塞一块大手巾，会阴部，一块小手巾，四块小手巾铺切口，巾钳，腹单，干纱布擦干，贴护皮膜。
（2）正中切口，逐层切开皮肤，皮下组织，筋膜，肌肉，腹膜。
（3）将肠道和系膜向右上腹游离，用大垫子、油纱条挡开，显露肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉，游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉，并且用阻断带备控。
（4）阻断钳阻断腹主动脉及双侧髂动脉；尖刀切开动脉瘤壁，剖氏剪扩张切口，28号圆针7号丝线迅速缝扎腰动脉，清除瘤腔内血栓及粥样斑块。
（5）根据动脉瘤的形态和具体情况，植入直形或Y形人工血管；腹主动脉端，3-0或4-0血管线吻合，双髂动脉端，5-0或6-0血管线吻合。
（6）用0-可吸收缝线缝合动脉瘤壁，将人工血管包裹。
（7）止血纱布，干纱布加压止血。缝合后腹膜。
（8）放置引流，清点器械及纱布，纱垫，逐层关闭腹腔。
1.适应证 锁骨下动脉狭窄或闭塞。
2.麻醉方式 局麻加强化。
3.手术体位 平卧位，若经肱动脉穿刺，用托手板把手臂外展。
4.特殊用物准备 介入包，无菌绷带，骨纱，铅屏套，造影剂。
5.手术配合
（1）常规碘伏消毒两遍，会阴部铺一块小手巾，切口四块小手巾（不加巾钳）。
（2）套铅屏套，键盘套，C型臂套，配制局麻药，肝素水，造影剂。
（3）穿刺成功后，置导管鞘，导丝导管配合进入锁骨下动脉，造影，明确狭窄的程度和范围以及椎动脉开口。
（4）小心地将导丝穿过狭窄血管，将导丝放入主动脉，首先使用球囊预扩张，撤出球囊后，选择合适的支架，在X线监视下进行释放，支架释放成功后，经导管鞘再次造影确认支架形态、位置，以及血管通畅的情况。
（5）撤出导丝，造影管，拔除导管鞘，压迫止血，加压包扎。
（6）撤C型臂机器，收拾用物，注意清点导丝数目。
1.适应证 腹主动脉瘤。
2.麻醉方式 全麻或局麻。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用物准备 支架植入器械、血管特殊器械、造影盘、阻断带、血管缝线、铅屏套、造影剂。
5.手术配合
（1）常规聚维酮碘消毒两遍，会阴部铺一块小手巾，切口四块小手巾（不加巾钳），干纱布各擦一遍、贴手术膜。套铅屏套，键盘套，C型臂套。
（2）常规分别切开皮肤、皮下组织。分离小血管1号线结扎。显露出股动脉、阻断带分别区分股动脉上下两端。（局麻单纯穿刺步骤：分别穿刺双侧股动脉，造影证实为股总动脉。应用血管缝合器，预置缝合线。）
（3）C型臂造影，确认瘤体的位置、形态，评估肾动脉是否狭窄。
（4）按照不同支架类型，依照支架释放说明，依次上硬导丝，支架主体，定位释放后；选择对侧髂支，按具体动脉直径，放置髂腿支架。主动脉球囊扩张、粘附。造影，确认支架位置，有无内漏，以及各分支血管通畅情况。
（5）阻断股动脉，6-0或CV-7血管缝线缝合血管切口，可吸收止血纱、干纱布压迫止血。
（6）清点纱布纱垫，器械缝针、导丝等，逐层关闭切口。（收紧预置缝合线，压迫止血，加压包扎）。
【护理】临床护理规范——第三十七章骨科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 髋关节骨关节炎、类风湿关节炎、股骨头无菌性坏死、髋关节发育不良。
2.麻醉方式 神经阻滞或全麻或硬膜外腰麻。
3.手术体位 患侧在上，耻骨、骶骨分别支架固定，与水平面垂直。
4.手术用物 全髋器械、可吸收线、引流管。
5.消毒 碘酊、酒精。
6.手术配合
（1）麻醉成功后，核对手术标记无误。取左侧卧位，清洁擦拭手术区域皮肤。术野常规消毒、铺巾，贴护皮纸。
（2）取右髋后外侧切口，长约12cm。20号刀片切皮，电刀逐层切开皮下，钝性分离阔筋膜张肌。保护臀中肌并向前上牵开，显露梨状肌及外旋肌群，屈曲内旋髋关节，于转子间窝切断外旋肌群止点，以1-0可吸收线缝合标记。
（3）切开髋关节后方的关节囊，若股骨颈骨折，可先用取头器取出股骨头；若非股骨颈骨折，先引关节脱位，于小转子上1.5cm处按标准截骨，取下股骨头。
（4）清理关节囊和增生的盂唇。以合适的前倾角及外展角依次锉磨髋臼至理想直径，见骨面渗血均匀。
（5）以最后一次磨髋臼的直径大小的髋臼假体试模测试大小合适，骨性包容满意。打入最后确定的外径生物型髋臼假体，探查固定牢固，安装内径36mm，外径52mm陶瓷内衬。
（6）适当清理小粗隆上缘及梨状窝，距小粗隆上缘15mm处确定截骨线，摆锯截断残余股骨颈。
（7）于股骨截骨面偏后外侧以盒式骨刀开髓，依次扩髓至12号。置入12号生物型股骨柄假体，测量股骨柄近端至小粗隆基底部的距离为54mm。安装颈长+5.0mm（标准头）、外径36mm股骨头陶瓷假体。
（8）手法牵引复位成功后活动度及稳定性满意、下肢长度相等。
（9）冲洗伤口，彻底止血，清点敷料、器械无误后，置引流管1根，缝合外旋肌群止点，逐层缝合切口。
1.适应证 膝关节炎。
2.麻醉方式 全麻、神经阻滞。
3.消毒 碘酊、酒精。
4.手术体位 平卧。
5.手术用物 全膝器械、驱血带、高压冲洗器、皮肤缝合器、阿米卡星。
6.手术配合
（1）麻醉成功后，取仰卧位，左下肢常规消毒、铺巾、护皮。驱血后上气囊止血带（250mmHg）。
（2）取左膝前正中切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。沿髌骨内侧弧形切开关节囊至髌韧带内侧，拉钩牵开，屈膝，髌骨外置。
（3）20号刀牙镊切除滑膜、前后交叉韧带、内外侧半月板及部分髌下Hoffa脂肪垫，咬钳咬除关节面周缘骨赘。
（4）先行胫骨髓外定位，安装胫骨截骨器，以胫骨外侧平台为标准，行胫骨近端截骨，截骨厚度为8～10mm。
（5）股骨髓内定位，保留6°外翻角，行股骨髁远端截骨，截骨厚度为9～11mm。
（6）用股骨测量器测定股骨假体型号为3号。安装相应型号股骨四合一截骨模具，依次行股骨前后髁截骨。
（7）制备髁间窝骨槽并行斜行截骨。以自体松质骨条封闭股骨髓腔。测定胫骨假体型号为相应型号，在胫骨截骨模具引导下制备胫骨假体骨槽。植入股骨（为相应型号）及胫骨（为相应型号）假体试模及胫骨垫片试模（9mm），测试力线、张力、平衡、活动度，均满意。
（8）咬钳咬除髌骨骨赘、去神经支配并修整关节面。用大量生理盐水高压脉冲冲洗伤口后用阿米卡星水溶液冲洗截骨面。
（9）拭干截骨面以骨水泥将相应型号的股、胫骨假体置入正确位置，待凝固，检查固定是否牢靠，安装同型号后稳定型聚乙烯垫片。再次测试力线、张力、平衡、活动度，均满意。
（10）再次以大量生理盐水及阿米卡星盐水冲洗伤口。清点器械、敷料无误后放置引流管1根，逐层缝合切口并适度加压包扎。
1.适应证 先天脊柱侧弯、强直性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯。
2.手术体位 患者俯卧于脊柱外科手术垫上，注意保护面部及各种插管。安置脊髓监测。
3.消毒 碘酊、酒精消毒。
4.手术用物 后路常规、后路特殊、骨蜡、棉片、可吸收线。
5.手术配合
（1）取背部后正中切口（T3～T10），长约15cm，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，电凝止血，皮肤牵开器牵拉。切开腰背筋膜及棘上韧带，以cobb剥离器自T3～T10沿骨膜下锐、钝性剥离椎旁肌显露棘突、椎板、横突及小关节突外缘，骨科纱布压迫止血，艾迪森牵开器牵拉。
（2）术中见脊柱多发畸形，T6左侧半椎体，T3～T5多节段分节不良，右侧T5～T7多发并肋畸形。以C形臂透视定位准确后，于T3双侧，T4、T5、T8左侧，T9、T10双侧椎弓根钻孔、开路，探查钉道四壁及底完整后植入儿童Legacy（Medtronic，Ti，直径4.5系统）椎弓根螺钉（规格分别为：T3双侧，T4、T5左侧；T8左侧，T9、T10双侧，均为万向螺钉）。以上螺钉置入前后均经C形臂透视，位置良好。
（3）宽骨刀，椎板咬钳切除左侧第6肋肋骨头直至肋椎关节，咬除T6半椎体的棘突和T5～T7棘间韧带，凿除T6椎板、上下关节突、T5椎板下缘及下关节突，切除黄韧带，显露硬膜，见左侧T6肋间神经发育异常纤细，予以离断，神经拉钩将硬膜囊向内侧牵开，交替使用窄骨刀及kerrison咬钳去除T6左侧椎弓根、椎体及上、下椎间盘，前至前纵韧带，上下至T5下终板及T7上终板。切除右侧T5～T7并肋的肋骨头，同法切除T6尚未发育完全的右侧椎板，打断T5～T7间的骨桥，最后切除T6椎体后壁及后纵韧带，至此完全截除全部T6半椎体及其上下椎间盘。
（4）取合适长度的直径4.5mm Legacy棒，预弯适合胸后凸后，分别与两侧椎弓根螺钉相连，转棒后左侧加压，使椎体截骨间隙基本闭合，于椎间植入骨泥，再于右侧适度加压闭合截骨间隙。矫形完成后探查，脊髓搏动正常，矫形前后脊髓监测信号无改变，最终锁紧各螺母。
（5）冲洗伤口后，用咬除的棘突碎骨块及骨诱导活性材料于T3～T10行Moe植骨融合术。于T6水平放置横面连接器一副。彻底止血，清点器械和纱布无误后，于肌层下置伤口引流管一根，用可吸收线逐层关闭切口。
1.适应证 腰椎滑脱，峡部裂，椎管狭窄，腰椎关节突出症。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 俯卧位。
4.消毒 碘酊、酒精。
5.手术用物 后路常规、后路特殊、骨蜡、可吸收线。
6.手术配合
（1）麻醉成功后，患者俯卧于脊柱外科手术架上。常规背部灭菌消毒、铺手术巾。
（2）取腰部后正中切口（L5～S1），长约8cm，电刀逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，电凝止血，骨纱压迫止血，切开腰背筋膜及棘上韧带，cobb分离器自L5～S1沿骨膜下锐、钝性剥离椎旁肌显露棘突、椎板、及小关节突外缘。
（3）可见L5双侧峡部裂，漂浮椎板，向前方滑脱，L5～S1间严重台阶感。咬钳去除L5的漂浮椎板，咬除S1棘突上半部分及L5～S1棘间韧带，切除S1椎板上缘，显露L5～S1间隙，可见关节突增生内聚，黄韧带增厚，椎管及侧隐窝狭窄。
（4）用Kerrison咬钳咬除增厚的黄韧带、增生的小关节内侧缘，显露硬膜。定位准确后，于L5、S1双侧椎弓根钻孔、开路，探查钉道四壁及底，完整后植入CDH椎弓根螺钉（规格分别为：L5双侧6.5mm×45mm，复位钉；S1双侧6.5mm×40mm，万向钉）。以上螺钉置入前后均经C形臂透视，位置良好。
（5）减压并松解双侧神经根管，神经钩向内侧牵开左侧L5神经根，15号尖刀于后纵韧带开窗，以髓核钳摘除突出的髓核组织，以铰刀、锉刀清理椎间内髓核组织、上下软骨终板，注意保留骨终板的完整，20ml注射器冲洗椎间隙，清理髓核残渣。
（6）同法处理L5～S1间隙右侧的椎间盘组织。行提拉复位，复位后锁定。
（7）进一步清理椎间隙，试模测量后，取两枚Capston椎间融合器（双侧均为8mm×22mm），同种异体骨咬碎填塞后，分别置入L5～S1椎间左右侧。
（8）透视见滑脱已完全复位，椎间融合器位置满意，适度加压左侧后锁定。探查见L5右侧螺钉有部分拔出，椎弓根内壁有骨折，遂更换为7.5mm×40mm万向钉。
（9）再次探查见该节段硬膜囊无压迫，神经根可自由移动1cm以上，神经根管通畅。
（10）彻底止血、冲洗伤口后，以明胶海绵覆盖暴露的硬膜表面，用取下的棘突及同种异体骨松质条于L5～S1间行横突间植骨融合。查伤口无活动性出血，清点器械和纱布无误后，于肌层下置伤口引流一根，逐层缝合关闭切口。
1.适应证 颈椎管狭窄、颈椎不稳定。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 俯卧、平卧。
4.消毒 碘酊、酒精。
5.手术用物 颈椎后路、颈椎前路、磨钻、骨蜡、棉片、10号线、胖针、扣线。
6.手术配合
（1）麻醉成功后，患者俯卧，颈前屈位，以宽胶布将双肩拉向足端。常规消毒、铺巾。
（2）取颈后正中切口自C2～T1，长约11cm，逐层切开皮肤、皮下，沿颈白线切开深筋膜、项韧带，皮牵牵拉，沿中线骨膜下cobb剥离两侧椎旁肌显露C3～C7棘突、椎板、小关节内侧缘及部分C2、T1棘突。
（3）见各小关节增生，颈椎各棘突发育较小，骨质较疏松，同时可见C4～C5、C5～C6节段不稳，C3～C4节段性后凸。按棘突解剖定位准确后，于C3～C7的双侧小关节内侧缘椎板以小磨钻磨骨槽至内板以形成门轴。
（4）C2～C3、C7～T1棘间咬钳咬除黄韧带开窗，显露硬膜，椎板咬钳咬C2椎板下缘部分、T1椎板上缘部分切除。由C7向C3插入硬膜外引导管，沿引导管插入线锯。用线锯于C3～C7棘突中间纵行劈开。
（5）撑开棘突间隙，见硬膜与黄韧带广泛粘连，硬膜囊受压，硬膜外静脉丛怒张。剥离子仔细剥离增厚的黄韧带和硬膜粘连组织，沿两侧门轴将各椎板向两侧打开。用磨钻在各棘突打孔。
（6）取5块梯形羟基磷灰石人造骨块（2.6CC），10号张力线、胖针分别固定于C3～C7劈开的棘突间隙内。开门后见硬膜膨隆，无压迫。于C3～C7双侧门轴骨槽内植条状自体骨。
（7）彻底止血，清点纱布器械无误后于肌层下置伤口引流管一根，逐层缝合关闭切口。手术膜覆盖伤口。
（8）患者翻身，仰卧位，颈肩后垫垫，颈后伸位。常规消毒铺巾。
（9）取右侧锁骨上约3横指沿皮纹的水平横行切口，长6cm，逐层切开皮肤、皮下，颈阔肌，向上下充分游离皮瓣。沿胸锁乳突肌内侧和食管气管间隙分离，将右侧胸锁乳突肌及右侧颈动脉鞘牵向外侧，气管、食管向内侧牵开，打开椎前筋膜显露椎体。
（10）“C形臂”透视下定位准确，可见C4～C5、C5～C6节段不稳，C3～C4节段性后凸。椎板咬钳咬除椎体前方骨赘，髓核钳切除C5～C6间盘，切除前见椎间盘纤维环已碎裂，刮匙刮除上下软骨终板直至骨终板。
（11）将C5～6椎间适当撑开，彻底清除椎间盘，磨钻准备椎间植骨床。仔细切除增厚的后纵韧带，可见陈旧的椎间盘突出伴骨化，C5下后缘和C6后上缘骨赘明显，硬膜囊受压。
（12）清除突出的椎间盘，切除增生的椎体后缘骨赘，显露硬脊膜，硬膜膨隆良好。椎间扩大减压至两侧钩椎关节并咬除其增生部分。同法切除C4～5间盘，见其后纵韧带正中有一破口，椎间盘髓核组织自该破口压入椎管内，压迫硬膜囊。切除后纵韧带，去除脱出的髓核组织，显露硬膜，硬膜膨隆良好。同法切除C3～4间盘，可见椎间隙明显不稳定，切除变性突出的椎间盘组织，切除后纵韧带，显露硬膜，硬膜膨隆良好。
（13）后用试模测量要使用的融合器尺寸及椎间张力，C3～C4、C4～C5和C5～C6分别放置12mm×6mm、12mm×7mm、14mm×6mm的充填自体碎骨片的Solis椎间融合器。于C3～C6椎体前方放置长54mm的Hybrid钛板，8枚直径4.0mm螺钉固定C3、C4、C5、C6椎体牢固（螺钉长度均为14mm）。
（14）透视位置满意。冲洗伤口，查无活动出血，清点纱布器械无误后，放置皮片引流一根，逐层关闭切口，做皮内缝合皮肤。
1.麻醉方式 全麻。
2.手术体位 仰卧位，患侧垫高15°～20°。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴手术膜。以骨折为中心，平行锁骨长轴做切口，切开皮肤、皮下组织，显露骨折端。
（2）清除骨折端间血肿，暴露骨折断面，复位。
（3）常以一枚螺钉垂直骨折线固定骨折，选择钢板，预弯钢板，螺钉固定钢板。
（4）生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（5）清点用物，放置引流片，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
固定的手术配合
1.麻醉方式 全麻或臂丛神经阻滞。
2.手术体位 仰卧位，患侧上肢外展或放于胸前也可侧卧位。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、点式复位钳、2.0mm克氏针。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴手术膜。取肱骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜。
（2）分离牵开肌肉，解剖桡神经，橡皮条牵开保护。
（3）探查骨折断端，清除骨折端间血肿，暴露断面。
（4）牵引复位，用持骨钳将骨折复位。
（5）C型臂透视复位效果。
（6）选择合适钢板，电钻+钻头+导向器钻孔，测深，改锥+螺钉固定。
（7）生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（8）清点用物，放置引流管，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
固定的手术配合（掌侧入路）
1.麻醉方式 臂丛神经阻滞或全麻。
2.手术体位 仰卧位，患侧上肢外展，放于可透视宽托手架上。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、电动止血带机、点式复位钳、1.0～1.5mm克氏针。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴手术膜。驱血，上止血带。于腕掌侧作一切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜。
（2）于桡动静脉与桡侧腕屈肌之间切开。
（3）将旋前方肌于桡骨附着处切开至骨膜作骨膜下剥离，显露骨折端。
（4）将桡骨在直视下复位，选择合适的钢板，折弯。
（5）以螺钉将钢板固定于桡骨远端骨侧面。
（6）再次透视无误后，放松止血带，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（7）清点用物，放置引流片，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
1.麻醉方式 椎管内麻醉或全麻。
2.手术体位 仰卧于骨科牵引床。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、引流袋型护皮膜。
4.手术配合
（1）骨折复位：牵引床复位。
（2）常规消毒铺巾，贴护皮膜。
（3）骨折整复经透视证实后，于大转子下方最高点下2cm中心处打入一空心钉导针，经过股骨颈中线直达股骨头，正侧位透视后，依据平行导向器再打入2枚导针，透视证实位置无误。
（4）经各导针做小切口，套入空心钻钻头，拧入3枚空心螺钉。
（5）再次正侧透视无误后，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（6）清点用物，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口。
1.麻醉方式 椎管内麻醉或全麻。
2.手术体位 仰卧于骨科牵引床。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、引流袋型护皮膜。
4.手术配合
（1）骨折复位：手术开始前通过牵引和手法复位，使骨折达到或接近解剖复位。
（2）常规消毒铺巾，贴护皮膜。从大粗隆顶点向近端作一切口。
（3）切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切开阔筋膜，分离外展肌，显露大转子顶端。
（4）选择大粗隆顶点偏内后侧为进钉点，开髓插入圆头导针。用弹性髓腔锉扩髓。髓腔扩好后，换直头导针。
（5）将选择好的髓内钉与打器连接好，沿直头导针将髓内针打入髓腔。钉尾距大粗隆顶点5cm时，拔除导针和打器，更换导向器，将钉打至满意位置。
（6）沿近端导向器套筒，以电钻钻透大粗隆外侧皮质，拧入长度合适的螺钉。
（7）远端螺钉在透视下完成徒手打入或依远端瞄准器打入。
（8）清点用物，放置引流管，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口。
（张力带）内固定的手术配合
1.麻醉方式 椎管内麻醉或全麻。
2.手术体位 仰卧位。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、电动止血带机、点式复位钳。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴护皮膜。驱血，上止血带。作髌骨前纵切口。
（2）切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分显露包括骨折端在内的髌骨和两侧支持带，股四头肌及髌韧带附着部，彻底清除关节内积血及游离碎骨块。
（3）对横断骨折，在近端骨折断面中外及中内1／3处距骨折断面中央处，分别平行逆行穿人两根2.0mm克氏针，从髌骨上极穿出，回撤克氏针与骨折面平齐，伸膝骨折复位后，将2枚克氏针钻透远端骨折块，至髌韧带穿出，用直径1～1.2 mm钢丝“8”字缠绕克氏针，在近端拉紧钢丝于外侧拧紧固定，剪短上端克氏针折弯成锐角，向远端锤入髌骨上缘，距髌骨下极0.5cm处剪断克氏针远端。
（4）透视检查固定效果后，修补髌内外侧支持带，间断缝合髌前腱膜。
（5）放松止血带，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（6）清点用物，常规逐层缝合.伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
固定的手术配合
1.麻醉方式 椎管内麻醉或全麻。
2.手术体位 仰卧位。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、电动止血带机、点式复位钳。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴护皮膜。驱血，上止血带。根据骨折位置，选择合适的手术入路。常用髌骨外侧及内侧切口，正中直切口或双切口。
（2）切开皮肤，皮下组织，显露关节面，探查膝关节内半月板和交叉韧带。
（3）直视下复位关节面，用点式复位钳或克氏针临时固定后，以螺钉固定关节骨块，将接骨板从近端切口经肌下骨膜外插入后固定，在干骺端骨缺损处植骨。
（4）透视检查固定效果后，放松止血带，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（5）清点用物，放置引流管，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
复位内固定的手术配合
1.麻醉方式 椎管内麻醉或全麻。
2.手术体位 仰卧位。
3.特殊用物准备 厂家器械、电钻、C型臂、电动止血带机、点式复位钳。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴护皮膜。驱血，上止血带。腓骨切口多采用腓骨后缘小腿外侧入路，胫骨切口采用小腿前内侧凸向内踝的切口。
（2）切开皮肤、皮下组织，显露骨折断端。
（3）首先用钢板固定腓骨。
（4）然后清除关节面积血及游离碎骨块，直视下整复胫骨关节面，用克氏针或点式复位钳临时固定。选择接骨板固定胫骨，在干骺端骨缺损处植骨。
（5）透视检查固定效果后，放松止血带，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（6）清点用物，放置引流片，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
1.麻醉方式 神经阻滞、椎管内麻醉。
2.手术体位 仰卧位，患侧垫高或侧卧位。
3.特殊用物 厂家器械、电钻、C型臂、电动止血带机、点式复位钳。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴护皮膜。驱血，上止血带。按踝关节后外侧入路沿跟腱外侧缘作一纵形切口。
（2）切开皮肤、皮下组织，向外牵开跟腱，显露后侧关节囊和后踝骨折处。
（3）向前牵引前足部，整复距骨后脱位。再于骨折块后方施加压力，使骨折块严密对合，暂用2枚克氏针固定复位骨块。
（4）在骨折块后方加压同时钻孔，用2枚螺钉白骨块后缘斜向前上方拧入，将后踝骨折固定于胫骨上。
（5）透视检查固定效果后，放松止血带，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（6）清点用物，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
1.麻醉方法 椎管麻醉或全麻。
2.手术体位 侧卧位。
3.特殊用物 厂家器械、电钻、C型臂、电动止血带机。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴手术膜。驱血，上止血带。自外踝后上方2cm开始向下绕过外踝尖下方3cm左右，转向前方达第五趾骨基底作一切口。
（2）切开皮肤、皮下组织，保护好腓肠神经，直达距跟关节处。
（3）尽量避免剥离跟骨外侧皮质骨上的软组织。在跟骨结节处横穿一4.0mm克氏针，并将其向着跖骨后侧牵引，同时用骨膜剥离器撬起关节面骨片及其他移位骨片，使骨折复位。
（4）根据不同骨折给予不同的内固定，轻度移位大骨块可用松质骨螺钉固定，复杂的骨折可用多角形钢板予以固定。
（5）关节面塌陷严重者，复位后常留下较大骨空隙，可植骨填塞，以利于骨折愈合。
（6）透视检查固定效果后，放松止血带，生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（7）清点用物，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口，绷带包扎。
复位內固定的手术配合
1.麻醉方式 全麻。
2.手术体位 仰卧位或健侧卧位，患侧垫高。
3.特殊用品准备 厂家器械、电钻、C型臂、S拉钩、布带子、2.0mm克氏针。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴护皮膜。于耻骨联合上做一横切口，切口可偏向伤侧。若骨折靠近髋臼，可采用髂腹股沟入路。
（2）切开皮肤及皮下组织后，经皮下剥离腹外斜肌和腹直肌前方筋膜，并确定精索或子宫圆韧带，牵开并保护。
（3）自耻骨上支上方1cm处切断腹直肌。沿耻骨支向外剥离，显露耻骨支的骨折端，用持骨钳或点式复位钳在直视下复位，也可用2.0mm克氏针自耻骨联合的外方向后外侧贯穿骨折端，达到临时固定作用。
（4）选择合适钢板，塑形，使其与耻骨外形吻合。电钻+钻头钻孔，测深后拧入螺钉。也可用超长螺钉（3.5～4.5mm的皮质骨螺钉）对耻骨支进行固定。
（5）C型臂透视检查固定效果。
（6）生理盐水冲洗伤口，彻底止血。
（7）清点用物，放置引流管，常规逐层缝合，伤口纱布、棉垫覆盖伤口。
1.麻醉方式 局麻+心电监护，吸氧，术前建立静脉通路。
2.术体位 多采用俯卧位，极度虚弱者也可采用侧卧位。
3.特殊用物准备 椎体成型器、C型臂、5ml注射器、7号长针头。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴手术膜。经椎弓根（T10-L5）或旁椎弓根（T5～T9）入路。
（2）插入穿刺针。
（3）插入导针。
（4）经克氏针插入工作套管和扩张器。
（5）钻椎体通道。
（6）测量椎体通道。
（7）插入椎体成型器。
（8）膨胀椎体成型器。
（9）膨胀椎体成型器至预定位置。
（10）回缩并取出椎体成型器。
（11）用32号角针缝合穿刺点，伤口纱布覆盖。
1.麻醉方式 静脉+喉罩全麻或椎骨内麻醉。
2.术体位 仰卧位。
3.特殊用物 关节镜主机，施乐辉咬钳，一次性刨削刀头，电动止血带机，3L生理盐水，罗哌卡因，7号针头。
4.手术配合
（1）常规消毒铺巾，贴护皮膜，做好防水。驱血，上止血带。
（2）关节腔穿刺注水（20ml注射器+原配针头注入生理盐水60ml）。
（3）取髌前内下、外下切口。
（4）探查髌上囊、内外侧沟、脂肪垫周围、前后交叉韧带、半月板完整性及张力、关节软骨退变、关节内各腔隙有无游离体。
（5）刨削刀切除增生的滑膜，气化滑膜表面。
（6）大量生理盐水冲洗关节腔，罗哌卡因1支+生理盐水10ml+7号针头注入关节腔。
（7）清点用物，油纱、伤口纱布、整形棉垫、整形纱覆盖伤口，绷带包扎。
【护理】临床护理规范——第三十八章心脏外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.器械
（1）心脏常规×1。
（2）心脏特殊×1。
（3）搭桥特殊×1、搭桥常规×1（搭桥用）。
（4）冰盆×1。
（5）胸骨锯×1。
（6）灯把×2。
（7）电烧×1（搭桥×2）。
（8）除颤板×1，打孔器×1，CLIP夹（蓝，红各×1）。
（9）二尖瓣拉钩，垂体咬钳，冲洗器（3层心脏架子下的大盒子里），换瓣用。
（10）换瓣手术用测瓣器（23件CB主动脉瓣，11件SJ二尖瓣，16件SJ三尖瓣）。
2.敷料
（1）开台包×1或开台包×2（搭桥）。
（2）心脏单×1。
（3）3件衣，2件衣各×1。（搭桥另备3件衣，2件衣各×1）。
（4）小手巾×2～3。
（5）小大单×1（搭桥×2，另加大手巾×2，棉垫×1，无菌绷带，弹力绷带各×2）。
（6）中心静脉穿刺包×1［放置主动脉内气囊反搏（IABP）时另加1］。
（7）骨科纱布×1～2，软垫X2，方垫×1。
3.一次性物品
（1）阻断管×1。
（2）护皮纸×1。
（3）“Y”型接头。
（4）骨蜡2包。
（5）20号空针×2，18号套管针×2（搭桥另加10ml空针2个，1ml空针1个）。
（6）11号刀片×1，20号刀片×1（搭桥另加10号，15号各1）。
（7）输血器×2，16套管针×1（不停跳搭桥时另备）。
（8）肝外科彩色阻断带，鞋带，大毡片（大血管置换术用）。
4.手术缝线
（1）常规用线：7号慕丝，4号慕丝×1，搭桥×2，10号慕丝×1，2-0荷包线25mm×5，3-0荷包线16mm（用于小儿）：24号圆针×1，大角针×1，中圆针×1，4-0 20mm×1。
（2）先天性心脏病手术：5-0 17mm×1，4-0 20mm，16mm，根据手术情况准备（询问医师）。
（3）换瓣手术：2-0血管线25mm或2-0换瓣线25mm、20mm、16mm，根据手术情况准备。
（4）搭桥手术：6-0血管线：吻合血管近心端，一个吻合口一根。7-0血管线：吻和血管远心端。
（5）大血管手术：2-0血管线，3-0血管线。
（6）关胸缝线：4-0可吸收线×2，0号可吸收线×2，（搭桥各4）强生钢丝。
5.心脏手术的步骤
（1）开胸及建立体外循环。
（2）平卧背部垫方垫，碘伏消毒（消毒前用刷手刷和洗手液清洗），铺巾同甲状腺，铺心脏单后擦干铺护皮纸。
（3）正中切口，切皮、电烧弯钳止血，胸骨锯劈胸骨、骨蜡止血、小胸腔牵开器牵开、电烧止血。游离前纵隔及心包外脂肪，直角钳0号，2-0线结扎。
（4）换大牵开器打开心包：压舌板垫于心包下（防止损伤心脏），电烧打开心包，40圆针7号线将心包固定于胸壁，两侧各3～4针蚊式钳固定线尾，探查心脏及各血管形态。
（5）建立体外循环。
1）顺序：主动脉、灌注、上腔、下腔、右心。
2）缝荷包：①主动脉双荷包：25mm 2-0第一针单正针，第二针双正针或单反针；②上腔直角插管荷包：4-0血管缝线双反针或双正针；③下腔插管荷包：3-0血管缝线双反针（长针持）；④灌注插管荷包：25mm 2-0荷包线双正针或双反针；⑤右心耳二阶梯插管：25 mm2-0荷包线双正针；⑥右心开放手术需引左心吸引：右上肺静脉插管（好左心）4-0血管缝线双反针；⑦盲插冠状静脉窦逆灌管：2-0荷包线，双正针或双反针，每递主刀一根荷包线，递给助手一根细阻断管及普通蚊氏钳，用软垫取针。
（6）安装循环管线：纱布、艾利斯×2固定（或用两把巾钳管道固定器固定），管钳×3夹闭，大剪刀剪开、水碗接水。
（7）插管。
1）主动脉插管位置在升主动脉折返处、无名动脉下方，用尖刀、剪刀在主动脉外膜开窗，插入主动脉插管带管钳，蚊式钳收紧荷包线，尖镊夹10号线递给助手，将主动脉插管和两根通过荷包线的阻断管系在一起剪掉多余慕丝线，7号皮针将主动脉插管固定在切口上端。
2）上下腔静脉（右心）：游离静脉，上／下腔用小／大肾蒂钳夹红绳，备粗阻断管（20号胸管），用尖刀和剪刀在荷包内开窗，插入导管尾端用管钳夹闭，头部套粗乳胶管（约2cm）防滑脱，10号线固定（上腔用34号静脉管，下腔用36号静脉管）。
3）灌注针：将灌注针插入荷包内，连接分支灌注管。
4）阻断：熊掌镊提起主动脉，阻断钳于插管近端夹闭主动脉；收紧上下腔静脉红绳，弯钳将线尾固定于布单上。
1.适应证 二尖瓣狭窄或关闭不全。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）正中开胸，打开心包，探查，建立体外循环，左心引流管应在转流前或转流后插入。
（2）心房切口：多选用右房—房间隔切口，沿右房侧壁在房室间沟的后方1～2cm切开，然后切开卵圆窝，显露二尖瓣（打开心脏后准备心内拉钩及挡板）。
（3）25mm 2-0荷包线缝两针悬吊线，橡皮蚊式固定，沿基底部切除二尖瓣，小烧杯盛盐水留取剪下的瓣膜，如有血栓，需备刮匙取血栓。
（4）选择适宜测瓣器测瓣大小，打开相应人工瓣膜装于持瓣器上，如为生物瓣膜需备三个盐水碗，在每个碗中反复冲洗浸泡，准备2-0 25mm血管线连续缝合并用2-0 25mm换瓣线固定1～3针或用2-0 25mm、20mm、16mm换瓣线间断缝合（所用换瓣线术中遵医嘱）。
（5）缝合结束，试瓣器试瓣叶运动是否自如，冲洗器接20mm胸管约7～8cm冲洗试瓣看有无反流，如有需血管线加缝2～3针（ 4-0）半针，剪去缝线，4-020mm血管线缝心房切口。
（6）开放升主动脉阻断钳，复温复跳，准备起搏导线（如无菌导线，准备3M无菌套）、除颤板。
（7）辅助循环和脱机：复跳后开放上腔静脉阻断带及下腔静脉阻断带，辅助循环，夹闭左心引流管，如心跳有力，血压正常则依次拔除以上各管及主动脉插管。
（8）关心、关胸：检查无出血后放纵隔及心包引流（28号直胸管×2），皮针7号线固定，准备小可可钳、钢丝、粗针持、钢丝剪穿肋间缝合胸骨，中圆针7号线6针加固，“0”可吸收线×2缝肌肉、皮下，4-0可吸收线缝皮。（或0号2-0号丝线缝肌肉、皮下、皮钉钉皮）。
5.二尖瓣手术特殊点
（1）如行射频消融，则先切除左心耳，然后用4-0血管缝线20mm缝合，然后带毡片3针加固。
（2）左心耳内膜折叠封闭4-0血管缝线20mm双反针。
（3）左心房减容：4-0血管缝线20mm 2～3针。
（4）二尖瓣成形：神经拉钩，吸耳球充水，可吸收缝线cv-5人工腱索。
（5）换瓣：大针大片换瓣线，约12～14针。
（6）成形（瓣环）：2-0荷包线8～10针。
1.适应证 主动脉瓣狭窄或关闭不全。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）消毒、铺巾、开胸、心包同前。
（2）缝荷包：只需缝合主动脉、灌注、腔静脉荷包。
（3）插管：插主动脉插管及灌注同二尖瓣，此手术不需打开心脏，因此只需从右房插入单一双程插管进入下腔静脉内即可，但要准备冠脉根部灌注或逆灌管及顺灌管于阻断后每30分钟，从主动脉根部冠状动脉口灌注一次。
（4）阻断：只阻断主动脉不阻断上、下腔。
（5）切口：距冠状动脉上方1.5～2cm处横向切开升主动脉前、侧壁显露主动脉瓣，4-0 20mm血管线缝两针悬吊线，剪刀由基底部平行管壁切除瓣。
（6）选用2-0 25mm、20mm、1mm6换瓣线，先3根绿线，然后白、蓝、白3根，再重复两次，共12针，需要加固时遵医嘱，长血管针持绿、白交替递给主刀医师间断缝合，并记好针数。橡皮蚊式于4个象限夹线尾，缝合人工瓣时准备短血管针持，缝合完毕剪去缝针，清点针数，4-0 20mm血管线缝合切口。
（7）以下步骤同二尖瓣手术。
1.适应证 冠状动脉粥样硬化。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）血管桥准备（取单桡器械，10ml空针，200ml盐水加1mm肝素）。
（2）大隐静脉：双腿用绷带悬吊于输液杆上，手刷沾碘伏消毒后小手巾铺切口，小手巾，绷带包脚，小大单下垫软枕，平铺于双膝下，4块大手巾双层覆盖四周，分离大隐静脉，7号或0号线结扎止血，小Clip夹闭分支，取下静脉的远端插入肝素针头作标志，7号线固定后向该静脉内注入含肝素的生理盐水，检查有无侧漏，如有漏孔，用7-0血管线缝合，将取好的静脉置于盐水碗中备用，0号薇乔、4-0单乔各2缝合切口。
（3）桡动脉：备手外伤小车，3支罂粟碱、2支维拉帕米加入200ml盐水，消毒后铺眼单，取好的动脉放入盐水中浸泡。
（4）乳内动脉：正中开胸，取乳内大牵开器牵开，用电烧血管镊边止血边分离血管，大夹夹闭侧支，取好血管后，用2支罂粟碱加8mm盐水皮试针头喷淋于血管上，动脉夹夹闭，半块盐水纱布将其包裹备用。
（5）正中切开心包，准备3把普通血管钳固定左心引流管及灌注管道，大肾蒂钳夹胸腺组织，7号线结扎，建立体外循环，只需插入单程静脉插管，阻断主动脉，不必阻断上、下腔，小碗接灌注液（红血水），碗中放10ml空针准备冲洗用。
（6）冰盐水浸湿的纱布×2，纱垫×2，长针持2-0 25mm荷包线双针缝悬吊线×1，准备显微器械（6件，准备于取单桡器械的器械盘内，内铺小手巾，依次摆放血管剪刀、镊子、15号刀、显微尖刀、前向剪刀、直角反向剪刀、1.5号探子、显微镊子×2、斜视钩）先吻合血管远端再吻合近端。
（7）吻合远端：准备搭桥前3块小手巾铺于切口周围，将取好的大隐静脉拿到台上，用血管剪刀、镊子修剪血管，将修剪好的血管吻合端用蚊式钳夹好固定于纱垫上，冰盐水纱布寻找血管，15号刀划开心脏外层脂肪找到血管后，用微型尖刀划开血管，1.5号探子探查血管远端狭窄程度（大于1.0有意义），前向／反向剪刀扩吻合口，7-0血管线吻合血管远端，吻合完毕10mm空针抽血水，注入吻合血管，检查有无漏血并用动脉夹夹闭（吻合时大斜视钩拉线）。
（8）吻合近端：吻合远端后松开主动脉阻断钳，停灌注，熊掌提起主动脉于升主动脉前壁夹浅侧壁钳，11号刀划开主动脉打孔器（4.0号）打孔，小烧杯盛盐水涮打孔器，6—0血管线吻合远端（吻合乳内时用7-0血管线），吻合完毕去掉侧壁钳之前动脉夹夹闭静脉，1ml皮试针头排尽吻合血管及主动脉内气体，松开动脉夹检查有无漏血，停循环，拔管，备4-0 20mm血管线缝合拔管处。吻合时用显微针持夹双针，另一端用橡皮蚊式夹持，用剩的半根线如够长（够打结约1个半针持长）请妥善保存留做补针用，记好用几个动脉夹，及时收回。
（9）不停跳搭桥：需多加吸引器管×1，18号套管针×1，血管固定器、输液器×1，cell-cever、输血器×1，动脉塞子或绿色阻断带，将吸引器管和接头分别接在血管固定器的三通上，输血器一端接台下液体另一端接套管针，输液器一端接台下氧气一端接5ml空针头并插入输血器橡皮管内7号线固定交助手，不需插管及停跳，将八爪鱼固定于吻合血管两端，吻合时于吻合口非狭窄端插入血管塞子或用绿色阻断带提起血管阻断吻合，不停跳多用于吻合1～2根血管时。
1.适应证 房间隔缺损。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合
（1）正中开胸，建立体外循环，如为小儿用24号圆针线缝心包吊线，3-016mm荷包线缝荷包。
（2）右房切口，分别于切口前后壁4-0 16mm、20mm或5-0 16mm血管线各缝两针牵引线，心内拉钩及挡板牵开显露缺损，宫颈探子、长直角钳探查缺损大小，决定术式。
（3）修补：直接缝合：4-0 16mm、20mm或5-0 16mm、13mm血管线带垫片间断褥式缝合，每缝一针橡皮蚊式夹线尾，缝合结束打结后回针，注意接针并及时清点；补片修补：多用补片，4-0或5-0血管线间断或连续穿过补片，推下补片结扎缝线。
（4）4-0或5-0血管线缝合心房壁。
（5）张力针张力线缝合胸骨。
全弓置换术手术配合
1.适应证 马方综合征、夹层动脉瘤。
2.麻醉方式 低温全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.手术配合 此手术需阻断无名、左颈总、左锁骨下三根动脉，因此采用深低温停循环保护大脑组织（台下备冰盐水袋3袋，外包裹小手巾置于患者头部），手术床上铺复温水毯、肉垫，准备温毯机复温时用。
5.手术步骤
（1）主动脉插管可经右腋动脉、股动脉或升主动脉。
（2）正中开胸牵开或结扎无名动脉，分离无名动脉，左颈总、左锁骨下与降主动脉，并分别放置彩色阻断带或鞋带。
（3）深低温停循环（温度降至12～15℃），头低40℃，停循环。
（4）阻断循环：做股动脉与上、下腔插管，阻断升主动脉及注射心肌麻痹液，待心脏停搏后，用动脉夹分别阻断三个分支血管，小阻断钳阻断降主动脉，纵行切开弓部血管瘤，取出血栓，探查病变部位，决定人工血管吻合部位。
（5）人造血管远端吻合：2-0或3-0 25血管线加毡片加固连续缝合，先缝后壁，缝合完毕，拉紧两端缝线打结。
（6）弓部血管吻合：在弓部血管出口周围相对应处的人造血管上，用电池动力烧灼器切一椭圆切口，与三个血管开口的整体动脉壁作一椭圆吻合。
（7）恢复循环灌注：远端及弓部血管吻合后，将近端人工血管阻断，在人工血管上针。先松开远端降主动脉阻断钳及三个动脉阻断钳，复温。
（8）近端吻合：2-0或3-0血管线带毡片加固缝合（毡片长短依血管直径而定）吻合完毕排气复温，止血关胸。
【护理】临床护理规范——第三十九章胸外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 中下段食管癌，主动脉弓或隆突附近外侵不明显者。
2.麻醉方式 全麻，双腔插管。
3.手术体位 右侧卧位（常用）。
4.特殊用物 直线切割缝合器，闭合器，荷包钳及线，圆形吻合器，布带子，超声刀，肋间神经冷冻头。
5.手术配合
（1）碘伏消毒两遍，两边各塞一个四分之三小手巾隔离，切口及周边擦干，贴护皮纸，再常规铺巾，铺单。
（2）左后外侧剖胸切口进胸。分离胸腔粘连（若有），将肺向前方拉开显露后纵隔，常需肺垫压肺，沿食管床打开纵隔胸膜，游离出食管并套布带牵引，进一步利用超声刀游离全部弓下食管，并清扫部分食管床淋巴结。
（3）于肝脾之间向裂孔方向打开膈肌。近膈肌脚处的膈动脉主要分支予以结扎或缝扎，膈肌脚以超声刀打断或钳夹切断后结扎。膈肌两侧以7号丝线各缝3针牵拉固定于巾单上。
（4）以纱布垫手提起胃壁，先游离大弯侧，处理胃网膜左动脉，胃短血管，向幽门侧游离网膜，注意保护胃网膜右血管弓。再处理胃膈、肝胃韧带，处理胃左血管并清扫周围淋巴结。小弯侧脂肪淋巴结以及贲门周围淋巴结一并清扫。
（5）弓上吻合时：于贲门处（或其下方）断胃食管端套指7号丝线结扎。将胃底提起，用直线切割缝合器切除贲门及部分胃小弯侧，制作适宜的管状胃。另留部分胃小弯侧切口以Kocker钳夹闭以作将来吻合时置入吻合器用。去除部分胃标本。进一步游离弓后食管，结扎血管分支，于弓上纵隔胸膜切开，将食管牵拉至弓上，进一步游离弓上食管，达到满意的长度以便于吻合。于弓上方找出横跨于食管的胸导管，多重结扎并切断。彻底清扫隆突下及食管床淋巴结，并于膈上方双重结扎胸导管。
（6）弓下吻合时：将胃底提起，做部分胃底贲门以及胃小弯切除，略作缩胃。无须先离断贲门。
（7）以荷包钳缝制食管荷包，去除标本。胃壁待吻合处缝线标记后，从胃小弯留口处放入吻合器，行胃与食管的端侧吻合。检查两圈黏膜完整，吻合口满意，以纵隔胸膜减张固定吻合口3针，调整胃管，以闭合器闭合胃小弯侧残口。器械闭合之切缘习惯上以丝线或可吸收线做间断或连续包埋缝合一层。
（8）清点纱布，检查腹腔无出血，7号丝线间断缝合膈肌切口。以4号线重建食管裂孔。
（9）温水冲洗胸腔，游离肋间神经并冷冻止痛（也可在进胸后先做肋间神经冷冻），止血、清点、吸痰、膨肺，放置胸腔引流管。
（10）以1-0可吸收线4或5针间断闭合肋骨层，并以丝线进一步加固封闭胸腔。以7号丝线或1-0可吸收线间断八字或连续肌肉缝合，盐水冲洗切口，以4号丝线或2-0可吸收线缝合皮下，周边再次消毒后缝合皮肤。
1.适应证 肺部肿瘤、空洞性结核反复大出血。
2.麻醉方式 全麻（双腔管）。
3.手术体位 侧卧位，根据病变位置选择左或右后外侧切口。
4.特殊器械 直线型切割合器，钉仓，超声刀。
5.手术配合
（1）常规消毒铺无菌单，取后外侧切口进入胸腔探查。
（2）松解下肺韧带及前后肺门，用直线型切割合器闭75或80切开叶裂，解剖并显露肺门血管及支气管，结扎各动静脉分支。
（3）解剖支气管动脉并缝扎，气管钳夹住切除肺叶支气管，30闭合器切断缝合，或用直线形缝合器闭合肺残端，取下标本，同时碘伏消毒支气管残端，消毒垫弃去。
（4）根据癌肿部位，清扫支气管周围淋巴结、肺门淋巴结、肺静脉旁淋巴结等。
（5）胸腔倒入温生理盐水，检查支气管缝合处有无漏气，并用胸膜覆盖，止血，肋间神经冷冻，放置胸腔引流管，清点物品，关闭胸腔。
1.适应证 肺大疱及反复发作自发性气胸症状明显者。
2.麻醉方式 全麻（双腔管）。
3.手术体位 侧卧位。
4.特殊器械 胸腔镜（0°短镜头）、光源、腔镜肺钳、花生米、滑石粉、切割闭合器钉仓。
5.手术配合
（1）根据术式作2～4个1cm×5cm～2cm×5cm套管切口，于腋中线第6肋间作观察孔，于腋后线第6肋间、肩胛下角旁作观察孔。
（2）经观察孔插入胸腔镜，探查胸腔，寻找肺大疱。
（3）用腔镜组织钳夹住肺大疱顶端，用切割闭合器在肺大疱基底部与正常组织边缘处钳夹并切除，送病理。
（4）冲洗胸腔，止血，检查有无漏气。
（5）用花生米或电刀擦摩擦胸壁至充血状态，撒入无菌滑石粉使肺大疱残端与胸壁粘连，防止复发。
（6）放置胸腔引流管，缝合切口。
1.麻醉方式 全麻。
2.手术体位 仰卧位，后背垫方垫。
3.手术配合
（1）常规消毒皮肤，铺治疗巾，铺护皮膜，铺腹单。沿切口切开皮肤及皮下组织，电刀止血。
（2）劈开胸骨：用电刀切开颈阔肌，胸骨舌骨肌膜作钝性分离，自剑突方向向上进行胸骨后的分离，备好胸骨锯，自上由下劈开胸骨，骨蜡封闭胸骨断面的出血点。用湿盐水软垫保护两侧胸骨断面，上牵开器显露手术野。
（3）分离肿物周围组织，用中线结扎，其边缘的出血点应缝合或电刀止血。将肿物取下，放置在标本盘中。
（4）用温盐水冲洗手术野，检查有无出血点，电刀止血或缝扎。再次检查胸骨断面有无出血，骨蜡止血。
（5）放置引流管，清点用物，准备关胸。
（6）用专用胸骨缝合钢丝将胸骨缝合。用钢丝剪剪去多余部分，将剩余钢丝结扭紧并内翻，以免刺伤软组织。
（7）用中圆针中线缝合肌肉、筋膜组织和皮下组织。可吸收线缝合皮肤，擦净伤口后盖上纱布包扎。
