【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第二章 垂体泌乳素瘤
作者:王泓 日期:2014-06-18
垂体腺瘤是一组垂体细胞来源的肿瘤，临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%~15%，可分为功能性垂体腺瘤与无功能垂体瘤。功能性垂体腺瘤根据肿瘤细胞所分泌的激素可分为泌乳素瘤（PRL瘤）、生长激素瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）、促甲状腺激素瘤（TSH瘤）等，功能性垂体腺瘤可为单一激素性或多激素混合性。无功能的微腺瘤不分泌具有生物学活性的激素，较为常见。垂体泌乳素瘤（PRL瘤）是功能性垂体腺瘤中最常见的种类，约占功能性垂体腺瘤的50%，也是高泌乳素血症最常见的原因，多巴胺受体激动剂治疗安全有效。
【诊断标准】
垂体泌乳素瘤诊断应包括三个方面：①高泌乳素血症定性诊断。②鞍区占位病变的确定。③了解腺垂体功能及鞍区周围组织受累情况。根据临床表现、影像学发现，以及各种内分泌功能检查等，一般可获上述三个方面的临床资料并得以明确诊断。在难以确诊的病例中需要结合上述内容综合分析。
1.临床表现
（1）溢乳-闭经综合征 女性多表现为闭经或月经稀发，早期血清PRL水平轻、中度升高时可为月经过多、无排卵性月经或月经稀少；溢乳多为触发性。就诊原因多为闭经、溢乳、不孕和性功能减退。
（2）男性性欲减退 严重者阳痿、睾丸缩小、变软、阴毛减少，体力减弱，不育，少数患者有乳腺增生及触发泌乳。男性PRL瘤症状隐蔽，就诊时常为大腺瘤。
（3）鞍区占位效应和腺垂体功能减退 腺瘤向鞍上生长，浸润和压迫周围组织后，可有头痛、视野缺损、海绵窦压迫等症状。增大的腺瘤压迫正常腺垂体组织时可出现腺垂体功能减退。泌乳素大/巨大腺瘤可发生垂体卒中，泌乳素瘤可和生长激素瘤等形成混合性垂体腺瘤。
2.辅助检查
（1）血清PRL水平测定 血清PRL水平显著升高，鞍区MRI影像检查发现占位可确诊泌乳素腺瘤。由于PRL分泌有昼夜节律并可受应激和药物等因素的干扰，采血时需充分安静，在上午10：00~11：00为宜。
（2）影像学检查 鞍区MRI检查诊断垂体泌乳素瘤价值较大，可以清楚肿瘤的大小、形态、位置与周围结构的关系，鞍区薄扫加动态增强可提高微腺瘤检出率，即使直径2~3mm的微腺瘤也可以显示。MRI检查也可用于治疗效果的观察和随诊。仅有高PRL血症但鞍区MRI动态增强未发现肿瘤时，需要每半年随访MRI以动态观察是否有影像学改变。但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似，两者难以区分，还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断。CT扫描通常不作为诊断垂体泌乳素瘤的手段。
（3）垂体-靶腺功能检查FSH、LH、E2或T水平降低，精子数量减少，在PRL水平恢复正常后可望恢复。甲状腺、肾上腺皮质功能检查可了解腺垂体功能受损情况。采用手术或放射治疗前必须检查垂体功能，以利于评估手术或放射治疗对垂体功能的损害程度。
3.鉴别诊断
应鉴别药物引起的高PRL血症，如长期服用冬眠灵、胃复安、吗丁啉等可使血PRL水平升高并伴闭经。原发性甲状腺功能减退症时反馈性垂体增生、PRL轻度升高和泌乳；无功能性垂体大腺瘤压迫垂体柄，鞍结节脑膜瘤等鞍旁肿瘤、下丘脑区肿瘤、创伤导致垂体柄离断和空蝶鞍综合征均可有血清PRL轻度升高和月经紊乱；应激等因素也可导致泌乳素水平轻度增高。妊娠及哺乳期PRL有生理性升高。
【治疗原则】
垂体泌乳素瘤有三种治疗策略：药物、手术和放射治疗。治疗目标为：①抑制腺垂体泌乳素的过度分泌，恢复育龄男女的生殖功能。②消除鞍区占位效应。③恢复和保存腺垂体的储备功能。④防止肿瘤的复发。垂体泌乳素瘤的治疗首选多巴胺受体激动剂类药物如溴隐亭、卡麦角林。不仅能使血清PRL水平迅速下降，垂体肿瘤缩小并能恢复月经和生殖功能。
1.药物治疗
首选溴隐亭治疗。溴隐亭是一种半人工合成的麦角生物碱的衍生物，为多巴胺受体激动剂，能有效抑制PRL的分泌，并能部分抑制GH的释放，可缩小肿瘤、减轻头痛、改善视野缺损。所有垂体泌乳素微腺瘤、大/巨大腺瘤患者及其他原因引起的高PRL血症均可使用溴隐亭治疗。其副作用包括恶心、呕吐、乏力、体位性低血压等。微腺瘤患者一旦发现妊娠可停药并密切观察。
溴隐亭常用剂量每次1.25~2.5mg，每日3次，根据用药后血清PRL水平调整剂量。用药前可行溴隐亭敏感性试验，以了解疗效。为减少服药反应，起始剂量1.25mg，睡前进食后服用，以后每2~3天递增1.25mg，直到所需剂量，绝大多数患者需长期服用维持量每日2.5mg左右。妊娠后垂体泌乳素瘤会增大，需注意视交又压迫或海绵窦压迫。
此外，卡麦角林为长效新型多巴胺受体激动剂，药物副作用相对较小，每周服1~2次，用于溴隐亭疗效不满意或不能耐受者。
2.手术治疗
溴隐亭疗效不佳或不能耐受、无条件用药、PRL与GH或无功能垂体混合瘤、垂体卒中以及已生育、年龄逾40岁以上不准备继续用药者等，可考虑手术治疗。手术多采用经蝶窦路径。大腺瘤手术疗效不满意，多数不能彻底切除或短期内PRL水平开始增高，术后仍需溴隐亭治疗或加用放射治疗。
3.放射治疗
泌乳素瘤对放疗不敏感，用于手术治疗后残余瘤和复发者，或多年溴隐亭治疗后年龄较大者。采用γ刀或直线加速器垂体外分次立体定向照射，常有不同程度的下丘脑-垂体功能损害。未婚、未育、年龄较小的患者不宜首选，放疗仍在摸索经验中，应避免滥用。
【预后】
垂体泌乳素瘤患者经溴隐亭药物治疗后效果较好，约80%以上预后良好，大多数患者鞍区肿瘤占位效应消失或缓解，可恢复月经周期与生殖功能。采用经颅手术切除垂体泌乳素大/巨大腺瘤主要是为了解除鞍区肿瘤占位效应，即解除视神经、视交叉受压，挽救视力、视野，而内分泌功能紊乱很难纠正，半数以上患者仍然需要继续用溴隐亭药物治疗和靶腺激素替代治疗，手术死亡率约为4%~5%。经蝶手术切除垂体泌乳素微腺瘤的疗效可达60%～90%，但每家医院神经外科中心的治愈率差异较大，取决于手术者的临床技术水平，手术死亡率为0.4%~1.0%。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第三章 肢端肥大症与巨人症
作者:王泓 日期:2014-06-18
肢端肥大症与巨人症主要是由于垂体腺瘤持久的分泌过多生长激素（GH）所致。少数病例是由于垂体GH分泌细胞增生或异位GH分泌瘤、GHRH分泌瘤。起病于骨骺闭合之前引起巨人症，在骨骺闭合之后发病导致肢端肥大症，起病于骨骺闭合前延续到骨骺关闭之后则为肢端肥大巨人症。
【诊断标准】
男女发病概率接近，可发生于任何年龄，好发年龄为30~50岁，平均诊断年龄40—50岁。
1.临床表现
多起病隐匿，起初并无明显自觉症状，待出现外貌改变、功能异常等症状后才寻求诊治。
GH可使蛋白质合成增加、细胞增殖和分化加速，刺激组织增生，由于GH受体广泛分布于皮肤及其附属器、皮下纤维组织、脂肪细胞、骨骼肌细胞、成骨细胞、血管内皮细胞、中层平滑肌细胞以及神经轴突的施万细胞，因此GH分泌增加可导致全身组织器官的肥大和广泛的心血管、呼吸、内分泌和代谢病变。
临床表现主要包括GH/ICF-1分泌过多引起的生物学效应及肿瘤压迫症状。
GH/IGF-1分泌过多可引起皮肤软组织增生、面容改变、肢端肥大、骨关节变化。皮肤粗厚，皮脂腺、汗腺分泌亢进。呈现特殊面容：头围增大、头颅皮肤增厚呈沟回状、眉弓和颧骨过长、鼻宽舌大、唇肥厚、下颌增大突出、齿间隙增宽、咬合困难，可有颞颌关节炎、声带变粗厚、发音低沉。手脚粗大、肥厚、手指变粗，不能做精细动作。整体骨骼变大，体重增加，负重关节可见骨刺形成，软骨增生。关节痛是本病的常见症状，主要由于关节软骨增生不均衡，滑膜增生，关节腔狭窄，关节面摩擦受损所致。巨人症于青春期前发病，全身各部分成比例异常增大，成年后渐有肢端肥大症外貌。
GH和IGF-1升高可引起心血管疾病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、肺疾患、钙磷代谢异常、恶性病变等并发症。心血管疾病为肢端肥大症患者最主要死因之一，表现为高血压，心肌肥厚、心脏扩大，以心室肥大为主，心室腔呈向心性肥大，心室舒张功能障碍，充盈减少，心肌间质纤维增生，冠心病和动脉粥样硬化。GH能动员周围脂肪的分解，减少体内糖类的利用和氧化，影响肝脏葡萄糖代谢，引起胰岛素抵抗和糖耐量异常。GH分泌增多引起的舌根肥大、咽喉部黏膜肥厚，下颌骨肥大变形导致上呼吸道阻塞，是患者出现睡眠呼吸暂停的主要原因。GH促进肾脏合成1，25-二羟维生素D3合成，增加胃肠钙磷吸收，此外，GH和IGF-1还直接刺激肾小管对磷的重吸收，引起血磷升高，血钙处于正常高限或正常。临床观察到GH瘤患者恶性肿瘤的发病率升高，但GH和IGF-1是否促进肿瘤的发生仍存在争议。
此外，可合并泌乳素（PRL）分泌过多，女性出现月经不调、溢乳、不育，男性则有性欲减退和阳痿。
GH瘤75%~95%为大腺瘤，压迫周围组织，产生头痛、视野缺损等症状。
GH瘤患者总体病死率是普通人群的2~4倍，50%的患者寿命不到50岁，90%的患者寿命小于60岁，平均寿命减少约10年。死亡的主要原因为心血管疾病、呼吸道疾病和恶性肿瘤。
2.辅助检查
（1）血GH、IGF-1水平 基础GH水平比正常升高数倍至数十倍，多在2.5ng/ml以上，GH脉冲分泌峰频率增多2~3倍，口服葡萄糖抑制实验中GH对葡萄糖无反应或部分抑制。
IGF-1血浆浓度稳定，单次IGF-1测定可帮助判断有无GH分泌异常。但是IGF-1的正常范围受到性别、年龄、试剂盒和测定方法的影响。IGF-1升高，与GH意义相似，二者是诊断肢端肥大症、监测其病情进展或治疗反应的最重要的生化指标。
（2）腺垂体及其靶腺功能测定 可了解垂体其他功能受损情况。
（3）影像学检查 下丘脑垂体区MRI（或CT扫描）可见垂体瘤及有无腺瘤鞍外生长，亦可探查异位病变，通过增强MRI可发现直径2mm的病变，CT扫描对微腺瘤的敏感性较差，对软组织的空间关系显示也较差，一般仅作为辅助。X线平片可见全身骨骼过度生长。
（4）其他检查 活动期血磷、尿钙、血清碱性磷酸酶增高，常伴糖耐量减退或糖尿病。发现低血糖或血钙显著增高，应考虑MEN1。
【治疗原则】
治疗目的：去除或破坏肿瘤或抑制其生长，消除压迫症状；使GH和IGF-1值降至正常：随机GH值＜2.5ng/ml，或葡萄糖负荷后GH值＜1ng/ml，IGF-1降至与正常年龄性别相匹配的水平；减轻症状、体征和代谢改变，消除并发症；尽可能保持垂体的内分泌功能，预防复发。主要治疗方案包括手术、放疗和药物治疗。
1.手术治疗
若为垂体微腺瘤或肿瘤组织未超过蝶鞍，且无手术禁忌证，首选手术治疗；若为垂体大腺瘤或肿瘤组织超过蝶鞍范围，或有手术禁忌证时，首选药物治疗，待瘤体缩小再行手术。目前主要采用经蝶垂体瘤切除，术后葡萄糖抑制试验中GH最低值<1ng/ml可作为治愈标准。手术效果取决于手术者技术、肿瘤范围和大小及术前血GH水平。术后可能的并发症有脑脊液鼻漏、出血、视力缺失、尿崩症、鼻炎、鼻窦炎等。手术区局部感染（相对禁忌），严重凝血机制障碍或其他疾病不能耐受手术。
2.放射治疗
目前放射治疗仅作为肢端肥大症的辅助治疗方案，用于手术及（或）药物未能控制肿瘤生长或未能使激素分泌减少者。方法有传统分次放疗和立体定向放射外科治疗。传统分次放疗通常6个月到2年起效，定向放疗见效较快，但缺乏长期随访资料。主要副作用为垂体功能减退，常规放疗5年后，新发垂体功能减退者占30%左右。
3.药物治疗
（1）生长抑素类似物 生长抑素对GH的分泌起抑制性的调节作用，同时还能抑制GH细胞的分化增殖，但其血浆半衰期仅有3分钟，故开发了人工合成的生长抑素类似物用于临床治疗。此类药物是药物治疗的首选用药，可降低血GH及IGF-1水平、抑制肿瘤生长缩小瘤体、改善症状，同时也可改善心脏并发症和睡眠呼吸暂停。
适用于下列情况：
①手术不能完全切除的大腺瘤，可使用药物治疗，提高手术的切除率。
②术前用于改善严重伴发病，提高患者围手术期安全性。
③手术后有残瘤患者，等待放疗起效的患者。
生长抑素类似物可使半数以上的肢大患者的GH/IGF-1水平显著降低，50%~70%的患者肿瘤体积缩小，同时头痛、睡眠呼吸暂停、心脏肥大、多汗、疲乏等全身症状也明显改善。常见副作用为胃肠道副作用和胆石症，主要为胃肠运动受抑制症状，国外报道有25%的患者出现胆囊收缩障碍，胆汁排泄减慢，泥沙样变形成结石。生长抑素类似物还抑制TSH的分泌，在外周抑制胰升糖素、胰岛素及多种胃肠激素的分泌，有可能引起相应的副作用。
（2）多巴胺受体激动剂 是治疗肢端肥大症的惟一口服药物，部分GH腺瘤和GH/PRL混合瘤对多巴胺受体激动剂治疗有反应。主要药物有溴隐亭和卡麦角林，溴隐亭疗效有限，卡麦角林疗效好一些，主要用于GH合并PRL分泌的混合性肿瘤，对于单纯GH分泌型肿瘤，可用于术后或放疗后辅助治疗，对于生长抑素类似物单药治疗效果不佳的患者也可联合此药进行治疗。
（3）GH受体拮抗剂 为GH类似物，通过阻断GH受体二聚体形成，抑制受体激活，进而使肝脏和其他组织合成IGF-1减少，目前用于临床药物为Pegvisomant。临床研究显示，对于其他药物已用至最大剂量而IGF-1水平仍持续增高者，Pegvisomant可有效降低IGF-1水平，改善症状。该药可单独使用或与生长抑素类似物联合治疗，但尚需积累更多临床资料以指导治疗。Pegvisomant不减少GH分泌，甚至使用后部分GH腺瘤增大，所以应监测IGF-1水平。约25%使用该药患者可出现肝功能异常，但多为暂时性，不需下调剂量。
药物治疗时，如患者GH和IGF-1降至目标范围，可维持原剂量，如未达标，可加大剂量；若效果仍不佳，可联合使用两种药物。
影响肢端肥大症预后的主要因素是并发症和诊断延误。GH和IGF-1水平均与死亡率相关，如GH和IGF-1水平能得到良好控制，则其死亡率与普通人群相似。
附：
GH抑制试验（葡萄糖抑制试验）
该实验对于GH分泌亢进的诊断及治疗监测具有重要意义。
方法：前一天晚餐后开始禁食（不禁水），当天禁早餐。于口服无水葡萄糖75g0分钟及服糖后30分钟、60分钟、90分钟和120分钟分别抽血测血糖和血清GH。
结果解释：由于GH的分泌受高血糖的抑制，正常人服糖后GH被抑制到1ng/ml以下。GH瘤细胞分泌具有自主性，肢端肥大症与巨人症患者GH不受抑制。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第四章 中枢性尿崩症
作者:王泓 日期:2014-06-18
中枢性尿崩症是由于多种原因影响了抗利尿激素（ADH）的合成、转运、储存及释放，引起的以多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组临床表现。病因有损害下丘脑-神经垂体的肿瘤、创伤、感染、浸润性病变、自身免疫病和遗传病变等，病因不明确者称特发性（原发性）中枢性尿崩症。
【诊断标准】
1.临床表现
烦渴、多饮（喜冷饮）、低比重低渗性多尿，日夜尿量相近，每日尿量>2.5L，可达4~101或更多，尿色淡如清水，血渗透压正常或稍高。频繁排尿、饮水可影响日常生活，造成疲乏、烦躁、食欲缺乏，学习、工作效率下降。如伴渴感中枢障碍口渴感消失，或意识不清不能饮水者，可出现严重脱水、高钠血症，表现为皮肤黏膜干燥、体重减轻、虚弱、发热、精神症状、谵妄等，甚至危及生命。部分患者可合并腺垂体功能低减。
2.实验室检查
自由饮水时，尿比重＜1.005，尿渗透压＜300mOsm/L（正常600~800mOsm/L），严重者<60~70mOsm/L，血渗透压正常或稍高（正常290~310mOsm/L），血钠接近正常。
3.禁水-加压素联合试验
临床最常用的诊断试验，禁水试验可鉴别多尿患者有无尿崩症，加压素试验鉴别中枢性（抗利尿激素缺乏性）和肾性尿崩症（抗利尿激素不反应性）。
4.影像学检查
尿崩症的诊断确定后，需尽可能明确病因，排除鞍区占位首选MRI。与中枢性尿崩症有关的表现有：垂体柄变粗、垂体柄中断、神经垂体高信号消失，其中神经垂体高信号消失是中枢性尿崩症MRI的特征性表现。
【治疗原则】
宜低盐饮食，限制高渗饮料、高蛋白摄入，保持摄入水量与尿量平衡。轻症患者仅需多饮水，如长期多尿，每日尿量＞4L可造成肾损害需药物治疗。
1.激素替代疗法
（1）去氨加压素（DDAVP） 人工合成加压素类似物，作用强而持久，为目前治疗尿崩症的首选药物。
①经鼻给药10~20μg（儿童患者每次5μg），每日2次，可明显控制多尿多饮症状。
②口服片剂：弥凝0.1mg/片，每日0.1~0.4mg，分2~3次给药。部分患者也可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数。
③也可肌内注射，每次1~4μg（儿童患者每次0.2~1μg），每日1~2次。用药过量会引起水潴留和低钠血症。
（2）鞣酸加压素油剂首次0.1~0.2ml（5U/ml），肌内注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间，一般注射0.2~0.5ml，疗效可维持3~4天。长期应用2年左右因产生抗体而减效，慎防用量过大导致水中毒。
（3）垂体后叶素水剂作用仅能持续3~6小时，每日必须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次5~10U，皮下注射。
如中枢性尿崩症伴有渴感缺乏，不能及时摄水补充体内水分丢失，无多饮多尿症状，极易发生高钠血症，除加压素治疗，应每日给予固定量的水分。
2.其他抗利尿药物
常用的有氢氯噻嗪、氯磺丙脲和卡马西平。氢氯噻嗪，25mg，每日3次，该药可降低肾小球滤过率，导致近曲小管水、钠重吸收增加，能使尿量减少50%~70%，需适当补充钾盐；氯磺丙脲，100mg，每日1~2次，可提高肾脏集合管对AVP的敏感性；卡马西平，200mg，每日2~3次，需注意药物副作用（肝损害、白细胞降低、乏力、眩晕等）。可单独或联合使用，效果不及弥凝，并有较多副作用，目前较少使用。
3.病因治疗
因肿瘤等原因引起者治疗原发疾病。
附：
禁水-加压素联合试验
方法：排空膀胱后记录体重、血压、脉率及一般情况，并在试验过程中继续观察。禁水时间视患者多尿程度而定，一般6~16小时不等，禁水开始后每小时排尿一次，测尿量、尿比重及渗透压。如患者排尿较多，体重下降3%~5%或血压下降明显，或连续两次尿渗透压差>30mOsm/L，而继续禁水尿渗透压不再上升（“平台期”）时，显示内源性抗利尿激素已达最大值，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。对比注射前后的尿渗透压。
结果解释：正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mOsm/L，血浆渗透压无明显上升，不出现明显失水。精神性多饮、多尿者与正常人相似。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重无明显增加，最大尿渗透压一般不超过血浆渗透压，体重下降可＞3%，严重者可出现血压下降、脉数、烦躁不安等。
中枢性尿崩症患者注射加压素后，尿渗透压迅速升高＞600mOsm/L。肾性尿崩症者在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。本法简单、可靠，但必须在严密观察下进行，以免在禁水过程中出现严重脱水。如患者排尿多、体重下降3%~5%或血压明显下降，应立即停止试验，让患者饮水。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第五章 甲状腺功能亢进症
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲状腺功能亢进症（甲亢）是甲状腺毒症（毒症）的最主要表现形式。凡血循环中甲状腺激素过量所致的临床综合征统称为毒症，包括最多见的甲状腺激素合成及分泌增多的功能亢进[甲亢，如格雷夫斯病（Graves病，GD）、毒性多结节性甲状腺肿等]及不伴随功能亢进的滤泡破坏性释放增多（如多种类型甲状腺炎）。以上均可引起高代谢的临床表现，鉴别有赖于甲状腺自身抗体、碘摄取率等检测。亚临床甲亢指无症状或症状轻微，血中甲状腺激素水平正常，仅促甲状腺激素（TSH）水平低于正常范围的状态。女性多见。
【分类与病因】
GD是甲亢最主要的病因，占80%以上。该病为器官特异性自身免疫病。患者血中存在多种甲状腺自身抗体，其中促甲状腺激素受体抗体（TRAb）分为两类，针对氨基端的抗体称甲状腺刺激抗体（TSAb），其与TSH受体竞争性结合并激活TSH受体后启动细胞内级联反应，刺激甲状腺引起细胞增生、腺体肿大，甲状腺球蛋白及甲状腺激素合成与分泌增加，是本病的致病抗体。而针对其羧基端的抗体称甲状腺阻断抗体（TBAb），其可阻断TSH与膜受体结合，促使甲状腺细胞萎缩，减少激素生成。TBAb为主时，成为部分原发性甲状腺功能减退症（甲减）的致病抗体。TRAb在GD患者血中及组织中的检出率高达80%~100%。GD血中并可测得其他自身抗体：甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、抗钠/碘同向转运体抗体等。这些抗体的存在与消长，决定了该病的疾病过程与转归。某些细胞因子如胰岛素样生长因子（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子β（TGF-β）等也参与发病。遗传易感性、某些感染、精神刺激、应激、吸烟、碘摄入等均可能是促发本病的影响因素。
甲状腺毒症的分类与病因见表5-1。
表5-1 甲状腺毒症的分类与病因
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甲状腺毒症类型
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病因
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甲状腺功能亢进
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甲状腺性
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弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）
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自身免疫——甲状腺刺激抗体（TSAb）：TSH受体抗体（TRAb）的一种
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毒性多结节性甲状腺肿（结节性甲状腺肿伴功能亢进）
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多种原因如碘缺乏、食物致甲状腺肿物质、药物、甲状腺激素合成酶缺陷等致非毒性甲状腺肿基础上发生异质性错节自主过度合成、分泌甲状腺激素
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毒性甲状腺腺瘤（甲状腺腺瘤伴功能亢进）
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TSH受体基因点突变致受体激活，自主过度合成、分泌甲状腺激素
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甲状腺癌致甲亢
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少见；癌自主合成、分泌甲状腺激素
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垂体性
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垂体TSH腺瘤
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垂体TSH细胞腺瘤自主过度合成、分泌TSH刺激甲状腺
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垂体甲状腺激素抵抗综合征
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基因变异导致TSH细胞对甲状腺激素抑制反应减弱或无反应引起TSH过度生成
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续表
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甲状腺毒症类型
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发病机制
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甲状腺
功
能亢进
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其他
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异源性TSH分泌综合征
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甲状腺以外肿瘤（肺癌、绒毛膜上皮癌、葡萄胎等）异源分泌TSH刺激甲状腺
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卵巢甲状腺肿
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异位于卵巢的甲状腺组织过度合成、分泌甲状腺激素
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碘甲亢
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过多碘（药物、食物等）进入体内致甲状腺激素过度合成
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外源甲状腺激素所致甲亢
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过多摄人外源甲状腺激素
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破坏性甲状腺炎致
甲状腺毒症（无功
能亢进）
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各种类
型甲状腺炎
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慢性淋巴细胞性甲状腺炎
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自身免疫致甲状腺滤泡细胞损伤，甲状腺激素释放入血；部分患者疾病的某一阶段表现
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亚急性肉芽肿性甲状腺炎
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病毒攻击所致甲状腺滤泡细胞损伤，甲状腺激素释放入血
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亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）
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自身免疫（产后多见）、药物（如干扰素、碘等）致甲状腺滤泡细胞损伤，甲状腺激素释放入血
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【诊断标准】
1.主要临床表现
甲状腺毒症及Graves病的临床表现见表5-2。
表5-2 甲状腺毒症及Graves病症状与体征
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甲状腺毒症的临床表现
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①代谢症候群：怕热、多汗、低热、体重减轻甚至恶病质
②精神神经系统：焦虑、失眠；偏执、精神分裂症；或淡漠、抑郁腱反射活跃，
舌、手指及闭睑细震颤
血管系统：心悸、心动过速（安静心率常≥100次/分）、脉压增宽、室上性心律失常甚至心房颤动；偶尔缓慢心律紊乱。心脏病变严重者称甲亢心脏病（心脏扩大、心力衰竭、严重心律紊乱）
④消化系统：多食易饥、腹泻，重者脂肪泻；肝功能异常，偶有肝大、黄疸；中老年人容易有食欲减退、厌食、呕吐等症状
⑤肌肉/骨骼系统：近端肌群无力甚至肌肉萎缩（甲状腺毒症肌病），骨质疏松（尤其绝经后妇女）。少数合并重症肌无力、低血钾性周期性麻痹、高钙血症
⑥其他：生育能力下降；女性月经紊乱、流产、早产；男性阳痿，乳腺发育。贫血、白细胞或血小板降低；Graves病可合并血小板减少性紫癜
⑦甲状腺：视不同病因存在程度不一的弥漫性或结节性肿大，部分伴有震颤及血管杂音。少数特别是无痛性甲状腺炎可无肿大
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Craves病的临床表现
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甲状腺弥漫肿大、浸润性突眼、浸润性皮肤病（如胫骨前黏液水肿）及肢端病（如类杵状指）四项中一项或多项。浸润性突眼：畏光、流泪、眼痛；眼部水肿；眼肌麻痹（斜/复视等），重则失明。非浸润性突眼：无眼球后、眼肌及视神经受
累，可无症状，眼征阳性
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2.辅助检查
（1）甲状腺激素水平增高TT3/FT3及TT4/FT4均升高，甲亢时TT3/FT3升高更明显；破坏性甲状腺毒症时以T4升高为主。T3型或T4型甲亢单项升高。注意甲状腺激素结合球蛋白（TBG）变化对总甲状腺激素的影响：妊娠（妊娠期应提高至正常参考范围的1.5倍）、口服避孕药、病毒性肝炎可升高；低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可降低。
（2） TSH降低敏感（sTSH）或超敏（uTSH）方法测定的TSH降低（多低于0.1mIU/L），是先于T3升高的更敏感指标。注意垂体甲亢TSH正常或升高。
（3）甲状腺131I摄取率受外源碘干扰，仅作为131I治疗剂量预算依据及甲状腺毒症病因鉴别手段；甲亢：吸碘率增高伴高峰前移，且不受T3给药抑制；碘甲亢、甲状腺炎等摄碘率降低；妊娠、哺乳期禁用。
（4）甲状腺自身抗体测定Graves病80%~10%TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性，随治疗阴转；并作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指标。甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）在Graves病可呈弱阳性，持续强阳性者可能与自身免疫性甲状腺炎并存。以上抗体均通过胎盘；母亲存在高滴度TRAb/TSAb可致胎儿或新生儿甲亢。
（5）影像学检查超声波、放射性核素、眶CT、X线等可分别观察甲状腺及其邻近器官的情况以及眼眶或眼球后病变。对伴有实性结节者核素扫描有助于了解病变性质。
（6）甲状腺针吸细胞学（FNAC）检查有助于明确病因诊断困难者。
（7）肝脏功能及血细胞谷丙转氨酶（ALT）、胆红素、碱性磷酸酶（ALP）等可升高；白细胞、血小板、血红蛋白可降低。
3.鉴别诊断
（1）单纯性甲状腺肿 甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率增高但是不伴高峰前移，T3抑制试验正常；甲状腺功能基本正常。
（2）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎） 分娩后或应用某些药物（如干扰素、碘等）易发生；也可散发。甲状腺轻度肿大或无肿大，甲状腺毒症期可存在高代谢的各种表现，但无突眼，甲状腺无杂音；131I摄取率降低与甲状腺激素增高呈分离曲线为其特点。
（3）神经官能症可有心悸、多汗、怕热、肌肉粗大震颤等，但无突眼，甲状腺功能正常。
（4）其他老年甲亢需与其他类型心脏病、结核、恶性肿瘤、抑郁症、精神异常等鉴别；对无其他原因可解释的快速心房颤动应除外本病；突眼尤单侧者应与眶内肿瘤鉴别。
【治疗原则】
1.抗甲状腺药物（ATD）
为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。分硫脲[丙基硫氧嘧啶（PTU）]及咪唑[甲巯咪唑（MMZ）及甲亢平（CMZ）]两类。均阻断甲状腺激素合成、抑制甲状腺自身免疫过程；大剂量PTU抑制外周组织T4向T3转变。
（1）剂量与疗程初始咪唑类15~30mg/d（分2~3次口服）；PTU 300~450mg/d（分3~4次口服）；多数患者两药分别为20~30mg/d或200~300mg/d即可。症状明显改善，T3、T4正常后逐渐减量至停用。总疗程：1.5年左右。治疗中发生甲减、突眼或甲状腺肿加重，可酌情减少ATD剂量，必要时合用左甲状腺素（L-T4）。但是妊娠期不适宜两药并用。妊娠早期首选PTU：初始剂量因人而异，以最低有效剂量为宜；妊娠期甲亢应由专科内分泌医师诊治。
（2） ATD副作用 一般PTU的不良反应与剂量无关，而MMZ是剂量依赖性的。
①白细胞减少及粒细胞缺乏：初始治疗每1~2周复查白细胞总数及分类，如白细胞低于4.0×l09/L应减少药物剂量，同时加用升高白细胞药物，并增加监测频率；白细胞低于3.0×l09/L，中性粒细胞低于1.5×l09/L时应立即停药，并采取相应措施，粒细胞缺乏时需紧急救治特别要应用粒细胞集落刺激因子等。
②药物性皮疹：同时应用抗过敏药物仍不能缓解的轻症可在密切观察下试用另外一种ATD，但是PTU与MMZ之间有时存在交叉过敏反应。
③肝脏功能受损 一般PTU引起肝细胞损伤甚至肝衰竭；MMZ主要引起胆汁淤积；初始治疗每2~4周复查肝脏功能（ALT、ALP、胆红素等）；以后每1~2个月监测肝功能；用药后肝脏指标上升者酌情给予保肝药物必要时减量或停药观察。
④抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关小血管炎：主要与PTU有关；可引起多系统血管炎损伤，其中肺、肾最常受累；引起发热、关节痛、血尿、咯血、蛋白尿甚至肾功能衰竭等；有条件者使用PTU前应检测ANCA，并于服用中监测胸部X线、尿常规、肾脏功能及ANCA;对怀疑病例应立即停用PTU，并由专科医师处理ANCA相关小血管炎。
（3）应用ATD注意
①初始治疗前应获取基线白细胞及其分类计数、肝脏功能等指标，以备治疗后比较。
②ATD应用期间出现发热、咽痛等，应立即检测血白细胞及其分类计数，以除外粒细胞缺乏症。
③严重不良反应者禁忌换用另一种抗甲状腺药物。
（4）停药指征 临床症状消失，甲状腺缩小，杂音消失；TT3/FT3、TT4/FT4及TSH正常，疗程已达1年以上，维持剂量很小，TSAb阴性。如减量病情反复应适当延长治疗时间。
2.β肾上腺素受体阻滞剂
大剂量抑制外周组织T4向T3转变。无禁忌证者，非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔30~80mg/d，分次服用）阻断儿茶酚胺作用，改善交感神经兴奋症状；选择性β1受体阻滞剂：阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。
3.手术
切除抗体生成场所，减少功能性甲状腺组织。注意选择适应证、做好手术前准备及手术并发症处理。
4.放射性碘
选择性破坏甲状腺组织，减少功能甲状腺组织及抗体生成。治愈率高，但是术后甲减发生率逐年上升。妊娠、哺乳期禁用。治疗后半年至1年避免妊娠。同样注意选择适应证、治疗前准备及并发症处理。对老年、症状显著、有心脏病及其倾向或其他严重疾病者以及甲状腺激素水平超过正常上限2~3倍者，应考虑治疗前抗甲状腺药物预治疗。
5.亚临床甲亢治疗指征
TSH持续<0.1mU/L的所有以下患者应给予抗甲状腺治疗：65岁以上者、存在心脏基础病或危险因素者、未使用雌激素或双膦酸盐的绝经后妇女、骨质疏松症患者、存在明显甲亢症状、不孕或月经紊乱者。TSH持续在0.1mU/L至正常范围低限的65岁以上者、存在心脏病或危险因素者、伴有甲亢症状者应考虑抗甲状腺治疗。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第六章 甲状腺危象
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲亢未控制或未经治疗，在各种不利诱因及应激情况下导致病情急剧加重甚至危及生命称甲状腺危象（甲亢危象）。病死率高达20%以上。
诱因：感染（上呼吸道最多见，其他包括胃肠道、泌尿道感染、皮肤感染等）、应激：精神高度紧张、压力过大；创伤、过度劳累、高温等；合并严重全身疾病、术前准备不充分、中断治疗、妊娠、产科意外、放射碘治疗后等。各年龄组均可发病，老年人更多见。
本病确切原因尚未完全阐明。各种诱因致循环血中甲状腺激素特别是游离甲状腺激素骤增、机体对甲状腺激素适应能力减弱、肾上腺素能活性增加致儿茶酚胺作用增强以及甲状腺激素清除减少等多方面因素均对发病造成影响。
【诊断标准】
1.临床表现
原有甲亢症状加重；高热或过高热：T≥39℃，大汗；心率≥160次/分，与体温升高不平行；易伴心房颤动或扑动；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、失水；烦躁不安、谵妄、偶有精神病样发作；昏迷；易合并充血性心力衰竭、肺水肿、黄疸、肝脏功能衰竭、败血症、呼吸衰竭、休克、电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）等。少数患者呈“淡漠型”表现如低热、心动过缓、淡漠、嗜睡、反射减低、木僵、昏迷甚至死亡。
2.实验室检查
无特异性提示。甲状腺激素测定的结果与临床表现可不一致。测定甲状腺激素水平对于甲亢危象的诊断帮助不大，但若甲状腺激素水平显著高于正常，对判断预后有意义。
【防治原则】
根据临床表现综合判断，对疑似病例或有先兆者应按甲状腺危象处理，且不必等待检验结果。
（1）积极治疗甲亢，去除诱因，充分作好术前准备。
（2）抑制甲状腺激素合成 首选PTU，首剂600mg，随后200mg，q4~8h，或MMZ首剂60mg（口服或胃管/直肠注入），随后20mg，q8h，症状缓解后逐渐减至常规剂量。大剂量应用ATD，应严密进行不良反应监测。
（3）减少甲状腺激素释放，降低循环甲状腺激素水平：服用PTU后1~2小时给予有机碘剂：复方碘溶液5滴，q6h;或静脉滴注碘化钠0.25g，q6h，首24h 1~3g，随治疗好转逐渐减量；疗程一般3~7日。
（4）降低周围组织对甲状腺激素的反应，抑制T4向T3转变。糖皮质激素：氢化可的松50~l00mg静脉滴注，q6~8h;或地塞米松2mg，q6~8h;逐渐减量至停用。
（5）阻断儿茶酚胺作用无禁忌证（如心脏功能不全、传导系统障碍、支气管哮喘等）者普萘洛尔40~80mg，q4~8h;拉贝洛尔等短效制剂更安全；大剂量β肾上腺素受体阻滞剂有抑制T4向T3转变的作用。
（6）保护重要脏器功能，支持对症治疗给氧、提供足够热量及维生素、纠正脱水及电解质紊乱、物理降温[忌用乙酰水杨酸，该药竞争结合甲状腺激素结合球蛋白（TBG），使游离甲状腺激素释放增加]、必要时镇静剂或人工冬眠；抗感染、纠正休克、监测及保护重要脏器。
（7）必要时紧急透析或血浆置换使血中甲状腺激素浓度迅速降低。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第七章 甲状腺功能减退症
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲状腺功能减退症（简称甲减）是指不同原因引起的甲状腺激素（TH）合成、分泌或生物效应不足，导致机体的代谢和身体的各个系统功能减退，而引起的临床综合病征，也是较多见的内分泌疾病。甲减的发病率有地区差异，碘缺乏地区的发病率明显高于碘供给充分地区。各个年龄均可发病，以女性居多。随年龄增加，甲减患病率上升，新生儿甲减患病率1/4000；年龄大于65岁的人群中，显性甲减的患病率约为2%~5%。
【病因】
甲减的病因主要包括原发性、中枢性、一过性甲减及甲状腺激素抵抗综合征。其中95%以上的甲减为原发性甲减。
1.原发性（甲状腺性）甲减
由于甲状腺本身病变致甲状腺激素合成、储存和分泌障碍所致的甲减，称为原发性甲减，占甲减病因的95%以上。
甲状腺不肿大的原发性甲减，见于下述情况：
①甲状腺先天发育异常，多有家族倾向。
②特发性：原因不明，有称此症为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的后期。
③放射性碘或甲状腺手术治疗以后。
④颈部放射线外照射治疗后。
甲状腺肿大的原发性甲减，见于下述情况：
①甲状腺激素合成障碍。
②母亲体内的碘化物或抗甲状腺制剂传递给胎儿致病的。
③碘缺乏：每日摄碘量＜25μg，及由天然的致甲状腺肿物质所致，如木薯。
④药物：硫脲类抗甲状腺药物、干扰素、碘化物、保泰松及锂盐等引起。
⑤慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎（HT）。
⑥甲状腺浸润：淀粉样变性、结节病、血色病、硬皮病、胱氨酸病等。
90%以上的原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射性碘治疗所致。
2.中枢性甲减
由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少，导致甲状腺激素产生减少所致的甲减，称为中枢性甲减。其中由于下丘脑病变引起者称为三发性甲减，临床罕见，如鞍上肿瘤及先天性TRH缺乏等。由于垂体病变引起者称为继发性甲减，临床少见，如垂体肿瘤、Sheehan综合征、非肿瘤性选择性TSH缺乏、卒中、垂体手术或放射治疗后、浸润性疾病等。
中枢性甲减的常见原因是垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血。
3.一过性甲减
功能正常的甲状腺经甲状腺激素治疗后撤退、毒性腺瘤术后或Graves病甲状腺次全切除术后、亚急性或病毒感染后甲状腺炎、产后甲状腺炎、Graves病放射性碘治疗后可出现一过性甲减。
4.甲状腺激素抵抗综合征 临床少见，截止到1989年世界文献报导的病例达600余例。全身型甲状腺激素抵抗综合征和选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征可表现为甲减。
【分类】
1.根据起病时的年龄可分为三类
（1）呆小病（又称克汀病） 功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿。
（2）幼年甲状腺功能减退症功能减退始于发育前儿童期，严重者称为幼年黏液性水肿。
（3）成年甲状腺功能减退症功能减退始于成人期，严重者称为黏液性水肿。
2.根据甲状腺功能减退的程度分类
（1）临床甲减 甲状腺激素水平低，TSH升高、正常或减低（后两种情况见于中枢性甲减）。
（2）亚临床甲减TSH水平升高，但甲状腺激素水平正常。
3.根据病变的原因分类
药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
4.根据病变发生的部位分类
（1）原发性甲减。
（2）中枢性甲减。
（3）甲状腺激素抵抗综合征。
【发病机制】
1.呆小病
包括地方性及散发性两种。
（1）地方性呆小病多见于地方性甲状腺肿流行区，母体缺碘，供应胎儿的碘不足，导致甲状腺发育不全和激素合成不足，此型甲减对胎儿神经系统发育危害大。某些胎儿在碘缺乏或甲状腺激素不足的情况下有易发生呆小病的倾向，其发病机制也许与遗传有关。
（2）散发性呆小病病因不明，母亲既无缺碘又无甲状腺肿，推测其原因有以下几方面。
①患儿甲状腺本身生长发育的缺陷。
②母体妊娠期患自身免疫性甲状腺疾病，血清中存在抗甲状腺抗体，通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿甲状腺全部或部分破坏。
③母体妊娠期间服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺的发育和激素合成。
④甲状腺激素合成障碍，常有家族史，包括五种类型：甲状腺摄碘功能障碍、碘的有机化过程障碍、不能形成单碘或双碘酪氨酸或碘化酪氨酸偶联缺陷、碘化酪氨酸脱碘缺陷、甲状腺球蛋白异常。
2.幼年及成年甲状腺功能减退症
病因包括下述三类：甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏、促甲状腺激素缺乏和外周组织对甲状腺激素抵抗。
前两种病因见病因1和病因2所述。
在甲状腺激素抵抗综合征中，全身型甲状腺激素抵抗综合征和选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征可表现为甲减。正常情况下，垂体产生的TSH刺激甲状腺产生甲状腺激素，主要为T4、T4转化为T3、T3和T4负反馈作用于垂体，从而保持平衡。甲状腺激素抵抗时由于垂体对甲状腺激素的敏感性降低，其负反馈受抑制，导致TSH升高，甲状腺激素分泌增加，作用于外周不敏感的组织出现甲减症状，而抵抗不明显的组织则出现甲亢表现。发病原因是由于甲状腺激素受体或受体后缺陷所致。
【诊断标准】
1.临床表现
（1）一般情况甲减可影响全身各系统，临床表现多种多样，缺乏特异性，主要以代谢低减和交感兴奋减低为主。病情轻的早期甲减患者可以完全没有症状。典型患者乏力、怕冷、皮温低、少汗、表情呆滞、反应迟钝、动作迟缓、声音嘶哑、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、鼻翼宽大、唇厚舌大，皮肤角质层过度角化，皮肤组织黏多糖、透明质酸和硫酸软骨素明显增多，弹性纤维减少，引起水肿。皮肤由于高胡萝卜素血症而呈现浅黄色，但巩膜无黄染，毛发生长缓慢，汗腺功能减低甚至萎缩。外周血管收缩，表现皮肤苍白、发凉、干燥、粗厚、脱屑、缺乏弹性、毛囊角化、毛发稀疏脱落、眉毛外1/3脱落、指（趾）甲脆而增厚，手掌呈姜黄色，胫前黏液性水肿。
（2）心血管系统甲状腺激素低下时，心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性降低，心肌细胞代谢降低。体检发现患者心搏缓慢而弱、心音低钝、心脏扩大、心动过缓、血压升高、脉压差减低。心肌假性肥大，心电图示低电压，窦性心动过缓。严重患者有心包积液，甚至出现胸腔及腹腔积液。由于心包积液发生缓慢，一般不发生心包填塞症状。
老年患者易出现胆固醇升高，血压升高，冠心病发病率高，由于代谢缓慢，心绞痛不常见，而补充甲状腺激素后，容易诱发心绞痛。
（3）神经系统由于代谢低减和交感兴奋性减低，患者记忆力减退，尤其近事遗忘十分显著，注意力不能集中，理解和计算能力减低。还可表现困倦、表情淡漠、嗜睡、反应迟钝、听力减退。一些长期未治疗的甲减，可表现为垂体增大。
（4）胃肠道系统消化道平滑肌张力减弱，胃肠蠕动缓慢，排空时间延长，胃酸分泌减少。患者表现食欲减退，腹胀、恶心、胃酸分泌减少、肠蠕动减少、便秘等。
（5）肌肉关节 肌肉容积增加，收缩和松弛减慢，肌肉肥大触之较硬，压痛明显，血清CPK、LDH和AST升高，同工酶测定证实主要来自横纹肌。关节非炎性黏性渗出，表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、积液和假性痛风，滑膜囊积液，跟腱反射松弛时间延长。
（6）生长发育 甲状腺激素对生长激素有允许作用，甲状腺激素缺乏会影响生长激素的促生长作用，儿童甲减往往表现生长迟缓，骨骺愈合慢，骨龄延迟。青少年甲减表现性发育延迟，少数表现真性性早熟，病因不明。
（7）其他女性表现为月经量多，经期延长，不易受孕，男性表现性欲减低。部分患者由于泌乳素增高，出现泌乳。性激素结合球蛋白缺乏使游离睾酮升高，出现多毛。中枢性甲减伴性腺功能减退和肾上腺皮质功能减退时会有相应体征。
对轻度和中度甲减患者，体格检查时不能发现特异的阳性体征，长期严重的甲减患者才有一些体征，以甲状腺肿最为常见。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺肿常常质地韧，萎缩性甲状腺炎的甲状腺不肿大。
2.一些特殊类型甲减的临床表现特点
（1）新生儿和儿童甲减新生儿甲减表现如下。
①神经系统发育障碍，患儿嗜睡，反应差、呆滞、不会认人、疼痛觉减少、少哭多睡，严重者可伴耳聋和便秘。
②生长发育缓慢，1~2岁后生长停滞，骨龄明显落后。
③特殊面容，头大、颈短、面色苍白、虚肿、眼距宽、唇厚舌大而伸出，头发稀少、黄而干，哭声嘶哑而低，表情淡漠呆板，腹大有脐疝，步态不稳。
④代谢低减，吃奶差或拒奶，腹胀、体温低、心率缓慢。
幼儿甲减表现生长发育迟缓、智力低下，2岁后发病者智商影响不如新生儿甲减的影响大。患儿少活动，出牙、学步和说话均比同龄儿童要晚。
儿童甲减的症状常常不特异，临床上多数以甲状腺肿大来就诊，对甲状腺肿的儿童患者应常规检查甲状腺激素水平。对身高矮小，骨龄落后于实际年龄2岁以上的儿童，需常规测定甲状腺激素水平。青少年甲减常伴性发育迟缓，少数表现真性性早熟。
儿童慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺质地多数较软，弥漫性肿大，甲状腺自身抗体滴度不如成人慢性淋巴细胞性甲状腺炎高，儿童甲状腺自身抗体阳性有助于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。
（2）老年甲减老年甲减发病比较隐匿，症状常不典型，黏液性水肿和便秘常常是患者的主诉，另外老年甲减的精神症状较为常见。查体甲状腺通常不大，质地多数偏韧。
3.实验室及辅助检查
（1）血清甲状腺激素和TSH测定T4是甲状腺激素中最主要的激素，100%从甲状腺分泌，其水平真正代表了甲状腺的功能状态。血液中的T3的20%来自甲状腺，80%来自T4在外周的转化，T3对甲减诊断不是一个好的指标。甲状腺激素在血液中绝大多数与血浆中结合蛋白结合，后者包括甲状腺素结合球蛋白（TBG）、血浆白蛋白（ALB）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA），主要为TBG。虽然血循环中结合型的甲状腺激素占了绝大多数，但真正发挥生理作用的是游离的甲状腺激素。一些影响甲状腺素结合蛋白的因素会影响甲状腺激素的水平，但游离甲状腺激素水平正常，甲状腺功能是正常的。
TSH由垂体前叶的腺细胞分泌，受下丘脑TRH的刺激，也受血清FT3和FT4的反馈性抑制，它们之间是一个典型的负反馈调节系统。TSH和甲状腺激素有着非常好的负相关关系，只要FT4下降少许，但仍然在正常之范围内，TSH就会明显升高，它比FT4更能敏感反应甲状腺激素水平，所以TSH在甲减的诊断中成了不可缺少的成分。在判定TSH临床意义时，一定要了解所采用的TSH药盒的测定范围。第一代和第二代的TSH测定药盒不够敏感，不能区分甲亢患者和正常值时的TSH。目前多采用第三代、第四代的TSH测定药盒，能测定低至0.01~0.002mU/L的TSH值，因此能鉴别甲亢和正常的TSH值，能够诊断继发性甲减。
临床甲减TT4和FT4水平减低，血清促甲状腺激素（TSH）增高；亚临床甲减血清TSH增高，TT4和FT4水平正常；正常的TSH可以除外原发性甲减，但不能除外中枢性甲减，大约25%的中枢性甲减表现为TSH轻度增高（5~10mU/L），诊断中枢性甲减时，必须用第三代、第四代的TSH测定药盒。全身型甲状腺激素抵抗综合征和选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征TT4和FT4水平增高，TSH正常或增高。
（2） TRH刺激试验和TSH刺激试验TRH可刺激垂体分泌TSH，静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示为垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减；血清TSH在增高的基值上进一步增高，提示原发性甲减。
TSH刺激甲状腺腺体释放甲状腺激素，原发性甲减患者对TSH没有反应或反应差，继发性甲减可以反应正常或者反应延缓。
（3）甲状腺自身抗体测定抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）是甲状腺自身抗体。在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者，TPO-Ab滴度很高。测定血清甲状腺自身抗体，有助于了解甲减病因，但并非诊断甲减的必要条件。
（4）其他血红蛋白多为轻、中度正细胞正色素性贫血；血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高，HDL-C改变不显著；血清CK、LDH增高，血尿酸增高。
心电图显示心动过缓，肢体导联低电压；X线检查可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液；儿童骨骺不愈合或愈合慢，X线片显示骨龄延迟；部分原发性甲减患者蝶鞍增大，血清泌乳素水平增高；鞍区MRI检查有助于中枢性甲减的病因诊断。
4.诊断要点 甲减的诊断包括明确甲减、病变定位及查明病因三个步骤。甲状腺自身抗体测定、甲状腺疾病家族史、甲状腺手术、甲亢放射性碘治疗、垂体或颈部外照射治疗、垂体或下丘脑肿瘤手术、产后大出血病史、特殊用药及疾病史等有助于甲减的病因诊断。甲减病因诊断思路见图7-1。
【治疗原则】
1.原发性甲减和中枢性甲减
需要替代治疗，一般需要终身服药。左甲状腺素（L-T4）是最常用的替代药物。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。
治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4在正常范围。近年来有学者提出应当将TSH上限控制在＜2.5mIU/L。中枢性甲减不能将TSH作为治疗目标，而应当把TT4、FT4达到正常范围中线以上水平作为治疗目标。
治疗剂量：治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。按照理想体重计算的剂量是1.6~1.8μg/（kg·d），一般成年女性患者L-T4替代剂量75~112μg/d，成年男性患者125~200μg/d。儿童需要较高的剂量，大约2.0μg/（kg·d）；老年患者
图7-1甲减病因诊断思路
需要较低的剂量，大约1.0μg/（kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2μg/（kg·d）。
服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量需要的时间要根据患者年龄、体重和心脏状态确定。小于50岁、既往无心脏病史患者可尽快达到完全替代剂量，50岁以上患者服用L-T。前要常规检查心脏状态。一般从25~50μg/d开始，每1~2周增加12.5~25μg，直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。T4的半衰期是7天，可以每天早晨服药一次。
监测：治疗初期，每6周测定激素指标，然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗目标。在初始治疗6个月后，由于体内甲状腺激素水平的恢复增加了T4的代谢清除，需要重新评估T4的剂量。治疗达标后，每6~12个月复查一次激素指标。
2.亚临床甲减
亚临床甲减引起的血脂异常可促进动脉粥样硬化的发生、发展，部分亚临床甲减发展为临床甲减。对于TSH处于4~10mU/L，TPO-Ab阳性的患者，密切观察TSH的变化。下述情况给予治疗：①高胆固醇血症。②血清TSH＞10mU/L。
3.妊娠与甲减
妊娠前已经诊断的甲减，调整L-T4剂量，使TSH达妊娠早期正常值范围再考虑怀孕。妊娠期间诊断的甲减，立即L-T4治疗，每2~4周测定TSH、FT4、TT4，根据结果调整L-T4剂量，使血清TSH尽快达到妊娠期正常值范围，达标的时间越早越好。
4.筛查 妊娠期甲减的患病率2%左右，有甲状腺疾病个人史和家族史、甲状腺肿、甲状腺手术切除和甲亢放射性碘治疗史者，自身免疫性疾病个人史和家族史，或有甲减症状的育龄妇女建议孕前或怀孕后即刻化验甲状腺功能；甲减的妇女孕前L-T4治疗，也许是避免孕期出现甲减相关合并症最有效的干预措施。
甲减在老年女性中发病率高，且大多缺乏典型甲减临床表现，有学者建议50岁以上女性每5年化验血TSH水平。
另有学者建议合并下列情况之一的60岁以上人群需筛查本病：
①甲状腺手术史。
②甲亢放射性碘治疗史。
③甲状腺疾病既往史。
④自身免疫性疾病个人史和家族史。
新生儿甲减的发生率是1/4000，产后3~5天测定新生儿足跟血是可靠的筛查方法，筛查过早会出现假阳性，过晚则会延误启动治疗的时机。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第八章 黏液性水肿昏迷
作者:王泓 日期:2014-06-18
黏液性水肿昏迷也称甲状腺功能减退性昏迷，临床除表现有严重的甲减外，尚有低体温、昏迷或休克，本病发生率很低，但死亡率很高。黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症患者未能得到及时诊治，病情发展的晚期阶段。
【诊断标准】
1.临床特点
（1）诱因多见病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病，诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。
（2）典型临床表现除原有甲减表现外，还有：典型患者表现为嗜睡，低体温（＜35℃）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。
2.实验室检查
（1）血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平明显减低，原发性甲减时血清促甲状腺激素（TSH）升高。
（2）其他 血清钠、氯水平可低于正常，血钾可高于正常，低氧血症、呼吸性或混合性酸中毒。
【治疗原则】
（1）补充甲状腺激素。静脉给药是比较满意的首选方法，但国内较难获得甲状腺激素静脉制剂。若条件许可时则首选T3静脉注射，每4小时10μg，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L-T4首次静脉注射300~400μg，以后每日50~100μg，至患者清醒后改为口服。若无L-T4注射液，可将L-T4片剂磨碎后由胃管鼻饲。
（2）保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。
（3）补充糖皮质激素，患者清醒后逐渐减量。
（4）根据需要补液，但入液量不宜过多。
（5）控制感染，治疗原发疾病。
【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第九章 亚急性甲状腺炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
亚急性甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性甲状腺炎和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，下面讨论亚急性肉芽肿性甲状腺炎。
亚急性肉芽肿性甲状腺炎多见于中青年女性，发病有季节性（春秋季为发病高峰），常为病毒感染后甲状腺组织破坏性损伤所致，主要表现为甲状腺区域特征性疼痛伴全身炎症反应，甲状腺功能可呈高、低、正常的动态改变。本病为自限性疾病，但有反复发作倾向。
【诊断标准】
1.监床表现
（1）早期
①症状：起病急，常有病毒感染史或上呼吸道感染症状或体征，如发热、畏寒、疲乏无力、倦怠、食欲不振、肌肉疼痛、咽痛等。特征性的表现为甲状腺区域疼痛，可逐渐或突然发生，程度不等，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处，转颈、咀嚼或吞咽时疼痛加重。根据患者甲状腺功能不同，可以出现轻度高代谢症状如怕热、出汗、心悸等。
②体征：可见甲状腺肿大，触诊可呈结节样，质地较韧，触痛明显，无震颤及杂音。可伴有颈部淋巴结肿大。心率多增快。
③实验室检查
红细胞沉降率增高，多＞50mm/h，多数伴有白细胞增高。
甲状腺毒症期呈现血清T4、T3浓度升高，甲状腺摄碘率降低的双向分离现象。
④超声检查：甲状腺肿大，可见低回声结节，血运无增加。
（2）中期
①症状：上呼吸道感染症状消失，轻度高代谢症状缓解，部分患者可出现甲状腺功能减退症状如水肿、怕冷、便秘等；甲状腺区域疼痛减轻或消失，但部分患者可出现甲状腺另一叶肿痛。
②体征：肿大的甲状腺结节触痛减轻，可出现对侧甲状腺痛性结节。
③实验室检查：红细胞沉降率逐步降低到正常，白细胞逐渐恢复正常。血清T4、T3水平回落到正常，甲减者T4、T3水平降低，TSH水平升高。
④超声检查：甲状腺结节回声趋于正常。
（3）恢复期 不适症状消失，或表现为甲减状态。甲状腺痛性结节消失或遗留有小结节。甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率恢复正常。有部分患者成为永久性甲状腺功能减退症。
2.诊断要点
（1）发病前1~3周可有病毒感染史或上呼吸道感染史。
（2）全身炎症反应，可伴有体温升高。
（3）甲状腺区域疼痛明显，向同侧扩散。
（4）体征 甲状腺区域痛性结节。
（5）甲状腺功能变化典型病例表现为甲状腺毒症阶段、甲减阶段、甲状腺功能恢复阶段。
（6）本病可复发或反复发作。
（7）鉴别诊断本病需与急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿出血、桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、甲状腺癌、甲亢相鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗
症状轻者不需特殊处理。心悸者可以使用β受体阻滞剂。
2.甲状腺区域疼痛明显者
使用乙酰水杨酸或非甾体抗炎药或环氧化酶-2抑制药，如消炎痛25mg，每日3次，待疼痛缓解后减量，疼痛消失后停用。疼痛剧烈、体温持续升高或上述治疗无效者可用糖皮质激素：如泼尼松20~40mg/d，维持1~2周，根据症状、体征及红细胞沉降率的变化缓慢减少剂量，总疗程6~8周以上。本病在激素治疗数小时后就可以取得明显效果，包括疼痛减轻、痛性结节体积缩小至消失、体温恢复正常。但是，部分患者在减量或停药的过程中病情可能出现反复，再次用药仍然有效。
3.高代谢症状
一般不需使用抗甲亢治疗。休息、β受体阻滞剂可缓解此病的一过性甲亢症状。
4.甲减
部分患者可出现一过性或永久性甲减，可予以甲状腺激素替代治疗，监测甲状腺功能，调整药物剂量。
