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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第六章 胸膜疾病

作者:王泓  日期:2014-06-17

 

第六章 胸膜疾病
1．胸腔积液总论
【定义】
覆盖于肺脏表面的脏胸膜和覆盖于膈肌、胸壁表面的壁胸膜之间的腔隙为胸膜腔，正常情况下是一负压间隙，其内有少量的液体，以利于维持正常的呼吸运动和肺复张。当胸膜腔内液体量增多时，称为胸腔积液。可由胸膜、肺部疾病所致，也可以由腹部器官的病变所致，甚至可以为全身性疾病的一部分。
【病因】
正常情况下，液体由壁胸膜的毛细血管进入胸膜腔，再由脏胸膜的淋巴管重吸收。此外，部分液体也可由肺间质间隙经脏胸膜进入胸膜腔，或经膈肌上的小孔由腹腔进入胸膜腔。当胸膜腔内液体生成超过液体吸收时，就会出现胸腔积液：因胸腔积液生成过多(从壁胸膜、肺问质间隙、腹腔而来)和(或)吸收减少所致。
根据Light标准把胸腔积液分为漏出液和渗出液(见后)，漏出液一般由于静水压升高或渗透压下降，导致胸膜毛细血管屏障功能下降所致。一般情况下，胸膜本身无病变，常见于心功能不全、营养不良、肾脏疾病、肝脏疾病等。渗出液则由于毛细血管的损伤、胸膜病变或邻近脏器病变(如纵隔病变、后腹膜脏器病变、腹膜病变等)所致，常由于感染性疾病、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等所致。
【诊断】
1．胸腔积液的Light标准符合以下标准中的至少一项时为渗出液，否则为漏出液：
 (1)胸腔积液总蛋白／血清总蛋白>0．5。
 (2)胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)／血清LDH>0．6。
 (3)胸腔积液LDH水平>2／3血清LDH正常值上限。
2．临床表现 因引起胸腔积液的病因、胸腔积液的量的不同而不同。少量掏腔积液时，常有胸痛，疼痛随胸廓活动度的变化而加重；触诊时可触及胸膜摩擦感，听诊可闻及胸膜摩擦音、患侧呼吸音减低。中至大量胸腔积液时，常表现为活动后耐量下降、胸闷、呼吸困难等不适，查体可发现患侧呼吸音减低甚至消失，呼吸动度减弱，胸腔积液以下叩诊为浊音。感染性胸腔积液一般伴有发热等全身症状，肿瘤性胸腔积液一般有恶病质等表现。
3．实验室检查
 (1)血液检查：为鉴别胸腔积液的性质，需要提供血清LDH、总蛋白指标。其余凶胸腔积液的病因不同而开展不同的检查，如肝性胸腔积液，需要进一步评价肝功能、出凝血时间等。
(2)胸腔积液检查
1)常规：从比重、形状、白细胞数等，有助于鉴别胸腔积液的性质；①胸腔积液白细胞数<1000／mm3多提示为漏出液，胸腔积液白细胞数>10000／mm3多见于脓胸、肺炎旁胸腔积液，也可见于肺栓塞、胰腺炎及自身免疫性疾病相关的胸腔积液。②正常的胸腔积液中．巨噬细胞占75％，淋巴细胞占23％。若啕腔积液是由急性疾病过程所致，如肺炎、肺栓塞、胰腺炎、腹腔脓肿、早期结核性胸膜炎等，一般以多核白细胞为主；若胸腔积液与慢性疾病相关，则以淋巴细胞为主。嗜酸性粒细胞水平升高(≥10％)则与胸膜腔内进入气体或血液有关。
2)生化：①总蛋白、LDH：胸腔积液总蛋白、LDH的水平与血清中水平的比较，用于鉴别胸腔积液的性质，是最基本的胸腔积液实验室检查指标。根据上述指标，若胸腔积液定为渗出液，则需要进一步行胸腔积液葡萄糖水平、细胞学、病原学等实验室检查。若定为漏出液，则不必进一步检查。针对常见的漏出液原因行相关检查。若胸腔积液总蛋白水平>50g／L，多提示由结核性胸膜炎昕致。若胸腔积液总蛋白<0．5g／L，则需要考虑胸腔积液是否与腹透、脑脊液漏等相关。②葡萄糖：胸腔积液中葡萄糖水平的下降主要与如下因素相关：胸膜增厚或受浸润后使葡萄糖进入胸膜腔受限，以及胸膜腔内葡萄糖代谢加快。胸腔积葡萄糖水平<0．6g／L，主要见于如下7种情况：肺炎旁胸腔积液、恶性胸积液、结核性胸膜炎、类风湿关节炎相关性胸腔积液、血性胸腔积液、肺吸虫病以及变应性肉芽肿性血管炎(CSS)。对于肺炎旁胸腔积液的患者，胸腔积液葡萄糖<0．4g／L，有脓胸的倾向，建议及时胸腔内置管引流。类风湿关节炎相关性胸腔积液的葡萄糖多<0．3g／L。恶性胸腔积液中葡萄糖水平低下时与胸腔积液细胞学结果阳性相关。③甘油三酯(TG)：>110mg／dl(1．24mmol/L)，提示为乳糜性胸腔积液。假性乳糜性胸腔积液则以总胆固醇(CHO)升高为特点，TG并不升高。
3)细胞学检查(胸腔积液找瘤细胞)：对于病因未明的渗出性胸腔积液，建议常规行胸腔积液细胞学检查；并建议尽可能送检3次及以上，以提高阳性率。文献认为，对于恶性胸腔积液，细胞学的阳性率在40％～87％。不过，其阳性率还与肿瘤的类型有关，腺癌的阳性率最高。
4)病原学检查：对于病因未明的渗出性胸腔积液，建议常规行胸腔积液病原学检查(细菌、真菌及结核的涂片和培养)。
5)其他：①pH：pH<7．2主要见于复杂性肺炎旁胸腔积液、食管破裂、类风湿关节炎相关性胸腔积液、结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、血胸、酸中毒、肺吸虫病、狼疮性胸膜炎、尿胸。胸腔积液pH对于指导肺炎旁胸腔积液的处理措施有重要意义，若胸腔积液pH下降，建议置管引流。对于肺炎旁胸腔积液建议常规检测胸腔积液pH，不过，胸腔积液的葡萄糖水平与pH有很好的相关性。检测胸腔积液pH时，要求置于肝素抗凝的密闭管中(与动脉血气类似)；不建议常规检测胸腔积液pH。②淀粉酶：胸腔积液淀粉酶升高见于食管穿孑L、胰腺疾病相关性胸腔积液、恶性胸腔积液，不建议常规检测。③自身抗体：5％的类风湿关节炎和50％的系统性红斑狼疮患者会出现胸腔积液；建议对于原因未明的胸腔积液常规行抗核抗体(ANA)检测；对高度怀疑为类风湿关节炎相关性胸腔积液时，可查胸腔积液的类风湿因子(RF)水平，RF>1：320或≥血中RF水平，高度提示为类风湿关节炎相关性胸腔积液。④腺苷脱羧酶(ADA)、淋巴细胞培养+干扰素A+B(TB-SPOT)：ADA升高见于大多数结核性胸膜炎的患者，文献认为，ADA<40U／L时可排除结核性胸膜炎的诊断。大多数结核性胸膜炎的患者，TB-SPOT水平明显升高。⑤癌胚抗原((CEA)：CEA升高多见于恶性胸腔积液。⑥结核PCR：对于诊断结核性胸膜炎的患者，胸腔积液结核PCR有很好的敏感性和特异性，但目前此项检查并未能在很多医院常规开展。
(3)影像学技术
1)胸片、胸部CT、PET／CT：胸片用于胸腔积液的筛查，尤其要关注侧位片。胸部CT是目前反映胸膜病变、胸腔积液情况的最好的影像检测技术，有助于鉴别肺内大片高密度影是因肺实质病变还是胸腔积液、胸膜病变所致；有助于鉴别肺脓肿和包裹性胸腔积液。PET／CT有助于明确恶性胸腔积液的诊断。
2)超声：用于评价胸腔积液的多少和定位胸膜腔穿刺的位置，尤其是对于包裹性胸腔积液的穿刺引流，超声引导下的操作有助于减少气胸等并发症，具有可重复进行、无辐射、花费低等优点。
(4)有创性操作
1)胸膜活检针胸膜活检：对于疑诊结核性胸膜炎、恶性胸腔积液的患者，建议常规行胸膜活检针胸膜活检。文献报道，对于恶性胸腔积液，该操作的阳性率为40％～50％；对于结核性胸膜炎的患者，其阳性率可达50%～80%。但阳性率与所取的胸膜块数、术者的操作水平等有关；气胸和出血是主要的两项并发症。
2)CT引导下胸膜活检：尤其适用于胸腔积液量少、包裹性胸腔积液、仪有掏膜增厚而胸腔积液并不明显时，能明显提高恶性胸腔积液的诊断率。
3)支气管镜：对于常规检查未能明确病因的胸腔积液，建议常规行支气管镜险查。
4)胸腔镜胸膜活检：适用于常规检查及胸膜活检针或CT引导下胸膜活检未能明确诊断的胸腔积液患者，尤其是又高度怀疑为恶性胸腔积液，需要在明确诊断后进一步治疗的患者。但不能用于有胸膜粘连的患者。
5)开胸手术：随着多项无创、小创伤性手术的开展，很少一部分患者需要开胸手术来明确胸腔积液的诊断；并且文献表明，开胸手术胸膜活检并不能明显提高疑难性胸腔积液的诊断率。
【鉴别诊断】
主要关注胸腔积液病因的鉴别诊断。
1．漏出液 以慢性心力衰竭、肝硬化相关性胸腔积液最常见，还可见于肾病综合征、心包疾病(如缩窄性心包炎)、腹透相关性、尿胸(urinothorax)、中心静脉梗阻(如上、下腔静脉梗阻)、蛛网膜下腔一胸膜瘘、骨髓移植相关性、医源性等。
2．渗出液 肺炎旁胸腔积液、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、肺栓塞、消化系统疾病相关性(如食管穿孔、胰腺疾病相关性、腹腔内脓肿、腹部手术后等)、结缔组织疾病相关性(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、药物性狼疮性、于燥综合征、CSS等)。其他少见／罕见的还有血胸、乳糜胸、结节病性胸腔积液、冠状动脉搭桥术后胸腔积液、尿毒症性胸膜炎、Meigs综合征、放疗相关性等。
【治疗】
根据不同原因给予不同的治疗。
【临床路径】
1．对于有胸膜炎症状或疑诊为胸腔积液的患者，安排胸片、胸腔超声来明确胸腔积液的诊断；对于复杂病例，如包裹性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液等，需要进行胸部CT进一步评价病情。
2．对于中至大量的胸腔积液，通过胸膜腔穿刺、胸腔积液实验室检查，明确胸腔积液为渗出液、漏出液，并针对渗／漏出液的病因安排相应的辅助检查，明确胸腔积液的病因、制订治疗方案。
3．慢性心力衰竭、肝硬化相关性胸腔积液是漏出液的最常见原因；肺炎旁胸腔积液、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、肺栓塞、消化系统疾病相关性和结缔组织疾病相关性是渗出液的最常见病因。
 (黄慧徐作军)
2．结核性胸膜炎
【定义】
结核性胸膜炎(tubterculous pleurisy)是机体对结核分枝杆菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。
【病因】
引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌到达胸膜的途径有三种：①结核分枝杆菌经淋巴管到达胸膜；②胸膜下结核病灶直接波及胸膜；③经血行播散至胸膜。
【诊断】
1．病史 有结核病或结核接触史。
2．临床表现 多急性起病，类似于急性肺炎，也可呈亚急性或慢性形式。典型者早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为剧烈的针刺样，多在患侧腋下较明显，深吸气或咳嗽时加重，患侧卧位时减轻。此时胸膜表面主要表现为充血、少量纤维素渗出，称干性胸膜炎。随着病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。随着胸腔积液的增多，胸痛逐渐减轻，但感胸闷，积液量大时可出现气急，尤以活动后明显，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。当胸腔积液基本吸收后又可出现胸痛。结核性脓胸急性起病者中毒症状较明显，如恶寒、高热或多汗等。伴支气管胸膜瘘时则可咳出大量脓“痰”(即脓性胸腔积液)，有时呈血性。慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。体征：早期体征不明显，患侧胸部可有局部压痛及呼吸减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸腔积液时，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。如积液量较少，或为叶间积液、包裹性积液时，上述体征可不明显。’慢性结核性脓胸者多伴患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄。
3．实验室检查
(1)胸部X线检查：干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时示肋膈角变钝；积液量较大时表现为肺野下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。叶问积液、包裹性积液需侧卧位胸片证实。
(2)超声检查：可以准确判断有无胸腔积液的存在。并能引导胸膜腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。
(3)胸腔积液实验室检查：结核性胸膜炎胸腔积液一般呈草黄色，急性期也可呈血性。实验室检查为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中性粒细胞可占多数。胸腔积液经涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养的阳性率也不高，约30％，必要时可试用PCR技术检测。但应注意假阳性及假阴性情况。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者外观呈稀薄脓性，可含有干酪样物质，普通细菌培养阴性，而抗酸杆菌涂片或培养阳性。
 (4)腺苷脱羧酶(ADA)：ADA升高见于大多数结核性胸膜炎患者，文献认为，ADA<40U／L时可排除结核性胸膜炎的诊断。
 (5)结核斑点试验(TB-SPOT)：大多数结核性胸膜炎患者静脉血和胸腔积液中TBSPOT水平明显升高。
(6)胸膜活检和组织培养：如发现结核性肉芽肿可助确诊。
 (7)其他：患者血白细胞计数及分类可正常，血沉多增快。
【鉴别诊断】
1．细菌性肺炎 结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，胸部叩诊浊音．胸部X线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常咳铁锈色痰，肺部呈实变体征。痰培养可发现病原菌，抗感染治疗有效。胸腔积液穿刺检查有助于两者的鉴别。
2．癌性胸腔积液 当患者年龄在40岁以上，无结核中毒症状时，尤其为血性胸腔积液时要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸腔积液进行鉴别。后者胸腔积液性质大多为血性，胸腔积液增长快，反复胸膜腔穿刺抽液而胸腔积液仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸腔积液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及进行胸腔积液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。
3．其他 干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴另4。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液进行结核分枝杆菌和普通细菌涂片和培养有助诊断。
【治疗】
1. 一般治疗 有发热等结核中毒症状时卧床休息；胸痛明显者可给予镇痛剂。
2．抗结核药物治疗 参考肺结核治疗。切忌过早停药，以免发生远期肺或肺外结核。
3．胸膜腔穿刺抽液 可减轻症状，还能防止纤维蛋白沉积引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。一般每周抽液1～2次，每次抽液一般不要超过1000ml，直至胸腔积液完全吸收或不能抽出。抽液过多过快，有时会引起复张性肺水肿。
4. 肾上腺糖皮质激素 具有减轻结核中毒症状和促进胸腔积液吸收的作用，但对于减轻胸膜肥厚粘连尚缺乏科学的依据。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应证。对于诊断明确、结核中毒症状重、胸腔积液渗出较多，在抗结核药物治疗的同时，可适量加用糖皮质激素，但仅用于炎症急性期，中毒症状减轻，胸腔积液明显吸收，即应缓慢停药。如泼尼松(强的松)每日30mg口服，至全身症状消失、胸腔积液吸收好转后可逐渐减量，一般用6周左右。停药不宜过快，否则易出现反跳现象。对于诊断不明的胸腔积液而采用抗结核药物试验性治疗时，不要盲目使用激素，以免延误诊断。
5．结核性脓胸的治疗 单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药物外，应反复胸膜腔抽脓、冲洗和局部使用抗结核药物。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2％碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，然后注入异烟肼400～600mg或链霉素0．1～1g，脓腔可望缩小甚至消失。慢性脓胸如抗结核治疗效果不佳或胸膜增厚显著而明显影响呼吸功能，在有效的抗结核治疗基础上应手术治疗。
【临床路径】
1．明确有无胸腔积液 除常规的询问病史和体格检查外，胸部X线和超声检查以及其他的影像学检查(必要时如CT检查)可以明确有无胸腔积液。
2．确定胸腔积液性质 通过抽胸腔积液进行常规和生化检查，以明确胸腔积液是漏出液或渗出液。
3．进行病因诊断 在确定胸腔积液性质的基础上，通过进一步相关的检查明确胸腔积液的病因。
    (罗金梅 施举红)
3．恶性胸腔积液
肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38 %～53％，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性问皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。
【发病机制】
肿瘤性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面：
1. 最常见的致病因素是壁胸膜和(或)脏胸膜肿瘤转移 这些转移瘤破坏毛细血管，从而导致液体或血液漏出，也常引起血性胸腔积液。
2. 淋巴系统引流障碍 淋巴系统引流障碍是肿瘤性胸腔积液产生的主要机制。另外，壁胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结，恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞、纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。
3．肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔 胸膜上的肿瘤组织生长过快，细胞容易脱落，由于胸膜腔缺乏血运，肿瘤细胞坏死分解，肿瘤细胞内蛋白进人胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。
4．胸膜的渗透性增加 恶性肿瘤侵袭脏壁胸膜，肿瘤细胞进一步种植在胸膜腔内，引起胸膜发生炎症反应，毛细血管的通透性增加，液体渗入胸膜腔。原发性肺癌或肺转移瘤引起阻塞性肺炎，会产生类似肺炎旁胸腔积液。
5．胸膜腔内压降低 胸膜毛细血管静水压增高，肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低。肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍，胸膜表面的毛细血管静水压增高，产生胸腔积液。
6．其他 肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓，继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后可产生胸膜腔渗出性积液。
【恶性胸腔积液早期症状】
大部分患者多有肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦、乏力、贫血等。大约]／3的肿瘤性胸腔积液患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液。    其余2／3的患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸腔积液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。
在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满、气管向健侧移位、积液区叩诊为浊音、呼吸音消失。
明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液时，对积液的诊断往往不是很重要。以治疗原发肿瘤为主，在没有出现呼吸症状之前，应采取系统的全身治疗。当积液引起患者呼吸窘迫而需要局部治疗时，在治疗开始前对胸腔积液应有明确诊断。
没有恶性肿瘤的患者新出现胸腔积液时，应首先寻找引起漏出液的潜在病因。彻底排除心力衰竭、结核等原因引起的特发性胸腔积液，胸膜腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及瘤细胞检查，或进行闭式胸膜活检，一般均能确诊恶性胸腔积液。
【检查】
1．胸腔积液性质的检查
 (1)常规检查：恶性胸腔积液一般为渗出液，即：①胸腔液体蛋白／血清蛋白>0．5；②胸腔积液LDH／血清LDH>0．6；③胸腔积液LDH>血清LDH上限的2／3。
大部分胸腔渗出液因含白细胞而呈雾状，渗出性胸腔积液的细胞学险查白细胞计数在(1～10)×109／L，白细胞计数<1×109／L为漏出液，而>1×109／L为脓胸。胸腔积液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病、淋巴瘤和癌症。红细胞计数超过1×109／L的全血性胸腔积液见于创伤、肺梗死或癌症。
胸腔积液中葡萄糖水平低于血糖水平见于结核病、类风湿关节炎、脓胸及癌症。胸腔积液pH通常与动脉血pH平行，但在类风湿关节炎、结核病和癌性胸腔积液中通常<7．20。
 (2)细胞学检查：在癌性胸腔积液的标本中就能查到癌细胞，如果连续多次分别取样，阳性率可提高。应当注意的是，淋巴瘤患者的胸腔积液细胞学检查不可靠。
2．胸膜活检 癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46％，胸腔积液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60％～90 %。
3．胸部影像学检查
 (1)X线检查：少量胸腔积液时，液体积聚在胸膜腔的最低部位——后肋膈角。表现为侧肋膈角变平时估计胸腔积液量约在2c)Oral。中等量胸腔积液时，立姿后前位X线胸片上可见到液体超过膈面以上，呈现内侧低、逐渐向外侧升高变陡的典型的渗液曲线。大量胸腔积液时渗液曲线的弧形液面超过肺门上缘，X线胸片上仅在肺尖部的内侧见到小部分透亮的肺组织，亦可表现为患侧完全不透亮；同时患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，肋骨平举；心脏影向健侧移位，气管向健侧移位；在左侧大量胸腔积液时，膈肌拱形圆顶在呼气相向下逆转运动，而在吸气相膈肌拱形圆顶向上移动，形成膈肌的矛盾运动，这种现象仅发生在左侧，尤其是在胃泡明显时在透视下可以清楚地观察到。右侧膈肌下有肝脏可以阻止右侧膈肌的逆转。
(2)胸部CT检查：可以清楚地显示胸腔内液体的存在以及液体量的多少。同时，cT能对胸腔积液的病因有所提示，如肺内肿瘤、胸壁肿瘤，尤其是在患者接受人工气胸后进行CT检查可以提高肿瘤侵袭胸壁和纵隔诊断的准确性。一般来说，胸膜钙化常提示良性病变，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎，胸膜间皮瘤患者偶见胸膜钙化斑；MorItalvo提出4个有助于恶性肿瘤胸膜转移诊断的CT征象：①环状胸膜增厚；②结节状胸膜增厚；③壁胸膜增厚>1crll；④纵隔胸膜受侵袭。
 (3)超声检查：胸腔积液在超声检查上呈液性暗区，同时能显示液平的宽度、范围、距体表的深度以及胸腔积液的内部结构、液体回声的特征、病变的范围以及与邻近组织的关系，另外，在超声引导下可以准确进行胸腔积液穿刺、胸膜或胸膜下肿物的穿刺活检。一般认为，超声诊断胸腔积液的准确性(92％)要优于X线胸片(68％)。
4. 胸腔镜检查 ①抽吸、收集胸腔积液，做细胞学检查；②探查胸膜腔，并对胸膜、肺和心包的可疑病变进行活检，而其他检查方法不能很好地显示出这些小结节；③对可疑的纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检查或培养。另外，对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检查的同时，还可施行胸膜粘连术。
【治疗】
是否进行积极的治疗取决于恶性胸腔积液所产生的呼吸症状的程度。如果已经到终末期患者没有呼吸症状，可能患者的病情是由于潜在的其他肺部疾病引起。对引起胸腔积液的肿瘤进行化疗和放疗有助于消除胸腔积液并改善呼吸道症状。
1．胸膜腔穿刺 胸膜腔穿刺操作简单，能暂时缓解临床症状，但是，96％的患者癌性胸腔积液在1个月内再发，平均再发时问为4．2天。反复胸膜腔穿刺尚可引起脓胸、气胸、支气管胸膜瘘和包裹性胸腔积液等并发症。
2．胸膜粘连术 对放射治疗和化学治疗无效的，且有临床症状的肿瘤性胸腔积液需要在胸膜腔进行局部治疗，包括消除胸腔积液、闭合胸膜腔，防止胸腔积液积聚，以缓解症状。1965年Thorsrud发现在肿瘤性胸腔积液患者的胸腔内注射化疗药物用于阻止肿瘤的种植，而在尸检中证实胸膜间隙几乎完全被纤维性粘连所封闭，并阻止了胸腔积液的再积聚。最常用的化疗药物包括博来霉素、氮芥、多柔比星、氟尿嘧啶和顺铂等，其中博来霉素为最常用的化疗药品，用于胸膜粘连的1个月内平均成功率达到84％。
四环素、多西环素(强力霉素)作为有效的硬化剂曾被广泛应用，应首先进行胸腔插管，尽量排尽胸腔积液以免硬化剂被稀释并保持脏胸膜与壁胸膜相互接触，然后经胸腔引流管注入1％利多卡因15ml，随后注入用30ml生理盐水溶解的多西环素500mg，再用25ml盐水冲洗胸管，夹闭后嘱患者变换体位以便硬化剂均匀分布于胸膜间隙。在以后的放射标记四环素的研究中发现，四环素在胸腔内的扩散在注药后数秒内即完成，改变体位对分布没有影响。但是如果肺脏未完全膨胀，患者变换体位就有可能提高硬化剂的扩散。
滑石粉可以引起严重的反应性胸膜炎，无论是2g干粉或2～5g盐水浆，其应用的成功率可高达96％。但此法不适于患良性疾病的年轻患者和那些预计将来可能需要胸部外科手术的患者。
临床报道中药制剂如鸦胆子乳剂、榄香烯乳，胸膜腔内注射亦有较好的胸膜粘连效果，其作用原理尚不十分清楚，但这两种药物除能引起胸膜粘连外，尚有一定的抗癌作用，在应用时可以同时加用2％普鲁卡凶，以免注入时引起疼痛。
3．手术治疗
(1)外科胸膜融合及胸膜切除术：采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发，其有效率达95%，但南于需要胸廓切开，且有23％的荠发症发生率和6％～18％的死亡率，故较少采用。
当呼吸症状出现和(或)胸膜腔穿刺可减轻呼吸窘迫时，意味着患者的生活质量可以通过使被压缩的肺复张而得到改善。这就需要采取一系列治疗措施。胸腔闭式引流是标准的第一步骤。接下来可以通过胸管注射化学硬化剂，产生胸膜腔炎症，从而使脏胸膜与壁胸膜形成纤维性粘连，胸膜固定，消灭胸膜腔以治疗胸腔积液。尽管一些医师在放置胸管后很快开始这一步，但作者认为在胸管放置3天胸腔引流小于每天250rnl后开始更好。
 (2)电视辅助下胸腔手术：有些患者，在一些报道中最高达30％，通过胸管注射不同硬化剂而使胸膜固定的方法不能解决其胸腔积液，从而出现永久性或复发性胸腔积液。这就需要其他的治疗手段。
VATS探查及引流可以彻底清除常规胸管所不能清除的包裹性积液，同时进行术中滑石粉喷撒，使其均匀覆盖于全部胸膜上，这种方法可能会成为首选的诊断及治疗方法。博来霉素组为70％而四环素组为47％。尽管这些差异中一部分是由于滑石粉的效果优于其他硬化剂，但这项研究结果仍可说明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患较重的患者组成功率也较高。
 (3)胸一腹分流：胸膜一腹膜或胸膜一静脉分流术是适用于有适应证的患者的另外一种治疗手段。
 (4)原发病的治疗也是恶性胸腔积液治疗的重要部分。
    (张力)
4．胸膜间皮瘤
【定义】
胸膜间皮瘤(plettral mesotheltorna)是原发于胸膜问皮组织或胸膜下间质组织的一种少见肿瘤。根据细胞类型、病变范围和恶性程度，胸膜问皮瘤可分为局限型和弥漫型两种，前者可为良性或低度恶性，后者均为高度恶性。
【病因】
病因未明，目前认为弥漫型间皮瘤大多与石棉接触有关，吸烟可能与石棉接触有协同作用。而局限型间皮瘤则与石棉接触无关。本病与放射线、铍、钚、二氧化钍也可能有关。
【诊断】
胸膜间皮瘤分为局限型及弥漫型两种。局限型间皮瘤通常起源于脏胸膜或叶间胸膜，呈圆形或椭圆形。结节生长缓慢，表面光滑，有包膜。弥漫型间皮瘤常起自壁胸膜或膈胸膜，常表现为多个光亮肉芽肿，胸膜增厚，并出现结节。肿瘤生长较快，常浸润周围器官及发生局部淋巴结转移。
1．病史 起病隐匿，有石棉或其他稀有金属矿物接触史，潜伏期长达20～50年。
2．临床表现 局限型胸膜间皮瘤患者年龄常在40～50岁之问，早期可无明显症状，当肿瘤增大时可压迫肺组织，产生轻度胸部钝痛、干咳、活动时气急及乏力等。部分患者可有骨关节疼痛、杵状指及低血糖表现。弥漫型胸膜间皮瘤患者年龄平均在50岁以上，男性较常见，男女比是2：1。累及右侧者多，起病隐匿。临床表现主要为气促、呼吸困难和持续性胸痛，逐渐加重，可出现干咳、疲乏、体重减轻，少数有咯血和不规则发热，偶有发作性低血糖、关节痛。后期胸腔积液和胸膜增厚体征日趋明显，肿瘤侵犯胸壁后可形成所谓的“冰冻胸”，限制了胸廓扩张运动。虽有明显的胸膜增厚，却不伴有肋问或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期随着血性胸腔积液迅速增长，病情日渐恶化，因恶病质及呼吸衰竭而死亡。
3．实验室检查
(1)胸部X线检查：局限型胸膜间皮瘤表现为孤立的均匀一致的球状阴影．边缘清楚，但有轻度分叶，常位于肺外周或叶间裂；切线位胸片肿瘤基底贴近胸膜，瘤体边缘与胸壁呈钝角；恶性者可侵及肋骨及肺，可伴有胸腔积液。弥漫型胸膜间皮瘤X线检查典型者为胸内侧弥漫性不规则胸膜增厚和突向胸膜腔内的多发性结节，呈波浪状或驼峰状阴影。并发大量胸腔积液者，胸廓呈大片浓密阴影，纵隔向对侧移位。CT扫描能显示病灶形态、病变范围及胸内脏器累及情况。不过，胸片不能单独用于问皮瘤的诊断，胸部CT也不是诊断间瘤的金标准，但弥漫性或结节性的胸膜增厚可以提示间皮瘤。
 (2)胸腔液多为血性，也可为黄色渗出液，非常黏稠，甚至可拉成细丝，堵塞穿刺针头。比重高，可达1．02～1．028；胸腔积液的蛋白含量高，葡萄糖和pH常降低。胸腔积液透明质酸>0．8g／L，但其缺乏敏感性。胸膜间皮瘤患者胸腔积液多数查不到恶性肿瘤细胞，但常可见大量的间皮细胞。由于细胞学诊断具有较高的误诊率，因此不推荐单独应用细胞学诊断作为间皮瘤的诊断依据，推荐先行间皮瘤的细胞学检查，再行组织学检查。
 (3)胸腔镜是首选的确诊检查，该检查有助于全面检查胸膜，获取较充足的活检组织以确定是否有肿瘤浸润，其诊断率>90％。由于细针穿刺活检敏感性不高(<30％)，故不推荐其作为间皮瘤的首选诊断方法。
【鉴别诊断】
1．周围型肺癌 邻近胸膜者可见肿块与胸膜关系密切，可与局限型间皮瘤相混淆，但肺癌边缘常不甚光滑而有小毛刺，且轮廓常呈分叶状，CT检查可确定肿块位于肺内而非胸膜上。
2．结核性胸腔积液 常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，可有胸闷、气短，但多无剧烈胸痛，结核菌素皮试强阳性，胸腔积液ADA、透明质酸测定及胸膜活检、胸腔镜有助于与弥漫型间皮瘤相鉴别。
3．胸膜转移性肿瘤 与弥漫型间皮瘤较难鉴别，胸膜上呈各自分离的多个小结节状阴影，以胸膜转移性肿瘤可能性大，而连续的驼峰状大结节阴影则弥漫型间皮瘤可能性大，胸腔积液脱落细胞学检查及胸膜活检、胸腔镜有助于与弥漫型间皮瘤相鉴别。
【治疗】
1．手术治疗 间皮瘤对放疗及抗肿瘤药物均不敏感(仅作为姑息治疗)，手术切除为最佳方案。
(1)局限型胸膜间皮瘤：根治性手术切除，切除后极少复发，预后良好。
 (2)弥漫型胸膜问皮瘤：多无根治性手术机会。可行减瘤胸膜剥脱术／胸膜切除术，目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致肺不张，以及通过去除壁层肿瘤组织缓解限制性通气不足并减轻胸壁疼痛。胸膜剥脱术／胸膜切除术达不到治愈目的，但可缓解症状，特别适用于对化学性胸膜固定术无效，且有肺不张综合征的患者，并应优先考虑VATS。
2．化疗 联合化疗包括顺铂和培美曲塞或雷替曲塞可延长生存期。随机研究表明，顺铂联合培美曲塞组(12．1个月)或顺铂联合雷替曲塞组(11．4个月)的中位生存期较既往文献报告(7～9个月)有明显延长。另外，Ⅱ期研究的荟萃分析显示，联合化疗的缓解率为25％～30％，联合方案包括：顺铂联合依托?自苷、顺铂联合多柔比星、顺铂联合吉西他滨、奥沙利铂联合雷替曲塞(或吉西他滨或长春瑞滨)。因此，对于一般状况较好(东部肿瘤协作组PS评分>60分和卡氏评分<3分)的患者应该给予铂类联合培美曲塞或雷替曲塞的一线化疗。同时，如果出现疾病进展或3～4级药物毒性或累积剂量的毒性，应停止化疗；疾病稳定或化疗反应良好的患者在化疗6个周期后应停止化疗。在一项Ⅲ期随机试验中培美曲塞作为二线药物与最佳支持治疗比较，培美曲塞在疾病缓解率和疾病进展时间方面得到了改善，但没有显示出任何的生存优势。一项小样本研究显示长春瑞滨作为二线用药有效率为16％，中位生存期为9．6个月。但目前尚无随机研究表明一线化疗失败后二线治疗对生存期或生活质量有益。因此患者在一线化疗药物治疗后，如果呈现持续性症状缓解和客观反应，复发时可使用相同的化疗方案。
3．放疗 姑息性放疗的目的主要是缓解疼痛，外照射或胸膜腔内照射(198Au或32P)，可减轻疼痛和控制胸腔积液增长。预防性放疗以防止引流通道附近的皮下转移的价值争议较大，胸膜切除术或胸膜剥离术后不推荐进行放射治疗。
4．胸膜固定术 胸膜腔内注射滑石粉、四环素或免疫抑制剂(如短小棒状杆菌等)，使胸膜粘连，阻止胸腔积液增长及减轻压迫症状。
5．对症治疗 如止痛、支持治疗等。
【临床路径】
1．职业史 有石棉接触史(包括石棉污染环境的隐性接触)或其他致癌物接触史者，对诊断有帮助，无职业史者也不能排除本病。
2．临床表现 胸痛、呼吸困难、胸壁肿块、大量胸腔积液、X线上胸膜增厚或结节影对诊断有帮助。
3．病理诊断 胸腔镜组织病理学检查是确诊的手段。
    (张晓彤)
5．乳糜胸
【定义】
不同原因导致胸导管或其分支破裂或阻塞，使乳糜液溢人胸膜腔，即形成乳糜胸(chylothorax)。
【病因】
1．创伤性 ①医源性：胸腔手术、左锁骨下静脉穿刺等；②外伤：颈、胸部外伤累及胸导管，肋骨或脊椎骨折刺伤；③咳嗽、举重、剧烈呕吐、脊柱突然过伸、打哈欠等动作，使胸导管断裂。
2．恶性肿瘤 以淋巴瘤最为常见，其他包括恶性肿瘤纵隔淋巴结侵犯、问皮瘤、胃食管肿瘤、胰腺癌等。或与肿瘤相关的胸部手术有关。
3. 感染性疾病 以结核病最为多见。少见的有非结核分枝杆菌病和丝虫病等。
4．淋巴管疾病  包括淋巴管肌瘤病(LAM)、弥漫性肺淋巴管瘤病、Gorharn-Stout综合征和原因不明的淋巴管异常。
5. 药物相关 国内报道复方乌龙散与乳糜胸相关，其他相关药物罕见报道。
6．其他基础疾病 有多种疾病与乳糜胸相关，如系统性红斑狼疮、贝赫切特病(Behcets disease)、肾病综合征、肝硬化、布加综合征和胰腺炎等。
7．原因不明 约有20％的乳糜胸原因不明。
上述病因可导致：①对胸导管或其他淋巴管的直接损伤、侵蚀；②胸导管阻塞，淋巴管内压力升高，产生淋巴、乳糜反流，溢漏渗出。乳糜胸发生的部位取决于胸导管病损的部位，破裂在第五胸椎以下，发生右侧乳糜胸，在此水平以一h则形成左侧乳糜胸。乳糜液有较强抑菌作用，对胸膜刺激小，很少引起发热、胸莆等，但可使肺受压而出现呼吸困难。
【诊断】
1．乳糜胸的诊断满足以下条件之一 ①胸腔积液的乳糜试验阳性；②胸腔积液甘油三酯水平>1．25mmol／L(1mmol／L一88．6mg／dl)；③淋巴管核素显或淋巴管造影显示显影剂进入胸腔。
2．病史 根据发生乳糜胸的常见原因仔细询问病史。乳糜胸的症状主要为呼吸困难、咳嗽和胸痛等。可伴有消瘦、乏力和发热等全身症状。
3．胸腔积液 乳糜胸腔积液外观呈乳白色，无味，不凝固。可呈粉红色或血性，也可表现为清亮液体。胸腔积液检查主要表现为以淋巴细胞增多为主的渗出液。积液的乳糜试验和甘油三酯检查可帮助确定是否有乳糜胸。
4．淋巴管造影 可了解有无淋巴管疾病，以及胸导管阻塞和破裂部位。
5．淋巴管核素显像 近年来，由于核素检查比淋巴管造影更简便，临床使用普遍。但淋巴管造影不能成为一个逐渐消失的检查，其在显示淋巴管循环有无异常和渗漏部位等方面更有优势。
6．开胸探查 术前可经淋巴管注入天蓝染料，或用亚甲蓝经胃管内注人，可发现破损处染料出现。
7．胸、腹部CT 有助于病因诊断。
8．乳糜胸可同时合并乳糜腹腔积液或乳糜心包积液。
【鉴别诊断】
乳糜胸需与假性乳糜胸、脓胸等鉴别。假性乳糜胸因胸腔积液中含有大量胆固醇，使其混浊或呈乳状，而非乳糜漏人胸腔，苏丹Ⅲ染色阴性，甘油三酯水平低。脓胸多有胸痛、发热、白细胞增多，胸腔积液涂片和培养可找到致病菌。
【治疗】
1．营养支持 低盐、高蛋白、高糖、低脂或中链甘油三酯(MCT)膳食。必要时可禁食，或全胃肠外营养。
2．胸腔减压 胸膜腔穿刺抽液或闭式引流，有利于肺复张。
3．病因治疗 针对病因分别给予抗感染、抗结核、抗肿瘤治疗。
4．手术治疗 保守治疗2周，乳糜量不减少或成人乳糜引流量>1．5L／d，儿童>1L／d，持续5天，可评估手术治疗方案。术前必须行淋巴管造影了解淋巴管异常和渗漏部位，根据病变部位和性质决定手术方式。手术方式包括：胸导管结扎术，或联合进行胸膜固定术、淋巴管静脉吻合术、胸腹膜分流术等。
【临床路径】
1．首先确定有无乳糜胸。对于怀疑为乳糜胸者需确认是否为乳糜胸。对于原因不明的胸腔积液，也需要检查有元乳糜胸。
2．明确病因及病变部位。
3．治疗包括营养支持、病因治疗和必要时手术治疗。
    (徐凯峰施举红)
6．气胸
【定义】
气胸(pneumothorax)是气体进入胸膜腔，造成积气状态。通常气胸分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸(spontaneous pneumo-thorax)是由于肺部疾病使肺组织和脏胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困难起病·气胸发生后胸膜腔内压力增高，可导致不同程度的肺、心功能障碍。而由外伤、手术、正压通气及针刺治疗引起的气胸称创伤性气胸(外伤性气胸)。为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔，称人工气胸。按气胸与外界空气的关系，气胸可分为三型：①闭合性(单纯性)气胸：由于肺萎缩或浆液性渗出物使胸膜裂口封闭，不再有空气漏入胸膜腔，闭合性气胸的胸膜腔压力高于大气压，经抽气后胸膜腔压力可降至负压。②交通性(开放性)气胸：胸膜裂口因粘连或受周围纤维组织固定而持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变。③张力性(高压性)气胸：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压迅速升高呈正压，抽气至负压后不久又变为正压。这一类型的气胸如果不及时处理减压，可导致猝死。
【病因】
1．原发性气胸(又称特发性气胸) 无明确的基础肺疾病，常规X线检查肺部也无明显病变，是由于胸膜下非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天性发育不良，形成胸膜下肺大疱破裂后所致，多见于瘦高体型的男性青壮年。吸烟和气胸发生相关，吸烟者发生自发性气胸的概率为12％，而非吸烟者为0．1％。
2．继发性气胸 是在各种肺部病变的基础上形成肺大疱或直接损伤胸膜所致，主要见于：①气道疾病：COPD、支气管哮喘、先天性肺囊肿、囊性纤维化等；②间质性肺疾病：特发性肺间质纤维化(IPF)、继发性肺间质纤维-化、嗜酸性粒细胞肉芽肿、组织细胞增多症、结节病、结缔组织疾病、职业性肺疾病、放射性肺疾病等；③肺部细菌或寄生虫感染；④肺肿瘤；⑤其他：B方综合征、肺栓塞等、月经性气胸、妊娠合并气胸、新生儿自发气胸等为特殊类型的气胸。
【诊断】
1．病史 有引起气胸的肺病基础。
2．临床表现
(1)起病大多急骤，但也有发病缓慢，甚至无自觉症状，尤其是原发性气胸可以症状很轻微甚至无自觉症状，部分患者发病前可有剧烈咳嗽、持重物、屏气或剧烈运动等诱因。
 (2)典型症状为突然发生胸痛，吸气加剧，继而有胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病及原有的心、肺功能状况等。呼吸窘迫症状严重提示可能为张力性气胸。
 (3)体征：呼吸增快、发绀，多见于张力性气胸。局限性少量气胸者可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音-听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时气管、心脏向健侧移位。右侧气胸时，肝浊音界下降，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高音调金属音(Ham-man征)。
3．实验室检查
 (1)X线检查：标准的立位吸气相胸片是气胸初诊的推荐检查。胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内积气的分界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区。纵隔、心脏向健侧移位，有时可出现少量胸腔积液。但部分气胸开始时可能不会立即在胸片上有表现。CT是金标准，用于诊断疑难或复查的病例。
 (2)肺萎缩程度的测定：肺萎缩程度关系到气胸的治疗手段，但患者的临床症状相对更加重要。大量气胸和少量气胸的界定为胸壁与气胸线之间的距离是否大于2cm。通过CT测定的肺萎缩程度最准确。
(3)胸腔内压力测定：有助于气胸分型和治疗。
(4)血气分析及肺功能检查：由于肺组织萎缩后肺泡通气量降低，导致部分肺通气／血流灌注比值下降，因而可发生低氧血症，肺泡一动脉血氧分压差增大，但一般元二氧化碳潴留。继发性自发性气胸者血气分析的改变与其基础疾病有关。
(5)胸腔内气体分析：结合动脉血气分析有助于判断自发性气胸的类型，如闭合性气胸PpO2<5。33kPa(40mmHg)，PpC O2>PaC O2；交通性气胸Pp O2>13·33kPa(100mmHg)，PpC O2<PaC O2；张力性气胸Pp O2在8kPa左右(60mmHg)，PpC O2<PaC O2。
(6)心电图：左侧气胸可出现电轴右偏，左心室导联低电压。
(7)胸腔镜检查：可明确胸膜裂口的部位及基础病变，同时可进行治疗。
【鉴别诊断】
 1.急性心肌梗死 有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，元气胸体征，心电图或胸部x线检查有助于鉴别。
2．慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘 有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘患者有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。
3．肺栓塞 有剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似气胸的临床表现，有时可有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线片有助于鉴别。
4．肺大疱 临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大疱破裂时可形成自发性气胸。
【治疗】
1．一般处理 绝对卧床，可给予镇咳、止痛、保持大便通畅等对症治疗，对体弱、营养欠佳者给予适当的支持治疗。
2．氧疗 持续高浓度氧疗(面罩呼吸，氧流量3L／min)，可改善低氧血症，可使患者气体吸收率提高达4．2％，其机制为通过提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体向血中转移，有利于肺复张。
3．排气疗法 气短是行排气疗法的绝对指征，不论气胸范围多大，只要患者存在明确的呼吸困难，即需要行排气。
(1)闭合性气胸：肺萎缩程度<20％，如不伴有呼吸困难可以不排气，气体可在2～4周内自行吸收；肺萎缩>20％或症状明显者．可每日或隔日抽气一次，每日抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余气自行吸收。如气胸数日仍未好转或加重，可予胸膜腔闭式水封瓶引流。双侧气胸需要行胸腔闭式引流术。
 (2)交通性气胸：①积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息及限制活动或胸膜腔闭式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封闭转为闭合性气胸；②呼吸闲难明显或慢性阻塞性肺疾病有肺功能不全者，可用闭式引流及负压吸引，在肺复张过程中，破口随之关闭；③破口较大或因胸膜粘连牵拉而持续开启，患者症状明显，单纯排气无效者可经胸腔镜行胸膜修补术，促使破12I关闭。
(3)张力性气胸：需紧急排气，无条件时可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂缝)的粗注射针直接插入胸膜腔，临时简易排气，以解除压力。有条件者应立即采用胸膜腔闭式水封瓶引流正压持续排气，如此法引流2天仍不复张，需加用负压一1．2～一0．8kPa(一12～一8cmH2O)吸引排气。
4．抗感染 对有肺部感染基础病变或有合并感染证据的患者，以及行胸膜腔闭式引流时间较长者，需酌情使用抗菌药物以防治感染。
5．肺基础疾病的治疗 如肺结核并发气胸的患者应给予抗结核药物，月经性气胸可给予抑制排卵的药物(如黄体酮)，COPD患者应注意有效控制肺部感染和解除小气道痉挛。
6.并发症处理
 (1)血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。
 (2)脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸。应紧急抽脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。
 (3)NN气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流后，可沿针孑L或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、发绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，NNXNIN2{与心跳一致的破裂音。x线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可行胸骨上窝穿刺或切开排气。
7．手术治疗手术指征为：
(1)交通性气胸持续负压引流1周仍有漏气。
(2)继发性气胸的基础病变需手术治疗。
(3)血气胸保守治疗无效。
(4)开放性气胸。
(5)慢性气胸。
(6)月经性气胸。
8.胸膜粘连术 主要适用于：①持续性或复发性自发性气胸患者；②有两侧气胸史者；③合并肺大疱者；④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。常用的粘连剂有滑石粉、四环素及其衍生物、支气管炎菌苗、链激酶及DNA酶合剂等。
【临床路径】
1.气胸诊断 根据症状、体征和X线检查诊断一般不困难，对老年有肺气肿病史的患者，胸片是诊断小量气胸的主要手段。胸膜腔测压可确定气胸，且可有助于判断气胸类型。胸腔气体P O2和PC O2测定也是判断类型的较好指标。
2．病因诊断  除详细病史、全面检查可得到病因诊断材料外，对于无特殊病史且疑为胸膜下肺大疱引起者，胸片上，尤其胸部CT片上可直接发现肺大疱的存在。
 (王汉萍施举红)
【附】胸膜腔穿刺测压术
【适应证】
大多数气胸患者，通过胸膜腔穿刺测压可以判断其气胸的类型，必要时可通过穿刺抽出气体进行胸内气体成分分析，并可减少胸腔内积气而达到胸膜腔减压的目的，以上三个方面均为胸膜腔穿刺测压抽气术的适应证。此外，可通过穿刺注入粘连剂，以达到闭锁胸膜腔而治愈气胸的目的。但对于气胸患者，是否进行胸膜腔穿刺抽气，还应根据气胸所致肺萎陷的程度和患者的症状及其基础疾病情况而定。无基础疾病的原发性气胸患者，肺组织萎陷<20%，无明显呼吸困难的首次发作，一般不需进行穿刺，仅需采取保守治疗，包括绝对卧床休息、少讲话、吸氧等促进胸内气体吸收。肺组织萎陷>40％的患者则应考虑进行胸膜腔穿刺，而肺组织萎陷在20％～40%之间者，可以在密切观察下进行保守治疗或选择胸膜腔穿刺抽气治疗。但对于继发性气胸患者，往往由于基础疾病的存在，胸膜表面发生广泛粘连，所发生的气胸以局限性气胸为多，虽肺萎陷程度较小但多属于高张性气胸，患者可出现明显的呼吸困难，甚至导致呼吸衰竭，则应及时进行胸膜腔穿刺抽气治疗，必要时进行胸腔引流治疗。
【禁忌证】
胸膜腔穿刺测压抽气术无绝对禁忌证。其相对禁忌证主要有：①气胸为极少量，无明显呼吸困难者。②有精神疾病或不合作的患者，因无法选择正确的体位和控制操作过程，不宜进行胸膜腔穿刺；但病情危重时仍应进行胸膜腔穿刺。③穿刺局部皮肤感染的患者，可更换穿刺部位。
【操作过程】
1．穿刺前的准备
 (1)术前检查：进行穿刺前应完成全面而仔细的体格检查和复习其他检查的结果，对选择进针部位和穿刺能否成功具有重要作用。对有出血倾向的患者应检查血小板计数、出血时间、凝血时间等。对胸腔积气量较小或考虑存在胸膜祜连、胸腔内分隔时，应在穿刺前进行胸部X线检查确定最佳穿刺部位。
 (2)取得患者的同意：应让患者了解胸膜腔穿刺测压抽气术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。
 (3)患者的准备：胸膜腔穿刺测压抽气术患者的准备与胸膜腔穿刺抽液术相同
 (4)检查室的准备：胸膜腔穿刺测压抽气必须在无菌条件下进行，最好在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸膜腔穿刺亦可在病房的床旁进行，此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。准备好以下用品：局部麻醉药品(通常用2％普鲁卡因)；洞巾、小方纱、5ml注射器、20～22号气胸穿刺针、三通活栓；气胸箱；0．5 %阿托品、肾上腺素、利多卡因和氧气等。
2．穿刺方法
(1)患者体位的选择：患者的体位可直接影响胸膜腔穿刺抽气的成功与否。一般情况下，胸膜腔穿刺抽气最好选择半卧位，亦可选择坐位。对于局限性气胸患者则可采用一特殊体位，如健侧卧位，将气胸一侧向上。
 (2)穿刺部位的选择：穿刺部位的选择与穿刺成功与否密切相关。一般情况下，对于中至大量气胸患者，胸腔抽气的穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，通常选择患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4、第5、第6肋问；对于局限性气胸患者，需结合X线检查定位，选择气胸明显的部位。对于少量气胸患者，在穿刺前应进行X线检查，选择最佳穿刺部位。同穿刺抽液一样，根据肋间血管神经束的位置，穿刺点通常选择下位肋骨的上缘，并应避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器。
 (3)具体操作：胸膜腔穿刺抽气的具体方法与胸腔积液时胸膜腔穿刺抽液相同。胸腔测压需使用气胸箱。当穿刺针进入胸腔抽出气体后，将其与气胸箱的抽气孔连接，使之与气胸箱的U形测压管相通，转动气胸箱调控旋钮于测压位置，观察U形管左侧水柱的升降情况，即可判断胸腔内压力的大小。一般先将左右两侧的水柱调至“O”水平，即大气压平面，测压水柱位于该平面以上为正压，反之为负压。正常胸腔内压为负压，在功能残气位时，为一1．0～～0．25kPa(一7．5～一1．88mmHg)。单纯性气胸患者，其胸腔内压可为较正常稍高的负压或略高于大气压，抽气后胸腔内压不出现回升。交通性气胸患者，其胸腔内压在大气压水平波动，抽气对其影响不大。张力性气胸患者，其胸腔内压明显高于大气压，抽气虽可暂时降低其胸腔内压，但短时间内其胸腔内压出现回升。在穿刺时除可利用注射器抽气外，亦可利用气胸箱进行抽气减压。即在进行胸腔内压力测定后，关闭测压开关，打开抽气开关，将气胸箱调控旋钮置于抽气位置，利用其左右液柱之间的液体流动将胸腔内气体抽出。抽气时，需特别注意与患者胸腔连接的导管必须与气胸箱抽气孔连接，否则不但抽不出胸腔内气体，反而将气体注入胸腔内。
【并发症】
胸膜腔穿刺抽气的并发症与胸膜腔穿刺抽液基本相同。常见的并发症包括：皮下气肿、出血、胸膜反应、胸腔感染、复张性肺水肿等。
 


 
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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分 第七章 通气调节功能障碍性疾病

作者:王泓  日期:2014-06-17

 

第七章 通气调节功能障碍性疾病
1．成人睡眠呼吸障碍总论
睡眠呼吸障碍(sleep breathing disorder，SBD)是一组较新的、与睡眠相关的呼吸系统疾病。由于SDB，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停的高发病率和对个人及公共健康的高危害性，在短短几十年，SDB的认识和研究得到了迅猛发展，已经成为临床医学中一个相对独立的领域，并得到医学界和社会的普遍重视。SDB，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停，目前已经成为睡眠门诊的主要患病人群。它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征，包括单纯鼾症、上气道阻力综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、陈一施呼吸综合征(CSBS)、睡眠低通气综合征(SHVS)以及重叠综合征等，近几年还提出复杂性睡眠呼吸暂停综合征(complex sleep apnea syn—drome，compSAS)的概念。1999年，美国睡眠医学会针对成人睡眠中异常呼吸事件的特点而进行了新的分类，规范了各综合征的定义、临床特点和诊断标准，包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、陈一施呼吸综合征(CSBS)、睡眠低通气综合征(SHVS)。为能更好地了解每个综合征的特点、预后及治疗方法的选择，后文将详细介绍OS—AHS、CSAHS，下面简要介绍CSBS和SHVS。
一、陈一施呼吸综合征
【定义】
陈一施呼吸综合征(Cheyn}Stokes breathing syndrome，CSBS)的特点是呼吸的周期性波动，有中枢性呼吸暂停或低通气，并伴随着呼吸幅度的逐渐增大和减少。它出现在心功能不全的患者，通常和严重的充血性心力衰竭有关；或出现在神经系统疾病或神经功能不全患者，通常足脑血管疾病。CSBS通常在睡眠期间出现，严重者可在清醒时观察到。
【易患因素】
充血性心力衰竭、神经系统疾病(尤其是脑血管疾病)是CSBS的易患因素。
【诊断】
诊断标准：
必须满足标准1和2才能诊断陈一施呼吸综合征：
1．存在充血性心力衰竭或脑血管疾病。
2．呼吸监测证实
(1)至少3次连续的呼吸幅度逐渐增大或逐渐减少的改变。尽管周期长度可能变化，但大多数在60秒范围内。
(2)满足下列1项或2项：
1)每小时睡眠中出现5次或更多次的中枢性睡眠呼吸暂停或低通气。
2)呼吸幅度周期性的增大或减少，至少持续10分钟。
【严重程度标准】
由于没有大规模的临床研究证实，CSBS的严重程度与病死率有联系，推荐严重程度的标准缺乏依据，故未定。
二、睡眠低通气综合征
【定义】
睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation synclrome，SHVS)的中心特点为睡眠期间有一个异常的PaCO2增加，导致严重低氧。低氧导致红细胞增多、肺动脉高压、肺心病或呼吸衰竭。睡眠期间严重低氧的特点为：在整个睡眠监测期问氧饱和度下降出现在呼吸暂停和低通气之外，与呼吸暂停及低通气无关。氧饱和度下降持续时间可能很长(>1分钟)并且在REM睡眠中最严重(程度和持续时间)。肥胖低通气综合征(OHS)是SHVS的一大亚类i将在后文详细介绍。
【易患因素及临床特点】
1．易患因素 包括病态肥胖(BMI>35)、胸壁限制性疾患、神经肌肉疾患、脑干或高位脊髓受损、特发性中枢性肺泡低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病和甲状腺功能减退。
2．临床特点 左右心室衰竭、高血压、睡眠相关性心律失常、生活质量受损和中枢性呼吸暂停。
【诊断】
诊断标准：
必须满足标准1和2才能诊断SHVS：
    1.下列中的1项或更多
    (1)肺心病。
 (2)肺动脉高压。
    (3)白天过度嗜睡不能被其他原因解释。
 (4)红细胞增多。
 (5)清醒时存在高碳酸血症，PaCO2>45mmHg。
    2.整夜睡眠呼吸监测和动脉血气检查证实有下列中的1项或2项
    (1)同清醒仰卧位值相比较，睡眠期间PaCO2增加>10mmHg。
 (2)不能被呼吸暂停或低通气事件解释的睡眠期间氧饱和度下降。
    【严重程度标准】
    如果下列中至少1项存在可诊断为重度。
    1．血氧饱和度<85％占睡眠时间的50％以上。
    2．有肺心病或左右心室衰竭。
    (黄蓉 肖毅)
2．中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征
【定义】
中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea，CSA)和低通气(ceiltral sleep hy—opnea，CSH)是指睡眠期间出现口鼻气流停止或幅度降低超过10秒而无呼吸努力存在的呼吸紊乱事件，没有上气道阻塞以及随后的呼吸努力来对抗其上气道塌陷。中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(central sleep apnea—hypopnea syn-drome，(CSAHS)则为睡眠期间(CSA+CSH≥5次／小时且CSA／CSH事件占斤有呼吸紊乱事件的55％以上，通常导致氧减饱和度、反复微觉醒和日间嗜睡、三力等症状。CSAHS的确切发病率并不清楚，在大多数睡眠实验室监测人群#，CSAHS患者少于10％，有些研究认为仅有4 9／5。
【病因及发病机制】
病因包括：特发性CSAHS、充血性心力衰竭、神经系统疾病(如脑血管病、曼性神经肌肉疾病，脑干、延髓部位的肿瘤、脑炎等)、CSBS、高海拔睡眠呼吸暂停等。
CSA／CSH是由一系列生理或病理生理变化导致的，反映了若干呼吸类型，匈包含吸气努力的停止，不代表单一疾病，也不归于单一病因。例如陈一施呼吸、奇海拔地区的周期性呼吸、特发性CSAHS，每个发生机制均不同，但都表现为：CSA／CSH。CSA很少单独出现，绝大多数患者既有中枢性，同时也有混合性和 阻塞性睡眠呼吸暂停，提示不同的呼吸暂停发生机制可能有所重叠。睡眠时如 果出现以下一个或多个环节病变，即会出现CSA：①呼吸中枢自身的驱动力下 降；②呼气、吸气转换机制异常；③呼吸中枢对传人刺激的反应能力下降；④外周与中枢化学感受器的传入冲动减少；⑤呼吸冲动的(神经)传出障碍；⑥呼吸肌萎缩／无力。
睡眠中出现中枢性呼吸暂停可见于多种情况，高碳酸血症性中枢性睡眠呼 吸暂停往往与低通气综合征相重叠，因此作为sHVS的一个部分，它主要和代谢及神经肌肉疾病有关。正常碳酸血症或低碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停主要以下列形式出现：特发性中枢性睡眠呼吸暂停、CSBS、高海拔睡眠呼吸暂停。本部分所描述的CSAHS主要指正常碳酸血症或低碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停中的特发性类型。特发性CSAHS的特点是睡眠期间不存在上气道阻塞时，反复出现呼吸暂停事件，它通常导致氧饱和度下降、睡眠中反复出现微觉醒和日间症状(嗜睡等)。特发性CSAHS患者往往对CO2有增加通气的反应，导致过度通气而成为低碳酸血症。
【临床特点】
1．CSA的临床表现因病因不同而各异，CSAHS和OSAHS临床特征比较 见表3-7-1。
表3-7-1睡眠呼吸暂停的临床特征
   

中枢性
高碳酸血症                     非高碳酸血症                 阻塞性
白天嗜睡                         白天嗜睡                  白天嗜睡
打鼾                           轻度间歇打鼾               响亮的鼾声
红细胞增多                   唤醒(窒息、气短)         目击的暂停、憋气
肺心病                         失眠(睡眠不宁)              通常肥胖
呼吸衰竭                        正常体型

2．各种基础疾病相应的临床表现。
3．特发性CSAHS主要症状是失眠、睡眠不安或夜间频繁觉醒，体型多 正常。
【诊断】
1．多导睡眠图(PSG) 是有效诊断CSA／CSH及其严重程度的客观检查 手段，睡眠期间(CSA+CSH)≥5次／小时且CSA／CSH事件占所有呼吸紊乱事件的55％以上，可诊断CSAHS。
2．食管气囊测压或膈肌肌电图 用于鉴别阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停最为有效。但其为有创性，且受设备限制，目前临床上很少应用。
3．动脉血气分析。
4．基础疾患的相关检查 头颅影像、超声心动图、甲状腺功能、肌电图等。
【特发性CSAHS的诊断标准】
1999年美国睡眠学会关于特发性(2SAHS的诊断标准如下：
必须满足标准1、2和3才能诊断中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)。
1．至少下列1项症状不能被其他因素解释
(1)日问嗜睡。
(2)频繁的夜间微觉醒或唤醒。
2．整夜睡眠呼吸监测证实每小时睡眠中出现5次或更多的中枢性呼吸暂停加低通气事件(中枢性睡眠呼吸暂停低通气事件的特点是呼吸努力不存在或减少，伴随气流和食管压的减少，持续10秒或更长)。
3．清醒时正常碳酸血症，PaCO2<45mmHg。
【严重程度标准】
由于没有(；SAHS患者预后的研究，故无法推荐其严重程度的标准。
【鉴别诊断】
需与以下疾病进行鉴别诊断：①OSAHS；②中枢性肺泡低通气综合征；③睡眠相关性喉痉挛；④发作性睡病；⑤特发性过度睡眠；⑥周期性肢体运动障碍；⑦心理生理性失眠。
【治疗】
1．原发病的治疗 积极治疗原发病，如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。有效控制心力衰竭能明显减少CSA和陈一施呼吸。如加强心力衰竭的治疗仍持续存在CSA／CSH，则应考虑采用其他干预措施。
2．氧疗 夜间吸氧短期内能消除呼吸暂停相关的缺氧，能减轻CSA。然而超过1个月后吸氧对心功能或生活质量则没有多大影响。氧疗可能会加重CO2潴留，应密切监护。
3．膈肌起搏 体外膈肌起搏可用于因膈肌瘫痪或疲劳而引起呼吸暂停的患者。膈肌起搏是用电刺激膈神经，使膈肌周期性收缩，可用于中枢神经系统病变引起的呼吸功能紊乱，但临床应用较少。
4．药物治疗 药物治疗的效果有限。应用呼吸兴奋剂，如咖啡因、尼可刹米、洛贝林、甲羟孕酮、乙酰唑胺、茶碱等，对脑干损害引起的CSA可能有效。乙酰唑胺(acetazolamide)对陈～施呼吸(CSR)和特发性CSAHS有一定的治疗效果，剂量为125～250mg，每日2～4次，1～2周；甲羟孕酮剂量为20mg，每日1-～3次。可兴奋呼吸中枢，对于CSA和肥胖低通气可能有一些疗效；茶碱可改善CSR和(或)CSA，特别是充血性心力衰竭所致；抗抑郁药普罗替林(protripty—line)，可抑制快速眼动睡眠(REM)，从而改善低氧。
5．吸入2％～3％CO2可以增加并维持PCO2浓度高于呼吸暂停阈值，兴奋呼吸中枢，改善通气和睡眠结构，减少呼吸暂停次数；副作用是面罩给患者带来不适、睡眠效率下降，设备受限等。适用于低碳酸血症患者。
6．无创气道正压通气治疗 经鼻或经口鼻面罩持续正压通气治疗对部分中枢性睡眠呼吸暂停有效，尤其是充血性心力衰竭所导致的CSR和(或)CSA和特发性CSAHS。无创正压通气装置包括CPAP、BiPAP和匹配伺服通气设备(adaptive servo—yentilation，ASV)，都能减轻CSA。匹配伺服通气设备能监测患者每次呼吸气流的大小，从而成比例提供相应同步压力辅助呼吸，尤其适用于有CSR的患者。BiPAP及ASV可能是替代CPAP治疗CSA—CSR的更好的选择方案，特别是ASV较吸氧、BiPAP及CPAP更能提高睡眠状态下的基础：Pa CO2水平。目前ASV治疗CSAHS，尤其是慢性充血性心力衰竭所致的CSR，较BiPAP、CPAP有更好的治疗前景。CSAHS患者短期使用CPAP能减少室性心律失常发生的频率。夜间运用CPAP持续3个月能增加左心室射血分数，减少二尖瓣反流、夜尿次数和白天血浆去甲肾上腺素水平，改善生活质量。同样，应用CPAP能降低5年内病死率及心脏移植概率。1年之内每晚使用CPAP 3.6小时则能使AHI下降50％。更好、更有效的治疗CSAHS可以改善存活率，建议PAP被常规纳入CSAHS心力衰竭患者的标准治疗。
    (黄蓉 肖毅)
3．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep aprlea—hypop,lea syrl—drome，OSAHS)是由于睡眠时反复发生部分或完全的上气道阻塞，导致反复急性低氧、睡眠片断以及白天过度嗜睡的一类常见睡眠呼吸障碍(sleep—disorderedbreathing，SDB)。成年人中大约有4％的男性和2％的女性患有OSAHS。
【病因】
包括解剖和神经两个因素。OSAlHS患者上气道多存在解剖上的狭窄，如增生的软组织结构(舌体增大、软腭或侧咽壁的大小)或骨性结构异常(下颌后缩、小下颌)。在清醒期可通过气道扩张肌的活动增加来补偿气道的解剖缺陷。而在睡眠期，由于吸气相气道扩张肌的张力性和周期性活动减少，导致气道解剖缺陷补偿的丧失而出现气道塌陷、阻塞。
【诊断】
(一)易患因素
1．肥胖，尤其是上身肥胖。
2．男性。
3．颌面部异常，包括颌面发育不全。
4.咽腔软组织或淋巴组织增加，包括扁桃腺肥大。
5．鼻阻塞。
6．内分泌异常 甲状腺功能减低、肢端肥大症。
7．遗传家族史。
(二)临床表现(表3-7-2)
表3-7-2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现
 

大声、习惯性打鼾
目击的呼吸暂停
夜间唤醒
睡眠期间的窒息发作
夜尿
不能恢复精力的睡眠、晨起头痛
白天过度嗜睡
交通和(或)工作相关的事故
易怒、记忆力差、性格改变
性欲减退

(三)阻塞性呼吸事件的定义
1. 阻塞性呼吸暂停(obstructjve apnea) 气流停止至少10秒以上，而呼吸努力存在。
2. 阻塞性低通气(。bstructiVe hypopnea) 包括二三个特点之一：①气流明显减少>50％；②气流中度减少<50％并伴有氧减>3％；③气流中度减少<50％．伴有脑电图出现微觉醒。传统上，Ll鼻热敏传感器用以评估气流，但是，鼻压力的监测能检测更小的压力变化。
3．呼吸努力相关性微觉醒(respiratory effort related arousais,RERA) 为异常呼吸事件，以导致睡眠觉醒的呼吸努力增加为特征，但不符合呼吸暂停及低通气的标准；其定义为食管内负压进行性增加，持续时间≥10秒，以突然恢复至较小负压水平及出现EEG觉醒而结束。
 (四)诊断标准
必须满足标准1或2，加标准3。
I．无其他原因可以解释的过度嗜睡。
2．下列2项或更多不能被其他原因解释
(1)在睡眠中窒息或憋气。
(2)睡眠中反复唤醒。
(3)不能恢复精力的睡眠。
(4)日间疲劳。
(5)注意力受损。
3．整夜睡眠监测证实每小时睡眠有5次或更多的阻塞性呼吸事件。这些事件可能包括阻塞性呼吸暂停、低通气和(或)呼吸努力相关的微觉醒。
(五)严重程度标准
OSAHS的严重程度包括两个方面，白天嗜睡的严重程度和夜间监测的严重程度。
1．嗜睡
(1)轻度：不想要的嗜睡或不自主睡眠事件出现在需要一点儿注意力的活动中，如看电视、读书或乘车旅行。症状产生仅有轻微的社会或职业功能损害。
(2)中度：不想要的嗜睡或不自主睡眠事件出现在需要一些注意力的活动中．如音乐会、会议或演出。症状产生中度的社会或职业功能损害。
 (3)重度：不想要的嗜睡或不自主INlt~事件出现在需要注意力集中的活动中，如吃饭、说话、行走或驾车。症状产生显著的社会或职业功能损害。
2．睡眠相关阻塞性呼吸事件根据呼吸紊乱指数(respiratory disturbanceindeX，RDI)，即每小时睡眠中阻塞性呼吸事件(包括呼吸暂停、低通气及呼吸努力相关性微觉醒)的次数。
(1)轻度：5～15次／小时．
(2)中度：15～30次／小时。
(3)重度：>30次／小时。
3．睡眠低氧根据睡眠时的最低SaOz。
(1)轻度：85％～90％．
(2)中度：80％～85％。
(3)重度：<80％。
(六)并发症(表3-7-3)
表3-7-3阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的并发症

神经心理
 
 
 
 
心血管
 
 
 
 
 
 
 
 
呼吸
 
代谢
 
泌尿生殖系统
 
 
血液系统
白天过度嗜睡
注意力、记忆力受损
头痛
抑郁
夜间癫痫
急性/夜间
 
 
 
 
慢性
 
 
 
 
 
心动过速
事件性高血压
心律失常
心脏阻滞
心绞痛
高血压
缺血性心脏病
充血性心力衰竭
卒中
肺动脉高压
肺心病
糖尿病
代谢综合征
夜尿
遗尿
阳痿
红细胞增多

【实验室检查】
1．血常规 明确有无继发性红细胞增多症。
2．血气分析 了解清醒状态下有无低氧血症及高碳酸血症。
3．头颅影像学检查 可详细了解上下颌及上气道的解剖情况，既有助于诊断，也有助于选择最合适的治疗手段及判断预后。
4．多导睡眠图(PSG)监测 是诊断OSAHS的金标准，可确诊OSAHS并明确其严重程度，了解患者的睡眠结构。
5．便携式监测仪(portable monitors，PM) 家庭／床边监测常采用PM，与PS(j相比，PM有可能低估OSA的严重程度。
6．多次小唾潜伏时问试验(MSLT) 可客观反映患者的嗜睡程度。
【鉴别诊断】
OSAHS应同下列疾病鉴别：
1. 单纯鼾症 几乎没有呼吸气流阻塞发作，没有睡眠片断或日间功能受损。
2. 慢性低通气综合征 OSAHS可能在某些患者中存在清醒时的Pa CO2升高，但是其有别于慢性低通气综合征，OSAHS在解除了上气道阻塞后。PaCO2可以恢复到正常水平。
3．中枢性呼吸暂停和陈一施呼吸 OSAHS有持续的呼吸努力存在，而中枢性呼吸暂停和陈～施呼吸没有。
4．引起嗜睡的其他疾病 如发作性睡病、不足睡眠、周期性腿动、非呼吸性微觉醒紊乱或使用酒精或药物等。
【治疗】
 (一)一般措施
1.控制体重 成功减重可降低肥胖OSA患者的RDI，建议减至BMI≤25kg/㎡。减重适用于所有超重的OSAHS患者，但应与基本治疗手段结合。
2．避免饮酒和服用镇静剂。
3．改变睡眠姿势体位治疗是有效的二线治疗手段，也可作为一线治疗的替代方法用于非仰卧位低RDI者。
 (二)特殊治疗
1．经鼻持续气道正压通气(continuous positive ahway pressure，CPAP)CPAP是所有轻中重度OSA患者的选择，是OSAHS最有效的治疗方法。但是，经鼻CPAP治疗的主要问题是长期依从性差，从而限制了一些患者的使用。其他的问题包括鼻干、鼻溢和局部皮肤损害。
2．口腔矫治器 口腔矫治器主要作为CPAP的替代治疗，用于轻度阻塞性疾患或不能耐受CPAP的患者。美国睡眠协会推荐下列情况使用口腔矫治器：原发性打鼾；轻度OSA患者对一般治疗没有反应；中重度OSA患者拒绝或不能耐受经鼻CPAP治疗；中重度OSA患者拒绝或不能进行外科手术治疗。
3．外科治疗 外科手术的目标是增加上气道并且矫正它不合适的解剖结构。这种方法通常用于其他方法失败时。腭垂腭咽成形术(uvulopalatopharyn—goplasty，UPPP)是最广泛应用的外科手术。UPPF对重症OSAHS没有作用，对中度OSAHS的作用不清楚。激光一辅助UPPP作为治疗OSA的一种方法，可以改善打鼾，但没有可信服的证据支持其在治疗OSA之中的作用。对于轻度OSA但有重度解剖狭窄(如扁桃腺肥大等)的患者，外科手术可作为主要治疗手段。当PAP或口腔矫治器治疗效果不满意，如患者不耐受或不能消除OSA时，外科手术可作为二线治疗手段。当阻塞性解剖缺陷或功能缺陷影响到其他治疗效果或为了改善其他治疗的耐受性时，可将手术作为一种辅助治疗。
    (钟旭)
4．肥胖低通气综合征
 【定义】
肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)是一种以肥胖和高碳酸血症为特征的综合征，亦称匹克威克综合征(Pickwickian syndrome)。临床主要表现为病态肥胖，静息状态下的低氧血症、高碳酸血症、度嗜睡、肺动脉高压和慢性右心衰竭，通常与OSAHS合并存在。但较单纯OSAHS有更高的并发症发生率和死亡率。
    OHS在普通人群中的准确发病率不清楚，有报道在肥胖OSAHS患者中发病率为10％～20％，而在BMI>35kg／m。的住院人群中发病率为31％。
    【病因及发病机制】
    其发病机制可能与呼吸系统负荷过重、呼吸中枢调节异常、睡眠呼吸疾病、神经激素等有关。OHS患者有特征性的持续夜间低氧血症，这一点与OSAHS不同。OSAHS患者的夜间低氧血症只是频繁的、间歇性的，并与AHI相关。在OHS中，大约90％的患者同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(AHI≥5，有或没有睡眠低通气综合征)；而10％的患者则伴有睡眠低通气综合征(AHI<5)，睡眠低通气综合征患者的特点为睡眠时的PaCO2较清醒时的增加10mmHg，而同时存在的氧饱和度持续减低不能用阻塞性呼吸暂停(apttea)和低通气事件解释。值得注意的是，低通气不同于换气不足，低通气是指OSAHS患者在多导睡眠罔上所出现的阻塞性呼吸事件，表现为气流幅度的降低。
    【诊断】
    OHS的诊断包括：
    1．肥胖(BMI≥30kg／m2)和清醒时的二氧化碳潴留(PaCO2≥45mmHg)，是诊断的必备条件，通常伴有Pa O2<70mmHg。需要指出的是，BMI在亚洲人或中国人诊断OHS所需的标准(BMI≥30kg／m2)尚需更多的流行病学资料以明确。
    2．大多数患者(约90％)同时存在睡眠呼吸疾患。
    3．如果患者的夜间动脉血Pa CO2较白日升高超过10mmHg，则更有意
义。
4．排除其他疾病引起的高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病；严重的问
质性肺疾病；严重的胸壁疾病；严重的甲状腺功能减退；肢端肥大症；神经肌疾
病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。
    【鉴别诊断】
    需要排除其他疾病的引起高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病；严重的问
质性肺疾病：严重的胸壁疾病；严重的甲状腺功能减低；肢端肥大症；神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。通过病史、体格检查及辅助检查(血液甲状腺功能、生长激素检测、胸部影像、肺功能、头颅影像及肌电图等)不难鉴别。
    【治疗】
    OHS的治疗包括：
    1．减重 必要时外科手术辅助减重。体重减低将会有效的逆转OHS，会改善睡眠呼吸疾病、减轻清醒时的呼吸衰竭并且改善肺功能。
    2．气道内正压通气 无创或有创通气可用于呼吸支持并逆转低通气。对由于急慢性呼吸衰竭而住院的OHS患者，及时而正确的正压通气治疗是重要的。稳定的OHS患者首先应该使用nCPAP，CPAP压力增加可消除所有的呼吸暂停、低通气(hypopnea)、气流受限；如果气道阻塞解除，仍存在持续的中度低氧，应该考虑使用BiPAP。增加IPAP压力使氧饱和度维持在90％以上。如果IPAP和EPAP之差在8～10cmH2O，氧饱和度仍然持续低于90％，考虑BiPAP治疗的同时给氧或选用定容压力支持模式治疗。为了长期改善白天的低氧和高碳酸血症，大多数OHS患者需要IPAP在16～20cmH2O，EPAP需要在6～10cmH2O；两者之间的差至少在8～10cmH2O。没有OSA的OHS患者，EPAP压力可置于5cmH2O，而增加IPAP压力用以改善通气。OHS患者使用正压通气治疗可改善晨起头痛、白天嗜睡、呼吸困难、动脉血气、肺动脉高压、下肢水肿和继发性红细胞增多症。
    3．气管切开术 上气道阻塞在OHS发病中是重要的因素，并且有证据表明气管切开术能有效解决上气道阻塞。因气管切开术严重影响患者的生活质量，须严格掌握适应证。此方法仅为气道内正压通气及吸氧治疗无效时的最后手段。
    4．药物 药物治疗可用来刺激呼吸中枢，但目前治疗上进展不大。
    5．氧疗 大约有一半以上的OHS患者在正压通气治疗的同时需要夜间吸氧治疗，夜间或白天吸氧可显著减少患者对正压通气治疗的依赖。但单纯氧疗而没有正压通气治疗是不够的，不能改善低通气。
    【临床路径】
    1．提高对该疾病的认识 临床上，当肥胖患者(BMI≥30kg／m。)有OS—AHS的典型表现，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，也有OSAHS所没有的呼吸困难、下肢水肿和清醒时的低氧血症，甚至合并肺动脉高压、肺心病时，应高度警惕其是否为OHS。
    2．OHS不同于OSAHS，但同时合并不同类型的睡眠呼吸疾病，其更多通过临床诊断，需要血气的检测，而不仅仅是通过多导睡眠监测。
3．无创正压通气治疗(加或不加用氧疗)目前是OHS主要的治疗方法，可以明确降低0Hs的并发症发生率和死亡率。
4．同单纯的OSAHS相比，OHS有较低的生活质量、较高的医疗费用和较大的肺动脉高压的危险。无创正压通气治疗可减少OHS患者的医疗费用和降低入院率，重要的是要及时治疗，避免产生急性呼吸衰竭需要插管上机。
    (黄蓉 肖毅)
5．重叠综合征
【定义】
 OSAHS与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)同时存在则称为“重叠综合征”(ovetlap syndrome)。重叠综合征患者在夜间快速动眼(REM)睡眠时可产生更为严重的低氧血症。在相同的FEV1．0％和FEV1.0/FVC％的情况下，重叠综合征患者与单纯的COPD患者相比，其Pa O2更低，而Pa CO2则更高，且更易产生肺动脉高压、右心衰竭和高碳酸血症。OSAHS在成人中的发病率为2％～4％，而COPD也为常见病。鉴于各自的多发性，两者同时发生于同一患者的机会较大，且病情可因相互影响而更为严重。研究表明OSAHS患者中，约有10％以上伴有COPD，反之，COPD患者也有发生OSAHS的可能，在西方国家可高达22％～29％。
【病因及发病机制】
导致OSAHS和COPD发生的高危因素同样存在于重叠综合征患者中，比如肥胖、吸烟或长期有害颗粒或气体吸入史、呼吸中枢调节功能障碍等。OS—AHS与COPD同时存在时，对气体交换产生协同影响。由于重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞，气道阻力增加明显，COPD患者在睡眠时期，每分通气量降低，尤其在REM睡眠期间更为明显，潮气量显著减少，导致PaO2。减低。在非快速眼动(NREM)睡眠时，由于上气道阻力增加而致低通气。COPD患者的功能残气量明显减少，可能与睡眠开始之前所存在的胸廓和膈肌的功能缺陷有关，夜间仰卧位睡眠时可进一步加重。COPD使通气与血流比例失调，导致低氧血症，OSA又使肺泡通气不良加重，重叠综合征患者比单纯OSA患者夜间对CO2的刺激通气反应减低，呼吸中枢对低氧、高二氧化碳刺激的敏感性降低，更易出现呼吸紊乱，造成进一步的缺氧和高碳酸血症，形成恶性循环：因此，重叠综合征患者较单纯OSAHS或COPD有更严重的夜间低氧，更常见的晨起头痛、白天嗜睡及肺动脉高压、右心衰竭，从而导致其更高的并发症发生率和死亡率。COPD患者如有显著的肥胖，又有COPD紫肿(blue bloated，BB）型的临床表现，需高度考虑存在重叠综合征的可能性。．对重叠综合征的患者进行夜间单纯氧疗时，需警惕有加重和延长呼吸暂停的可能性，进而使CO2上升到一个危险程度。
【临床表现】
1．有COPD和OSAHS常见的症状和体征。
2．COPD患者合并睡眠呼吸障碍时，通常夜间频繁憋醒，仰卧位加重，半卧位或侧卧位减轻。患者常有入睡困难，且常频繁觉醒，觉醒时伴有焦虑和紧张。晨起感到头痛，白天嗜睡。
3．在REM睡眠期有明显的动脉血氧饱和度降低，在BB型COPD患者中尤为明显。REM期的低氧血症可持续1～2分钟，甚至1小时以上。
4．由于睡眠期间的低氧血症，患者可并发心血管系统、神经系统和血液系统症状，如右心衰竭、高碳酸血症、心律失常、肺动脉压力升高和红细胞增多症等，甚至夜间突然死亡。
【诊断】
1．首先要确立COPD的诊断 根据病史、查体及胸部影像学、肺功能、动脉血气分析可诊断(具体见COPD部分)。
2．明确OSAHS的诊断 多导睡眠呼吸监测(具体见OSAHS部分)。对单纯的COPD患者，只需在睡眠中进行血氧饱和度的监测即可。但是如怀疑COPD患者合并OSAHS时，即有重叠综合征时，必须进行多导睡眠图检查。临床上应尽早发现和诊断重叠综合征病例，以指导这类患者的氧疗和夜间通气治疗。
3．重叠综合征并发症的检测 超声心动图、血常规等。
【治疗】
1．无创正压通气治疗 无创正压通气治疗不仅能改善或纠正COPD所致的慢性呼吸衰竭(缓解呼吸肌疲劳，通过改善肺部顺应性，减轻肺通气血流比例失衡，增加呼吸中枢对CO2反应的敏感性)，还是OSAHS首选的最有效的治疗手段。对于重叠综合征的患者，经鼻或经口鼻面罩无创正压通气尤为适用，患者能够从该治疗中受益。不仅可作为其急性加重时的辅助治疗，还可以作为稳定期时家庭维持治疗，尤其是夜间的无创正压通气治疗。无CO2潴留或轻度高碳酸血症的重叠综合征可选用经鼻持续气道正压通气(CPAP)，中重度高碳酸血症者则首选双水平气道正压通气(BiPAP)。IPAP通常为8～20cmH2O，而EP—AP尽可能保持较低水平。IPAP的设定数值增加，可改善肺泡通气，增加每分通气量，以纠正低通气，使Pa CO2下降。而IEPAP数值的增加可使上气道维持开放状态，以克服阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气。CPAP有时不能有效改善通气，可在睡眠时导致CO2潴留；但BiPAP能改善通气而避免CO2潴留。
2．氧疗 重叠综合征患者如果存在严重而持续的低氧血症，应进行长期氧疗，氧疔可纠正或改善重叠综合征的低氧状态，对于严重重叠综合征患者可联合应用氧疗与无创通气。对重叠综合征的患者进行夜间单纯氧疗时，需警惕有加重和延长呼吸暂停的可能性，进而使Pa CO2上升到一个危险的程度。最好在夜间无创正压通气同时给予氧疗。
3．有创机械通气治疗 对严重的重叠综合征导致肺性脑病、昏迷的患者，实行气管插管或气管切开术行有创机械通气是改善通气功能、防止上气道阻塞及解除致命性窒息最有效的措施。接受人工气道后机械通气的重叠综合征患者可实施有创／无创序贯性机械通气治疗策略，能够缩短有创机械通气的时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生。
4．COPD的常规治疗(如戒烟、控制感染、祛痰、解痉和平喘等)以及与OS-AHS相关的基本治疗(如肥胖的治疗等) 具体见COPD及OSAHS部分。
【临床路径】
1．当COPD患者出现更严重的夜间低氧，更常见的晨起头痛、白天嗜睡，与COPD病情不相符的肺动脉高压、右心衰竭、高碳酸血症及明显红细胞增多时，应警惕重叠综合征的可能。
2．推荐对重叠综合征患者进行经鼻或经口鼻面罩无创正压通气治疗，尤其是夜间的无创正压通气治疗。不仅可作为其急性加重时的辅助治疗，还可以作为稳定期家庭维持治疗。无创正压通气可降低重叠综合征的并发症发生率和死亡率，从而改善预后。
 (黄蓉)
6. 高通气综合征
【定义】
高通气综合征指以呼吸困难为突出表现，没有器质性心肺疾病，伴随焦虑和过度通气的一组综合征。过度通气状态(hyperVentilation)，即血气Pa CO2的降低，与高通气综合征不同。很多器质性疾病，尤其是支气管哮喘、肺栓塞、甲状功能异常等，都可伴随过度通气状态，血气Pa CO2降低，后者不属于高通气综合征的范畴。诊断中应注意鉴别。
【与焦虑的关系】
焦虑是高通气综合征患者的一大特征，约70％的患者同时符合精神疾病分类标准(DSM-Ⅳ)中焦虑障碍(anxiety disorders)的诊断标准。所不同的是，焦虑障碍的诊断强调精神焦虑．同时要求伴随躯体症状；而高通气综合征的诊断更加偏重躯体症状和呼吸生理改变。
【发病机制】
尚不完全清楚，学术界倾向认为精神焦虑使皮质呼吸调节异常，丧失了呼吸调节的稳定性，发生一过性过度通气，导致症状的发生。
【临床表现】
高通气综合征的典型症状详见表3-7-4，具有诊断的特异性。临床多为慢性过程，伴急性发作。急性发作时间多为10~30分钟，严重时长达1个多小时，多自然缓解。临床上可以表现为短期内频繁的症状发作，而另一时期又有较长的相对缓解期，迁延为慢性。严重发作时患者有濒临死亡的感觉，常急诊就医。尽管症状很重，但是尚未见到由于高通气综合征而死亡的报道。经过正确的诊断和处理．预后常较好。
表3-7-4高通气综合征的典型症状

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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第八章 膈肌疾病

作者:王泓  日期:2014-06-17

 

第八章 膈肌疾病
1．膈肌麻痹
【定义】
膈神经主要发自第4颈椎(部分纤维来自C3、C5)，向下到颈部前外侧，在锁骨下动静脉之间进入胸腔，沿纵隔两侧及心包外下行，末梢分布于膈肌下表面。
E膈神经的传出路径中，各种原因导致的膈神经损伤均可能引起膈肌麻痹(dia—
hragmatic para!ysis)。
【常见病因】
1．肿瘤。
2．外伤或手术 心胸外科或颈部手术(包括心脏手术时膈神经冻伤)、中心争脉插管。
3．良性疾病 肺炎、胸膜炎、主动脉瘤、胸骨后甲状腺。
4．带状疱疹。
5．糖尿病周围神经病变。
6．血管炎。
7．颈椎强直、颈椎拉伸、推拿。
8．放疗。
9．运动神经元病、肌萎缩、肌病。
【临床表现】
膈肌麻痹的症状轻重与以下因素有关：病变的单侧／双侧、发病的急缓程度、有无基础肺病。单侧病变一般安静时无症状，常于CXR体检时才发现，但患者多有活动耐量下降；有基础肺病的患者可能气短症状较明显。双侧病变通常有气促，平卧时加重，严重者可致呼吸衰竭；患者习惯端坐呼吸，与心肺基础病不相称，并且习惯侧卧位，呼吸浅快。由于辅助肌群明显动员，常伴颈、肩、上肢疼痛。呼吸和体位的限制影响睡眠，有晨起头痛、白天嗜睡、乏力。查体时注意患侧肺下界的叩诊及其移动度。双侧麻痹者可有反常腹式呼吸，即平卧吸气时胸部扩展，但腹部内凹。
【辅助检查】
1．血气分析 低氧血症，卧位时加重(肺不张，V／Q失调导致)。
2．胸片 膈肌抬高，肺容积缩小，肺底不张。
3．吸鼻子试验(Sniff test) 平卧位X线透视，快速经鼻吸气，可见健侧膈肌下降而患侧膈肌上升。
4．超声探测膈肌活动度 自腋中线探测，膈肌不活动或吸气相膈肌上移。
5．立卧位肺活量 卧位时肺活量降低40％以上(正常10％～20％)。
6．最大吸气压(PImax) <25cmH2 O支持膈肌麻痹。
7．胸部CT 肺或纵隔病变。
8．颈部MRI 神经根受累。
9．跨膈压力测定 食管下端-胃压力差。
10．膈神经刺激、膈肌肌电图。
【诊断】
通常单侧膈肌麻痹诊断相对容易，而双侧膈肌麻痹由于影像学上两侧无反差，更易漏诊，需要提高警惕。
对于临床怀疑的病例，通过上述X线透视或B超证实膈肌移动反常，或者利用肺功能和跨膈压力测定检出膈肌功能障碍，均可临床诊断膈肌麻痹。膈神经刺激、膈肌肌电图可进一步确诊，但临床开展有一定困难。
【治疗】
1．针对病因治疗 部分病例在原发病治疗后可缓慢自愈。
2．单侧病变 若无基础肺病，通常不需治疗。严重病例可考虑膈肌折叠术(开胸或VATS)阻止患侧膈肌吸气时反常上移，并降低健侧膈肌工作量。
3．双侧病变 通常需要辅助通气(有创或无创)。有条件可尝试膈肌起搏。
【临床路径】
1．病史和体检 除了注意膈肌麻痹本身的症状、体征外，还要仔细寻找导致膈肌麻痹的原发病及体征。
2．辅助检查 常规行X线胸片、立卧位血气分析、吸鼻子试验，并酌情选用前述辅助检查，帮助确诊及寻找病因。
3．处理 针对原发病和膈肌麻痹导致的呼吸功能障碍两方面治疗。
4．预防 熟悉膈神经通路，手术操作时避免损伤。
(留永健)
2．膈膨出症
【定义】
膈膨出症(diaphragmatic eventrdtion)是由于膈肌部分或全部变薄并异常地上升至高位，称膈膨出症。先天性膈膨出症为膈肌部分或全部发育不全、膈肌纤维不同程度的麻痹、萎缩或缺如所致，变薄的部分由胸膜、筋膜和嚷膜构成。后天性膈膨出症由肌纤维退化或萎缩所致，变薄的部分由弹性纤维组成。
【诊断】
1．病史 ①先天性：因膈肌的胚胎发育异常，膈肌发育不全，造成全部或部分膈膨出，后者又可分为前部、后外侧部或正中部三部分。常合并其他畸形，如同侧肺发育不全、胃逆转、肠旋转不良和异位高肾等。②后天性：为膈神经受损，一侧或双侧膈肌萎缩所致。常见的原因有肺癌转移到淋巴结，纵隔肿瘤、心包或心脏肿瘤、胸膜肿瘤等肿瘤侵犯或压迫膈神经；巨大的主动脉弓部瘤压迫左膈神经；肺炎、肺脓肿、纵隔炎、膈下感染、纵隔巨大的淋巴结结核等炎性病变损伤神经；颈胸部手术误伤、外伤等致膈神经受损及感染性多发性脊神经根炎、脊髓灰质炎、单纯疱疹、带状疱疹、白喉、酒精或铅中毒、过敏反应等。
2．临床表现 多数患者无症状，仅在X线检查时才发现。膈膨出的主要症状包括呼吸及胃肠道两组非特异性症状。前者可表现为呼吸困难、咳嗽、喘鸣及反复发生的肺部感染；后者可表现为上腹饱胀、畏食、吞咽困难、反酸、恶心、呕吐、嗳气、间歇性肠梗阻等。双侧完全性膈膨出者临床表现重，呼吸困难、发绀、双侧呼吸动度减弱甚至消失，特别是婴幼儿的完全性膈膨出常有呼吸急促、不规则，啼哭或吃奶时呼吸困难加重甚至发绀，尤应引起注意。单侧膈膨出症状多较轻，查体时可发现呼吸动度受限，听诊无肺泡呼吸音，可听到肠鸣音，气管和心脏向对侧移位，平卧时可见健侧腹部在吸气时先鼓起，继而患侧鼓起，双侧活动明显不对称。
3．X线检查 膈膨出症主要靠X线检查作出诊断。胸透时可见患侧膈肌升高，轮廓清晰似一条光滑完整的曲线，活动受限或消失甚至矛盾运动，吸气时心脏向健侧移位。
【鉴别诊断】
根据上述表现和X线检查可以明确诊断，但需与膈疝、肺脓肿、肺囊肿、心包囊肿、肺底积液，尤其是肿瘤所致膈肌麻痹，特别是单侧者相鉴别。
【治疗】
1．膈膨出症内科保守治疗无效。
2．无明显临床症状且肺功能良好者无须处理。
3．有严重呼吸困难者需手术治疗。
4．对不能接受手术的高位截瘫者可试用膈肌起搏器。
【临床路径】
1．询问病史 是否有上述病史，尤其是相应的呼吸及胃肠道症状。
2．体格检查 重点观察气管是否居中；胸廓动度、是否对称；肺部听诊是否存在肺泡呼吸音消失而代之以肠呜音；心脏是否移位；卧位时的腹部活动情况是否正常、对称。
3．辅助检查 X线检查是必需的，血、尿、便常规检查及必要的其他检查。
4．处理 轻者无须处理。重者手术治疗，若无条件接受手术治疗可试用膈肌起搏器。
5．预防 母亲怀孕期注意致畸因素。手术时注意不要误伤膈神经。
    (谢广顺)
3．膈肌感染性疾病
【定义】
膈肌感染性疾病(infectious diseases of the diaptlragm)多继发于膈肌周围感染性疾病，也可为全身性感染性疾病在膈肌的表现及创伤、术后合并感染，膈肌本身原发性感染少见。膈上感染常继发于肺炎、肺脓肿、脓胸等。膈下感染多见于腹腔感染，如肝脓肿及腹部手术后。由于腹腔上部压力较下部为低，故感染性腹腔液体沿结肠旁沟向上延伸至膈下间隙形成脓肿，并可通过膈肌附近的淋巴引流或直接侵袭膈肌致化脓、坏死并发脓胸、肺脓肿。
【诊断】
1．病史 有膈肌周围感染、创伤、手术或全身性感染性疾病的病史。
2．临床表现 在原发病的基础上可有发热、胸腹痛等表现，后者以呼吸时显著。
3．实验室及其他辅助检查 胸部X线片表现为膈肌升高，活动受限，肺下部出现盘状不张、局部胸膜反应，甚至可见气液平面。也可出现肺部炎症浸润影及脓肿。值得注意的是，部分膈上的肺底积液X线片可表现为肺下界明显升高，似膈肌向上移位，称为假性横膈升高。可采用不同立位或卧位动态透视、摄片鉴别。也可通过B超、CT检查进行鉴别。血常规检查呈感染血象，血培养有助于明确病原菌，但原发性者常为阴性，血行播散者常为阳性。药敏试验有助选择有效的抗生素。在影像学检查指导下进行穿刺涂片检查、细菌培养+药敏试验有助于明确病原菌及选用适当的抗生素。应同时进行需氧菌、厌氧菌培莠以及药敏试验。
【治疗】
1.针对原发病进行治疗。
2．全身应用有效抗生素。
3．对于化脓性感染，可在影像学指导下进行引流、局部用药。
4．全身支持治疗。
【临床路径】
1．询问病史 是否有膈肌周围及全身感染性疾病、创伤、手术史。
2．体格检查 发热、胸痛、腹痛，尤以呼吸时显著。
3．实验室及其他辅助检查 血常规检查、血培养÷药敏试验。X线、B超等影像学检查，并可在其指导下穿刺进行涂片、培养+药敏试验。
4．治疗原发病 对于化脓性感染，应在治疗原发病的基础上给予及时引流，也可局部给药。
    (谢广顺)
4．膈肌肿瘤
【定义】
膈肌的原发性肿瘤罕见，多为转移瘤，如肺癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、结肠癌、盆腔或腹膜后恶性肿瘤均可直接侵犯或转移。膈肌原发肿瘤良性者以脂肪瘤多见，其次为间皮瘤、纤维瘤、畸胎瘤、错构瘤等。原发性恶性肿瘤以纤维肉瘤为多见。此外，膈肌上的肿块除肿瘤外尚有棘球蚴病、结核等。
【诊断】
1．病史 有原发肿瘤或相关的病史。
2．临床表现 良性肿瘤多无症状，在查体X线检查时发现。恶性肿瘤常有胸痛，巨大者挤压肺引起呼吸困难，侵犯膈神经时疼痛可放射至肩部及上腹部，并伴有呃逆。肿瘤累及肺可引起咳嗽、咯血、气短。肿瘤向腹腔生长可产生胃肠道症状。如为转移瘤则原发肿瘤的临床表现常较突出。
3．实验室及其他辅助检查 X线等影像学检查不仅有助于发现原发肿瘤，且见膈肌有肿块影，周围器官如肺、肝、脾等常因受压而移位，可见膈肌麻痹，伴有胸腔积液或腹腔积液。必要时可行人工气胸或气腹检查以确定肿块的位置。胸腔镜或腹腔镜检查有助于确诊。
【鉴别诊断】
膈肌肿瘤应与膈疝、肺底肿瘤、膈下肿瘤、包裹性积液鉴别。
【治疗】
1．良性肿瘤可通过手术切除肿块，预后良好。
2．恶性肿瘤的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等。转移性肿瘤以治疗原发肿瘤为主。预后因病理类型不同而异。
3．膈肌肿瘤术后膈肌缺损应予修复。
【临床路径】
1．询问病史 原发肿瘤及相关疾病的病史或症状。是否有胸痛、呼吸困难、肩部及上腹部放射痛、呃逆等症状。
2．体格检查 注意原发肿瘤及相关疾病的体征。是否有因膈肌肿瘤压迫移位的体征。
3．辅助检查 X线检查，包括透视、摄片、CT等。必要时可行人工气胸或气腹。可通过胸腔镜活检进行组织病理学检查。
4．处理 良性肿瘤可行单纯的肿瘤切除术，预后良好。恶性肿瘤以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等。转移瘤的治疗应以治疗原发肿瘤为主。膈肌肿瘤术后膈肌缺损应予修复。
    (谢广顺)
5．膈疝
【定义】
腹腔内或腹膜后内脏器官通过膈肌裂孔或膈肌缺损部位疝入胸腔称膈疝。膈疝分为四种：①先天性胸腹膜疝；②先天性胸骨旁疝；③创伤性膈疝；④食管裂孔疝。
一、先天性胸腹膜疝
膈肌由胸骨部、肋骨部和腰部三部分肌肉和筋膜组成，如膈肌发育不良，形成薄弱点或缺损，腹内脏器可从膈裂孔或缺损部位疝人胸腔。腹腔脏器由膈后外侧部的胸腹膜孔疝人胸内者称胸腹膜疝，由Bochdalek于1848年首先报道，故又称B0chdalek疝，约占先天性膈疝的90％。胸腹膜裂孔位于膈的后外侧部，左右均呈三角形，尖端朝膈的中央部，底边在肾脏上方。疝内容有小肠、结肠、肾、脾、胃、肝等。
【诊断】
1．病史 此病多见于婴幼儿，左侧多于右侧，可伴有其他先天畸形，如消化遭异常。
2．临床表现 呈多样性，与膈肌裂孔的大小有关，裂孔小时可无症状，裂孔大时形成较大疝孔，使大量腹腔脏器，如胃、肠、大网膜、肝、脾、。肾等疝入胸腔内，致心肺受压、移位，甚至导致肺发育不全，出现气促、发绀、心动过速、恶心、呕吐、腹痛等相应症状，重者发生呼吸循环衰竭。上述症状以进食时显著。
3．体格检查 患者胸部叩诊浊音或鼓音，可闻及肠鸣音。
4．胸部X线检查 表现为膈面界限不清，单侧胸腔内可见肠曲充气或胃泡所致的不规则透明区，常伴多个液平面。
【鉴别诊断】
本病应与肺囊肿、气胸、包裹性积液等相鉴别。可通过胃肠造影及人工气腹作出诊断。
【治疗】
1．首选手术治疗。延误手术时间增加死亡率，特别是对于婴幼儿，一旦明确诊断应及时手术。
2．内科保守治疗无效。
【临床路径】
1．询问病史 重点在于是否有心、肺及消化道症状，是否合并其他畸形。
2．体格检查 全面体检，尤应注意胸部检查。
3．辅助检查 胸腹部X线检查具有诊断价值。行B超、CT等检查有助于鉴别诊断。血、尿、粪常规检查及生化检查等。
4．处理 手术治疗。
5．预后 手术治疗预后好。延误手术可能有生命危险。
二、先天性胸骨旁疝
腹腔脏器经Morgani孔疝入胸腔称先天性胸骨旁疝。胸骨旁裂孔位于胸骨后膈的前部，故也称胸骨后疝或前膈疝。本病较少见。由于膈肌先天性发育障碍，胚胎期横中膈的胸骨后部分因发育不全或合并胸骨和肋骨发育不全而形成Morgani裂孔，左膈因有心包膈面相贴而增强，故此疝大多见于右侧。外伤腹内压突然增高也可引起此疝。
【诊断】
1．病史 幼年发病或有外伤史。
2．临床表现 因疝内容多有腹膜疝囊，腹腔脏器很少疝入，故多表现为胸骨后疼痛或上腹部不适等轻微症状。出现狭窄或阻塞时则症状明显。
3．辅助检查 胸部X线可见右前胸心膈角区有一向上隆起、边缘清晰的致密影，内含气体。
【鉴别诊断】
注意与心包脂肪垫、心包囊肿、局部膈肌膨出、包裹性积液相鉴别。
【治疗】
手术治疗。
【临床路径】
1.询问病史 幼年或外伤后出现轻微的胸骨后疼痛或上腹部不适等症状。
2．体格检查 多无明显异常。
3．辅助检查 胸部X线检查可以明确诊断。
4．处理手术治疗。
三、创伤性膈疝
胸腹部直接的穿通伤、间接外力的挤压伤、挫伤、跌伤等均可引起膈肌破裂腹内脏器由破裂处进入胸腔而形成创伤性膈疝。大多于创伤后立即发生，极少数在创伤后数月甚至数年后才被发现。手术或膈肌上、下感染也可引起膈肌破裂形成此疝。在上述情况下出现胸腹痛向肩部放射时，需警惕发生膈疝。
【诊断】
1．病史 有创伤、手术史，偶有膈肌感染史。
2.临床表现 因创伤的轻重不同而异。有些患者可能因创伤较轻，膈肌虽有破裂但裂口较小，腹腔脏器在受伤当时不易进入胸腔，也无重要并发症而漏诊，伤后因查体或因胃肠道梗阻在手术时才发现。严重的胸腹伤致膈肌破裂，因膈肌血供丰富而致失血性休克。创伤性膈疝的症状除创伤症状外，主要是呼吸循环功能障碍，病情轻重与疝人胸腔的脏器多少及种类有关，严重者可出现低氧血症、呼吸困难、发绀、低血压，甚至死亡。
3.体格检查 可发现患侧叩诊浊音或鼓音，呼吸音减低，有时可闻及肠鸣音。纵隔向健侧移位。
4.辅助检查 胸腹部X线检查是诊断所必需的。放置胃管后若在胸内出现胃管影则可明确诊断。慎行胸膜腔穿刺以免损伤疝入的内脏。
【治疗】
一旦明确诊断，应立即予以手术治疗。
【临床路径】
1．询问病史 是否有创伤、手术史。
2.体格检查 患侧叩诊浊音或鼓音，呼吸音减低，有时可闻及肠鸣音。纵隔向健侧移位。
3．辅助检查 X线检查可以确诊。
4．处理 手术治疗。
四、食管裂孔疝
胃贲门、胃底及胃前壁或全胃经膈肌的食管裂孔疝人膈上的后纵隔，即为食管裂孔疝，为各种膈疝中最常见者。本病又分为三型：①滑动型：系胃贲门和胃体上部经扩大了的食管裂孑L连同膈肌的食管韧带疝人后纵隔。当腹腔内的压力减低时，疝人的胃可自动回纳。这种可上可下来回滑动型膈疝，称滑动型食管裂孔疝。本型多见，常发生于中老年人。②食管旁型：胃、食管连接部仍在膈下，但胃底部疝入胸腔内。③短食管型：多为后天性，为食管炎纤维收缩所致，也可因先天性短食管所致。
【诊断】
1．临床表现 食管裂孔疝多见于成年男性，其主要症状与胃液反流及其并发症有关，如饱胀感、嗳气、呕吐，尤以进食后及卧位时明显，大多数患者有胸骨后不适及疼痛感，呈刺痛和牵拉痛，严重时类似消化性胃、十二指肠溃疡，胆绞痛、心绞痛等，应予以鉴别。胃液反流还可引起咽痛、口腔烧灼痛，刺激声带可引起声音嘶哑。睡眠时反流可造成吸人性肺炎。胃液反流也可导致食管下段黏膜糜烂、溃疡、瘢痕狭窄而出现吞咽困难等食管炎表现。食管裂孔疝也可引起疝入内脏的绞窄、出血、坏死、穿孔。
2．体格检查 可有上腹压痛。
3．辅助检查 X线钡剂检查可以确诊。纤维食管镜检查、食管测压及pH测定对诊断也有一定帮助。
【鉴别诊断】
有消化道症状时应与消化性溃疡、胆囊炎、心绞痛等鉴别。
【治疗】
内科治疗仅限于对症处理，治疗有赖于手术。
【临床路径】
1．询问病史 多见于成年男性，有胃液反流及其并发症的表现：上腹部不适或灼痛、喛气、腹胀、恶心、吞咽困难、呕血等。
2．体格检查 可有上腹压痛。
3．辅助检查 胸部及消化道X线检查可以明确诊断。纤维食管镜检查、食管测压及pH测定对诊断也有一定帮助。
4．处理 手术治疗。
    (谢广顺)


 
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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第九章呼吸系统危重症

作者:王泓  日期:2014-06-17

 

第九章 呼吸系统危重症
1．呼吸衰竭
当呼吸功能损伤到气体交换，不能维持正常的动脉血气水平，PaCO2降低和(或)PaCO2增高并超越正常范围时，即有呼吸衰竭存在。呼吸衰竭的血气诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下，PaO2<60mmHg，伴或不伴引起急慢性呼吸衰竭的主要病因有：
【病因和分类】
(一)病因
1. 气道阻塞性疾病 ①急性发病：如会厌炎、喉水肿、异物、细支气管炎、支气管哮喘；②慢性起病：如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、睡眠呼吸暂停综合征、支气管扩张等。
2. 肺实质浸润性疾病 ①急性起病：重症肺炎；②慢性发病：结节病、肺尘埃沉着病、弥漫性肺间质纤维化。
3. 肺水肿性疾病 ①心源性：心肌梗死、二尖瓣或主动脉瓣疾患、左心衰竭；②肺泡-毛细血管膜通透性增加：各种原因引起的休克、海洛因中毒、吸入化学物质、败血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。
4. 肺血管疾病人 ①急性发病：肺血栓栓塞、空气、脂肪栓塞等；②慢性发病：肺血管炎、多发性微血栓形成等。
5. 胸壁与胸膜疾病 ①急性：气胸；②慢性：脊柱后侧凸、胸膜纤维化、胸腔积液等。
6．神经肌肉系统疾病 ①脑部：镇静药和麻醉药的应用、脑血管疾病、感染、肿瘤；②外周神经：多发性神经炎、多发性脊髓炎；③肌肉：肌萎缩症、重症肌无力、肥胖和吉兰一巴雷综合征等。
 (二)分类
按照原发异常改变对呼吸系统的效应，通常将呼吸衰竭分类如下：
1．中枢神经系统异常 药物作用、结构病变和代谢疾病对中枢神经系统的影响，均可导致中枢呼吸驱动的抑制，产生低通气综合征和高碳酸血症，临床上为慢性或急性呼吸衰竭的表现。常见有：
 (1)麻醉药物或其他镇静药物的过量：K期应用某些制剂(如美沙酮)，可产生慢性高碳酸血症呼吸衰竭。
 (2)“结构型”的中枢神经系统异常：常见有脑膜脑炎、局部肿瘤或髓质的血管异常或影响髓质控制系统的卒中。
(3)各种代谢异常抑制呼吸中枢：原因有黏液性水肿、肝衰竭和晚期尿毒症。中枢神经系统的PCO2升高可使中枢神经系统进一步抑制，并促使CO2潴留。慢性代谢性碱中毒时，常有PaCO2升高，其原因常与利尿剂应用有关。
2．周围神经系统或胸壁异常 各种周围神经系统疾病、神经肌肉疾患和胸壁异常，常伴有高碳酸血症和低氧性呼吸衰竭。常见原因有：
 (1)吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、多发性肌炎、肌萎缩和代谢性肌肉疾病。
(2)急性脊髓灰质炎和创伤性脊髓损伤。
(3)药物所致的高碳酸血症，应用去极化和非去极化麻醉制剂，尤其在应用皮质类固醇激素时(如处理哮喘持续状态)、重症肌无力治疗时出现胆碱能危象，肌无力的患者应用氨基糖苷类抗生素等。
(4)胸壁异常：如严重的脊柱侧弯、连枷胸、广泛的胸廓成形术和重度肥胖等。
3．气道异常 上气道或下气道的阻塞性疾病，均为慢性高碳酸血症的常见原因。
(1)上气道阻塞的病因：急性会厌炎、异物吸入、气管内肿物和气管狭窄等。
(2)下气道阻塞的疾病：COPD、支气管哮喘、支气管扩张和晚期囊性肺纤维化。
4．肺泡异常 如心源性和非心源性肺水肿、弥漫性肺炎、广泛的肺出血、胃内容物吸入和溺水。
【分型】
根据病理生理的不同类型、有无二氧化碳潴留等，将呼吸衰竭划分为四大类(图3-9-1)
1．低氧性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭) 血气特点是PaO2<60mmHg，PaCO2正常或降低。常见于支气管炎、肺气肿、肺泡纤维化、支气管哮喘、肺炎、肺水肿、ARDS及肺不张等疾病。
图3-9-1    呼吸衰竭的分型
2．高碳酸一低氧性呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭) 主要是有效肺泡通气量不足，血气特点除低氧血症外，PaCO2>50mmHg。常见病因是COPD。
3．肺不张型呼吸衰竭(Ⅲ型呼吸衰竭) 即围术期呼吸衰竭，现称为Ⅲ型呼吸衰竭，围术期呼吸衰竭通常是肺不张所致。这些患者中，由于异常的腹部情况使呼出气的肺容积[功能残气量(FRC)]低于增加的关闭容积，因而导致肺下垂部位的肺泡出现进行性塌陷。其结果常导致I型急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)。
4．低灌注状态所致的呼吸衰竭(Ⅳ型呼吸衰竭) 常见于心源性休克、低容量休克或脓毒性休克患者，而并未发生肺部病变。
根据临床经过，呼吸衰竭又可分为3种情况：
 (1)急性呼吸衰竭：既往无慢性呼吸道疾病，从中枢神经系统到肺泡之间任何急性损伤和功能障碍均可致急性呼吸衰竭，常在数分钟到数小时内发生。同样可分为I型和Ⅱ型。
 (2)慢性呼吸功能不全发展的慢性呼吸衰竭：早期可呈I型特点，为低氧血症和呼吸性碱中毒；晚期发展到Ⅱ型，但进展缓慢，发生在增加。
 (3)慢性呼吸衰竭的急性发作：多见于COPD患者，在低氧血症或低氧血症合并高碳酸血症的基础上PaO2进一步下降，PaCO2明显升高，酸碱代偿机制不充分，pH改变明显，常伴有复合性酸碱紊乱。
【诊断】
根据呼吸衰竭的定义、临床表现并结合动脉血气分析，在综合判断的基础上可作出确切的诊断。应包括病因、类型和程度及相关的肺功能、酸碱改变和氧运输等。
1．导致呼吸衰竭的基础疾病和临床表现。
2．低氧血症的临床表现 主要为呼吸困难和发绀。呼吸困难是最早出现的症状，随呼吸功能的减低而加重，可以有呼吸频率及节律的改变，辅助呼吸肌参与时可有“三凹征”，也可表现为呼吸浅速、点头样呼吸等。进入CO2麻醉后，呼吸困难表现可能不明显。发绀是缺氧的典型症状。
3．神经精神症状 缺氧和CO2潴留均可引起神经精神症状，急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。慢性缺氧表现为智力、定向力障碍。CO2潴留主要表现为中枢神经系统抑制。PaCO2>80mmHg时，患者有表情呆滞、精神错乱。PaCO2>120mmHg时，患者进入昏迷状态，对各种反射均无反应。肺性脑病为CO2潴留的典型临床表现。
4．血液循环系统症状 有心率增快、心搏出量增加、血压上升、心律失常。如缺氧加重，心肌可受累此时心搏出量减少、血压下降，可导致循环衰竭。另外，CO2潴留使血管扩张，皮肤温暖、红润、多汗。
5．消化系统和肾功能改变 缺氧可使肝细胞变性坏死，导致血清谷丙转氨酶升高；严重缺氧和CO2潴留时可导致胃肠道黏膜充血、水肿或应激性溃疡，临床上可发生呕血、便血。严重缺氧可损害’肾功能，出现少尿、无尿，甚至急性肾衰竭。
6．值得警惕的呼吸衰竭早期表现 ①睡眠规律倒转；②头痛。晚上加重：③多汗；④肌肉不自主的抽动或震颤；⑤自主运动失调；⑥眼部征象：球结膜充血、水肿，是反映PaCO2升高的敏感征象。
7. 动脉血气测定 动脉血气和酸碱指标的测定是确定诊断，判断病情轻重、呼吸衰竭和酸碱紊乱类型及指导治疗的重要依据。
【急性低氧性呼吸衰竭】
低氧性呼吸衰竭为严重的低氧血症[PaO260mmHg，常不能用增加吸氧浓度(即FiO2>0．5)来纠正]。
1．常见原因
(1)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
(2)重症肺炎：大叶性肺炎、多叶性肺炎。
(3)肺栓塞。
(4)肺不张(急性、叶段性肺不张)。
(5)心源性肺水肿。
(6)肺创伤或肺泡出血、Goodpasture综合征、系统性红斑狼疮等。
2．影像学分类 这些疾病的氧合功能障碍通常可用影像学进行分类(表3-9-1)。
表3-9-1根据胸部影像学对氧合衰竭进行分类
                                                                     
类型   胸部x线片正常   弥漫性病变        肺叶病变       单侧肺病变
病因   心内分流         支气管肺炎        肺梗死         吸人性肺炎
   肺血管分流       支气管肺发育异常 肺闭塞(肺溺淹) 胸膜病变
   动静脉畸形       肺出血            大叶性肺炎     肺部肿块
  肝硬化           ARDS                            肺梗死
   肺栓塞           肺水肿                           主支气管插管
   气胸             吸人性肺炎                       黏液栓塞
   头部创伤                                          肺挫伤
   混合静脉血氧饱和                                  复张性肺水肿
   度下降                                            对侧肺气胸
   肥胖／气道关闭                                    肺水肿
                                                     肺炎
                                                                     
 (1)肺不张：如支气管突然发生阻塞，则PaO2可以在几分钟到数小时之内急剧降到最低点；通过低氧性血管收缩和增加局部肺血管阻力，数小时至数日后PaO2可逐渐得到改善。患者低氧血症的临床表现取决于低氧性血管收缩的反应、肺不张发生速度及累及肺组织的容积。
 (2)弥漫性肺浸润和渗出性病变：当肺泡内充满液体或细胞浸润时，可导致严重的难治性低氧血症。肺泡充填的影像学改变包括：叶段分布的实变影、融合阴影、绒毛状边缘、气道充气征、玫瑰样病变和正常肺组织结构的轮廓影。
1)水肿性肺水肿-N围肺组织浸润，主要分布在肋膈角，是一种血管病变为主要特征的肺浸润，血管分布的特征提示容量负荷增加或心源性肺水肿。
2)急性肺损伤(ALI)和ARDS：ALI／ARDS的发生也可以与肺部间接损伤相关，如脓毒血症、输血、胰腺炎伴有系统性炎症反应等，产生上皮一肺泡界面创伤。
 (3)低氧血症伴随胸部X线片正常：某些患者临床表现为严重的低氧血症，而影像学检查无明显的肺部浸润阴影。此时，最可能的发病机制是隐性的分流和严重的v／q比例失调。心内分流或者肺内分流、哮喘和其他类型的气道阻塞性疾病、闭合容量增加造成的肺容量降低(如患有支气管炎的肥胖患者)、肺栓塞和隐性微小血管交通(肝硬化并发肝肺综合征)等常可伴发这种类型的低氧血症。
(4)单侧肺部疾病：肺部单侧浸润阴影或双侧阴影明显不对称，表明患者肯定存在某种疾病，大部分发生在某些特殊的临床疾病中。此时，应该仔细检查患者低氧血症的原因。
3．解剖结构分类按照解剖结构也可以对急性低氧性呼吸衰竭进行分类
(表3-9-2)。
表3-9-2 急性低氧性呼吸衰竭的解剖结构分类
                                                                     
解剖结构                           可能诊断举例
肺泡腔     心源性肺水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS、肺出血、肺炎
肺间质     肺纤维化(例如Hamman-Rich综合征)、外源性过敏性肺泡炎、病毒性肺炎或非典型肺炎
心脏／肺血管肺栓塞、心内分流、肺内分流、充血性心力衰竭
气道        支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、黏液栓塞、右主支
气管插管
胸膜          气胸、胸膜渗出
                                                                      
【高碳酸一低氧性呼吸衰竭】
1．高碳酸一低氧性呼吸衰竭 为一种威胁生命的严重病理状况，伴有CO2的大量滞留，其病理生理归纳为以下三类：
(1)继发性的每分通气量下降：因神经肌肉疾患、呼吸肌疲劳等，产生的通气频率减慢、幅度缩小，而致每分通气量下降。可见于多种情况和疾病，如高位脊髓受损伤或肉毒中毒；亚急性发作可见了多发性神经炎或重症肌无力；缓慢发生的呼吸衰竭常见于甲状腺功能低下和呼吸肌群的衰弱。脊柱侧弯所致心肺疾病和肥胖低通气综合征、睡眠呼吸暂停综合征，到发生呼吸衰竭，常需数十年的时间。
(2)阻塞性通气障碍：COPD和哮喘是常见病因。患者常有急性发作的病史或过去曾有急性呼吸衰竭的病史。
(3)各种原因所致CO2产量增大，而肺泡通气量不能得到相应提高。
2．高碳酸一低氧性呼吸衰竭的病因(表3-9-3) ①因通气驱动力下降所致的急性通气衰竭；②因神经肌肉疾患、呼吸肌疲劳等而致每分通气量绝对不足；③因限制性肺疾患所致的急性通气衰竭；④阻塞性通气障碍时，无效腔通气量增加，但因气道阻力增加、呼吸功增大、呼吸肌疲劳，每分通气量得不到足够地代偿性增加，而发生相对每分通气量不足；⑤因血管疾患造成的急性通气衰竭；⑥各种原因所致二氧化碳产量增大，而肺泡通气量不能得到相应提高。
表3-9-3高碳酸一低氧性呼吸衰竭的病因

通气衰竭的类型或部位
机制或分类
临床举例
通气驱动
 
 
 
神经传递至吁
肌群
 
 
 
 
呼吸肌群
 
 
 
 
胸壁
胸膜疾病
气道阻塞
 
无效腔通气增加
 
 
 
 
 
CO2生成增加
 
 
外源性CO2摄入
药物
先天性
获得性
 
颈脊髓束损伤
原因不明的周围神
经病变
前角细胞疾病
横膈神经损伤
 
药物
原发性肌肉疾患
神经肌肉结合部疾患
电解质和代谢紊乱
 
胸壁活动度降低
肺活动受限
上呼吸道阻塞
下呼吸道阻塞
V／Q显著增加
V／Q显著降低；右向
左分流
肺部广泛低灌注
 
肺部局部低灌注
炎症、高代谢
肌肉活动
高热量摄人
PCO2吸入增加
药物过量(阿片、镇静剂、酒精)、常规麻醉
原发性肺泡低通气综合征
脑血管意外、新生物、颈动脉体切除
肥胖低通气综合征
创伤、肿瘤、血管疾患
吉兰一巴雷综合征
 
急性骨髓灰白质炎；肌萎缩性侧索硬化
创伤、心脏手术
新生物、非特异性
神经肌肉阻断剂
肌肉萎缩、多发性肌炎、皮肌炎
重症肌无力、肉毒中毒、破伤风
低磷酸血症、低钾血症、低镁血症、黏液性
水肿
脊柱后侧凸、创伤性窒息、严重肥胖
气胸、胸腔积液、胸膜增厚
会厌炎、异物、肿瘤、声带麻痹、气管软化
COPD、重症哮喘
COPD
重症ARI)S
 
低血容量或心源性休克、心肺复苏、肺部过度
通气(应用PEEl：’过度、内源性PEEF·)
肺血栓栓塞、静脉空气栓塞
发热、脓毒血症、烧伤、严重创伤
颤抖、手足抽搐、癫痫发作、恶性高热
大量摄人高热量食物(尤其是碳水化合物)
实验室或工业事故、治疗性应用

3．高碳酸一低氧性呼吸衰竭的分类
(1)因通气驱动降低所致的通气衰竭
1)药物所致：阿片是最强有力的通气驱动抑制剂，既能抑制缺氧所致的呼吸驱动，又能抑制高碳酸血症所致的呼吸驱动。其他药物：各种镇静药物、催眠药和抗焦虑药，只要服用剂量足够大，均可发生通气驱动的抑制。
2)疾病所致：肥胖低通气综合征，其特点为对低氧血症和高碳酸血症反应迟钝，常合并严重的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。临床表现为体重增加、显著的水滞留和肺心病的临床特征。黏液性水肿、因性腺功能减退而应用外源性睾丸激素治疗的患者，由于通气功能低下，同样也可以出现低氧和(或)高碳酸血症。
3)原发性肺泡低通气：为一种原因不明的低通气疾病，其特征为慢性高碳酸血症和低氧血症，诊断原发性肺泡低通气时，需除外各种神经系统疾病、呼吸肌衰竭或通气障碍所致的低通气。
(2)因神经肌肉损伤所致的急性通气衰竭
1)颈脊髓束损伤：颈脊髓束上部损伤可以阻碍脑干呼吸中枢的呼吸信息传递到膈肌和其他呼吸肌群。因为供应膈肌的膈神经根起源于C3～C5的脊髓段，在这一水平急性损伤的患者常需机械通气。C1～C2脊髓水平造成的损伤，需终身机械通气；而C3～C4水平造成的损伤，患者最终可能部分依赖于呼吸机。C4以下水平的损伤，可能不需要机械通气。
2)影响膈神经的损伤或疾病：膈神经损伤可以导致膈肌麻痹，其原因大都为膈神经损伤，通常发生在单侧膈神经，往往与心脏手术有关。临床表现差异很大，轻者仅仅在放射学检查时被发现有异常，而无临床症状；重症患者则需要长期机械通气治疗。
3)神经肌肉疾病：神经肌肉疾病的最初表现可能为通气肌群无力，例如重症肌无力和肌萎缩性(脊髓)侧索硬化。急性麻痹和神经肌肉通气衰竭最常见的原因是吉兰一巴雷综合征，患有此综合征的患者，约1／3可发生急性通气衰竭。肉毒杆菌中毒仍然是急性通气衰竭的重要原因。皮肌炎也可造成呼吸肌群的无力，如病情严重同样会伴发急性通气衰竭。
4)重症患者伴有神经肌肉无力：重症患者伴有神经肌肉功能不全常是难以撤离呼吸机的重要原因：长期使用神经肌肉阻断剂；危重疾病合并多发性神经病变和肌病；急性四肢瘫痪性肌病；呼吸机诱发膈肌功能不全。
(3)因限制性通气障碍所致的急性通气衰竭
1)胸壁和胸膜疾病：因严重的脊柱后侧凸所致的肺部受限和通气肌群功能不全，常可导致进行性呼吸功能障碍，可以表现为急性或慢性通气障碍急性发作。
2)肺实质疾病：晚期特发性肺纤维化(IPF)患者可伴有急性通气衰竭和低氧血症，往往需要机械通气治疗。
(4)因气道阻塞所致的急性通气衰竭
1)上气道阻塞：上气道阻塞偶尔可以引起急性通气衰竭。患者发病常呈急剧发生，例如外来异物阻塞声门，急性会厌炎造成会厌水肿等。
2)COPD：COPD急性加重是急性通气衰竭的最常见原凶，通常细菌感染或病毒感染是最为常见的诱因，其他原因还有急性肺炎、充血性心力衰竭、肺栓塞、气胸和环境因素等。
4．临床特征低氧陛和高碳酸一低氧睦急性呼吸衰竭的临床特征鉴别见表3-9-4。
表3-9-4   低氧性和高碳酸-低氧性急性呼吸衰竭的临床特征
【治疗】
呼吸衰竭的治疗原则：首先治疗原发的基础疾病，尽快消除诱发因素。
1．药物治疗
 (1)氧疗：无论何种原因导致的急慢性呼吸衰竭，给氧并将PaO2提高到较安全水平，使PaO2>55mmHg都相当重要。具体的给氧原则和方法参阅氧疗部分。
(2)呼吸兴奋剂：目前认为COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时可使用多沙普仑(doxa—pram)。
2．建立人工气道和辅助通气 氧疗及一般治疗后，血气分析未见好转，且进行性恶化者、突发昏迷者应尽快建立人工气道，必要时进行辅助通气(无创通气或常规有创通气)治疗。
建立人工气道可采用面罩、经鼻或经口气管内插管和气管切开三种方法，选择何种方法，取决于设备、技术条件和患者气道阻塞的部位及病情。呼吸衰竭患者选择何种机械通气模式，应该根据其基础病变、肺功能、血气分析结果及重要脏器的功能来决定，详细内容请参阅相关章节。
3．对症治疗
 (1)支气管扩张剂：有茶碱类、抗胆碱能药物和8z受体激动剂类，种类较多，其作用是扩张支气管，促进纤毛运动、增加膈肌收缩力，从而改善通气功能。
(2)祛痰药：促进痰液分泌，便于患者咳出或吸出，利于支气管腔通畅。
(3)糖皮质激素：COPD、支气管哮喘等因小气道病变所致呼吸衰竭者，支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿是影响通气的病理基础，糖皮质激素的应用对上述变化是针对性治疗，详细内容请参阅相关章节。
(4)抗感染治疗：支气管、肺感染是呼吸衰竭最常见的诱发和加重因素，及时有效的控制感染也是治疗呼吸衰竭的根本措施，详细内容请参阅相关章节。
(5)清除呼吸道分泌物：有效的呼吸道湿化、体位翻动、拍背、清醒患者鼓咳嗽，行气管插管的患者，积极吸引均为解除分泌物潴留的有效方法。对于昏迷、无咳嗽反射者，可用纤维支气管镜进行气道管理，可在直视下清除段以上气道内的分泌物，从而解除肺不张。
 (6)营养治疗：慢性呼吸衰竭者，多合并营养不良。同时由于呼吸肌的营养不良，尤其是膈肌的受累，导致呼吸肌群的衰竭，其本身就是导致呼吸衰竭的一个独立因素。经口、肠道外给予充分的营养，保证热量的供应，避免负氮平衡，碳水化合物的给予量应占热量的50％以下，以降低呼吸商，减少COz的产生，支链氨基酸的给予有利于呼吸肌疲劳的恢复。
(7)抗凝治疗：慢性呼吸衰竭者由于缺氧等因素刺激常并发继发性红细胞增高症，血液处于高黏稠状态，易发生静脉血栓，且肺栓塞本身就是CoPD急性加重或诱发呼吸衰竭的一个重要因素。如无禁总证，肝素50mg，经静脉或肌内给药，每6～8小时1次，有利于换气功能的改善，应用时应监测凝血指标。低分子肝素0．4～0．6ml，皮下注射，每日1次或每12小时1次，较普通肝素安全。
 (8)纠正酸碱失衡和电解质紊乱(详细内容请参阅相关章节)。
【临床路径】
呼吸衰竭诊断和治疗没有统一的临床路径。呼吸衰竭的诊断是因病而异的，不同的疾病诊断途径是不同的。然而，呼吸衰竭的处理原则是在保持呼吸道通畅的条件下改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留以及代谢功能紊乱，防治多器官功能障碍的发生。通过机械通气(无创通气或常规有创通气)，可以为基础疾病的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。呼吸衰竭的预后与多种因素相关，其中最主要的是原发基础病的性质。
    (蔡柏蔷)
2．急性呼吸窘迫综合征
【定义】
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。其实质上是多种原因所引起的急性肺损伤(ALI)。ARDS实质就是AU，只是程度不同而已。ALI是指严重感染、刨伤、休克等之后出现的肺实质损伤为主要表现的临床综合征，包括从轻到重度的全部病理生理过程；而ARDS特指重度急性肺损伤。
【病因】
ARDS的常见病因可分为两大类，即直接损伤和间接损伤。
 (一)直接损伤
1．肺误吸胃内容物 34％的ARDS是因肺误吸人胃内物质所致。胃酸pH<2．5时特别易导致ARDS。
2．溺水 水进入肺泡，使肺泡表面活性物质损伤所致。
3. 毒性气体吸人 毒性气体、二氧化氮、氨、氯、二氧化硫等均能诱发ARDS。
4. 弥漫性肺部感染 例如细菌、病毒和肺囊虫等所致的重度肺部感染。
(二)间接损伤
1. 休克 败血症、出血，心源性、过敏性休克等各类型休克均可导致ARDS。
2. 创伤 烧伤、脂肪栓、肺部挫伤、胸部外伤，特别是头部外伤容易导致AKD5。
3．药物 麻醉剂过量，特别是使用毒品，如海洛因等均可引起肺水肿，导致ARDS。
4．心肺复苏时输液过度。
5．输血 大量长期库存血输入。
6．弥散性血管内凝血(DIC)。
7．其他 如急性胰腺炎、肝衰竭、尿毒症、糖尿病酮中毒、羊水栓塞、放射等。
【诊断】
1．病史 原发病或诱因是诊断ARDS必不可少的条件，如吸人中毒气体或摄入某些药物剂量过大、严重的病毒性肺炎、吸人胃内容物、心脏复苏后等。发生这些病程之后，突然迅速发生的呼吸窘迫和影像学示双侧肺泡性浸润。
2．症状 起病隐匿，症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现。典型症状为呼吸频速，呼吸频率>20次／分，并可呈进行性加快，可达60次／分以上。呼吸困难逐步明显，以致所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动。可有不同程度的咳嗽。少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明显，口唇、甲床发绀，患者烦躁、不安、心率加快。吸入纯氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称NNN性低氧血症。可有神志恍惚或淡漠。
3．体征 早期无明显呼吸系统体征。以后可出现吸气“三凹征”，唇甲发绀。晚期可闻及支气管呼吸音、干性哕音、捻发音甚至水泡音。查体示呼吸急促、心动过速、呼吸肌群参与呼吸(肋间肌等其他辅助呼吸肌)。患者可极度烦躁，有低血压和休克，尤其ARDS发生于败血症或严重创伤时。肺部听诊有干哕音或羊鸣音。
4．辅助检查
 (1)血白细胞计数：ARDS早期血白细胞常呈短暂的、一过性下降。随着病情发展，血白细胞很快回升至正常；由于合并感染或其他因素·可显著高于正常。
 (2)动脉血气分析：PaO2％60mmHg，有进行性下降趋势。早期PaCO2多不升高，甚至可因过度通气而低于正常；早期为单纯呼口及性碱中毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；晚期可出现呼吸性酸中毒，甚或三重酸碱失衡。
 (3)X线检查：早期(发病＜24小时)胸片可无异常，或仅见肺纹理增多量陌状，边缘模糊。发病1～5天，X线表现以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，且常融合成大片，成为均匀致密的“磨玻端样影”，有时可见“支气管气相”。发病5天以上，两肺或其大部呈均匀密度增加·“磨玻璃样变”、“支气管气相”明显，心缘不清或消失，甚至可因广泛肺水肿、实变出现“白肺”。
 (4)病原学检查：严重感染是ARDS高危因素，宜尽早采取有关标本进行细菌培养和药敏试验。如有全身严重感染征象时，寒战、发热时抽血送检；气管插管时应吸取深部痰。怀疑结核感染时，应做抗酸杆菌检查或培养。亦需检测军团菌抗体、支原体和结核分枝杆菌DNA片段等。
通常将ARDS的临床表现分为四期：
第一期：为原发病的表现，如休克、外伤感染或复苏期。此期有自发性过度换气，其原因为疼痛、焦虑不安可影响呼吸频率，加之组织中氧化不全、循环血流减弱，主动脉弓和颈动脉体化学感受器灌注不良也可刺激通气。第一期易恢复。患者胸片可正常，血气也可正常，也可因过度换气PaCO2下降，出现呼吸性碱中毒。
第二期：多发生于原发病24~48小时之后，患者气短、呼吸浅速、吸气困难，发绀逐渐加重，早期肺部听诊及胸片均可正常，晚期肺部可出现细小湿哕音，呼吸音粗糙。胸部X线片：两肺纹理增多(肺间质水肿的表现)。血气分析可表现为呼吸性碱中毒、轻度低氧血症。连续吸人100％纯氧】5分钟后，PaO2升高达不到应有的水平(正常PaO2可达500~700mmHg)，此期可持续数小时或3～5天。
第三期：进行性呼吸困难、发绀明显，两肺有散在湿性哕音及干性哕音。胸部X线片：弥漫性小斑点片状浸润影。血气分析：低氧血症、明显的呼吸性碱中毒，可合并代谢性酸中毒。肺泡一动脉血氧分压差明显增大。
第四期：为终末期，发展至此阶段可于数小时内死亡。患者呼吸极度困难，可昏迷。肺部哕音明显增多，可出现管状呼吸音。胸片：小斑片阴影融合，出现
大片肺实变。血气分析：明显的低氧血症和高碳酸血症，表现为呼吸性酸中毒合
并代谢性酸中毒。
【诊断标准】
1.    ALI诊断指标 ①急性发病；②氧合指数PaO2/FiO2<~300mmHg(40kPa)；③X线胸片两肺有浸润影；④肺楔压(P倒旧)<18mmHg或无左心房压力增高的临床证据。
2.    ARDS诊断标准 除PaO2／FiO2＜200mmHg外，其余指标与ALI相
同。也就是说ARDS是ALI的重症。这些患者原来的心肺功能大多正常，由于肺外或肺内的原因引起肺毛细血管渗透性增加，形成了非心源性肺水肿，临床上表现为进行性呼吸困难、难治性低氧血症、肺顺应性下降，胸片显示两肺弥漫性浸润阴影。
【鉴别诊断】
1．心源性肺水肿 见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎和心肌病等。根据病史、病理基础、临床表现，结合x线胸片、血脑钠肽水平和血气分析等，鉴别诊断多不困难。
2．非心源性肺水肿 非心源性肺水肿尚可见丁其他情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征等。还可见于因胸腔抽液或抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压忽然增大而形成复张后肺水肿。此类患者病史明确，肺水肿的症状、体征及X线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不严重，吸氧后容易纠正。
3．急性肺栓塞(PE) 忽然发病，呼吸急促、烦躁不安、咯血、胸痛和发绀。血气示。PaO2和PaCO2均降低。与ARDS相似。但急性肺栓塞患者多有深静脉血栓史或肿瘤、心脏病史等，临床上有剧烈胸痛、发热等症状。V／Q核素肺扫描、肺动脉造影可诊断肺栓塞。
4．特发性肺纤维化(IPF) 病因不明，表现为干咳、进行性呼吸困难、持续性低氧血症，易与ARDS相混淆。但本病大都为慢性发病，少数呈亚急性，查体可闻及爆裂音，胸部X线或CT有纤维化和网状结节影的表现，病理上可见广泛的间质纤维化和间质性肺炎，肺功能检查为限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS鉴别。
【治疗】
ALI／ARDS患者治疗的目标见表3-9-5。
表3-9-5   ALI／ARDS患者治疗的目标

治疗原发和基础疾病
诊断和治疗ALI／ARDS的诱因
呼吸支持
 维持适当的氧合，控制吸氧浓度(Fioz<O．7)
 机械通气时应用最佳PEEY’
 应用小潮气量通气策略，并限制静态吸气末气道压(平台压)≤30cmHz0，防止呼吸机相关肺损伤(VALI)
 保持pH在正常范围而不损害防止VAI』I的目标(如发生致命性酸中毒，即使它妨碍了满足预防VALI的目标，也要予以纠正)
必要时应用镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂来增加人一机协调和患者的舒适感
当患者能进行无辅助的自主呼吸时及时撤机
治疗非呼吸系统的异常和并发症
支持或治疗其他脏器系统的功能异常或衰竭
危重病监护治疗(机体内环境：淡况的监测和失衡的纠正)
适当的早期营养支持

(一)呼吸支持
机械通气是治疗ARDS的主要方法，目的是维持基本的气体交换，而能降低吸氧浓度，并尽量减少机械通气的并发症，以维持生理功能为目标。
1．模式 开始时可用容量切换通气(VCV)，用辅助／控制通气(A／C)模式，亦可用IMV。
2．参数 治疗初可先用下列参数：FiO21.0；潮气量(VT)6～10ml／kg。PEEP≤5cmH2O；吸气流量60L／min。目标使氧饱和度(SaO2)≥0．9。预防气道压增高的并发症。
3．PHV(允许性高碳酸血症通气)原则 PHV可通过减少VT或通气频率，进行机械通气治疗，因而可能出现高碳酸血症。PHV减少了每分通气量、PAP、Pplat，但MAP、静态肺顺应性和氧合无变化。PHV可有轻度代偿性酸中毒，但对肺血管阻力、体循环血管阻力、心脏指数、氧运输量和VO2无影响。
ARDS治疗中允许高碳酸血症存在的理由如下：
 (1)高碳酸血症引起的低氧血症可补充氧来纠正。
(2)一定水平的机械低通气并不代表通气衰竭的加重。
 (3)机械通气期间，呼吸性酸中毒没有明显的副作用，PaCO2的逐渐增加(<100mmHg)患者多能耐受。
 (4)病肺的气体交换障碍，如用高通气的方法企图达到正常PaCO2水平，可引起肺损伤加重。
PHV方法如下：
(1)PEEP：把PEEP调至肺泡扩张的最佳点，用肺顺应性监测时，肺膨胀到该点时，肺顺应性曲线开始下降，此时如增加通气压力，只不过扩张已经打开的肺泡。此点亦可用静态容积一压力曲线、吸气气道压一时间曲线等方法确定。
(2)VT：6～7ml／kg，维持Pplat 30cmH20。
(3)通气频率14～20次／分，一般不超过30次／分。如用体外二氧化碳移出法(ECCO2R)，通气频率3～5次／分，让肺充分“休息”。
(4)呼吸性酸中毒的处理：①镇静患者，等待体内对酸血症代偿。一般认为pH>7．25不用处理，有报道pH>7．05时都没有明显的不利影响；②麻痹患者降温、限制糖摄人以减少CO2的产生；③静注碳酸氢钠纠正酸血症；④气管内气体吹入法，洗出解剖无效腔的CO2，约可降低PaCO2 5～10mmHg。
(5)允许性高碳酸血症的禁忌证见表3-9-6。
4．PEEP 治疗ARDS的重要措施，可增加肺容量和保持肺泡的张开，减少肺内分流和改善氧合。使用PEEP从低压开始，增加幅度每次3～5cmH2O，至15cmH2O为止。使SaO2>0.9，Fi02<0.6，气道峰压(PAP)<40～45cmH2O。
表3-9-6允许性高碳酸血症的禁忌证

任何原因(刨伤、大面积病灶、恶性高血压等)引起的颅内压增高
急性脑血管病(例如卒中)
急性或慢性心肌缺血
严重肺动脉高压
右心室衰竭
未纠正的严重代谢性酸中毒
Sickle细胞贫血
三环类抗抑郁药过量
应用γ受体阻滞剂的患者
妊娠(可能因血管扩张致窃血综合征，可能发生胎儿血流减少，氧解离曲线右移，减小母体-胎儿氧梯度)

最佳PEEP：，的选择：最佳PEEP是指治疗作用最佳，而副作用最小时的PEEP。机械通气时的最佳PEEP应满足以下5个条件：①动脉血氧合最好；②组织氧输送量最多；③导致呼吸机肺损伤(VALI)的危险性最小；④肺胸顺应性最好；⑤呼吸功最省。临床上要发现满足上述5项条件的最佳PEEP相当不容易。以下方法可用于PEEP的选择：
 (1)描绘压力一容量(P—V)曲线：早期ARDS静态吸气相P—V曲线上存在着曲折点，代表绝大多数肺泡在吸气相重新复张后，导致肺的顺应性的突然增加。应用曲折点压力作为PEEP值已经成为一种精确滴定PEEl7’的方法。
(2)应用潮气顺应性来指导PEEP的选择：潮气顺应性一VT／(平台压-PEEFP)    在VT不变的情况下，每次增加少于PEEP观察平台压的变化。如平台压的增加少于PEE的增加，说明顺应性改善。如平台压的增加>PEEP的增加。说明顺应性降低。理想的PEEP应该是肺潮气顺应性达最佳时的PEEr’。
5．ARDS通气模式的选择
 (1)压力控制通气：尚元研究表明何种通气模式对ARDS治疗最好。目前推荐应用压力控制通气(PCV)。具体方法：选择PCV模式，固定最大吸气压(气道峰压)30～35cnlH2O，开始时加8cmHz0的PEEP，然后逐步增加PEEP水平，维持最大吸气压不变，允许VT减少，直到某一点，此时潮气顺应性从增加到减低，则确定为理想PEEP值。
(2)容量控制通气(VCV)：选用VCV模式来通气，则必须预设小潮气量(5m1／kg)，采用减速流量波形，预设较低的压力报警限(<35～40cmHzO)+密切监测气道平台压。
 (3)补充自主呼吸用力的通气新模式：现代机械通气的趋势，是结合而不是废弃自主呼吸。这些新模式包括成比率辅助通气(PAV)、气道压力释放通气(APRV)和双气道正压(BiPAP)通气。优点是：①通气较自然，可降低气道峰压：②血流动力学较稳定，对重要脏器功能影响少；③增加呼吸频率，有利于改善和促使不张和萎陷的肺泡复原；④人一机同步较好，可减少镇静剂、肌松剂的应用。
6．俯卧位机械通气 俯卧位机械通气取得了较好的肺气体交换的改变。
7．无创通气支持 采用无创呼吸机进行加压面罩通气，包括CPAP、BiPAP、PSV、SIMV等一系列的通气方式均在临床被广泛采用，并取得了较好的临床效果。
8．肺复张手法(recruitment maneuver，RM) 在机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间，其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张，另一方面还能防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。目前的动物试验和初步的临床应用经验表明，RM能达到改善氧合、提高肺顺应性并减少肺损伤的目的。
实施RM最简单的方法是采用“叹气(sigh)”功能，但其作用不持久。应用较多的方法是采用持续肺充气(sustainecl insufflation，SI)，即间断将平均气道压在3～5秒内升高到30～40cmH2O，持续15～30秒后，再恢复到实施SI之前的压力水平。在使用常规机械通气时，可转换到CPAP模式，通过调节(7PAP压力使之达到]RM所需的压力水平。
实施RM需要注意：①ARDS早期应用RM效果较好。而中晚期ARDS，或者ARDS的肺损伤原因直接来自于肺部病变(如严重肺炎、肺挫伤等)，即肺内ARDS，由于肺实质严重损伤、实变或明显纤维化形成，RM的效果有限。②胸壁顺应性较差(如肥胖、胸廓畸形、腹胀等)，对肺泡复张有限制作用，使RM的效果下降。③如果吸氧浓度过高，复张的肺泡可能会因为氧气吸收过快而在短时间内再次萎陷。因此，复张后吸氧浓度应尽可能降低至可以维持基本氧合的最低水平。④RM采用的时限和压力水平，尚无统一意见。若RM持续时间<10秒，压力幅度<10crnH2O，则氧合改善不明显。但若RM持续时间过长、压力过高，则会出现一过性高碳酸血症、血压降低，并可能引起气压伤。常用的RM持续时间为15～30秒，压力水平为25～40cmH。
9．体外或肺外气体交换 有三种方式，即体外膜肺氧合(ECMO)、体外COz去除(ECCO2R)和腔静脉氧合(IVOX)。应用目的是让已受疾病损伤的肺充分休息，不再增加呼吸机所致肺损伤，并提供肺组织修复愈合的机会。
(二)治疗非呼吸系统的异常和并发症
1．胃肠道 及早给予胃肠道进食、建立完整的胃肠道屏障、防治胃肠道菌群失调是ARDS整体治疗的一个关键因素。尽早给予胃肠道进食，恢复胃肠道的功能，同时给予一些正常菌群，(如乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠埃希菌等)以补充在大量应用抗生素和禁食时急剧减少的正常菌群。
2．液体管理 早期限水和利尿是必要的，液体管理应行血流动力学检测，有可能应把肺动脉楔压降至最低点而保证足够的心排血量，并应防止循环血量减少．低血容量是限水或利尿的反指征。总之，在维持内环境稳定、全身血流动力学满足机体代谢需要的前体下。尽量保持肺处于“干一些”的状态，有利于ARDS肺功能的恢复。
3．抗生素的合理应用 ARDS并发肺部感染后，在治疗开始可根据经验试用抗生素，得到培养结果后再选用有效的抗生素。
4．注意维持内环境稳定 内环境稳定包括：水(容量、细胞内、细胞外、间质、各腔隙)的正常、酸碱、各种电解质的正常，是保证患者整体状况得以改善的基础条件。
5．营养支持疗法 注意营养补充，以避免发生多脏器功能衰竭、呼吸肌疲劳和免疫功能减退而增加死亡率。应尽早经胃肠道补充营养，也可采用静脉内输入的方法进行营养支持。通常成人每日应供应热量20～40kcal／kg，其中蛋白1.5～2.5g／kg，脂肪热量应占总热量的20％～30％。补充支链氨基酸可刺激呼吸中枢和改善呼吸功能。
(三)ARDS的药物治疗
1. 糖皮质激素 ARDS早期用大剂量皮质激素并无益处。ARDS纤维化期(起病后5～10天)或患者血液或肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞增高是激素治疗的适应证。
2．胶体溶液的应用 ARDS晚期肺损伤阶段，如肺泡和上皮细胞渗透障碍已修复，此时应用胶体溶液可增加血管内胶体渗透压，有利于肺间质内液体的重吸收。
3．血管活性药物的应用 ARDS时肺血管阻力增高，心功能减退，可应用血管扩张剂，如硝普钠与硝酸甘油等。虽然血管活性药物可以舒张肺血管，但也使肺内分流增加，因而可加重低氧血症。另外，因体循环血管同时扩张，右心室的灌注可减少，使右心室的功能进一步减退。只有当肺血管严重痉挛时，才应用血管活性药物。
4．外源性表面活性物质 外源性表面活性物质对婴儿ARDS效果很好。但成人其量多正常．主要是质的异常。推测外源性表面活性物质可改善气腔的稳定性且有抗菌及免疫特性。因此其作用包括减少气道压力、改善通气和减少院内肺炎的发生率。
 (蔡柏蔷)
3.重症哮喘
哮喘患者的肺功能均有不同程度的损害，哮喘病情的严重程度是因人而异的，有的患者发作程度轻，常规治疗即可控制症状，而有的患者表现非常严重，虽积极治疗，但病情仍然进展，甚至在短时间即发展为呼吸衰竭。如果哮喘发作时，虽经数小时的积极治疗，但病情仍不能得到有效控制，而且急剧进展，则可称为重症哮喘(seYⅥe asthma)或哮喘持续状态(status asthmaticus)。重症哮喘或哮喘持续状态常因病情重且不稳定，并有可能危及生命，需要加强监护治疗。所有哮喘持续状态患者均需要住院并加强监护治疗。
【重症哮喘的定义】
重症哮喘是指哮喘患者虽经吸人糖皮质激素(≤100％μg／d)和应用长效β受体激动剂或茶碱类药物治疗后、哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘(severe acute intractable ashma)。这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称为“哮喘持续状态”。故哮喘持续状态是支气管哮喘临床上的危重症，可严重影响气体交换，如病情不能得到有效的控制，可危及患者的生命。
【重症哮喘的发病原因】
目前已基本明确的发病原因主要有以下数种：
1．哮喘触发因素持续存在。
2．呼吸道感染 细菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染。
3．糖皮质激素使用不当。
4．水、电解质紊乱和酸中毒。
5．精神因素。
6．阿司匹林或其他非甾体抗炎药(non-steriod anti-inflammation drugs,NSAID)的使用。
7．出现严重的并发症 哮喘患者如合并气胸、纵隔气肿或肺不张等，以及伴发其他脏器的功能衰竭时均可导致哮喘症状加剧。
【重症哮喘的临床表现】
1．临床表现 重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加(>30次／分)。部分重症哮喘患者常表现为极度严重的呼气性呼吸困难，吸气浅而呼气延长且费力。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧、不能讲话，大汗淋漓、焦虑、表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。
2．体格检查 重症哮喘典型发作时，患者面色苍白、口唇发绀，可有明显的三凹征。常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸锁乳突肌痉挛性收缩，胸廓饱满。有时呼吸运动可呈现矛盾运动，即吸气时下胸部向前而上腹部向侧内运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，有时不用听诊器也可闻及。但是，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”(siler。tchest)。可有血压下降，心率>120次／分，有时可发现“肺性奇脉”。如果患者出现神志改变、意识模糊、嗜睡、精神淡漠等，则为病情危重的征象。
【哮喘严重程度的评估】
 (一)气道阻塞程度的检查
哮喘的诊断一旦成立，则需要动态观察呼出气峰流速(PEF)，无须监测FEV，。多次重复测定最大呼气流速的目的是为了评估患者的治疗反应以及肺功能受损的情况。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEF、<30％预计值，并且在治疗l小时后PEF<40％预计值，则需要在急诊室继续治疗或人院治疗。
 (二)动脉血血气分析
哮喘持续状态患者均存在中等程度的低氧血症，甚至是重度低氧血症。应指出的是即使重症哮喘患者，氧疗仍可改善低氧血症，如果低氧血症仍难以纠正．这一点足以提醒临床医师应考虑哮喘诊断的正确性，或应进一步观察患者是否出现了哮喘的并发症，如气胸或肺不张。
由于脉搏氧饱和仪的使用，有的临床医师忽视了血气分析的测定，这样易掩盖PaCO2的水平以及酸碱平衡的情况。对于PEF<30％预计值和呼吸窘迫的患者，测定动脉血气非常重要。PaO2的假正常化或水平升高很可能是哮喘患者呼吸衰竭的早期征象，而在呼吸衰竭出现之前，动脉血氧可以在一个比较稳定的水平。
 (三)常规实验室检查
重症哮喘患者可出现电解质紊乱，但无特异性。呼吸性酸中毒代偿后也可有低磷血症。重症哮喘合并呼吸衰竭患者若血清肌酐水平升高，则需要监护治疗。肌酸磷酸激酶的升高提示呼吸肌肌肉的高分解，若该酶在哮喘急性发怍晤2～5小时升高，则提示了呼吸肌肌肉代偿肥大。
重症哮喘时中性粒细胞和嗜酸性粒细胞升高也常见，中性粒细胞升高提示可能存在阻塞性感染，也可能与β2受体激动剂及糖皮质激素关系更为密切。
(四)胸部x线检查
哮喘急性发作时常见的X线表现为肺过度充气，也可见到气胸、纵隔气且申、肺不张或肺炎等表现。急诊患者一旦怀疑有并发症应立即摄X线片，胸部X线检查对于哮喘持续状态患者来说十分重要。
(五)心电图检查
急性重症哮喘患者的心电图表现常见为窦性心动过速、电轴右偏，偶见肺型P波。重症哮喘患者在使用大量糖皮质激素(甲泼尼龙)和β2受体激动剂需．盯有房性或室性期前收缩、室上性心动过速，但可随着哮喘病情的控制而缓解，无须特殊治疗。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断我国于2003年制定了支气管哮喘的定义、诊断、严重程度分级及疗效判断标准，并将哮喘急性发作的严重程度分为轻、中、重和危重四度，现将哮喘分摩指标列于表3-9-7。
表3-9-7 哮喘急性发作期分度诊断指标
2. 鉴别诊断 如果严重喘息、气短的患者，既往无哮喘病史，且对支气管扩张剂和糖皮质激素治疗效果差，临床医师应慎重作出“哮喘’’的诊断，并应想到其他疾病的可能性。哮喘的鉴别诊断包括充血性心力衰竭、上气道梗阻、肺栓塞等。
【重症哮喘的治疗】
 (一)标准化的治疗方法
     1. 氧疗 急性重症哮喘常伴有低氧血症的发生，一般低流量吸氧即可纠正。
     2．支气管扩张剂 β2受体激动剂可以迅速缓解支气管痉挛，而且起效快、副作用小、易于被患者接受。急性哮喘不推荐使用长效β2受体激动剂(如沙美特罗、福莫特罗)，因为长效β2受体激动剂不适宜在短时间内重复使用。
    急性重症哮喘患者气道阻塞程度重，吸人剂进入气道的量以及在肺内分布
明显减少，为了更好地改善症状，可以使用较大剂量的β2受体激动剂(针对常规剂量而言)，并且必要时可重复使用(表3-9-8)。急性重症患者吸人沙丁胺醇的起始剂量为2．5mg，每隔20分钟可重复1次，共3次(0．5％液体如0．5ml生理盐水2．5ml中配制)，以后再根据患者的病情决定给药的时间问隔(一般以小时为间隔时间)。如果气道阻塞严重并且持续不缓解，吸入沙丁胺醇的起始剂量可增加至5mg，给药间隔时间也可缩短甚至可连续使用。但给药过程中一定要注意诸如窦性心动过速以及手颤等副作用，一旦出现则需要严密观察，甚至停药。若患者不能接受雾化吸入治疗(如在谵妄、昏迷、心搏呼吸骤停等情况下)或雾化吸人治疗效果不好时，应皮下注射肾上腺素或特布他林。特布他林较肾上腺素更易引起心动过速，在老年人中更为常见。肾上腺素容易引起胎儿的先天畸形和子宫血流减少，故妊娠哮喘患者不宜使用肾上腺素。拟交感神经类药除引起胃肠道副作用外，还可能引起乳酸性酸中毒、低钾血症、心律失常和心肌缺血。哮喘持续状态的治疗应首选β2受体激动剂，该药心血管副作用小。
表3-9-8   哮喘持续状态的治疗(定量吸纳器MDI)
3．糖皮质激素 因为糖皮质激素的效果在短短的几小时内很难显现，故哮喘持续状态患者宜及早使用糖皮质激素，目前口服糖皮质激素的合适剂量尚不肯定。因为目前尚无被广泛接受的检查气道炎症的方法，故激素使用的时限或何时停用(渐停还是骤停)需要临床医师的个人经验。若患者的病情需要并且患者又能接受，口服和吸人糖皮质激素可同时使用。
大剂量糖皮质激素的副作用包括高血糖、低钾血症、性情改变、高血压、代谢性碱中毒、周围水肿。
(二)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
重症哮喘，尤其是哮喘持续状态的患者，由于摄入水量不足、呼吸道水分丢失以及多汗、感染、发热、茶碱的应用等原因，常伴有不同程度的脱水。从而造成气道分泌物黏稠难以排出，使气道进一步阻塞和影响通气。此时如适当补充液体，有助于纠正脱水、稀释痰液和防止痰栓形成。重症哮喘患者由于缺氧、呼吸困难、呼吸功的增加等因素使能量消耗明显增加，往往合并代谢性酸中毒。由于严重的气道阻塞造成CO2潴留，又可伴发呼吸性酸中毒。所以，临床上以呼吸性酸中毒为主的酸血症，应以改善通气为主。
 (三)二线治疗药物的应用
二线药物主要包括黄嘌呤类药物和抗胆碱能药，对于这类药物的风险／效益问题还存在争论，并且二线药物还有成瘾的可能性。
1.    茶碱(黄嘌呤)类药物 茶碱类药物具有抗炎作用，提高哮喘患者的耐力、
消除呼吸肌的疲劳。现在尚不能肯定茶碱类药物对哮喘急性发作的治疗作用。
临床应用方法：
(1)24小时内未使用过茶碱类药物的患者：氨茶碱的负荷剂量为5-6mg/kg,静注20-30分钟，继以0.6mg／(kg·h)，静脉滴注维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1～1．5g。
 (2)若患者正在使用茶碱类药物，不必急于静脉注射，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为8~12tLg／ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。
2. 抗胆碱能药如异丙托溴铵，该类药物起效慢、扩张支气管的效应不明显。成人哮喘急性发作时，联合吸入异丙托溴铵和沙丁胺醇的效果优于单用沙丁胺醇。若治疗效果不明显，则需~1111停用异丙托溴铵。
3．临床上正在试用的药物
(1)硫酸盐：有些小规模临床研究表明静脉注射硫酸盐有助于扩张支气管，作用机制尚不清楚。如果患者的肾功能正常，静脉注射硫酸镁<2g，>20分钟是安全剂量。但此种方法不宜应用于哮喘持续状态的患者。但如果患者同时合并低镁血症，可使用硫酸镁。
 (2)抗生素：病毒感染是诱发哮喘的一个重要原因。急性哮喘患者咳出大量脓性痰表明气道有大量嗜酸性粒细胞浸润，而非中性粒细胞浸润。此时的治疗不应像COPD那样常规使用抗生素。
(3)IgE抗体：抗IgE单克隆抗体(omalizumab)可阻断肥大细胞、EOS脱颗粒，降低血IgE水平，抑制IgE介导的速发反应。目前，它主要用于经过ICS和LABA等多种药物联合治疗后症状仍未能控制的严重过敏性哮喘患者，其用量应根据哮喘患者体内IgE水平和体重调整。
【机械通气】
(一)      机械通气的原则
对重症哮喘患者进行机械通气的目的有：①对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者降低其呼吸功；②改善患者的通气和气体交换；③清除气道内的分
泌物。
(二)      机械通气的指征
重症哮喘治疗时，临床上一般应首先尽量避免使用机械通气。临床经验表明，只有相当少数紧急危及生命的重症哮喘患者，才需要机械通气治疗。决定开始使用机械通气治疗是一个临床实际问题，相对而言，临床上不存在气管插管和机械通气的绝对指征(表3-9-9)。
(三)气管插管时机的选择
如上所述，重症哮喘出现呼吸性酸中毒后，何时方可机械通气，目前尚无统一的标准。决定气管插管的一个重要因素是看患者的临床状态，患者若极度疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识状态下降，即使其PaCO2不高，pH在可接受的范围而且患者能配合药物治疗，也应立即进行气管插管机械通气。经面罩的无创通气只适用于不能进行常规机械通气治疗的重症哮喘患者。无创伤性通气结合持续气NiEK(气道正压可抵消PEEPi) 降低呼吸功，达到满意的肺泡通气。但面罩可使患者产生孤独和恐怖感，在焦虑状态下患者很难配合机器治疗，而且用药及吸痰也很困难。无创伤性通气治疗必须在呼吸科医师或呼吸治疗师的指导下方可实施。因气管插管可导致喉头水肿及气管痉挛。插管前使用阿托品和麻醉剂有助于减轻副作用，还可用适量的镇静剂。为了便于吸痰，气管插管的管径最好为8mm，还应采用经口气管插管，避免使用经鼻气管插管。有效的镇静可使患者很好的耐受气管插管，保证患者与呼吸机的协调，降低氧耗及呼吸功耗。注意镇静剂最好用短效制剂。
表3-9-9重症哮喘患者机械通气的指征

绝对指征
    心搏或呼吸骤停
    意识水平的损害
    濒死呼吸
相对指征：
    虽然患者已接受数小时的积极治疗，仍有进行性呼吸性酸中毒(如pHi7．20，和正在下降中)
    严重的代谢性酸中毒伴有严重的呼吸问题(如难以纠正的低氧血症)
    心肌缺血
    心律不齐(心动过缓、快速性心律失常)

   (四)机械通气初始参数的设置
即用相对小的潮气量8-10ml／kg，较小的分钟通气量8～10L／min使血的碳酸水平控制在可接受的水平，以达到降低肺部气压伤危险的目的(表3-9-10)。较高的吸气流速(如]00L／rain)可用于延长呼气时间。低氧血症可通过提高FiO2实现，不能单靠提高PEEP实现，因为高的PEEP可使肺泡过度充气，有导致气压伤的危险。
表3-9-10哮喘持续状态机械通气初始参数的设定

项目
参数
呼吸频率
潮气量(根据估计的体重纠正潮气量)
分钟通气量
PEEP
吸气流量
I：E
吸氧浓度(FiO2)
模式
10～15／min
8～10ml／kg
8～10L／min
0cmH2O
≥100L／min
≥1：3
1.00(尽快下调但使SaO2>95％)
同步间歇强制通气

(五)机械通气的撒离
急性重症哮喘患者在机械通气后，早期常可有显著的改善，通常机械通气的
时间是短暂的(24～72小时)，平均时间为30小时。一旦PaCO2降到正常水平，患者能应用T管或CPAP自主呼吸，吸气压力支持在5～8crnH2O时，患者便可克服不同内径气管插管的阻力，若患者意识清醒、生命体征及氧合状态稳定，自丰呼吸可持续60～120分钟，便可脱机拔管。但患者仍需要继续监护24小时。
【预后】
急性发作之前是重症哮喘的最佳治疗时机。Thornas Petty医师曾言“哮喘持续状态的治疗的最佳时机是在哮喘发作前3天”。
    (高金明)
4．慢性阻塞性肺疾病合并急性加重时的诊断与治疗
【定义】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)的定义是指在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。临床上引起AECOPD最常见的原因是气管一支气管感染和空气污染，但约1／3的病例加重的原因尚难以确定。
COPD合并急性呼吸衰竭(ARF)尚无确切定义，其特征为慢性呼吸困难急性加重，伴有气体交换受损，表现为静息时PaCO2升高伴呼吸性酸中毒和低氧血症。通常情况下，COPD合并ARF的血气分析显示：PaO2<60mmHg和(或)PaCO2>50mmHg。
【诊断】
1．病史 COPD患病史，详见前述。
2．临床表现
(1)呼吸系统症状：①咳嗽、咳痰：在慢性咳嗽、咳痰的基础上痰量明显增加，呈黄绿色或脓性；②气急、胸闷：COPD恶化时，呼吸困难加重。严莺者被迫取坐位，不能平卧，辅助呼吸肌参与呼吸；③胸痛；④呼吸衰竭：缺氧、C02潴留及酸中毒的表现，呼吸节律、频率与强度都可异常。PaCO2>60tnmHg或急剧上升时，可出现CO2麻醉(肺性脑病)，表现为睡眠倒错，即白天思睡而夜间失眠，晨起因夜间CO2潴留而出现头痛，而后出现精神症状，如嗜睡、朦胧或不同程度的昏迷，亦可为兴奋性的，如烦躁不安、抽搐甚至惊厥。
(2)心血管系统症：扶：心力衰竭，主要为右心衰竭，可伴有左心衰竭。右心衰竭早期可表现为咳嗽、气急、心悸、下肢轻度水肿等，加重时可出现气急力i重、上腹胀痛、食欲不振、尿少、腹水等。
 (3)体征：①发热：急性感染时体温可急剧升高。②发绀：常有口唇、舌、鼻尖和指甲的发绀。③肺部体征：多数患者有肺气肿征象、心浊音界多缩小甚至消失。呼吸音显著减弱，呼气时间延长，肺底可有干湿哕音，在急性发作期，可有哮鸣音和广泛的湿哕音。④心脏体征：当有肺动脉高压、右心室肥大时可出现肺动脉第二心音亢进和三尖瓣区收缩期杂音。右心衰竭时，可出现心率增快，胸骨左下缘和剑突下可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。常有颈静脉怒张、肝肿大、压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢甚至全身皮下水肿表现，少数病例腹部有移动性浊音。
3．严重性评估 AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断严重程度(表3-9-11)。
表3-9-11 COPD急性加重期的评估：病史和体征

病史
体征
FEV1的严重程度
病情加重或新症状出现的时间
既往加重次数(急性加重、住院)
并发症
目前稳定期的治疗方案
辅助呼吸肌参与呼吸运动
胸腹矛盾运动
进行性加重或新出现的中心性发绀
外周水肿
血流动力学不稳定
右心衰竭征象
反应迟钝

4．实验室检查
(1)常规检查：血红细胞计数、血细胞比容以及白细胞计数可了解红细胞增多症、有无出血和肺部感染情况；长期缺氧可使血红蛋白和红细胞增多。合并呼吸道感染时，白细胞>10×109／L，中性粒细胞>75 %。
 (2)胸部影像学：可鉴别是否合并气胸与肺炎，发现肺水肿和胸腔积液等。
(3)动脉血气：为评价加重期疾病严重程度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下，PaCO2<60mmHg和(或)PaCO2>50nlmHg，提示呼吸衰竭。如PaCO2<50mmHg，PaCO2>70nlmHg，pH<7.30，提示病情危重。发生酸碱平衡紊乱时，以呼吸性酸中毒多见，PaCO2升高，HCO3一相对减少，BE呈负值，pH<7．36。复合性酸碱失衡中以呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒多见，此时pH及HCO3显著降低，．BE呈负值。少数患者可有呼吸性碱中毒，这是由于机械通气时通气过量，使血PaCO2降至正常值以下所致。重症患者常有电解质紊乱，低氯、低钾、高钾、低钠，也可有高钠、低镁、低磷、低钙等。
(4)肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。FEV1<1L。提示肺功能损害极为严重。
(5)心电图(ECG)和超声心动图(UCG)：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。
(6)血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。急性加重期尿中可出现少量蛋白、管型和红、白细胞。血尿素氮可高于正常。少数患者可并发肾衰竭和肝功能损害。
(7)痰培养及药敏试验等：咳脓痰的患者应行痰培养及药敏试验。
(8)其他检查：螺旋CT扫描、肺动脉造影和血浆D-二聚体检测等是鉴别AECOPD与COPD合并肺栓塞的主要手段。D-二聚体不高，是除外肺栓塞的有用指标之一，而核素通气一血流灌注扫描对诊断AECOPD合并肺栓塞价值不大。如高度怀疑AECOPD合并肺栓塞，需同时处理AECOPD和肺栓塞。
【鉴别诊断】
需要和易与AECOPD混淆的其他疾病进行鉴别。此外，药物治疗依从性差也可引起症状加重。
1．哮喘 幼年发病，有家族史或个人过敏史，以发作性哮喘为特征，血嗜酸性粒细胞可增高，血IgE增高，一氧化氮(NO)呼气测定常明显增高。
2．心源性哮喘 多有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等病史，夜间为重，可伴血性泡沫痰，双肺底湿性哕音，胸片显示心脏扩大、肺水肿。血脑钠呔水平升高。
3．支气管扩张 多数患者有大量脓性痰或反复大量咯血史。胸部x线片或HRCT显示支气管扩张，支气管壁增厚。
4．气胸 常有突发胸部锐痛、刺激性干咳，患侧叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。胸部X线片上显示无肺纹理的均匀透亮区，其内侧为呈弧形的线状肺压缩边缘。
5．胸腔积液 患侧液平面以下叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，胸片可见肋膈角变钝，中等量积液时可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。
6．肺栓塞 有栓子来源的基础疾病，PaCO2降低，P(A-a)O2增高，肺V/近显像、肺动脉造影可确诊。
【分级治疗】
AECOPD患者按急性加重期严重程度分级给予不同级别的治疗。I级：门诊治疗；Ⅱ级：住院治疗；Ⅲ级：人ICU治疗(急性呼吸衰竭)(表3-9-12)。
表3-9-12 AECOPD患者不同级别的治疗

I级：门诊治疗
患者教育
    检查吸人技术
    考虑应用储雾罐装置
支气管扩张剂
    短效p!受体激动剂和(或)应用储雾罐或湿化器定量吸人异丙托溴铵
    考虑加用长效支气管扩张剂
    皮质激素(实际剂量可能有所不同)
    考虑使用吸人皮质激素
抗菌药物
    按照患者痰液特征的改变开始抗菌药物治疔
    应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物
    阿莫西林j氨苄西林、头孢菌素
    多西环素
    大环内酯类抗菌药物
如果患者对上述抗菌药物治疗无效，可以考虑使用以下抗菌药物：
    阿莫西林一克拉维酸
    呼吸喹诺酮
Ⅱ级：住院治疗
支气管扩张剂
    短效口：受体激动剂和(或)应用储雾罐或湿化器定量吸人异丙托溴铵
氧疗(如果氧饱和度<90％)
皮质激素
    如果患者耐受，口服泼尼松，每日30～40mg，7～10日
    如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7～10日
    考虑应用定量吸入或雾化吸人皮质激素抗菌药物
    按照患者痰液特征的改变开始抗菌药物治疗
    应该根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物
    阿莫西林一克拉维酸
    呼吸喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星等)
如果怀疑有铜绿假单胞菌和(或)其他肠道细菌感染，考虑联合治疗
Ⅲ级：人住ICu治疗(急性呼吸衰竭)
氧疗
机械通气支持
支气管扩张剂
短效β2受体激动剂(沙丁胺醇)和应用储雾罐定量吸入异丙托溴铵，每2-4小时2喷
    如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑定量吸人
    考虑加用长效支气管扩张剂皮质激素
    如果患者耐受，口服泼尼松，每日30～-iomg，7～10日
    如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的皮质激素进行静脉滴注，7～10日
    考虑应用定量吸入或雾化吸人皮质激素抗菌药物
    应该根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物
    阿莫西林一克拉维酸
    呼吸喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星等)
如果怀疑有铜绿假单胞菌和(或)其他肠道细菌感染，考虑联合治疗

【治疗方案】
1．治疗原则 ①吸人支气管扩张剂(尤其是吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱能药)和应用糖皮质激素是AECOPD的有效治疗措施；②抗生素治疗对于有感染临床表现(如脓性痰增加)的患者有益；③急性加重时无创机械通气可改善呼吸性酸中毒，提高pH，并能降低气管插管率、．PaCO2呼吸频率、气促的严重程度、住院时间和死亡率。
2．基础治疗
 (1)控制性氧疗：氧疗是AECOPD患者的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60rrtmHg或SaO2>90％)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。
 (2)支气管扩张剂：首选支气管扩张剂为β2受体激动剂，通常短效&受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物(如异丙托溴铵、噻托溴铵等)。β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，故联合应用可获得更大的支气管舒张作用。对于较严重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄．监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生均有一定意义。可根据茶碱血药浓度调整剂量，其有效浓度为5～12μg／ml。茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加死亡率，因此需注意避免茶碱中毒。目前提坞磁用低剂量(<5μg/ml)茶碱治疗。
由于COPD患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此使用压力喷雾器(CGNS)较合适。如果CGNS由空气驱动，吸入时患者低氧血症可能会加重，如氧气驱动，需避免吸人氧浓度(FiO2)过高。患者接受机械通气治疗时，可通过特殊装置进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的2～4倍。常用雾化溶液如下：
1)沙丁胺醇雾化溶液5mg／m1，采用呼吸器或喷雾器给药。间歇性用法每日4次。成人每次0.5～1.0ml，本品(2.5～5.0mg硫酸沙丁胺醇)应以注射用生理盐水稀释至2.0～2.5mL稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。
2)异丙托溴铵雾化吸入溶液：在有给氧设施的情况下，最好在以每分钟6～8L的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要适量调节；通常成人每次吸入500μg／2ml。
3)吸人用复方异丙托溴铵溶液：2.5ml内含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg(相当于沙丁胺醇碱2.5mg)。通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药。适用于成人(包括老年人)和12岁以上的青少年。每天3～4次，每次使用2.5ml。
 (3)糖皮质激素：宜在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗，改善肺功能(FEV1)和低氧血症。泼尼松剂量为30～40mg/d，疗程为7～10日，延长治疗并不能提高疗效，副作用反而增加。
临床上无酸中毒的患者，雾化吸入糖皮质激素可以代替口服或静脉使用糖皮质激素。雾化吸人糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，可快速改善肺功能、低氧血症；并减轻全身应用的副作用。雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。
 (4)呼吸兴奋剂：如果无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。
3．抗菌药物的应用 常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌。抗菌药物指征：①AECOPD同时有下列3个主要症状：呼吸困难加重、痰量增加、痰变脓性；②同时有2个主要症状，其中之一为痰变脓性；③需机械通气治疗(包括无创和有创机械通气)。
铜绿假单胞菌感染的危险因素有：①最近住院史；②抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物)；③严重的AECOPD；④以前急性加重时分离到铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌的定植。AECOPD时的致病菌及抗菌药物选择见有关医疗常规。
4．机械通气
(1)元创间歇通气(NIV)
1)适应证和禁忌证：COPD患者发生急性呼吸衰竭时NIV的适应证和禁忌证见表3-9-13。AECOPD时无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及死亡率。
表3-9-13 AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时NIV的适应证和禁忌证

适应证
    巾重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动
    中重度酸中毒(pH≤7．35)和(或)高碳酸血症(PaCO2>45mmHg)
    呼吸>25次/分
禁忌证
    呼吸暂停
    心血管不稳(低血压、心律失常、心肌梗死)
    精神状态改变，不能合作
    易误吸
    分泌物黏稠或量大
    最近的面部或胃食管手术
    颅面部外伤
    固定的鼻咽部异常
    烧伤
    过度肥胖

    2)NIV支持治疗参数设置见表3-9-14。
表3-9-14 NIV时常用的呼吸机参数设置

压力限制型(定压型)呼吸机
模式                         自主或辅助／控制模式
吸气压力                     10~12cmH2O
呼气压力                     4~5cmH2O
呼吸频率                     12~20次／分
吸氧浓度                     2~4L／min，通过面罩或呼吸机管路给氧，仔细调节使
氧饱和度>90％
容量限制型(定容型)呼吸机
模式                         辅助／控制模式
VT                           10~15ml／kg
呼气压力                     4~5cmH2 O
呼吸频率                     12~20次／分
吸氧浓度                     24%~40%，仔细调节使氧饱和度＞90%

 辅助通气应从低压力开始，吸气压力从4～8cmH2O、呼气压力从2～3cmH2O开始，经过5～20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。为了避免胃胀气，应在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(＜25cmH2O)。另外应避免饱餐后应用NIPPV，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物有利于减少误吸。
如果无创通气(已选用最佳参数)后患者的临床及血气无改善(PaCO2下降<16％，pHi7．30，PaO2≤40mmHg)，应尽快调整治疗方案或改为气管插管和常规有创机械通气。
3)NIV应用时的监测：通过密切的综合临床监测判断疗效，发现可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者耐受性和疗效的重要因素，也是避免因NIV治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的项目如表3-9-1 5所示。
表3-9-15 NIV治疗AECOPD时的监测项目

一般生命体征
一般状态、神志、舒适度等
呼吸系统
 
循环系统
通气参数
血气和血氧饱和度
不良反应
呼吸困难的程度、呼吸频率、胸壁运动(胸壁运动无改善提示肺泡通气不足)、腹部活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等
心率、血压等
潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等
spO2、pH、PaCO2、PaO2等
胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等

(2)有创通气
1)COPD患者急性呼吸衰竭时有创通气指征见表3-9-16。
表3-9-16 AECOPD患者急性呼吸衰竭时有创通气指征

·不能耐受NIV或NIV治疗失败(或不适合NIV)
·严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动
·呼吸频率>35次／分
·威胁生命的低氧血症
·严重酸中毒(pH％7．25)和(或)高碳酸血症(PaCO~>60mmHg)
·呼吸暂停
·嗜睡、精神状态受损
·心血管并发症(低血压、休克)
·其他并发症(代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液)

2)有创机械通气通气模式及参数设置见表3-9-17。
表3-9-17 常规有创通气时常用的通气模式及参数设置

1．通气模式
 
 
2．呼吸参数
辅助控制通气(A／c)
同步间歇强制通气(SIMV)
压力支持通气(PSV)
VT7～9ml／kg
RR10～14次/分
I：E1：2／1：3
吸气流速>60L/min
FiO2能使SaO2>90％
最小的PEEPi
如果需要可采用允许性高碳酸血症策略

3)COPD患者机械通气时的策略：为了减少动态过度充气和PEEPi、降低气道压力，应采取通气策略：降低潮气量、呼吸频率、吸气时间；增加吸气流速、呼气时间。
临床应用时，由于COPD患者的呼吸驱动力完好，降低呼吸频率往往较为困难，可通过增加潮气量来作用于迷走神经反射而被动降低呼吸频率。由于多数患者不能耐受呼吸频率和潮气量的降低，临床上可适当应用镇静剂。如果pH>7．2则不必急于纠正，应用允许性高碳酸血症策略。理想的吸气峰压应该<40cmH2O。平台压力应该<35cmH2O。
4)外源性PEEP的应用：COPD患者机械通气时，可常规加用一适度的外源性呼气末正压(PEEP)。判断应用的外源性PEEP是否合适，方法有两个：监测气道压力；观察呼气末肺容量的改变。如果气道峰压和平台压在加用外源性PEEP后无明显变化，则所用的外源性PEEP合适，能防止气道陷闭；相反，如果气道峰压和平台压与所加用的外源性PEEF呈平行上升，则提示外源性PEEP过高，应降低外源性PEEP。
5)撤机：如患者基础疾病控制，符合撤机标准，且没有使用过多的镇静剂．氧合作用适当(FiO2<40％时，PaO2>60mmHg)，咳嗽功能完整，分泌物不多，能耐受撤机且生命体征稳定，则可以拔除气管内插管。
5．治疗并发症
(1)心力衰竭的治疗
1)利尿剂的应用：现不主张常规使用，必要时可慎用缓慢或中速利尿剂。
2)强心剂的应用：对COPD合并有心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。但合并左心室功能不全时．可考虑应用强心剂，但需十分小心。使用强心剂时剂量宦小，选择快速作用药物，如毛花苷丙、毒毛花苷K等缓慢静脉注射，剂量为常用量的1／3～1／2。口服洋地黄制剂中以地高辛较为稳妥，采用维持量法，每日0．25nlg，收效后再减量至每日0．125mg。
(2)其他并发症的治疗见有关医疗常规。
6．其他治疗 注意痰液引流，积极排痰；识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及并发症(休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。监测水、电解质平衡及营养状态，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养。对卧床、红细胞增多症(血细胞比容>55％)或脱水患者，无论有无血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素。
【临床路径】
1．询问病史 应注意病情加重的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否出现水肿及其持续时间，既往加重情况和是否住院治疗、目前的治疗方案等。
2．体格检查 有无发绀、肺气肿的体征，肺部有无干湿哕音，注意意识状况、吸频率及节律，是否出现辅助呼吸肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸，有无右心衰竭的体征和血流动力学不稳定的征象。
3．辅助检查 血气分析、影像学检查、痰培养+药敏试验、心电图以及血、尿常规和必要的生化检查，若病情允许，行肺功能检查。
4．处理 根据病情严重程度选择治疗方案，实现分级治疗。
5．预防 戒烟，控制职业性或环境污染，注射流感疫苗以及药物治疗。
    (蔡柏蔷)
5．特发性肺纤维化急性加重
【定义】
特发性肺纤维化急性加重(aclne exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis，AE-IPF)指IPF患者出现急剧、原因不明的临床恶化，缺乏感染、肺栓塞和心功能不全等因素。IPF患者在病程中可以出现一次或多次急性加重。
【诊断】
1．病史 有IPF的基础，不过，少数IPF患者以AE-IPF为首发症状起病。ABIPF的发病率不详，部分患者有一些诱因，如支气管肺泡灌洗、肺活检(外科肺活检、CT引导下肺活检)、劳累、感冒等。
2．病因和发病机制 AE-IPF、的病因和发病机制尚不明确。目前认为可能与病毒感染(EB病毒、疱疹病毒)、胃一食管反流等有关。
3．临床表现 IPF的基础病情不同，发生AE-IPF时的临床表现也不尽相同；但几乎所有的患者均表现为呼吸困难呈急性或亚急性加重。一般新发的呼吸困难或呼吸困难急剧加重发生在近30天内。常伴有咳嗽加重、发热乏力等症状；部分患者还有咯血。发绀、肺部爆裂音等IPF表现也可能加重，还常泮有杵状指。
4．实验室检查 在IPF急性加重时，常伴有外周血白细胞、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)升高。有研究认为，外周血中LDH、中性粒细胞弹性蛋白酶、K06的升高作为IPF急性加重的血清学标记，KL-6还可以作为疗效和预后的观察指标；在笔者医院还未将KL-6应用于临床。
5．影像学检查
 (1)CXR：双肺弥漫性磨玻璃影，部分实变。CXR不能很好地反映AE—IPF的肺内病变情况，但鉴于其辐射低、价格廉，可用于ABIPF患者的动态观察。
 (2)胸部CT：尤其是HRCT，能很好地反映AE-IPF的肺内病变情况，并可根据肺内病变范围和表现来判断预后。特点：在原有IPF病灶基础上出现新发的磨玻璃影和(或)实变影。文献报道，可将AE-IPF的HRCT表现分为周围型、多灶型、弥漫型3类，多灶型和弥漫型多提示病情重、预后不良。
6．肺功能 在原有基础上出现肺功能指标的进一步恶化，主要表现为FVC和(或)TLC、DLco进一步恶化。动脉血气分析发现明显加重的低氧血症，氧合指数明显下降，部分患者可达急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征水平。
7．病理学 AE—IPF的典型肺病理学表现为在原有IPF特点的基础上，出现弥漫性肺泡损伤(DAD)表现：间质性水肿、Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、肺泡内机化、透明膜形成等。有文献认为，AE-IPF的肺病理可表现为如下3型：DAD、机化性肺炎、纤维化背景下的大量成纤维细胞灶，但以DAD多见。
8．诊断标准 目前较为常用的是2007年Collard等制定的诊断标准：
(1)既往或现诊断为IPF。
(2)近30天内出现无其他原因可解释的呼吸困难加重或新出现的呼吸困难。
(3)临床上有低氧血症的客观证据，如PaO2较基础值降低10mmHg以上。
(4)在符合两侧网状影或蜂窝影等典型的UIP型HRCT表现的基础上，出现新的磨玻璃影和(或)实变影。
(5)气管内吸引物或BALF无明显的肺部感染证据。
(6)除外心功能不全、肺栓塞、气胸和其他原因所致急性肺损伤。
在使用该标准时，如资料缺乏，不能满足以上所列的标准，例如病程>3O天或未能进行气管内吸引物或BALF的病原学检查，可诊为疑似AE—IPF。
【鉴别诊断】
1．感染 IPF患者继发感染时，尤其是肺孢子菌、巨细胞病毒(CMV)等感染时，以及真菌感染早期，可以出现类似的影像学表现，可经进一步的病原蔺的血清学、支气管肺泡灌洗液和痰病原学检查等排除。
2．肺栓塞 IPF患者由于活动耐量下降、体内炎症等因素，可出现肺栓塞，出现类似ADIPF的表现。D-二聚体的检测，必要时CT肺血管重建等有助于鉴别诊断。
3．心功能不全、心肌缺血(严重时为心肌梗死)等心脏事件 可合并于IPF患者，出现类似AE—IPF的临床表现，及时行心脏彩超、心电图、心肌酶学检测等有助于鉴别。
4．其他 如肺泡出血、药物性肺损害等，都可以出现类似的表现，BALF为血性、有相关用药史有助于鉴别。
【治疗及预后】
AE-IPF的治疗尚未达成共识，目前还是以糖皮质激素(部分文献建议大剂量冲击治疗)、细胞毒药物、抗凝治疗等为主，但尚无随机对照研究结果证实以上治疗方案的疗效。
1．糖皮质激素 在排除肺部感染后，可以使用大剂量糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙500～1000mg／d×3d，以后序贯足量激素维持，逐渐减量。也有报道建议甲泼尼龙2mg／kgx14d，之后逐渐减量。
2．细胞毒药物 常用的细胞毒药物有环磷酰胺(CTx)、环孢素等，有人提倡CTX冲击治疗，也有人提倡常规用量治疗。
3．抗凝 在急性加重期予低分子肝素抗凝，可能改善AE-IPF预后：微血栓可能是AE-IPF的发病因素之一；AE-IPF后患者的活动明显受限、体内炎症反应过重等因素会导致高凝。
4．其他 鉴于AE-IPF很难与感染相鉴别，在病初，建议加用抗生素治疗；若心功能正常的患者，可考虑在病初加用丙种球蛋白治疗。
此外，AB-IPF患者都有明显的低氧血症，合适的氧疗支持是治疗AE-IPF的基础和重要策略。可以根据低氧血症的程度予以鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创通气支持、机械通气支持等。
AE-IPF起病急、病情重，目前尚无有效的治疗方案，预后差；很大一部分IPF患者死于AE-IPF。
【临床路径】
1．病史 IPF患者出现新近加重的咳嗽、呼吸困难等症状时，应警惕AE-IPF，及时行相关检查来明确或密切监测病情变化。
2．劳累、感冒、支气管肺泡灌洗、肺活检等可能是AE_IPF的诱因，对于临床上高度疑诊的IPF患者，尽量避免上述因素；在进行某些相关操作时，需要权衡利弊后进行。
3．AE-IPF有时很难与继发感染、肺栓塞、心肌缺血等疾病相鉴别，应尽早完善相关病原学检查、D-聚体、CT肺血管重建、心电图、心肌酶、心脏彩超等来明确，以治疗可逆因素，改善IPF患者的预后。
4．AEIPF尚无有效的治疗方案，在排除感染时，积极采用糖皮质激素或糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗、抗凝治疗等，若无抗凝禁忌，联合低分子肝素抗凝治疗；部分患者可联合免疫球蛋白治疗。在不能完全排除感染的同时，联合抗生素治疗。此外，合理、充分的呼吸支持是重要的基础治疗。
    (黄慧徐作军)
6．咯血
【定义】
喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者称咯血(hemoptysis)。咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。小量咯m指每次咯血小于100ml；中等量咯血指每次咯血100～300ml；大咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300mLl以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息。短时间内咯血在300～400ml以内者，血压和脉搏可无改变，咯血量增至700～8.0ml时，血压和脉搏可以轻度改变，如一次咯血量达1500～2000ml，即可发生休克。大咯血死亡率高达50％～1.0％。
【病因】
引起咯血的病因繁多，目前已知有近100种，按解剖部位可划分为四大类(表3-9-18)。
表3-9-18咯血的病因

气管、支气管疾患
肺部疾患
心血管疾患
全身性疾患
气管的良恶性肿瘤
 
 
急慢性支气管炎
气管扩张
支气管囊肿
 
支气管结石
 
支气管内膜结核
 
 
 
 
 
支气管腺瘤
肺炎(尤其Klebsiella
杆菌性肺炎)、肺结核、肺脓肿、肺曲霉病
原发性或转移性肺癌
肺吸虫病、肺血吸虫病
肺隔离症、肺尘埃沉着病
特发性含铁血黄素沉着症
肺挫伤
 
肺梗死
 
 
原发性肺动脉高压
肺动静脉瘘
急性左心衰竭
 
二尖瓣狭窄
 
心房黏液瘤
 
 
 
 
 
纤维性纵隔炎伴肺
静脉阻塞、结节性动
脉周围炎
血小板减少、自血病、再生障碍性贫血、血友病
弥散性血管内凝血
抗凝剂治疗
流行性出血热
 
肺出血型钩端螺旋体病
肺血管炎(肺出血一肾炎综合征、MPA、Wegener肉芽肿)、白塞病、遗传性毛细血管扩张症、子宫内膜异位症

1．气管、支气管疾病。
2．肺组织及肺血管疾病。
3．心血管疾病。
4．全身性疾病与其他 如血液病、自身免疫性疾病、肺血管炎、严重肝病、传染病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血(DIC)、特发性含铁血黄素沉着症以及原因不明的隐匿性咯血(占5％～15％)。
【诊断程序】
1．首先明确是否为咯血，需与呕血和鼻咽部出血相鉴别。
2．估计出血量，有无窒息情况，判断其危重程度，采取相应急救措施。
3．根据出血量、病程、伴随症状以及相关检查，寻找出血原因，明确原发病：
 (1)仔细询问病史：咯血因其病因不同、病史各异，详细询问病史可为诊断与鉴别诊断提供重要的依据，如咯血的诱因、咯血量、咯血的物理性状、发生和持续的时间及伴随症状、既往史、个人史等。
1)出血量：痰中带血，见于肺癌、肺结核、支气管结核、慢性支气管炎、肺炎。持续少量咯血，见于肺结核、肺癌。中等量咯血，见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。反复大咯血，见于支气管扩张、肺结核空洞、晚期肿瘤。
2)咯血的性状：脓血痰见于支气管扩张、肺脓肿，粉红色血见于心力衰竭及肺泡出血。
3)病程：慢性反复咯血，多见于支气管扩张，持续少量出血数月可见于肺癌、肺结核。
4)伴随症状：常能提示出血原因和原发疾病：①咯血伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌等；②咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌等；③咯血伴大量脓痰：可见于肺脓肿、支气管扩张及支气管癌合并感染等；④咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等；⑤咯血伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、免疫病及结缔组织病；⑥咯血伴黄疸：须注意钧端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。
(2)实验室检查
1)血液检查：白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症，如是幼稚白细胞则为白血病，伴有其他器官出血者应查出凝血时问、凝血酶原时间及血小板计数。
    2)尿常规：血液病、结缔组织病肺血管炎可伴尿红细胞增多、尿蛋白增多。
    3)血免疫学指标：ANA、ANCA、ENA和抗基底膜抗体免疫指标阳性提示自身免疫性疾病，包括结缔组织病、血管炎。
    4)痰液检查：痰涂片与培养，查找结核分枝杆菌、细菌、真菌、寄生虫卵及瘤细胞等。
    (3)影像学
    1)胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大。要求多体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。当肺上叶出现浸润性阴影，并有钙化及卫星灶时有利于肺结核的诊断；团块或类圆形阴影，边缘有毛刺，可能是肺癌；浸润性厚壁空洞伴有液平面有助于肺脓肿的诊断；双下肺出现蜂窝样或卷发样改变提示支气管扩张。
    2)肺部CT，尤其是高分辨CT(HRCT)检查可提高气管、支气管和肺部疾病诊断的阳性率，有助于明确咯血的原因。但X线胸片及CT检查无异常发现。并不能完全排除支气管内膜结核、早期肺癌引起的咯血。
    (4)支气管镜检查：纤维支气管镜检查可以明确出血部位，通过活检及细菌和细胞学检查，可显著提高咯血的病因诊断，多段肺泡灌洗为血性可诊断肺泡出血综合征。另外，纤维支气管镜可直接对出血部位进行局部止血，还可为治疗方法的选择提供依据(如外科手术、支气管动脉栓塞术等)。
    (5)血管造影：选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤以及体循环一肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据；对空洞性肺结核、肺脓肿等疾病所引起的顽固性大咯血以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在行选择性支气管动脉造影的同时，加行肺动脉造影。
    (6)放射性核素扫描：出血停止后行通气／灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断，SPECT亦可用于咯血的诊断。
    (7)心脏超声：有助于先天性心脏病、二尖瓣狭窄和心力衰竭所致咯血的诊断。
    【治疗】
    咯血急诊治疗的重点在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，维持患者的生命功能，同时进行病因治疗。
    1．一般疗法
    (1)卧床休息及对症处理：少量咯血，如痰中带血，一般无须特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可。中等量咯血者应卧床休息。大量咯血者应绝对卧床休息。取患侧卧位避免吸入性肺炎或肺不张。出血部位不明时宜采取平卧位。
    (2)镇静：对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮10mg或苯巴比妥0．1～0.29肌注，或口服地西泮2.5mg或艾司唑仑2mg，每日3次。
    (3)镇咳：原则上一般不用镇咳药。剧咳者可给予可待因15～30mg，每日3次口服，作为对症处理，并有降低胸内肺循环压的作用。年老体弱肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息。禁用吗啡等以免抑制咳嗽反射，使血液及分泌物淤积于气道内，引起窒息及继发感染。
    (4)严密观察与护理：应密切观察患者，随时做大咯血和窒息的各项抢救准备。注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。
    2．止血治疗
    (1)止血药的应用：视病情选用下列药物。
    1)一般止血药：通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。可酌情选1～3种：①维生素K110mg肌注或缓慢静注，每日1～2次，或维生素K44～8mg，每日2～3次，口服；②止血敏：0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次，或1～29加入5％～10％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1次或0.5～1．0g，每日2次，口服；③止血芳酸：0.1～0.29加入25％葡萄糖溶液20～40ml中静注，每日2～3次，或0.3～0.69加入5％～10％葡萄糖溶液500m1中静脉滴注，每日1～2次；④立止血：IKU第l天
静脉注射，第2、3天立止血IKU肌注各1次；⑤云南白药：0.3～0.59，口服，每日3次。
    2)垂体后叶素：大咯血时，可用5～10U加入25％葡萄糖溶液20～40ml中缓慢静注(10～20分钟)，2～6小时后可重复静脉注射，或继以lo～20U加入葡萄糖溶液250～500m1中静脉滴注，每天总量以不超过40U为宜，大咯血控制后仍可继续用药1～2天，每日2次，每次5～10U肌注，以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、妊娠等原则上禁用，若非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。
3)血管扩张剂：可扩张血管，降低肺动脉压及肺楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有：①酶妥拉明：为α受体阻滞剂，可用10～20mg加入5％葡萄糖溶液250～500rnl中静脉滴注，可连用5～7天。大咯血患者也可先静注5～10mg。②硝酸甘油：可用5～10mg加入5％～10％葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，尤适于与垂体后叶素合用。③M受体阻滞剂：阿托品1mg或山莨菪碱(654—2)10mg肌注、皮下注射，每6～8小时1次。④普鲁卡因：常用0.5％普鲁卡因10ml(50mg)加入25％葡萄糖溶液40ml中静注，每日1～2次，或0.3～0.59加入5％葡萄糖溶液500ml静脉滴注，每日2次，见效后减量。少数人对本品过敏，首次用此药时应做皮试。剂量过大、注射过快可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。⑤糖皮质激素、免疫抑制剂：可用于治疗结缔组织病和肺血管炎所致的肺泡出血综合征。
(2)经纤维支气管镜局部止血疗法：咯血期间及早行纤维支气管镜检查不仅能确诊出血部位，而且可以用硬质气管镜和纤维支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出行镜下止血。
1)冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加入肾上腺素4mg分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出。并行面罩给氧或高频通气，多数出血可停止。对内科保守治疗无效，未能明确病灶，又不拟行支气管动脉栓塞或手术者可采用。
2)局部给药：通过纤支镜对出血灶喷洒0.1％肾上腺素或去甲肾上腺素0.3～0.5ml或麻黄碱30mg，或凝血酶、止血酶等。
3)激光冷冻止血：一般用于气管及第一、二级支气管部位明确的出血灶。
(3)选择性支气管动脉栓塞术：经股动脉插管，将飘浮导管插入病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或氧化纤维素或无水乙醇等栓塞物。应将病变的支气管动脉主干2～3cm以下支气管动脉及分支完全栓塞。应防止脊髓动脉栓塞和远端小动脉栓塞并发症。
(4)人工气腹：顽固性咯血，经常规治疗无效者可试用人工气腹，部分患者可取得良好的效果。首次注气500～600ml，3～4天后再注入等量气体。
    (5)手术治疗
    1)适应证：①24小时咯血量超过1500ml或24小时内1次咯血量达500ml，经内科治疗无效；②反复大咯血，引起窒息先兆时；③一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变。
    2)禁忌证：①两肺广泛的弥漫性病变；②非原发性肺部病变所引起的咯血；③肺癌晚期的咯血；④全身情况差、心肺功能不全；⑤出凝血机制障碍。
3．原发病的治疗咯血的病因很多，应根据不同的病因采取相应的措施，针对原发病进行治疗，如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致的咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核引起的咯血，应抗结核治疗；肺炎或支气管扩张引起的咯血，应选用敏感的抗生素控制感染；肺肿瘤所致者，有手术适应证时应及早手术。
4．并发症的治疗
(1)窒息：窒息是咯血患者致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。其具体措施为：
    1)体位引流：①对于一次大咯血窒息者，立即抱起患者下半身，倒置，使身体躯干与床戚40°～90°角，由另一人轻托患者的头部，向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血，防止血液淹溺整个气道。②对一侧肺已切除，余肺发生咯血窒息者，将患者卧于切除肺一侧，健侧肺在上方，头低脚高。
2)清除积血：用开口器将患者口打开，并用舌钳将舌拉出，清除口咽部积血；或用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出口、鼻、咽喉内的血块，并刺激咽喉部，使患者用力咳出气道内的积血；必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅。
3)高流量吸氧，同时注射呼吸兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等。
4)其他措施：包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。
    (2)出血性休克：治疗上应迅速补充血容量(输液或输血)适当使用血管活性
药，但血压不宜升得太高，以免加重或诱发咯血。
    (3)肺不张及肺炎：因大咯血血块堵塞支气管，或因患者过度紧张，镇静剂、镇咳剂用量过大，妨碍支气管内分泌物或血液的排出，阻塞支气管导致肺不张，且常合并感染。一旦出现应鼓励患者咳嗽，并行体位引流，停用镇静镇咳剂，应用祛痰剂及解痉剂雾化吸入，并适当应用抗生素。有条件时可在纤支镜下吸出血块。
 (徐兴祥 许文兵)
 


 
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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第十章其他肺部疾病

作者:王泓  日期:2014-06-17

 

第十章其他肺部疾病
1．吸入毒性气体时的肺部并发症
【定义】
毒性气体主要通过呼吸道侵人人体，对呼吸道有明显的损害作用。急性吸入，轻者表现为上呼吸道刺激症状或支气管炎症表现，重者则可致中毒性肺炎或中毒性肺水肿，甚至窒息、死亡。对于慢性长期吸人，则表现为肺问质纤维化，出现进行性呼吸困难、低氧血症。
【病因】
对呼吸道有损伤作用的毒性气体种类繁多，常见如酸类(硝酸、盐酸等)、氯及其化合物(四氯化硅、三氯化锑、三氯化砷等)、光气、氨、氟化氢、氟代烃类化合物(八氟异丁烯、氟光气、聚四氟乙烯裂解物等)、氮氧化物、二氧化硫、卤烃类(溴甲烷等)、酯类(硫酸二甲酯、醋酸甲酯等)、醛类(甲醛、乙醛等)以及羰基镍等，皆可蒸发、升华及挥发后产生蒸气、烟雾等刺激呼吸道。其中可分为高水溶性毒性气体，如氯气、氨气、二氧化硫等和低水溶性毒性气体，如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、羰基镍等。
【诊断】
呼吸道损害的严重程度与吸入毒性气体的种类、浓度、暴露于毒性气体时间以及毒性气体水溶性等因素密切相关。高水溶性毒性气体能在眼和上呼吸道潮湿的组织表面快速溶解，产生速发而强烈的刺激症状。临床主要表现为刺激症状，一般症状较轻，病程亦较短，但如大量吸人，则会导致中毒性肺水肿而无明显潜伏期。低水溶性毒性气体因溶解度小，对上呼吸道刺激性较弱，因而有一定的潜伏期，吸入量较多，且易进入呼吸道深部而中毒表现较重。根据吸人及接触毒性气体病史、呼吸道症状及肺部体征，结合胸部影像学改变，除外其他原因引起的支气管炎、肺炎、肺水肿后即可诊断。
1．病史 有吸入及接触毒性气体病史。吸人高水溶性毒性气体一般病史较短，而且较易明确；吸入低水溶性毒性气体则病史较长，病因有时隐匿。
2．临床表现 常见肺部并发症有以下几类：
(1)中毒性上呼吸道炎症、气管与支气管炎：多由吸入高水溶性毒性气体引起。可表现为鼻炎、咽炎、声门水肿、支气管炎、阻塞性细支气管炎等而有相应症状。长期反复吸入低浓度毒性气体可致慢性支气管炎、哮喘等。
    (2)中毒性肺炎：为毒性气体进入呼吸道深部，引起肺实质炎症，症状较一般肺炎严重。除上呼吸道刺激症状外，主要表现为胸闷、胸痛、剧烈咳嗽、咳痰、痰中带血等。
    (3)中毒性肺水肿：为最严重的肺部并发症，往往发生于短期内吸人大量毒性气体时，最常见气体为光气、氮氧化物、硫酸二甲酯、有机氟热解及裂解产物等。病情凶险，大多发病较快。各种有害气体所致肺水肿临床表现大致相似。肺水肿前期可有渐进性胸部紧束感、胸闷、气促、呼吸频率增快等。典型临床表现可分为四期：①刺激期：吸入毒性气体后立即发生呛咳、气急、胸闷及恶心、头痛等。可有咽部和眼结膜充血，肺部可闻及少量哮鸣音。②潜伏期：脱离接触后，上述症状可于1～2小时内自行缓解，稳定2～48小时，此为潜伏期，此期越短，病情越危重。③肺水肿期：经一段时期缓解，逐渐或突然出现呼吸急促、频繁咳嗽，咳大量泡沫痰等典型肺水肿表现。④恢复期：肺水肿期经积极抢救可于2～6天进入恢复期，症状逐渐减轻，多无后遗症。
    (4)肺问质纤维化：长期吸入毒性气体可致肺间质纤维化，表现为进行性呼吸困难、低氧血症、肺部爆裂音等相应表现。
(5)其他并发症：急性期过后，肺功能亦可受到不同程度的影响，肺活量下降、通气及气体交换障碍可持续较长一段时间；少数轻度中毒者可出现持续性气流受阻及非特异性气道高反应性。另外，较少出现的还有闭塞性细支气管炎、支气管扩张及闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。因呼吸道防御功能受损，合并肺部感染非常常见。
3．实验室及辅助检查
(1)中毒性肺炎时血白细胞总数及中性粒细胞比例均可升高，2～3天可恢复正常；如持续升高，提示有继发感染可能。
    (2)X线表现
    1)轻度中毒：肺纹理增多、增粗，下肺野较明显，上肺野相对较清晰，多为支气管炎或支气管周围炎表现。
    2)中度中毒：肺纹理增多、增粗，双下肺可见沿肺纹理分布的规则斑片或不规则片状模糊阴影；或双肺野纹理模糊，有广泛网状阴影或散在细颗粒状阴影，肺野透亮度降低；也可显示单个或多个局限性密度增高阴影，多为支气管肺炎、间质性肺水肿或局限性肺泡性肺水肿表现。
3)重度中毒：肺内大片均匀密度增高阴影；或呈大小及密度不一、边缘模糊的片状阴影，广泛分布于两肺野，少数呈蝴蝶状，多为肺炎或肺泡性肺水肿表现。
【鉴别诊断】
    应与能引起支气管炎、肺炎、肺水肿及肺纤维化的其他疾病相鉴别，如感染性疾病、心功能不全等。病史及相应辅助检查，如病原学、心脏超声等可资鉴别。
    【治疗】
    1．应立即脱离毒气现场。在潜伏期密切观察病情，一般观察不少于72小时。
    2．及早吸氧以加速残余毒气排出，纠正缺氧。限制液体人量，谨防诱发肺水肿。
    3．及早使用糖皮质激素，以增强机体应激性、减少肺泡毛细血管通透性，防治肺水肿。可用地塞米松30～40mg／d也可用氢化可的松，每次200～300mg静脉滴注，一般应用3天左右。
    4．必要时可应用支气管解痉剂及抗生素。
    5．如有严重鼻咽喉水肿，可行气管切开术。
    6．病因治疗 如吸人氮氧化物、氯气、硫氢、二氧化硫等具有酸性作用的气体，可用2％～4％碳酸氢钠3～5ml雾化吸入，每日2～4次；氮氧化物(NO)吸人中毒后可引起高铁血红蛋白(MHb)血症，可用亚甲蓝每次lmg／kg+50％葡萄糖溶液20ml静脉注射，促使MHb还原为Hb；如吸人氨或其他碱性气体中毒，可雾化吸人2％硼酸或醋酸以中和毒物。
    7．中毒性上呼吸道炎症、气管与支气管炎治疗原则同一般呼吸道炎症。如咳嗽频繁，有气急、胸闷等明显刺激症状，可用0.5％肾上腺素1ml+地塞米松5mg雾化吸入。
    8．中毒性肺炎除上述治疗外，同非中毒性呼吸道炎症，但应严密观察，以防止进展至中毒性肺水肿。
    9.中毒性肺水肿的处理
    (1)纠正缺氧：及早给氧，如为肺泡性肺水肿，有大量白色或粉红色泡沫状痰，可使用抗泡沫剂(如二甲硅油消泡气雾剂、10％硅酮、酒精等)。
    (2)维持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物。必要时气管切开。ARDS应尽快采用呼气末正压呼(PEEP)给氧，因该方法能维持呼气末时肺泡内正压，可阻止肺泡萎陷，并可使部分已关闭的肺泡重新充气，增加功能残气量及肺容量，肺通气功能改善，有利于缺氧的纠正。使用PEEP时应注意防止损伤肺泡和造成气胸。
    (3)糖皮质激素：应早期、足量和短程使用。
    (4)亚冬眠疗法：有抗过敏作用，可改善微循环、降低细胞膜通透性、降低机体代谢与氧耗等，适用于烦躁不安及高热患者。氯丙嗪25mg+异丙嗪(非那根)25mg静脉注射，每4～6小时1次。当体温降至38。C或收缩压<90mmHg时停用。
    (5)利尿剂：呋塞米20～40mg静脉注射。血容量不足时不宦应用，应视病情输血浆，补足血容量。
    (6)血管扩张剂：可解除血管痉挛，降低肺动脉压力，有利于肺水肿的消退。经上述治疗无效时，可试用酚妥拉明10mg+10％葡萄糖溶液100ml静脉滴注，10～20滴／分，同时监测血压，随时调整滴速，使收缩压不低于90mmHg。亦可应用硝普钠、异山梨酯、山莨菪碱等。
    (7)强心剂：毛花苷丙0.2～O.4mg+50％葡萄糖溶液40ml，缓慢静脉推注。有明显缺氧时，洋地黄制剂用量应减少。禁用吗啡。
    (8)加强抗感染治疗，应用广谱抗生素。
    (9)对症治疗：如抗休克、治疗呼吸衰竭并发症等。
    10.肺间质纤维化同一般肺问质纤维化治疗，恢复很缓慢，多不可逆。
    【临床路径】
    1．立即中断毒性气体接触是关键。
    2．应先抢救患者，再去寻找病因。
    3．潜伏期应密切观察，不少于72小时，防止发生中毒性肺水肿。
    4．注意限制液体人量，谨防诱发肺水肿。
    5．胸部X线检查可大致评估病情。
    6．应早期、足量和短程应用糖皮质激素。
    7．必要时应用抗生素治疗。
    (赵静)
 
2．呼吸道淀粉样变
【定义】
淀粉样变(amyloidosis)为一组表现各异的临床综合征，其共同特点是受累组织中有淀粉样蛋白质沉积。这种物质接触到碘和硫酸时可呈现与淀粉相似的颜色反应，故取名为淀粉样变。这种沉积的淀粉样物质具有与纤维素相同的染色特性，对结晶紫有异染性，可被过碘酸希夫(PAS)染色成紫色，对刚果红有嗜染性，经刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体。在电子显微镜下淀粉样物质呈现特征性的纤维丝状结构。淀粉样物质具有许多共同的组织学、组织化学和超微结构特点。生物化学和免疫学研究表明，所谓淀粉样物质，实质上是具有β片层结构的原纤维蛋白，但由于传统习惯，“淀粉样变”这一旧名称仍沿用至今。以往将沉积于细胞外基质中具有上述特点的物质称为淀粉样蛋白，后来发现许多淀粉样蛋白可存在于细胞内，表现为细胞内包涵体，因此，2006年11月国际淀粉样变命名委员会将所有沉积于细胞外和细胞内，具有上述特点的物质均定义为淀粉样蛋白。淀粉样变是指淀粉样蛋白质沉积造成组织器官结构和功能改变．引起相应临床表现的一组疾病。呼吸道淀粉样变包括局限于呼吸道的淀粉样变和系统性淀粉样变累及呼吸系统。
【分类】
虽然淀粉样蛋白在形态上呈均一性，但实质上包含着不同类型的蛋白质。目前发现的蛋白质至少有27种。以往将淀粉样变分为原发系统性、继发系统性、家族性以及局限性，现在已不再使用这种分类方法，而是根据蛋白质性质的不同将淀粉样变分类，命名方法为A加一个后缀，A代表淀粉样物质，后缀为特异的蛋白质。如果淀粉样蛋白来源于血浆蛋白，则称为系统性淀粉样变，如果淀粉样蛋白来源于沉积部位的细胞，则为局限性淀粉样变(表3-10-1)。因此，以往原发性系统性淀粉样变和骨髓瘤相关系统性淀粉样变现在称为系统性AL淀粉样变，以往继发性系统性淀粉样变现在称为系统性AA淀粉样变。
 
在各种淀粉样变中，AL以及AA淀粉样变最常见。AL淀粉样变的原纤维来自于免疫球蛋白的轻链或轻链碎片，分子量为5～25kD。在系统性AL淀粉样变中，单克隆轻链通常由髓内低度恶性的单克隆性浆细胞产生，可累及除脑以外的所有器官。局限性AL淀粉样变很少见，轻链由位于淀粉样沉积物附近的淋巴浆细胞克隆产生。AA淀粉样变的原纤维系由血清淀粉样A蛋白(serumamvloid A protein，SAA)分解而来。SAA的分子量为12～14kD，是高密度脂蛋白的载脂蛋白，主要由肝产生，健康人血SAA水平约为3mg／L，炎症时可升高至2000mg／L以上。AA蛋白沉积引起的淀粉样变可见于慢性感染性疾病(结核、骨髓炎、麻风、支气管扩张等)、慢性非感染性疾病(类风湿关节炎、强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病性关节炎、Crohn病、囊性纤维化、Castleman病等)以及肿瘤(霍奇金淋巴瘤、肾癌等)，以往称为继发性淀粉样变。活检和尸检资料显示，慢性炎症性疾病患者中AA淀粉样变的发生率为3.6％～5.8％，从出现慢性炎症表现到临床明显的淀粉样变，其中位时间为20年。AA淀粉样变为系统性，约95％的患者有肾受累，肺受累少有报道。
局限于呼吸道的淀粉样变绝大部分为AL淀粉样变，其原纤维前体蛋白为局部生成的单克隆免疫球蛋白轻链。此外，系统性AL淀粉样变也可累及呼吸系统，AA淀粉样变以及家族性系统性ATTR淀粉样变累及呼吸道罕见。老年系统性ATTR淀粉样变的发生率随年龄而增加。对340例尸检资料的研究显示，80岁以下患者中2％有肺血管或肺泡间隔受累，在80～84岁患者中这一比例上升到10％，85岁以上患者则为20％，尽管有肺淀粉样蛋白沉积的组织学证据．但出现临床表现者少见。根据淀粉样变部位以及淀粉样蛋白前体的不同，呼吸道淀粉样变分类见表3-10-2。
 
    【发病机制】
    淀粉样蛋白沉积可发生于3种情况：①正常结构的蛋白持续高浓度存在时，如血清淀粉样A蛋白和β2微球蛋白；②存在高度致淀粉样变的异常蛋白时，如某些单克隆免疫球蛋白的轻链、纤维蛋白原α链遗传变异体；③弱致淀粉样变的正常结构蛋白以正常浓度长期存在时，如老年系统性淀粉样变中的血浆甲状腺转载蛋白。淀粉样沉积物中除了原纤维蛋白外，还含有共同的非纤维成分，包括氨基葡糖多聚糖(glycosaminoglycans，GAG)、血清淀粉样P成分(serum amy—loid P component，SAP)、载脂蛋白E、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白等。GAG能促进蛋白前体转变为原纤维聚集物。SAP对各种蛋白酶介导的水解具有高度抵抗力，与原纤维结合后能保护原纤维不被蛋白酶水解和吞噬细胞降解。
    在可形成l|3片层结构的蛋白质中，免疫球蛋白轻链是最主要的一种。一些轻链的可变区(尤其是入区)具有潜在的致淀粉样变特性。轻链不完全分解或错误折叠不能被降解酶降解，这些分子量在6～20kD的轻链亚单位组装成初原纤维，初原纤维相互缠绕形成淀粉样原纤维沉积于组织中。突变也能引起蛋白质的不稳定，从而导致错误折叠和聚集。沉淀样物可来自局部，呈单克隆增殖的免疫细胞，主要是浆细胞。这些免疫细胞产生结构异常或超出机体清除能力过量的正常免疫球蛋白，其降解产物形成相应的轻链片段并沉积为淀粉样物。呼吸
系统局限性淀粉样变的发病机制多属于此类。另一种机制认为，循环血中有关蛋白前体从血管漏出并沉积于肺是淀粉样变的来源。这种渗漏和局部炎症引起的血管通透性增加有关。原发性或骨髓瘤相关性肺间质广泛淀粉样变的发病机制多属于此类，病变区可不伴浆细胞浸润。
    AA淀粉样变的原纤维系由SAA分解而来。炎症时IL-1β、TNF-α和IL-6增加，促进肝合成SAA，持续高浓度的SAA超过了机体的降解能力，不完全蛋白水解产生致淀粉样变片段。
    ATTR淀粉样变的前体蛋白为血浆甲状腺转载蛋白(TTR)。TTR是一种55kD的四聚体，在家族性淀粉样变中，TTR的单个氨基酸发生替代突变，导致TTR稳定性下降，四聚体易解离成单体，单体发生错误折叠，而错误折叠的分子易自我聚集，形成淀粉样原纤维。
    【临床表现】
    (一)上呼吸道淀粉样变
喉是上呼吸道局灶性淀粉样变最常累及的部位，发病年龄为9～90岁(平均48岁)，男女之比为1：1。声门上区最常受累。主要症状为声音嘶哑或喘鸣，喉镜检查可见弥漫性黏膜肥厚，或伴有息肉样肿物。组织活检显示黏膜下淀粉样物沉积，侵及血管壁或浆液黏液腺基底膜，脂肪组织中的淀粉样物可呈透明环状，常有浆细胞、异物巨细胞等在周边浸润，可见局灶性钙沉积。咽部，包括鼻咽、口咽部亦可发生淀粉样变，表现为弥漫性粟粒样结节或梭形隆起或新生物样改变，临床上可出现鼻塞、咽部异物感等症状。
 (二)气管支气管淀粉样变
发病年龄为9～94岁，男女之比为1：1，无种族差异。多数无基础疾病。临床常见症状为咳嗽，当病变引起气道部分阻塞时，可有哮鸣、呼吸困难和反复肺部感染症状，如发热、咳脓痰等，部分有咯血。患者有广泛性支气管内多发性淀粉样物质沉积时，可引起阻塞性通气障碍，严重时有低氧血症。如果气道狭窄分泌物滞留合并继发感染，此时咳嗽呈持续性伴咳脓痰，临床上可有发热和白细胞增高。支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张，患者可出现活动后气短、呼吸困难加重。淀粉样物沉积可导致血管脆性增加和出血机制障碍，故咯血颇为常见。影像学表现可显示阻塞性肺炎、肺不张和气管支气管树局灶性或弥漫性狭窄等征象。约1／4的患者胸部X线所见在正常范围。56％的患者有肺不张，9％的患者有纵隔或肺门团块状阴影，1％有单侧肺气肿，这与气道内淀粉样变物质起了单向活瓣作用有关。CT有助于发现气管和支气管内的淀粉样斑块，以及气道狭窄的病变，但其临床价值有限。应用螺旋CT扫描和气道解剖数字图像重组，可判断黏膜受累程度和气道阻塞状态，可显示从喉至亚段支气管内弥漫性环状气管壁增厚或块状阴影。这两种类型的病变均可导致气道阻塞。气管解剖数字图像重组技术可清楚显示气道的解剖结构，包括矢状面和冠状面的图像，有助于判断气道狭窄，并且能估计病程的进展和治疗情况。支气管镜可见支气管壁多处或单灶隆起或普遍性狭窄。隆起呈光滑无蒂结节，大小不等，大者可达1cm，其上覆盖苍白上皮。有时支气管完全阻塞。诊断主要靠组织活检，但活检可发生严重的出血。病理显示黏膜下有不规则结节状或弥漫片状均质嗜伊红物沉积，可深达软骨周围，包绕黏液腺。多数病例可见不同数量的浆细胞和多核巨细胞浸润。约14％的患者有骨质化生。个别患者骨化异常明显和广泛，可诊断为继发性气管支气管骨化病。
(三)肺实质淀粉样变
    1．肺部单个或多个结节型 发病年龄为37～94岁(平均为65岁)。主要症状为咳嗽、无痰或少痰、咯血和活动后气促。咯血多为间断小量或痰中带血。肺功能一般不受损。肺部单个结节型的患者有时可无明显的临床症状。病变往往在常规X线检查时发现。胸片显示边界清晰的单个或多个圆形阴影，多位于外周或胸膜下，常累及肺下叶，结节大小不等，小者直径0.4cm，大者可达15cm，可有轻度分叶。由于X线征象难与原发性或转移性肺部肿瘤相区别。诊断主要靠开胸肺活检或手术切除后病理检查，个别病例经针吸肺活检确诊。
    2．弥漫肺泡间隔型 弥漫肺泡间隔型常为尸检发现，是系统性AL淀粉样变的一个常见组织学表现，临床不常见。患者90％有症状。进行性气促、呼吸窘迫是最为常见和突出的症状。其他症状有咳嗽、咳痰，有时痰中带血．反复并发肺部感染，经常发热伴咳脓痰。两肺可闻及细湿哕音。后期出现发绀和低氧血症。肺功能检查显示弥散功能减低和限制性通气障碍。弥漫肺泡间隔型淀粉样变的胸部X线呈网状或网状结节影，有时与心源性肺水肿很相似，常伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，可有一侧或双侧少量胸腔积液。诊断主要靠经支气管肺活检、开胸肺活检或经胸腔镜肺活检。部分病例可合并系统性或心脏淀粉样变。病情进展快，患者多死于呼吸衰竭、继发感染或全身衰竭。
    (四)纵隔、肺门淋巴结淀粉样变
    纵隔、肺门淋巴结增大很少为局限性肺淀粉样变所致，应积极寻找系统性病因。与孤立或多灶性B细胞淋巴瘤相关的局限性AL沉积可引起淋巴结淀粉样变。淋巴结淀粉样变偶尔可压迫气管或上腔静脉，引起相应症状。胸部CT表现为纵隔、肺门淋巴结增大，常有爆米花样钙化，偶尔表现为蛋壳样钙化。
    (五)胸膜淀粉样变
    系统性AL淀粉样变患者中16％～21％可出现胸腔积液，6％表现为大量、持续性胸腔积液。淀粉样物质沉积导致正常胸膜功能破坏，可能在胸腔积液的形成中起了关键作用。渗出液的发生率和漏出液相似。此外，亦偶有乳糜胸的报道。AA淀粉样变以及家族性、老年系统性淀粉样变不会产生有临床意义的胸腔积液。
    (六)肺动脉高压
    淀粉样变导致肺动脉高压极其罕见。常见于AL淀粉样变。平均肺动脉压54mmHg。肺活检证实肺血管有淀粉样物质沉积。
    【诊断】
    淀粉样变的诊断需要得到组织学证实。呼吸道标本可通过纤支镜活检、经皮肺活检、外科手术切除、开胸或经胸腔镜肺活检获取。诊断可分4步。
    (一)确诊淀粉样变
    组织样本刚果红染色后，在偏光显微镜下呈黄、绿二色性双折光体是诊断淀粉样变的金标准。但须注意在常规实践中可有假阳性结果出现，通常是刚果红染色方法不佳所致。
    (二)判断原纤维类型
    1.高锰酸钾法 组织样本经高锰酸钾处理后刚果红染色失去双折光性见于AA和Aβ2M淀粉样变。AL和ATTR淀粉样变对高锰酸钾具有抵抗性。
2.免疫组化法 应用针对入或K轻链、SAA、TTR的抗体进行免疫组化染色，但免疫组化法常不能使AL淀粉样物着色，可能是原纤维来自于单克隆轻链的可变区，个体之间存在差异所致。免疫组化法如能除外AA及ATTR淀粉样变，则AL淀粉样变的诊断极为可能。
3．原纤维的直接测序。
4．免疫电镜检查。
(三)明确肺部受累程度
1．胸部X线及胸部CT 可显示气管、支气管狭窄和阻塞的部位，气管、支气管管壁的结节，肺内的单个、多个结节，肺不张或阻塞性肺炎。
    2．肺功能检查 尤其是流速一容量图，对估计患者的气道阻塞程度相当有用，可显示气管淀粉样变的典型上气道阻塞图形。
    3．支气管镜不仅可发现气管、支气管管壁的结节、管腔狭窄，而且可显示阻塞的部位、程度、范围和形态，更为重要的是，可通过纤支镜活检取得标本做病理检查。
    (四)判断是局限性还是系统性
    1．彩超或MRI了解有无心脏受累，24小时尿蛋白了解有无肾脏受累，碱性磷酸酶及腹部CT了解有无肝脏受累。
    2．可进行腹壁脂肪活检、直肠活检、唇腺活检以及骨髓活检。
    3．判断是否存在浆细胞恶变或变体ATTR，可采用免疫固定电泳检测血清、尿液中有无K或入轻链的过度产生、免疫比浊法测定血清游离轻链含量、免疫荧光或免疫球蛋白基因重排法识别骨髓内微少的克隆、氨基酸测序或基因型分析检测变体TTR。
    4．123I-SAP闪烁扫描术放射性标记的SAP可与体内淀粉样沉积物特异结合，并与淀粉样沉积物的数量成正比，因此，123I一SAP闪烁扫描术可用于诊断、定量和监测。此项检查对实质脏器，如肝、肾和脾最敏感，虽然对心、肺、脑的敏感性差，但可帮助判断是否有其他脏器受累。
    【鉴别诊断】
    呼吸道淀粉样变需与下列疾病相鉴别：
    1．如果患者胸部X线或CT显示有气管或支气管狭窄和(或)结节状改变，临床上有声音嘶哑、咳嗽、气道阻塞合并阻塞性肺炎，肺功能表现为阻塞性通气障碍时，则需与复发性多软骨炎、正气管内肿瘤(如圆柱瘤等)、支气管内膜结核和韦格纳肉芽肿等疾病相鉴别。
    2．当患者有咯血时，应与支气管扩张鉴别。
    3．当患者胸片显示弥漫性肺部病变时，则应与各种原因所致的肺间质纤维化鉴别。
    4．当患者胸片显示单个团块阴影时，临床上要和原发性支气管肺癌鉴别。
    5．当患者胸片显示多发结节影时，需注意与来自全身各器官的恶性肿瘤所致的肺内多发性转移瘤鉴别。
【治疗】
(一)上呼吸道淀粉样变
有症状的喉淀粉样变需要内镜下切除治疗，较大的肿块可通过喉正中切开术切除，但分期内镜下切除可能同样有效且并发症少。二氧化碳激光烧灼对于小的复发性病变可能部分有效，此项技术对机体的损伤小，有助于保存喉部功能。局部以及全身糖皮质激素对喉淀粉样变治疗无效。由于淀粉样变患者有凝血机制的异常以及淀粉样物质对血管系统的浸润，进行上述操作时有可能引起严重的出血，应注意防范。
(二)气管支气管淀粉样变
气管支气管淀粉样变的治疗很大程度上取决于患者的症状。治疗方法包括间断支气管镜下切除、外科手术切除、二氧化碳激光烧灼和Nd：YAG激光治疗。反复支气管镜下治疗更可取，要比外科手术切除安全。此外，有低剂量外照射放疗成功的报道。应用支气管镜在狭窄部位放入支架能起姑息治疗作用。如果患者症状不明显可不予处理。
(三)腑实质淀粉样变
1．单发或多发结节型 肺淀粉样结节生长缓慢，不影响肺的气体交换以及患者的生存，因此很少需要处理，如需要可手术切除，但部分患者可于术后数年内复发。
    2．弥漫肺泡间隔型 弥漫肺实质受累常是系统性淀粉样变的一个表现，预后差。放疗不能改善疾病的病程。如果是AL淀粉样变，可采用化疗和自体干细胞移植的方法来抑制浆细胞的增生，减少致淀粉样变的单克隆轻链的产生。AA淀粉样变的治疗首先是控制原发炎症，以降低血清SAA水平，如果对原发疾病的治疗能使SAA浓度维持在l0mg／L以下，则有助于淀粉样物质的消退，防止淀粉样物质的积累，延长患者的生存。ATTR淀粉样变的治疗方法为肝移植，肝移植可消除99％的致病蛋白，阻止神经症状的发展，但不能预防淀粉样心肌病的恶化。
    (四)纵隔、肺门淋巴结淀粉样变
    纵隔、肺门淋巴结淀粉样变的治疗主要是针对原发淋巴结增生性疾病，必要时外科切除。
    随着对淀粉样变发病机制的了解，淀粉样变的治疗也取得了重大进展，淀粉沉积物中的非原纤维成分GAG能促进蛋白前体转变为原纤维聚集物，SAP能保护原纤维不被蛋白酶水解和吞噬细胞降解，因此，GAG或SAP结合抑制剂可使淀粉样沉积物减少。动物试验已经证实了免疫治疗，即针对淀粉样物质J3片层结构的单克隆抗体的疗效。针对TNF-α的治疗，如英夫利昔单抗和依那西普可部分改善某些AA淀粉样变患者的器官功能和淀粉样蛋白沉积。动物研究显示，抗IL-6受体抗体能显著抑制小鼠AA淀粉样变，目前已有IL-6受体抗体成
功治疗AA淀粉样变的个案报道。
    (赵静)
3．肺泡微结石症
【定义】
肺泡微结石症(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)是原因未明的罕见疾病，本病的特征是肺泡内广泛的钙盐沉着，伴有或不伴有肺实质纤维化。
    【病因】
    1686年，意大利医师Malpighi报道了世界上第一例PAM，截至2001年，全世界共报道了424例，其中269例散发，155例具有家族遗传史。该病的病因和发病机制尚不清楚，目前有3种不同的发病学说：
    1．肺泡表面先天性代谢障碍，导致肺泡表面碱性亲和力的增加，使钙和磷酸盐在碱性环境中沉积。
    2．肺泡内异常炎症反应、刺激和感染，致使炎症难以吸收，引起肺泡渗出，后来液体吸收，钙球形成；或者肺泡内黏多糖促使局部钙盐沉着。
    3．钙代谢系统性疾病在肺部的表现。
    但最近的研究表明，PAM可能更倾向于是一种常染色体隐性遗传性疾病，与SLC34A2基因突变有关。该基因定位于4p15，其编码产物为Ⅱb型钠一磷酸盐共同转运蛋白(NaPi-Ⅱb)，基因表达具有组织特异性，主要表达于肺、小肠、肾、肝、附睾、乳腺等。在肺中，SL口4A2表达的NaPi-Ⅱb位于Ⅱ型肺泡上皮细胞的顶膜，其主要功能是参与转运肺泡腔中的磷酸盐进入Ⅱ型肺泡上皮细胞中，参与表面活性物质的形成。而当SLC34A2发生突变后，NaPi-Ⅱb功能发生障碍，肺泡腔中磷酸盐转运障碍，使得肺泡腔中磷酸盐水平明显升高，进一步引起钙盐的沉积而导致肺泡内微结石形成。
    【诊断】
    1．病史 发病年龄可从未成熟胎儿到80岁的老年人，高峰发病年龄从出生到40岁。对于散发病例，男性常见，而对于家族遗传病例，男女比例相当,女性略占优。该疾病报道见于所有大洲，无明显地域和种族差异。
    2．症状和体征 早期无明显的自觉症状和体征，常偶然发现。在发现胸部X线异常后10～20多年逐渐出现自觉症状。主要是劳力性呼吸困难、咳嗽、发绀、杵状指等。严重者可引起呼吸衰竭和心力衰竭。咳嗽多为干咳，极少有痰，偶尔可以咳出微石。合并肺泡间隔纤维化以后，可有哕音、杵状指及肺心病的体征。
    3．影像学表现 典型表现是两肺弥漫性密集散布着极为微细的具有钙化硬度的阴影，呈“暴砂”或“暴雪”样改变。PAM的结节状阴影直径一般小于0.5mm，高密度的结节状阴影在下2／3肺野最为密集，可遮盖膈肌和心影。有时可见沿肺、心脏、膈肌、主动脉外缘的钙化线，形成薄壳阴影。胸部CT可显示双肺弥漫性的微小结节钙化影及胸膜钙化。弥漫性的微小结节钙化影以中下肺野分布显著。
胸部X线表现分为三期：①初期：肺内微石阴影很淡，未形成明显钙化。②确定期：可见PAM的特征性改变(图3-10-1)，病程经过极缓慢，肺功能稍降低。③进展期：是纤维化发展期，X线呈块状阴影，肺大疱明显，肺功能降低，ECG示右心肥厚。患者呼吸困难症状明显，表现为慢性呼吸衰竭和肺心病。
4．实验室检查 早中期肺功能基本正常，但可有轻度的限制性通气障碍，肺活量和肺总量减少。P(A-a)O2异常，肺弥散量减少。轻度肺容量减少的患者，可见运动后P(A-a)O2增大，肺动脉压增加。血沉、血清钙、磷及碱性磷酸酶均未见明显异常。支气管肺泡灌洗沉渣中偶可发现微石，嗜酸性粒细胞比例增高。经支气管肺活检示肺泡腔内无明显细胞浸润，也无明显肺泡隔炎，但部分肺泡隔可见嗜酸性粒细胞和圆形细胞浸润。
    5．合并疾病 不少报道的PAM病例往往合并一些基础疾病或综合征，包括奶碱综合征、二尖瓣狭窄、心包囊肿、Wardenburg无眼畸形综合征(一种常染色体隐性遗传性疾病)、骨干发育不全以及淋巴细胞间质性肺炎等。此外还可出现肺外器官的钙化，包括交感神经节、附睾、精囊、前列腺、肾等。
6．诊断 胸部X线改变为诊断的依据。如无明确职业及粉尘接触史，胸部X线显示弥漫性微结石阴影，且经长期观察，阴影变化不明显，症状不明显，生化检查正常，则诊断基本成立。若有类似家族史，则更有利于本病的诊断。应进一步做肺活检和支气管肺泡灌洗。肺活检标本可见肺泡腔内充满细小沙砾样钙化灶(图3-10-2)。
 
    【鉴别诊断】
    1．粟粒型肺结核 多为粟粒阴影、分布不均，大小不一，上肺野病灶多而且常融合，肺底少；钙化灶较局限；多伴胸膜反应；有时可见陈旧结核病灶或空洞形成；抗结核治疗后病灶可吸收消散。
    2．真菌感染 组织胞浆菌等感染可导致全肺广泛钙化，其钙化灶边缘锐利，呈圆形，或椭圆形，但病灶大小不等，直径1～7mm；数量少，一般仅25～100个，而PAM的钙化灶弥漫不可胜数，全肺呈毛玻璃样改变。
    3．硅沉着病 硅沉着病或石棉肺等患者，肺野也可见类似阴影，但阴影以上肺和肺门周围为多；肺阴影无钙化；肺门影增宽；肺门淋巴结肿大，可见蛋壳样钙化，有一定职业史。
    4．肺含铁血黄素沉着症  特发性肺含铁血黄素沉着症见于幼儿，有出血及溶血倾向。肺部的多发性结节状阴影不钙化，此与PAM不同。继发于二尖瓣狭窄的肺含铁血黄素沉着症患者，肺部可见不融合的细小结节状阴影，但不钙化，而且患者的心脏病症状、体征明显，肺门影增宽，肺野充血，与PAM不难鉴别。
    5．肺转移性钙化 是钙代谢的系统性疾病在肺部的表现，如原发性甲状旁腺功能亢进、肾衰竭合并继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤引起的骨质破坏、与肾衰竭和透析有关的弥漫性肺转移性钙化，特点是钙广泛沉积在肺泡、肺泡间隔、细支气管和血管，但无疏松的钙球。
    6．沙漠肺综合征 见于旅行者，尤其是到过沙特阿拉伯等国沙漠地区者更常见，其原因与沙漠中沙粒的吸人有关。
    7．其他 需要与PAlM鉴别的其他肺钙化症还包括营养不良性钙化、肺骨化等。
    【治疗】
    目前尚无特殊的治疗方法，基本上是对症治疗。有人试用皮质激素或全肺灌洗等治疗措施，均未收到明显的疗效。治疗性的肺泡灌洗已成功地治疗了某些疾病，如肺泡蛋白沉着症，但是肺泡灌洗对PAM患者并没有取得良好的效果，主要是因为肺泡微结石的直径比细支气管直径大，肺泡灌洗只能把少量的微结石灌洗出来。
    近年，有学者采用依替膦酸二钠(sodium etidronate)治疗PAM取得较好的近期和远期效果，但该研究病例数少，值得进一步探索和研究。
    PAM患者预后较好，诊断后平均存活时间为22～44年不等。PAM患者平时要注意避免劳累过度和剧烈运动，应预防上呼吸道感染。晚期PAM患者呼吸功能明显损害，常需要氧疗，必要时机械通气。对于终末期肺病患者，可考虑行肺移植手术。
    【临床路径】
    1．询问病史、查体；注意有无粉尘接触史以便与硅沉着病相鉴别。
    2．胸部X线检查为诊断PAM的依据；必要时可进行胸部CT检查。
    3．有条件时可进一步做经支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗。
    4．目前治疗方面元特殊进展，可对症治疗。
    (赵静)
4．α1-抗胰蛋白酶缺乏症
【定义】
α1-抗胰蛋白酶(α1-aititrypsi，α1-AT，ATT)缺乏症是一种由于α1一抗胰蛋白酶缺乏而导致弹性蛋白酶损伤肺泡基质和其他组织中的弹性纤维而引发的疾病，其特征是血清α1-抗胰蛋白酶水平明显减低和30～40岁以前肺气肿发病概率增高，其次是异常ATT在肝细胞内聚集导致新生儿期、儿童期和成年期发生肝炎与肝硬化概率增高。其主要发生在斯堪的纳维亚的南部、欧洲西北部，而在亚洲、非洲以及中东等地区罕见。
【遗传学及发病机制】
AAT缺乏症是一种常染色体共显性遗传性疾病。AAT蛋白由SERPI-NA1基因编码，以前称为蛋白酶抑制基因(proteas inhibitor gene，PI gene),其定位在14q32．1上，全长12.2Kb，包括7个外显子和6个内含子。
SERPINA1基因或PI基因具有高度的多态性，目前发现大约有123种之多的单核苷酸多态性(SNPs)。PI基因座位上的等位基因共有4种类型，分别是M、Z、S和Null(缺失型)。由于各种基因所编码蛋白的电泳迁移率不同，因此临床上可根据不同蛋白变异体在凝胶电泳上迁移率的差异来确定PI的不同表型，其中M基因编码的蛋白迁移率居中，Z基因编码的蛋白迁移率最慢。S等位基因出现的频率为2％～3％，其与血清AAT水平轻度下降相关；而Z等位基因的出现与血清AAT水平严重下降相关。最常见的等位基因是M，其出现频率超过95％，此时血清AAT水平正常(表3-10-3)。
即使在AAT严重缺乏的患者，COPD的发生、发展、临床表现存在明显的个体差异，这说明基因修饰因素、环境暴露因素以及两者的协同作用共同决定疾病的表型。通过对AAT缺乏症患者基因修饰的研究可能对非AAT缺乏所致COPD的研究提供新的思路。
AAT分子量为52kD，具有394个氨基酸，其具有蛋白酶抑制作用的活性中心位于第358位甲硫氨酸上，其不仅能抑制胰蛋白酶，而且还能抑制其他蛋白酶，包括中性粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶G和蛋白酶3。AAT主要在肝脏由肝细胞合成和分泌，此外巨噬细胞、肠道和呼吸道上皮细胞亦合成和分泌少量AAT。正常情况下，肝细胞合成的AAT释放入血，通过扩散的方式进入肺组织，为间质组织提供90％以上的抗弹性蛋白酶活性，保护肺泡壁免受弹性蛋白酶损伤。而Z等位基因由于单个碱基的突变，使得AAT第342位氨基酸由谷氨酸变成赖氨酸，其编码产生的AAT不稳定，在肝细胞内质网中形成多聚体而聚集，导致肝细胞损伤，同时血清中AAT水平明显下降，进而使肺组织中弹性蛋白酶～抗弹性蛋白酶平衡发生倾斜，肺泡壁受损而产生肺气肿。
【临床表现】
临床最常受累的器官是肺和肝。在肺部，肺气肿是最常见的临床表现。AAT相关的肺气肿发生较早(40～50岁)，病理为全小叶型肺气肿，主要累及双下肺，伴或不伴支气管扩张(发生率2％～37％)。但PiZZ基因型患者出现肺气肿的确切风险尚不清楚。一项研究表明，Pi-ZZ基因型患者如果吸烟，其肺气肿发生率为90％，而不吸烟时，其肺气肿发生率仅为65％。来自瑞典的一项研究
表明，Pi-ZZ基因型的成人患者，仅29％的不吸烟者和10％的吸烟者肺部正常。尸检以及CT研究显示，仅14％～20％的Pi-ZZ基因型患者不会患COPD。AAT缺乏症患者最常见的死亡原因为呼吸衰竭(50％～72％)和肝硬化(10％～13％)。AAT缺乏症患者所观察到的年死亡率为1.7％～3.5％。导致死亡率升高的因素包括：高龄、受教育水平低、低FEV1、肺移植以及未接受AAT补充治疗。
在肝，主要表现为肝损害、肝硬化，甚至出现原发性肝癌。在瑞典一项对200 000名新生儿的筛查研究中发现，具有Z等位基因的120名新生儿中有22名(18％)在6个月的随访中出现了不同程度的肝功能异常，包括胆汁淤积性黄疸(12％)和轻微转氨酶异常(7％)。如果患者肝功能异常持续存在，那么进展为肝硬化的风险将高达50％，其中25％的患者通常于10岁内死亡，2％在青少年发展为肝硬化。一项对246例具有Z等位基因的患者进行长达11年的随访研究显示，12.2％的患者出现肝脏疾病(肝硬化11.8％、新生儿肝炎0.4％、肝细胞癌3.3％)。一项来自瑞典马尔摩地区的38例怀疑AAT缺乏患者的尸检结果显示，肝硬化发生率为34％(14例)，低于这些患者生前拟诊肝硬化的发生率64％。由于AAT缺乏症患者等位基因Z的出现与肝脏疾病之间有密切关系，因此推荐对所有新生儿、不明原因肝脏疾病的儿童或成人筛查等位基因Z。AAT水平降低可以诊断AAT缺乏症，但是AAT水平与肝脏疾病发生风险之
间的相关性尚不明确。
在皮肤，AAT缺乏症患者可出现脂膜炎，但极其罕见，发生率约为1／1000。
血管炎是AAT缺乏症患者另一罕见临床表现。在对抗蛋白酶3抗体阳性(c—ANCA阳性)血管炎患者的研究中发现，mANC阳性与AAT异常基因表型之问密切相关。在c-ANCA阳性的患者中，等位基因Z的出现率为5.6％～17.6％，是普通人群的3～9倍。ATS／ERS(美国胸科医师协会／欧洲呼吸病学会)推荐对cANCA阳性的患者常规筛查等位基因Z。
    AAT等位基因Z与哮喘、胰腺炎、血管瘤和某些精神疾病相关，如焦虑、双相情感障碍等。
    【诊断】
    1．血清AAT水平测定。
    2．血清蛋白电泳可见α1-AT缺乏或减低。
    3．AAT基因型测定。
    4．通过脐静脉取胎儿血做PI定性检查或羊水细胞做基因分析可产前诊断。
    【治疗】
    1．戒烟 推测烟雾中的氧化剂与AAT减少，以及烟雾与活化的中性粒细胞在肺组织中的滞留存在某种直接联系。
    2．COPD的治疗 包括使用大剂量支气管扩张剂控制症状、应用抗生素防治肺部感染、呼吸康复治疗、氧气疗法，另外接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗也是常用的处理策略。此外，也有报道激素治疗可防止疾病恶化，但是在应用前应该充分考虑激素的不良反应，最好经吸入给药，而不是全身给药。
    3．AAT的增加治疗 AAT缺乏症患者的治疗核心是增加AAT。共有4种策略可以增加AAT：①静脉注射人血浆提取AAT；②雾化吸入AAT气溶胶；③重组AAT或重组白细胞蛋白酶抑制剂；④各种人工合成的小分子弹力蛋白酶抑制剂；其中静脉注射人血浆提取AAT或雾化吸人AAT气溶胶疗效肯定，能够延缓FEV1的下降和降低死亡率，尤其对中度肺功能受损的患者临床受益最大(FEV1占预计值的31％～65％)。重组AAT或重组白细胞蛋白酶抑制剂以及人工合成的小分子弹力蛋白酶抑制剂的临床疗效和安全性尚处于评价阶段。
    4．肺移植 对于终末期肺疾病的患者，可考虑行肺移植手术。由于供体数量有限，单肺移植亦可考虑，尽管其效果逊于双肺移植。在所有肺移植的患者中，AAT缺乏症占12％。ATT缺乏症患者肺移植术后5年生存率大约为50％，细支气管闭塞是肺移植术后主要死亡原因。
    5．肺减容术(Lung volume reduction therapy，LVRT) 在普通肺气肿的患者，肺减容手术能够提高患者运动耐量以及改善患者呼吸困难程度，但是在AAT缺乏症患者中的疗效尚不肯定。一项研究报道，在具有肺气肿AAT缺乏症的患者实施双肺减容术，肺功能有一定程度改善，但是6～12个月后，肺功能再次恢复到基线状况水平。因此，ATS／ERS在2003年指南中并不推荐LVRT用于AAT缺乏症患者的治疗。
    6.对于肝脏病变，无特异治疗。针对其他肝病所使用的对症治疗也适用于AAT缺乏症患者。终末期肝病患者可考虑行肝移植手术。
    【临床路径】
    1．根据病史、体检、胸部X线和肺功能检查确诊肺气肿。
    2-如怀疑本病，可先行筛查试验，如血清蛋白电泳，可见α1珠蛋白峰缺失或减少。
    3．进一步行特异性基因分析以及血清AAT水平测定。
    4．治疗主要是补充α1-AT。
    (赵静)
5．原发性纤毛运动障碍
【定义】
原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia，PCD)是一种少见的常染色体隐性遗传病，由于纤毛结构和(或)功能缺陷造成呼吸道黏膜的纤毛麻痹，纤毛黏液传输功能障碍，继而导致慢性复发性化脓性肺部炎症、鼻窦炎和中耳炎等。PCD中半数患者被称为卡塔格内综合征(Kargagener syndrome)，是PCD中的一种类型，表现为支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位三联征。
【病因】
常染色体隐性遗传病。PCD患者呼吸道纤毛结构或功能缺陷，造成呼吸道黏膜的纤毛麻痹，纤毛黏液传输功能障碍，继而导致慢性复发性化脓性肺部炎症、鼻窦炎和中耳炎。大量的痰液阻塞支气管分支甚至可以造成肺不张。由于精子通过纤毛摆动运动，因此PCD的男性患者精子不运动造成不育。
【诊断】
    1.临床表现 如果发现内脏转位应高度怀疑本病。呼吸系统症状无特异性，可以表现为咳嗽、咳痰、咯血、喘息、气短、胸闷等，此外可以合并鼻窦炎、中耳炎、听力下降。
2.实验室检查 动脉血气分析可以发现低氧血症，肺功能以阻塞性通气障碍为主要表现。
疑诊病例需进行鼻部一氧化氮含量测定初筛。如为阳性，则行支气管黏膜或鼻黏膜病理检查，在光镜下观察纤毛摆动频率、摆动模式，在电镜下观察纤毛超微结构等进行确诊。
PCD患者最常见的纤毛结构异常为部分或完全动力蛋白臂缺失。其他异常包括：纤毛数目异常、中央微管缺失、辐轮缺陷和微管移位等。PCD患者有时也可出现巨大纤毛、微管数目增多和纤毛囊性化等。很少见的情况是患者的超微结构完全正常，此时可以观察到纤毛自定向的运动转变为无序的运动。
3．影像学检查 影像学表现不特异，可以表现为广泛的中心型支气管扩张、树枝出芽征，也可以表现为肺不张。
【鉴别诊断】
    许多呼吸道慢性炎症疾病可以表现出纤毛的非特异性且潜在可逆的超微结构异常。如各种感染、囊性纤维化、慢性支气管炎等。此外长期吸烟的患者也可以引起继发性纤毛结构破坏。感染时可以出现纤毛运动的无序，在抗感染治疗后可以恢复。因此男性患者观察其精子有助于本病的诊断。在非急性感染时，至少观察100个纤毛超微结构才能作出PCD的诊断。
    Young综合征表现为输精管阻塞以及慢性肺部炎症，临床上与PCD非常相似。但此病不合并纤毛超微结构的异常或纤毛运动障碍。
    出现肺不张的患者应与肺癌导致的阻塞性肺炎相鉴别。
    【治疗】
    该病系遗传性疾病，尚无特异治疗方法。关键是加强气道管理，首先需定期进行呼吸功能评估。一般不需预防性应用抗生素，平时仅需强调物理疗法如体位引流、拍背排痰、呼吸功能锻炼、加强体育锻炼等，增强气道的清除功能。PCD患儿还需接受预防接种，包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗等来预防上下呼吸道感染。PCD患者发生肺部感染的病原谱更偏向于医院获得性肺炎的病原谱，加之该类患者正常的纤毛清除功能障碍，故他们一旦发生呼吸道感染，治疗上应更加积极。PcD患者的支气管扩张不推荐行肺叶切除。另外，对于中耳炎、鼻窦炎推荐局部保守治疗。
    【临床路径】
    患者常因反复呼吸道感染或支气管扩张症就诊于呼吸内科。临床上如遇下述情况应考虑为PCD：
    1．新生儿无明显诱因发生呼吸窘迫或新生儿肺炎并出现持续的耳鼻咽炎。
    2．儿童表现为慢性咳嗽、咳痰、对治疗无反应的不典型哮喘、特发性支气管扩张症、鼻窦炎和中耳炎等。
    3．成人期患者除有儿童期所有表现外，女性出现异位妊娠或生育功能低下，男性可有不育。
    怀疑本病需要行纤毛电镜检查明确诊断。确诊后进行健康教育、气道管理。
    (田欣伦)
6．特发性肺含铁血黄素沉着症
【定义】
特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)的主要特征是不明原因的肺毛细血管反复出血，渗出的血液发生溶血后，其中珠蛋白被部分吸收，含铁血黄素则沉积于肺组织，引起反复的咳嗽、咯血、气急及继发性缺铁性贫血。该病临床不多见，主要见于儿童；成年人约占20％，多在30岁以下被诊断。部分病例有家族聚集性。
    【病因与发病机制】
    本病病因和发病机制不清楚，最大可能是一种自身免疫性疾病，由于抗原抗体反应选择性作用于肺泡，导致肺泡毛细血管扩张、渗透性增加和破裂，引起局部反复出血。还有部分患者是由于对牛乳过敏引起，称为Heiner综合征。还有人认为与遗传或接触有机磷杀虫剂有关。
    【诊断】
    1．病史 多为儿童，不明原因贫血，同时伴有呼吸道症状，如咳嗽、咯血、呼吸困难等。
    2．临床表现 不典型，症状的轻重取决于肺出血的程度和病程的长短。有的起病隐匿，仅仅表现为贫血，或伴乏力、逐渐进展的活动后气短，无咯血症状。有的表现为急性肺出血症状。儿童常表现为反复发作的呼吸困难和干咳，并偶尔伴有大量咯血，逐渐出现中重度贫血。成人最常见的症状是肺出血和贫血导致的活动后呼吸困难、乏力，几乎所有患者都可出现咯血，轻者为血丝痰，严重的每日咯血，甚至可出现窒息。
    3.查体 儿童可能生长发育迟缓、面色苍白。肺部检查可正常；重症患者呼吸音降低，可闻及干湿性啰音、哮鸣音。小儿不会咳痰常看不到咯血，但可见呕血及黑便(因吞咽所致)，胃液或大便潜血试验阳性；可有轻度黄疸，心尖部可闻及收缩期杂音。病程在数周至几个月以上者为慢性出血，常有持续性咳嗽、咳黄痰或带少量血丝，气促，甚至呼吸困难、发绀、疲乏无力，可有杵状指和严重贫血，部分患者可有肝脾大。少数患者有肺纤维化和慢性肺心病。若继发肺部感染则肺部症状加重并出现高热。
4.影像改变 急性发作期胸片可以正常，也可显示两肺中下野普遍性纹理增多，或为弥散性边缘不清的结节状阴影，重症者可融合成斑片影或絮状影，少数表现为局限性或单侧肺的病变。多数病变在1～2周内明显吸收，但可反复出现或迁延数月。胸部HRCT可表现为单侧或者双侧中下肺为主的磨玻璃影。慢性期呈网状和(或)粟粒状点片状影，晚期可呈蜂窝肺，偶尔见肿大的纵隔淋巴结。
5．实验窒检查
(1)实验室检查：多数患者有小细胞低色素性贫血，血嗜酸性粒细胞常升高；血沉增快，血胆红素升高；血清铁和铁饱和度下降。血清IgA升高，直接Coomb试验、冷凝集试验可呈阳性。痰、胃液、支气管肺泡灌洗液、肺组织中找到典型的含铁血黄素巨噬细胞对诊断有重要意义。
(2)肺功能：表现为限制性通气障碍，TLC、FVC下降，FEV1/FVC正常或升高急性出血期DL可能增加，贫血时DIC需用血红蛋白校正，待肺泡内红细胞和血红蛋白分解后，DLCO恢复至出血前水平。发生肺间质纤维化后，肺弥散功能下降。
(3)血气分析：早期多正常，肺泡大量出血或广泛肺间质纤维化时，PO2降低，PCO2正常或下降，重者表现为I型呼吸衰竭。后期合并肺气肿、肺心病发生呼吸衰竭时，PO2下降，PCO2升高，表现为Ⅱ型呼吸衰竭。
【鉴别诊断】
    特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断无特异性，其诊断需要结合临床表现、实验室检查、肺泡灌洗液或肺组织中找到含铁血黄素巨噬细胞，且除外其他原因引起的弥漫性肺泡出血。
    1．继发性肺含铁血黄素沉着症 常见于充血性心力衰竭，尤其二尖瓣狭窄所致。由于肺淤血，使肺毛细血管压长期升高，血液外渗及出血，含铁血黄素沉积于肺组织中，巨噬细胞将其吞噬，痰中可找到含铁血黄素的巨噬细胞(心力衰竭细胞)。胸片可见以肺门为中心的弥散性结节影，根据心脏病史、心脏体征可予以鉴别。
    2．其他原因所致肺泡出血 如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、肺栓塞、过敏性紫癜、结节性周围动脉炎等疾病也会引起肺部出血。根据病史、临床特点及组织学检查可予鉴别。
    3．肾炎综合征 患者有反复咯血，胸片示双侧肺野散在小结节状或片状阴影，临床上有肾小球肾炎表现，常为急进性或亚急性型。由于。肾小球基底膜与肺泡毛细血管基底膜存在交叉反应性抗原，抗肾小球基底膜抗体能与肾小球基底膜和肺毛细血管基底膜起反应，引起肺出血和肾炎。血清中抗肾小球基底膜抗体阳性。
    4．粟粒型肺结核 胸片也表现为弥散性小结节影，但以双上肺为主，有结核中毒症状，咯血少见，痰中没有含铁血黄素细胞，抗结核治疗有效。
5．还应与肺炎及支气管扩张鉴别。前者多有感染史、高热，抗感染治疗有效；后者可有咯血、咳脓痰，胸片或胸部CT可见支气管扩张改变。
【治疗】
    1．一般治疗 急性发作时应卧床休息、吸氧，停服牛乳、镇咳、止血，必要时输血。
    2．糖皮质激素 急性肺泡出血时，建议泼尼松龙1～2mg/(kg·d)，1～2个月，直到肺出血症状缓解，然后隔周减5mg，至10～15mg／d，维持18～24个月。
    3．皮质激素治疗效果不佳时，可试用硫唑嘌呤5～100mg／d，疗程1年以上，皮质激素与硫唑嘌呤可以并用。
    4．脾切除术 症状缓解后可行脾切除术。
    5．血浆置换 适用于对其他治疗无反应的患者。可去除免疫复合物所产生的持久性免疫损伤，使患者临床症状及肺功能得到改善。
    6·去铁疗法 慢性期可用去铁疗法，去铁胺每日25mg／kg，肌注，但有明显毒性作用，应慎用。
    7．肺移植 目前已有单肺移植的病例报道，仍易复发。
    【预后】
    儿童预后较差，病情进展者平均存活3年；多数患者经反复发作过程在发病后1～5年内死于心力衰竭或肺部大出血。成人趋于隐性，可以自行缓解。
    【临床路径】
    1．病史 对原因不明的缺铁性贫血，同时伴有弥漫肺泡出血的临床表现和胸部影像学异常，特别是儿童，胸片上出现弥散性小结节状、片状、网状影，HRCT可见磨玻璃影，需要考虑本病可能。
    2．对贫血进行评估，除外消化道、泌尿道和生殖道等部位的出血；筛查抗核抗体、抗DsDNA、ANCA、抗基底膜抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子等，除外凝血障碍性疾病和免疫性疾病；进行变态反应的检查，包括嗜酸性粒细胞计数、总IgE、牛乳抗体。
    3．反复查痰、胃液、支气管肺泡灌洗液，找到含铁血黄素巨噬细胞可以确诊。
    4．必要时肺活检确诊，首选经支气管肺活检，若标本过小，可考虑选择VATS或者开胸肺活检。
    5·组织学检查除了光镜检查外，还应进行免疫荧光和免疫组化检查以除外其他原因导致的免疫球蛋白和免疫复合物沉积。
    6．治疗主要是对症，出血量大时可用激素或激素加免疫抑制剂治疗。血浆置换可使患者临床症状及肺功能得到改善。
    (罗金梅)
7．复发性多软骨炎
【定义】
复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性特点，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。
【病因】
病因至今不明，可能与外伤、感染、过敏、酗酒、服用盐酸肼屈嗪等有关，也有人认为与中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常有关，但通过多年研究，越来越多的资料提示其是一种免疫介导的疾病，血清学检查可发现Ⅱ型胶原的抗体，与HLA—DR4相关。
    【诊断】
    自新生儿至90岁老人任何年龄均可发病，多数发病年龄为40～60岁，无性别及家族性发病倾向。临床过程多种多样，多数病例在确诊时已有多系统受累。也可突然发作、病情突然加重，或呈暴发性发作伴呼吸衰竭。
    1．临床表现 ①耳廓软骨炎；②听觉和(或)前庭功能受累；③鼻软骨炎；④眼炎性病变；⑤关节病变；⑥喉、气管及支气管树软骨病变；⑦心血管病变、皮肤、神经系统、肾受累；⑧其他：贫血和体重下降是最常见的全身症状，在急性发作期常伴有发热，也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。
    2．实验室检查
    (1)常规实验室检查：主要表现为正细胞正色素性贫血、白细胞明显增高、血小板升高、嗜酸性粒细胞增高、血沉增快、低白蛋白血症、高免疫球蛋白血症和低补体血症等，血沉增快最常见，且与疾病的活动性有关。贫血程度为轻至中度，血清铁和血清铁饱和度降低，但骨髓铁的储量一般为正常。
    (2)血清学检查：血液循环免疫复合物也常阳性。间接荧光免疫法显示抗软骨抗体及抗天然胶原Ⅱ型抗体在活动期一般均阳性。用激素治疗后可转阴性。
    (3)X线检查：胸部X线片显示肺不张及肺炎。周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但没有侵蚀性破坏。脊柱一般正常，少数报告有严重的脊柱后凸、关节腔狭窄、腰椎和椎间盘有侵蚀及融合改变。耻骨和骶髂关节有部分闭塞及不规则的侵蚀。
    (4)CT：可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，可发现气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度。高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。气道的三维重建可提示更多的信息。
    (5)心脏超声检查：可发现升主动脉瘤或降主动脉瘤、心包炎、心肌收缩受损、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心电图可出现一度或完全房室传导阻滞。
    (6)纤维支气管镜检查：可直接观察受累的气道，可以显示气管支气管树的炎症、变形、塌陷等，进一步明确诊断和观察疾病的进程。
    (7)肺功能检查：通过测定吸气和呼气流量曲线显示呼气及吸气均有阻塞。分析流速一容积曲线，可得到50％肺活量时的最大呼气流速和最大吸气流速，这样可以区别固定性狭窄和可变的狭窄在呼吸困难中所占的比例，及判断狭窄的位置。
    (8)活组织检查：可提供进一步的诊断证据，但如果临床症状典型，活组织检查不是必需的。活检的部位可以是鼻软骨、气道软骨、耳廓软骨等，但活检后可能激发复发性多软骨炎的发作，造成新的畸形，故应特别注意，取耳廓软骨应从耳后人手。
    3．诊断标准 1976年MeAdam提出的RP诊断标准：①双耳复发性软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎症：结膜炎、角膜炎、巩膜炎、外巩膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和(或)气管软骨炎；⑥耳蜗和(或)前庭受损。具有上述标准3条和3条以上者可以确诊，不需组织学证实。Daminani和Levine认为要达到早期诊断，应扩大McAdam的诊断标准，只要有下述中的一条即可诊断：①2条McAdain征；②1条McAdartl征，加上病理证实，如做耳、鼻、呼吸道软骨活检；病变累及2个或2个以上的解剖部位；对激素或氨苯砜有效。
    【鉴别诊断】
    1．耳廓病变常为RP的首发症状，要与其他孤立的耳廓炎症、耳廓囊性软骨化鉴别。
    2．听力和前庭功能障碍为首发症状的RP要与脑基底动脉卒中鉴别；合并角膜炎时要与Cogan综合征鉴别。
    3．鼻软骨炎首发的RP需与鼻慢性感染、韦格纳肉芽肿、先天性梅毒、致死性中线肉芽肿、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿鉴别。
    4．当RP同时累及眼、关节和心瓣膜、心肌时，应与类风湿关节炎、Behcet病、结节病及血清阴性的脊柱关节病鉴别。
    5．气管支气管弥漫性狭窄、变形，应与感染性肉芽肿病、硬化病(scleroma)、气管的外压性狭窄、结节病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病的剑鞘样支气管病、淀粉样变性、先天性气管和支气管软化症等疾病鉴别。
    6，主动脉炎和主动脉病的病变应与梅毒、马方综合征、Ehle-Danlos综合征、动脉粥样硬化鉴别。
    7．肋软骨炎病变需与良性胸廓综合征鉴别，后者如特发性、外伤性肋软骨炎、Tietze综合征、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征等。
    【治疗】
    治疗的选择主要与症状的严重程度和受累器官的范围有关，但并无统一的治疗方案。传统的治疗包括阿司匹林或其他非甾体抗炎药、氨苯砜和激素。
    1．病情较轻的患者可以选用阿司匹林或其他非甾体抗炎药和氨苯砜。氨苯砜平均剂量为75mg／d，剂量范围为25～200mg／d，开始从小剂量试用，以后逐渐加量，因有蓄积作用，服药6日需停药1日，持续约6个月。
    2．中重度患者要选择糖皮质激素和免疫抑制剂。开始用泼尼松30～60ing／d，在重度急性发作的病例，如喉、气管及支气管、眼、内耳被累及时，泼尼松的剂量可达80～200rng／d。待临床症状好转后，可逐渐减量为5～20mg／d，维持用药时间为3周至6年，平均4个月，少数需长期持续用药。在激素及氨苯砜治疗无效时，或病情严重的病例，应加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素(cycleosporin)等。
    3．其他治疗
    (1)手术：对具有严重的会厌或会厌下梗阻而导致重度呼吸困难的患者，应立即行气管切开造瘘术，甚至需辅以合适的通气，以取得进一步药物治疗的机会。一般不选用气管插管，因可引起气道的突然闭塞死亡，如不可避免，要选择较细的插管。对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除，但对预后无明显改善。心瓣膜病变或因瓣膜功能不全引起的难治性心力衰竭，可选用瓣膜修补术或瓣膜置换术。主动脉瘤也可手术切除。
    (2)金属支架：对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架，可以显著地缓解呼吸困难。
    (3)其他：对弥漫性小气道受累者，有报道经鼻持续气道内正压(CPAP)通气可以缓解症状，要逐步调整呼气末正压水平，有报道为10cmHzO。RP合并血管炎、结缔组织病、血液病等，以治疗其并发症为主。
    (王孟昭)
 8．先天性肺发育不良
先天性肺发育不良(pulmonaryhypoplasia)的胚胎发育障碍约在孕期最后2个月的肺泡发育阶段，已有支气管、肺实质和肺血管系统，但发育不良。先天肺发育不良在出生婴儿的发病率为14／10 000，是新生儿死亡的常见原因。
【定义】
    凡是肺已发育但未达到正常程度者称先天性肺发育不良。
    【病因】
    先天性肺发育不良最可能的原凶是肺在发育过程中受到了胸腔容积缩小、长期羊水过少、肺血流异常减少等因素的影响。如在肺发育过程中合并膈疝、脊柱侧弯、肋骨或肋软骨发育不全、胎儿肾发育不全、右心发育不良、肺动脉发育不全等，均可导致肺发育不良。
    【诊断】
    可为单侧性或双侧性，多见于左肺上叶或右肺上叶合并中叶发育不良。在胎儿阶段，产前超声检查和MRI是发现和评价肺发育不良的主要手段。出生后主要观察手段为X线检查和CT检查，最终诊断有赖于病理组织检查。
    1．病史 多数患者合并其他先天性疾病，出生后有易患感冒及呼吸道感染的病史。
2．临床表现 可无临床表现，常于x线检查时发现。如并发呼吸道感染，可有咳嗽、咳痰，有时痰中带血，严重时可致呼吸困难。
3．实验室及辅助检查
(1)X线表现：上叶发育不良多表现为气囊样阴影，局部肺纹理稀少，水平裂上移。中叶发育不良表现为实体囊肿、气囊肿或心膈角处有三角形密度增高影，肺纹理减少。
(2)CT检查：可表现为胸腔缩小，纵隔向患侧移位，膈肌升高；患侧肺充气不良，密度增高；主支气管变细；增强扫描示健侧肺内血管扩张、移位，患侧肺动脉细小，有时可见静脉回流异常。
(3)病理：肺体积比正常者小，支气管终末端呈肉样组织、结缔组织或囊肿样结构，可见完整的支气管、肺实质和血管系统，但无肺泡，或者肺泡呈不同程度的发育不全。可见于一侧或一叶肺，也可为双侧多叶肺。
   【鉴别诊断】
    1．肺中叶不张 肺中叶发育不良时可有心膈角处有三角形密度增高影，易误诊为中叶不张，可行CT检查及支气管镜检查。
    2．先天性肺囊肿 可自幼即有反复肺的同一部位感染，诊断主要依靠X线及CT检查。
    3．肺隔离症 是一种肺组织与支气管树缺乏正常交通的先天性畸形，异常肺组织与其余肺分离，并由体循环动脉供血。支气管造影、肺动脉造影及CT检查可供鉴别。
    4．支气管扩张 可有囊状及柱状X线表现，支气管造影及高分辨CT有助鉴别。
    【治疗】
    出生前主要根据所合并先天性疾病对肺脏发育的影响选择适当的时机分娩。出生后主要为支持治疗和并发症治疗；无症状者无须治疗；症状较重或诊断明确者需行选择性肺叶切除或肺段切除。
    【临床路径】
    1．有易患呼吸道感染病史及肺外畸形者应考虑存在本病。
    2．影像学检查可提示本病，有助于鉴别诊断。
    3．确诊有赖于病理。
    (侯小萌)
9．透明肺
透明肺(}_lypei‘llJcent hmg)是指肺组织对X线透过度过高所致的X线表现，不是一独立疾病名称。代偿性肺气肿、阻塞性肺气肿、肺大疱、肺动脉未发育或发育不全、肺栓塞、先天性或新生儿肺叶性肺气肿、特发性单叶或单侧透明肺等均可有透明肺表现。后两者为独立的疾病，余者临床上较易辨认，各有明确病因。
一、先天性或新生儿肺叶性肺气肿
先天性或新生儿肺叶性肺气肿多见于新生儿，约50％发生在出生后1个月之内，绝大多数在出生后6个月之内发病。男性发病率高于女性，无家族倾向。常为单叶性，左上肺多见，右中叶次之，下肺较少见。
【病因】
    约50％的先天性肺叶性肺气肿可找到病因。常见的病因为支气管软骨发育不良，其他还包括心肺结构异常、气道内黏膜脱垂或黏液栓造成气道狭窄，阻碍通气并形成活瓣作用造成肺气肿。
    【诊断】
    诊断主要依据临床表现及相关检查所见。
    1．临床表现
    (1)多在出生后1个月内起病，主要表现有进行加重的呼吸困难、发绀。
    (2)查体：胸廓不对称，患侧胸廓膨隆饱满，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可有哮鸣音，气管、心脏向健侧移位。
    2．实验室及特殊检查
    (1)X线检查：病肺过度透光，血管纹理减少。病肺容积显著增加，压迫邻近肺叶可产生肺不张，同侧膈肌下降。透视下可见纵隔呼气时移向健侧，吸气时恢复原位。
    (2)CT检查可以更加细致地观察到透亮度增高并扩张的受累肺叶，并观察到相应的肺血管走行正常但受压变细。周围结构为受压表现。
    (3)核素显像：肺通气血流灌注显像可见受累肺血流灌注减少；通气灌注初始减弱，但由于气体的滞留造成放射性核素消退延迟。
    (4)病理：病变肺体积增大充满气体。镜下见肺泡隔正常，肺泡扩张。
    【鉴别诊断】
    Swyer—James综合征：Swyer-James综合征(SJS)又称特发性单叶或单侧透明肺，是一种感染后闭塞性细支气管炎造成的获得性肺气肿，受累的肺组织不能正常生长。X线表现的透明肺是由肺泡过度充气和血流减少造成的。主要依靠起病年龄与病史鉴别。
    【治疗】
    可行手术切除气肿肺叶。
    【临床路径】
    1．发病年龄、临床症状可提示。
    2．X线检查有透明肺表现，患肺体积增大明显。
    3．血管造影检查可排除肺血管发育异常造成的透明肺。
    二、Swyer-james综合征
    Swyer-James综合征又称特发性单叶或单侧透明肺，可见于小儿及成人，可限于单叶或两叶肺。
    【病因】
    多认为其可能与婴儿期反复严重肺部感染继发的闭塞性细支气管炎和肺动脉发育不全有关。
    【诊断】
    1．病史 可有婴儿期反复严重肺部感染史。
    2．临床表现
    (1)常无任何症状而在体检时发现，亦可有支气管炎症状和反复咯血、发热、咳嗽、呼吸困难。
    (2)体征：患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减低，可闻及哮鸣音、湿性哕音。
    3．实验室及辅助检查
    (1)X线检查：患侧一叶或一侧肺透亮度增加，肺门影缩小，肺血管纹理稀少。透视下可见患侧膈肌活动受限，患侧肺叶不随呼吸运动而膨胀或缩小。
    (2)CT检查：高分辨CT显示患侧肺或肺叶在呼气相呈典型的马赛克征，支气管有剪切征象，相应肺动脉变细小。
    (3)肺动脉造影：显示患侧肺或肺叶肺动脉变细小，外周血管发育不良。
    (4)核素显像：通气血流灌注显像可见患侧血流分布减少或缺损，通气显像减弱。
    【鉴别诊断】
    1．先天性或薪生儿肺叶性肺气肿 发病年龄较小，元显著的肺部感染病史，无支气管扩张。
    2．单侧肺动脉先天性缺如(不发育) 先天性一侧肺动脉发育不全，其影像表现与单侧透明肺相似，但此病无肺部反复感染病史，缺乏支气管肺炎症改变及肺泡气体潴留征象，血管造影显示肺动脉发育不良或伴有心血管畸形。
    【治疗】
    与新生儿肺叶性肺气肿相同，轻者可予解痉、抗感染等保守治疗；症状重、有反复感染及大咯血者可行手术切除病肺。
    【临床路径】
    1．发病年龄及反复感染病史可提示本病。
2．X线检查有透明肺表现，CT可见典型的呼气相马赛克征。
3．肺动脉造影可协助明确诊断。
4．手术切除病肺预后良好。
    (侯小萌)
10．肺隔离症
【定义】
肺隔离症(pulmonary sequestration)是一种肺组织与支气管树缺乏正常交通的先天性畸形，异常肺组织与其余肺分离，并由体循环动脉供血。发病率约占所有先天性肺发育异常的0.15％～6.4％。分为叶内型及叶外型。叶内型常见，约占75％，与正常肺组织有共同的胸膜包裹，周围为正常肺组织；叶外型可视为副肺叶，有自己单独的胸膜包裹，常封闭于左下叶与膈肌之间或膈下。
【病因】
    肺隔离症是一种罕见的先天性肺发育异常。其接受体循环动脉供血，可引起左向右分流的病理生理改变。隔离肺组织没有肺功能，如其与机体支气管系统分离不完全时常可发生反复的局限性感染。
    【诊断】
    1．病史 叶内型多数患者自幼有反复发作的肺部感染。叶外型多合并其他先天性脏器畸形。
    2．临床表现
    (1)叶内型少数患者无症状，多数自幼开始出现反复发作的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、咯血、气短等。
    (2)叶外型多无临床症状，半数于尸检或查体发现，或因合并其他脏器畸形而被发现。
   3．实验室及特殊检查
    (1)胸部X线检查：X线表现分为囊肿型和肿块型。囊肿型可见一个或多个囊腔，与支气管相通者因常有感染，周围有少量炎性浸润，囊内有液平。与支气管不通者囊肿边缘光滑，周围肺野清晰。肿块型可为圆形、卵圆形或三角形分叶状，边缘清楚，类似良性肿瘤。断层可见逗点状或条索状异常动脉与病区相连。
    (2)磁共振显像与主动脉造影可显示异常动脉的大小、数目及来源。
    (3)支气管造影时碘油不易进入囊腔。
    【鉴别诊断】
    常与肺脓肿、支气管扩张症、先天性肺囊肿不易鉴别，甚至病理标本检查亦有困难。手术时发现有异常血管通向病变部分可予诊断。
    1．先天性肺囊肿 90％以上的肺隔离症发生于左肺下叶后基底段，而肺囊肿发生部位不固定，支气管造影检查时可见大量造影剂进入囊内。
    2．支气管扩张 X线平片上囊性支气管扩张不易与肺隔离症鉴别，尤其是叶内型。但支气管扩张多有幼年时患过麻疹、百日咳、肺炎病史，患者有固定湿哕音，杵状指(趾)，支气管造影和动脉造影可资鉴别，但有时两病可同时存在。
    3．肺脓肿 急性炎症期肺脓肿需与团块型肺隔离症鉴别。慢性肺化脓症形成空洞后应与囊肿型肺隔离症鉴别。支气管造影和动脉造影有助于鉴别。
    4．横膈疝 肺隔离症与膈疝可并存。CT检查有助于鉴别诊断。
    【治疗】
    1．叶内型肺隔离症与支气管相通者常合并反复感染，应予手术切除。
    2．叶外型肺隔离症如同侧胸内有其他器官严重畸形需手术者，可同时处理；如无症状者并非必须手术切除。
    【临床路径】
    1．病史 询问病史，注意患者自幼发生的呼吸道症状。
    2．X线检查示左肺下叶后基底段有密度一致的圆形、卵圆形密度增高影及三角形影等，应考虑本病可能。
    3．肺隔离症常与膈疝并存，当膈疝患者出现反复发生的肺炎时应考虑两者并存的可能。
    4．注意与肺脓肿、支气管扩张症、先天性肺囊肿等疾病鉴别。
    5．叶内型肺隔离症有反复感染者应予手术切除。
    (侯小萌)
11．胰肺囊性纤维化
【定义】
囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)是一种累及全身多系统的家族性的、常染色体隐性遗传的先天性疾病。多见于北美洲白种人。多数在婴幼儿期发病，亦有到20～30岁发病者。主要特点是全身外分泌腺功能紊乱，临床表现为反复的呼吸道感染和胰腺分泌功能不全。
【病因】
    发病机制是由于基因缺陷，使基因产物囊性纤维化跨膜调节蛋白(cystic趾)roslstransmembrane regulating protein，CFTR)功能异常，导致氯离子在上皮细胞膜跨膜转运异常，从而造成气道黏液的黏稠度增加。该疾病的病理生理和主要临床症状与黏液性分泌物黏稠度凝聚，引起管腔阻塞有关。
    【诊断】
1．病史 多数以幼儿上呼吸道感染开始；有囊性纤维化家族史。
2．临床表现 肺部表现仅是其全身表现的一部分。
(1)呼吸系统表现：肺部疾病呈慢性进行性，初发症状为于咳，痰黏稠而不易咳出，以后呈阵发性咳嗽、痰多，可伴有哮鸣和呼吸困难。反复发生支气管炎、肺炎，有时伴有肺不张，甚至肺脓肿。晚期可有肺心病、呼吸衰竭。
    (2)消化系统表现：新生儿易发生胎粪性肠梗阻，稍大可有肠套叠、直肠脱垂。约90％的患者有胰腺外分泌功能不足吸收不良综合征，如脂肪泻、维生素A缺乏。晚期偶有糖尿病。胆汁分泌障碍引起黄疸、肝功能损害，甚或肝硬化伴门脉高压，可出现呕血、脾功能亢进。  
    (3)汗腺排出大量的钠离子、氯离子，夏季可致脱水低钠，引起末梢循环衰竭。
    (4)查体常见桶状胸、杵状指(趾)。
    3．实验室及特殊检查
    (1)胸部X线表现无特异性，早期似持续性小叶性肺炎，肺小叶不张，并有两侧肺野散在性小片阴影，呈暴雪样外观。可出现在叶性肺不张、小囊状阴影、肺脓肿。晚期可并发支气管扩张、自发性气胸及肺心病等。
    (2)汗液检查：C1-含量高于60mmOl／L,，如能排除肾上腺皮质功能不全，有重要诊断价值。
    (3)十二指肠液检查示黏稠度增加，各种酶，尤其是胰蛋白酶减少或缺乏。
    (4)口服维生素A后血中维生素A水平仍很低。血胆固醇降低。
    4．诊断标准 凡具有以下2条者，可确诊为肺囊性纤维化。
    (1)有囊性纤维化家族史。
    (2)汗腺氯化钠明显增高。
    (3)胰腺功能不全。
    (4)慢性阻塞性或化脓性气道疾病。肺部化脓性阻塞性感染。
    【鉴别诊断】
    本病肺部症状与其他感染性疾病不易鉴别，同时合并消化系统症状可提示本病。
    【治疗】
    1．主要为对症治疗 如饮食应高热量、高蛋白和富含脂溶性维生素，胰功能不全则补充胰酶；补充钠盐及控制肺部感染等。
    2．有严重支气管扩张及大咯血、大片肺不张、肺脓肿，内科治疗无效者，需行肺叶手术切除。肺移植作为目前治疗肺囊性纤维化的新兴技术而日益得到肯定。
    3．基因治疗 目前正试用于临床，尚未大规模应用。
    【预后】
    本病预后不良，大多在婴幼儿期天亡。部分患者可存活至成年期，但需予以终生医疗监护和治疗。
    【临床路径】
    1．有囊性纤维化家族史及呼吸系统、消化系统表现者应考虑本病。
    2．任何儿童或青年有慢性反复发作呼吸道感染史，或消化系统症状者均应做汗液检查，以除外本病。
    3．患者同胞均应行汗液检查，以及时发现隐性患者。
    4。治疗主要为对症处理，必要时手术切除。
    (刘杰)
12．先天性支气管肺囊肿
【定义】
先天性支气管肺囊肿指以支气管组织成分为囊壁、内含黏液或气体的先天性囊肿，曾被称为先天性囊性支气管扩张或先天性支气管源性囊肿。可分为单发性与多发性，单房性与多房性，含液囊肿与含气囊肿或气液囊肿等。位于纵隔气管旁隆突附近或肺门者多称为支气管囊肿；位于肺内者称为肺囊肿。
【病因】
    目前认为先天性支气管肺囊肿是在肺胚胎发育的26～40天，即气管发育的最活跃期．肺芽远端小块肺实质细胞在其分支过程中与之脱离，异位发育而成，但与肺隔离症不同，它没有进一步发育，因此可以认为支气管囊肿、肺隔离症(包括叶内型、叶外型)、可能还有先天性囊性支气管扩张等在类似病因、病理基础的一个范畴内。与肺隔离症相似，异常胚芽出现的时间的早晚决定了其部位。异常发育出现较早，肺胚芽尚在大气管附近发育时，囊肿位于纵隔或肺门，称为支气管囊肿；而异常发育出现较晚，异常胚芽易于停留在肺内，囊肿多位于肺内，称为肺囊肿。
    【诊断】
    1．病史 常无特殊病史。
    2·临床表现 症状出现多少、迟早与囊肿所在部位、大小及有无并发症有关。
    (1)成人支气管囊肿患者常无症状，多数患者于X线检查时或尸检中偶尔发现。
    (2)位于肺内的囊肿以感染症状为主，囊肿如与支气管相通，可发生继发感染，出现发热、胸痛、咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。
    (3)纵隔内囊肿以压迫症状为主，压迫支气管可致干咳、喘鸣和呼吸困难；压迫食管可引起吞咽困难；若气道阻塞形成活瓣作用，可致张力性气囊肿，有时可危及生命。
(4)囊肿若破溃至胸腔，可产生自发性气胸或脓气胸。
(5)体征：因囊肿大小而不同，较大含液囊肿叩诊局部可有实音；较大含气囊肿叩诊局部可有鼓音；听诊时呼吸音减弱或消失。囊肿较小无继发感染者可无任何症状。
3．实验室及特殊检查
(1)X线检查：孤立的肺囊肿下叶较上叶多见，含液囊肿表现为圆形或椭圆形，密度均匀的阴影，边缘锐利。含气囊肿表现为薄壁环状透亮阴影，囊肿越大，壁越薄，张力性肺囊肿体积可以很大，压迫正常肺组织，使肺纹理只表现在肺尖或肋膈角区，甚至将纵隔推向健侧。巨大含气囊肿甚至可以越过前纵隔，疝人对侧胸腔内。多发性肺囊肿，亦称为多囊肺，一般为气囊肿，在一侧或两侧肺野内呈现多数弥漫性薄壁环形透亮影，由于体位的关系，一般在下肺野较上肺野多见。附着在气管、主支气管壁的一侧边界，可因气管、主支气管壁的挤压而略平直，具有一定的诊断意义。附着在气管壁上的囊肿可随吞咽动作而上下移动。
    (2)CT扫描：对囊肿的大小及范围均能做进一步的了解，也有助于了解囊肿的密度以及囊壁的厚度，边缘是否光滑，便于与肿瘤鉴别，也可发现囊肿恶变引起的囊壁不规则阴影。另外应避免穿刺活检，以防囊肿破裂、感染。
    【鉴别诊断】
    如有反复肺部感染、纵隔压迫症状，典型的X线胸片和CT检查可诊断。鉴别诊断方面需与良恶性肿瘤、肺脓肿、支气管扩张、肺大疱、肺结核等相鉴别。
    【治疗】
    1．手术治疗 是唯一的根治办法。
    2．对症处理 抗感染治疗，处理咯血、气胸等并发症。
    【预后】
    应积极手术切除，时间越早越好，在1岁内手术，因其极少感染，更易行囊肿摘除术。如囊肿已感染，以控制感染3个月后手术为好。切除可治愈，无复发。
    【临床路径】
    1．X线检查同一部位持续存在阴影时应考虑本病可能。
    2．诊断主要依靠X线胸片和CT检查。
    3．应与有关疾病鉴别。
4．主要为外科手术治疗。
（刘杰）
 
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【医疗】医疗诊疗规范——目录

作者:王泓  日期:2014-06-17

 

医疗诊疗规范
 
01 预防保健科医疗诊疗规范
02 全科医疗诊疗规范
03 内科
03-0301呼吸内科医疗诊疗规范
03-0302消化内科医疗诊疗规范
03-0303神经内科医疗诊疗规范
03-0304心脏内科医疗诊疗规范
03-0305血液内科医疗诊疗规范
03-0306肾内科医疗诊疗规范
03-0307内分泌科医疗诊疗规范
03-0308免疫科医疗诊疗规范
03-0309变态反应科医疗诊疗规范
03-03010老年病科医疗诊疗规范
04 外科
04-0401普外科医疗诊疗规范
04-0402神经外科医疗诊疗规范
04-0403骨科医疗诊疗规范
04-0404泌尿外科医疗诊疗规范
04-0405胸外科医疗诊疗规范
04-0406心脏外科医疗诊疗规范
04-0407烧伤科医疗诊疗规范
04-0408整形外科医疗诊疗规范
05 妇产科
05-0501妇科医疗诊疗规范
05-0502产科医疗诊疗规范
05-0503计划生育科医疗诊疗规范
05-0504优生学科医疗诊疗规范
05-0505生殖与不孕不育科医疗诊疗规范
06 妇女保健科医疗诊疗规范
07 小儿内科医疗诊疗规范
08 小儿外科医疗诊疗规范
09 儿童保健科医疗诊疗规范
10 眼科医疗诊疗规范
11 耳鼻喉科医疗诊疗规范
12 口腔科医疗诊疗规范
13 皮肤科医疗诊疗规范
14 美容科医疗诊疗规范
15 精神科医疗诊疗规范
16 感染科医疗诊疗规范
17 结核病科医疗诊疗规范
18 地方病科医疗诊疗规范
19 肿瘤科医疗诊疗规范
20 急诊科医疗诊疗规范
21 康复科医疗诊疗规范
22 运动医学科医疗诊疗规范
23 职业病科医疗诊疗规范
24 临终关怀科医疗诊疗规范
25 特种医学与军事医学科医疗诊疗规范
26 麻醉科医疗诊疗规范
27 疼痛科医疗诊疗规范
28 重症医学科医疗诊疗规范
30 检验科医疗诊疗规范
31 病理科医疗诊疗规范
32 医学影像科医疗诊疗规范
32-3201放射科医疗诊疗规范
32-3202CT室医疗诊疗规范
32-3203MIR室医疗诊疗规范
32-3204核医学科医疗诊疗规范
32-3205超声科医疗诊疗规范
32-3206心电图室医疗诊疗规范
32-3207脑电及脑血流图室医疗诊疗规范
32-3208神经肌肉肌电图室医疗诊疗规范
32-3209介入放射治疗科医疗诊疗规范
32-3210放射治疗科医疗诊疗规范
32-3211支气管内窥镜检查室医疗诊疗规范
32-3212胃内窥镜检查室医疗诊疗规范
32-3213肠内窥镜检查室医疗诊疗规范
32-3214耳鼻喉窥镜检查室医疗诊疗规范
50 中医科医疗诊疗规范
51 民族医学科医疗诊疗规范
52 中西医结合科医疗诊疗规范
 
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