【护理】临床护理规范——第二十四章妇科恶性肿瘤护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
外阴恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的3%～5%，最常见的是外阴鳞状细胞癌，约占外阴恶性肿瘤的90%，多见于60岁以上的妇女。患者主要为不易治愈的外阴瘙痒，外阴白色病变，外阴结节或肿块，较晚期的患者可出现阴道或外阴部出血。若继发感染，可有脓性排液。癌灶可生长在外阴的任何部位，最多见于大阴唇，早期局部可见丘疹、结节或小溃疡；晚期则见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头状肿瘤。若癌灶已转移至腹股沟淋巴结，则可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。
一、护理措施
（一）术前护理
1.做好心理护理及健康宣教，消除患者紧张情绪，有效配合治疗。
2.手术前3日，外阴局部用1: 5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。
3.手术前3日，开始肠道准备。口服50%MgSO4 40ml每日1次；手术前3日进半流食，手术前2日进流食，手术前1日禁食补液。
4.手术前1日手术区皮肤准备，范围是自脐部至股上1／3处，左右至腹中线，并备去阴毛，备皮动作要轻，防止损伤局部病变组织。
5.其他同妇科外阴、阴道手术前护理。
（二）术后护理
1.术后注意患者脉搏、血压的变化，严格记录出入量及护理记录.
2.外阴及腹股沟处加压包扎24小时，压沙袋6小时，注意观察伤口敷料有无渗血。
3.保持尿管通畅、无污染，并观察尿量及尿色。外阴癌术后一般5～7日拔除尿管，拔尿管后注意患者排尿情况。
4.外阴及腹股沟伤口拆除敷料后，要保持局部清洁，每日用聚维酮碘溶液纱球擦洗2次，患者排便后随时擦洗会阴部。
5.保持局部干燥，术后第2日开始每日用冷风吹伤口2次，每次20分钟，同时观察伤口愈合情况，患者卧床休息时，用支架支起盖被，以利通风。
6.外阴癌术后第1日进流食，术后第2日进半流食，以后根据病情改为普食。
7.其他术后护理同“妇科腹部手术后护理”。
（三）健康指导
1.对妇女加强卫生宣传，使其了解外阴癌是可以预防及早期发现的。
2.保持外阴清洁干燥，养成良好的卫生习惯。不滥用药物，内裤和卫生用品要干净舒适。注意外阴部的各种不适，如瘙痒、疼痛、破溃、出血等，有症状及时就诊。
3.注意外阴部的颜色改变、发白、局部黑斑、痣点、紫蓝结节等。
4.注意外阴部的硬结、肿物，在沐浴时可用小镜子观察，任何的异常要及时就诊，不要随意抠抓。
5.外阴癌手术后遵医嘱坚持放化疗，按时随诊，观察治疗效果及有无复发征象。
6.加强锻炼，劳逸结合。
7.鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进机体康复。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.潜在并发症：感染 与手术伤口及长期留置尿管有关。
3.角色紊乱 与外阴形态改变有关。
4.生活自理能力缺陷 与手术伤口及静脉输液有关。
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于30～50岁的妇女。大量研究表明，人乳头瘤病毒（ HPV）感染是宫颈癌发生的主要危险因素。性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。目前主要采取手术、放疗、化疗相结合的综合治疗的方法。
一、护理措施
1.心理护理 鼓励患者说出内心感受，耐心倾听，帮助患者建立治疗信心。
2.保持外阴清洁，加强会阴护理，注意观察患者阴道分泌物及出血情况，阴道分泌物多或有脓性、恶臭白带患者，每日冲洗会阴2次，防止感染发生。
3.手术患者护理见“妇科恶性肿瘤手术护理”。
4.化疗患者护理见“化疗患者护理”。
5.放射治疗患者护理见“放疗患者护理”。
6.健康指导
（1）建立和加强宫颈癌的筛查可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。积极治疗宫颈癌前病变，预防宫颈癌。
（2）做好手术前后的健康宣教，重点指导尿管的护理和膀胱功能的锻炼，使患者能尽快恢复排尿功能。
（3）做好放化疗毒副反应的自我护理宣教工作，预防由血象降低引起的感染和出血。
（4）安排好休息和活动时间，劳逸结合，心情愉快，建立正常的家庭生活和社会活动。
二、主要护理问题
1.有感染的危险 与不规则阴道出血、异常排液、子宫颈癌根治术、化疗、放疗等有关。
2.排尿异常 与宫颈癌根治术影响膀胱正常功能有关。
3.有皮肤／组织完整性受损的危险 与放射治疗有关。
卵巢癌是妇科常见肿瘤，特点是扩散早且广泛，主要通过盆腔种植转移。一般早期无症状，多数患者在发现时已属晚期.主要症状有腹胀、腹围加大、食欲减退、消瘦、压迫膀胱和直肠时可出现尿频、尿急、尿便困难，晚期出现多器官功能障碍综合征和恶病质。治疗方法为手术辅助化疗和放疗，预后差。
一、护理措施
1.卵巢癌患者入院后，常思想负担重，情绪低落。护士要亲切、细致的向患者介绍病室环境、各种规章制度、主管医师和护士，增加患者的安全感和信任感，积极配合治疗。
2.患者做各种检查和治疗时，要向患者解释目的和注意事项，对患者提出的问题要耐心解答。
3.卵巢癌晚期患者病程长，费用高，生存机会少，护士要利用各种机会关心、体贴患者，倾听患者主诉，让患者在生命的最后阶段感到人间温暖。
4.患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。交接班时要查看患者全身皮肤，每2小时翻身1次，保持床单位的整洁，预防压力伤的发生。
5.卵巢癌患者饮食宜清淡、易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食。
6.肠梗阻患者的护理 肠梗阻是卵巢癌晚期患者常见并发症，主要症状是恶心、呕吐、腹胀、无排气及排便，治疗方法有保守治疗和手术治疗。
（1）肠梗阻患者精神紧张、焦虑，护士要耐心照顾，对患者关心、体贴，态度亲切。
（2）保守治疗时给予胃肠减压，要保持胃管通畅，每2小时通胃管1次，用生理盐水20ml快推慢抽，推入量与抽出量相等，并有胃液，说明胃管通畅。
（3）保留胃管仍有呕吐者，说明胃管不通，要及时通管。
（4）肠梗阻早期每日胃液引流量不能少于500ml，正常情况下为1000ml，颜色为绿色或褐色，如果出现红色胃液要考虑有出血，怀疑出血时负压吸引压力应保持在0.02MPa，压力正常时仍出血，及时报告医师，给予处理。
（5）胃管灌油或灌中药后，需夹闭2个小时，打开胃管后要观察引流液或排便时是否含油，含油量能说明肠道的通畅程度。
（6）通过腹平片及胃液量能够判断肠道的通畅程度，拔除胃管后，根据医嘱安排患者的饮食，主要为热量高，易消化的软食或流食。
7.卵巢癌术后尿管、伤口引流管、胃管的护理非常重要。保持其通畅，观察颜色、量、性质，出现异常及时报告医师，给予处理。
8.卵巢癌患者化疗时，严格遵医嘱给药，准确记录出入量，控制补液速度。注意观察药物副作用，及时发现问题，积极处理。
9.健康指导
（1）加强妇女防癌知识的普及宣传工作，加强妇女的防癌意识和防癌普查的自觉行为。适龄妇女每年做常规妇科检查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。
（2）手术后坚持化疗，坚持随诊。
（3）家属应在专业护理人员指导下学会各种护理技术，如为结肠造口术的患者调整饮食结构，保持造口的清洁，回肠代膀胱患者造口和尿袋的护理知识等。
二、主要护理问题
1.疼痛 与腹腔内肿瘤增大、腹压增加有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与卵巢癌是慢性消耗性疾病，恶病质或禁食、胃肠减压有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与患者抵抗力差，长期卧床有关。
4.预感性悲哀 与卵巢癌晚期、濒临死亡有关。
5.生活自理能力缺陷 与术后保留多条引流管有关。
6.焦虑 与担心预后，害怕手术有关。
滋养细胞肿瘤是胚胎滋养细胞发生变化而致的肿瘤，包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌。葡萄胎为良性病变，侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌为恶性病变。滋养细胞肿瘤是治愈率最高的人类恶性肿瘤之一，这主要是由于这类肿瘤对化疗敏感且可以通过测定敏感的肿瘤标记物——血清HCG来检测肿瘤的进程。
葡萄胎的护理
葡萄胎属于良性滋养细胞疾病，其病变的特点是局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生转移。主要临床表现是闭经1～2个月后出现阴道出血，同时伴有妊娠呕吐及妊娠高血压综合征，检查发现子宫增长速度大于停经月份，部分患者合并黄素化囊肿。
一、护理措施
1.做好患者的心理护理，护士要了解病情，配合医师做好术前必要的实验室检查，如血尿常规、肝肾功能、乙型肝炎表面抗原等。
2.葡萄胎患者一经确诊，应立即行清宫术。为防止术中大出血，术前常规备血。
3.术前遵医嘱建立有效的静脉通路。
4.患者排空膀胱后进入手术室，常规消毒外阴及阴道。
5.手术中要注意观察患者脉搏、面色及神志的变化，防止发生出血性休克，及时测量血压。
6.准备好各种抢救物品及药品。
7.术后注意观察阴道出血及腹痛情况，必要时遵医嘱给予缩宫剂或止血药物。
8.保持会阴清洁，每日冲洗外阴1～2次。
9.每日测体温3次，随时观察体温变化，及早发现感染征兆。
10.必要时遵医嘱给予抗生素治疗。
11.健康指导
（1）避孕尤为重要，应坚持1～2年。宜选用阴茎套及阴道隔膜。
（2）10%～20%的葡萄胎患者有恶变可能，因此患者要定期随访。尤其是随访血β-HCG的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。葡萄胎清宫术后必须每周查β-HCG -次，直到3～4次正常，以后每月一次，半年以后每三个月一次，至少随访两年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血，咯血时及时就诊。
二、主要护理问题
1.出血 与葡萄胎有关。
2.感染 与阴道出血及有创性操作有关。
滋养细胞肿瘤脑转移的护理
脑转移是滋养细胞肿瘤常见的死亡原因之一，均继发于肺转移。一般分为三期，即瘤栓期、脑瘤期、脑疝期。瘤栓期和脑瘤期患者仍有获救的机会，一旦形成脑疝则挽救希望很少。
一、护理措施
（一）瘤栓期护理
1.脑转移的患者应安置于单人房间，室内温度、湿度要适宜，并有专人负责，暗化病室，保持安静，减少外界因素对患者的刺激。
2.病室内要准备好各种抢救物品及药品，如开口器、简易呼吸器、喉镜、甘露醇、地西泮、地塞米松等。加强生活护理，15～30分钟巡视患者1次，注意患者生命体征的变化及主诉。
（二）脑瘤期护理
1.患者进入脑瘤期，肿瘤压迫可造成患者突然抽搐。抽搐时立即用开口器，取下义齿，遵医嘱给予地西泮10mg静脉入壶。
2.抽搐后患者常出现恶心、呕吐，为防止患者吸入呕吐物，应平卧头偏向一侧，定时吸痰，保持呼吸道通畅。
3.严格记录出入量，观察有无尿便失禁。为避免尿潴留，可保留尿管。
4.昏迷患者按昏迷护理常规护理，注意生命体征的变化，做好生活、皮肤、口腔护理。
（三）腰椎穿刺治疗的配合及护理
腰椎穿刺是滋养细胞肿瘤脑转移诊断和治疗的重要手段之一，通过腰椎穿刺可测定颅内压和脑脊液HCG水平，注入抗癌药物（目前常用甲氨蝶呤）达到治疗转移病灶的目的。
1.协助医师将患者体位摆好，患者取侧卧位，去掉枕头，背齐床边，低头双手抱膝使腰椎间隙增宽，利于穿刺。穿刺点一般选择在第3或第4腰椎间隙。
2.腰椎穿刺时要严格执行无菌技术操作规程，防止发生感染。
3.护士要严密观察患者的病情变化，包括瞳孔、呼吸、脉搏及神志的改变等，发现异常及时报告。必要时要停止操作进行抢救。
4.疑有颅内压增高和（或）体温升高的患者不宜马上进行腰椎穿刺。颅内压增高者先用降颅内压药物治疗（常用20%甘露醇250ml静脉快速点滴），体温升高者要先分析原因，进行处理后再做腰椎穿刺。
5.腰椎穿刺过程中留取脑脊液一次不宜超过6ml，放脑脊液速度不可过快，防止形成脑疝，一般将留取的脑脊液分置于2个小瓶中，分别做脑脊液蛋白定量及HCG测定，腰椎穿刺同时要取静脉血测定HCG。
6.腰椎穿刺后患者取头低脚高位6小时，平卧24小时，方可下地活动，以利于药液经脊髓腔流入颅内，达到良好的治疗目的，亦可防止低颅内压性头痛。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：颅内压增高。
2.焦虑 与颅内压升高引起的头痛有关。
3.有受伤的危险 与脑转移病灶随时可引起抽搐有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
滋养细胞肿瘤阴道转移的护理
滋养细胞肿瘤阴道转移较常见，多发生在阴道前壁尿道口下，结节呈紫蓝色，可以单发也可以多发。转移瘤破溃后引起大出血，易造成患者休克，亦易致感染。
一、护理措施
（一）预防出血
1.阴道转移患者应及时应用氟尿嘧啶化疗，使转移结节尽快消失。
2.做好大出血的抢救准备工作，包括准备好填塞包（内有弯盘、可拆成上下两叶的阴道窥器、阴道钳、阴道拉钩、宫纱、方纱及棉球若干）、止血药物（云南白药）等，注意要将云南白药装入喷雾器内备用。
3.阴道转移患者需卧床休息，护士要做好生活护理，满足患者的基本生理需要。
4.避免增加腹压的因素，如便秘、尿潴留、剧烈的咳嗽和呕吐等，患者出现上述情况要进行及时有效的治疗，防止转移瘤因腹压增加而破溃出血。
5.尽量避免阴道检查及盆腔检查。如必须进行检查要先做指检，动作轻柔，防止操作过程中碰破结节造成出血。阴道转移患者严禁行阴道冲洗。
6.加强巡视及交接班，注意观察转移结节情况。
（二）大出血抢救
1.阴道转移患者大出血时，立即将患者抬上平车推入治疗室，并用双拳用力压迫腹主动脉以达到紧急止血的目的（出血多、病情紧急时可在床边抢救）。通知医师，建立有效的静脉通路，准备填塞用物。
2.填塞过程中要严密观察患者的一般情况，特别是血压、脉搏、呼吸及面色的变化，及时发现休克早期症状，为抢救赢得时间。
3.立即取静脉血，并通知血库配血。
4.填塞完成后，患者应在治疗室观察30分钟左右，确定出血停止后将患者送回病室。
（三）填塞后护理
1.做好患者的心理护理，阴道出血后患者多表现为紧张、焦虑并担心再次出血。护理人员要多与患者交谈，关心患者，随时了解患者的需要，及时解除心理障碍，使患者能够积极配合治疗。
2.填塞后患者需绝对卧床休息，阴道填塞后阴道内张力增加，压迫直肠使患者有便意，此时要向患者解释清楚，避免患者反复坐起排便，致填塞纱条脱落。
3.阴道填塞后患者应给少渣饮食，并保持排便通畅，防止便秘。便秘患者可遵医嘱给缓泻剂，亦可用开塞露或1%肥皂水低压洗肠。患者有呕吐、咳嗽时要及时给予有效的治疗。
4.加强巡视，严密观察阴道填塞纱条有无渗血，如渗血多及时通知医师，必要时重新填塞。
5.为防止患者排尿时阴道填塞纱条脱落和尿液污染纱条，有填塞的患者均留置尿管。护理人员要做好尿管的护理，严格无菌操作，防止发生逆行感染。
6.保持会阴部清洁，每日用1: 40聚维酮碘液擦洗外阴，切忌冲洗，擦洗时动作要轻，同时观察阴道填塞纱条有无渗血及渗液，有无特殊气味，以及早发现感染征兆。
7.每日测3次体温，观察体温的变化。
8.阴道填塞纱条每24小时更换1次，更换纱条时要做好抢救准备。阴道填塞纱条长时间不换可导致感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与阴道转移结节破溃有关。
2.有感染的危险 与阴道出血和（或）阴道填塞和（或）留置尿管有关。
3.生活自理能力缺陷 与卧床有关。
滋养细胞肿瘤膀胱转移的护理
滋养细胞肿瘤是妇科常见肿瘤，恶性程度极高。很早就可通过血运转移至全身各处，膀胱转移较肺、阴道、脑转移少见，转移灶可通过血运或直接种植两种方式转移，其典型症状是大量肉眼血尿和排尿困难。
一、护理措施
（一）出血与排尿的观察与护理
1.膀胱转移患者出现大量肉眼血尿时，需立即留置尿管并持续开放。
2.严格记录出入量。
3.每小时记录尿量并观察尿色及性质。根据尿量、性质判断出血量及尿管有无堵塞，每半小时挤压尿管1次，由尿管近端向远端方向挤压，避免引起逆行感染。
4.如果膀胱内转移灶出血多，凝血块堵塞尿管，可用生理盐水或加入止血药持续冲洗膀胱。在保留尿管期间，用呋喃西林冲洗尿管每日2次，冲洗时动作要轻，并严格遵守无菌原则。
5.患者膀胱出血期间，除严密观察排尿情况外，还要认真听取患者主诉，随时测量患者血压、脉搏，注意患者皮肤温、湿度的变化，防止出血性休克。
6.每日测量体温3次，以便早期发现感染征兆。
7.经过治疗，转移灶吸收出血量减少可拔除尿管。在拔尿管前，为恢复膀胱功能，应夹闭尿管1～2天，每3～4小时开放1次，拔除尿管后患者可自行排尿。
8.继续观察患者尿量及性质，特别是在停用全身及局部化疗后1周左右，此时是病灶坏死脱落期，易再次出血。同时加强生活护理，嘱患者避免活动过猛或做剧烈活动。
（二）膀胱灌注的护理
1.膀胱灌注前，护士应了解转移灶的大小、位置及膀胱出血情况，同时严格按医嘱备好化疗药物，药物一般选择氟尿嘧啶500mg，生理盐水50ml，总量小于100ml，未保留尿管的患者，灌注前需留置尿管，尿管要缓慢轻柔进入，见尿即可固定，防止尿管碰破转移灶，引起更大量的出血。
2.排空膀胱中的尿液后开始灌注，灌注时尿管与注射器应衔接紧密，以免药液漏出造成药液剂量不足，影响化疗效果。推注药液时应缓慢，避免压力过大刺激病灶，引起出血，灌注完毕夹闭尿管，接引流袋，对于出血量少、排尿顺利的患者不需保留尿管。
3.操作时应严格遵守无菌原则，防止感染。
4.为使药液在膀胱内保持一定浓度，应尽可能减少入量，嘱患者少饮水，减少尿液形成，为使病灶能完全浸泡于药液中，嘱患者采取有效卧位，如果病灶在膀胱的前壁则采取俯卧位，在后壁则采取仰卧位，半小时后取自由体位。
5.药液在膀胱内留滞4～6小时开放尿管，观察尿液性质及尿量。应经常查看未留置尿管的患者的排尿情况。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：出血 与膀胱内转移瘤破裂有关。
2.有感染的危险 与长期保留尿管有关。
3.生活自理能力受限 与出血及留置尿管化疗有关。
滋养细胞肿瘤脊髓转移的护理
滋养细胞肿瘤脊髓转移非常少见，早期临床表现较少，当瘤体压迫脊髓组织时，症状才开始出现。如病变在胸部和腰部则出现双下肢截瘫，如病变在骶部则出现排便困难，大腿内侧局部皮肤感觉消失，生活不能自理。
一、护理措施
（一）心理护理
1.护理人员要经常巡视患者，对患者关心、体贴，并与患者建立平等、尊重、信任和合作的良好关系。
2.加强与患者的交流、沟通，了解和理解患者的心理特征及状态，帮助患者正确认识和对待疾病，减轻和消除焦虑情绪，树立信心，积极配合治疗及进行主动、被动的康复训练。
（二）一般护理
1.加强生活护理，保证患者清洁、舒适。
2.指导合理安排饮食，多食用新鲜蔬菜及水果，避免便秘。
3.对于便秘的患者，指导患者及家属按摩腹部，促进肠蠕动；大便失禁者注意肛周皮肤保护。
（三）预防压疮
1.每日整理床单位，保持床铺清洁、干燥、舒适。
2.定期翻身，变换体位时避免拖、拉等动作，以免损伤皮肤。
3.在骨隆突受压部位垫气圈或棉垫，减轻局部组织受压。
4.每日温水清洁皮肤，受汗、尿浸渍后应及时处理，保证患者皮肤清洁、干燥。
（四）预防肺部感染
1.每日开窗通风，注意保暖，避免受寒诱发呼吸道感染。
2.指导患者餐后漱口，保持口腔清洁。
3.每日定时指导患者深呼吸，定时翻身、拍背、咳痰。
4.对于有痰或痰液黏稠不易咳出的患者，可以遵医嘱采用雾化吸入治疗，稀释痰液利于排痰。 （五）预防泌尿系统感染
1.每日温水行会阴冲洗，保持局部清洁卫生。
2.留置尿管的患者，每日清洁消毒尿道口，定期开放导尿管，观察尿液颜色及形状，预防泌尿系统感染和膀胱萎缩。
3.鼓励患者多饮水，有利于冲出尿中的沉渣，必要时遵医嘱进行膀胱冲洗。
（六）加强安全防护
1.加强巡视，病床安置床档，防止患者坠床。
2.患者主动或被动活动时，注意安全，预防跌倒。
（七）加强功能锻炼
1.向患者讲解功能锻炼的意义，使患者主动配合，提高功能锻炼的效果。
2.鼓励患者做力所能及的事情，如自己进餐或在护理人员协助下进餐。
3.鼓励患者进行主动或被动活动，如上肢外展、扩胸运动，下肢、踝关节及足趾在指导和帮助下进行屈伸和外展等训练。
4.指导、帮助患者关节及双足保持功能位，使用足架或足下放一竖枕以预防足下垂的发生。
二、主要护理问题
1.生活自理能力缺陷 与截瘫有关。
2.有感染的危险 与长期卧床引起肺部感染有关，与长期留置尿管有关。
3.排便异常 与脊髓压迫引起排便困难有关。
4.潜在的皮肤完整性受损 与长期卧床，活动受限有关。
【护理】临床护理规范——第二十五章妇科恶性肿瘤化疗护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
化学治疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段，随着科学技术的进步及发展，化疗对越来越多的恶性肿瘤可以起到很好的治疗效果。
一、护理措施
1.热情接待患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。正视现实，忍受暂时的痛苦，只有及时、足量、正规的化疗才能缩短病程，尽快治愈。
2.做好健康宣教 护士要向患者讲解化疗会出现哪些不良反应，化疗期间饮食、休息、睡眠、活动、排泄的注意事项，如何准确记录出入量。
3.化疗前和疗程过半时，准确测量体重。
4.严格三查七对，遵医嘱严格用药，保证剂量准确，避免药物的浪费。
5.保护血管，选择较粗直、易固定的血管，避免使用有炎症、硬结、关节处、前臂内侧的血管，如果发生药物渗漏，及时处理。积极开展PICC导管和输液港的植入。
6.加强巡视，随时调整补液速度。
7.注意患者主诉，观察用药后的副作用。
8.准确记录出入量，观察出入量是否平衡，及时补充液体。
9.监测电解质水平，遵医嘱及时补充电解质。
10.监测血象，若出现骨髓Ⅳ度抑制，需实施保护性隔离。
11.健康指导
（1）化疗前的注意事项：①尽量放松心情，对化疗及减轻化疗的副作用有一定的帮助；②饮食应以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、猪肉、豆制品，补充一些高热量的水果，如香蕉、芒果；③准备有刻度的水杯一个（以便记录饮水量）、带盖儿塑料小桶一个（呕吐时用）、如需要记录尿量再准备一个带盖儿的小桶（容量约3000ml）；④化疗前需要测量身高体重，以计算用药量，脱掉鞋和外衣，只穿贴身衣裤测量。
（2）化疗中的注意事项：①病室每日通风两次，每次15～30分钟，保持空气清新，减少气味刺激。②饮食多吃各种蔬菜、水果、豆类等植物性膳食，主食宜选用粗粮，像南瓜粥、山楂、萝卜，金橘、酸梅汁等能有效促进消化。应多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，不吃辛辣、油煎食物。③配合护士记录出入量。④输液时注意保持管路通畅，如输液手臂出现疼痛、红肿等不适，及时告知护士。⑤用药期间会有恶心、呕吐等胃部不适，呕吐严重，用药期间有腹泻（大便超过3次）、便秘（3天未解大便），告知医护人员。⑥化疗患者抵抗力低下，住院期间请尽量避免陪伴，减少探视，以防感染，注意保暖和个人卫生，预防感冒和感染。
（3）化疗后的注意事项：①回家后请注意开窗通风，保持空气清新，温湿度适宜。②适当锻炼身体，注意休息，保证睡眠，增强抵抗力，少去人多的地方。③饮食多吃香菇、银耳、黑木耳、薏仁粥可升高白细胞。多食蔬菜如菠菜、芹菜、番茄；水果可吃红枣、菠萝、杨梅、橙子、橘子、柚子。④保持良好的卫生习惯，勤洗澡，勤更衣。⑤遵医嘱复查，如果出现异常情况及时到医院就诊。
二、主要护理问题
1.黏膜完整性受损 与化疗药引起的口腔溃疡有关。
2.排便异常 与化疗药引起的腹泻或便秘有关。
3.有受伤的危险 与化疗药损伤血管有关。
4.有感染的危险 与化疗药引起白细胞减少有关。
5.潜在并发症：出血 与化疗药引起血小板减少有关。
6.营养失调：低于机体需要量 与化疗药引起恶心、呕吐、食欲减退有关。
7.自我形象紊乱 与化疗药引起脱发、色素沉着有关。
假膜性肠炎的护理
假膜性肠炎是化疗引起的一种严重并发症，是难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌所致的肠道急性炎症。病变可发生在整个肠道或肠道的某一部分，并可呈节段性分布。主要表现为应用化疗药物后（特别是应用氟尿嘧啶）出现腹痛和腹泻，而且症状逐渐加重，腹泻次数增多，粪便由黄色稀便逐渐转变为米汤样或海水样，上浮有灰白色或黄绿色假膜，患者因大量体液丢失引起严重的脱水及水、电解质紊乱，以致循环衰竭而死亡。
一、护理措施
1.患者化疗期间（特别是应用氟尿嘧啶的患者）认真记录每日排便的次数，排便次数增多及时通知医师，给予相应处理。
2.及时、准确留取粪便标本，可疑假膜性肠炎的患者要留取粪便做厌氧菌培养，并及时送检（要在30分钟内）。
3.大便次数多且病情严重的患者要严密观察病情变化，准确记录出入量（包括粪便量及性质），密切注意水、电解质平衡，防止脱水，遵医嘱静脉输入液体，并给予对症的抗生素，如万古霉素、甲硝唑等。
4.患者大量腹泻、体力消耗导致生活不能自理，护士要做好生活护理，满足患者的基本生理需要，保护患者防止发生意外，有条件时应专人护理。
5.病情较轻者可进流食，多喝酸奶，以增加肠道内革兰阴性杆菌。病情严重者禁食，静脉补充液体，维持水、电解质平衡及热量。同时要遵医嘱口服乳酶生或地衣芽孢杆菌（整肠生）。
6.假膜性肠炎患者要实施消化道隔离，防止交叉感染。便盆每日消毒，床边备有消毒液，护理人员及家属接触患者后要泡双手。
二、主要护理问题
1.腹泻 与假膜性肠炎有关。
2.潜在的皮肤完整性受损 与腹泻引起的肛周皮肤受损有关。
口腔溃疡的护理
口腔溃疡是化疗常见的副作用，一般发生在化疗的5～6日后，患者先感唇舌麻木，唇及颊黏膜发红，舌苔减少，2～3日后出现溃疡，通常在停药1周内可逐渐愈合。严重的口腔溃疡可持续1个月左右。口腔溃疡引起疼痛，患者很难进食，此时，白细胞下降期，细菌易由溃疡面侵入机体，引起全身感染乃至败血症的发生。
一、护理措施
1.护理人员要了解各类化疗药物引起口腔溃疡的好发部位，以利于患者化疗期间的观察和护理。例如，抗代谢药引起的口腔溃疡多发生在颊黏膜，常较表浅；放线菌素D引起的口腔溃疡主要在舌边及舌根，且溃疡较深。
2.注意观察化疗患者口腔黏膜的变化，注意倾听患者的主诉，黏膜发红及患者主诉唇舌麻木时，及时给予生理盐水漱口，保持口腔清洁。
3.根据口腔溃疡的部位及程度，每日为患者进行口腔治疗1～4次，以清除溃疡表面的腐败组织，保持口腔清洁，预防感染发生，并促进黏膜再生。
4.口腔治疗时，护士要了解患者病情，特别是患者血小板计数。对于骨髓抑制，血小板低的患者，动作要轻柔，防止溃疡面出血不止。
5.患者口腔溃疡严重时，遵医嘱静脉输入维生素C，以促进黏膜再生，加速溃疡愈合。
6.患者多进流食，避免过热或刺激性食物，防止加重溃疡及疼痛，平时鼓励患者尽量多说话，多用生理盐水漱口，保持口腔清洁，减少细菌在口腔生长繁殖的机会，防止感染发生。
7.密切注意患者血象及体温的变化，每日测3次体温，以便及时发现感染征兆。
8.严重口腔溃疡患者疼痛剧烈时，遵医嘱餐前给予0.03%丁卡因合剂喷洒口腔，减轻疼痛，促进食欲。
二、主要护理问题
1.有感染的危险 与口腔溃疡及白细胞减少有关。
2.疼痛 与口腔溃疡有关。
骨髓抑制患者的护理
化疗药对造血细胞的损伤，引起的骨髓抑制，可分为四度（见表25-1）。
表25-1 骨髓抑制分度
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分度
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WBC（×10↑9↑／L）
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GR（×10↑9↑／L）
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PLT（×10↑9↑／L）
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Ⅰ度
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4～3
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2～1.5
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100～75
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Ⅱ度
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3～2
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1.5～1
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75～50
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Ⅲ度
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2～1
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1～0.5
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50～25
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Ⅳ度
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＜1
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＜0.5
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＜25
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严重的骨髓Ⅳ度抑制，需实行保护性隔离。
一、护理措施
1.患者住单人房间，房间内每日开窗通风2次，每次30分钟。保持室内适当的湿度；房间内墙面、桌面、地面每日用含氯的消毒液擦拭。
2.保持床单位的清洁、整齐，污染后及时更换。
3.限制家属探视，做好家属的解释工作。房间内备好隔离衣。
4.严格执行无菌技术操作 操作前，护士要彻底洗手，且护士本身不能患有感冒或其他传染病。
5.每日测4次体温，监测体温变化，若体温升高超过38.5℃，需做各种培养，寻找感染病灶。给予抗生素，观察用药效果。
6.监测血象变化。
7.遵医嘱给予升血象药，注射时避免药物的浪费。
8.随时观察有无出血倾向，包括牙龈、鼻腔、皮下瘀斑、血尿或便血，以及脑出血、腹腔内出血等。
9.嘱患者减少活动，防止意外伤害，必要时绝对卧床休息。
10.避免肌内注射及静脉注射，慎用止血带，注射完毕需压迫针眼5分钟。
11.嘱患者保持良好的生活习惯，用软毛牙刷刷牙，积极治疗口腔溃疡，嘱患者饭后、睡前漱口。不用手挖鼻孔。
二、主要护理问题
1.有感染的危险 与白细胞减少有关。
2.潜在并发症：出血 与血小板减少有关。
紫杉醇化疗的护理
一、护理措施
1.紫杉醇是紫杉醇类的化疗药，内含酒精，它主要的副作用有过敏反应及对心脏传导功能的损害。
2.用紫杉醇前12小时和6小时口服地塞米松20mg，用紫杉醇前30分钟肌注苯海拉明50mg，静脉入壶西咪替丁300mg，预防过敏反应。
3.当紫杉醇与其他化疗药联合应用时，一般先输入紫杉醇。
4.先将紫杉醇30mg加入0.9%NaCl 100ml中，静滴30分钟，若无不良反应再将余量加入0.9%NaCl 500ml中，切不可把药一次全部溶化，以免发生过敏反应造成药物的浪费。紫杉醇应输注3～5小时。
5.应用紫杉醇时给予心电监护，无仪器时应有专人看护，第1小时内每15分钟测心率、血压1次，以后每30分钟测量1次至用药结束。
6.用药过程中若出现心悸、憋气等症状，立即停药，通知医师，并给予吸氧。
7.输完紫杉醇后应用生理盐水将输液管中的紫杉醇冲洗干净，以确保剂量准确。
8.化疗时有渗漏，立即行局部封闭处理。
二、主要护理问题
潜在的并发症：过敏反应 与紫杉醇输注有关。
表阿霉素化疗的护理
一、护理措施
1.表阿霉素是抗生素类化疗药，对血管的刺激性非常强。它主要的副作用是对心肌细胞的损害，症状有心律改变，心电图异常，严重时发生心力衰竭、心肌梗死。因此，化疗前要检查心功能，有异常者慎用。
2.用药前需用生理盐水建立静脉通路，因表阿霉素易溶于生理盐水，如溶于5%葡萄糖溶液则发生絮状沉淀。
3.建立静脉通路时应选择较粗直、易固定、组织保护丰厚、远离关节处的血管，药物输注时一定要避免药物外渗，防止外渗引起皮肤组织坏死，溃烂，给患者造成不必要的痛苦。
4.用药前应由2名护士同时观察血管情况，见回血后方可用药，1人用药，1人随时观察血管。表阿霉素静脉入壶快速给药，避免在血管中停留时间过长，对血管过度刺激。
5.用药后用生理盐水冲洗输液管道，药物全部输注完毕后，护士方可离开。
6.化疗时如有渗漏，立即行局部封闭处理。
7.给药后护士应加强巡视，观察用药后的反应。用药后患者尿液出现红色，嘱其不要紧张，这是药物的正常反应。
二、主要护理问题
潜在的并发症：血管损伤 与输注表阿霉素有关。
顺铂化疗的护理
一、护理措施
1.顺铂属重金属铂类化疗药，由肾脏排出，在肾小管聚积，药物潴留对肾脏造成不可逆的损害，肾功能不好者应避免使用。
2.建立静脉通路时应选择有弹性，较粗直的血管。开始补液时速度可稍快。
3.粉剂顺铂需溶于3% NaCl中，水剂顺铂需溶于0.9%NaCl中。因顺铂溶化后不稳定，不能提早溶药。
4.用顺铂前尿量应大于100ml／h，用镇吐药后才能溶药，20～30分钟后即可用顺铂。顺铂应快速滴入。
5.用药期间应准确记录出入量，若呕吐量超过300ml，应监测电解质水平，及时补充液体。下午5点总结出入量时，若尿量少于1000ml，应及时通知医师，给予处理。
6.用药期间嘱患者少量多次饮水，多排尿，保证24小时尿量大于3000ml，以免毒素蓄积。水化液应维持15～16小时，匀速滴入，保证肾脏的持续灌入。
7.健康指导 嘱患者1周内均要多饮水；选择清淡、易消化饮食，少食多餐，即使恶心、呕吐也要坚持进食。
二、主要护理问题
潜在的营养失调：低于机体需要量 与恶心呕吐引起入量不足有关。
在妇产科疾病诊治中，血管性介入技术主要应用在选择性或超选择性盆腔动脉造影、动脉药物灌注和栓塞等方面。
一、护理措施
（一）插管前护理
1.化疗前对患者全身情况进行全面测定，监测生命体征、血尿常规及电解质。
2.术前1日按手术常规准备会阴部皮肤，做碘过敏试验，以防对造影剂过敏。
3.术日晨患者禁食水，肌内注射甲氧氯普胺10mg、地西泮10mg，并口服苯海拉明50mg，起到镇静、止吐、抗过敏的作用。
4.遵医嘱留置尿管。
（二）插管后护理
1.物品准备 应准备好床单位、电源、动脉输液泵及液体，注意安装正确，以便患者返回后及时接上动脉液体，防止等待时间过长，导管阻塞。
2.患者由导管室返回后，护士应主动向医师询问动脉造影及插管过程中有无特殊情况，是否行动脉栓塞或保留导管，护理上有无特别注意的问题。
3.穿刺部位及皮肤的监测 患者返回病房后立即接好输液管，测量血压，同时观察穿刺点有无渗血、皮下有无淤血、足背动脉搏动及双下肢温度、颜色是否正常，并做记录。遵医嘱双腿制动或一条腿制动。
4.遵医嘱拔除尿管。
5.教会患者轴向翻身的方法及床上排尿的方法，防止导管移位，影响化疗效果。
6.化疗过程中要严格按医嘱给药，加强巡视，注意观察臀部皮肤情况，若有臀红及时报告医师。
7.发现血栓及导管阻塞情况 每天交接班时观察足背动脉搏动及双下肢的温度、颜色，若双侧足背动脉搏动有差异，下肢皮温低、颜色异常，可能是血栓形成或导管阻塞，应立即报告医师，停止化疗。
8.穿刺部位隔日换药1次，换药时严格无菌操作，动作轻柔，以免带出导管，同时观察患者穿刺局部有无感染迹象。
9.生命体征的监测 每日测体温3次，测血压1次。如有异常及时报告医师。
（三）拔管后护理
拔管后穿刺部位加压包扎24小时，卧床24小时，继续观察双下肢皮肤的温度、颜色及足背动脉搏动情况，及时发现血栓形成。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：肺栓塞 与栓塞脱落有关。
2.潜在的并发症：出血 与经股动脉插管有关。
3.生活自理能力受限 与插管术后肢体制动有关。
1.了解用药目的，操作前工作人员应洗手、戴口罩，并认真核对患者床号姓名、营养素名称、给药途径、用量及输入时间。
2.向患者及其家属解释用药方法和目的，取得合作与理解。
3.配制胃肠营养液必须使用专用营养液输入装置（配套营养袋），标记明显，与静脉补液分别挂在不同输液架上。
4.检查鼻饲／造瘘管的固定及通畅情况，防止滑脱移动。
5.输入营养液前用温生理盐水20ml冲洗鼻饲／造瘘管。
6.胃肠营养液应保持适宜的温度（38～42℃），过凉引起腹泻、肠痉挛，过热发生黏膜损伤。夏季可室温下直接输入，冬季用热水袋置于管周。
7.严格按照输入要求调节速度。速度过快可发生腹泻、腹痛、恶心、呕吐等不良反应，而过慢无法满足患者营养需要，必要时使用电脑输注泵控制速度，每天总入量应从少到多，逐渐过渡至需要量。
8.输入期间记录24小时出入量，定时巡视患者，观察速度、温度、固定情况以及患者主诉，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量变化，患者发生腹泻或腹痛等情况应及时终止输入，并通知医师。
9.输入完毕用生理盐水100ml冲洗鼻饲／造瘘管，预防营养液残留造成堵塞，并妥善固定。
10.营养治疗期间定期检测患者营养状况，如肝肾功能、白蛋白、血糖、血脂等，检测并评价肠内营养效果。
11.胃肠营养输入装置24小时更换1次。
【护理】临床护理规范——第二十六章正常分娩护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程，称为分娩。其过程共分三个产程。
一、护理措施
（一）第一产程护理
1.入院护理 产妇临产后住院，医护人员应主动热情介绍待产室及产房环境。详细交代使用呼叫器的方法，使产妇有安全感，同时协助产妇更换衣服、裤子、拖鞋。入院后，给予产妇测量体温、脉搏、呼吸、血压，如体温超过37.5℃，脉搏超过100次／分，应通知医师。初产妇常规外阴备皮，同时了解临产情况，如宫缩发动时间、频率、持续时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等。
2.心理护理 医护人员应安慰产妇，解释临产各种征象和发展的正常生理过程，增强产妇对自然分娩的信心。对过去有异常妊娠及分娩史者要多加关怀。
3.下床活动及改变体位 产妇入院后，除非有不能下床的禁忌证（如破水，血压高，应用镇静剂等），应鼓励产妇下床活动，走动可以增加产妇的舒适度，并且促进子宫收缩。随着产程的进展，子宫收缩越来越频繁，产妇感到疲劳需要在床上待产以保存体力。护理时，应建议产妇采取左侧卧位，这样可减少子宫对下腔静脉的压迫。在待产过程中护理人员应根据产妇的自身情况提醒和指导产妇改变体位，以促进全身舒适和放松。
4.定期排空膀胱 临产后，鼓励产妇每2～3小时排尿1次，防止膀胱过度充盈影响胎头下降，延长产程，若有尿潴留，可在无菌操作下导尿或留置尿管至分娩。
5.排便观察 初产妇宫口开大＜3cm、经产妇宫口开大＜2cm、无灌肠禁忌证者，可用20%甘油灌肠剂110ml灌肠，以排除粪便，避免产时污染阴道和外阴。
6.胎心监护 潜伏期，每隔1～2小时在宫缩间歇时听胎心1次，进入活跃期后，宫缩频繁时每半小时听1次，正常在120～160次／分。
7.清洁卫生 临产后子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部由于分泌物及羊水外溢使产妇感到不适及疲劳，应协助产妇洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服及床垫，清洁外阴部黏液，出汗多者需擦浴，使产妇感到舒适，并解除疲劳。
8.补充液体及能量 因待产过程大量的排汗，产妇会有口腔黏膜干燥的情形，鼓励产妇多进易消化、高营养的食物和多饮水，充分休息，保持体力。
9.呼吸控制及减轻疼痛 第一产程中，帮助产妇放松，正确的使用呼吸，可以提高产妇对疼痛的阈值，增加其适应子宫收缩的能力，达到放松的效果。正确的呼吸方法：应指导产妇用鼻吸气，嘴呼气。如果在第一产程末期宫口尚未开全时，产妇在宫缩时向下用力，护士应指导产妇用浅而快的呼吸。避免过早向下用力造成宫颈水肿。
10.初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3～4cm，应送分娩室准备接生。
（二）第二产程护理
1.心理及生活护理 第二产程期间，医护人员应陪伴身旁，及时提供产程进展信息，给予产妇支持及鼓励，缓解产妇的紧张和恐惧。同时协助产妇饮水，擦汗等。
2.进入产房后，应为产妇建立静脉通路并给予鼻导管吸氧。
3.观察产程进展 观察子宫收缩情况，避免膀胱过胀影响胎头下降，每5～10分钟听胎心1次，或给予胎心监护。仔细观察胎儿有无急性缺氧情况。
4.指导产妇用力 正确运用腹压是缩短第二产程的关键，指导产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深呼吸屏住，然后如解大便样向下用力屏气增加腹压。宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复作屏气动作，能加速产程进展。
5.消毒外阴 产妇仰卧于产床，两腿屈曲分开，露出外阴，在臀下放便盆或垫布，用消毒海绵块蘸聚维酮碘擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内1／3、会阴及肛门周围。然后用无菌生理盐水冲洗外阴。为防止冲洗液流入阴道，冲洗前应用消毒干纱球盖住阴道口。随后取下阴道口纱球和臀下便盆或垫布，铺消毒巾于臀下。
6.准备接生用物及新生儿抢救器械。准备开放暖箱及备好新生儿的抢救物品。
7.胎儿娩出后立即吸净口鼻喉黏液和羊水，使其呼吸道通畅，1分钟及5分钟分别给予Apgar评分。第二产程后，产妇常规肌注或静脉点滴催产素10U，帮助子宫收缩，预防产后出血。
8.胎儿娩出后立即早开奶30分钟，与产妇进行皮肤接触，可促进子宫收缩，预防产后出血，并促进早下奶。
9.新生儿护理 用气门芯套扎法结扎脐带，有效地预防脐带出血。擦净全身血迹，用润肤油纱布轻轻擦去胎脂，尤其皮肤皱褶处，预防眼炎。检查外观有无明显的畸形，测量身长和体重，系手腕条，填写婴儿病历，印好脚印，包好并注意保暖，放入小床内。
（三）第三产程护理
1.胎儿娩出后立即在臀部下放置量血器以正确估计出血量。
2.胎盘剥离征象 子宫底上升，子宫变硬而圆，阴道有少量出血，阴道口脐带自行下降，在耻骨联合上方挤压子宫下段，宫体上升而阴道口脐带不再回缩。
3.协助胎盘娩出并检查 正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。确定胎盘已剥离，嘱产妇稍加腹压，接生者一手挤压子宫底但不能用力过猛，避免子宫内翻（腹部有消毒巾），一手轻拉脐带协助胎盘娩出，达到阴道口时，应用双手托住胎盘顺一个方向转动，并向下、向外牵引使胎盘胎膜完整娩出，并检查胎盘胎膜是否完整。
4.检查软产道有无损伤 用纱布擦净外阴血渍，检查外阴、会阴、阴道有无裂伤及其程度，如有损伤应按层次由深到浅，由里到外修补缝合，记录外缝丝线针数。缝合后常规查肛，检查有无缝线穿过直肠。
5.产后继续在产房内观察2小时，重点观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量、测量体温、脉搏。嘱产妇及时排空膀胱。为产妇擦汗更衣，及时更换床单及会阴垫，提供清淡、易消化流质饮食，帮助产妇恢复体力。
6.若无异常将母婴送至休养室。在产妇和新生儿转出产房前，护理人员应仔细核对新生儿。核对新生儿腕条上的信息，与产妇确认及与病历记录相符无误后方可推出产房。
二、主要护理问题
1.疼痛 与逐渐加强的宫缩有关。
2.恐惧 与长时间的疼痛有关。
3.知识缺乏 缺乏分娩的相关知识。
4.有受伤的危险 与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关。
5.胎儿受损 与宫内缺氧有关。
6.外周组织灌注无效 与产后出血有关。
从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期，通常规定为6周。
一、护理措施
（一）观察生命体征
每天测量体温、脉搏、呼吸，如体温超过38℃，应加强观察。
（二）饮食
产后1小时可让产妇进流食或清淡半流饮食，以后可进普通饮食。食物应富含营养、足够热量和水分。忌食辛辣等刺激性食物。
（三）排便及排尿
及时补充水分，保持排尿通畅。产后2～4小时要鼓励产妇自行排尿。产后6小时有尿仍不能自解者，应采取措施帮助排尿。必要时在无菌操作下进行导尿并留置尿管。鼓励产妇多饮水，多吃蔬菜和含纤维素的食物，以保持大便通畅。
（四）活动
自然分娩者12小时，剖宫产24小时可下床活动，以增强血液循环，促进伤口愈合，促进排气。预防下肢静脉血栓形成。
（五）会阴部护理
保持外阴清洁，嘱产妇尽可能健侧卧位，避免向切口侧卧位，及时更换会阴垫。伤口拆线前，每天用1: 40聚维酮碘温开水进行会阴冲洗2次。
（六）子宫复旧
胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下1指，以后每日下降1～2指，至产后10日子宫降入骨盆腔，于耻骨联合扪不到宫底。产后2小时内极易发生因子宫复旧不良导致的产后出血，应在产房即刻、30分钟、1小时、2小时、3小时观察宫缩及阴道出血一次，有异常者连续观察并通知医师，积极处理。
（七）产后宫缩痛
在产褥早期，宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。于产后1～2天出现，持续2～3天自然消失。
（八）恶露的观察
产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称为恶露。如恶露有异味，常提示有感染的可能。配合医师做好血及组织培养标本的收集和抗生素的应用。
（九）产褥期保健操
产褥期保健操可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复，避免腹壁皮肤过度松弛，预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂。根据产妇的情况，运动量由小到大，由弱到强循序渐进练习。
（十）观察情绪变化
经历妊娠及分娩的激动与紧张后，对哺育新生儿的担心；产褥期的不适等，这些均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3～10天，可表现为轻度抑郁。护士应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰、使其恢复自信。
（十一）健康指导
1.保证产妇充分休息和睡眠，进食高营养、高热量、高纤维食物。
2.病室环境保持空气清新，温湿度适中。
3.鼓励产妇尽早下地活动，产后第二天可进行盆底肌功能的锻炼。
4.避免重体力劳动及长时间站立及蹲位，以防子宫脱垂。
5.产褥期生殖器官尚未完全恢复前，不宜进行性生活，以免引起感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与产后宫缩有关。
2.潜在并发症：感染 与伤口及恶露有关。
3.知识缺乏 与缺少产褥期知识有关。
4.尿潴留 与产时损伤、活动减少及不习惯床上大小便有关。
5.母乳喂养无效 与喂养技能不熟有关。
纯母乳喂养是指出生4～6个月内的婴儿除母乳外，不添加任何母乳代用品及饮料，包括水。
一、护理措施
1.新生儿出生后立即放在母亲胸前进行皮肤与皮肤的接触，并进行早吸吮，接触时间不少于30分钟。剖宫产的婴儿一回到母婴同室病房立即进行皮肤接触，早吸吮。
2.母婴24小时在一起，每天分开时间不超过1小时。产妇应按需哺乳，每日喂母乳8～12次。
3.指导产妇掌握正确的喂养姿势 采取坐位或卧位，婴儿身体紧贴母亲，头与身体呈一直线，脸对乳房。婴儿含接姿势正确，即婴儿张口足够大，将乳头及部分乳晕含至口内，以达到有效吸吮且不损伤乳头的目的。
4.乳头皲裂的产妇可用新鲜乳汁涂抹数次，以促进创面愈合。
5.教会产妇手工挤奶的方法 拇指及示指放在乳晕上，两指相对，其他手指托着乳房。用拇指及示指向胸壁方向轻轻挤压，反复一压一放，一侧乳房至少挤压3～5分钟。
6.健康指导
（1）指导产妇最初六个月纯母乳喂养，并建议产妇坚持哺乳24个月以上，以此作为人类哺育婴儿的最理想方式，同时可以预防各种妇科慢性疾病甚至乳腺癌。
（2）母乳喂养应按需进行，不分昼夜。不得使用奶瓶、人造奶头或慰嘴器，以防发生乳头错觉。
（3）指导产妇哺乳时婴儿的正确含接姿势及母婴体位，提高母乳喂养成功率。
二、主要护理问题
1.母乳喂养无效 与母亲缺乏喂哺的技巧和知识及疲劳等因素有关。
2.乳房肿胀 与婴儿含接姿势不正确，没有按需哺乳有关。
3.乳头疼痛 与婴儿含接姿势不正确造成乳头皲裂有关。
剖宫产是指经腹切开子宫取出胎儿、胎盘的手术。剖宫产的适应证以骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、初产臀位和胎儿宫内窘迫为主，其次为前次剖宫史、子宫肌瘤剔除史、前置胎盘、胎盘早剥及内科和产科的合并症。
一、护理措施
（一）术前护理
1.做好解释工作，消除孕妇紧张情绪。
2.常规手术者，术前1日备皮，遵医嘱配血，嘱孕妇晚10点30分后禁食，零点后禁水。术前半小时留置尿管。
3.通知配膳员改术后饮食。
4.准备婴儿小车。车内装棉被1个，中单1个，抢救盒1个，腹带1个，卫生巾2个，产妇病历，手术用药。双胎、心脏病、巨大儿、羊水过多等产妇，应备沙袋，需留脐血者备试管。
5.准备麻醉床，备好听诊器、血压计、沙袋、会阴垫、产妇上衣。
6.接手术时，取下义齿、发卡、手表、首饰等物品，交家属妥善保管。
（二）术后护理
1.产妇返回病室后立即测血压，腰硬联合麻醉需去枕平卧6小时，腹部压沙袋6小时，向手术医师了解手术情况。
2.解释术后注意事项，取得家属及产妇配合。
3.保留尿管长期开放，于次日拔管，观察尿色、尿量。
4.定时检查宫底高度，观察阴道出血情况、伤口情况，并在护理记录单上记录。
5.回病室后即刻进行婴儿与母亲皮肤接触，早吸吮，协助哺喂新生儿。
6.术后3日内，每日测体温、脉搏、呼吸3次，以后改为1次／日，若体温＞37.5℃，则改为3次／日。
7.活动 鼓励早期活动，术后当日鼓励翻身，术后第1日应尽早下床活动，有利于恶露排出，促进排气，预防静脉血栓形成。
8.饮食 手术当日禁食，术后第1日流食，术后第2日半流食，术后第3日普食。
9.其他同产褥期护理。
二、主要护理问题
1.疼痛 与腹部伤口有关。
2.潜在并发症：出血 与术后子宫收缩有关。
3.潜在并发症：感染 与手术伤口及恶露有关。
4.焦虑 与伤口疼痛不能很好的照顾婴儿有关。
5.知识缺乏 与缺乏术后注意事项及母乳喂养相关知识有关。
【护理】临床护理规范——第二十七章病理妊娠护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。我国的发病率为9.4%～10.4%，国外为7%～12%。本病明确强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。
一、护理措施
（一）轻度妊娠期高血压孕妇的护理
1.加强产前宣教 向孕妇及家属讲解相关知识，督促孕妇每天数胎动，监测体重，及时发现异常。根据病情需要适当增加产前检查次数，加强母儿监测措施，提高孕妇自我保健意识。
2.保证休息 病情较轻的孕妇可在家休息。保证充足的睡眠，取左侧卧位为宜，休息不少于10小时。必要时也可换成右侧卧位，避免平卧位。保持精神放松，心情愉快。
3.合理饮食 孕妇需摄入足够的蛋白质、蔬菜、补充维生素、铁及钙剂。食盐不必严格限制，但全身水肿的孕妇应限制食盐入量。
（二）子痫前期、子痫期孕妇的护理
1.孕妇应住院治疗，病室应环境安静，空气新鲜，保证充分休息与睡眠，尽量采取左侧卧位，经常巡视孕妇，及时满足其生活需要。备好抢救药品及物品。
2.遵医嘱按时测血压，如舒张压上升，提示病情加重。并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。
3.注意胎心变化，以及胎动。
4.适当限制食盐入量（每日少于3g），每日或隔日测体重。每日记录液体出入量。测尿蛋白，必要时进行24小时尿蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力，眼底变化等项目。
5.加强基础护理和心理护理。
6.掌握药物的治疗和护理
（1）硫酸镁是目前治疗子痫前期、子痫期的首选解痉药物。掌握硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项。
1）注射法：常规硫酸镁混合液12ml（25%硫酸镁10ml+2%普鲁卡因2ml）臀部深部肌内注射，每4～6小时可重复用药。注射部位如有硬结或疼痛，可行局部热敷促进药物吸收。
2）注射法：首剂量4g（25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖溶液20ml）静脉慢推，再给5g（25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖溶液500ml）静脉点滴，速度为1g／h，5小时滴完，每日总量＜25g。静脉注射时应严格控制输入速度，以保证药物浓度，并注意勿使药液外漏。
3）反应包括：膝反射消失、呼吸＜16次／分、尿量＜25ml／h或＜600ml／24h，每次给药前及用药期间必须保证不出现毒副作用并有足够尿量。
4）解救措施：注射前准备好钙剂，如10%葡萄糖酸钙10ml，若出现硫酸镁中毒立即静脉注射解救。
（2）使用镇静、止搐药物主要事项：地西泮10mg肌注或静脉注射，静脉推注宜慢。冬眠合剂：冬眠Ⅰ号（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）1／3量肌内注射。冬眠合剂易引起直立性低血压，产妇应卧床休息不能单独下床活动，以免发生意外。镇静药物对胎儿呼吸有抑制作用，故在接近分娩时应限制使用。
7.子痫患者的护理
（1）安置患者于单人房间，避免声光刺激，所有治疗、护理操作应相对集中，动作要轻柔，减少任何不必要的刺激。
（2）患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁为首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。
（3）专人护理，防止受伤：在子痫发生后，应立即保持患者的呼吸道通畅，并立即吸氧。置开口器于口腔，防止唇舌咬伤。患者取头低侧卧位。加床档，防止抽搐时坠床。
（4）昏迷时应禁食，头偏向一侧，取出义齿，随时清理呼吸道分泌物及呕吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎，加强口腔护理。
（5）保留尿管，观察尿量及性状，做好皮肤护理。
（6）观察记录抽搐发生次数、持续时间、间歇时间，积极预防抽搐再次发生。
（7）密切观察病情变化，注意有无胎盘早剥、脑水肿、肺水肿、心力衰竭、肾衰竭的临床表现，若临产，应做好新生儿抢救准备。
（三）产褥期的护理
1.产妇在产褥期仍需继续监测血压，产后48小时内应至少4小时观察1次血压。
2.产后48小时内应继续硫酸镁的治疗及护理，防止发生抽搐。
3.使用大量硫酸镁的产妇，产后易发生子宫收缩乏力，恶露较多，应严密观察子宫复旧情况，防止产后出血。
（四）健康指导
1.指导孕妇及家属了解妊娠高血压疾病的危害，定期做产前检查，及早治疗。
2.孕妇应注意休息和营养。保持心情舒畅，争取每天卧床10小时以上，并以左侧卧位为佳，以增进血液循环，改善肾脏供血条件。
3.饮食应清淡，降低食盐摄入量。
4.如本次妊娠提前终止，指导产妇血压正常后1～2年后再妊娠，妊娠时应早期到高危门诊就诊检查。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与发生抽搐有关。
2.恐惧／焦虑 与胎儿安全及自身病情有关。
3.潜在并发症：胎盘早期剥离。
少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐。发生率为0.35%～0.47%。
一、护理措施
1.提供安静舒适的病室环境，经常通风，保持空气新鲜。
2.保持环境清洁，呕吐后及时清理床单位及环境，给予口腔护理。
3.指导孕妇少量多餐。避开各种食物的气味，进食后避免躺下。
4.详细记录每日出入量，注意观察呕吐物的性质、颜色。
5.营养不良者，遵医嘱均匀给予静脉高营养。
6.及时送检各种实验室检查，了解患者的病情变化。
7.剧吐、尿酮体阳性者应禁食，呕吐好转后可逐步进少量饮食。
8.解除孕妇思想顾虑，树立信心，配合治疗。
二、主要护理问题
1.焦虑 与呕吐严重及担心胎儿情况有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与呕吐严重、不能进食有关。
3.生活自理能力缺陷 与呕吐严重、静脉补液有关。
胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破。病因很多，生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔压力增高、营养素缺乏、宫颈口松弛等均可导致。90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围产儿预后越差，常引起早产及母婴感染。
一、护理措施
1.破膜后应立即卧床，臀部抬高，防止发生脐带脱垂，并尽快住院治疗，密切注意胎心的变化。对胎膜早破发生于37周前，迫切要求保胎者更为重要。
2.破膜12小时后，未临产者给予抗生素预防感染。
3.破膜发生于37周后、超过24小时尚未临产且无头盆不称者，应引产。
4.破膜发生于37周前，应密切观察孕妇体温，心率，宫缩，白细胞计数，C-反应蛋白等变化，及早发现感染体征。
5.破水后立即听胎心，注意羊水量及其性状，以了解有无胎儿宫内窘迫现象。
6.每日测体温3次，观察体温变化，及早发现有无感染征象。
7.保持外阴清洁，每日用1: 40聚维酮碘液冲洗会阴3次，同时勤换会阴垫，防止逆行感染。
8.每日查血常规，注意胎心变化，每日做胎心监护1次。
9.护士应督促孕妇每3～4小时排小便1次，防止发生尿潴留。
10.健康指导
（1）指导孕妇及家属一旦发生胎膜早破，应立即平卧，抬高臀部，尽快送往医院。
（2）向孕妇解释胎膜早破的发生原因及对妊娠的影响。让孕妇积极参与护理。
（3）指导孕妇保持会阴部清洁，会阴垫保持干燥，预防感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：感染 与胎膜破裂有关。
2.有胎儿受损的危险 与脐带脱垂及胎儿宫内窘迫有关。
3.生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。
4.焦虑 与担心胎儿预后有关。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命，胎盘早剥的发病率：国外1%～2%，国内0.46%～2.1%。
一、护理措施
1.监测生命体征，注意休克的早期症状，胎盘早剥易引发凝血功能障碍，应密切观察全身性出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。
2.注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用甲紫在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。
3.对已经诊断为胎盘早剥的孕妇，应纠正休克。护士应迅速建立静脉通路，积极补充血容量，同时监测胎儿状况。
4.严密观察病情变化，及时发现并发症。严密观察血压、脉搏、呼吸、胎心的变化。凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾衰竭表现为少尿或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医师。观察子宫收缩强度、宫底高度及宫体压痛等情况。
5.密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。
6.心理护理 给产妇以心理支持，解释治疗及护理措施的目的，减轻孕妇的恐惧心理。
7.预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。
8.预防产后出血 胎儿娩出后容易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫。产后要加强生命体征的观察，预防晚期产后出血的发生。
9.产褥期护理 加强营养，纠正贫血。保持会阴清洁，防止感染。指导母乳喂养，死产者及时给予退乳处理。
10.健康指导
（1）指导产妇采取合理的避孕措施。
（2）根据产妇情况给予母乳喂养指导，及时指导对死产者采取退乳处理。
（3）指导产妇产后42天及时到门诊复查。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：弥散性血管内凝血。
2.有胎儿受损的危险 与胎盘功能障碍有关。
3.焦虑／恐惧 与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关。
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，成为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因。
一、护理措施
1.孕妇应绝对卧床，采取左侧卧位，血止后方可轻微活动。
2.定时间间断吸氧每日3次，每次1小时，以提高胎儿血氧供应。
3.密切观察阴道出血量，保留会阴垫，估计出血量，加强生命体征的监测，注意休克的早期症状，有异常者立即通知医师。禁止阴道检查及肛查。
4.护士应加强巡视，了解产妇心理和生活需要，主动给予生活照顾和精神安慰。
5.观察产程进展及胎心情况，发现异常及时处理。
6.预防产后出血及感染 产妇回病房后应严密观察生命体征及阴道流血情况，发现异常及时报告医师。
7.及时使用宫缩剂预防产后出血，产后应密切观察宫缩情况及出血量。
8.预防感染，合理使用抗生素，及时更换会阴垫，保持外阴清洁、干燥。
9.增加营养，纠正贫血，适当延缓下床时间。
10.健康指导
（1）指导病情稳定的孕妇多休息，避免剧烈活动，指导孕妇自我监测胎动，定期产前检查，发现异常应随时就诊。
（2）产褥期禁止盆浴及性生活，保持会阴部清洁，防止感染。
（3）做好避孕工作，产后42天及时来院复查。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血性休克。
2.有感染的危险 与胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入有关。
3.有胎儿受损的危险 与出血严重时胎儿发生宫内窘迫有关。
妊娠满28周至不满37周之间分娩者称为早产。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g，各器官发育尚不够成熟。据统计，早产儿中约有15%于新生儿期死亡。
一、护理措施
1.加强孕期保健工作，指导孕妇加强营养，保持心情愉快。避免抬举重物、性生活等。宫颈内口松弛者应于妊娠14～16周做官颈内口环扎术。
2.卧床休息，尽量左侧卧位。慎做肛查和阴道检查，积极治疗合并症。
3.应用抑制宫缩药物
（1）利托君加入5%葡萄糖静脉点滴，药物浓度遵医嘱。输液时注意孕妇心率、血压、宫缩的变化，并限制静脉输液量，防止发生肺水肿。心率若超过140次／分，应通知医师给予处理。出现胸痛，应立即停药并作心电监护。注意监测血糖。
（2）25%硫酸镁加入5%葡萄糖液静脉缓慢点滴，药物浓度遵医嘱。
（3）预防新生儿合并症的发生 保胎过程中，每日监测胎心，教会孕妇自数胎动。有异常及时通知医师并采取相应措施。在分娩前按医嘱给予地塞米松6mg，每12小时1次，连用2日。可促胎肺成熟，是避免发生新生儿呼吸窘迫综合征的有效方法。
（4）临产后通知儿科医师，准备暖箱、气管插管及其他抢救用品。
（5）分娩时应作会阴侧切，缩短第2产程，预防早产儿颅内出血，胎儿娩出后立即遵医嘱按新生儿体重肌内注射维生素K1。
（6）给予产妇心理支持，做好健康宣教。
（7）新生儿按早产儿护理常规护理。
4.健康指导
（1）加强孕期指导，保证休息，取左侧卧位为宜。积极防治妊娠合并症及并发症，降低早产的危险因素。
（2）告之孕妇早产的征象，若出现先兆早产症状及时就诊。
（3）为产妇提供早产儿的喂养知识及护理知识。
二、主要护理问题
1.有新生儿受伤的危险 与早产儿发育不成熟有关。
2.焦虑 与担心早产儿预后有关。
凡平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者，称过期妊娠。其发生率占妊娠总数的3%～15%。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因。
一、护理措施
1.仔细核对孕周，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产以及剖宫产的准备工作。
2.完成血尿常规、阴拭子的检查。护士应关心、体贴产妇，减少其紧张情绪，以取得配合。
3.引产护理 引产过程中应严密监测胎心、宫缩及产程进展。进入产程后，产妇应左侧卧位、吸氧。注意羊水性质，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。
4.为预防感染，按无菌原则进行阴道操作引产。
5.随时做好新生儿窒息的抢救与急诊剖宫产的准备。
二、主要护理问题
1.有胎儿受损的危险 与胎盘功能减退及羊水减少有关。
2.焦虑 与担心胎儿健康有关。
一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。多胎妊娠易引起妊娠高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产等。早产发生率及围生儿死亡率高，故属高危妊娠范围，临床上应给予足够重视。
一、护理措施
1.加强产前检查次数，注意多休息，尤其妊娠最后2～3个月，要求卧床休息，防止跌伤意外。卧床时最好左侧卧位。
2.加强营养，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。
3.心理护理 帮助孕妇完成多次角色转变，保持愉快心情，积极配合治疗。指导家属按新生儿数目准备新生儿用物。
4.临产及分娩期
（1）临产后立即配血，用套管针输液，同时严密观察产程进展及宫缩情况。
（2）根据胎儿数，准备新生儿用物及抢救用品。
（3）预防产后出血 最后一个胎儿娩出后应立即静脉输入催产素加强宫缩，同时在腹部压沙袋，用腹带包扎6小时后取下，防止腹压骤降引起休克。
（4）如行剖宫产术前备沙袋，产后定时巡视，观察子宫收缩情况及阴道出血量。
（5）胎儿娩出后应做好标记，以便区分大小。
（6）产后仔细检查胎盘，以确定单卵或双卵双胎，遵医嘱胎盘送病理。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：早产、脐带脱垂或胎盘早剥。
2.有胎儿受伤的危险 与早产及胎膜早破有关。
3.潜在并发症：出血 与子宫张力过大影响子宫收缩有关。
【护理】临床护理规范——第二十八章妊娠合并症护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病是我国孕产妇的第2位死因，为非直接产科的第1位死因。
一、护理措施
1.加强孕期保健，定期产前检查，根据病情需要增加检查次数，由心内科医师和产科医师共同完成。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。
2.充分休息，避免过度劳累及情绪激动，保证孕妇每天至少10小时的睡眠。休息时应采取左侧卧位或半卧位。
3.饮食 要限制过度加强营养，避免体重过度增长。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4～5g。
4.健康教育 指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，避免诱发因素。
5.急性心力衰竭的紧急护理
（1）体位：患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。
（2）吸氧：立即高流量加压吸氧，用50%酒精置于氧气湿化瓶中，随氧气吸入。
（3）按医嘱用药：使用强心苷类药物应注意用药反应。
6.预防治疗诱发心力衰竭的各种因素 避免上呼吸道感染或其他感染诱发心力衰竭，产后使用抗生素1周，预防感染。保持外阴清洁。指导摄取清淡饮食，防止便秘，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
7.缩短第二产程，避免产妇屏气用力，胎儿娩出后腹部压沙袋6～8小时，减少回心血量，避免加重心脏负担。可静脉注射缩宫素10～20U，预防产后出血的发生。
8.输血、输液时，应仔细调整其速度，以免增加心脏负担，并随时评估心脏功能。
9.产后72小时严密监测生命体征。在心功能允许的情况下，鼓励产妇早期下床活动，减少血栓的形成。
10.心功能Ⅰ、Ⅱ级的产妇可行母乳喂养，但应避免劳累，心功能Ⅲ、Ⅳ级者不能哺乳。
11.健康指导
（1）产后根据情况到心内科就诊。
（2）指导产妇注意休息，保暖，避免劳累及上呼吸道感染，保持心功能稳定。
（3）根据产妇心功能情况指导产妇进行母乳喂养。
（4）不宜再妊娠需做绝育者：心功能良好者应于产后一周做绝育手术。
二、主要护理问题
1.活动无耐力 与心排血量不足有关。
2.潜在并发症：心力衰竭。
妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。
一、护理措施
1.加强围生期保健及健康指导 指导孕妇正确掌握注射胰岛素的方法、药物作用的时间、自觉配合饮食及适当的休息和运动。
2.保持个人卫生 注意保持口腔、皮肤的卫生。保持环境清洁，室内通风每日2次，每次30分钟。注意保暖，预防上呼吸道感染。
3.加强对产妇及胎儿监护 定期胎心监护，了解胎儿宫内情况，自妊娠32周开始，每周一次NST（胎心监护）检查，36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力，并教会产妇自测胎动的方法。
4.分娩时应严密监测血糖，密切监护胎儿状况，产程时间不超过12小时，在分娩过程中给予产妇心理支持以缓解分娩压力。产后定时观察产妇的子宫收缩和出血情况。预防产后出血。
5.新生儿护理 新生儿出生后取血监测血糖，在30分钟后遵医嘱口服葡萄糖防止低血糖。注意新生儿呼吸情况，保暖，加强哺乳。
6.分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1／2，48小时减少到原用量的1／3，产后需重新评估胰岛素的需要量。
7.预防产褥感染，鼓励母乳喂养。
8.因妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病，建议产妇产后于内科随诊，便于及早发现、及早治疗。
9.健康指导
（1）指导孕妇正确控制血糖，提高自我照护能力。
（2）指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法、药理作用，并能自行进行血糖监测。
（3）指导孕妇自行监测胎动情况，发现异常及时就诊。
（4）指导产妇定期接受产科和内科复诊，如产后正常也需每3年查血糖1次。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于或高于机体需要量 与血糖代谢异常有关。
2.有胎儿受损的危险 与胎盘功能障碍有关。
3.潜在并发症：感染 与白细胞功能缺陷及侧切伤口有关。
妊娠合并肾炎约占分娩总数的0.1%。妊娠可使肾脏负担加重，甚至发展成慢性肾衰。肾炎又可使胎盘功能减退，发生胎儿宫内发育迟缓或宫内死胎。孕妇易发生妊娠期高血压疾病、胎盘早剥和产后出血等。
一、护理措施
1.做好卫生宣教，帮助孕妇养成勤洗澡、勤更衣的卫生习惯。注意孕期卫生，保持会阴部清洁。
2.加强产前检查，对既往有肾病史的产妇应注意肾功能、尿蛋白、血压及水肿情况，妊娠24周后注意与妊娠期高血压疾病鉴别。
3.教会孕妇自查有无急性肾炎的症状，如典型的水肿为眼睑水肿和下肢凹陷性水肿。如有异常，及时就诊。
4.保证孕妇充分睡眠和休息，提倡左侧卧位，避免劳累、受凉和感染并给予高营养、低盐饮食。
5.控制血压是防止本病恶化的关键（高血压加速肾小球的硬化）。加强围生保健，注意胎儿生长情况。
6.孕期平顺，应于32周入院观察。
7.注意外阴清洁卫生，每日冲洗2次，便后及时冲洗，防止泌尿系统重复感染而加重病情。
8.健康指导 强调产后避孕的重要性。
二、主要护理问题
1.体液过多 与慢性肾炎引起的水肿有关。
2.有胎儿受损的危险 与胎盘功能减退有关。
3.焦虑 与妊娠合并肾炎有关。
甲状腺功能亢进是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺分泌过多所致，合并妊娠者少见，属高危妊娠。孕早期，在胎盘分泌的TRH（促甲状腺激素释放激素）和绒毛膜促性腺激素的共同作用下，加重了心血管系统症状，易发生心力衰竭和甲状腺功能亢进危象。妊娠期或产后，患者原有症状加重，并有躁动不安、嗜睡、昏迷、高热（39℃以上）、心率每分钟140次以上，称为“甲亢危象”，其病势凶险，应立即住院治疗，切不可耽误时间。
一、护理措施
1.加强孕期母儿监护，避免感染、精神刺激和情绪激动。
2.孕晚期易并发妊娠高血压疾病，注意早期补钙，低盐饮食。
3.临产后应用抗生素预防感染。
4.尽量争取阴道分娩，缩短第二产程，临产后给予产妇精神安慰，减轻疼痛，减少能量消耗，吸氧。
5.做好新生儿复苏准备。
6.预防感染及并发症的发生，注意产后出血及甲亢危象的发生。
7.眼睛护理 指导孕妇保护眼睛，戴深色眼镜，以减少光线和灰尘的刺激。高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。
8.产后能否哺乳应根据服用抗甲状腺激素药物情况而定。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：甲亢危象 与妊娠及分娩过程中机体负荷增加有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率增高有关。
3.焦虑 与担心新生儿安全有关。
特发性血小板减少性紫癜是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血小板减少。临床主要表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。本病是产科常见的血液系统合并症。
一、护理措施
1.加强孕期保健 定期随诊，协助治疗原发病。
2.监测血小板，有条件者检查血小板抗体和骨髓穿刺。
3.加强胎儿监护。
4.积极治疗病毒和细菌感染。
5.有出血倾向者，避免肌肉及静脉注射，慎用止血带，注射毕压迫针眼，直至止血。减少活动，防止外伤，必要时绝对卧床休息。
6.分娩前可给予氢化可的松琥珀酸钠200mg静脉每日1次，共3天。若长期使用泼尼松，注意水钠潴留、高血压的副作用。
7.推荐阴道分娩。做好输血及血小板的准备。
8.剖宫产时若血小板为8×1010／L，不能行硬膜外麻醉，应行全麻，避免使用局麻。
9.产后注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。
10.产后注意观察新生儿的血小板情况。
11.保持会阴部清洁，预防产后感染。
12.是否母乳喂养，视母亲病情及胎儿血小板情况而定。
13.健康指导
（1）指导孕妇定期产前检查，监测血小板指标。
（2）指导孕妇日常活动注意安全，防止受伤。
（3）指导孕妇自行监测胎动情况，发现异常及时就诊。
（4）产后教会产妇按摩子宫，了解子宫收缩状态。
（5）产后监测新生儿血小板情况。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与血小板减少有关。
2.潜在并发症：感染 与应用皮质激素、免疫功能下降有关。
3.恐惧 与血小板减少引起严重出血有关。
【护理】临床护理规范——第二十九章分娩期并发症护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2%～3%。常见于子宫收缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素，凝血功能障碍。
一、护理措施
1.加强孕期保健 有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在孕早期终止妊娠。
2.第一产程严密观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。
3.第二产程严格执行无菌技术，胎儿娩出后立即静脉滴注催产素10U，加强子宫收缩。
4.第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
5.若有产后出血应保持镇静，积极配合医师抢救。
6.立即建立静脉通路，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测产妇血压，寻找出血原因，预防休克。
7.必要时配血、输血，或采取填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、子宫切除等措施。
8.产后要密切观察产妇的子宫收缩，阴道出血及会阴伤口情况。
9.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩，导致产后出血。
10.早期哺乳可刺激子宫收缩，减少产后出血的发生。
11.应用抗生素预防感染，保持外阴清洁。加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。
12.加强生活护理，预防晕倒、摔伤。
13.健康指导
（1）护士向孕妇讲解正常分娩过程，让孕妇了解子宫复旧及恶露的变化，发现异常，及时就诊。
（2）教会产妇按摩子宫，自测子宫收缩状态及会阴伤口护理。
（3）指导产后坚持母乳喂养，刺激子宫收缩，降低产后出血的危险性。
（4）产褥期禁止盆浴及性生活。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血性休克。
2.潜在并发症：感染 与失血后抵抗力降低及手术操作有关。
3.活动无耐力 与产后出血引起的贫血有关。
产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率为6%。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外的感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病仍是目前导致孕产妇死亡的四大原因。
一、护理措施
1.保持病室的安静、清洁、空气新鲜，每日通风，并注意保暖。保持床单位及衣物、用物清洁。
2.保证产妇休息，取半卧位，以便于感染恶露的排出。
3.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。鼓励产妇多饮水。
4.遵医嘱给予物理降温，应用抗生素。注意精神状态及病情发展。
5.预防下肢静脉血栓的形成，下肢被动活动。
6.保持外阴清洁，勤换会阴垫，每日外阴冲洗2次。
7.测体温、脉搏、呼吸，3次／日，做好记录。
8.做好心理护理，解除产妇及家属的疑虑，实行母婴同室，减轻产妇的焦虑。
二、主要护理问题
1.体温过高 与感染有关。
2.潜在并发症：感染 与分娩有关。
3.急性疼痛 与产褥感染有关。
羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起肺动脉高压、过敏性休克及弥散性血管内凝血，发病急骤，病势凶险，是孕产妇死亡的主要病因。
一、护理措施
1.加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处理。
2.严密观察产程进展，正确掌握催产素的使用方法，防止宫缩过强。
3.严密监测产妇生命体征，及时发现异常情况，如产妇突然主诉憋气、胸闷、寒战等表现，立即汇报医师。
4.立即取半卧位，加压给氧。迅速建立静脉通道，如正在滴注催产素应立即停止。遵医嘱给予解痉、抗过敏药，使用大剂量肾上腺皮质激素，维持呼吸功能。
5.积极补充血容量，增加有效循环血量，遵医嘱给予低分子右旋糖酐及新鲜血液。
6.严密监测患者生命体征变化，定时测量并记录。
7.准确记录液体出入量，防止发生肾衰竭。
8.为产妇提供心理支持，增强其自信心，理解家属，耐心解答家属的询问。
9.健康指导
（1）对保留子宫有生育要求的产妇，应指导产妇采用合适的避孕方法，妊娠最好在产后1年，身体各器官完全恢复后。
（2）产妇治愈出院后应增加营养，加强锻炼，产后42天及时随诊。
二、主要护理问题
1.气体交换受损 与肺血管阻力增加、肺水肿有关。
2.组织灌注量改变 与失血和DIC有关。
3.恐惧 与病情危重及濒死感有关。
【护理】临床护理规范——第三十章产科常用技术操作护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
（一）目的
1.使新生儿皮肤清洁、感到舒适。
2.协助皮肤排泄和散热，促进血液循环、活动肌肉和肢体。
（二）评估
1.新生儿的日龄、病情等。
2.新生儿皮肤的情况、清洁程度、有无损伤。
（三）操作前准备
1.新生儿 停止哺喂30分钟以上。
2.调节室温 26～28℃，冬季关闭门窗。
3.设定水温 39～41℃。
4.操作护士 无长指甲、洗手、戴口罩、穿一次性沐浴围裙。
（四）物品准备
1.洗澡台 放置毛巾垫、浴巾（一人一巾）。
2.洗澡车 放置沐浴液、75%酒精、方纱（一人一块），消毒棉签、备用手腕条）。
3.婴儿车 婴儿包被、纸尿裤，护臀霜。
（五）操作步骤
1.将婴儿从婴儿车抱出至沐浴操作台。抱起婴儿时记住床号及母亲姓名。
2.用清水纱布由内向外擦洗双眼，从内眦到外眦。
3.脱去婴儿衣服，脐部用尿布覆盖。一手捏住婴儿双耳，用沐浴露洗头。
4.依次洗颈下、腋窝、上肢、前胸、后背、臀部、下肢、腹股沟及外生殖器。皮肤皱褶处应清洗干净。
5.洗毕用干浴巾擦干全身。
6.用75%酒精消毒脐带根部 左手将丝线轻轻上提，充分暴露脐窝，右手持棉签蘸取酒精从内向外消毒脐窝，观察脐部分泌物的量、颜色、性质。
7.准确记录体重，大小便次数。观察皮肤、活动有无异常。
8.核对手腕条及脚腕条并与床头卡核对无误后将新生儿放回婴儿车中。如手腕条丢失及时补上。
9.为婴儿穿衣、包好包被。
10.置婴儿右侧卧位，戴好帽子。
（六）注意事项
1.护士为每个新生儿洗澡之间要严格洗手，防止交叉感染。
2.保持室温恒定，动作轻柔，注意遮盖新生儿，避免受凉或受伤。
3.操作时，一手应压住双耳，勿将水进入新生儿口鼻等。
4.注意新生儿安全，沐浴时护士不可离开新生儿。
5.沐浴时观察新生儿皮肤有无破损，肢体活动有无异常问题，如有问题及时处理。
（一）目的
通过人工自动免疫，使新生儿体内产生抗体，预防乙型肝炎（简称乙肝）病毒感染。
（二）评估新生儿
一般情况，孕周，体重，体温情况。
（三）物品准备
乙肝疫苗接种卡、治疗车、治疗盘、无菌治疗巾、乙肝疫苗、一次性注射器、消毒洗手液。
（四）操作步骤
1.铺无菌巾，注明铺盘时间。
2.护士在治疗室抽取药物，填写乙肝接种卡，严格三查八对。
3.用2ml注射器抽取10μg乙肝疫苗。
4.将治疗车推至母婴同室病房，接种卡与产妇、婴儿床头卡及婴儿腕带信息核对无误。
5.暴露新生儿右上臂外侧三角肌，常规消毒皮肤后进行肌内注射。注射完毕用干燥棉签按压注射部位5秒。
6.操作后核对（乙肝疫苗接种卡、婴儿床头卡、婴儿腕带）。
7.整理新生儿衣服，置右侧卧位。
8.整理用物。
（五）注意事项
1.生后24小时内注射乙肝疫苗。
2.无论产妇是否感染乙肝病毒均注射10μg乙肝疫苗。
3.体重不足2500g，不足37周的新生儿暂缓注射。待体重达到2500g再遵医嘱注射。
4.用药前检查批号、有效期、有无破损、标记是否清楚等。
5.乙肝疫苗应放置4℃冰箱内保存。
6.拿取疫苗要清点数量并记录。
（一）目的
通过人工自动免疫产生抗体，预防结核杆菌感染。
（二）评估新生儿
一般情况，孕周，体重，体温情况。
（三）物品准备
卡介苗接种卡、治疗车、治疗盘、无菌治疗巾、卡介苗、一次性注射器、消毒洗手液。
（四）操作步骤
1.铺无菌巾，注明铺盘时间。
2.在治疗室抽取药物，填写卡介苗接种卡，严格三查八对。
3.将卡介苗溶液充分混合，用1ml注射器抽取0.1ml药液。
4.将治疗车推至母婴同室病房，接种卡与产妇、婴儿床头卡及婴儿腕带信息核对无误。
5.暴露新生儿左臂三角肌下缘，用75%酒精消毒皮肤，待干后皮内注射0.1ml药液。注射剂量要准确，注射后可见到局部隆起6～8mm的小皮丘。
6.将接种后的用物如注射器、安瓿、棉签放入锐器桶，写上时间，封闭，放入医用垃圾。
（五）注意事项
1.卡介苗是活菌苗，应保存在冰箱内（2～8℃），使用前核对卡介苗的品名、剂量、批号和有效期，接种前需先振荡菌苗使之均匀，吸入注射器内也应随时摇匀，如发现有不可摇散的颗粒、药瓶有破漏、瓶签不清楚以及菌苗过期等情况都应废弃。接种时注意记录批号。
2.安瓿打开后应在一小时内用完，不可在阳光下接种，否则影响药效。
3.体重不足2500g，不足37周，体温高的新生儿暂缓注射。待体重达到2500g再遵医嘱注射。
（一）目的
评估妊娠周数、胎儿大小及羊水量。
（二）物品准备
检查床、皮尺。
（三）操作步骤
1.向孕妇解释相关内容，嘱孕妇排空膀胱。
2.协助孕妇呈仰卧屈膝位，双腿稍分开，暴露腹部。
3.检查者站于孕妇右侧，左手持皮尺零端置于宫底，右手将皮尺向下拉开，使皮尺紧贴于腹部的耻骨联合上缘中点，读数值并记录宫高。
4.再将皮尺经脐绕腹部一周，读数值并记录腹围。
5.协助孕妇整理衣裤，注意孕妇安全。
（四）注意事项
1.操作过程中注意保暖和遮挡患者。
2.测量数字要准确并认真记录。
（一）目的
经羊膜腔穿刺取羊水进行羊水成分分析的一种出生前的诊断方法。
（二）评估
1.孕妇操作适应证。
2.核对实验室检查指标，特别是Rh因子、乙肝五项、血常规。
3.孕妇测体温，排空膀胱。
（三）操作步骤
1.孕妇做B超，确定胎盘位置、胎儿隋况，避免误伤胎盘。
2.选好进针点后，碘酊、酒精消毒皮肤，铺消毒巾，局部麻醉，用带针芯的腰椎穿刺针在选好的点处垂直刺入；针穿过腹壁和子宫壁时有两次落空感，取出针芯。
3.用2ml注射器抽吸羊水2ml，查羊水AFP，此段羊水可能含母体细胞；再用20ml空针抽吸羊水20ml，分别装在2支消毒试管内，加盖。
4.取出针头，盖消毒纱布。
5.压迫2～3分钟，孕妇卧床休息片刻。
（四）注意事项
1.嘱孕妇24小时内不洗澡，如有不适急诊就诊。
2.定期随诊。
【护理】临床护理规范——第三十一章儿科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
早产儿是指胎龄小于37周，出生体重小于2500g，身长小于47cm的活产新生儿。早产儿各器官生理功能不成熟，一些疾病的发生率高，死亡率也高，需要护理人员严密观察，精心护理，及时发现病情变化，正确处理。
一、护理措施
1.预防感染
（1）严格执行保护性隔离，严禁非专室人员入内，严格控制参观及示教人数，每日用消毒液擦拭室内物品表面，患儿奶具及被服高压消毒，接触患儿前戴口罩、洗手、戴一次性手套、擦睹喱。
（2）注意皮肤保护，床垫柔软平整，每2～3小时更换1次体位，并用U型枕固定，心电监护探头每班更换位置，皮温探头每日更换，使用低敏柔软透气胶布。每2～3小时更换1次尿布，预防臀红。体重大于1500g，生命体征平稳的患儿每日沐浴；体重小于1500g，或病情随时发生变化的患儿给予油浴，脐带未脱落前每日用75%酒精涂脐。
（3）严格各项无菌技术操作，集中护理，动作轻柔。
2.维持正常体温 早产儿出生后注意保暖，一切操作均应在保暖的前提下进行，在转运途中使用转运暖箱全程注意保暖，入新生儿重症监护（ NICU）室后根据病情放置在辐射暖箱或新生儿培育箱，根据胎龄及体重调节箱温，保持室温24～26℃，相对湿度55%～65%。每日监测体温4次，维持体温在36～37℃。
3.维持呼吸功能
（1）维持适宜体位保持呼吸道通畅，在患儿颈后垫一小棉布卷，每2～3小时翻身1次，头偏向一侧，注意有无呕吐，防止误吸，及时清理呼吸道分泌物。必要时给予呼吸治疗，用叩垫震颤叩击可帮助排除痰液，缓解呼吸道阻塞。
（2）密切观察患儿有无呼吸暂停，及时给予弹足底、托背等触觉刺激，必要时给予加压给氧，辅助呼吸。
（3）根据血气分析给予低流量氧气吸入、鼻塞CPAP（鼻塞持续正压呼吸）辅助呼吸、气管插管呼吸机辅助呼吸。注意用氧浓度，避免ROP（早产儿视网膜病变）的发生。
4.保证营养及水分供应 提倡早喂养，首选母乳喂养，母乳不够时选用早产儿配方奶，根据患儿孕周及吸吮能力选择经口喂养或鼻饲喂养，严密观察有无腹胀及喂养不耐受情况，遵医嘱持续营养液静脉泵入，严格记录24小时出入量。
5.减少不必要的声、光、疼痛刺激，给予发育支持护理，如新生儿抚触、非营养性吸吮、鸟巢护理等。
6.给予全套心电监护，严密观察生命体征变化，及时记录特护记录单。
7.患儿出院时向家长详细讲解喂养方法、感染控制等方法。
二、主要护理问题
1.气体交换受损 肺发育不成熟有关。
2.清理呼吸道无效 与肺发育不成熟有关。
3.有感染的危险 与免疫功能低下有关。
4.恐惧（患儿家长）与患儿病情危重及患儿预后不良有关。
新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，凡是使血氧浓度降低的任何因素都可引起新生儿窒息。目前广泛应用Apgar评分法来判定新生儿窒息的严重程度，生后1分钟评分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为基本正常，若生后1分钟内评8～10分，后又降到7分以下者亦属窒息。
一、护理措施
1.准备好新生儿复苏的物品、药品及人员。
2.患儿入室后置于新生儿辐射台上，便于操作和病情观察，保持皮温在36.5～37℃，辐射台上覆盖保鲜膜，减少不显性失水。
3.给予心电监护，密切观察患儿肌张力、哭声、眼神等病情变化，及时发现患儿有无呼吸暂停、抽搐等症状。
4.根据患儿血气分析采取低流量吸氧或鼻塞NCPAP（经鼻持续正压气道通气）辅助呼吸或气管插管呼吸机辅助呼吸。
5.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入、呼吸治疗。
6.重度窒息患儿禁食3日，严密观察患儿有无腹胀，观察呕吐物及粪便性状，警惕坏死性小肠结肠炎。
7.及时留取尿标本，严格记录24小时出入量。
8.健康指导 定时复查头颅B超，加强早期教育及智力开发。
二、主要护理问题
1.气体交换受损 与无力清除气道内分泌物，导致低氧血症和高碳酸血症有关。
2.有感染的危险 与免疫功能低下有关。
3.潜在并发症：惊厥 与缺氧引起中枢神经系统受损有关。
4.有窒息的危险 与气道分泌物增加、抽搐有关。
5.营养失调：低于机体需要量 与不能正常喂养，经口摄入减少有关。
6.恐惧（患儿家长）与病情危重及患儿预后不良有关。
新生儿肺透明膜病又名新生儿特发性呼吸窘迫综合征。病因与肺泡表面活性物质缺乏有关，多发生在早产儿。临床特点：在出生后不久出现进行性气促、呼吸困难、呼气性呻吟、青紫、最后呼吸衰竭而死亡。病理以肺泡壁及细支气管壁上附有嗜伊红性透明膜和肺不张为特征。
一、护理措施
1.保暖 环境温度22～24℃，根据病儿情况置开放暖箱或闭式暖箱中，在抢救过程中注意保暖，皮肤温度保持在36.5～37℃，相对湿度55%～65%，减少水分消耗。
2.保证营养供应，不能经口喂养者可采用鼻饲法，重症病儿按医嘱禁食、补液，每天严格记录出入量。
3.保持呼吸道通畅，定时拍背、翻身、呼吸治疗，必要时给予雾化吸入，及时吸痰，做好口腔护理。
4.维持有效的呼吸，呼吸困难者根据血气分析可分别采取吸氧、鼻塞持续正压呼吸（CPAP）、气管插管辅助呼吸，头罩给氧时要选择大小合适的头罩，注意给氧浓度，避免氧对眼及肺的损害，注意气体的温湿化。
5.密切观察病情变化，记录生命体征，皮肤颜色，呼吸节律，有无三凹征等。如呼吸困难加重、烦躁不安、呼吸节律不规则等及时报告医师，采取有效措施，详细记录病情变化。
6.严格执行消毒隔离制度，预防感染的发生。
7.健康指导 满月后复查眼底、听力，加强营养，预防感染，按时预防接种。
二、主要护理问题
1.气体交换受损 与缺乏肺表面活性物质有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与早产、呼吸窘迫不能正常喂养，摄入量减少有关。
3.清理呼吸道无效 与呼吸机辅助呼吸，气管插管内及口腔内痰液增多有关。
4.潜在感染 与抵抗力低下有关。
新生儿败血症指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，是新生儿时期常见的、严重的感染性疾病，发生率占活产婴儿的1‰～5‰。临床症状有发热、拒食、精神萎靡或烦躁不安，早产儿和低出生体重儿症状不典型，表现为拒奶、不哭、不动、体温不升、黄疸加重。
一、护理措施
1.入院后给予全套心电监护，遵医嘱立即抽取血培养，及早明确病原菌。
2.配合医师行腰椎穿刺，留取脑脊液培养。腰椎穿刺后患儿给予去枕平卧6小时，禁食一次。
3.监测体温变化，发热者给予物理降温，体温不升者置辐射暖台保暖，末梢循环差时给予暖水袋保暖，使用时注意暖水袋的使用安全。
4.供给足够的营养和水分，增强患儿机体抵抗力。提倡母乳喂养，给予鼻饲、经口喂养、静脉补充热量及水分。
5.注意皮肤及口腔黏膜卫生，每日病情允许时洗澡，更换柔软宽松的衣服，注意皱褶部位及臀部皮肤的清洁保护，给予制霉素甘油涂口。
6.败血症患儿不能实施PICC置管术，抗生素输入疗程较长，需计划性选用周围静脉穿刺，抗生素使用时按时、按量、现配现用。
7.密切观察病情变化，出现以下情况立即报告医师，并积极配合抢救。
（1）巩膜、皮肤黄染加重，尿色深黄，粪便色白，或黄疸减退后又复现。
（2）面色青灰、体温升高、喷射性呕吐、前囟饱满、阵发性尖叫、烦躁不安、眼神凝视、肌张力增高。
（3）呼吸困难加重、烦躁、发绀或呼吸暂停。
（4）发现其他部位新的感染灶，如耳流脓、局部水肿、肢体活动受限等。
（5）注意出血倾向，如皮肤黏膜出血点、瘀斑的变化、呕吐咖啡色样物及便血等。
（6）严重败血症可出现中毒性肠麻痹，表现为腹胀、肠鸣音减低。
8.健康指导 加强喂养，保持皮肤清洁，预防感染，减少探访，按时预防接种。
二、主要护理问题
1.体温过高 与细菌及毒素感染有关。
2.体温过低 与细菌及毒素感染有关。
3.黏膜完整性受损 与长期使用抗生素引起鹅口疮、肠道菌群紊乱造成腹泻，继而引起臀红有关。
4.潜在并发症：化脓性脑膜炎 与新生儿感染，新生儿血脑屏障差有关。
新生儿坏死性小肠结肠炎发病急，主要表现为小肠急性出血性坏死性炎症，伴随腹胀、呕吐、腹泻、便血等症状，发病者主要为早产儿、小于胎龄儿及低出生体重儿，多在生后2周发病，与围生期窒息、脐动脉插管、红细胞增多、低血压、动脉导管未闭、过早喂养和肠道感染或败血症有关，严重者可危及生命，病死率高达50%。
一、护理措施
1.给予心电监护，密切观察生命体征变化，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。每4小时测量体温1次，严格记录特护记录单，记录24小时出入量。
2.每班测量腹围一次，观察有无腹胀及有无肠鸣音，观察胃内残留量及引流液的性状，患儿头侧向一侧，避免呕吐物误吸。
3.遵医嘱禁食7～14天，待病情好转，便潜血阴性后恢复喂养，从水开始，逐渐增加奶量及浓度。
4.促进患儿舒适，室温保持在22～24℃，相对湿度为55%～65%。腹胀明显者行胃肠减压，禁食期间做好口腔护理，便后用温水洗净臀部，并涂抹护臀霜，预防臀红。避免拥抱患儿及触摸腹部，腹胀时尿布宽松适度。保持室内安静，操作集中进行，避免不必要的刺激。
5.遵医嘱按时、按量给予抗生素治疗，控制感染。
6.维持水、电解质平衡 禁食、胃肠引流、液体丢失过多易导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重增长稳定。
7.监测大便情况 仔细观察，记录大便的次数、性状、颜色及量，了解大便变化过程，及时正确留取大便标本送检。
8.禁食期间输入静脉营养液、新鲜血、血浆，加强营养支持，建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入。
9.预防并发症
（1）密切观察病情变化，及时发现肠梗阻、肠穿孔、肠出血的早期症状，发现严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状时立即通知医师。
（2）当患儿面色苍白或有休克的症状及体征、心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，立即通知医师抢救。
（3）观察患儿有无凝血障碍的表现 皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、尿血等凝血障碍。
（4）监测腹膜炎的症状和体征 如腹肌紧张、心动过缓、体温过低等。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于机体需要量 与肠黏膜局部坏死致吸收障碍有关。
2.潜在并发症：窒息 与呕吐、胃食管反流致呼吸道误吸有关。
3.皮肤完整性受损 与腹泻次数过多引起皮肤破损有关。
4.肠穿孔 与肠黏膜坏死有关。
新生儿低血糖症是新生儿期常见病，多发生于早产儿、足月小样儿、糖尿病母亲婴儿及新生儿缺氧窒息、硬肿症、感染败血症等。低血糖持续发作可引起严重的中枢神经损害，使脑细胞能量代谢障碍、脑细胞肿胀、软化、坏死，出现智力低下、脑瘫等神经系统后遗症。新生儿低血糖的临床表现为反应差或烦躁、喂养困难、哭声异常、肌张力低下、易激惹、惊厥、呼吸暂停等。
一、护理措施
1.喂养 生后能进食者尽早喂养，早期、多次、足量喂养，首选母乳喂养，如尚无母乳时，可给予10%葡萄糖口服，吸吮功能差者给予鼻饲喂养，同时给予非营养性吸吮。早产儿或窒息患儿尽快建立静脉通路，保证葡萄糖输入。
2.监测 静脉泵入葡萄糖，严格执行输注量及速度，密切监测血糖，根据血糖值及时调整输注量及泵入速度，并及时记录。
3.观察 密切观察病情变化，注意患儿神志、哭声、呼吸、肌张力及抽搐情况，有无震颤、多汗、呼吸暂停等，监测体温、心率、脉搏、呼吸及氧饱和度，及早发现低血糖的早期临床表现。根据患儿缺氧程度，合理给氧，发现呼吸暂停及时给予刺激，恢复呼吸。
4.每日记录出入量和体重。
5.注意保暖 加强保暖，保证正常体温，减少能量消耗。新生儿病室室温保持在24～26℃，相对湿度50%～60%，保证空气流通和新鲜，保证患儿体温维持在36～37℃。
6.控制感染 严格执行NICU消毒隔离制度。
7.健康教育 向患儿家长介绍本病的有关知识，取得患儿家长的理解。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关。
2.潜在并发症：呼吸暂停 与低血糖引起的脑损伤有关。
小儿腹泻是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。根据世界卫生组织（WHO）资料，腹泻是指排便次数比通常的次数多，大便性状改变，呈稀糊样便、水样便、黏液便、脓血便等。根据腹泻持续时间的长短分为三期：急性腹泻的病程在2周以内；迁延性腹泻的病程在2个月以内；慢性腹泻的病程长于2个月。
一、护理措施
1.严格执行消毒隔离制度，凡疑似或确诊为致病性大肠埃希菌或鼠伤寒杆菌感染者住单间病房，做好床旁隔离，接触患儿前后严格做好手的消毒工作，对患儿的衣物、食具、尿布及便具应分类消毒处理。
2.密切监测生命体征及病情变化。监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压的变化；观察皮肤黏膜有无干燥脱水，皮肤弹性及口渴情况，注意患儿面色、神志、瞳孔、末梢循环情况；观察患儿有无腹痛、呕吐、低钾、低钙表现，及时与医师联系。
3.详细记录出入量，入量包括补液量及饮食量，观察并记录呕吐、粪便的次数、性质和水分的多少。发现粪便性状改变，如腥臭、有黏液、脓血时，立即送粪便常规检查并做培养。
4.严格饮食管理，按医嘱禁食者，给予口服或静脉补液。禁食补液期间，如患儿出现烦躁、哭闹，可遵医嘱适当给予镇静剂，如冬眠Ⅱ号、10%水合氯醛等。恢复期给易消化、营养丰富的饮食，少量多餐，由淡到浓，由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食。
5.静脉补液时，要准确调整滴速，观察输液是否通畅，有无液体外渗以及有无输液反应。输液原则先快后慢，先盐后糖，先浓后淡，见尿补钾。同时应注意脱水、酸中毒的纠正情况；口服补液者按时完成口服液量。
6.加强皮肤护理，维持皮肤完整性。勤换尿布，每次便后用温水洗净，保持臀部清洁、干燥，以预防臀部感染、尿布疹和泌尿系统感染。慢性腹泻营养不良者，定时翻身，预防压疮。
7.症状护理 腹胀者给予腹部热敷、肛管排气等；发生呕吐时，将患儿抱起，脸朝外，头稍低，以手托住头部，以利于呕吐物流出。呕吐后做好口腔、皮肤清洁；对于高热者给予头部冰敷等物理降温措施，擦干汗液，及时更衣，做好口腔护理及皮肤护理。
8.患儿出院时，指导家长合理喂养，注意饮食卫生，预防肠道内外感染，并注意腹部勿受寒。
9.健康指导 加强卫生宣教，严格管理水源和食品卫生；提倡母乳喂养，避免在夏天断奶；注意合理喂养，逐步添加辅食；饭前便后洗手，做好食具、奶具、便器的消毒；隔离感染性腹泻患儿，其粪便应消毒；避免长期滥用抗生素，以免肠道菌群失调。
二、主要护理问题
1.体液不足 与呕吐、腹泻丢失体液过多有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与呕吐、腹泻、丢失营养过多摄入减少有关。
3.皮肤完整性受损危险 与腹泻刺激皮肤有关。
4.知识缺乏 与患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿的护理知识有关。
5.潜在并发症：酸中毒、低血钾 与呕吐、腹泻有关。
肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床表现为发热、咳嗽、气喘、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀等。患儿常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等症状，重症肺炎可导致心力衰竭、中毒性脑病、脓气胸等并发症。肺炎是小儿时期的常见病，也是儿童死亡的第一位原因。
一、护理措施
1.避免交叉感染 将急性期与恢复期、细菌性与病毒性感染的患儿分室居住，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染的患儿要执行呼吸道隔离，住单间病房。
2.保持病室空气新鲜、阳光充足、安静、舒适、定时通风（注意避免对流风），室温以18～20℃为宜，相对湿度保持在55%～65%，以利于呼吸道分泌物的排出。
3.急性期卧床休息，呼吸困难者取半卧位，经常变换体位以减少肺部淤血，促进炎症吸收。急性期经常拍背，恢复期多抱起活动，促进分泌物排出，增加肺通气。
4.给予高热量、高维生素、易消化的流质饮食，喂奶时抬高婴幼儿头部或抱起哺喂，并让患儿间歇休息，无力吸吮者改用滴管喂奶或鼻饲。
5.保持呼吸道通畅，增加肺泡通气量，及时清除鼻痂及鼻腔分泌物，痰液黏稠不宜咳出时给予雾化吸入，每次不宜超过20分钟，每日2～4次，避免肺泡内水肿，必要时用吸痰器吸痰。
6.密切观察生命体征及病情变化，如出现双吸气、点头样呼吸、呼吸暂停等，提示呼吸衰竭，立即通知医师，通过吸痰保持呼吸道通畅，进行人工呼吸，备好呼吸兴奋剂，必要时按医嘱使用人工呼吸机。
7.患儿出现嗜睡、惊厥或昏迷，提示可能发生中毒性脑病，及时通知医师，备好止惊剂及脱水药。
8.患儿面色苍白、烦躁不安、喘憋加重、给氧及镇静剂不能改善，心率加快（婴幼儿每分钟160～180次），肝脏短时间内急剧增大，提示心力衰竭，应及时报告医师进行处置。用洋地黄制剂时要注意严格按要求时间给药，剂量一定要准确，服药前查脉搏，儿童每分钟低于60次，婴幼儿每分钟低于100次时通知医师停药。注意观察洋地黄的毒性反应，如恶心、呕吐、心律不齐、嗜睡、乏力等，
9.高热患儿注意多饮水，给予物理降温，定时测量体温。
10.有缺氧表现时（呼吸促、口周发绀），及时给予氧气吸入，根据患者情况用头罩或面罩给予温湿化氧，氧浓度不宜超过40%。患儿喘憋重、烦躁不安时，可肌内注射冬眠Ⅱ号，使患儿休息，减少氧耗量，并能解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。
11.肺炎患儿常需要从静脉补充热量和水分，纠正水电解质紊乱或由静脉输入抗生素治疗。注意静脉补液速度宜慢，每分钟不超过6～8滴，防止肺水肿和心力衰竭。
12.健康教育 加强体格锻炼，增强体质，合理喂养，提高预防疾病的能力。注意气候变化，及时增减衣服。
二、主要护理问题
1.无效的呼吸形态 与肺炎有关。
2.清理呼吸道无效 与疼痛、体位、疲乏和痰液黏稠有关。
3.气体交换受损 与肺部感染、呼吸道炎症导致的通气和换气障碍有关。
4.体温过高 与肺部感染有关。
5.活动无耐力 与肺炎引起的低氧血症、疲乏有关。
6.焦虑／恐惧 与患儿住院和呼吸困难有关。
7.潜在并发症：心力衰竭 与肺水肿致心脏负荷加重有关。
肾病综合征是以肾小球基底膜通透性增高为主要病变的一组临床综合征，分原发性和继发性两种。典型病例具有四大临床特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③全身性水肿；④高胆固醇血症。原发性肾病综合征病因尚不清楚。目前多认为本病的发病可能与细胞免疫功能紊乱有关。
一、护理措施
1.根据不同的疾病情况分别采取绝对卧床休息或适当卧床休息。泌尿系统疾病的急性期症状比较严重，如明显的高血压、严重水肿等，在此期间患儿常自动卧床。另外，在疾病恢复期，按照患儿实际情况安排合理的生活规律，使患儿既得到充分休息，又生活得比较有乐趣。
2.饮食治疗目的是保证营养供应，减轻肾脏的工作负担，减少钠、水潴留及代谢产物的积聚。严格按照医嘱给予必要的饮食治疗，有高血压、水肿时应限制盐的摄入。肾功能减退，明显少尿时严格限水；氮质血症时应限制蛋白质的入量，并给予含有必需氨基酸的优质蛋白。
3.维持体液平衡 监测生命体征，记录出入量。观察水肿变化，每日称体重1次。有水肿及高血压者应限制钠盐摄入；除非严重少尿或循环出血，一般不必严格限水；有氮质血症时应限制蛋白入量。严格限制液体入量，最好使用输液泵，确保液体准确进入。遵医嘱给予利尿剂，记录尿量，注意电解质的变化，特别是钾的水平。
4.预防、控制感染 注意保暖，防止受凉和其他感染，及早识别可能的潜在感染，特别是水痘或带状疱疹病毒感染以及腹膜炎征象。
5.新入院患儿记录尿量3日，根据病情需要遵医嘱准确记录出入量。
6.及时收集尿标本，收集早晨第1次尿做尿常规，每周送检2次（周一、四送），尿标本内不要混入粪便，准确测量尿量并做记录。
7.每周测体重2次（每周三、六早餐前），水肿严重、少尿的患儿应遵医嘱每日测体重1次。
8.加强皮肤护理，经常沐浴更衣，保持皮肤清洁、干燥，预防皮肤感染。对水肿部位加强护理，避免擦伤和受压，经常翻身并按摩受压部位。阴囊肿大时，可用阴囊托带托起。严重水肿阶段尽量避免肌内注射。
9.部分泌尿系统疾病患儿病情严重而且复杂，如高血压脑病、急性肾衰竭、电解质紊乱等，需要密切观察生命体征及病情变化，如发现烦躁、头痛、心律失常等及时报告医师。
（1）肾衰竭：少尿或无尿、恶心、呕吐、食欲减退、头痛、呼吸深长等。
（2）高血压脑病：血压增高、头痛、眼花、呕吐、呼吸急促、烦躁、神志不清、惊厥等。
（3）心力衰竭：患儿烦躁不安、胸闷、气促、咳嗽、脉快、尿少、肝大等。
10.对长期食用低盐饮食或在利尿期易发生低钾血症、低钠血症、低钙血症的患者，注意观察电解质失调，有异常及时报告医师处置。
（1）低钾血症：心率减慢，心音低钝、无力。
（2）低钠血症：面色苍白、无力、食欲低下、水肿加重。
（3）低钙血症：出现手足抽搐。
11.血压高者，根据病情每日测血压1～3次。
12.观察处理药物副作用 大剂量服用泼尼松会出现库欣综合征、高血压、骨质疏松，应观察其发展，对症治疗。免疫抑制剂首选环磷酰胺，其副作用为白细胞降低、胃肠道反应、脱发、出血性膀胱炎、加重感染等，偶有肾小管损伤、致癌作用及性腺损害。硫唑嘌呤可使白细胞降低。苯丁酸氮芥有恶心、呕吐、头痛、白细胞及血小板下降的副作用。应注意观察，对症处理。
13.健康指导 慢性疾病病程长，嘱家长及患儿坚持长期服药，树立战胜疾病的信心。预防感冒，加强营养，密切观察药物副作用，定期复查24小时尿蛋白定量及尿常规。
二、主要护理问题
1.体液过多 与蛋白从尿中大量丢失、血中胶体渗透压下降、水分自血管渗入组织间隙形成水肿有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿致蛋白丢失过多有关。
3.有感染的危险 与免疫功能低下、蛋白质营养不良有关。
4.潜在并发症
（1）激素的副作用 与长期应用激素类药物有关。
（2）电解质紊乱 与长期禁盐及过多应用利尿剂有关。
（3）自我形象紊乱 与应用激素类药物后形象改变有关。
幼年特发性关节炎是常见的结缔组织病，主要表现为不规则的发热及大、中、小关节肿痛，日久可致关节畸形，常伴肝脾和全身淋巴结肿大，及贫血和白细胞增高等。患儿年龄愈小，全身症状愈明显，年长儿多以关节症状为主。
一、护理措施
1.急性期（发热，关节肿胀，疼痛明显）应绝对卧床休息。
2.为减少疼痛可适当应用镇痛解热剂，睡眠不好可用镇静剂。遵医嘱给予抗炎药物，并告诉患者饭后服用。
3.注意保持关节功能位，防止关节肌肉萎缩。应经常变换体位，睡眠时帮助患儿采取舒适体位，膝下放一平枕，并使膝关节处于伸展位，鼓励患者使用放松娱乐等方法减轻疼痛，即使急性期也应适当注意关节活动，防止关节挛缩。
4.注意保暖及营养，气候变化时应注意增减衣物，同时注意关节局部保暖。饮食应注意营养，热量要充足，同时注意维生素的补充。急性期应以流食及半流食为主。
5.保持皮肤清洁，出汗多时应用干毛巾轻擦，防止感冒。
6.急性期过后应尽早开始理疗及体疗，进行训练，恢复关节功能，防止关节畸形，运动后关节疼痛和肿胀加重，可暂时终止活动。
7.密切观察药物副作用，如长期服用水杨酸制剂及肾上腺皮质激素，应注意胃肠道症状及易感倾向。
8.鼓励患儿正确认识疾病，树立与疾病斗争的信心，并应争取家长配合，要有较长期与疾病斗争的思想准备。
9.根据需要提供适当的辅助工具，鼓励患儿穿合适的鞋子行走，指导患儿在炎症急性期避免过度活动，加强关节的保护措施，在坐、立、行或卧位时保持正确的体位或姿势。
二、主要护理问题
1.疼痛 与慢性炎性反应，关节退变有关。
2.关节僵直 与疾病活动期有关的炎性反应和继发于长期存在的炎症所引起的关节退变有关。
3.疲乏 与炎症加重，慢性疾病引起的贫血有关。
4.躯体移动障碍 与僵直、疼痛、疲乏、心理因素、关节功能改变、肌肉无力有关。
5.自理缺陷 与疼痛、僵直、疲乏、心理因素、关节功能改变、肌肉无力有关。
6.知识缺乏 与新的疾病或病情，不熟悉治疗方案有关。
过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎为病理基础，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和血尿、蛋白尿症状为主要临床表现。引起毛细血管变态反应的致敏因素可能有感染（包括细菌、病毒、寄生虫）、食物（牛奶、鸡蛋、鱼虾等）。以学龄前儿童多见，春秋季节发病较多。此病发病较急，除有发热、食欲减退、恶心、上呼吸道感染等一般症状外，主要临床症状有皮疹，常见的为大小不等的紫癜，对称分布，多发于关节周围的伸侧面，尤其是双侧下肢及臀部，重者延及上肢及躯干，少数严重紫癜可融合成大疱而致出血性坏死，病情常反复发作；患儿常在皮疹未出现前突然腹痛、恶心、呕吐或便血。查体可有肠蠕动增加、腹部压痛，但无肿块及腹肌强直，便潜血试验可呈阳性反应，也会出现关节肿痛、肾脏症状等表现。
一、护理措施
（一）对皮肤紫癜的观察
密切观察皮肤紫癜出现的数量、性状、分布情况，有无新出现的紫癜以及紫癜与饮食、药物有无关系等，可为医师的治疗和用药提供可靠的依据。若发现问题，应及时查找原因，并报告医师。如发现疱状紫癜或血性粪便，应加强预防感染的措施，如有可疑过敏的食物或药物，应立即停用，并做详细记录。
（二）观察消化道症状
如发现患儿有腹痛，应注意观察腹痛的性质、部位、肠蠕动的情况及有无呕吐、腹泻等。密切观察粪便性状、颜色、气味的变化，若粪便呈暗红色，则表明有消化道出血，若粪便为鲜红色，提示有肠道大量出血，应立即通知医师，并做好止血、输血及抢救的准备工作。
（三）观察尿量、尿色的变化
过敏性紫癜可引起肾脏损害，患儿可出现血尿、水肿、氮质血症和肾性高血压，严重者也可出现无尿或高血压脑病。所以，通过观察尿量及尿色的变化，能预知肾功能受损的程度，防止并发症的发生。
（四）加强皮肤护理
皮肤紫癜为本病的主要特征之一，多见于四肢，下肢及臀部尤多，由于皮疹常有血浆渗出，可使紫癜呈疱疹状。在关节附近的皮疹处，有时呈血性大疱，为防止皮肤感染，要保持皮肤清洁，避免皮肤紫癜受磨损，局部勿受压，床铺要洁净、平整、干燥，定期更换被单等。注射部位要避开皮肤紫癜处，已破损的疱疹可涂1%的甲紫，防止感染。
（五）严格饮食管理
过敏性紫癜是以毛细血管炎为主的过敏性疾病，很多患儿有消化道症状，如腹痛、呕吐、腹泻、便血等，为减轻肠道负担及出血，饮食护理应注意：
1.有消化道出血时应禁食，静脉补液。
2.给患儿少渣或无渣易消化的软食。因致敏因素可引起小肠炎，形成肠道水肿或出血，粗纤维和不易消化的食物易损伤肠道黏膜，加重出血，可能引起肠套叠的严重后果。
3.病初须暂禁食动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾等食物。引起过敏性紫癜的过敏源虽有多种，但由食物引起的比较常见。为了寻找食物过敏源，先禁食所有动物蛋白，在恢复期再逐渐试加动物蛋白食物，以利于鉴别有无食物过敏。
4.禁吃的食物 当明确患儿对某种食物过敏后，除有禁食的医嘱外，还应做好交接班工作。
（六）住院期生活护理
过敏性紫癜患儿多是学龄儿童，此年龄段患儿好奇心强，喜欢玩耍，爱活动，患病后不知休息，因此，应根据患儿不同的病情，安排他们的治疗、护理、休息及娱乐活动。如患儿有腹痛、肠道出血，必须嘱患儿卧床休息，以防加重出血。有大关节肿痛的患儿，活动时疼痛加重，因此，一切生活必须由护士协助，在治疗和护理操作中动作宜轻，待关节肿痛消失后，逐渐增加活动。肾脏受累的患儿病后2～3周出现血尿、蛋白尿，为减轻肾脏受累的程度，更应重视患儿卧床休息，严格作息时间，对比较淘气、爱活动的患儿，应讲明卧床休息的重要性，并给他们组织故事会一类的活动。
（七）健康指导
确定过敏源，避免食入、接触引起过敏的物质，平时少吃辛、辣、硬、冷等刺激性食物，注意观察便、尿的颜色，以防消化道、泌尿系统出血，保持皮肤清洁，以免感染。
二、主要护理问题
1.皮肤完整性受损 与紫癜、皮疹有关。
2.潜在并发症
（1）消化道出血 与致敏因素引起小肠炎，形成肠道水肿或出血有关。
（2）感染 与长期使用激素，抵抗力下降有关。
（3）激素的副作用 与应用激素类及免疫抑制剂有关。
糖原累积症是一组由于先天性酶缺陷所导致的糖代谢障碍性疾病。由于所缺陷的酶的不同，临床上分为十二型。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型以肝脏病变为主，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型的肝脏损害最为严重；Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型则以肌肉组织受损为主。糖原累积症-Ⅰ型（GSD-Ⅰ），又称肝肾型，是由于肝、肾等组织中葡萄糖-6-磷酸酶缺陷所造成的，是糖原累积症（GSD）中最常见且临床表现较为严重的一型，约占总数的25%，是一种较常见的常染色体隐性遗传病。其特征性的临床表现为肝大、空腹低血糖、乳酸性酸中毒。患儿呈幼稚面容，幼儿时期经常鼻出血；轻者可导致生长发育迟缓、身材明显矮小，骨龄落后、骨质疏松，但多无智能障碍；重者可出现低血糖、高胆固醇血症、高尿酸血症、乳酸性酸中毒、呼吸困难，甚至出现惊厥。
一、护理措施
1.指导患儿及家长正确的食用生玉米淀粉 每6小时遵医嘱准时（两餐之间和夜间）、准量进食玉米淀粉，必须用凉开水冲服，且生玉米淀粉与凉白开水的混合比为1:2。注意只能使用不含乳糖、蔗糖和果糖的白开水冲服，可与无糖饮料、牛奶、酸奶等混合，在不影响患儿血糖的情况下促进患儿食欲。
2.饮食护理 给予患儿高蛋白，低脂肪、富含维生素和无机盐的饮食，但总热量不宜过高。指导患儿首选各种谷物、瘦肉、蛋、鱼、蔬菜等食物。禁食糖果、甜点等含糖量高的食品。合理饮食，根据不同年龄和血糖浓度及时调整食物种类，保证必要营养物质供给。鼓励患儿少食多餐。
3.密切监测患儿血糖值 熟悉低血糖的症状和体征，如果发生低血糖，应立即静点葡萄糖液，待缓解后再逐渐过渡到口服生玉米淀粉治疗。
4.与感染患儿分室而居 病室每天通风换气，定时进行空气消毒。接触患儿前彻底洗手，并教会患儿正确的洗手方法，告诉患儿手卫生知识。
5.加强基础护理 加强口腔护理，每次进食后均应漱口；鼻腔保持清洁湿润，必要时可涂石蜡油以防干裂；观察患儿全身皮肤情况，特别是注射部位，应每日消毒、更换透明贴。
6.观察患儿病情变化，监测体温，定期检测血常规，一旦发现患儿有感染迹象，及时给予积极治疗，以免发生或加重低血糖和酸中毒。
7.预防意外受伤，患儿的病床要加护栏，避免发生坠床。保持地面干燥，防止滑倒。保证房间设施的安全性，清除可能碰触患儿的危险设施。同时注意培养患儿的独立意识，使患儿能够对自己的行为作出正确的选择。
8.积极地与患儿家长交流，帮助家长对未来建立起切合实际的信心；积极与患儿沟通，鼓励患儿表达出自己的感情，做好患儿的心理护理，增强其心理承受力，增强患儿及家长战胜疾病的信心。
9.健康指导 向家长和患儿讲解低血糖发生时的早期表现以及预防低血糖发生的知识；嘱患儿保持个人卫生，预防感染，尽量避免到公共场所；嘱其按时随诊，定期复诊，若出现发热、出血等症状及时就诊。
二、主要护理问题
1.活动受限 与腹部因肝脏持续增大而显著膨隆有关。
2.腹泻 与患儿长期服用生玉米淀粉而出现的淀粉吸收不完全有关。
3.酸中毒 与糖原分解，葡萄糖进入糖酵解的途径有关。
4.知识缺乏 与新的疾病或病情，不熟悉治疗方案有关。
1.使用呼吸机前要仔细检查呼吸机的管路连接是否正确、有无漏气，检查指示灯、压力表是否完好，接好膜肺，按要求调试呼吸机的工作参数。
2.气管插管时应医护配合，护士备好插管用物，将患儿头移至床边，颈下垫软枕使头略后仰，接吸痰管吸净口鼻腔分泌物，协助医师固定患儿体位，在声门暴露不佳时轻压环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，气管导管插入后，护士立即连接复苏气囊，加压给氧，确定好位置后协助固定好气管插管，并给患儿摆好舒适的体位，连接密闭式吸痰管，连接呼吸机。
3.观察并记录患儿体温、呼吸、血压、脉搏，注意观察患儿面色、口唇、肢端有无发绀，判断氧合情况。注意观察胸廓起伏情况、两侧呼吸是否对称、自主呼吸强弱，与呼吸机是否同步。
4.观察患儿精神、神志情况，保持患儿安静，烦躁不安时遵医嘱给予镇静，平卧时肩颈部垫一软枕使气道伸直，注意头部不能过于后仰。
5.常规放置胃管，行胃肠减压，引流胃内容物及气体。
6.根据血气监测情况随时调整呼吸机的压力、频率、呼吸比例、吸入氧浓度等各项参数。
7.每班交接并记录气管插管体外管端的长度、温湿化情况、管路连接情况、插管固定情况，固定插管胶布污染松动时随时更换胶布。每三日更换气管插管及呼吸机管路一次。
8.保持气道通畅，加强呼吸道护理 每2小时翻身、吸痰1次，吸痰前后升高吸氧浓度，使血氧升高，吸痰时，如痰液黏稠，或长期应用呼吸机的患儿可以从气管插管内注入生理盐水0.5～1ml，呼吸治疗后给予吸痰，先用密闭式吸痰管吸净插管内分泌物，再用一次性吸痰管吸净鼻、口内分泌物，严格无菌操作，每吸痰1次均需更换吸痰管。观察并记录痰量、色、性质，判断呼吸道感染情况。
9.口腔护理 遵医嘱给予生理盐水口护或制霉素涂口。
10.当呼吸机出现报警时，首先检查患儿情况是否异常，再检查呼吸机环路管道有无松脱漏气，气源压力是否符合要求。呼吸机故障时患儿脱离呼吸机，用气囊加压给氧，并立即排除故障。
11.预防并发症 插管时动作熟练、轻柔，医护配合娴熟默契，避免气管黏膜损伤出血。插管时因为刺激会厌、气管内黏膜感受器引起副交感神经兴奋，可引起心率减慢。注意心率变化，减慢时暂停插管，待心率回升后再继续气管插管。备好胸腔闭式引流瓶及穿刺针头，注意观察呼吸及胸廓变化，预防气胸。
12.患儿可以脱离呼吸机时，注意拔管时边吸引插管内分泌物边拔出气管插管，并保持气管插管不被污染，无菌操作下剪断管尖端送培养。拔管后侧卧位并头罩给氧。注意观察呼吸情况及氧饱和度。
13.严格无菌操作，气管插管芯送供应室消毒，喉镜及喉镜头用75%酒精擦拭消毒后放入消毒器械盒内备用。呼吸机管道及温湿化器更换后送呼吸治疗中心消毒备用。
蓝光治疗是一种通过荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的辅助治疗方法，蓝光治疗的目的是使血中非结合胆红素经光照后分解成水溶性胆红素，从胆汁及尿中排出。
1.准备用物 蓝光箱、蓝光毯、护眼罩、尿布、记录单。
2.在蓝光箱内加水湿化，接通电源预热。调节箱内温度至30～32℃，相对湿度为50%，调节上下灯管，使灯管至患儿的距离为33～50cm。
3.了解患儿诊断、日龄、体重、黄疸的范围和程度及胆红素检查结果。测患儿生命体征1次，进行皮肤清洁，剪短指甲，防止抓伤皮肤，戴护眼罩，系好尿布，裸体置于蓝光箱中，记录开始时间，经常巡视检查眼罩及尿裤是否松脱，禁止给光疗患儿涂爽身粉及透明油剂，禁止放物品遮挡光线。
4.严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医师。
（1）每2小时记录特护1次，监测箱温及体温变化，每4小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量。
（2）观察黄疸消退程度、胆红素值变化。
（3）注意有无呕吐与尿便情况（包括性质、次数和量）。在治疗过程中出现轻度腹泻，如排深绿色稀便、泡沫多、尿色深黄等，属于正常反应，可随病情好转而消失。
（4）观察皮肤有无皮疹和颜色改变。
（5）密切观察患儿的精神状态、肌张力。
5.保证足够液体摄入，2次喂奶期间可喂水1次，不能经口喂养者要保证静脉补液量，详细记录出入量，每日测量体重。
6.若单面光照，每2小时改变体位1次，俯卧时需有专人看护，避免口鼻压迫影响呼吸；双面光照可以不翻身，但要注意骨突处皮肤的受压情况，并给予积极处理。
7.记录蓝光灯使用时间，一般蓝光灯管800个小时需要更换新灯管。光纤灯泡2000小时更换1次，每日清洁灯箱、灯管及反射板，保持灯箱、灯管及反射板清洁。
8.结束后测体重，沐浴，检查皮肤有无损伤及眼部感染情况，记录灯管照射时间。
1.凡出生体重在2000g以下和异常新生儿，如新生儿寒冷损伤综合征、体温不升者入暖箱。
2.入箱前须清洁暖箱，检查功能是否正常。铺好婴儿床，注意棉垫不能填塞床的四周空隙，箱内一切用物（布类）均须经过高压消毒。
3.预热 在水槽内加灭菌注射用水至水位处，接通电源，打开电源开关，设定箱温（根据早产儿体重与出生日龄调节适中温度），相对湿度为55%～65%。
4.患儿准备 入暖箱患儿宜裸体或穿单衣，以便散热，并包好尿布。注意暖箱的消毒清洁，使用期间每日用消毒液擦拭箱体及操作孔，若遇奶渍、葡萄糖等污渍时随时擦拭。每三日更换暖箱、彻底消毒1次，水箱内的灭菌注射用水每日更换，患儿出箱后的暖箱做终末消毒，备用。每月做使用中及备用中暖箱水槽、操作孔的目标性监测。暖箱内的空气过滤棉每3个月更换1次。
5.使用时的暖箱不宜放在太阳下直射及冷风直吹之处，以利于保持恒温。暖箱呈水平位放置，防止振动，以免自动控制失灵。
6.护理人员的一切操作均在箱内进行，操作后注意检查床台四面的护板是否安插牢固，箱门是否关闭好，以防患儿滑落。注意监测体温，每4小时测量1次，随时观察暖箱的使用效果，有报警信号时及时查找原因，及时处理。
7.冬天在患儿出箱前应将患儿衣被暖好后再更换。
8.体重已达2000g以上，体温稳定3日以上，且能用奶瓶或胃管喂养，一般情况良好者和室温维持在24～26℃时能在停止加温的暖箱内保持正常体温者停用暖箱。
在新生儿重症监护室开展脐静脉插管是抢救危重新生儿生命的重要操作之一。脐血管插管是在良好的环境（照明充分、空气清洁）中，有供氧、呼吸器和监护设备的复苏台上进行。经过严格的消毒，将导管从脐静脉插入，达到预先测量好的深度（高位插管位于T8～T10，低位插管位于L3～L4），从脐静脉插入达下腔静脉。应用脐静脉插管，可以监测中心静脉压，并可通过导管输入各种急救药物、液体以及大量换血等，及时了解和判断患儿病情的发展变化，做出诊断。
1.常规消毒用物包括脐静脉包、脐静脉插管被服包，根据患儿体重选择导管型号、输液泵、三通、肝素盐水等。
2.操作前护士将患儿置仰卧位，并固定患儿上下肢，避免肢体活动污染无菌区域。护士协助医师拿取无菌物品，并注意调节灯光距离，准备胶布，插管后用胶布进行搭桥固定。
3.保持患儿安静，烦躁不安时遵医嘱予以镇静。接受脐血管插管的患儿均为早产儿，体重小，病情危重，并且病情变化大，操作中因无菌巾遮挡了患儿，如有病情变化不易被发现，因此，护士应密切观察患儿的情况，并注意呼吸器、心电监护仪的各项指标，发现问题及时给予处理。避免操作中患儿病情突然变化而发生意外。插管时及插管后应注意观察患儿下肢皮肤颜色，如有发白，系动脉痉挛所致，应及时处理。
4.插管成功后行床旁X线拍片，确定位置。肢体适当约束、制动。
5.密切观察，防止导管脱出、压迫、打折，保证脐血管插管的有效使用。
6.每日用75%酒精清洁脐周4次，保持脐周清洁、干燥，并注意观察局部有无红肿炎症等迹象。
7.频繁的从脐静脉插管中取血做各种实验室检查或给药物，容易造成血栓、气栓或导管堵塞，可引起肾栓塞、肠坏死等腹腔脏器的损害，并且不易被发现。因此，在操作前，要认真检查，排出注射器、三通与脐插管衔接处的气体，确保脐导管中无空气及小的血凝块。
8.取血及各种治疗护理操作时应严格无菌技术操作，脐插管所连接的泵管、注射器、三通等，应每24小时更换1次，同时注意所用物品的清洁消毒以及环境的清洁，避免交叉感染。
9.当患儿病情平稳后，不需要频繁地进行血气监测，完成了所需要的操作后，或者出现血栓、气栓、感染等并发症时，应拔管。拔管后止血钳夹闭半小时，保持局部清洁干燥，注意观察脐部有无出血。
PICC置管术是指经外周置入中心静脉导管术。
1.输液前用盐水冲洗导管，禁止从导管内抽回血，输脂肪乳等药物后，应脉冲式冲管。
2.禁止用静脉点滴的方式冲管，禁止用高压注射泵推注造影剂，必须选择大于10ml的注射器冲管，输液后应脉冲式冲管，正压封管。每日用肝素盐水冲管1次，浓度为1ml生理盐水中加入1个单位肝素钠。
3.置管后24小时换药1次，以后每周换药2次，换药时严格遵守无菌操作，禁止将胶布直接贴于导管体上，换药时记录导管刻度，每天记录输液泵速，严禁导管体外部分移进，使用无菌透明贴膜固定，如需用纱布，应用于透明贴膜下，所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。
4.避免盆浴、泡浴，保持局部皮肤清洁干燥，带有PICC一侧手臂适度制动，避免体外管路剐蹭。
5.每班交接填写PICC交接班表，交接导管外留长度及臂围，注意观察穿刺点有无异常。
6.使用分割膜式正压接头，每3日更换1次，使用无菌技术打开接头的包装，用生理盐水预充一下正压接头，消毒导管接头的外面反折导管与接头连接上部软管处，去掉旧的正压接头，连接新的正压接头，以脉冲方式用10ml含生理盐水的注射器冲洗导管，牢固固定正压接头和连接处。
7.预防并发症
（1）机械性静脉炎：置管后抬高患肢，肿胀部位给予热敷、多磺酸黏多糖外涂、理疗处理。置管侧肢体局部制动。
（2）细菌性静脉炎：严格无菌技术操作，抽取血培养，遵医嘱应用抗生素，治疗无效时拔管。
（3）导管堵塞：经常巡视检查导管位置、患儿体位，避免导管受压，采取正确手法脉冲式冲管、封管，严禁经PICC输血及血制品，使用注射泵匀速输入液体，尽量降低胸腔压力，避免患儿剧烈哭闹，使用药物时注意药物间配伍禁忌，堵塞时可使用溶酶复通，若复通失败考虑拔管。
（4）导管破损：PICC置管侧肢体制动，导管远离锐器，避免划伤，输注一切液体均应使用10ml以上注射器，脉冲式冲管，不要强力推注药液，避免管道拉扯。
（5）导管断裂：正确固定导管，避免将导管固定在关节处，正确更换敷料，待干，将外露导管呈“S”形固定，勿折叠导管，换药前要检查指甲，换药时避免导管划伤断裂，封管时注射器容积要≥10ml。
（6）导管相关性感染：教育培训、配备专业人员，护理患儿前后严格进行手部消毒，输液管道每24小时更换1次，严格无菌技术操作，局部感染时每天用纱布换药，遵医嘱局部或全身使用抗生素，治疗无效时拔管。
（7）穿刺点渗血／红肿：置管时选择合适的导管，置管后患肢制动，避免过度活动，必要时给予加压包扎或应用止血贴。
（8）穿刺点过敏：采用纱布换药，较严重者需每日换药，选用刺激小的消毒液，对导管不耐受者拔管。
（9）拔管困难：当拔管遇阻力时立即停止，不可强行拔管，拔出导管后均要检查导管的完整性及长度，拔出后观察穿刺部位的情况，并用无菌敷料覆盖管口，尖端送培养。
一、术前准备
1.向家长和患儿讲解肾穿刺检查的目的及相关知识，解除思想顾虑和恐惧心理，给予安慰和鼓励。
2.协助医师做必要的检查
（1）B超检查 检查双肾大小、厚度、形态及定位、探测皮肤到肾包膜的厚度。
（2）血常规、血小板计数及尿常规检查。
（3）出凝血时间，凝血酶原活动度及血型鉴定，备血200ml。
3.嘱患儿注意休息，避免剧烈活动，练习床上大小便。
4.进行必要的体位和呼吸屏气动作训练，训练患儿俯卧位时能用腹式呼吸，听口令先吸-后呼-再屏气，屏气要到十秒，以便于术中很好的配合。
5.备齐肾穿刺物品 碘酊、酒精、无菌方纱、甲紫、胶布、耦合剂、不锈钢盒、小铁尺、固定器、刀柄、刀片、肾穿针1个、2%普鲁卡因2ml×4、治疗盒、手套3付、腹带、1kg沙袋。
6.术前肌注一次止血针。
二、术中护理
1.协助患儿摆好体位，安抚患儿，减轻患儿恐惧。
2.密切观察患儿面色及生命体征，如有不适，应暂停手术。
三、术后护理
1.术后先采取俯卧位4小时，肾穿刺部位包裹腹带及沙袋加压止血，4小时后取下沙袋，采取仰卧位24小时，此期间排尿、排便不宜起床。
2.密切观察患儿面色及血压情况。开始每15分钟测血压1次，共2次；随后每半小时测1次，共2次；然后每1小时测1次，共2次；以后每2～4小时测1次，若血压有所下降，应警惕有出血倾向，及时与医师联系。
3.患儿若有腹痛、腰痛等情况，警惕肾穿部位出血。
4.观察患儿是否有肉眼血尿，并分别留取术后前3次尿，做常规检查，检查有无红细胞，及时了解有无出血。
5.根据患儿术中及术后出血情况，适当给予止血剂，如酚磺乙胺、维生素K1等。
6.鼓励患儿多饮水，多排尿，以达到清洁尿路的目的（以免血块堵塞输尿管），必要时给予静脉补液（10%葡萄糖500～1000ml）。
7.预防感染，保持室内空气新鲜，定时通风，继续给予抗感染治疗，且严格执行无菌操作规程。
8.术后24小时可撤去腹带，下床轻微活动，如有出血，延长卧床时间至出血完全停止。
9.术后观察1周可出院，近期避免剧烈活动。
