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【谈医改】 我国城市社区卫生服务建设方向
作者:王泓 日期:2011-11-29
我国城市社区卫生服务建设方向
王 泓
2008-3-12
“社区”这个名词是德国现代社会学大师斐迪南·滕尼斯先生在1887《社区和社会》一书中提出的。他论述了社会学的两种形式“社区”和“社会”。
滕尼斯的社区论点是：通过血缘、邻里和朋友关系建立起的有机的人群组合，它的基础是“本质意志”，强调人与人之间所形成亲密关系和共同的精神意识以及归属感和认同感；。滕尼斯的视野中社区的涵义十分广泛，不仅包括地域共同体，还包括血缘共同体和精神共同体，更重要的是人与人之间具有共同的文化意识。
滕尼斯的社会论点是是：靠人的理性权衡即“选择意志”建立起的人群组合，是通过权力、法律、制度的观念组织起来的，社会是一种机械的合成体 。整个自然与文化的发展是从“社区”向“社会”的进化。他的“社区”和“社会”的理论观点一直影响着在国际社会学界。
基于这个理论，西方世界的社区卫生是私人全科医生、地域性人们的投资和地方人士捐赠的社区医院、社区卫生服务中心、社区卫生门诊部、社区家庭诊所，原则上是自发的组织起来的，国家鼓励和支持这样的社区卫生机构建设。
国家医疗管理机构和社会保险公司向他们购买基本医疗服务。同时国家给以他们好的政策和一定的经济补贴，这是西方世界社会福利基本医疗基础。人们通过社区卫生的家庭医生的诊断，根据情况再分解到专科医院就医。西方社会采用这种方法来缓解公共卫生医疗经费的压
伴随着社会的发展，“社区”这个名词经过了百年的历程，“社区”的研究引起社会学家的普遍关注，由于在不同国家，文化背景不同，的历史发展不同，社区研究实践的不同，因此对于社区内涵和外延的界定出现了多元化的趋向，大有各取所需的趋势。社区这个名词它失去了原有的含义。我们在这里把“社区”这个名词提出里进行简单的说明，是让人们知道，社区与社会是有根本区别的，是让人们知道社区卫生的定位，是让人们知道社区卫生的定位国家应该扮演的角色。
一、我国的社区卫生服务保障体系建设目标
我国的社区卫生服务保障体系建设分两大步骤：首先建立我国社区卫生服务保障体系，再建立我国社区家庭医疗服务保障体系。有人说不可以二合一吗？我们认为是不可以的，欲速则不达。我国社区卫生建设刚刚起步，还在摸索建设阶段，现在还没有能力登门入户服务，我们的社区卫生服务建设需要时间。
第一步建立我国社区卫生服务保障体系，社区卫生服务六大工作任务：
1、社区卫生服务承担基本医疗服务工作任务；
2、社区卫生服务承担社区居民公共卫生预防保健工作任务；
3、承担社区卫生服务承担社区居民慢病跟踪治疗服务工作任务；
4、社区卫生服务承担社区居民健康教育宣传工作任务；
5、社区卫生服务承担社区居民跟踪康复治疗和家庭保健工作任务；
6、社区卫生服务承担社区居民的健康档案分类管理工作任务。
我们在第一步完成社区提供连续性医疗跟踪服务，社区卫生服务对社区的居提供全程医疗服务。对慢病患者提供全程连续的医疗服务。社区卫生服务是生命全程服对居民来说，从你出生到临终，全程都提供服务。人生每个阶段有每个阶段的健康问题，社区都要提供服务；
第二步建立我国社区家庭医疗服务制度，社区家庭医疗服务六大工作任务：
1、社区家庭医疗服务承担基本医疗服务工作任务；
2、社区家庭医疗服务承担社区居民公共卫生预防保健工作任务；
3、社区家庭医疗服务做到社区居民家家有家庭医生管理，人人有全科医生负责；
4、社区家庭医疗服务做到社区居民家家可以按需建立家庭病床，人人都可以按需享受家庭康复治疗；
5、社区家庭医疗服务做到社区健康教育宣传深入家庭，使任何一个家庭和个人，随时可以通过网络、电话、可以得到你需要的健康常识和健康指导,同时可以得到你所需的医疗服务；
6、社区家庭医疗服务社区居民的健康档案全网络管理，做到月月有跟踪，年年有记录。
社区家庭医疗服务成功的标志：社区居民家家健康有家庭医生负责，人人健康有家庭医生管理。社区卫生服务和社区家庭医疗服务由全科医生负责。社区家庭医疗服务成功之时，这就是我国慢病防治与干预成功之日。
二、社区卫生服务的配套政策
1、建立多元化经济体制公共卫生服务和基本医疗服务体系，社区医疗机构实行民办公助的政策的政策：国家按照社区正确含义，按地区、按人口结构、按经济发达情况建立多元化经济体制的社区公共卫生服务和基本医疗服务体系，国家给予统一的扶植政策。城市社区医疗机构全部实行民办公助制度，国家无偿提供社区医疗机构基本用房，国家统一提供社区医疗机构医疗设备并按年度更新的政策，在社区卫生服务中确保医疗仪器设备的实用性、科学性、可靠性。国家购买社区公共卫生和基本医疗服务。
2、政府购买公共卫生和基本医疗服务的政策：
现行的部分地区试点社区卫生医疗服务收支两条线的的方案是错误的。因为，我们国家各地区发展极不平衡，采用社区卫生医疗服务收支两条线的的方案大部分地区无法承担，已经开展社区卫生医疗服务收支两条线的城市，地方政府也是怨声载道。这是脱离实际国情的做法。这个问题已经在《再论我国公共卫生医疗问题》一文中阐明了观点，在此就不在详论了。
政府应向社区医疗机构购买公共卫生和基本医疗服务，谁来承担完成政府的公共卫生预防保健和基本医疗保险工作，并且按照政府要求的医疗服务、医疗质量、医疗成本考核合格，由政府就买单。政府向社区医疗机构购买医疗服务的政策运行3-5年我们国家的公共卫生医疗服务形象就会大有改观，我们国家经济体制已经是市场经济，我们制定的政策就必须符合市场经济规律。
3、社区医疗机构的人力资源政策
国家教育层面上从根本上解决社会对全科医生的需求,国家人力资源晋升制度必须改变,新的人力资源晋升制度晋升。
第一类：实习医师、住院医师、全科医师、全科主治医师、全科副主任医师、全科主任医师；
第二类：实习医师、住院医师、全科医师、专科主治医师、专科副主任医师、专科主任医师；
现在社区以来社区医疗机构的机构配置应该按：预防保健科、内科、外科、中医科、儿科、妇科、药剂科、医技科八个科室进行设置。医护人力资源配置应该按照1：3配置。
4、大力推行中西医相结合的社区医疗服务模式：社区医疗服务模式是建立在中西医相结合基础之上的，利用中西医相结合技术在基本医疗、康复治疗、公共卫生、预防保健、传染病防治有效开展工作，积极推进中西医相结合社区卫生服务体系建设。
5、社区医疗机构医疗服务实行管理质量标准化保障体系管理模式
国家医疗机构法制管理标准化保障体系；
社区医疗机构经营管理标准化保障体系；
社区医疗机构公共卫生质量管理标准化保障体系
社区医疗机构医疗质量管理标准化保障体系；
社区医疗机构护理管理质量标准化保障体系；
社区医疗机构公共卫生健康教育宣传质量管理标准化保障体系
社区医疗机构医疗后勤质量管理标准化保障体系。
6、提高社区医疗服务基本医疗费用的报销比例的政策
提高社区医疗就诊的基本医疗费用的报销比例，来往完成大医院患者分流。
1)社区医疗机构基本医疗费用的报销比例95%
2)一级基本医疗费用的报销比例90%
3)二级基本医疗费用的报销比例85%
4)三级医疗机构基本医疗费用的报销比例80%
这样一个政策,患者自然就分流了。而国家还有相应的大重疾病的保险政策。
7、国家统一基本医疗药品使用政策，取消基本医疗药品按医院级别的使用政策
现行的基本医疗药品按医院级别的使用政策，是社区卫生服务工作开展不起来的原因之一，也是大医院患者不分流的原因之一。取消基本医疗药品按医院级别的使用政策，慢病患者就不会因为拿不到药舍近求远，专门去大医院开药。社区卫生服务也就不会出现无药的尴尬局面。
8、大力推行中西医相结合的社区卫生服务模式：中西医相结合是我国社区卫生工作建设的根本，中西医相结合将为公共卫生、预防保健、传染病防治、慢病防治等社区卫生服务中起主导作用，积极推进中西医相结合社区卫生服务体系建设，是社区卫生防病建设重要手段。
9、建立外地社区居民基本医疗保险的自动转移支付政策：许多外地居民和农民由于种种原因异地居住，特别是退离休的老人和农民其医疗问题就成了大问题。退离休的老人实行自动转移支付政策，无工作的农民按农民工的办法实行自动转移支付政策。
10、国家对社区医疗物资采购实行直通车政策
1）国家对一切医疗机构采购药品实行直通车政策，即：国家统一招标，医疗机构通过一级批发商直接采购的一级商业环节政策。取消现行药品三级批发商政策。
2）国家对一切医疗机构实行医疗仪器设备实行直通车政策，即：国家统一招标，医疗机构直接向厂家采购的政策。取消现行的医疗仪器设备药品三级批发商的环节。
3）国家对一切医疗机构采购医疗试剂和耗材实行直通车政策，即：国家统一招标，医疗机构通过一级批发商直接采购的一级商业环节政策。取消现行的医疗试剂、耗材三级批发商政策。这样减少了流通环节，降低了医疗成本，把住了流通领域环节的质量关。
11、国家建立公民生命健康档案管理制度
现在社区卫生服务的重点是跟踪每一个社区居民的身体健康情况，确保我们的国民的身体健康。这样公民生命健康档案管理就显得非常重要了。 健康档案包括：个人健康档案、家庭健康档案。社区医疗机构为辖区内全体居民建档，重点人群是：慢病患者、儿童、妇女、老人、孤寡、残疾、低保人群首先建立健康档案。对慢病患者应在健康档案袋上应有标识区分。健康档案进行全动态管理，档案管理按年龄、慢病病种进行分类管理。
我国是社区卫生服务工作从开始起步以来到今天，已经有了很多的经验了，我们社区卫生建设工作就是要以人民身体健康为中心，以居民个体为单位、以家庭为单位，以社区为单位，集全民预防保健管理、突发应急事件管理、传染病预防、计划免疫、儿童保健、妇女保健、计划生育、慢病防治、精神卫生、健康教育、生命统计、健康档案管理、医疗服务、康复保健、家庭医疗服务的社区卫生服务模式。
医改的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，让人人享有基本医疗卫生服务。医改最最重要的关键问题是人意识形态方面的问题，思想意识方面的问题不解决，全社会处处都是社区卫生服务机构也没有用，只有正确的生活方式在全国人民心灵深处扎根，人人做到正确的多喝水、迈开腿、管住嘴，让疾病远离我们每一个公民，人人都健康，这才是我们医改的真正目的。
王 泓
2008-3-12
“社区”这个名词是德国现代社会学大师斐迪南·滕尼斯先生在1887《社区和社会》一书中提出的。他论述了社会学的两种形式“社区”和“社会”。
滕尼斯的社区论点是：通过血缘、邻里和朋友关系建立起的有机的人群组合，它的基础是“本质意志”，强调人与人之间所形成亲密关系和共同的精神意识以及归属感和认同感；。滕尼斯的视野中社区的涵义十分广泛，不仅包括地域共同体，还包括血缘共同体和精神共同体，更重要的是人与人之间具有共同的文化意识。
滕尼斯的社会论点是是：靠人的理性权衡即“选择意志”建立起的人群组合，是通过权力、法律、制度的观念组织起来的，社会是一种机械的合成体 。整个自然与文化的发展是从“社区”向“社会”的进化。他的“社区”和“社会”的理论观点一直影响着在国际社会学界。
基于这个理论，西方世界的社区卫生是私人全科医生、地域性人们的投资和地方人士捐赠的社区医院、社区卫生服务中心、社区卫生门诊部、社区家庭诊所，原则上是自发的组织起来的，国家鼓励和支持这样的社区卫生机构建设。
国家医疗管理机构和社会保险公司向他们购买基本医疗服务。同时国家给以他们好的政策和一定的经济补贴，这是西方世界社会福利基本医疗基础。人们通过社区卫生的家庭医生的诊断，根据情况再分解到专科医院就医。西方社会采用这种方法来缓解公共卫生医疗经费的压
伴随着社会的发展，“社区”这个名词经过了百年的历程，“社区”的研究引起社会学家的普遍关注，由于在不同国家，文化背景不同，的历史发展不同，社区研究实践的不同，因此对于社区内涵和外延的界定出现了多元化的趋向，大有各取所需的趋势。社区这个名词它失去了原有的含义。我们在这里把“社区”这个名词提出里进行简单的说明，是让人们知道，社区与社会是有根本区别的，是让人们知道社区卫生的定位，是让人们知道社区卫生的定位国家应该扮演的角色。
一、我国的社区卫生服务保障体系建设目标
我国的社区卫生服务保障体系建设分两大步骤：首先建立我国社区卫生服务保障体系，再建立我国社区家庭医疗服务保障体系。有人说不可以二合一吗？我们认为是不可以的，欲速则不达。我国社区卫生建设刚刚起步，还在摸索建设阶段，现在还没有能力登门入户服务，我们的社区卫生服务建设需要时间。
第一步建立我国社区卫生服务保障体系，社区卫生服务六大工作任务：
1、社区卫生服务承担基本医疗服务工作任务；
2、社区卫生服务承担社区居民公共卫生预防保健工作任务；
3、承担社区卫生服务承担社区居民慢病跟踪治疗服务工作任务；
4、社区卫生服务承担社区居民健康教育宣传工作任务；
5、社区卫生服务承担社区居民跟踪康复治疗和家庭保健工作任务；
6、社区卫生服务承担社区居民的健康档案分类管理工作任务。
我们在第一步完成社区提供连续性医疗跟踪服务，社区卫生服务对社区的居提供全程医疗服务。对慢病患者提供全程连续的医疗服务。社区卫生服务是生命全程服对居民来说，从你出生到临终，全程都提供服务。人生每个阶段有每个阶段的健康问题，社区都要提供服务；
第二步建立我国社区家庭医疗服务制度，社区家庭医疗服务六大工作任务：
1、社区家庭医疗服务承担基本医疗服务工作任务；
2、社区家庭医疗服务承担社区居民公共卫生预防保健工作任务；
3、社区家庭医疗服务做到社区居民家家有家庭医生管理，人人有全科医生负责；
4、社区家庭医疗服务做到社区居民家家可以按需建立家庭病床，人人都可以按需享受家庭康复治疗；
5、社区家庭医疗服务做到社区健康教育宣传深入家庭，使任何一个家庭和个人，随时可以通过网络、电话、可以得到你需要的健康常识和健康指导,同时可以得到你所需的医疗服务；
6、社区家庭医疗服务社区居民的健康档案全网络管理，做到月月有跟踪，年年有记录。
社区家庭医疗服务成功的标志：社区居民家家健康有家庭医生负责，人人健康有家庭医生管理。社区卫生服务和社区家庭医疗服务由全科医生负责。社区家庭医疗服务成功之时，这就是我国慢病防治与干预成功之日。
二、社区卫生服务的配套政策
1、建立多元化经济体制公共卫生服务和基本医疗服务体系，社区医疗机构实行民办公助的政策的政策：国家按照社区正确含义，按地区、按人口结构、按经济发达情况建立多元化经济体制的社区公共卫生服务和基本医疗服务体系，国家给予统一的扶植政策。城市社区医疗机构全部实行民办公助制度，国家无偿提供社区医疗机构基本用房，国家统一提供社区医疗机构医疗设备并按年度更新的政策，在社区卫生服务中确保医疗仪器设备的实用性、科学性、可靠性。国家购买社区公共卫生和基本医疗服务。
2、政府购买公共卫生和基本医疗服务的政策：
现行的部分地区试点社区卫生医疗服务收支两条线的的方案是错误的。因为，我们国家各地区发展极不平衡，采用社区卫生医疗服务收支两条线的的方案大部分地区无法承担，已经开展社区卫生医疗服务收支两条线的城市，地方政府也是怨声载道。这是脱离实际国情的做法。这个问题已经在《再论我国公共卫生医疗问题》一文中阐明了观点，在此就不在详论了。
政府应向社区医疗机构购买公共卫生和基本医疗服务，谁来承担完成政府的公共卫生预防保健和基本医疗保险工作，并且按照政府要求的医疗服务、医疗质量、医疗成本考核合格，由政府就买单。政府向社区医疗机构购买医疗服务的政策运行3-5年我们国家的公共卫生医疗服务形象就会大有改观，我们国家经济体制已经是市场经济，我们制定的政策就必须符合市场经济规律。
3、社区医疗机构的人力资源政策
国家教育层面上从根本上解决社会对全科医生的需求,国家人力资源晋升制度必须改变,新的人力资源晋升制度晋升。
第一类：实习医师、住院医师、全科医师、全科主治医师、全科副主任医师、全科主任医师；
第二类：实习医师、住院医师、全科医师、专科主治医师、专科副主任医师、专科主任医师；
现在社区以来社区医疗机构的机构配置应该按：预防保健科、内科、外科、中医科、儿科、妇科、药剂科、医技科八个科室进行设置。医护人力资源配置应该按照1：3配置。
4、大力推行中西医相结合的社区医疗服务模式：社区医疗服务模式是建立在中西医相结合基础之上的，利用中西医相结合技术在基本医疗、康复治疗、公共卫生、预防保健、传染病防治有效开展工作，积极推进中西医相结合社区卫生服务体系建设。
5、社区医疗机构医疗服务实行管理质量标准化保障体系管理模式
国家医疗机构法制管理标准化保障体系；
社区医疗机构经营管理标准化保障体系；
社区医疗机构公共卫生质量管理标准化保障体系
社区医疗机构医疗质量管理标准化保障体系；
社区医疗机构护理管理质量标准化保障体系；
社区医疗机构公共卫生健康教育宣传质量管理标准化保障体系
社区医疗机构医疗后勤质量管理标准化保障体系。
6、提高社区医疗服务基本医疗费用的报销比例的政策
提高社区医疗就诊的基本医疗费用的报销比例，来往完成大医院患者分流。
1)社区医疗机构基本医疗费用的报销比例95%
2)一级基本医疗费用的报销比例90%
3)二级基本医疗费用的报销比例85%
4)三级医疗机构基本医疗费用的报销比例80%
这样一个政策,患者自然就分流了。而国家还有相应的大重疾病的保险政策。
7、国家统一基本医疗药品使用政策，取消基本医疗药品按医院级别的使用政策
现行的基本医疗药品按医院级别的使用政策，是社区卫生服务工作开展不起来的原因之一，也是大医院患者不分流的原因之一。取消基本医疗药品按医院级别的使用政策，慢病患者就不会因为拿不到药舍近求远，专门去大医院开药。社区卫生服务也就不会出现无药的尴尬局面。
8、大力推行中西医相结合的社区卫生服务模式：中西医相结合是我国社区卫生工作建设的根本，中西医相结合将为公共卫生、预防保健、传染病防治、慢病防治等社区卫生服务中起主导作用，积极推进中西医相结合社区卫生服务体系建设，是社区卫生防病建设重要手段。
9、建立外地社区居民基本医疗保险的自动转移支付政策：许多外地居民和农民由于种种原因异地居住，特别是退离休的老人和农民其医疗问题就成了大问题。退离休的老人实行自动转移支付政策，无工作的农民按农民工的办法实行自动转移支付政策。
10、国家对社区医疗物资采购实行直通车政策
1）国家对一切医疗机构采购药品实行直通车政策，即：国家统一招标，医疗机构通过一级批发商直接采购的一级商业环节政策。取消现行药品三级批发商政策。
2）国家对一切医疗机构实行医疗仪器设备实行直通车政策，即：国家统一招标，医疗机构直接向厂家采购的政策。取消现行的医疗仪器设备药品三级批发商的环节。
3）国家对一切医疗机构采购医疗试剂和耗材实行直通车政策，即：国家统一招标，医疗机构通过一级批发商直接采购的一级商业环节政策。取消现行的医疗试剂、耗材三级批发商政策。这样减少了流通环节，降低了医疗成本，把住了流通领域环节的质量关。
11、国家建立公民生命健康档案管理制度
现在社区卫生服务的重点是跟踪每一个社区居民的身体健康情况，确保我们的国民的身体健康。这样公民生命健康档案管理就显得非常重要了。 健康档案包括：个人健康档案、家庭健康档案。社区医疗机构为辖区内全体居民建档，重点人群是：慢病患者、儿童、妇女、老人、孤寡、残疾、低保人群首先建立健康档案。对慢病患者应在健康档案袋上应有标识区分。健康档案进行全动态管理，档案管理按年龄、慢病病种进行分类管理。
我国是社区卫生服务工作从开始起步以来到今天，已经有了很多的经验了，我们社区卫生建设工作就是要以人民身体健康为中心，以居民个体为单位、以家庭为单位，以社区为单位，集全民预防保健管理、突发应急事件管理、传染病预防、计划免疫、儿童保健、妇女保健、计划生育、慢病防治、精神卫生、健康教育、生命统计、健康档案管理、医疗服务、康复保健、家庭医疗服务的社区卫生服务模式。
医改的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，让人人享有基本医疗卫生服务。医改最最重要的关键问题是人意识形态方面的问题，思想意识方面的问题不解决，全社会处处都是社区卫生服务机构也没有用，只有正确的生活方式在全国人民心灵深处扎根，人人做到正确的多喝水、迈开腿、管住嘴，让疾病远离我们每一个公民，人人都健康，这才是我们医改的真正目的。
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