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你如何选择镇静治疗？

答案

本例患者接受了开腹手术。对此类患者而言，对于疼痛的评估以及进行充分镇痛是术后治疗的重要内容。

最初患者可能无法自主报告疼痛程度，因此评估疼痛可能存在困难。此时，生理指标（如高血压和心动过速）与疼痛的相关性很差。

传统上，对接受机械通气的ICU患者进行镇静以保证人机同步，并防止意外拔管（血管通路或气管插管）对患者造成的危害。苯二氮卓是最常使用的药物，但是最近短效麻醉药物丙泊酚和α2-肾上腺能受体激动剂右美托咪啶也作为ICU患者的镇静药物得到广泛使用。本例患者的年龄和既往严重酗酒病史，以及轻度认知功能障碍决定了患者具有较高的发生谵妄的危险。谵妄的发生与生存率降低以及长期认知功能恶化相关。当前的观点主张尽可能维持轻度镇静，并常规监测镇静深度，镇静治疗的目标是尽可能的轻度镇静。某些医生采用评分系统如Riker镇静－躁动评分(SAS)或Richmond躁动－镇静评分(RASS)对镇静进行监测。既往研究表明，每日中止镇静并进行自主呼吸试验可以缩短机械通气时间。1 然而，近期研究表明，对于采用轻度镇静治疗方案的接受机械通气成年患者，每日中止镇静并不缩短机械通气时间或ICU住院日。2 很多医生主张避免使用任何镇静治疗。一项随机对照研究对于接受机械通气的患者采用了“镇痛优先”的治疗策略，即使用吗啡进行镇痛。在此基础上，研究对于无镇静治疗方案和常规镇静且每日中止镇静治疗进行了比较。研究发现，无镇静治疗方案组患者ICU住院日及总住院日缩短，且未使用机械通气时间延长。3

如果需要使用镇静药物治疗躁动，则应当尽可能使用小剂量的短效药物，尽管目前的证据尚未证实不同镇静药物的优劣。避免使用苯二氮卓类药物可能减少谵妄的风险。

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2014年1月30日发表的危重病医学系列文章之六，由M. C. Reade和S. Finfer撰写的Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit

参考文献

1.Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126-34.

2.Mehta S, Burry L, Cook DJ, et al. Daily sedation interruption in mechanically ventilated critically ill patients cared for with a sedation protocol: a randomized controlled trial. JAMA 2012;308:1985-92.

3.Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010;375:475-80.