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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三十一章 粥样硬化栓塞肾病
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三十一章 粥样硬化栓塞肾病
粥样硬化栓塞肾病（ atheroembolic renal disease）又称为胆固醇结晶栓塞肾病（cho-lesterol crystal embolism nephropathy），是主动脉或肾动脉壁上的粥样硬化斑破裂，释出胆固醇结晶，栓塞肾脏小动脉导致的肾损害。
【诊断标准】
1.易患人群及诱因
常发生于患有动脉粥样硬化症的中老年人，特别是在做主动脉或肾动脉血管外科手术或血管介入检查治疗后。
2.临床表现
临床表现轻重取决于胆固醇结晶栓塞的范围。粥样硬化斑自发破裂导致的肾栓塞，范围较小，临床常无症状，仅在多次自发破裂反复栓塞后出现慢性肾功能不全。而由血管外科手术或介入检查治疗诱发者，结晶栓塞范围常较广，易出现肾栓塞的典型临床症状，并常伴发其他器官系统栓塞表现。
（1）肾脏胆固醇结晶栓塞表现
①急性或亚急性肾衰竭：前者常在诱发事件后1周内发生，而后者常在诱发事件后数周至数月逐渐出现。肾衰竭重者需要进行透析治疗。
②尿化验异常：约1/3～1/2的患者尿化验可出现轻度异常，包括少量蛋白尿、轻度镜下血尿、嗜酸性白细胞尿及管型尿。
③高血压：1/2以上患者会出现不同程度的高血压，偶见恶性高血压。
④外周血嗜酸性白细胞增多：约3/4患者出现，仅出现于急性期。
（2）其他器官系统胆固醇结晶栓塞表现 如果胆固醇结晶栓子来自于主动脉，此结晶除栓塞肾脏外，也常同时栓塞其他器官系统，最常见者为皮肤栓塞，常发生于下肢及足。主要表现是蓝趾综合征（足趾皮肤青紫、疼痛、发凉，严重时出现溃疡及坏痈而需要截趾）及网状青斑。由于皮肤栓塞发生率高，又易于发现，所以当它伴随肾栓塞症状出现时，对提示本病很有意义。
3.病理表现
本病的病理学特征是发现小动脉中胆固醇结晶，由于病理制片过程已使胆固醇结晶溶解，所以病理片上仅能见到结晶溶解后留下的空隙（狭长形，两头尖、腰部凸的梭形空隙）。肾穿刺组织取材有限，不一定都能见到小动脉胆固醇结晶，但是如果在皮肤栓塞部位取材，则阳性率很高。
【治疗原则】
1.针对胆固醇结晶栓塞的治疗
并无可推荐的有效治疗方法。已试用过下列药物治疗。
（1）他汀类药 这类药通过稳定粥样硬化斑块、降低血脂及拮抗炎症而发挥作用。临床初步观察多认为具有一定疗效。
（2）糖皮质激素 曾被用于治疗此病，疗效并不肯定。
2.抗高血压治疗
应给予降压药物积极治疗，经常需药物联合应用才能获得良好降压疗效（参阅附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
3.透析治疗
当患者出现肾衰竭并达到透析指征时，应及时进行透析治疗（参阅第五十一章“急性肾损伤”）。腹膜透析及血液透析都可应用。进行血液透析时应尽量减少抗凝剂用量。
本病应该重在预防，对具有动脉粥样硬化的中老年患者，实施血管外科手术、血管介入检查或治疗均应慎重。
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