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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五十五章 慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常
作者:王泓 日期:2014-06-18
第五十五章 慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常（ chronic kidney disease - mineral and bone disor-der，CKD - MBD）是指CKD患者在肾功能进行性丧失过程中，出现的矿物质及骨代谢异常，和与其相关的多系统病变。对CKD - MBD进行治疗促其改善，对于慢性肾脏病（ CKD）患者（尤其是透析患者）的生活质量和长期预后十分重要。
【诊断标准】
根据2009年公布的由KDIGO制定的《CKD - MBD诊断、评估、预防及治疗的临床之实践指南》［Kidney Int，2009，76（Suppl 113）：S1 - 13］，在以下3条标准中，存在1条或数条CKD - MBD诊断即能成立。
1.磷、钙、甲状旁腺素或维生素D3代谢异常
从CKD第3期开始，即应定期检测血清磷、钙、甲状旁腺素、碱性磷酸酶及血清25羟维生素D3。血清钙提倡检测游离钙，如果仅能测定血清总钙时，低蛋白血症患者需用下列公式计算校正钙值：校正钙mg/dl=总钙mg/dl +0.08×（40-血清白蛋白g/L）；甲状旁腺素提倡检测血清全段甲状旁腺素，即iPTH；碱性磷酸酶提倡检测骨特异碱性磷酸酶，但是患者无肝病及血液病时，检测血清总碱性磷酸酶仍能很好地反映骨代谢状态。
CKD - MBD时常见高磷血症、低钙血症、血清碱性磷酸酶增高、甲状旁腺功能亢进及血清25羟维生素D3降低。
2.骨转换、矿化、容量、线性生长或强度异常
现在“肾性骨营养不良”（ renal osteodystrophy）这一术语仅被用于肾性骨病的病理诊断。根据骨转换、骨矿化及骨容量状态将“肾性骨营养不良”分成如下几类。
（1）高转运性骨病 为继发性甲状旁腺功能亢进引起，故又名严重甲状旁腺功能亢进性骨病，病理诊断为纤维性骨炎（osteitis fibrosa）。
（2）低转运性骨病 病理检查存在两个不同疾病：①骨软化（osteomalasia）：为活性维生素D缺乏或铝中毒引起，后者骨组织切片的铝染色阳性。②无动力性骨病（ ad- ynamic bone disease）：多因过度应用活性维生素D和钙剂引起，老年人及糖尿病患者尤易发生。无动力性骨病患者容易出现高钙血症。
（3）混合性骨病 是高转运性骨病和低转运性骨病的混合类型。
上述各病理类型骨病在临床表现上（骨痛症状、病理性骨折等）并无明显差异，确诊必须依靠骨活检病理检查。骨活检的适应证如下：难解释的骨折，持续性骨痛，难解释的高钙血症或高磷血症，铝中毒可能，应用双磷酸盐治疗前。
3.血管或其他软组织钙化
（1）血管钙化 能累及任何动脉。动脉壁钙化致管腔狭窄，供血障碍，体检受累动脉搏动减弱至消失，狭窄严重时皮肤缺血出现坏疽，此病变被称为钙化性尿毒症动脉病（ calcific uremia arteriopathy）。
（2）内脏钙化 常见于肺、心脏瓣膜、心肌、骨骼肌和肾脏等软组织钙化，造成相应器官功能障碍。其中心脏瓣膜或（和）心肌钙化是心血管病高危因素。
影像学检查是发现血管及其他软组织钙化的关键检查。X平片能发现血管钙化（如腹部侧位X片及肢体X片能很好地诊断腹部及肢体动脉钙化）；超声心动检查能发现瓣膜钙化。另外，CT扫描检查对发现血管及内脏软组织钙化也很有价值。
【治疗原则】
根据患者病情个性化地制定治疗方案，并动态调整。治疗的靶目标值见表55 -1。
1.控制高磷血症
（1）限制磷的摄入 每日不超过800～1000mg。
（2）磷结合剂
①含钙磷结合剂：目前为第一线磷结合剂，包括碳酸钙（含40%元素钙）、醋酸钙（含25%元素钙）等，应餐中嚼碎服用。为避免血钙过高，含钙磷结合剂中的元素钙每日不应超过1500mg。
②含铝磷结合剂：包括氢氧化铝、硫糖铝等，降低血磷作用强。现在只在血磷很高（血磷＞7.0mg/dl，即＞2.26mmol/L），需要迅速降低，以开始活性维生素D治疗时才应用。为避免体内铝蓄积，一般仅短期服用（不超过4周）。
③非铝、非钙磷结合剂：例如司维拉姆（ sevelamer）和碳酸镧，前者包括盐酸司维拉姆（ sevelamer hydrochloride）及碳酸司维拉姆（sevelamer carbonate）。因为价格较贵，故目前一般将它们作为第二线磷结合剂，用于已有高钙血症或（和）血管及软组织钙化的高磷血症患者。
（3）充分透析 必须增加透析剂量（如每周6次，每次6小时的夜间血液透析）才能有效降低血磷水平。
2.调整血钙水平
CKD - MBD患者的血钙水平常降低或正常，若出现高钙血症，往往是“医源性”因素造成，包括滥用含钙药物（含钙磷结合剂及复方α酮酸制剂等）及活性维生素D，或透析液钙浓度过高等，高钙血症可导致钙磷乘积增高，促进血管及软组织钙化，需要纠正。停用或减少含钙药物，暂时停服活性维生素D，以及使用低钙透析液均能有效降低血钙。
3.活性维生素D3的应用
（1）适应证及注意事项
①当iPTH水平超过CKD各期目标值上限时（详见表55 -1）或（和）血清25羟维生素D3水平＜ 30ng/ml时，即应考虑应用活性维生素D3。
②需将血磷水平降至＜4.6mg/dl（＜1.48mmol/L），并调整血清校正钙水平至＜9.5mg/dl（＜2.38mmol/L），才能开始服用。
③服用后应定期检验iPTH水平，当iPTH降至目标值下限以下时（详见表2），即应停药。
（2）使用方法 包括小剂量持续治疗及大剂量间断治疗。
表55 -1 CKD - MBD患者各项生化指标的治疗目标值
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CKD
分期
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血磷
（mg/dl）
|
校正血钙
（mg/dl）
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钙磷乘积
（mg2/dl2）
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iPTH
（pg/ml）
|
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3期
4期
5期
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2.7～4.6
2.7～4.6
3.5～5.5
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8.4～10.2
8.4～10.2
8.4～10.2
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＜55
＜55
＜55
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35～70
70～110
150～300
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注：应用活性维生素D治疗时，血磷应＜4.6mg/dl，血清校正钙应＜9.5mg/dl
小剂量持续治疗：适用于轻度甲状旁腺功能亢进患者。每晚睡前服用钙三醇（ cal-citriol，活性维生素D3制剂）1次，每次服用0.25μg。晚间肠道钙负荷低，此时服药能减少肠道钙吸收，避免高钙血症发生。
大剂量间断治疗：又称为冲击治疗，适用于重度甲状旁腺功能亢进患者。钙三醇用法如下：1PTH300～500pg/ml，每次1～2μg，每周2次；iPTH500～1000pg/ml，每次2～4 μg，每周2次；iPTH＞1000pg/ml，每次4～6μg，每周2次。晚上睡前服用。
用药期间要定期复查iPTH、血钙及血磷，根据它们的变化来调整活性维生素D3的用法及剂量。治疗期间要谨防高钙血症发生。
除活性维生素D3外，也能服用1α -骨化醇。近年帕立骨化醇等活性维生素D3类似物也已上市，它们像活性维生素D3一样能有效控制甲状旁腺功能亢进，但是对钙磷影响小，高钙血症不易发生。
4.钙敏感受体激动剂
盐酸西那卡赛（ cinacalcet hydrocloride）能有效地降低患者钙磷乘积和iPTH水平。国内尚未上市。
5.经皮甲状旁腺无水酒精注射
（1）适应证 并未完全统一，可以参考的指征是：血清iPTH≥500pg/ml；活性维生素D3冲击治疗无效；超声或（和）CT检查证实甲状旁腺体积≥0.5cm3，并有丰富血流。
（2）副作用及局限性 此治疗有局部出血及损伤喉返神经的可能。治疗后有一定比例的患者会疾病复发。若疾病复发需要进行手术切除甲状旁腺时，酒精注射造成的甲状旁腺周围组织粘连，可能会增加手术难度。
6.甲状旁腺切除术
可酌情选择进行甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全部切除术、或甲状旁腺全部切除及自体移植术等。
（1）适应证 iPTH＞ 800pg/ml；顽固高钙或（和）高磷血症；活性维生素D3冲击治疗无效；甲状旁腺体积≥0.5cm3，存在腺瘤或结节。
（2）副作用及注意事项 甲状旁腺切除术后常会出现严重低钙血症，需要积极治疗。术后仍有一定比例患者会疾病复发。
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