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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——附录三 腹膜透析治疗
作者:王泓 日期:2014-06-18
附录三 腹膜透析治疗
【腹膜透析的适应证和禁忌证】
1.适应证
慢性肾衰竭及急性肾衰竭患者的腹膜透析指征与血液透析相同，详见附录二“血液透析”。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证
①腹膜面积严重减少，如曾做大部分肠系膜切除，及腹膜炎或肿瘤转移导致广泛腹膜粘连或纤维化。
②腹膜缺损，如先天胸腹瘘，及腹主动脉手术所致后天缺损。
③肠管扩张（肠梗阻）引起腹部膨胀。
④严重慢性阻塞性肺部疾病。
⑤患者精神异常，不能合作。
（2）相对禁忌证
①腹部手术或3日内，或腹部有外科引流管。
②晚期妊娠、腹内巨大肿瘤；双侧巨大多囊肾（腹腔有足够交换空间的多囊肾患者仍可进行腹膜透析）。
③局限性腹膜炎。
④炎症性肠病或结肠憩室。
⑤腹壁疝、膈疝、腹裂。
⑥严重肥胖或严重营养不良。
⑦严重的椎间盘突出症。
⑧腹腔及盆腔脏器脱垂。
⑨手术切口或隧道外出口部位有严重皮损。
⑩不能行动、手部残废、视力差等原因不能自我进行透析，而又无其他人员辅助者。
【腹膜透析置管术前及术后处理】
1.术前处理
（1）与患者及家属谈话并签署手术知情同意书。
（2）完善术前检查 包括乙型及丙型肝炎、梅毒、艾滋病筛查，凝血功能，肝功能，肾功能，电解质等化验，胸片、心电图、超声心动图及腹部B超等检查。
（3）腹部备皮 清洁皮肤（沐浴或擦洗，特别注意脐部清洁），然后腹部（上至剑突，下至双侧大腿上1/3，两侧至腋中线）剃毛备皮。
（4）清洁肠道 应用开塞露或口服缓泻剂清洁肠道，既往有便秘史者需要灌肠；术前8小时禁食（必要的药物如降压药可不停服）。
（5）应用抗生素 术前1小时静脉点滴一代头孢菌素（如头孢唑林1g，或万古霉素1g）。
（6）其他 重度贫血患者输红细胞悬液，肾衰竭血小板功能异常者输注血小板悬液。
2.术后处理
（1）手术当日注意观察患者生命体征，并注意手术切口和隧道外出口有无渗血或渗液。
（2）术后导管应制动，以利伤口愈合。并按常规进行隧道外出口护理。
（3）术后每日用1000ml腹透液冲洗腹腔，每日1次，至冲洗液全无血性后，改为每周冲洗2次。每次冲洗完毕后用肝素10mg溶于10ml生理盐水中封管。
（4）避免进食易导致肠胀气食物，保持大便通畅（必要时服用润肠药物）。
（5）鼓励患者早期下床活动，但是年老体弱患者却不宜过早下地，以免影响伤口愈合。
（6）腹膜透析置管术后，急症患者便可立即开始透析；但是，慢性腹膜透析患者最好能等2周（老年人或糖尿病患者甚至需要3～4周），待伤口良好愈合后再透析。透析液灌入量应根据患者耐受程度逐渐增加（一般起始量1L，1周后增至1.5L，2周后增至2L），最后留腹容量为1.5～2L。腹腔压力耐受性差的患者，增量速度还可更慢。
3.应用抗血小板或抗凝药患者的特殊处理
（1）口服抗血小板药物者 服用氯吡格雷、噻氯匹定或阿司匹林的患者，应在术前1周停服，改为低分子肝素皮下注射；术前1日停注低分子肝素，准备手术。术后1日若无活动性出血，则可恢复抗血小板药物口服。
（2）口服华法令类抗凝药者 术前5～7日停服华法令类抗凝药，改为低分子肝素皮下注射；术前1日检验凝血酶原时间国际标准化比率（INR），若已恢复正常，则停用低分子肝素，准备手术。术后1日若无活动性出血，则重新口服华法林类药，术后2日重新开始低分子肝素注射，待INR达2.0时，停用低分子肝素，续服华法林类药。
（3）应用肝素抗凝者 用肝素抗凝做血液透析的患者，术前1日做完血液透析后，次日即可进行腹膜透析置管术。如在术前检验活化部分凝血活酶时间（ APTT），证实已恢复正常，再进行置管术则更好。
【手术切口及隧道外出口护理】
1.护理前消毒
接触外出口之前，换药者必须用抗菌肥皂或含酒精清洁剂仔细彻底地清洗双手。给置管6周以内的新患者换药时，换药者及患者均需戴帽子及口罩。
2.手术切口处换药
术后第1天更换手术切口处敷料，如无出血或渗液，1周内可不再更换敷料。
3.隧道外出口换药
隧道外出口护理十分重要，是保证外出口良好愈合、避免外出口及隧道感染的关键一环，必须规范化操作。
（1）换药频度
①术后第1天更换敷料，如无出血或渗液，1周内可不换药。
②敷料被血或液体渗透，以及敷料脱落，应及时更换。
③1周后每日换药。
④2～3周隧道口愈合后可在肛袋保护下进行淋浴（切忌盆浴），淋浴后应立即换药。
（2）换药方法
①先用生理盐水擦洗外出口，然后用无菌棉签轻轻吸干或晾干。再用0.5%碘伏溶液以外出口皮缘为圆心由里向外地环形擦洗皮肤，注意勿让碘伏溶液进入外出口。最后用纱布覆盖，在距外出口约3～5cm处用蝶形胶布将导管固定于皮肤上，避免导管被牵拉。在距离外出口6cm外调转导管方向，将外接短管放入腰袋中，固定。外出口愈合良好后（约6个月）可以不再用纱布覆盖。
②如外出口出现痂皮，不要强行撕扯痂皮，可用无菌棉签沾取生理盐水浸湿，泡软后慢慢将痂皮取下。
③避免使用肥皂或其他清洁剂清洗外出口，避免使用油性的清洁剂或抗菌药膏。
④感染外口有脓性分泌物时先用双氧水，再用生理盐水清洗。如果感染严重，在口服抗菌药物的同时应每天用高渗性盐水纱布覆盖创面（缠绕在导管周围15分钟）两次，并可使用抗生素乳膏。若外出口处已形成脓肿则需行切开引流。
【早期导管相关并发症的处理】
1.出血
手术放置透析导管后，头几日冲洗腹腔时腹透液常呈淡血性，不需特殊处理，血性颜色会逐渐消失。手术损伤腹腔脏器引起活动性出血很少见，出现时需要紧急手术处理。
女性月经期或排卵期前后有时会出现血性腹透液，不用特殊处理。
2.腹痛
置管后头几日导管尖端附近位置（会阴部及肛周部位）可能出现疼痛，在灌入透析液或引流腹透液即将结束时更明显。这与导管或（和）腹透液（低pH、高糖、温度高、加入某些药物）刺激相关。减慢腹透液进出速度，常可使疼痛减轻；对于症状明显的患者，可允许腹腔存留少量液体，并可在透析液中加入利多卡因。
3.引流不畅
常见原因为大网膜包裹、便秘、充盈膀胱压迫、纤维蛋白块堵塞及导管移位等。首先通过更换体位、通便、排尿看能否改善引流；如考虑为纤维蛋白块阻塞所致，可将肝素20～50mg或尿激酶1万单位溶入20ml生理盐水中注入透析管，保留1小时后引流，并在以后的24小时内每2L透析液中加入肝素20mg。必要时需照立位腹部X线平片观察导管有无移位，移位导管无法自动复位时，需要做腹腔镜复位或手术重新置管。
4.腹透液渗漏
常见渗漏部位及表现：①管周渗漏：切口或隧道外出口周围渗液，用尿糖试纸检测渗液可发现葡萄糖阳性。②腹壁渗漏：腹壁或腰背部出现局限性皮下水肿（局部隆起），腹透液引流量减少（常被误诊为超滤量减少），腰围增粗及体重增加。③会阴部渗漏：男性阴囊、阴茎或女性阴唇出现水肿，并于注入腹透液时出现疼痛。发生腹壁渗漏或会阴部渗漏时，可做核素示踪或腹部CT检查帮助确定渗漏部位。④胸腔渗漏：出现单侧（多为右侧）胸腔积液，腹透液引流量减少（易误诊为超滤量减少）。证实胸、腹腔相互交通的方法有：进行胸腔穿刺液及腹透流出液生化检查，看二者是否性质相似均呈高糖（葡萄糖）低蛋白表现；用99mTc标记的白蛋白加入腹透液，而后做核素胸部扫描或胸水放射性检查；腹透液中加入亚甲蓝，抽胸水看有无亚甲蓝出现。
腹透液渗漏易发生于老年、糖尿病、使用糖皮质激素或腹壁组织营养不良的患者，置管时腹膜荷包缝合结扎不紧密，置管后立即透析且入液量过大、咳嗽呕吐导致腹内压急剧升高都是造成腹透液渗漏的重要原因。防治方法：若无紧急透析指征，最好延迟2-3周再开始透析；多卧床、少活动，小容量腹膜透析，甚至暂停腹膜透析，用血液透析过渡。必要时需要进行外科手术修补。
【腹膜炎的诊断与防治】
1.腹膜炎的表现及诊断
（1）出现腹痛及腹透流出液浑浊，可伴恶心、呕吐及发热。
（2）腹透流出液常规化验显示白细胞＞100个／mm3（即＞ 100×106/L），中性粒细胞比例＞ 50%。
（3）腹透流出液培养病源微生物阳性。
——上述三条中符合两条即可确诊。
做腹透流出液常规化验、涂片染色细菌检查及细菌／真菌培养时留取标本的方法如下。
（1）腹透流出液常规检验标本 将腹透流出液袋（应留取出现浑浊的首袋流出液）中液体充分混匀，取5 ml装入EDTA试管，立即送检。进行自动化腹膜透析（APD）的患者，若就诊时为“干腹”，应先将1L透析液注入腹腔，存腹2小时后再引流留取标本。
（2）腹透流出液涂片染色检查标本 将腹透流出液袋静置30～60分钟，取流出液中沉淀物送检。
（3）腹透流出液细菌／真菌培养标本 对腹透流出液袋表面消毒后，用注射器刺入抽取腹透液50ml，置带盖无菌试管中离心（3000g，15分钟），留取沉淀物用3～5ml生理盐水悬浮，取悬液分别注入需氧、微氧和厌氧血培养瓶，送培养。若怀疑结核菌感染还应送结核菌培养。
怀疑合并隧道外出口或隧道感染时，应同时做外出口分泌物培养；反复感染表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌腹膜炎的患者，还应同时行鼻腔分泌物培养。
2.腹膜炎的处理流程
（1）即刻处理 腹膜炎一旦确诊，即尽早给予经验性用药，针对革兰阳性菌可选用第一代头孢菌素（如头孢拉定或头孢唑林1g每日1次）或万古霉素（15～30mg/kg每5～7日1次，或1g每5～7日1次，后者适用于体重50kg以上患者）；针对革兰阴性菌可选用第三代头孢菌素（如头孢他啶或头孢吡肟1g每日1次）或氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素0.6mg/kg或40mg每日1次）。常将抗革兰阳性菌及阴性菌的药物联合应用，加入腹透液2L中（两种抗生素可以注入同一袋透析液，但不能混于同一个注射器中），存腹至少6小时或过夜。经验用药一般仅用3～5天，然后即根据细菌培养的
药物敏感试验结果选药。
①腹痛严重的患者，可先用透析液1～2L（以患者能耐受为度）灌洗腹腔（液体输入腹腔后不停留即放出），连续3次，帮助减轻疼痛。然会再进行上述抗菌治疗。
②在透出液重度浑浊时，应在2L腹透液中加肝素10mg，以防纤维素块阻塞透析导管，直至透出液清亮后停用。
③腹膜炎时超滤功能下降，可采用增加透析液浓度或（和）缩短存腹时间等措施来保证超滤量，避免容量负荷过多。
（2） 24小时内处理
①在24小时内责任护士进行操作过程回顾检查，检查内容如下。
（a）个人卫生（头发，指甲，皮肤或其他）；（b）无菌操作（戴帽子口罩不合格，洗手不过关，不慎触碰无菌点，灌液前未冲洗管路，未更换新碘伏帽，操作过程中连接系统脱离，腹透液不合格，加热透析液方法有误）；（c）周围环境（开窗，开空调，有人走动，有灰尘，养宠物等）；（d）合并其他部位感染（呼吸道，肠道，泌尿道，生殖系统，腹腔脏器，皮肤，五官或其他）；（e）便秘或腹泻；（f）侵入性操作前未预防性用药。应根据检查出的相关环节进行再培训。
②询问及检查腹膜炎的相关表现是否好转。
（3） 72小时内处理
①评估腹膜炎的相关表现是否好转，复查腹水常规。
②根据菌培养的药物敏感试验结果调整抗生素，继续治疗。初次感染、细菌培养阴性且治疗反应好者，继续按经验方案治疗达2周；疗效欠佳者应酌情进行特殊微生物培养（如支原体，结核菌，军团菌等）。
③若证实有同种细菌引起的隧道外出口或隧道感染，应考虑是否拔管。
④若证实患者鼻腔携带葡萄球菌，应给鼻腔涂抹莫匹罗星软膏，每月应用5～7日，每天涂抹2次。
（4）第5天处理
①评估腹膜炎相关表现，复查腹水常规。
②若证实为难治性腹膜炎（经过适当的抗生素治疗5天腹膜透析液不能清亮，即为难治性腹膜炎）、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、厌氧菌腹膜炎、多种革兰阴性杆菌腹膜炎，或合并同种细菌引起的隧道外出口或（和）隧道感染时，应考虑拔管，拔管后继续全身应用相应抗菌药物1～2周。如果患者的病情不允许拔出腹膜透析管时可酌情延迟拔管，必要时可暂时改为血液透析治疗。
（5）第7天、14天及21天处理
①评估腹膜炎相关表现，复查腹水常规。
②凝固酶阴性葡萄球菌和培养阴性的腹膜炎，透出液清亮后继续使用抗生素1周，抗生素总疗程不超过2周。初始治疗反应较慢的患者，特别是由金黄色葡萄糖球菌、革兰阴性菌或肠球菌感染者，抗生素治疗疗程为3周（无论是否拔出腹膜透析管）。
（6）停药1周后处理 评估腹膜炎相关表现，复查腹水常规和细菌培养。
3.腹膜炎的预防性用药
（1）不慎使用了被污染的腹透液或透析管路长时间暴露于有菌环境时，可加头孢拉定或头孢唑林1g入腹透液，留腹过夜，用1～3日。
（2）牙科操作前2小时口服阿莫西林1g。
（3）做胃肠镜、膀胱镜或宫腔镜操作前排空腹透液，并口服氨苄青霉素1g，操作结束后加丁胺卡那0.2g入腹透液，留腹过夜。
【隧道外出口和隧道感染的诊断与治疗】
1.隧道外出口评估方法
综合考虑外出口处内、外面观的详细特征才能对外出口进行全面的评估和分级，为外出口护理、判断是否感染及处理提供依据。
（1）外面观
①观察外出口颜色（发红与否），测量颜色的范围（发红范围最外界距离外出口皮缘的长度）。
②观察皮肤有无肿胀或硬化，渗液或分泌物（性状和量），有无结痂（性状和时间），有无肉芽组织（大小）。
③用手指轻度按压隧道及外出口处皮肤，看有无压痛；沿皮下隧道走行由内向外挤压，观察外出口处有无分泌物流出，判断分泌物性状。
（2）内面观
①轻提导管评估外出口内面，观察内面上皮组织生长的程度（上皮组织是否缺失？或者呈浸润状态）。
②观察内面渗液或分泌物（性状和量），有无结痂（性状和时间），有无肉芽组织（大小）。
2.隧道外出口感染的诊断
外出口感染的最初表现为渗液、轻微出血及疼痛，而后出口红肿、溢脓、结痂，肉芽组织明显增生。外出口分泌物培养病原菌阳性，病原菌最常见为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。
外出口感染的诊断及分级常用如下两种方法（见附表3-1及附表3-2）。
附表3 -1 外出口评分系统（Schaefer评分法，1999）
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出口表现
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0分
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1分
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2分
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肿胀
结痂
发红
疼痛
分泌物
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无
无
无
无
无
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仅限出口，＜0.5cm
＜0.5cm
＜0.5cm
轻微
浆液性
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＞0.5cm和（或）隧道
＞0.5cm
＞0.5cm
严重
脓性
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注：≥4分诊断感染；单有脓性分泌物也能诊断感染；＜4分不排除感染，需结合临床资料进行分析
附表3-2 外出口分级方法（Twardowski分级法，1996）
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极好出口
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出口形成6个月以上，窦道内完全南上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿及少量黏稠分泌物，7日以上结痂1次，出口颜色正常或微黑
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良好出口
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窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织，并部分被上皮覆盖，引流物黏稠，2日以上结痂1次，出口颜色呈浅橘红色
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可疑感染
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窦道内渗液，出口周围及窦道内肉芽组织轻度增生，引流物黏稠，每天结痂1次，常无疼痛及皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于导管直径2倍以上
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续表
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急性感染
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出口处疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于导管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物及外生性肉芽组织，窦道表皮收缩。炎症持续时间＜4周
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慢性感染
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窦道内渗液，肉芽组织长出出口或在窦道内异常生长，出口可被肉芽组织覆盖，有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿。炎症持续时间＞4周
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3.隧道外口感染的处理流程
（1）即刻处理
①同时按照以上两种分级方法进行外口感染的评估。
②留取外出口分泌物培养。
③确诊感染后先经验性用药，一般采用口服制剂。应首选针对革兰阳性菌的抗生素，常用广谱青霉素（如阿莫西林0.25～0.5g每日2次口服），或第一代头孢菌素（如头孢氨苄0.5g每日2～3次口服）；如果有铜绿假单胞菌出口感染史者，还需用抗菌谱能覆盖这种细菌的抗菌药物，常首选喹诺酮类药（如左氧氟沙星0.2g每日1次口服）。
④外出口换药参见上述的外出口护理部分。
（2）24小时内处理
①在24小时内责任护士应进行外出口护理操作的回顾检查（细节见腹膜炎处理流程部分），根据检查出来的相关环节进行再培训。
②评估外出口感染的相关表现是否好转。
（3） 72小时处理
①评估外出口感染的相关表现是否好转。
②根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗菌药物。
③若证实患者鼻腔携带葡萄球菌，应给鼻腔涂抹莫匹罗星软膏，每月应用5～7日，每天涂抹2次。
（4）第7天处理 7日后无好转者复查细菌培养，并行隧道超声检查，除外隧道感染。
（5）第14天及21天处理
①抗生素使用至外口完全正常，通常疗程2周，铜绿假单胞菌为3周。若毫无好转则需采取进一步措施（如外口重置和涤纶袖套切除术），以防止由此引起隧道感染和腹膜炎。
②外出口合理治疗3周无效，或同时合并隧道炎和腹膜炎时应考虑拔管。
4.隧道感染的诊断和处理
隧道感染常与外出口感染伴发，很少单独发生，主要表现及处理原则如下。
（1）隧道走行部位出现红肿热痛及触痛，严重时有脓性分泌物从外出口流出。
（2）应及时取分泌物行细菌培养，然后给予抗生素静脉点滴，抗生素选择原则与外出口感染相同。
（3）为明确诊断和观察疗效，建议行隧道B超检查了解病变性质和范围。
（4）大多数隧道感染需要拔除腹透管，拔管后继续清创并全身使用抗生素1～2周。
【水、电解质失衡的处理】
1.低钠血症
腹膜透析患者最常见的是容量负荷过重导致的稀释性低钠血症，在营养不良和消耗性疾病时也能见到缺钠性低钠血症，而由高血糖等原因引起的假性低钠血症少见。
当患者出现稀释性低钠血症时，应记录24小时出入量，入量包括各种流体、半流体和固体类食物的含水量，出量包括尿液、大便含水量和腹透超滤量，并严格限制液体入量。多数患者在控制液体入量后，血钠浓度可升高。对缺钠性低钠血症，可按内科常规补钠。
2.低钾血症
腹透患者可通过透析液失钾，或（和）钾摄入量减少，而出现低钾血症。可按以下方法处理。
（1）饮食补钾
①干果类：瓜子、腰果、花生、干豆等。
②干菜类：海带、木耳、菇类、竹笋等。
③水果：香蕉、柑橘、山楂、桂圆等。
④新鲜蔬菜：菠菜、韭菜、油菜、空心菜、含豆和籽的蔬菜等。
（2）口服补钾 如氯化钾、枸橼酸钾等。
（3）腹透液补钾 如血钾＜3.0mmol/L，可经腹透液补钾，加15%，氯化钾4ml入2L腹透液中行腹膜透析。要注意监测血钾。
3.体液负荷过多
腹透患者常由于摄入水量增加，或（和）尿量及超滤量的减少，而引起体液负荷过多。患者体重增加、出现皮下水肿、血压升高，均提示患者体液负荷过多。可按如下方法处理。
（1）限制食盐及水摄入量 准确记录患者的24小时出入量，严格限制食盐摄入量（≤3 g/d）及水入量，严密监测患者的体液负荷状态（如体重、水肿及血压变化）。
（2）寻找和解除尿量减少的原因 例如合并感染、心力衰竭、使用非甾体类抗炎药等引起肾脏有效血容量减少，或者使用氨基糖苷类抗生素、对比剂等造成急性肾损害，由肾前因素引起者在去除诱因后尿量常可恢复。尿量减少时可酌情使用袢利尿剂。
（3）寻找和解除超滤减少的原因 首先做腹透液快速交换试验检查有无引流不畅，同时仔细观察是否存在体内、外腹透液渗漏，这两项诱因引起的腹透流出液量减少，并非真正的腹膜超滤减少，但是如果存在也应尽量去除；然后考虑是否为急性腹膜炎导致的超滤减少或长期腹透导致的腹膜超滤功能衰竭（Ⅰ型超滤衰竭），如果存在，可采用短时间存腹、增加透析液葡萄糖浓度、增加交换次数来增加超滤，但是南I型超滤衰竭引起者上述措施常难获效，而需更改腹透模式（从CAPD改为DAPD或NIPD）。必要时应考虑进行血液透析配合治疗。
4.体液不足
体液不足发生于入量不足、呕吐、腹泻、大量出汗、失血、高热及不恰当地使用高葡萄糖浓度腹透液时。患者出现血压低或体位性低血压、体重降低，皮肤干燥、口渴、乏力、头晕等表现。可按如下方法处理。
（1）使用较低葡萄糖浓度的腹透液 将4.25%或2.5%葡萄糖浓度的腹透液改换为2.5%或1.5%葡萄糖浓度的腹透液，要缓慢调整。
（2）饮用含盐液体 嘱患者适量饮用咸汤。
（3）静脉补液 在上述方法治疗无效时，可酌情静脉补充晶体液（必要时还能适量地配合补给胶体液）。
【高血压及低血压的处理】
1.高血压的处理
口服3种或更多降压药物血压仍然不能控制在140/90mmHg以下，称为难以控制的高血压，需要加强降压治疗，包括如下措施。
（1）寻找及去除诱因 了解近期引起血压波动的诱因，包括水盐摄入过多、尿量或超滤量减少、透析不充分、服用降压药物不规律、寒冷季节、应激事件导致精神紧张、噪音和视觉刺激、睡眠差、饮酒吸烟、其他药物副作用。应尽可能去除上述诱因。
（2）严格控制盐及水的摄入。
（3）酌情增加腹膜透析超滤量及利尿。
（4）调整降血压药物 包括改变或增加降压药物种类及适当增加降压药物剂量，调整服药时间。
（5）重度高血压的处理 经过以上措施无效，达到重度高血压水平（BP＞180/110mmHg）时，可使用短效降压药（如心痛定、卡托普利）并缩短服药间隔，或在医生监测下使用静脉降压药。若出现高血压危象或高血压脑病等高血压急症时，应与高血压专科共同处理。
经过以上措施高血压得到改善后，责任护士应和患者一起回顾本次血压波动的诱因及改善措施，以提高患者自我管理水平。
2.低血压的处理
腹透患者低血压的原因很复杂，应根据不同原因采取不同的处理方法。
（1）体液不足者应相应补充液体。
（2）降压药物使用过度者，需要及时调整降压药物种类及剂量。
（3）心脏收缩或舒张功能严重下降的患者，应请心血管科协助处理。
（4）老年、糖尿病、慢性肝病、营养不良合并自主神经功能不全的患者，在治疗原发病的同时，可以试服α1-受体激动剂盐酸米多君片，在2.5～15mg/d范围内调节剂量，每日分成1～3次口服。
（5）激素（如肾上腺皮质激素、甲状腺激素或男性雄激素）水平低下的患者，可予适量补充激素。
（6）严重的血管转移性钙化，应将血钙控制在正常低限水平，可酌情使用低钙透析液或（和）非钙磷结合剂，并监测血钙、磷及钙磷乘积变化。
为更好地了解及处理血压异常，应提倡患者在家自行检测及记录血压（尤其注意早晨起床后血压，服药前及服药后2～4小时血压及睡前血压），还应给患者定期做24小时动态血压监测，以了解全天血压变化规律，有无晨峰现象及夜间高血压（非勺形高血压），指导治疗。
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