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【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第一章 常见症状
作者:王泓 日期:2014-06-17
第一章 常见症状
食欲不振(anorexia)是指对食物缺乏需求的欲望，严重的食欲不振称为厌食。人体的食欲中枢在下丘脑，调节摄食的中枢有两个：一个是进食中枢，在腹外侧核，破坏此中枢导致食欲丧失，拒食；另一个是饱食中枢，在腹内侧核，破坏此中枢会导致食欲亢进，食量增加。而这两个中枢的相互制约、拮抗达到食欲和进食量的平衡。大脑皮层也通过这两个中枢对进食的生理活动产生作用。此外，影响食欲中枢的因素还有：①血胰岛素和血糖水平：低血糖可引起胃的收缩和饥饿感，使食欲增加，而高血糖则相反；血胰岛素可促使饱食中枢的感受器摄取葡萄糖，对葡萄糖的利用率增加，食欲减退。②消化道的感觉冲动：食物进入胃内，胃牵张感受器传出的冲动减少，故胃充盈时引起饱足感，食欲减退；食物进入十二指肠、小肠，更易引起饱足感，从而抑制摄食。③蛋白质和脂肪酸：蛋自质饮食可使食欲减退，血中游离脂肪酸升高则食欲减退。④肽类物质：如胆囊收缩素可使食欲减退，内啡肽使食欲亢进。⑤温度：寒冷环境下摄食增加，炎热时食欲下降。⑥精神因素：精神创伤、精神分裂症对食欲也可产生严重影响。由此可见食欲是一个复杂的机体活动现象。
引起食欲不振的原因很多，包括：①消化系统疾病：消化系统疾病是临床上最常见的引起食欲不振的原因，常见疾病包括：急性、慢性胃炎，功能性消化不良，消化性溃疡，胃大部切除术后，消化系统肿瘤(胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌)，急性、慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，药物性肝炎，肝硬化，肠道疾病(炎症性肠病、肠结核、慢性腹泻、伤寒等)，慢性胰腺炎，慢性胆囊炎。②胃肠道外疾病：全身性疾病如急、慢性感染性疾病(包括结核)，慢性心、肺、肾功能不全，严重贫血、消化系统外恶性肿瘤，内分泌系统疾病如肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能低下、垂体功能低下、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病胃肠病变等，均可引起食欲不振。③精神神经因素：很多神经及精神因素可引起食欲不振，包括神经性厌食、抑郁症、精神病等。④药物和毒物：药物对胃肠道黏膜产生直接刺激和破坏而出现食欲不振，这部分药物包括：非甾体类抗炎药、抗肿瘤化疗药物、抗生素(大环内酯类、喹诺酮类)、吗啡类、洋地黄类等；此外接触过多的铅、汞、苯等毒物也会出现食欲不振的表现；部分患者出现食欲不振是由药物、毒品、酒精等的戒断症状所致。
【诊断要点】
(一)病史
1．食欲不振发生的缓急、持续时间、进展情况 如症状出现急，有明确诱因，持续时间短，去除诱因后症状减轻，体重下降不明显多提示病情轻，预后好。
2．消化道伴随症状 伴有吞咽困难或吞咽痛多提示食管疾病；伴有恶心、呕吐、反酸、上腹痛，多提示为胃、十二指肠疾病；伴有厌油、乏力、黄疸者，应考虑急慢性肝炎、肝硬化、肝癌；伴有腹痛、腹泻、便血等，应考虑肠道疾病(如炎症性肠病、结肠癌等)。
3．全身伴随症状 如有发热、贫血、全身淋巴结肿大、出血倾向等，应考虑血液系统恶性肿瘤；伴有发热、寒战应注意急性感染；长期低热、消瘦者需警惕结核病。
4．精神因素 发病前有明确的精神刺激诱因或伴有情绪异常波动、焦虑、睡眠不佳，在排除器质性病变基础上，应考虑神经性厌食、抑郁症。神经性厌食多见于青年女性。
5．既往史 食欲不振的患者应了解其既往疾病史，包括有无慢性心肺功能不全、肾脏病、糖尿病、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下等。
6．用药和接触毒物史 询问患者出现症状前是否有特殊用药史，包括抗肿瘤药物、非甾体类抗炎药、抗生素等。
(二)体征
1．注意营养及精神状态 长期食欲差的患者多有消瘦，严重者呈恶病质。查体交谈中注意患者有无精神异常。
2．注意皮肤、黏膜变化 有无色素沉着、毛发脱落，警惕内分泌疾病。
3．注意系统体格检查
(1)心肺疾病常见体征为呼吸困难、口唇发绀、杵状指、颜面及下肢水肿、肺部啰音、心率增快、病理性杂音等。
(2)肝病常出现皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、皮肤瘀斑或出血点。
(3)消化系统疾病可出现腹部压痛、肝脾大、腹部包块；腹水者可出现腹部膨隆，移动性浊音阳性；肿瘤或其他原因致幽门梗阻或肠梗阻时腹部可见到胃肠型及蠕动波。
(三)辅助检查
1．实验室常规检查 血常规、尿常规、便常规及便隐血，肝功能、肾功能、电解质、血糖，通过常规检查有助于发现有无肝肾功能不全、电解质失衡、贫血等引起的食欲不振。
2．肝炎指标及血清肿瘤标志物检查 可明确有无病毒性肝炎；AFP升高对肝癌的诊断有较高价值，CA19-9、CA242升高常提示胰胆疾病，CEA升高多提示胃癌、结肠癌、肺癌等，CA125对妇科肿瘤的特异性较高，PSA是前列腺癌的特异性指标。
3．腹水检查 对伴有腹水的患者行腹水常规、生化、肿瘤脱落细胞、细菌培养等检查，可帮助明确腹水的性质，进一步判断原发病。
4．胸腹部CT、腹部超声 进一步确定有元肺部炎症、结核、肿瘤性病变，以及判断肝胆胰腺疾病的性质。
5．消化内镜检查 对明确食管炎、食管癌、胃炎、溃疡病、胃癌、炎症性肠病、结肠癌、肠结核等有很大帮助。
6．内分泌激素测定 包括甲状腺激素及肾上腺皮质激素测定，有助于明确甲状腺功能低下和肾上腺皮质功能低下。
7．心理测评 对疑有神经精神因素致食欲不振者(如神经性厌食、抑郁症)，可予以心理测评。
【台疗】
1．去除诱因 停用引起症状的可疑药物，戒酒。
2．病因治疗 积极寻找致病因素，针对不同病因，以治疗原发疾病为主。
(1)慢性心、肺、肾疾病及糖尿病，予以系统专科治疗。
(2)急性感染性疾病予以抗生素治疗；结核病予系统抗结核治疗。
(3)恶性肿瘤予积极手术治疗或相应放化疗。
(4)胃炎、溃疡病予以抑酸、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌(Hp)治疗。
(5)各种肝病给予保肝治疗，活动性病毒性肝炎予抗病毒治疗。
(6)甲状腺及肾上腺皮质功能减退者应补充甲状腺素和皮质类固醇激素替代治疗。
(7)神经性厌食、抑郁症患者可予抗抑郁药物治疗。
3．对症治疗
(1)促动力药物:适用于各种病因导致的食欲不振，包括多巴胺受体拮抗剂(多潘立酮10mg，每日3次，口服；甲氧氯普胺5mg，每日3次，口服)和全胃肠动力(莫沙必利5mg，每日3次，口服)。
(2)补充消化酶：适用于胃酸减少的胃炎及慢性胰腺炎，如胰酶肠溶胶囊(得每通)和复合消化酶胶囊(达吉)1～2粒，每天3次，口服；干酵母每次1～3g，每天3次，口服。
(3)调节水、电解质平衡：酌情补液，纠正低钠、低氯、低钾等电解质紊乱。
(4)营养支持：对于食欲不振、营养状态差的患者应予以营养支持。能进食者可口服或鼻饲肠内营养制剂(包括安素、能全素、维沃等)；不能进食者予以外周或中心静脉营养，以补充人体所需要的营养素。
【诊疗流程】 食欲是身体健康的一个重要标志，也是复杂的机体活动现象，而食欲不振是人体多种疾病表现的一种症状，临床工作中应透过“现象”看“本质”，积极寻找引起食欲不振的病因，以期早期诊断对因治疗。食欲不振的病因可源于消化系统疾病，亦可源于全身其他系统疾病，详细的病史询问(包括既往病史、目前主要症状及伴随症状、用药史等)、全面的体格检查、有针对性的实验室检查，将有助于病因的判断。
伴有恶心、呕吐、反酸、腹痛等消化道症状，查体有腹部压痛者，应考虑行胃镜检查．以助于诊断胃炎、溃疡病等；如伴有明显的消耗症状、便血，腹部查体有包块，且血清肿瘤标志物增高者，应考虑到消化道肿瘤，进一步行内镜及腹部CT检查以明确；对于伴有厌油、乏力、黄疸的患者，应追问有无长期大量饮酒史、可疑用药史、病毒性肝炎史，同时进行肝功能、病毒性肝炎指标、AFP、腹部超声／CT，以明确有无肝炎、肝硬化、肝癌；对于既往有心、肺、肾基础病者，应警惕因心衰、呼吸功能不全、尿毒症等所致食欲不振，可行胸片、超声心动图、肾功能、电解质检查；伴有发热的患者需排除急慢性感染，包括结核，应考虑留取病原学检查；如患者出现皮肤色素沉着或黏液性水肿，需行肾上腺皮质激素和甲状腺激素检查，以助于诊断肾上腺皮质功能不全及甲状腺功能不全；如经系统检查未发现明确器质性疾病，且详细的病史询问及与患者的交谈发现食欲不振有明确的精神心理因素参与，应予以心理测评或请心理科医生会诊，明确是否有神经陆厌食或抑郁症等。
诊断明确后，祛除诱因、对因治疗至关重要。对于消耗症状明显者，应予以充分的口服或静脉营养支持，以改善患者的一般状况。
(李晓青 方秀才)
吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔、咽部和食管到达胃的过程中受阻而产生梗阻、停滞或发噎的感觉。通常在咽下固体食物时感到困难，严重者饮水亦有困难。吞咽困难的发生可能因局部病变所致，也可能由全身病变引起。吞咽困难根据梗阻部位可分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难。患者多可明确地指出发生咽下困难及感到不适的部位，而且与病变的部位相吻合，对吞咽困难发生部位的定位诊断很有帮助。吞咽困难也可根据病因分类，由于大块食团梗阻或管腔本身狭窄引起的吞咽困难称为机械性吞咽困难；由于食管无力蠕动收缩或非蠕动性收缩和括约肌松弛障碍引起的吞咽困难称为动力性吞咽困难，常由神经、肌肉病变引起(表1-1)。
表1-1 吞咽困难常见的病因
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口咽性吞咽困难
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食管性吞咽困难
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动力性吞咽困难
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肌萎缩性脊髓侧索硬化症
中枢神经系统肿瘤(良性或恶性)
特发性上食管括约肌功能障碍
咽部或上食管括约肌测压功能障碍
多发性硬化症
肌肉萎缩症
重症肌无力 帕金森病
多发性肌炎／皮肌炎
脊髓灰质炎后综合征
脑卒中
甲状腺功能障碍
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原发性疾病
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贲门失弛缓症
弥漫性食管痉挛
下食管括约肌高压症
无效食管运动
胡桃夹食管
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继发性疾病
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南美锥虫病
反流相关的动力异常
系统性硬化症或其他风湿性疾病
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机械性吞咽困难
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癌症
咽部或颈部感染
骨赘或其他脊柱疾病
手术或放疗后
近端食管蹼
甲状腺肿大
Zenker憩室
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内在病变
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癌症和良性肿瘤
憩室
嗜酸性粒细胞性食管炎
食管环或食管蹼
异物
药物引起的狭窄
溃疡性狭窄
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外部病变压迫
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纵隔肿物
脊柱骨赘
血管压迫
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【诊断要点】
(一)病史
应询问发病的诱因、发病的缓急、病程长短、是否为进行性、与饮食的性质有无关系、与情绪精神因素有无关系、间歇性还是持续性、伴随症状等。询问梗阻或发噎的部位协助区分是口咽性吞咽困难还是食管性吞咽困难。可能与吞咽困难有管的既往病史。
1.病程的长短 有助于诊断，短暂的吞咽困难可能是炎症过程，持续几周至数月进行性加重的吞咽困难提示食管癌。持续多年的间断的对固体食物吞咽困难提示为良性病变如下食管环。
2.饮食的性质 固体食物发生吞咽困难多为食管梗阻性疾病，对固体及液体食物吞咽皆发生困难则多见于神经、肌肉疾病引起食管运动功能障碍或晚期食管癌。
3.间歇性还是持续性 间歇性吞咽困难见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、早期反流性食管炎、Plummer-Vinson综合征。而持续性吞咽困难见于食管蛹、腐蚀性食管炎、反流性食管炎的晚期。
4.可能与吞咽困难有关的既往病史 如长期置人鼻胃管、吞服强酸强碱病史、无水吞咽药丸、局部手术或放疗病史、皮肤黏膜病病史，均可考虑为口咽部或食管狭窄的原因。有艾滋病或处于其他免疫功能低下状态的患者出现吞咽困难应该考虑机会性感染引起的食管炎或特殊肿瘤，如念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、卡波西肉瘤和淋巴瘤。
5．伴随症状可为诊断提供重要线索
(1 )中老年人进行性吞咽困难，同时有明显体重下降，应首先考虑食管癌
(2)吞咽时伴鼻腔反流和气管支气管误吸是咽麻痹或食管-气管瘘的特点；与吞咽无关的气管支气簟误吸可能是由于贲门失弛缓症，Zenker憩室或胃食管反流。
(3)声嘶是重要的诊断线索，先声嘶后吞咽困难通常原发病变在喉部，先吞咽困难后声嘶常提示食管癌累及喉返神经。有时声嘶可能是因为胃食管反流导致的喉炎引起的。
(4)伴有哮喘、呼吸困难常见于纵隔肿物压迫食管与大气道。
(5)伴明显胸痛常见于弥漫性食管痉挛和相关的动力性疾病，大的食团梗阻于食管也可以产生类似于弥漫性食管痉挛的胸痛。
(6)伴有吞咽时咽部疼痛见于急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、急性咽炎、咽或喉白喉、口腔炎、口腔溃疡；吞咽时发生胸骨后疼痛见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎。
(7)伴有反流时，根据反流物的性质，可初步了解引起吞咽困难的性质。晚期食管癌反流物为黏液或血性黏液。贲门失弛缓症反流量大，为几小时前或几天前咽下去的食物，因未与胃酸接触故不呈酸性，同时有黏液及唾液。食管憩室反流物为未经消化有臭味的腐败食物。
(8)伴有呛咳、构音困难、饮水反流到鼻腔，多由于脑神经疾病引起。咀嚼尢力、发音困难、呼吸困难、全身肌无力，见于多发性肌炎、重症肌无力、营养不良性肌病。重症肌无力吞咽困难的特点为进食过程中吞咽困难逐渐加重。
(9)伴有全身性阵发性抽搐．见丁破伤风、狂犬病。
(二)体格检查
体格检查对口咽性吞咽困难非常重要，查体多有阳性发现。口腔、舌、咽部有无炎症表现及溃疡。扁桃体是否肿大，有无炎症表现。仔细检查颈部以除外甲状腺肿大和颈椎异常。可发现延髓性麻痹或假性延髓性麻痹的迹象，如构音障碍、发音困难、上睑下垂、舌萎缩等。软腭、声带是否麻痹。舌活动、吞咽运动是否正常。肌肉有无压痛、肌萎缩，肌力情况。注意有无其他脑神经体征。同时，体检也可以发现由于口咽性吞咽困难引起的肺部并发症——急性或慢性吸人性肺炎的体征。
体格检查对食管性吞咽困难往往无阳性发现。注意营养状态、贫血、脱水征、左锁骨上淋巴结是否肿大。张口有无困难。皮肤和四肢的改变(如皮肤有无硬化)可能提示系统性硬化症和其他胶原血管病或皮肤黏膜疾病，如类天疱疮或大疱性表皮松解症(食管可能受累)。若因纵隔肿物、主动脉瘤、二尖瓣狭窄引起左房肥大压迫食管时，查体可发现相应体征。
(二)辅助检查
1．实验室检查 结合病史完善相关检查如免疫学及肿瘤标志物，必要时评价身体营养状态。
2．饮水试验 将听诊器放在剑突下，让患者饮一口水，经过8～10秒后，在剑突下可听到气过水声。若需较长时间，则表示有食管梗阻。
3．食管脱落细胞学检查 以食管拉网方法做食管脱落细胞检查，对诊断早期食管癌是一简而易行的方法，可用于大量普查工作。
4．x线钡餐食管造影 可判定病变的部位及确定大部分食管疾病的性质，同时可以观察食管运动及食管下端括约肌活动情况。
5．电子内镜检查 此为目前应用最广，而可靠性很大的检查方法，不仅可以看到病变的部位、性质，结合活体组织检查对诊断食管疾病很有价值。如条件许可，患者无内镜检查的禁忌证，应作为吞咽困难的首选检查方法，检查中要特别注意对食管上端的观察，避免漏诊。超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)对观察食管局部病变有帮助。
6．对于怀疑食管动力性吞咽困难，除了前面提到的x线钡餐食管造影检查外，食管测压、食管pH测定、阻抗测定都是有用的诊断方法。
7．如果考虑为口咽性吞咽困难，应考虑行电视x线透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)、喉镜和神经系统评价。
【治疗】 应针对病因治疗原发病(表1-1)，在此基础上进行适当的对症支持治疗。如食管癌，首选手术、放化疗；如果失去手术时机，为了提高其生活质量或延长其生命，可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗等，以缓解症状，保证患者能进流质或半流质饮食。贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛。胡桃夹食管患者可口服钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物；药物治疗效果不满意时，贲门失驰缓症可考虑行球囊扩张术或外科手术治疗。反流性食管炎，可以选用抑酸药物(如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂)，可酌情加用触动力药。
【诊疗流程】 见图1-1
图1-1 吞咽困难诊断流程
(芦波 方秀才)
呕吐(vomiting)是由位于延髓的呕吐中枢释放神经冲动，通过消化道平滑肌逆蠕动，部分呼吸肌和腹肌痉挛性收缩，迫使胃肠内容物从口腔涌出的过程。其传人神经通路可起源于：①消化系统脏器：如咽喉、胃、小肠、肝脏、胆管；②非消化系统脏器：如心脏、泌尿生殖器官、腹膜；③化学感受器触发区(chemoreceptor trigger zone)：位于第四脑室底部的Postrema区；④中枢神经系统其他区域：包括大脑皮质、脑干和前庭系统(经小脑传人)。呕吐的病因有：①腹部疾病：如消化道机械性梗阻、消化道动力异常、急性阑尾炎、急性胆系感染、急性肝炎、急性胃肠炎、消化性溃疡、缺血性肠病、胰腺炎和胰腺肿瘤、腹膜炎和腹膜肿瘤；②内分泌及代谢性因素：如血卟啉病、肾上腺皮质功能低下、酮症酸中毒、高钙血症、低钠血症、尿毒症、甲状旁腺功能减低、妊娠；③化学物质：如阿司匹林、磺胺类药物、红霉素、四环素、肿瘤化疗药物、酒精、重金属、一氧化碳、有机磷、维生素A过量；④神经系统疾病：脱髓鞘病变、自主神经病变、颅内脓肿、出血、梗死、肿瘤、前庭炎、梅尼埃病、晕动病、脑膜炎、偏头痛；⑤其他：如急性心梗、充血性心力衰竭、急性肾盂肾炎、肾结石、尿毒症、结缔组织病(系统性硬化、系统性红斑狼疮)、剧烈疼痛、副肿瘤综合征、焦虑、抑郁、进食障碍、功能性呕吐、妊娠反应等。
【诊断要点】
(一)病史
1.病程长短 急性起病者，见于消化道炎症、梗阻、穿孔、缺血，肠外急症如急性心梗、肾绞痛、胰腺炎、胆系感染、酮症酸中毒、高钙血症及中枢神经系统急症、毒物或药物也可表现为急性呕吐。慢性反复发作者，可见于消化道不全梗阻、动力异常、肠系膜上动脉综合征、慢性颅压升高、偏头痛、妊娠、功能性疾病等。
2.呕吐发生的时间 发生在清晨或空腹状态提示呕吐中枢或化学感受器触发带接受直接刺激，如妊娠、药物、毒物、代谢性因素、精神性呕吐；进食中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后较久呕吐且呕吐物中含有部分消化的食物或隔夜宿食，可能为慢性幽门梗阻或胃轻瘫。
3.呕吐物的性状 呕吐完全未经胃液消化的食物，提示严重的贲门失弛缓或大的食管憩室；呕吐物有发酵、腐败气味，提示胃潴留；含有大量酸性液体，可能为胃泌素瘤或十二指肠溃疡；呕吐胆汁，可见于多次呕吐后十二指肠内容物反流入胃、外科胃肠吻合术后或梗阻平面在十二指肠乳头以下；呕吐物有粪臭，提不低位肠梗阻。
4.伴随症状 ①伴右上腹痛、发热或有黄疸：提示胆道系统疾病；②伴剧烈腹痛、便血：可见于缺血性肠病；③伴慢性腹痛、腹胀：可见于不全肠梗阻或小肠动力异常；④伴眩晕：见于前庭系统、小脑疾病或晕动症；⑤伴头痛：可见于颅内压升高或青光眼；⑥伴排气排便停止：肠梗阻，长期便秘者，尤其是年老体弱长期卧床者，需警惕结肠粪块嵌顿；⑦育龄期女性伴停经需考虑早孕；⑧伴强迫行为或暴食：可见于进食障碍。
5．既往史 如消化性溃疡、胆石症、糖尿病、腹部手术史、化疗或放疗史、长期用药史等。
6．个人史 大量饮酒史；毒物接触史，如重金属、有机磷等。
7.月经史(育龄女性) 末次月经、停经史，除外早孕。
(二)体征
1．急性呕吐的患者应根据意识状态、生命体征、肢端温度、皮肤黏膜情况，初步判断是否存在休克、窒息等需要紧急处理的情况。慢性呕吐患者应注意其营养状态。
2．腹部是内科检查的重点，应注意：
(1)胃、肠型及蠕动波：常提示幽门梗阻及肠梗阻。
(2)腹部压痛：是全腹还是局部压痛，及压痛最明显处，注意有无肌紧张、反跳痛。全腹压痛提示病变弥散，如弥漫性腹膜炎；局部压痛常为病变所在，麦氏点压痛提示阑尾炎。右上腹压痛或Murphy征阳性提示胆系疾病。
(3)腹部8中块：见于腹腔脓肿、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿扭转；炎性肿块常伴有压痛。位于左下腹时可能为结肠粪块。
(4)肝浊音界消失：提示胃肠穿孔。
(5)腹部移动性浊音：提示腹腔有渗液或出血。
(6)肠鸣音：消失常提示腹膜炎、肠麻痹；亢进见于肠道炎症或机械性肠梗阻。
(7)振水音：清晨空腹或餐后6～8小时后仍有，提示幽门梗阻或胃扩张。
(8)肾区叩痛：提示肾结石或肾盂肾炎。
(9)肛门直肠指诊：注意有无肿瘤或粪块等导致的直肠梗阻。
3．神经系统查体必要时请神经内科会诊。
(1)脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高。
(2)肌力、肌张力：是否正常及对称。
(3)病理征：提示锥体束受损。
(4)自发性眼球震颤：见于前庭功能异常。
(三)辅助检查
1．实验室检查 重点为血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶和脂肪酶。育龄期女性应查尿hCG。必要时血气分析评估酸碱状态。
2．x线检查 主要是腹部透视和平片，注意站位有无膈下游离气体、气液平面。疑孔时禁忌钡餐检查，必要时可用碘水剂造影(60％泛影葡胺60～100ml)。
3.CT及其他影像学检查 急性呕叶患者，CT对于发现无痛性阑尾炎、缺血性肠病、胰腺炎、较小的消化道穿孔和高位小肠梗阻优于其他检查。CT肠道重建对于肠道形态显示更佳。超声可作为CT检查的替代，但敏感性差。头颅CT或MRI可显示中枢神经系统病变。
4．腰椎穿刺 疑中枢神经系统感染者行腰椎穿刺c
5．心电图 警惕急性心肌梗死。
6．根据病情可行胃镜、内镜下逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrogradecholangiopancreatography,ERCP)、结肠镜、腹腔镜
7．怀疑化学物质相关者可行血、尿毒物筛查。
8．胃肠动力检查 慢性呕吐患者怀疑胃肠动力异常，可根据病情选择食管测压、胃排空测定、胃电图等检查。
【治疗】
1．积极查明原因，对因治疗。
2．一般治疗
(1)急性呕吐者，禁食、积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)对肠梗阻、急性胰腺炎、胃肠穿孔等的患者行胃肠减压。
(3)慢性呕吐者，根据营养状态及是否可以经口进食，选择肠内或肠外营养支持。
(4)可酌情给予作用于呕吐中枢的止吐剂。考虑胃肠动力相关者，可选择作用于外周平滑肌的促动力药。
【诊疗流程】 在临床上尽快明确呕吐的病因十分重要，尤其对于急性呕吐的患者，因其可能存在消化系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统以及药物相关等的急症，须尽早诊断和及时处理，具体的流程可参考图1-2。而慢性呕吐患者的病因往往较为隐匿，需要更为详细的病史、全面的查体和相关的特殊检查。急性呕吐患者应立即判断其是否存在需要紧急处理的情况，包括休克、低钾或高钙等严重的电解质失衡、消化道穿孔、脏器梗死、脑水肿和中毒。所有急性呕吐的育龄期女性都应常规除外妊娠。慢性呕吐患者除了需要考虑所有可能导致急性呕吐的病因外，还应关注功能性呕吐、周期性呕吐综合征和假性呕吐。对于消化系统器质或功能性疾病导致的呕吐，除实验室检查外，应酌情选择腹部平片、胃镜、消化道造影、CT肠道重建，以及食管测压、胃排空测定、胃电图等动力学检 查。治疗应尽量纠正刺激呕吐中枢的代谢异常，酌情给予作用于呕吐中枢的止吐剂，积极处理原发病。考虑胃肠动力相关者，可选择作用于外周平滑肌的促动力药。
图1-2 呕吐诊疗流程
(冯云路 方秀才)
急性腹痛(acute abdominal pain)是一种常见的症状，具有起病急，病情重和变化快的特点。腹痛按其传入神经及临床表现可分为：①躯体性疼痛：由壁层蝮膜刺激引起，疼痛尖锐而定位准确，由脊神经传导；②内脏性疼痛：主要由交感神经传导，位置多弥散而不确切，常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋的症状；③牵涉痛：指内脏性疼痛涉及相应脊髓节段而定位于体表，常远离内脏病变部位。急性腹痛的病因有：①腹膜急性炎症：常由胃肠穿孔引起；②腹腔器官急性炎症：如急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎；③空腔脏器梗阻和扩张：如肠梗阻、泌尿道结石梗阻、胆绞痛；④脏器扭转和破裂：腹腔有蒂器官(肠系膜、大网膜、卵巢等)急性扭转，肝破裂、异位妊娠破裂等；⑤缺血：如肠系膜动脉栓塞、缺血性肠病；⑥胸腔疾病牵涉痛：如大叶性肺炎、急性心肌梗死等；⑦中毒与代谢障碍：如铅中毒、血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒等；⑧自身免疫性疾病：如过敏性紫癜、．腹型风湿热；⑨神经疾病：腹型癫痫。
【诊断要点】
(一)病史
1．起病急 突然发病，常见于腹腔脏器穿孔或破裂、肠系膜动脉栓塞、肠扭转、胆道蛔虫，急性发病见于急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、胃肠炎、肠梗阻等。
2．腹痛的部位 最先出现腹痛的部位常为病变所在。要注意有无腹痛的放射或转移，胆道疾病与膈下的疾病，可引起右肩或右肩胛下的疼痛；阑尾炎可有转移性右下腹痛。
3．疼痛的性质、程度 持续性腹痛多表示炎症性疾病，如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎；阵发性腹痛多表示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛；持续性腹痛阵发性加重多表示炎症和梗阻并存，如胆石症合并感染、急性胰腺炎、胆囊炎等。腹痛程度反映病情的轻重，但要注意患者对疼痛的耐受差异，特别是老年人，对疼痛感觉迟钝。消化性溃疡穿孔为剧烈刀割样、烧灼样疼痛；结石导致的绞痛，疼痛非常剧烈，辗转不安。
4．诱发、加剧和缓解疼痛的因素 进食油腻、暴饮暴食、饮酒可诱发急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胃穿孔。急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻、腹壁加压或体位改变时加重。
5．伴随症状 ①急性腹痛伴黄疸：提示胆道系统疾病；②伴发热：见于腹腔脏器感染性疾病、大叶性肺炎等，发热先于腹痛多为内科性疾病，腹痛先于发热多为外科性疾病；③伴血尿：见于泌尿道结石；④伴休克：见于腹腔内脏器穿孔、破裂或扭转，急性梗阻性化脓性胆管炎，急性胰腺炎，急性心肌梗死，大叶性肺炎等；⑤伴呕吐：见于急性胃炎、胆绞痛、肾绞痛、肠梗阻等；⑥伴腹泻：见于急性肠炎、痢疾等；⑦伴血便：见于肠系膜动脉栓塞、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、肠套叠等；⑧伴排气排便停止：见于肠梗阻；⑨伴贫血：腹腔内脏器破裂。
6．既往史 如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、有腹部手术史、有毒物质接触史等。
7．月经史(育龄女性) 如异位妊娠破裂。
(二)体征
1．注意表情、体位、有无黄疸或贫血，生命体征，心、肺的检查。
2．腹部是检查的重点，应注意
(1)是否腹部膨隆：局部还是普遍，是否对称。
(2)胃、肠型及蠕动波：常提示幽门梗阻及肠梗阻。
(3)腹部压痛：是全腹还是局部压痛，及压痛最明显处。全腹压痛提示病变弥散，如弥漫性腹膜炎；局部压痛常为病变所在，麦氏点压痛提示阑尾炎。注意有无肌紧张、反跳痛。
(4)腹部肿块：见于腹腔脓肿、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿扭转；炎性肿块常伴有压痛。
(5)肝浊音界消失：提示胃肠穿孔。
(6)腹部移动性浊音：提示腹腔有渗液或出血。
(7)肠鸣音：消失常提示腹膜炎、肠麻痹；亢进见于肠道炎症或机械性肠梗阻。
3．肛门指诊，必要时妇产科会诊，行妇科检查
(三)辅助检查
1.实验室检查 重点为血、尿、便常规，血、尿淀粉酶。
2.X线检查 腹部平片，注意有无膈下游离气体、气液平面。急性腹痛带一般不宜钡餐检查，疑胃肠穿孔时禁忌钡餐检查，必要时可用碘水剂造影(60%泛影葡胺60～100m1)。
3.超声检查及其他影像学检查 超声对确定有无腹腔积液、胆系和泌尿系结石、肝脾胰病变等有意义根据病情可行CT、MRI、血管造影检查。
4．腹腔诊断性穿刺 疑腹腔积液、出血或脓肿者行腹腔穿刺。
5．心电图。
6．根据病情可行胃镜、ERCP、腹腔镜、结肠镜检查。
【治疗】
1．积极查明原因，对因治疗。
2．一般治疗
(1) 禁食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)对肠梗阻、急性胰腺炎、胃肠穿孔等的患者行胃肠减压。
(3)积极抢救休克。
(4)抗生素预防和控制感染。
(5)可酌情给予解痉止痛剂，除非诊断已经明确，直禁用麻醉止痛剂，以免掩盖病情。
3．严密观察病情变化，注意观察生命体征、腹痛情况的变化，及有关实验室辅助检查结果。
4．对急性腹痛仕有休克、腹痛广泛且有明显的腹膜刺激征，疑有脏器孔或破裂出血，疑有肠绞窄或腹痛骤发、剧烈、持续6～8小时以上，且加重者，需要考虑外科手术。如果经观察和治疗，腹痛已经好转或持续3天以上平稳未见加重，腹膜刺激征局限化，或虽有手术指征但不是必须手术，估计患者不能耐受手术时应选择继续保守治疗，密切观察病情变化。
【诊疗流程】 急性腹痛因起病急、病情重和变化快，须尽早诊断和及时处理。其病因主要来自腹腔疾病，也可由腹腔外疾病及全身性疾病引起。详细的病史，全面的查体，相关的实验室检查，必要的影像学检查，以及综合分析，对建立正确的诊断并及时处理是非常重要的。接诊后详细询问病史，重点是腹部情况，包括腹痛诱因、起病急缓、始发部位(常为病变所在，注意有无腹痛的放射或转移)、性质、程度(要注意患者对疼痛的耐受差异，特别是老年人)、加剧和缓解疼痛的因素；伴随症状对诊断也很有帮助，应询问有无发热、休克、呕吐、黄疸、血尿、腹泻、便血或排气排便停止；既往有无消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、腹部手术史；育龄妇女直问月经史。腹部是查体的重点，应注意有无胃、肠型及蠕动波；有无腹部压痛，是全腹还是局部压痛，压痛最明显处常提示病变所在，注意有无肌紧张、反跳痛；腹部能否触及包块；肝浊音界是否消失、有否腹部移动性浊音；肠鸣音是否消失或亢进。此外，要注意患者表情、体位、有无黄疸，生命体征，心、肺的检查；肛门指诊；必要时请妇科或外科会诊。实验室重点检查血、尿、便常规和血、尿淀粉酶；疑腹腔积液、脓肿、胆系和泌尿系结石，以及肝、脾、胰、卵巢病变，应行超声检查；疑肠梗阻、胃肠穿孔应行腹部平片检查；疑腹腔积液应行腹腔穿刺；对中老年患者应常规查心电图排除心肌梗死；根据病情可行CT、MRI、血管造影、胃镜、ERCP,腹腔镜、结肠镜检查。对危重患者，不能过于烦琐，可进行重点问诊、体格检查和必要的辅助检查后，先行抢救生命的处理，待病情允许再作详细的问诊和检查。
病因明确者，对因治疗；病因尚未明确者，应密切观察病情变化，特别是腹痛情况及蝮部体征变化，注意观察生命体征。可禁食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱；疑肠梗阻、急性胰腺炎、胃肠穿孔应行胃肠减压；有休克者应积极抢救；注意防治感染；可酌情给予解痉止痛剂，诊断尚未明确者，禁用麻醉性止痛剂，以免掩盖病情变化。注意观察有无外科手术指征。
(陈伟光)
慢性腹痛是指起痫缓慢、病程大于6个月，持续或反复急性发作的腹痛。根据其发病机制及临床表现，可分为躯体性疼痛、内脏性疼痛及牵涉性疼痛。跟据是否存在器质性病变分为慢性功能性腹痛和器质性疾病所致慢性腹痛，前者包括肠易激综合征、功能性腹痛综合征等，后者根据病因可分为：
(1)腹膜慢性炎症：结核性腹膜炎。
(2)腹腔、盆腔器官慢性炎症、感染：如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、慢性憩室炎、炎症性肠病、肠结核、肝脓肿、消化道溃疡及慢性盆腔炎等。
(3)脏器梗阻和扩张：如粘连性肠梗阻、慢性假性肠梗阻、Oddi括约肌功能障碍。
(4)腹腔、盆腔血管病变：如缺血性结肠炎、肠系膜静脉血栓、腹主动脉瘤等。
(5)腹腔、盆腔肿瘤：肝癌、结肠癌、胰腺癌、淋巴瘤、宫颈癌等。
(6)中毒与代谢障碍：如铅中毒、血卟啉病等。
(7)风湿免疫或变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、系统性肥大细胞增多症及系统性血管炎等。
(8)神经疾病：糖尿病周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛、腹型癫痫或腹型偏头痛。
(9)遗传性疾病：遗传性血管性水肿。
(10)胸腔疾病牵涉痛：如心绞痛等。
(11)其他：子宫内膜异位症。
【诊断要点】
(一)病史
1.起病急病程 起病隐匿、病症持续且进行性加重，多见于肿瘤，如肝癌、胰腺癌、宫颈癌等。起病急骤、腹痛迁延，可见于腹主动脉瘤、消化道慢性穿孔。
2.腹痛的部位 慢性腹痛患者通常可明确指出腹痛部位，这一点有助于疾病的诊断。右上腹痛常见于肝胆系统、肠道疾病，左上腹痛可见于慢性胰腺炎、胰腺癌、慢性脾周围炎、脾脓肿、脾梗死等，中上腹痛可见消化性溃疡、胃食管反流病、胃癌、腹主动脉瘤等，右下腹痛可见于回盲部病变(如肠结核、炎症性肠病、肠道淋巴瘤、憩室炎等)、慢性盆腔炎、泌尿系疾病等。广泛性或不定位性腹痛监狱倡导血管缺血性疾病、结核性腹膜炎、血卟啉病、过敏性紫癜、慢性假性肠梗阻或肠梗阻等。慢性肝胆疾病与急性疾病相同，可出现右肩部放射痛，慢性胰腺炎可向左腰背部放射。泌尿系疾病所致腹痛可向腹股沟、阴囊等部位放射。
3.疼痛的性质、程度 周期性发病，可见于消化道溃疡、子宫内膜异位症、血卟啉病、过敏性紫癜或腹痛型偏头痛等。阵发性剧烈绞痛多为胆道、泌尿系或肠道疾病，其中后者常在便后减轻。胃食管反流病可出现上腹部烧灼样疼痛，慢性腹主动脉瘤患者可间断出现撕裂样疼痛。慢性腹痛程度不一，在急性发作或某些诱因下腹痛程度可加重，甚至影响睡眠。
4.诱发、加剧和缓解疼痛的因素 饱餐后加重可见于慢性胆囊炎急性发作、慢性胰腺炎急性加重、缺血性肠病等。月经前后加重见于子宫内膜异位症、血卟啉病等。餐后减轻常见于十二指肠溃疡。慢性胰腺炎、胰腺癌患者仰卧位加重，蜷曲位减轻。紧张时加重、排便后减轻可见于肠易激综合征等。
5.伴随症状 ①伴发热，提示感染、肿瘤或免疫性疾病；②伴呕吐、恶心：见于空腔胀气梗阻，如肠梗阻、胆道梗阻、泌尿道梗阻等；③伴腹泻：多见于肠道炎症性病变，也可见于慢性胰腺炎，肠道肿瘤等；④伴血便：可见于炎症性肠病、肠道肿瘤、缺血性肠病、肠白塞病等；⑤伴腹部包块，应注意肿瘤、炎症性包块、痉挛性结肠、慢性脏器扭转等。
6.既往史 既往手术史、消化道疾病史、动脉粥样硬化症史、毒物接触史、特殊药物服用史、阳性家族史以及躯体、精神创伤史等。
7.月经婚育史(育龄女性) 停经后出现慢性腹痛要考虑宫外孕的可能。
(二)体征
1．完整的体格检查，包括生命体征、皮肤、浅表淋巴结、颈部、心肺、关节以及神经系统。
2．腹部查体常为鉴别诊断提供丰富的信息。
(1)是否腹部膨隆：是弥漫还是局部，皮肤、浅静脉情况。
(2)胃、肠型及蠕动波：常提示幽门梗阻及肠梗阻。
(3)腹部压痛：腹部压痛阳性时，可嘱患者将头肩部抬离床面以增加腹肌紧张度，如果变化不明显或明显减轻，则提示来源于腹腔内可能性大。是全腹还是局部压痛，及压痛最明显处。若全腹压痛提示病变弥散，常为肠梗阻、腹膜炎、肠系膜血管缺血或梗死；局部压痛常为病变所在，如Murphy征阳性，提示慢性胆囊炎急性加重。同时需注意有无肌紧张、反跳痛。对于季肋区疼痛患者，尤其应仔细检查肋缘以除外“痛性肋综合征”(pain rib syndrome)。肝脾大，触痛明显，可见于肝脾占位性病变。
(4)腹部肿块：见于腹腔脓肿、炎症性肠病、消化道肿瘤、腹主动脉瘤及妇科病变等；炎性肿块常伴有压痛。
(5)腹部移动性浊音：提示腹腔有积液，多见于结核性腹膜炎、肿瘤腹膜转移。
(6)肝脾区、肾区叩痛：如为阳性，常提示炎症病变。
(7)肠鸣音：消失常提示腹膜炎、肠麻痹；亢进见于肠道炎症或机械性肠梗阻。
(8)肛诊：可了解肛门直肠情况，除外肛瘘、肿瘤、脓肿等情况。
3．慢性下腹痛的女性患者需请妇产科会诊行妇科检查。
(三)辅助检查
1．实验室检查 重点为血、尿、便常规，根据个体情况选择血淀粉酶、心肌酶、肿瘤标记物、心电图等检查。
2．X线检查 包括腹部平片、消化道造影检查，前者用于肠梗阻、穿孔、泌尿系结石的诊断；后者可有助于了解胃肠道结构及运动等。
3．超声检查 对确定有无腹腔积液、胆系和泌尿系结石、肝脾胰病变、子宫双附件病变等有意义。经阴道超声检查可更清晰准确地显示妇科疾患。
4．腹部CT、MRI及血管造影检查 CT、MRI检查可显示腹腔断层扫描情况，腹腔三维重建包括仿真内镜检查、CT血管造影(CTA)、CT尿路造影(CTU)等大大提高了器质性疾病的诊断率。另外，血管造影检查仍是腹腔、盆腔血管病变检查的金标准。
5．腹腔穿刺 可明确腹水性质，对鉴别诊断有帮助。
6．消化道内镜检查包括胃镜、ERCP、腹腔镜、结肠镜，有助于明确胃肠道器质性病变。
7.胃肠功能相关检查(包括24小时pH监测、全胃肠道转运时间、肛门直肠测压等)可用于胃食管反流病、功能性胃肠病的诊断。
8.其他 重金属监测、卟啉代谢异常指标的检测均有助于相应疾病诊断。
【治疗】
1．积极查明原因，对因治疗。
2．一般治疗
(1)健康宣传教育，保证正常的生活作息规律，合理膳食结构。
(2)避免腹痛加重的诱因，根据腹痛程度，对症解痉、止痛治疗；对疑有机械性梗阻的患者，慎用解痉剂；避免滥用吗啡等止痛。
(3)如有肠梗阻、慢性炎症急性发作或伴剧烈恶心、呕吐者，可禁食水，补液支持，纠正水电解质紊乱。
(4)抗生素预防和控制感染。
(5)心理支持治疗。
3.伴有下列情况应考虑外科、妇科或介入治疗 肿瘤，严重腹部血管病变(腹主动脉瘤、缺血性肠病、风湿免疫病累及腹腔血管)，经积极内科治疗效果不佳(肝脓肿、炎症性肠病等)或治疗有效仍反复发作(慢性胆囊炎)。反复发作的慢性腹痛、经详细的检查仍无法明确病因、患者症状较重且不能除外恶性病变者，征得患者同意后，可行腹腔镜探查。
4．对高度怀疑功能性腹痛的患者，可按功能性疾病治疗、随诊。
【诊疗流程】 慢性腹痛不仅给患者带来了躯体的痛苦，更使得患者劳动力下降或丧失，产生精神心理问题，如情感障碍。另外，患者往往会反复就医，花费巨大。
慢性腹痛患者多数起病隐匿，阵发性或持续性，病程迁延，病因多样，许多患者可经仔细的病史采集、查体及针对性的辅助检查明确诊断(图1-3)。病史采集的重点包括腹痛诱因、起病缓急、部位、性质、程度、加剧和缓解疼痛的因素；伴随症状，如发热、呕吐、腹泻、便血或排气排便停止；既往手术史、消化道疾病史、动脉粥样硬化症史、毒物接触史、特殊药物服用史、阳性家族史以及躯体、精神创伤史等。育龄妇女应问月经史。在全身查体时以腹部为重点，明确腹部有无膨隆，有无胃、肠型及蠕动波，腹部压痛的部位，是否伴肌紧张、反跳痛，腹部包块 (注意大小、有无搏动、局部听诊情况)，肝脾的触诊及叩诊，肠鸣音情况及肛门指诊。实验室检查除血、尿、便常规外，还应包括血淀粉酶、肿瘤标记物、ECG，以及重金属监测、卟啉代谢异常指标等针对性强的检查。腹部超声是常规的、无创的检查，可了解腹腔脏器、泌尿生殖道、腹腔积液情况。腹盆部CT，特别是增强CT、仿真肠镜，对腹腔、盆腔实质脏器、空腔脏器疾患均有很高的诊断价值。另外，磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio—
图1-3慢性腹痛的诊疗流程
pancreatography，MRCP)有助于肝胆胰腺、腹部血管疾患的诊断。血管造影检查多用于腹腔大血管病变、腹腔占位病变的诊断。除了上述常规的辅助检查之外，还有两项最重要的消化内科检查手段，即消化内镜、胃肠动力相关检查。前者包括胃肠镜、ERCP、EUS等，不仅可以直视下观察胃肠道黏膜情况，更清晰地观察腹腔脏器结构，较特异地显示肝胆管、胰管情况，而且可以进行活检和治疗。后者包括24小时食管pH监测、全胃肠通过时间、肛门直肠测压等，可明确胃反流、消化道运动以及内脏敏感性的情况。
如果慢性腹痛患者经过上述诊断流程未发现器质性疾病，并且符合罗马Ⅲ功能性胃肠病诊断标准，那么会被诊为功能性胃肠病，包括肠易激综合征、功能性腹痛综合征等。
慢性下腹痛患者需要高度警惕妇科疾病、泌尿生殖道疾病，及时请相应科室会诊，可避免疾病的误诊漏诊。
慢性腹痛患者的治疗，分为一般治疗、对因治疗。一般治疗包括健康宣教，心理支持，合理膳食，规律作息、就诊，避免诱发因素，合理镇痛。对因治疗，即在明确病因后，给予针对性治疗，如感染性疾病的抗生素治疗、肿瘤性疾病的综合治疗等。
(李骥 方秀才)
正常人排便次数从每周3次至每日3次不等，粪便量＜200g/d，含水量为60％～80％c腹泻(diarrhea)指排便次数>3次日，且粪质稀薄(含水量>85％)，排粪量>200g／d。根据病程腹泻可分为急性和慢性两种，病程超过4周者为慢性腹泻。按引起腹泻的病理生理机制可将其分为渗透性、渗出性、分泌性和动力性腹泻。需要指出的是，多数腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种因素和机制共同作用下发生的。结合腹泻的病理生理特点和临床表现有助于病因的诊断。
1.渗透性腹泻 是由于肠腔内有大量非吸收性的溶质聚积，导致肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔引起腹泻。渗透性腹泻病因主要包括丽大类：一类是小肠对营养物质的消化和吸收不良；另一类为摄入不能吸收的物质，如盐类导泻药。渗透性腹泻的特点有：①禁食后腹泻停止或明显减轻；②粪便渗透压差扩大。其计算公式为：粪便渗透压差=血浆渗透压-2×(粪[Na+]+粪[K+])。血浆渗透压取290mOsm/( kg·H2O)。正常人粪便渗透压差在50～125 mOsm /(kg·H2O)，渗透性腹泻患者粪便渗透压差>125 mOsm /(kg·H2O)。
2.渗出性腹泻 又称炎症性腹泻，由于炎症、溃疡等病变，肠道黏膜的完整性受到破坏，造成大量炎性渗出，引起腹泻。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性，腹泻的特点是黏液脓便、黏液脓血便，可伴有全身炎症反应；粪便检查常可见芝细胞、白细胞。
3.分泌性腹泻 是由于肠黏膜吸收抑制或净分泌增加所致。分泌性腹泻的特点包括：①水样泻，禁食后腹泻仍持续存在，粪便量>1000ml/d；②粪便渗透压差一般<50 mOsm /(kg·H2O)。分泌性腹泻的病因有：①外源性促分泌物，包括：a.细菌肠毒素，如霍乱弧菌等细菌外毒素或内毒素，常表现为急性腹泻。②内源性促分泌物，某些功能性神经内分泌肿瘤可分泌肽类物质，典型的疾病加血管活性肠肽瘤(VIP瘤)、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、类癌综合征等分别分泌血管活性肠肽、胃泌素、降钙素、5-羟色胺等，刺激胃肠道过度分泌，导致分泌性腹泻。此外，结直肠较大的绒毛状腺瘤亦可引起分泌性腹泻。③某些刺激性泻药如酚酞、回肠切除术后胆酸重吸收障碍、严重的吸收不良综合征、肠腔内过量脂肪酸等可刺激结肠引起分泌性腹泻。④先天性肠黏膜离子吸收缺陷，如先天性氯泻和先天性钠泻。⑤广泛小肠黏膜病变，如各种原因引起的肠道炎症，伴绒毛萎缩的疾病如乳糜泻和小肠淋巴瘤，肠上皮细胞水电解质分泌增多或吸收减少，也可表现为分泌性腹泻。
4．动力性腹泻 由于肠内容物增加引起肠道反射性蠕动增快，支配肠运的神经异常，促动力性介质如5-羟色胺、前列腺素等的释放增加，导致肠道传输加速，影响水分吸收而致腹泻，常见疾病有肠易激综合征(IBS)、功能性腹泻、糖尿病致自主神经功能紊乱、甲状腺功能亢进等。
【诊断要点】
(一)病史
1．起病急慢和病程长短 急性起病、病程短的腹泻首先要考虑肠道感染性疾病和中毒性疾病可能，此时要特别注意询问发病诱因，如食物摄入史，共同进餐其他人员有无相似症状，这些病史对诊断有重要提示意义。对于从幼年起病的慢性腹泻患者，则要考虑慢性代谢性疾病和先天性缺陷疾病的可能。
2．粪便性状与量 水样便常提示分泌性腹泻，果酱样便提示肠道阿米巴感染，黏液脓血便在除外肠道感染后要首先考虑溃疡性结肠炎的可能，含油滴或不消化食物提示消化吸收不良。若水样泻>1000ml/d，引起循环衰竭和酸碱、电解质紊乱者，需除外霍乱，警惕神经内分泌肿瘤。肠易激综合征的腹泻次数常<5次/日，便量增加不明显。腹泻和便秘交替提示肠结核可能。
3．伴随症状 发热、腹痛、里急后重等首先考虑炎症性腹泻。慢性腹泻伴营养不良、贫血、低钙等，需考虑吸收不良。慢性腹泻伴发热，须注意肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、结缔组织病等情况。慢性腹泻伴心悸、多汗、易饿、消瘦等症状需考虑甲亢。慢性脂肪泻伴反复腹痛、新发糖尿病等需考虑胰源性疾病如慢性胰腺炎。
4．诱发和缓解因素 需注意发病前饮食、药物等情况。进食牛奶发生者有乳糖不耐受可能，进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进某些食物诱发者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻无减轻见于分泌性腹泻，禁食可止泻常见于渗透性腹泻。
5．既往史 手术史，放化疗史，抗生素使用史，合并其他系统性疾病如甲状腺功能亢进、糖尿病、结缔组织疾病等，往往对诊断有一定提示意义。对住院患者出现腹泻，要特别警惕医源性因素。
(二)体征
1．一般情况 有无脱水、营养不良、贫血；皮肤有无皮疹、色素沉着、潮红、结节红斑；口腔有无溃疡；甲状腺有无增大和肿块。肺部：哮鸣音；心脏：杂音；四肢关节和脊柱：有无关节红肿热痛、活动障碍等关节炎改变，有无下肢水肿。
2．腹部查体是重点 腹部呈舟状腹常提示恶性肿瘤、慢性吸收不良等疾病。腹部压痛突出以炎症性腹泻多见，脐周或右下腹痛见于小肠病变，左下腹痛多见于结肠病变。腹部压痛轻微或无压痛常见于分泌性腹泻。腹部包块提示肿瘤或炎症性病变。肝脾大提示感染和肿瘤如淋巴瘤可能。移动性浊音阳性提示炎症性疾病和肿瘤可能。肠鸣音活跃常见于肠道蠕动加快。
3.肛诊 应列为常规体格检查项目，肛周病变如肛瘘、肛周脓肿对克罗息病的诊断有提示意义；肛门括约肌张力异常可识别大便失禁；直肠指诊可发现低位直畅癌等病变；指套染血对安排内镜检查有重要意义。
(三)辅助检查
1.粪便检查 是最基本的检查项目。粪便常规了解有无红白细胞、隐血、寄生虫卵；便苏丹Ⅲ染色了解有无脂肪滴，必要时行便脂肪定量检测；必要时行粪便电解检测以计算渗透压差。粪便培养：可发现病原体，对感染性腹泻诊断尤为重要。粪便难辨梭菌毒素检测和难辨梭菌培养：对伪膜性肠炎的诊断有重要意义。
2.常规检查血常规和肝肾功能和血气分析，可了解有无贫血、白细胞增多、糖尿病和尿毒症等，了解水电解质和酸碱平衡等情况。血沉、C反应蛋白。
3.禁食试验 禁食48～72小时，腹泻量无明显减少者见于分泌性腹泻，禁食后腹泻明显缓解者见于渗透性腹泻。
4.x线检查 主要指消化道造影，如上消化道造影、全消化道造影、小肠口服造影和钡灌肠造影，消化道造影可观察相应消化道的功能状态，初步了解有无器质性病变，特别是对克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠道肿瘤和某些引起吸收不良综合征的小肠病变的诊断很有帮助。气钡双重对比造影能提高早期小肠黏膜病变诊断阳性率。对回盲部和结肠病变，钡灌肠可与结肠镜检查相互补充。
5.内镜检查 当怀疑病变在结肠(包括末端回肠)或要除外结肠疾患时，可选择结肠镜检查，通过直接观察结合活检以协助诊断，行结肠镜时尽量进入回肠查。结合小肠黏膜活检对吸收不良综合征的某些疾病有诊断价值。胃镜检查对鉴别胃泌素瘤等疾病有重要作用。
6.其他特殊检查 各种不同的吸收功能检查用于吸收不,良综合征的不同疾病诊断。如D-木糖吸收试验可诊断小肠性吸收不良，尿D-木糖排泄减少反应空肠吸收不良或小肠细菌过长。尿苯甲酰．酪氨酰一对氨基苯甲酸试验(BT-PABA实验)异常反映胰腺外分泌功能不全。维生素B12吸收试验(schilling 试验)异常见于回肠末段吸收功能不全、胰腺分泌功能不足、小肠细菌过长等，服抗菌药物后纠正为小肠细菌过长；双标记schilling试验异常提示胰外分泌功能不要参考价值或确认价值。其他影像学检查如超声、CT和ERCP等对疑为肝、胆和胰腺疾病引起的腹泻诊断有一定帮助
【治疗】
1.治疗原则是积极查明原因，对因治疗。
2.引起腹泻的病因未明或疾病过程未得到控制时，需要支持和对症治疗。
(1)口服补液盐或静脉输液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)止泻药：对功能性腹泻患者使用止泻药是治疗的重要环节。需要强调的是，盲目使用止泻药可能会影响腹泻对机体保护的一面(如感染性腹泻)或引起严重并发症(如重度溃疡性结肠炎可导致中毒性巨结肠)，一般而言，止泻药只是辅助治疗手段。轻症患者可选用吸附剂如蒙脱石散剂，症状明显者，可视具体情况选用地芬诺酯或洛哌丁胺等。伴痉挛性腹痛的患者可适当合用匹维溴铵。
(3)适当给予益生菌可以调整肠道菌群，恢复正常的生态平衡，有利于控
制腹泻。
图1-4 急性腹泻诊断流程
【诊疗流程】区分急性腹泻和慢性腹泻对病因诊断有一定帮助，需要注意的是，一些急性腹泻可能是慢性腹泻的初期，或临床表现不明显的慢性腹泻的初次发作。急性腹泻最常见的原因有急性肠道感染、中毒和过敏性因素。承认急性腹泻临床诊疗流程见图1-4。
慢性腹泻患者通过粪便常规检查、细菌培养和禁食试验，按发病机制大致可区分出是哪种类型的腹泻，然后再根据各种腹泻类型进行相关检查和评估，确定病因。临床诊疗流程见图1-5.
图1-5 慢性腹泻诊疗流程
(蒋青伟 方秀才)
便秘(constipation)是指大便次数减少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。便秘是很常见的症状，由多种病因引起。健康人排便习惯多为1～2次/天或1次/1～2天，粪便多为成形或为软便，少数健康人的排便次数可达3次/天或1次/3天。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．便次减少 排便<3次／周，严重者长达2～4周才排便1次。
2.排便困难 有的患者排便可多次，但排便困难突出，排便时间每次可长达30分钟以上。
3.粪便干结 粪硬如羊粪，且量很少。
4.可有排便不尽、肛直肠内堵塞感，有时需要手助排便。
(二)辅助检查
1．一般检查
(1)肛门直肠指检：常能帮助了解肛门直肠有无器质性疾病，了解粪便嵌塞及肛门括约肌的功能状况。
(2)实验室检查：血常规、便常规和隐血试验，以及生化、血糖，必要时包括免疫等项检查。
(3)内镜或钡灌肠：对可疑肛门、直肠病变者，行直肠镜或结肠镜检查，或钡剂灌肠、CT结肠成像等。内镜能直视观察肠道，必要时进行病理活检。影像学可显示有无结构变异及病变。
2．特殊检查
(1)胃肠通过试验(gastrointestinal transit test，GITP)：常用不透X线标志物，随进餐吞服20个标志物，相隔一定时间后(例如在服标志物后24小时、48小时、72小时)拍摄腹部平片一张，计算排出率。正常情况下服标志物后48～72小时，大部分标志物已排出。根据腹部平片上标志物的分布，有助于评估便秘的类型，如功能性便秘或功能性排便障碍。
(2)肛门直肠测压(anorectal manometry，ARM)：检测肛门括约肌静息压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现，还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。
(3)其他：如结肠压力监测、气球逼出试验、排粪造影、阴部神经潜伏期测定、肛门EUS检查则提供有关便秘的病理生理的详细信息，以便指导内外科治疗。
(三)诊断
1.诊断标准 2006年功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断体系，便秘分为功能性便秘和功能性排便障碍。
功能性便秘诊断标准，即诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准：①必须包括下列2项或2项以上：a．至少25％的排便感到费力；b．至少25％的排便为干球粪或硬粪；c．至少25％的排便有不尽感；d．至少25％的排便有肛门直肠梗阻／堵塞感；e．至少25％的排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持)；f每周排便<3次。②不用泻剂很少出现稀便。③不符合肠易激综合征的诊断标准。
功能性排便障碍诊断标准：即诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下诊断标准：①患者必须符合功能性便秘的诊断标准。②在反复试图排便过程中，至少包括以下2项:a．球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱；b.压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉不协调性收缩(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)或括约肌基础静息压松弛率<20％；c．压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足。功能排便障碍可进一步分为不协调性排便和排便推进力不足两个亚型，不协调性排便是指在试图排便过程中，盆底不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率<20％，但有足够的推进力；排便推进力不足是指在试图排便过程中，直肠推进力不足，伴或不伴盆底不协调性收缩／括约肌基础静息压松弛率<20％。
2.对便秘患者的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及便秘类型。其中，慢性便秘的程度，分为三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无须用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度介于两者之间。
【治疗】 治疗的原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。
1.一般治疗 加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量，增加饮水量)及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。
2.药物治疗 选用适当的通便药物。选择药物应以毒副作用少，药物依赖性小为原则。常选用膨松剂(麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂[如聚乙二醇4000散(福松)、乳果糖口服溶液(杜秘克)等]。对功能性便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利、莫沙必利等。需注意的是对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。需注意中成药的成分及副作用，尤其是长期使用时。对粪便嵌寒的患者，清洁灌肠，联合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持粪便通畅。开塞露和甘油灌肠剂有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜酸酯对治疗内痔合并的排便困难有效。
3.心理疗法与生物反馈 中、重度的便秘患者常有焦虑，甚至抑郁表现，府予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈治疗适用于功能性排便障碍。
4．外科治疗 如经严格的非手术治疗后仍不见效．各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力以及与便秘有关的明显直肠结构异常。
【诊疗流程】见图1-6。
图1-6 便秘诊治流程
(孙晓红 柯美云)
黄疸(jaundice)是一种高胆红素血症的临床表现，即血中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜黄染的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7~17.1μmol/L(0.11.0mg/dl)，如总胆红素升至17.1～34.2μmol/L(1.0～2.0mg/dl)时，尚无肉眼可见黄疸，称为隐性或亚临床黄疸，超过34.2μmol/L(2.0mg/dl)时，出现临床可见黄疸。
胆红素的正常代谢：红细胞破坏生成的血红蛋白(80％～85％)以及骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肝内含血红素的蛋白质(15％～20％)所生成的胆红素称为间接胆红素或非结合胆红素。间接胆红素为脂溶性，与血清白蛋白结合输送至肝脏，经葡萄糖醛酸转移酶催化与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素或直接胆红素。直接胆红素为水溶性，从肝细胞经胆管排入肠道，在回肠末端及结肠经细菌脱氢作用形成尿胆原，大部分从粪便中排出称为粪胆原，小部分经肠道重吸收通过门静脉回流入肝，其中大部分再转为结合胆红素又随胆汁排入肠内，形成胆红素的“肠肝循环”，小部分尿胆原通过肾驻由尿中排出。
按照病因学可分为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。其中后三类与消化系统疾病相关。按照胆红紊陛质可分为：①以间接胆红素升高为主的黄疸；②以直接胆红素升高为主的黄疸。
【诊断要点】
(一)病史
起病年龄如青幼年起病常见于先天性非溶血性黄疸、肝脏遗传性缺陷病等，中年以后发病需考虑胆石症、恶性肿瘤等。询问患者有无肝炎接触史、不洁饮食史、大量饮酒史、服药或毒物接触史、疫区疫水接触史、输血史等。
(二)临床表现
1.病程急性起病，常见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症等，其中急性病毒性肝炎的黄疸一般1～2周达峰，1～2个月内消退，胆石症的黄疸可呈问歇发作波动性；慢性或隐匿起病多见于癌性黄疸、肝硬化等，呈进行性加重。
2．伴随症状
(1)发热：病毒性肝炎起病初常有低热；胆石症或癌性黄疸合并胆系感染时出现中度以上发热，可有高热、寒战，甚至出现菌血症和感染性休克。
(2)腹痛：病毒性肝炎可有肝区隐痛、胀痛；持续肝区胀痛多见于慢性肝炎、肝硬化或肝癌；胰头癌可有腰背酸痛，夜间明显；急性右上腹痛后黄疸考虑胆石症；剧烈右上腹绞痛需考虑胆道蛔虫；肝癌患者突发剧烈腹痛需警惕破裂出血等。
(3)尿便颜色：胆汁淤积性黄疸表现为尿呈浓茶色、粪色浅灰或陶土色；肝细胞性黄疸表现为尿色加深、粪色正常或变浅。
(4)其他：急性肝炎患者可有厌油腻、乏力、食欲缺乏；胆石症患者可有恶心、呕吐；伴乏力、食欲缺乏、消瘦需警惕癌性黄疸；胆汁淤积性黄疸可有皮肤瘙痒等。
(三)体征
1．皮肤、巩膜肝细胞性黄疸皮肤颜色轻重不一，急性黄疸多呈金黄色，慢性黄疸颜色加深；胆汁淤积性黄疸皮肤呈暗黄色。
2．腹部是检查的重点
(1)肝：急性病毒性或中毒性肝炎时，肝脏轻中度肿大、质软，出现重症肝炎时，可黄疸加深伴肝脏缩小；慢性肝炎时，肝大不明显，甚至缩小、质中偏硬；肝癌时，肝显著肿大，质硬伴压痛，表面不规则结节，甚至巨大肿块；胆汁淤积性黄疸时，肝脏常肿大、质软伴压痛。
(2)脾：急慢性肝炎时，脾可轻度肿大；失代偿性肝硬化合并门脉高压时，脾大明显；肝癌侵及门静脉和脾静脉时，可伴脾大。
(3)胆囊：胆石症可表现为胆囊肿大伴Murphy征阳性；胆总管癌、胰头癌、壶腹癌均可表现为无痛性胆囊肿大；胆囊癌可表现为胆囊肿大、质硬伴压痛，伴有胆囊肿大的黄疸均属肝外梗阻性黄疸。
3．其他慢性肝病患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及毛细血管扩张等；全身浅表淋巴结肿大或其他肿瘤转移征象提示癌性黄疸；合并腹水、腹壁静脉曲张等门脉高压表现提示肝硬化、肝癌累及门脉可能等。
(四)辅助检查
1．实验室检查
(1)尿液检查：肝细胞性黄疸尿中胆红素阳性，尿胆原升高；胆汁淤积性黄疸尿中胆红素阳性，尿胆原减少或缺失。
(2)肝功能：检测总胆红素及直接、间接胆红素升高程度及比例；肝细胞性黄疸以肝酶丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)升高为主，胆汁淤积性黄疸以胆管酶γ-谷氨酰胺转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)升高为主；白蛋白、血清前白蛋白、胆固醇和凝血时问用来评估肝脏合成功能；肝细胞性及胆汁淤积性黄疸时维生素K吸收障碍，也可导致血浆凝血酶原时间延长等。
(3)其他：自身免疫指标对自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化诊断有帮助：肿瘤标记物包括AFP、CA19-9、CA242、CEA等有助于癌性黄疸的诊断；肝炎指标主要包括甲肝、乙肝、内肝及戊肝以及嗜肝病毒如巨细胞病毒、EB病毒；血浆铜蓝蛋白检测有利于肝豆状核变性的诊断等。
2.超声 可较好评估肝胆系统及胰腺形态结构、大小，有无结石、占位等，尤其对胆管扩张诊断敏感性55％-91％，特异性可达82％～95％，具有安全方便、无创伤痛苦、可重复等优点。
3.影像学检查 CT及MRI，包括造影剂增强CT的肝胆系统、胰腺三维重建、MRCP等对肝胆、胰腺病变的诊断有较大价值；PET对肿瘤性病变的诊断有较大价值，但在总胆红素>88.5μmol／L(5.0mg/dl)时，准确性受到影响。
4.内镜检查ERCP适用于怀疑十二指肠壶腹、胰腺和低位胆管病变患者,明确诊断同时可行括约肌切开取石、球囊扩张、置人支架内引流、放置鼻胆引流管等治疗措施；经皮经肝胆道造影(percutaneous cholangiography，PTC)适用于怀疑高位胆管梗阻及胆管扩张患者，同时可做胆管引流；EUS及管腔内超声(in-traductal ultrasound，IDUS)可帮助判断十二指肠降部、壶腹部、胆管壁及周围血管、淋巴结情况；胃镜或消化道造影明确有无食管胃底静脉曲张等门脉高压症表现。
5.肝活组织检查 先天性非溶血性黄疸常需肝活检诊断；怀疑肝内胆汁淤积或其他弥漫性肝病诊断不明时可考虑肝穿刺；有时可用于肝内占位性病变诊断不明时；急性黄疸患者较少行肝穿刺；重度黄疸并非肝穿刺禁忌，但必须慎重除外肝外梗阻所致肝内胆管扩张可能，避免发生胆汁性腹膜炎；肝功能不良导致凝血功能异常患者行肝穿刺需慎重；极少部分诊断十分困难的患者可考虑腹腔镜下肝活检。
【治疗】
1.去除病因 药物性肝炎停用有害药物；酒精性肝病戒酒；胆石症或肝胆系统、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸，可行ERCP括约肌切开取石、置入支架内引流、放置鼻胆引流管或PTCD胆管引流等手段解除梗阻，以及外科手术治疗等。
2.药物治疗 自身免疫性肝炎可予以激素和免疫抑制剂；慢性病毒性肝炎予以抗病毒治疗；部分急性黄疸型病毒性肝炎、药物性肝炎等可予以激素治疗；原发性胆汁性肝硬化及某些药物所致肝内胆汁淤积可予以熊去氧胆酸；部分肝内胆汁淤积患者可予以S-腺苷甲硫氨酸(SAMe)；先天性非溶血性黄疸如Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征Ⅱ型、Dubin-Johnson综合征可予以苯巴比妥治疗；Wilson病可予以低铜饮食、青霉胺或锌制剂驱铜治疗等。
【诊疗流程】 见图1-7。
图1-7 黄疸诊断流程
(谭蓓 钱家鸣)
腹水(ascites)是指液体在腹腔内的病理性积聚＞200ml。通常1000ml以上才会出现明显的症状和体征。据国内多组统计，最常见的腹水病因依次为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎，三种病因共占全部腹水病例的90％～95％。其他病因包括心源性、血管性、肾源性、营养不良性、内分泌性及结缔组织病相关性腹水等。
【诊断要点】
(一)临床表现
腹水常见症状有腹胀、食欲不振、恶心等，合并感染时可出现发热、腹痛，大量腹水常出现腹部压迫感、呼吸困难，还可并发腹壁疝、胸水(最常见于右侧)。
(二)诊断方法
1.腹水的确定体检发现移动性浊音是腹水的特征性表现，表明腹水量达1000ml以上，大量腹水还可出现腹部液波震颤。如腹水量少，可用搔弹音检查“水坑征”。超声或CT/MRI检查能检出少量腹水，同时可引导腹腔穿刺，还能发现腹腔其他病变。另外，应注意肠道积气、积液、卵巢肿物、巨大肾盂积水、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆，应予鉴别。
2.诊断性腹水穿刺和腹水分析是腹水病因诊断最快速有效的方法。
(1)腹穿的主要并发症是腹壁血肿，腹腔出血和肠穿孔非常少见，操作熟练可减少并发症的发生。穿刺部位应选腹部叩诊浊音区，常选脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，也可选脐与耻骨联合连线的中点稍左或右0.5～1.0cm处，避开腹壁瘢痕及静脉。腹水量过大应采用Z形进针，以免穿刺后腹水外漏。腹水量少或已形成包裹时可在超声引导下进行定位穿刺。
(2)腹水检查
1)腹水外观：蛋白含量较低时为无色或淡黄色清亮透明的液体，随白细胞数增多和蛋白含量增加，腹水变混浊。红细胞计数在10x109/L时为粉红色，达20×109/L时为红色，即所谓血性腹水，最常见于原发性肝癌和卵巢癌的腹膜转移，有时亦见于肝硬化和结核性腹膜炎。甘油三酯含量增加可形成乳糜样腹水，胆汁外漏使腹水呈深棕色，恶性黑色素瘤可使腹水呈现黑色。
2)腹水常规检测包括比重、蛋白定性定量、细胞计数和分类，并据此将腹水分为渗出液和漏出液。漏出液一般淡黄清亮，比重小于1.018，Rivalta反应阴性，蛋白定量低于25g/L，细胞计数小于0.1x109/L，多见于肝硬化和心肾功能不全性腹水。渗出液常混浊或脓性，比重大于1.018，Rivalta反应阳性，蛋白定量高于25g/L，细胞计数在0.5x109/L以上，多见于感染和肿瘤所致腹水。血性腹水时的校正方法是每250个红细胞减1个白细胞。中性粒细胞(PMN)计数与是否应用利尿剂无关。PMN>0.25x109/L,，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性细菌性腹膜炎(SBP)。但是单纯以渗出液和漏出液区分腹水不尽合理，约2/3肝硬化患者和几乎所有心源性腹水的蛋白定量≥25g/L，而1/3恶性肿瘤和几乎所有SBP则<25g/L。
3)血清-腹水白蛋白梯度(serum—ascites albumin gradient，SAAG)：即在同一天内，最好是同一小时内检测血清白蛋白与腹水白蛋白之间的差值。门脉高压造成门脉与腹水之间的高静水压梯度需通过SAAG产生的渗透压差来平衡，当SAAG≥11g/L时，诊断门脉高压的准确率达97％。脂质成分可干扰白蛋白的检测，因此乳糜腹水时可使SAAG假性升高。SAAG将腹水分为以肝硬化为主的高蛋白浓度梯度腹水和以恶性肿瘤为主的低蛋白浓度梯度腹水(表1-2)。
4)继发性腹膜炎的腹水具有以下特征：①总蛋白含量>10g/L②葡萄糖含<50mg/d|(2.8mmol/L)；③腹水乳酸脱氢酶(LDH)高于血清正常高限。
5)淀粉酶：通常腹水淀粉酶含量仅为血清的一半，而胰性腹水淀粉酶水平可显著升高。
6)甘油三酯：乳糜腹水外观多数白色混浊，乳糜试验阳性，甘油三酯浓度大于2-26mmol/L。真性乳糜腹水需与假性乳糜腹水鉴别，后者β-脂蛋白增高，乳糜试验阴性，见于肿瘤或炎症。乳糜腹水见于恶性肿瘤、肝硬化、结核、淋巴性、心哀、肾病综合征及Budd—Chiari综合征、类风湿关节炎、梅毒及糖尿病等。
7)胆红素：深棕色腹水时应检测胆红素浓度，超过6mg/dl或高于血清浓度，提示胆汁性腹水，见于胆囊穿孔、手术或穿刺造成的胆管损伤。
8)腹水培养：采用血培养瓶法，能够大大提高细菌培养的阳性率和敏感性。直接涂片查分枝杆菌极少有阳性发现，腹水培养可获半数阳性结果。DNA探针技术的应用可使微生物的检测快速、准确。
9)腹水革兰染色：只有当细菌浓度达10 000/ml以上时才能检出，故大多数SBP患者的腹水革兰染色阴性，但对继发性腹膜炎有帮助。
10)细胞学检查：对恶性腹水做肿瘤脱落细胞检查非常经济、快速、可靠，诊断敏感性为60％。
11)其他项目：包括腹水CEA、自身抗体、胆固醇、腺苷脱氨酶等，对腹水病因诊断的意义不大，或需要进一步研究。
表1-2根据血清-腹水蛋白浓度梯度的腹水分类
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SAAG≥11g/L
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SAAG≥11g/L
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盱硬化
心源性腹水
Budd—Chiari综合征
门静脉血栓形成
肝血窦闭塞综合征
重症肝炎及暴发性肝衰竭
恶性肿瘤肝转移
黏液性水肿
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恶性肿瘤
结核性腹膜炎
胰源性腹水
肾病综合征
自身免疫病性浆膜炎
继发性腹膜炎
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3.腹腔镜 对鉴别诊断困难者(特别是肿瘤和结核)，可行腹腔镜检查，直接了解病变部位，同时可行腹膜病变活检进行病理学检查。
4，淋巴显像 包括核素淋巴显像和X线淋巴管造影，可确定淋巴管旒、阻塞的存在及部位，有助于病因诊断，前者为无创伤性检查方法，后者为有创性。
【治疗】
1．低蛋白梯度性腹水的治疗
1)病因治疗：包括正规抗结核治疗，积极治疗肿瘤、重症胰腺炎、肾病综合 征系统性自身免疫病等基础疾病等。
2)对症治疗：除外周水肿明显及上述病因合并门脉高压症的患者外，不需要限制水钠摄人及利尿剂治疗。肿瘤性腹水可给予系列性治疗性腹腔穿刺。
2-高蛋白梯度性腹水的治疗
1)病因治疗：包括改善心功能、手术解除梗阻、改善甲状腺功能等。针对酒精性肝硬化患者应强制戒酒，自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、血色病及Wilson病等患者应给予相应的特异性治疗。
2)去除诱因：限制钠盐摄人，一般应少于2g/d(Na+88mmol/d，折合NaCl 5.1g/d)。水的摄入量应限制在1L/d左右，如有稀释性低钠血症(Na+<120 mmol / L)，应限制水的摄入量在300～500ml/d。
图1-8 高蛋白梯度性腹水诊断流程
3)应用利尿剂：可采用螺内酯单用或联合应用呋塞米。螺内酯单用的起始剂量为100mg/d，根据利尿反应，每5～7天增加100mg，直到最大剂量400mg/d。与呋塞米合用时，呋塞米的起始剂量为40mg/d，可增加到160mg/d。合用时应注意保持螺内酯和呋塞米100mg：40mg的比例，同时无论采用上述哪种方案，均需密切监测，避免水电解质紊乱、肾衰、肝性脑病等副作用(详见本书肝硬化腹水的治疗)。
3．补充白蛋白，提高血浆渗透压。
4．大量放腹水(large—volume paracentesis) 对难治性腹水和张力性腹水，每周3次大量放腹水(每次放腹水4～6L)，同时静脉输入白蛋白6～8g/L(约30～40g)，可迅速缓解患者症状，对肝硬化患者同样适用。放腹水后用腹带包扎。
【诊断流程】 根据SAAG(11g/L为界)将腹水分为高蛋白梯度性腹水和低蛋白梯度性腹水。
(一)高蛋白梯度腹水
见图1-8。
(二)低蛋白梯度腹水
见图1-9。
图1-9 低蛋白梯度性腹水诊断流程
(舒慧君 朱峰)
消化道出血(gastrointestihal bleeding)是内科常见的急重症之一，需要初诊医师判断准确，处理及时。在经过严密的病史询问和查体后，完整的诊断应包括出血部位、出血量及病因，根据具体情况分别进行处理。
【出血部位及病因的判断】 消化道出血常以Treitz韧带为界分为上消化道出血千订下消化道出血。
上消化道出血的颜色与出血量、出血速度有关，可表现为呕血、黑便或柏油样便，严重时也可有血便。
小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便，甚至血便。注意呕血要与咯血和服用中药等着色物的鉴别。
根据便血颜色可判断出血部位，但需要注意的是大便色泽与出血速度及肠蠕动有关。柏油便常为上消化道出血或高位小肠出血，暗红便常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴鲜血常为直肠或肛门出血。
上消化道出血的常见原因包括：消化性溃疡、急性胃黏膜损害(药物、酒精和应激)、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门撕裂症、门脉高压性胃病、血管发育异常、其他胃良恶性肿瘤等。贲门撕裂症出血前常有呕吐史。还应注意少见的消化系统病因和全身性出血性疾病。
下消化道出血的主要病因包括：结肠癌、结肠和直肠息肉、结肠憩室、血管病(包括痔和血管畸形)、黏膜下肿物(平滑肌瘤或平滑肌肉瘤等)、克罗恩病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、非甾体抗炎药(NSAID)相关的结肠溃疡、淋巴瘤、感染性结肠炎、放射性肠炎、直肠孤立性溃疡等。
【出血量的判断】 根据消化道失血量、全身情况和血红蛋白水平来估计出血量。
1.消化道失血量 粪便隐血阳性——微量，黑便——50ml以上，柏油便——200ml以上，呕血——250ml以上。
2.全身情况 出现头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量>1000～1500ml，为消化道大出血，需要紧急治疗。
3.24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。注意在出血初期，由于循环血浆容量尚未补充，血红蛋白水平可以变化不大。当上消化道大出血时，由于小肠的吸收及有效循环血量的不足，可出现血BUN升高。除外肾衰竭并未用利尿剂时，若血BUN:Cr>36：1，则高度怀疑为上消化道出血。
【活动性出血的判断】 持续呕血或便血，积极补液输血后生命体征不稳定，血红蛋白继续下降，肠鸣音亢讲。
【诊疗流程】 急性出血时应行血常规、血型、血生化和出凝血时间等检查，并积极备血。
(一)上消化道大出血的诊疗流程
强调行急诊胃镜检查，也就是发病24小时内行胃镜检查，不仅可用于诊断．同时可内镜下治疗。若胃镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。
1．一般急救措施建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量。一般情况下，Hb<60g/L时需要输血。
2．食管静脉曲张破裂出血的治疗
(1)药物治疗：垂体后叶素0.3～0.4U/min持续静脉内滴注，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂体后叶素0.1～0.2U/min维持3～6天。生长抑素包括：思他宁250bg静脉注射后，以250μg/h的速度静脉泵人，或善宁100μg静脉注射后，
25 μg/h静脉泵入，维持72小时。经插入咽部的鼻管给予5％孟氏液(Monsell so-lution)50～100ml，有一定效果，但可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。
(2)在患者生命体征平稳的情况下行急诊内镜下止血(钳夹、硬化剂注射、套扎)。
(3)急诊手术视患者肝功能情况、医师的经验而定，手术时间越早，术后恢复越好，出血后处理不及时，常继发肝功能恶化、腹水等，在这种情况下应尽可能保守治疗，择期手术，降低手术风险。
(4)经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSS)对于食管静脉曲张出血的疗效尚存争议。
(5)三腔二囊管压迫短期止血率高，但易复发。
(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染等。
3．非食管静脉曲张破裂出血的治疗
(1)置人胃管，可吸出积血使胃腔回缩止血，并可观察有无活动性出血。口服或灌注止血药：去甲肾上腺素冰盐水(NE 8mg+NS 100m1)；凝血酶(thro-mbin)6000～10 000U+NS 30～40ml，但是内镜检查前给予凝血酶会干扰内镜可见度，且部分患者不耐受会产生呕吐。
(2)药物治疗包括抑制胃酸，法莫替丁(高舒达)40mg静脉注射，每12小时一次，或奥美拉唑(洛赛克)40mg静脉注射，每12小时一次，或首剂后8mg/h静脉泵人，维持72小时；纠正出凝血机制障碍，输新鲜血，成分输血；氨甲苯酸等效果不明确；老年患者静脉慎用酚磺乙胺(止血敏)、6-氨基己酸等止血药，有引起脑血栓的风险。
(3)内镜下止血，包括喷洒止血药物、注射、电凝、微波、止血夹等。
(4)血管栓塞或留置插管持续灌注缩血管剂，怀疑小肠出血行血管栓塞要慎重，有造成肠缺血坏死的可能。
(5)保守治疗无效者血管造影/急诊手术
(二)下消化道出血的诊疗流程
首先要排除上消化道出血。黑便时先行胃镜检查。
采用垂体后叶素或长抑素等药物止血，然后明确出血部位和原因。怀疑结肠出血对一在血止后近期或间歇期进行清水加入去甲肾上腺素(100ml清水含去甲肾上腺素8mg)清洁灌肠后进行结肠镜检查，操作时要注意少注气，避免病变部位因张力过大而穿孔。但人量出血时，对结肠镜检查的可行性需要进行评估，这时可在出血停止后再行结肠镜。小肠出血约占3％～5％，当有活动性出血时。应该进行的检查包括：
1.血管造影(活动性出血>0．5ml/min)及选择性动脉滴注垂体后叶素或栓塞治疗，但小肠血管栓塞有导致肠坏死的可能。近年来，腹部CTA作作为一种安全有效的检查方法，已越来越被临床用于活动性出血的诊断。
2．99mTc标记红细胞核素显像检查(活动性出血>0.1ml/min)
3.对于胃镜和结肠镜检查阴性者，出血停止后可行小肠造影检查，对于克罗恩病、肠道肿物、憩室等有诊断意义，小肠镜检查对怀疑小肠病变者很有价值。
4.胶囊内镜可观察全部小肠，但对肠腔可疑狭窄者应慎重，否则有胶囊滞留于肠腔之可能，常需手术取出，并且皎囊内镜对消化道出血无治疗作用。
5-据报道,在检查阴性而仍有活动性出血的患者中，再次胃镜和结肠镜检查发现病灶的阳性率约35％。
6．大便隐血、血常规 定期检查可发现隐匿的出血。
7．手术探查+术中内镜。
总之，内镜是非常有价值的诊断方法．对于内镜能够达到的部位，如胃、十二指肠上段、回肠末端及结肠，首选内镜检查。除外消化道两端出血后，怀疑小扬出血者，可选择血管造影或核素显像，而出血停止后则可选择小肠造影、胶囊内镜、小肠CT重建或者小肠镜检查。
(吕红 王莉瑛)
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