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【医疗】第二部分 呼吸系统疾病的治疗
作者:王泓 日期:2014-06-17
1．支气管扩张剂
支气管扩张剂有抗支气管收缩的作用，通过舒张支气管平滑肌，能够迅速逆转哮喘患者的气道阻塞症状，同时减少微血管漏出，减少炎症细胞释放的支气管收缩介质，缓解气道狭窄。
目前用于临床的支气管扩张剂包括以下三类：B一肾上腺素受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药。其他，如色甘酸钠可防止支气管收缩，但对支气管扩张并无直接作用，故一旦支气管开始收缩，本药无效。抗白三烯药(如白三烯受体拮抗剂及5-脂氧化酶抑制剂)对某些患者有微弱的支气管扩张效应。糖皮质激素虽然可逐渐缓解气道阻塞，但对气道平滑肌收缩并无直接作用，因此并非支气管扩张剂。本文所述，除非特殊说明，均指成人剂量。
【β2肾上腺素受体激动剂】
β2-肾上腺素受体在气道和肺组织内广泛分布，包括支气管平滑肌细胞、纤毛上皮细胞、肥大细胞、血管内皮细胞、肺泡Ⅱ型细胞、杯状细胞及其分泌细胞。本类药物与受体结合后，可激活气道靶细胞上的腺苷酸环化酶(cAMP)，使细胞内cAMP水平升高并激活蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链激酶磷酸化，抑制肌纤-蛋白一肌球蛋白偶联，导致平滑肌松弛。其总的效应为：引起支气管平滑肌舒张，抑制肥大细胞、中性粒细胞等释放炎症介质。抑制血管内皮通透性，促进纤毛运动，促进表面活性物质的分泌。此类药物适用于哮喘、喘息性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。其主要不良反应是：手颤、心悸、眩晕和不安等，大剂量应用时，可出现心动过速。甲状腺功能亢进、高血压、心脏病、糖尿病患者及孕妇、新生儿、乳儿慎用。不宜与其他β2受体激动剂合用。本类常用药分为中效选择性β2受体激动剂、长效选择性β2受体激动剂和非选择性β2受体激动剂三类。
1．中效选择性β2受体激动剂
(1)沙丁胺醇(salbutam01)(舒喘灵)
作用：选择性β2受体激动剂，对呼吸道的选择性较高，作用比儿茶酚胺持久，有较强的支气管扩张作用，而对心血管和中枢神经系统副作用小，是较安全的平喘药。口服15分钟起效，1～3小时达最大效应，气雾吸入5分钟起效，10～15分钟作用最强，作用持续时间4～5小时。静脉注射较小剂量就能明显扩张气道，随剂量增大才有增快心率的作用，但静脉用药平喘效果并不优于气雾吸人，故临床上常用气雾吸入给药。
剂型：片剂：每片2．4mg、4mg或8mg；气雾剂：每揿100ttg；雾化剂：100mg(每瓶20m1)。
用法：气雾吸入，每喷100ffg，每次1～2，每日3～4次；慢性频发的患者，可口服，每次2～4mg，每日3～4次。控释沙丁胺醇片，每次4mg，早晚各1次口服；雾化吸入，每次O．5～2ml，加生理盐水2～10ml，每日3～4次。
不良反应：肌肉震颤、心悸、恶心、头晕，血糖升高、低血钾等。禁用于拟交感神经药过敏、甲状腺功能亢进及心律失常者。心脏病、糖尿病患者慎用。
(2)特布他林(terbutaline)(问羟舒喘灵、博利康尼)
作用：选择性p。受体激动剂，气道扩张作用较沙丁胺醇稍弱。气雾吸入5分钟起效，皮下注射可迅速控制症状。
剂型：片剂：每片2．5mg；气雾剂：每喷250tzg。
用法：口服，每次2．5～5mg，每日2～3次；气雾吸入，每喷O．25rng，每瓶200喷，每次1喷，每日3～4次；皮下注射，每次O．25rag，如15～30分钟无明显改善，可重复注射1次，但4小时内总量不能超过O．5’mg。
不良反应：少数病例有手指震颤、头痛、心悸等。高血压、冠心病、甲状腺功能亢进患者慎用。
(3)氯丙那林(chlorprenaline)(氯喘、喘通、邻氯喘息定)
作用：对Gz一受体的选择性作用低于沙丁胺醇。
剂型：片剂：每片5mg；气雾剂：2％溶液。
用法：口服，每次5～10mg，每日3次；气雾吸入，每次5～10mg，每日3次。
不良反应：心悸、手颤、心律失常；高血压、甲状腺功能亢进患者慎用。
(4)丙卡特罗(prOCater01)
作用：为第三代J3：受体激动剂，口服吸收良好，30分钟起效，可维持12小时。其支气管扩张作用强而持久，尚有较强的抗过敏及促进呼吸道纤毛运动的作用。
剂型：片剂：每片25t,g。
用法：口服，每次25～50／,g，每日2次，或睡前50ffg。
不良反应：可有心悸、手颤、头晕等。心律失常、高血压、甲状腺功能亢进患者慎用。
(5)妥洛特罗(tulobuter01)(阿米迪)
作用：气道扩张作用持久。
剂型：贴剂：每贴0．5mg和2mg，为白色方形带圆角的黏性贴片。
用法：每日1次，成人为2mg，儿童0．5～3岁以下为0．5mg，3～9岁以下为1mg，9岁以上为2mg，粘贴于胸部、背部及上臂部均可。
不良反应：可有手指震颤、心悸、头晕等。心律失常、高血压、甲状腺功能亢进患者慎用。
(6)海索那林(hexopi。enaline)
作用：扩张支气管平滑肌的作用较沙丁胺醇强，对心血管系统影响小，对动
脉血氧分压无不良影响。
剂型：片剂：每片0．5mg；气雾剂：0．6％溶液。
用法：口服，每次O．5～1mg，每日2～4次；气雾吸人，O．75～1．5mg／d。不良反应：与沙丁胺醇类似。
2．长效选择性β2受体激动剂与中效选择性13。受体激动剂相比，长效选
择性臼z受体激动剂气道扩张作用更强大、持久，支气管扩张作用超过12小时，并且对支气管收缩起保护作用，它们对夜间哮喘特别有效，且有显著的抗炎作用，不良反应少，是近年来支气管扩张剂的重要进展。目前长效吸人13：受体激动剂仅用于已吸入皮质激素的哮喘患者。长效吸入8。受体激动剂已有混合剂型舒利迭(沙美特罗+氟替卡松)和信必可(福莫特罗+布地奈德)，改善了依从性，并降低了患者应用此药作为长期治疗的风险。
(1)福莫特罗(formoterol)
作用：β2受体选择性很高，作用强而持久，有明显的抗炎作用，可抑制抗原诱导的嗜酸性粒细胞聚集与浸润。吸人后1．7分钟后起效，2～4小时达高峰，作用持续12小时左右。口服后约30分钟起效。主要用于慢性哮喘、C()PI)的治疗，也可用于控制哮喘的急性发作。对夜间哮喘作用好，尚未发现产生耐受性。亦可用于预防运动性哮喘。
剂型：都保，4．5βg，每支60喷。
用法：气雾吸入，每次4．5～9βg，每日1～2次，24小时内不超过36t。g。
不良反应：可有肌肉震颤、心悸等。
(2)沙美特罗(salmeter01)
作用：对β2一受体的选择性更高，作用持续时间长，有明显的抗炎作用。吸入后15分钟起效，较福莫特罗慢，3～4小时达高峰，可维持12小时以上，较福莫特罗更持久。不适用于控制哮喘的急性发作，主要用于慢性哮喘、COPD的维持与预防发作。
用法：气雾吸人，轻中度患者，每次25～50βg，每日2次。
不良反应：同福莫特罗。
3．非选择性β2受体激动剂
(1)异丙肾上腺素(isoprenaline)
作用：除平喘外，还可使心率增快、心肌耗氧量增加、舒张压降低。不宜口服，因服药后药物在胃内破坏。治疗哮喘多用气雾吸入，吸人后4分钟起效，作用维持时间为1～3小时。气雾吸人大剂量或过于频繁并不能提高疗效，但副作用会增加。长期反复使用可出现低敏感的现象，停药7410天可逐渐恢复。
剂型：片剂：每片10rag；气雾剂：浓度0．25％，每瓶200次；每支lmg。
用法：舌下含服，每次10mg，每日3次；O．25％气雾剂吸人，每次1～2喷，每日3次，可重复使用，间隔时间不小于2小时。
不良反应：对心脏兴奋作用较大，可致心率增快、心律失常等，心力衰竭患者有导致心搏骤停的危险，心动过速患者慎用，心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进患者禁用。目前临床应用较少。
(2)肾上腺素(adrenaline)
作用：对a受体和p受体均有强大的激动作用。由于激动呼吸道黏膜血管的a受体，可减轻黏膜充血和水肿的程度，但由于静脉也过度收缩，又可加重黏膜充血和水肿程度。长期应用的患者呼吸道黏膜水肿现象更为常见。本品只适用于哮喘急性发作，可迅速缓解症状。
剂型：针剂：lmg，每支lml。
用法：静脉注射，生理盐水稀释后缓慢注射，每次0．2541mg，必要时每2～4小时1次。
不良反应：心动过速、心律失常，甚至心室颤动、手指震颤、头痛、面色苍白等。由于不良反应多见，逐渐被13。受体激动剂所替代。
(3)麻黄碱(ephedrine)(麻黄素)
作用：对a受体和』3受体均有激动作用，既兴奋j3，受体，又兴奋j3。受体，因此除平喘作用外，还有血压升高、兴奋、失眠、不安等副作用。现临床应用较少，偶用于预防支气管哮喘发作和缓解轻度哮喘发作。
剂型：片剂：每片25rag；针剂：每支30mg或50mg。
用法：口服，每次25mg，每日3次；皮下注射或肌内注射，每次15～30mg。极量：口服每次60mg，总量150mg／d；肌注，每次50mg，120mg／d。
不良反应：可引起血压升高、震颤、焦虑、失眠、心悸等。甲状腺功能亢进、高血压、心绞痛、前列腺肥大患者禁用。
【茶碱】
茶碱为黄嘌呤的衍生物，对气道平滑肌有较强的直接舒张作用，对中心气道和外周气道的作用相同，但其强度不及B受体激动剂。其作用机制尚未阐明。目前一般认为通过多个环节发挥作用：①对磷酸二酯酶的抑制作用使气道平滑肌细胞内的cAMP分解减慢，cAMP水平升高，引起特殊的磷酸化过程，使气道扩张。但近年研究发现，人体内茶碱达最适治疗浓度时，仅能抑制组织内磷酸二酯酶活性的5％430％，不足以产生明显的作用。②拮抗腺苷受体，能对抗内源性腺苷引起的支气管收缩。③促进内源性肾上腺素释放，增加儿茶酚胺水平，间接导致平滑肌舒张。④对Ca2+转运的影响，体内cAMP水平的增加，影响细胞外的钙内流和细胞内贮钙的释放，从而产生支气管舒张作用。⑤抗炎作用：能预防过敏原引起的迟缓反应，并具有免疫调节作用。⑥可直接加强呼吸肌的收缩力，尤其对疲劳的膈肌可增强其收缩强度，消除呼吸肌疲劳。⑦兴奋呼吸中枢，增强呼吸深度。⑧促进气道纤毛运动，加强黏膜纤毛的转运速度。此外，茶碱还有强心作用，可改善心肌收缩力，扩张血管，降低肺和冠状动脉的血管阻力，扩张肾血管，有利尿作用。
茶碱口服易吸收，生物利用度几乎达100％，半衰期为1～2小时。有效血浓度为10~20mg／L，快速吸收的茶碱一般在l：l服后1～2小时，缓慢释放的茶碱在4～6小时，每日1次的缓释剂在服药后8～12小时达血药峰浓度。茶碱的安全范围很窄，血药浓度超过治疗水平时常发生不良反应，故最好按患者所用的药物剂型、用法等监测血药浓度。茶碱的不良反应常见的有：厌食、恶心、呕吐、不安、烦躁、失眠、易激动等；当茶碱血药浓度超过35mg／L时，可发生心动过速、心律失常、血压下降、发热、脱水、谵妄、精神失常、严重腹痛、腹泻、胃出血、惊厥、昏迷等症状，甚至呼吸、心跳停止而死亡。如发现毒性反应，应立即停药并进行对症处理。口服过量者可给予催吐，血药浓度过高者给予血液透析、氧疗，必要时呼吸支持。
目前常用的茶碱类药物有：
1．氨茶碱(aminophylline)
作用：为茶碱与二乙氨的复盐，碱性较强，水溶性较大，局部刺激性大，I：I服后易引起胃肠道症状。能直接舒张支气管平滑肌，并间接抑制组胺等介质的释
放，有抗炎作用，为常用的平喘药。此外有增强心肌收缩力、扩张冠状动脉血管和轻度利尿的作用，NIft~~NT—t,N性哮喘患者。口服疗效不及静脉注射。
剂型：片剂：每片0．1g(有普通及控释片)；针剂：250mg，每支10ml。
用法：口服，每次100~200mg，每日3次；静脉推注，0．125~0．25g加50~／oo葡萄糖注射液20~40ml稀释后缓慢静推；静脉滴注，250mg加入100~250ml葡萄糖液体中，首剂4~6mg／kg，继而以0．4mg／(kg·h)的速度维持静脉滴注，~~％lmg／(kg‘h)。如原已用过本药则不宜给予首剂负荷量。静脉泵人，5004 1000mg配葡萄糖或生理盐水至50ml，每小时2mg泵入。极量1．5g／d。
不良反应：与血药浓度有关(见上文所述)。
注意：急性心肌梗死伴有血压显著降低者静脉禁用。对老年人、成人、肝功
能不全者及甲状腺功能亢进患者用药需谨慎。静脉给药时不可与维生素C、氯丙嗪、胰岛素、去甲肾上腺素、四环素等配伍。
2．二羟丙茶碱(diprophylline)(喘定)
作用：与氨茶碱相似，但作用较弱，1000mg的气道扩张作用只有茶碱400mg的一半。在胃液中较稳定，对胃黏膜刺激小，口服吸收好，不良反应轻，副作用较氨茶碱小。
剂型：片剂：每片100mg；针剂：250mg，每支10ml。
用法：口服，每次0．1～O．2g，每日3次；肌注，每次0．25～O．5g；亦可静脉滴注。
不良反应：同氨茶碱。但对胃黏膜刺激小，对心脏兴奋作用小，可用于心率增加的哮喘患者。
3．控释剂
作用：为茶碱控释片，茶碱血药浓度波动小，维持时间长，增加了茶碱的疗效，减少了其不良反应。但不适用于支气管痉挛的急性发作期的患者。
剂型：片剂：每片lOOmg或400mg。
用法：每次0．1～O．2g，每日2次，口服；或每次0．4g，每晚1次，口服。
4．多索茶碱(doxofylline)
作用：可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。
剂型：针剂：每支0．1g
用法：成人每次200mg，每12小时1次，以25％葡萄糖注射液稀释至40ml，缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，5～10日为1疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5％葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。
药物相互作用：大环内酯类(如红霉素)对本品代谢影响不明显。与氟喹诺酮类药物合用宜减量。
【抗胆碱能药】
该类药物扩张气道的作用虽不及8受体激动剂，但由于COPD患者的迷走神经张力较高，而支气管基础口径是由迷走神经张力决定的，迷走神经张力越高，则支气管基础口径越窄。此外，各种刺激均能刺激迷走神经末梢，反射性地引起支气管痉挛，抗胆碱能药可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争性地结合平滑肌细胞表面的胆碱能受体，因而可阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩。因此，抗胆碱能药对于COPD患者扩张支气管的作用强于8z受体激动剂，两者合用的效果更强。因为可同时作用于交感、副交感神经，同时舒张大、中、4、气道，延长作用时间，故可达到最理想的气道扩张效果。常用的抗胆碱能药有：
1．异丙托溴铵(ipratropium bromide)
作用：为阿托品的异丙基衍生物，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性，其抗胆碱作用较阿托品强，口服不吸收，故多雾化吸入。与pz受体激动剂联合应用对扩张支气管有协同作用。
剂型：气雾剂：每喷20pg，每支200喷；雾化液：5mg，每支20ml。
用法：气雾吸入，0．025％溶液，每次20~80“g，每日3～4次；雾化吸人，1～2ml+生理盐水每次3~4ml，每日3～4次。
不良反应：少数有口干、口苦感。青光眼患者忌用。
2．山莨菪碱(anisodamine)
作用：为抗胆碱能药，能拮抗乙酰胆碱所致的气管平滑肌痉挛，作用弱于阿托品。
剂型：片剂：每片10mg；针剂：每支10mg。
用法：气雾吸入，0．1％～O．5％溶液，每次5~8ml，每日1～2次；口服，每次5~20mg，每日3次。
不良反应：口干、头晕，脑出血急性期及青光眼患者忌用。
3．异丙东莨菪碱(isopropylscopolamine)
作用：为东莨菪碱的异丙基衍生物，其抗胆碱作用与东莨菪碱和异丙托溴铵相似。
用法：气雾吸入，0．075％～O．103％溶液，每次3喷，每日2～3次。
4.复方异丙托溴铵气雾剂(compound ipratropium bromide aeros01)r可必特(Combivent)]
作用：为异丙托溴铵与沙丁胺醇的混合制剂。作用于交感和副交感神经。
同时舒张大、中、小气道，延长作用时间。吸人后起效时间为5分钟，作用维持时间为6小时。
剂型：气雾剂：每喷20ng，每支200喷。
用法：气雾吸人，每次2喷(每喷含沙丁胺醇100弘g+异丙托溴铵21／xg)，每日4次。
5．噻托溴铵(tiotropium bromide)
作用：适用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿，伴随呼吸困难的维持治疗及急性发作的预防。不适用于急救。
剂型：胶囊：每粒18／~g。
用法：只能用HandiHaler(药粉吸人器)吸人装置吸人。每日1次，每次吸入1粒胶囊(18弘g)。不得#111~。
不良反应：口干、咽干、心率增加、视力模糊、青光眼、排尿困难、尿潴留和便秘。另外，吸人噻托溴铵的患者可发生上呼吸道刺激现象。口干和便秘的发生率随年龄增长而增加。
【炎症介质阻滞剂和抗组胺药】
本类药并非支气管扩张剂。但由于临床中常用于哮喘患者的长期治疗，故在此一并讲述。本类药通过三方面起平喘作用：①稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒释放炎症介质；②降低呼吸道末梢感受器的兴奋性，或抑制迷走神经反射弧的传入支，防止各种刺激引起的支气管痉挛；③降低非特异的气道高反应性。主要不良反应有口干、咽喉干痒、胸部压迫感，用药初期出现嗜睡、疲倦、头晕等反应，甚至诱发哮喘。用药期间不能突然停药，必须逐渐减量。孕妇慎用。
1．色甘酸钠(sodium cromoglicate)
作用：吸入后10~20分钟达峰值血浆浓度，可预防速发型和迟发型过敏性哮喘。平喘机制未明，曾认为本品可抑制肺组织肥大细胞膜外侧的钙通道部位，与Ca2+形成复合物，加速该通道关闭，抑制Ca2+内流，从而稳定肥大细胞膜，阻止抗原诱发的脱颗粒。此外，本品还可能抑制嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的活性而发挥作用。本品可降低气道反应性，使气道对非特异性刺激的敏感性降低而减少气道痉挛的发作，对运动性哮喘疗效好，对内源性哮喘疗效较差，为哮喘的预防用药。
剂型：气雾剂：每揿5mg，每支112揿；针剂：每支2％8ml。
用法：干粉吸人，每次20mg，每日2～4次；气雾吸人，每次3.7~7mg，每日3～4次。用药1个月应见效，用药8周无效者弃用。
不良反应：有咽喉及气管局部刺激症状。
2．酮替芬(ketotifen，Zaditen)
作用：为强效H。受体阻滞剂，作用时间长，能阻滞生物活性介质的释放及抗组胺作用。对抗原及组胺诱发的气道痉挛有保护作用，可用于预防哮喘发作。
剂型：片剂：每片lmg。
用法：口服，每次l~2mg，每日1～2次。
不良反应：镇静、疲倦、头晕、gl干等。
3．阿司咪唑(astemizole)
作用：为一种无中枢镇静和抗胆碱能作用的强效、长效的组胺H，受体拮抗剂。
剂型：片剂：每片3mg。
用法：口服，每次3mg，每日1次。
不良反应：极少。长期服用体重可能增加，孕妇慎用。
4．曲尼司特(tranilast)
作用：可稳定肥大细胞和嗜酸性粒细胞膜，阻止细胞裂解，从而抑制组胺等过敏反应介质的释放。
剂型：片剂，每片100mg。
用法：口服，每日0．1g，每Et 3次。
不良反应：食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡。
5．扎鲁司特(zafirlukast)
作用：选择性半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，常用于哮喘的长期预防和治疗，可改善肺功能、哮喘症状，并可减少G。受体激动剂的使用。
剂型：片剂：每片20mg。
用法：口服，每次20mg，每日2次。可逐渐加大至最大量，每次40mg,每日2次。
不良反应：肝功能损害者慎用。
6．孟鲁司特(montelukast)
作用：席品为新型长效自三烯受体拮抗剂。
剂型：片剂：每片4mg或10mg。
用法：口服，每次10mg，每13 1次。
7．盐酸西替利嗪(cetirizine HydrOchloride’
作用：本品为H，受体选择性长效拮抗剂，能抑制组胺继发的气道高反应性，无嗜睡等副作用。
用法：口服，每次10rag，每日1次。
不良反应：偶见轻微头晕或口干，妊娠期及哺乳期妇女禁用，儿童禁用。
8．噻拉米特(tiaramide)
作用：用于支气管哮喘，其疗效与色甘酸钠相近。还有镇痛、抗炎、解热和拮抗前列腺素F2。的作用。
用法：口服，每次lOOmg，每日4次。
9．奈多米罗(nedocromil) ’
作用：为长期预防用药，有抗炎作用。
用法：吸人，每次2喷，每日2次。
(田欣伦)
2．镇咳祛痰药物的临床应用
【镇咳药】
咳嗽反射由感受器、传人神经、传出神经及咳嗽中枢四个环节组成，只要能抑制咳嗽反射的任何一个环节，均能达到镇咳的目的。镇咳药物按作用机制可分为中枢性和周围性镇咳药及双重作用药。
(一)中枢性镇咳药
中枢性镇咳药的作用主要是抑制延脑咳嗽中枢，适用于各种原因引起的剧烈干咳。偶尔有恶心、头痛、头晕、困倦、腹胀等不适，孕妇及哺乳期妇女慎用。
1．可待因(codeine)(甲基吗啡)
作用：对延脑的咳嗽中枢有较强的抑制作用，镇咳作用强而迅速。只适用于各种原因所致的干性咳嗽，对痰多黏稠者不适用。
剂型：片剂：每片15rag或30mg；糖浆：复方可待因，每瓶100ml；针剂：每支15mg／Iml或30mg／2ml。
用法：口服，每次15~30mg；皮下注射，每次15~30mg。极量，每次100mg，250mg／d。
不良反应：本药反复使用可成瘾。剂量过大可引起烦躁不安及中枢神经兴奋作用。中毒解救可用纳洛酮。
2．喷托维林(pentoxyverine)
作用：对咳嗽中枢有选择性抑制作用，兼有阿托品样作用和局麻作用，无成瘾性。
剂型：片剂：每片25mg；溶液：0．145％、0．2％、0．25％浓度。
用法：口服，每次fi5mg，每日3次；溶液，每次10ml，每日3次。
不良反应：轻度头痛、头晕、口干、恶心、腹胀、便秘。痰多者宜与祛痰药合用。青光眼患者禁用。
3．吗N~(morphine)
作用：镇咳疗效非常显著，但使痰液难以咳出，并抑制呼吸中枢，极易成瘾。目前仅用于癌症或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽并伴极度痛苦、急性肺梗死或急性左心力衰竭伴有剧烈咳嗽的患者，应严格掌握适应证。
剂型：针剂：每支5mg或10mg。
用法：皮下注射或口服，每次5~10mg，每日1～3次。极量，皮下注射，每次20mg，60mg／d。
不良反应：便秘、呕吐、尿潴留、嗜睡、血压下降、呼吸抑制，成瘾。支气管哮喘时慎用。
4．右美沙芬(dextromethorphan)
作用：中枢性镇咳药，作用强度与可待因相当，无成瘾性及耐药性。
剂型：片剂：复方右美沙芬。
用法：口服，每次1～2片，每日3次。
不良反应：头晕、恶心、嗳气等。痰多者慎用。
5．异米尼尔(isoaminile)(异丙苯戊腈)
作用：可抑制咳嗽中枢，并有轻度局麻和平喘作用，无成瘾性，对呼吸和血压影响小。
剂型：片剂：每片40mg。
用法：口服，每次40mg，每日3次。
不良反应：头晕、恶心、便秘及药疹。
6．普罗吗酯(promolate)
作用：中枢性镇咳药兼有轻度镇静作用，无成瘾性。
剂型：片剂：每片250mg。
用法：口服，每次250mg，每日3次。
不良反应：VI干、胃部不适、恶心等。
7．替培啶(tipepidine)
作用：无成瘾性。除镇咳外，还能够促进气管黏膜纤毛上皮运动，加速痰液清除。
剂型：片剂：每片10mg或20mg。
用法：口服，每次20~40mg，每日3次。
不良反应：头晕、胃肠道反应等。
(二)周围性镇咳药 ’
抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而起镇咳作用。
1．二氧丙嗪(dioxopromethazine)
作用：较可待因镇咳作用强，并可用于过敏性哮喘、荨麻疹、皮肤瘙痒症。
剂型：片剂：每片5mg。
用法：口服，每次5~10mg，每日2～3次。极量，每次10mg，30mg／d。
不良反应：困倦、乏力等。
2．地布酸钠(sodium dibunate)(双丁萘磺钠)’
作用：主要抑制咳嗽反射弧中的传人途径，属于非麻醉性的强效镇咳药，无成瘾性，有祛痰作用。
剂型：片剂，每片30mg或100mg。
用法：口服，每次0．03-~0．1g，每日3次，饭后及睡前服用。
不良反应：大剂量可引起呕吐、腹泻、食欲不振等症状。
3．苯佐那酯(tessalon)
作用：有较强的局麻作用，吸收后分布于呼吸道，抑制肺一迷走神经反射，抑制咳嗽。不抑制呼吸，并可使哮喘患者通气量增加。镇咳作用比可待因稍弱。服后10~20分钟生效，持续2—8小时。常用于急性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、支气管检查及肺癌所致刺激性干咳。
剂型：糖衣丸：每片25mg或50mg。
用法：口服，每次50~100mg，每日3次。
不良反应：有时有嗜睡、恶心、眩晕、胸闷、皮疹、麻木感。
4．复方甘草片(glycyrrhizin Co．)
作用：含阿片和甘草流浸膏，口服后部分残留在咽部黏膜上而减弱对咽黏膜的刺激，从而缓解咳嗽。
剂型：片剂：每包10片或100片。
用法：口服或含服，每次1～2片，每Et 3～4次。
不良反应：连续服用可出现排钾潴钠和轻度水肿。
(三)双重作用镇咳药
1．苯丙哌林(benproperine)
作用：非麻醉性镇咳药，具有较强的镇咳作用。其镇咳作用兼具中枢性和周围性双重机制。
剂型：糖衣片：每片20mg。
用法：口服，每次20~40mg，每日3次。
不良反应：口干、胃部烧灼感、乏力、头晕、药疹等。
2．磷酸苯丙哌林(benproperine phosphafa)
作用：对末梢神经有抑制作用，可阻断肺一胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，同时直接抑制咳嗽中枢，不抑制呼吸。用于治疗刺激性干咳。
剂型：糖衣片：每片20rag。
用法：口服，每次1～2片，吞服。
不良反应：口干、头晕、胃烧灼、药疹。
【祛痰药(expectorants)】
吸入呼吸道的尘粒(包括病毒和细菌)，依赖于气道上皮黏液对尘粒的捕捉和上皮细胞纤毛的协调活动移送到咽喉部，通过咳嗽作用得以有效清除。气道上皮黏液由气管、支气管的上皮细胞、黏膜下腺体及肺泡上皮所分泌，铺垫在黏膜表面上而形成包括水样层和凝胶层的黏液毯，炎症存在、细菌产物以及交感和副交感神经都可刺激黏液腺和杯状细胞，使其分泌增加。呼吸道黏液分泌异常或分泌过多就形成痰液。痰液黏稠度主要与黏液中酸性糖蛋白增加有关。炎症存在时大量炎症细胞破坏释放的DNA，使痰液的黏稠度显著提高，形成脓痰而不易咳出。另外，痰液的pH也影响其黏稠度，酸性液体中痰液的黏稠度增加，碱性液体中黏稠度下降。除痰液的黏稠度之外，痰液量、纤毛运动状况、水样层与凝胶层的比例等均影响痰液的排出。
祛痰药是指能使痰液变稀、黏稠度降低、易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纤毛运动、促进痰液排出的药物。按作用机制可分为3类：①恶心性祛痰药和刺激性祛痰药：如氯化铵、碘化钾等，151服后可刺激胃黏膜，引起恶心，反射性地促进呼吸道腺体分泌物增加，使痰液稀释，易于咳出；②黏液溶解剂：如乙酰半胱氨酸，可分解痰液的黏液成分，使痰液液化而易于咳出；③黏液调节剂：如溴己新和羧甲司坦，作用于支气管的黏液产生细胞，促进其分泌黏滞性低的分泌物，使痰液变稀，易于咳出。
(一)恶心性祛痰药
VI服药物后能刺激胃黏膜迷走神经纤维产生冲动传人中枢，引起轻度恶心，从而反射性兴奋支配气管、支气管黏膜腺体的迷走神经传出纤维，促进支气管浆液分泌增加，从而稀化痰液，易于咳出。作用温和，对稠厚黏痰作用不明显。肺出血和急慢性胃肠病患者不宜服用。
1．氯化铵(ammonium chloride)
作用：口服后刺激胃黏膜迷走神经，引起轻度恶心，反射性引起呼吸道分泌物增加；人血的氯化铵经呼吸道排出时带出水分，使痰液变稀。
剂型：片剂：每片0．3g。
用法：口服，每次0．3～O．6g，每日3次，el,JL 30~60mg／kg。
不良反应：过量可导致高氯性酸中毒；严重肝肾功能减退、溃疡病及代谢性酸中毒者忌用。
2．碘化钾(potassium iodide)
作用：刺激性祛痰药。常用于慢性支气管炎痰少而黏稠者。
剂型：合剂：每100ml含碘化钾5g，碳酸氢钠2．5g,氯仿适量。
用法：口服，每次6~10ml，每日3次。
不良反应：味苦，可有胃部不适，对碘过敏者可见发热、皮疹、唾液腺肿痛及感冒样症状。
注意：不宜与酸性药物同时服用。
3．愈创甘油醚(guaifenesin)
作用：同氯化铵，并有消毒、防腐作用，减少痰液臭味。大剂量有平滑肌松弛作用。适用于慢性化脓性支气管炎、肺脓肿和支气管扩张等。
剂型：片剂：每片0．2g；糖浆：1％溶液。
用法：口服，每次0．2g，每日3～4次；糖浆，每次10~20ml，每日3次。
不良反应：恶心、胃部不适。肺出血、急性胃肠炎患者忌用。
4．愈创木酚磺酸钾(sulfogaiac01)
作用：可温和的刺激呼吸道黏膜，使其分泌增加，产生祛痰作用。
剂型：伤风止咳糖浆(复方制剂)：每毫升含愈创木酚磺酸钾25mg，盐酸异丙嗪1mg，氯化铵10mg。
用法：口服，每次5~10ml，每日3次。
不良反应：与愈创甘油醚相似。
5．棕胺合剂(棕色合剂和氯化铵)
作用：祛痰、止咳。
剂型：溶液：每瓶200ml。
用法：口服，每次10~20ml，每Et 3～4次。
不良反应：同氯化铵。
6．高渗氯化钠(1．8％～2％)
作用：能激活蛋白水解酶，加速黏蛋白分解，降低黏蛋白分子间的结合力，高渗能吸入水分，使痰液变稀，有利于痰液的湿化。
用法：雾化吸入或气管内滴人，每日3～4次。
不良反应：高浓度吸入可引起支气管痉挛。
7．高渗碳酸氢钠(2％～5％)
作用：其碱性环境能降低黏性痰液的吸附力，加强内源性蛋白酶的活性，并能促进纤毛运动，可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白解聚。由于高渗作用，可吸入水分进入呼吸道，使痰液稀释，易于咳出。
用法：雾化吸入或气管内滴入，每日3～4次。
不良反应：高浓度(5％～7．5％)吸人可引起支气管痉挛。
(二)溶解性祛痰药
1．乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)
作用：能溶解黏痰，降低痰液的黏滞性，并使之液化，适用于大量黏痰阻滞引起的呼吸困难、术后咳痰困难、各种原因引起的痰液黏稠者；并可用于对乙酰氨基酚中毒的解救；因其抗氧化作用，近来用于逆转肺间质纤维化。
剂型：泡腾片：每片600rag；冲剂：每袋lOOmg；雾化剂：每瓶0．5g1g。
用法：口服，每次100~1200mg，每日3次；雾化吸人，以10％溶液吸入，每次1~3ml，每日2～3次；气管注入，急救时从环甲膜处注入气管腔内，5％溶液每次0.5~2ml；气管滴人，急救时以5％溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次1~2ml，每日2～6次。
不良反应：气管内滴人可引起呛咳、恶心、呕吐、胃刺激症状、支气管痉挛(可用异丙肾上腺素缓解)。
注意：雾化剂仅能临用时配制，配制的溶液只能冰箱保存48小时，只能以玻璃或塑料制品为容器。其最适pH为7～9，可用等量的20％溶液与5％碳酸氢钠溶液混合雾化吸入。
2．a一糜蛋白酶(a—chymotrypsin)
作用：能分解肽键，使稠厚黏痰和脓性痰稀化。
剂型：冻干粉针剂：每支lmg或5mg。
用法：气管内滴人或雾化吸人用0．5mg／ml浓度，每日2～4次。
注意：临用时用生理盐水或注射用水配制；严重肝病、凝血功能障碍、不足12岁及玻璃体不固定的创伤性白内障患者忌用；禁止静脉注射；如有过敏反应可用抗组胺药治疗。
(三)黏液调节剂
1.溴己新(bromhexine)(必嗽平、溴己铵、溴苄环己胺)
作用：作用于支气管腺体，使黏液分泌细胞的溶酶体酶释放而使痰液中的酸性蛋白纤维断裂；还通过刺激胃黏膜反射性兴奋胆碱能受体，使支气管腺体分泌增加而起到恶心性祛痰药的作用。主要用于慢性支气管炎、支气管扩张、硅沉着病等有白色黏痰不易咳出的患者。
剂型：片剂：每片8mg；针剂：每支4mg。
用法：口服，每次8～16mg，每日3次；肌注，每次4～8mg，每日2次。
不良反应：偶有恶心、胃部不适，减量或停用后可消失。溃疡病患者慎用。
2.氨溴索(ambroxol)
作用：为溴己新在体内的有效代谢产物，还可增加黏膜纤毛运动，促进肺表面活性物质的释放，促进痰液排出。祛痰作用超过溴己新，且毒性小，耐受性好。
剂型：片剂，每片30mg；针剂，每支15rag。
用法：口服，每次30rag，每日3次；静脉注射，每次15～30mg，每日2～3次；雾化吸人，每次15~30mg，每日2～3次。
不良反应：偶见胃肠道不适。
3．羧甲司坦(carbocisteine)
作用，使低度黏痰黏滞性降低，易于咳出。服后4fl、时生效。用于慢性支气管炎、哮喘等痰液黏稠、咳出困难者。亦用于术后咳出困难和肺炎并发症。用于小儿非化脓性耳炎，有防聋效果。
剂型：片剂：每片0．25g；糖浆剂：20mg／m1。
用法：口服，每次0．5g，每日3次。 一
不良反应：偶有轻度头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等。
4.桃金娘油(myrt01)(强力稀化黏素)
作用：通过促溶、调节分泌及主动促排作用，使黏液易于排出。适用于急慢性支气管炎、支气管扩张、慢眭阻塞性肺疾病、肺部真菌感染等。
剂型：胶囊：每粒120mg或300mg。
用法：口服，成人，急性患者，每次300mg，每日3～4次；慢性患者，每次800m每日2次．。4～10岁儿童，急性患者，每次120mg，每日3～4次；慢性患者，每次120mg，每日2次。
不良反应：极少，仅有胃肠道不适。
(四)中草药
1．枇杷止咳露
作用：主要成分为枇杷叶硫浸膏、氯化铵等。有止咳、祛痰作用。适用于各种原因引起的咳嗽、多痰者。
剂型：每瓶100ml。
用法：口服，每次10ml，每Et 3次。
2．桔梗硫浸膏
作用：为恶心性祛痰药。有祛痰、止咳作用。
剂型：每瓶100ml。
用法：口服，每次10ral，每日3次。
(田欣伦)
3．肾上腺皮质激素在呼吸系统疾病中的应用
【药理作用】
1．抗炎平喘作用①肾上腺皮质激素(以下简称激素)能抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞，如抑制肺巨噬细胞释放介质；减少肺肥大细胞数量；减少嗜酸性粒细胞在气道的聚集和介质释放；减少淋巴细胞数量及抑制淋巴因子释放‘抑制中性粒细胞游走等。②能抑制炎性介质，如通过诱导生成抑制蛋白，抑制磷脂酶Az的活性及花生四烯酸的生成，使其分解产生的炎症介质，如白三烯类、前列腺素类、血栓素Az及血小板活化因子减少。③增加气道和血管平滑肌对儿茶酚胺类物质扩张气道和收缩血管的作用，有利于缓解气道痉挛和黏膜肿胀。④稳定微血管渗漏，减轻气道黏膜肿胀。⑤降低气道反应性。
2．抑制免疫和抗过敏作用抑制免疫活性细胞，影响其分布和对抗原的处理；抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞组胺的合成；抑制淋巴细胞释放淋巴因子；抑制B细胞释放抗体；稳定溶酶体膜等。
3．抗休克作用提高机体对内毒素的耐受性，抑制导致休克的多种因子的释放，减轻毒血症状，提高机体的耐受性等。
【临床应用】
1．支气管哮喘哮喘的本质是气道的慢性以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞等为主的非特异性炎症，而肾上腺皮质激素是目前最有效的抗炎药，因此它是治疗哮喘的最有效的药物，可通过多个环节阻断气道炎症，能改善肺功能，降低气道高反应性。用于预防发作和(或)减轻症状，减少发作频度及严重程度。
(1)哮喘严重发作：在积极联合应用快速支气管扩张剂和其他治疗的同时，早期足量应用起效快的激素制剂。如氢化可的松琥珀酸钠4mg／kg负荷量静脉滴注，随后3mg／kg维持量，每6小时1次，一般300～600mg／d。对水钠潴留者选用甲泼尼龙40mg静脉滴注，每6～8小时1次，40～120mg／d。3～10天的治疗常可以使症状迅速缓解，可以直接停药。如果症状缓解不完全，可以逐步减量至最小有效维持量。需长疗程时，应改口服或吸入型制剂治疗。
(2)长期治疗和预防发作：一般主张用吸人型制剂。持续哮喘的轻度患者，激素吸人<200t~g／d，中度200～600tzg／d，严重者>600tzg／d或片剂口服。症状控制3个月以上可逐步降级治疗。
2．结节病
(1)无活动或无重要脏器受累的结节病可追踪观察，暂不用激素。
(2)活动的结节病和累及胸外重要脏器时需用激素治疗。
(3)一般用泼尼松30～40mg／d起始，重者可用至40～60rag／d，1～3个月后，每1～2个月减量5mg,，按具体病情、疾病活动程度及治疗反应，连续观察，决定减量速度。一般疗程为1～2年。
3．间质性肺疾病(interstitialllmg disease，ILD)由于该类疾病诊断困难，需认真与其他相似的疾病鉴别，取得可靠诊断后再考虑糖皮质激素的使用。
(1)特发性肺间质纤维化(IPF)：目前没有证据表明肾上腺皮质激素对IPF有效。如果无更好的手段，可以试用。泼尼松起始0．5rag／(№．d)(<100rng／d)，连服1～2个月。如症状、影像学、肺功能好转，每2～3周减量2．5mg，至维持量5～7.5mg／d，顿服，疗程不少于1年；如症状、影像学、肺功能无好转，可快速减量。老年、胸片示广泛肺纤维化、蜂窝肺者不推荐使用。
(2)隐源性机化性肺炎(COP)：泼尼松1mg／(kg.d)，维持1～3个月。症状和病变改善后逐渐减量，以20～40mg／d或10～20mg隔日1次维持，疗程不少于1年。
(3)外源性过敏性肺泡炎：重症病例可用泼尼松30～60mg／d，或氢化可的松100～300mg／d，2周后视病情减量至停药。总疗程3～6个月。对慢性病例、已明显纤维化及蜂窝肺者无效。
(4)急性间质性肺炎：本病少数患者对肾上腺皮质激素有一定反应，宜早期、足量应用。用法：泼尼松40～80rrtg／d，持续3个月，病情稳定后方可逐渐减量，维持时间当视病情发展而定，但疗程不宜短于1年。如果减量过程中病情复发加重，应当重新加大剂量以控制病情。如果病情凶险，可使用冲击疗法：静脉滴注甲泼尼龙500～1000mg／d，持续3～5天；病情稳定后再改为口服。
4.变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA) 治疗的目的为终止变态反应，清
除气道过敏原。目前首选糖皮质激素。泼尼松O．5rag／(kg.d)，连服2周，然后改为隔日口服；或泼尼隔日口服0．5mg／(kg.d)，共3个月，然后逐渐减量，3个月内停用。需根据病情考虑联合抗真菌治疗。
5.结核病结核病应以抗结核治疗为主，一般不使用肾上腺皮质激素。但在下列情况下，在有效抗结核治疗的基础上，可加用糖皮质激素。
(1)结核性渗出性胸膜炎：一般不常规应用激素。仅在诊断明确，有大量胸腔积液且渗出多、中毒症状重的病例，在抗结核及抽胸腔积液治疗的同时可局部使用糖皮质激素治疗。
(2)危重症结核病：有严重结核中毒症状时，如急性血行播散性结核病、重症结核性脑膜炎可短期应用糖皮质激素。
6．慢性阻塞性肺疾病(COPD) 有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患者，或FEV，<50 9，6预计值且病情反复发作需使用抗生素和(或)口服糖皮质激素的患者，可考虑规律使用吸入糖皮质激素治疗。但应避免长期的全身性的糖皮质激素治疗，如在急性加重期使用，泼尼松每日30～40mg，疗程一般为7～10日。
7．其他自身免疫性疾病、变态反应性疾病、血液系统疾病，在有肺部表现时，根据原发病应用肾上腺皮质激素。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证严重精神病、严重癫痫、活动性消化性溃疡、严重高血压、未控制的糖尿病、抗生素未能控制的感染、严重肾上腺皮质功能亢进、单纯疱疹性角膜炎等。
2．相对禁忌证一般精神障碍、新近胃肠吻合手术、骨折、创伤修复期、孕妇、角膜溃疡、未经控制的结核病等。
【副作用及其处理】
1．类肾上腺皮质功能亢进综合征主要表现为糖、脂肪代谢及水盐代谢紊乱，可出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、毛细血管扩张、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等。发生与激素的剂量、疗程、给药方式等有关。当长期吸入>80jug／d时，可能出现全身不良反应。如需长程口服时，一般以顿服或隔日顿服为宜。
2．诱发或体内原有感染加重，特别是要注意结核感染、真菌感染及化脓性感染的发生。注意监测，避免感染。
3。类固醇性糖尿病或原有糖尿病加重 激素逐渐减量后有可能恢复。如血糖高，可按糖尿病处理。
4．诱发或加重消化性溃疡可用抑酸、保护胃黏膜药物预防和治疗消化性溃疡、出血。有病史者应用激素要慎重，注意监测。
5．骨质疏松、骨坏死、骨软化；肌肉萎缩、肌病、肌痛，伤口愈合延迟。注意补钙。
6．长期大量服用，影响儿童生长发育。
7．高血压、动脉硬化。
8．引起精神失常，以地塞米松相对多见，泼尼松>80mg／d可出现失眠、兴奋、焦虑、抑郁，甚至自杀倾向。女性多见。减量或停药可消失。还可诱发癫痫。
9．停药综合征停药反应是指长期应用糖皮质激素的患者，突然停药或减量过快时，由于皮质激素反馈性抑制腺垂体ACTH的分泌，使肾上腺萎缩或功能低下，在短时间内患者若遇严重创伤、大手术等应激状态，即可能发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压，甚至休克等症状。反跳现象是指患者突然停药或减量过快后，原来的病变复发或加重，多与患者对肾上腺皮质激素产生依赖或病情尚未稳定有关。因此需严格掌握适应证，防止滥用，且不可突然停药或减量过快，以免发生停药反应及反跳现象。停药前可先进行肾上腺皮质功能测定，必要时可使用ACTH。
【注意事项】
1．用前应充分考虑是否为适应证，权衡利弊。
2．治疗应根据需要，确定剂型、剂量和疗程。
3．对需长期用药者，一般应采用潴钠作用较轻的肾上腺皮质激素，如泼尼松或泼尼松龙、地塞米松等。
4．在治疗过程中患者如遇创伤、手术或有感染时，不可突然停药，需及时增加肾上腺皮质激素剂量，待应激状态过后再逐渐减少用量，恢复至原来的治疗用药水平。
5．应用肾上腺皮质激素治疗的患者，用药期间注意预防全身性与呼吸道、消化道、泌尿道及口腔的感染，一旦发生，应采取相应措施积极治疗。
【常用糖皮质激素】
1．氢化可的松(hydroconisone)(皮质醇)
作用：抗炎作用为可的松的1．25倍，还具有免疫抑制、抗毒、抗休克等作用，以及一定程度的盐皮质激素活性，具有水钠潴留及排钾作用。
剂型：片剂：每片20rag；针剂：每支125mg／5ml。
用法：口服，每次10~20mg，每日3～4次；静脉滴注，每次100~200mg，每日1～2次。
注意：针剂为酒精制剂，因此一般不用于哮喘或对酒精过敏者。
2．氢化可的松琥珀酸钠(hydrocortisone sodium succinate)
作用：作用与用途同氢化可的松，可用于哮喘。
剂型：针剂，每支50rag。
用法：静脉滴注，100~300mg／d。
3．泼尼松(prednisone)(强的松、去氢可的松)
作用：具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放，可用于严重中毒性感染、变态反应性疾病、自身免疫性疾病等。
剂型：片剂：每片5mg。
用法：口服，15~60mg／d，晨顿服或分次口服。
注意：本品及可的松均需经肝脏代谢活化为氢化可的松或泼尼松龙才有效，故肝功能不良者不宜应用。
4．泼尼松龙(prednisolone)(强的松龙、氢化泼尼松)
作用：与泼尼松相同，疗效与泼尼松相当，抗炎作用强，水盐代谢作用很弱。故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全。无须经肝脏转化，可用于肝功能不良的患者。
剂型：片剂：每片5mg；针剂：每支125mg／5ml。
用法：口服，15～60mg／d，晨顿服或分次口服；静脉滴注，根据病情决定用量。
5．甲泼尼龙(methylprednisolone)
作用：抗炎及糖代谢作用较强，水盐代谢作用很弱，作用同氢化可的松。
剂型：片剂：每片4rag；针剂：每支40rag、500mg。
用法：静脉滴注，每次40~80mg，每日2次；冲击治疗时，静脉滴注，每次500~1000mg，每日1次，连用3日。必要时再考虑El服片剂。
注意：注射液在紫外光和荧光下易分解破坏，故应避光。
6．地塞米松(dexamethasone)
作用：抗炎作用及控制皮肤过敏作用比泼尼松更显著，而水钠潴留和促进排钾作用较轻微，对垂体一肾上腺皮质轴的抑制作用较强。
剂型：片剂：每片0．75mg；针剂：每支2mg或5mg。
用法：口服，每日0．75~2mg，分2次服；维持剂量，每日0．5～0.75mg。肌注，每次8~16mg，间隔2～3周1次；静脉滴注，每次2~20mg。
不良反应：较大剂量时，易引起糖尿病及类库欣综合征，溃疡病、活动性肺结核患者忌用或慎用。
7．倍他米松(betamethasone)
作用：为强效糖皮质激素，抗炎作用较地塞米松强，具有抗炎、抗过敏、止痒等作用。
剂型：片剂：每片0．5mg。
用法：口服，每日0．5~2mg，分2次口服。维持量为每日0.5~lmg。
不良反应：不宜用于肾上腺皮质功能不全患者。孕妇忌用。
8．倍氯米松(beclomethasone)
作用：为强效糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、止痒等作用。
剂型：气雾剂，每喷50lag或250／~g。
用法：气雾剂，每次0．05～0．2mg，每日3次。
不良反应：长期应用可导致咽部真菌感染。
9．布地奈德(budesonide)
作用：本品为非卤化糖皮质激素，具有高脂溶性，局部活性强，吸入治疗~x,-j-抗气道炎症反应而无全身副作用，对支气管哮喘疗效良好，尤适用于慢性哮喘。
剂型：雾化混悬液：每支lmg／2ml；气雾剂：每喷200弘g；都保：每100肛g。
用法：气雾剂吸人：成人，每次200肛g，每日2次，哮喘发作期剂量可增至1．2mg。儿童每次50~200／ag，每日2次。
不良反应：偶可引起咽部轻度刺激和声嘶，口腔念珠菌病极少见。
10．氟替卡松(fluticasone)
作用：临床疗效优于布地奈德。
剂型：气雾剂：每喷50／~g或125／ag。
用法：气雾剂，16岁以上儿童和成人，每次100~1000肛g，每日2次，起始剂量，轻度哮喘，每次100~250／xg，每日2次；中度哮喘，每次250~500肚g，每日2次；重度哮喘，每次500~1000／,g，每日2次；4岁以上儿童，每次50~i00肚g，每日2次。 。
不良反应：一些患者可能出现口腔及咽喉念珠菌病和声音嘶哑，在用药后用水漱口有助于避免上述现象的发生。
(田欣伦)
4．肺癌的常见化疗药物及不良反应
(一)肺癌的常用化疗药物
根据化疗药物的作用机制分为细胞周期特异性和非细胞周期特异性药物。
1.细胞周期特异性药物包括：①影响核酸合成：MTX、5一Fu；②作用于Topo工：HCT、CPT-11、TPT；@fgN~Top011：VP一16、VM-26；④影响微管蛋白的装配：VCR、NVB；⑤影响微管蛋白的解聚：紫杉醇、多西他赛；⑥影响转录：ADM。
2.非细胞周期特异性药物包括：①烷化剂：CTX、IFO、BCNU；②重金属DDP、CBP；③抗生素：MMC、BLM。
(二)化疗药物常见的不良反应
常见的不良反应包括骨髓抑制、消化道反应、肝毒性、肾毒性和泌尿道损害、C,II~毒性、肺毒性、神经毒性、过敏反应、局部刺激和全身反应。
引起上述毒性反应最典型的药物分别为：
1.骨髓抑制①中性粒细胞下降：最主要的骨髓抑制，所有药物均可出现；②PLT下降：GEM；③Hb下降：DDP CBP。
2.胃肠道反应①恶心和呕吐：DDP、ADM、VP-16；②黏膜损害：MTX、5FU、CTX、ADM；③肠梗阻：VCR、NVB；④腹泻：HCT／CPT-11／TPT、5一Fu。
3.肝毒性①肝损害：MTX、CTX、VCR、VP-16、ADM；②胆道损害：紫杉醇CPT-11。
4．肾毒性①肾损害：MTX、DDP、CBP、CTX、IFO；②泌尿道损害：CTX、IFO、HCT。
5．肺毒性BLM、MTX、CTX、MMC、VCR／NVB。
6．神经毒性VCR／NVB、DDP、紫杉醇、IFO、5-FU、ADM。
7．心脏毒性ADM、紫杉醇、CTX、IFO。
8．过敏反应DDP、紫杉醇、多西他赛。
9．全身反应BLM、MMC、紫杉醇、NVB。
10．局部刺激VCR／NVB、ADM、VP-16、MMC。
(三)常用的化疗药物
1．顺铂(cisplatin)铂的金属络合物，作用似烷化剂。属非细胞周期特异
性药。注射后广泛分布于肝、肾、前列腺、膀胱、卵巢，亦可达胸腹腔，极少通过血脑屏障。t，／：2～3日，若并用利尿剂t，／。可明显缩短。本品主要由肾排泄，通过肾小球滤过或部分由肾小管分泌。腹腔内注射后腔内器官的药物浓度为静脉注药的2．5～8，0倍。
(1)不良反应
1)消化道反应：严重的恶心、呕吐，常见于用药后1～6小时。
2)，肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性反应，一般剂量每Et超过90mg／m。即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后10~15天，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防本品所致的肾毒性的手段。
3)神经毒性：听神经损害所致耳鸣、高频听力下降，可逆。末梢神经毒性与累积剂量(300mg／m。)增加有关，表现为不同程度的手、脚套样感觉减弱或丧失，有时出现肢端麻痹、躯干肌力下降等，一般难以恢复。癫痫及视神经盘水肿或球后视神经炎则较少见。
4)骨髓抑制：骨髓抑制[白细胞和(或)血小板下降]一般较轻，3周达到高峰。
5)过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异性斑丘疹类疹。
6)其他：心脏功能异常、肝功能改变少见。
(2)药物相互作用：与ADM合用，90％以上出现周围神经病；与VCR+BLM合用可出现皮质性盲和脑病，停药1周视力恢复；与放疗合用可明显增加毒性。
(3)注意事项：为预防本品的肾毒性，需充分水化：顺铂(DDP)用前12小时静脉滴注等渗葡萄糖液2000ml，顺铂使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000~3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米(速尿)，每日尿量2000~3000ml。
1)肾损害患者及孕妇禁用。避免采用与本品肾毒性或耳毒性叠加的药物。
2)老年患者。肾小球滤过率及肾血浆流量减少，药物排泄率减低，故慎用。如肾功能正常，可给予全量的70％～90％。
3)抗组胺药可掩盖本品所致的耳鸣、眩晕等症状。
2．卡}fl(carboplatin) 非细胞周期特异性抗癌药，直接作用于DNA，主要与细胞DNA的链间及链内交联，破坏DNA而抑制肿瘤的生长。卡铂在体内与血浆蛋白结合较少，主要经肾脏排泄。卡铂在人血浆中半衰期较长，tⅢ为29小时。
(1)不良反应：常见的反应：骨髓抑制为剂量限制毒性，白细胞与血小板在用药21天后达最低点，通常在用药后30天左右恢复；粒细胞的最低点发生于用药后21~28天，通常在35天左右恢复。注射部位疼痛。
少见的反应：①过敏反应：皮疹或瘙痒，偶见喘咳；②周围神经毒性：指或趾麻木或麻刺感；③耳毒性：首先发生高频听觉丧失，耳鸣偶见；④视力模糊、黏膜炎或口腔炎；⑤恶心及呕吐、便秘或腹泻、食欲减退、脱发及头晕；⑥偶见变态反应和肝功能异常。
(2)注意事项
1)JEIE]5％葡萄糖注射液溶解本品，浓度为10mg／ml，再加入5％oN~糖注射液250~500ml中静脉滴注。
2)静脉注射时应避免漏于血管外。 -
3)本品溶解后，应在8小时内用完。
4)滴注及存放时应避免直接日晒。
5)对本品中添加剂(右旋糖酐或甘露醇)过敏者禁用。
3.吉西他滨(gemcitabine)成分为二氟脱氧胞苷，细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用于DNA合成期的肿瘤细胞，即S期细胞。静注时间越长，分布体积就越广，半衰期也就越长。tⅢ为11~26分钟，在肝、肾、血液和其他组织中快速代谢，只有不到10％的原药与代谢物从尿中排泄。与性别相关，女性下降30％，与年龄关系不大。成人使用本品推荐剂量为1000rag／mz，静脉滴注30分钟。
(1)不良反应
1)血液系统。
2)胃肠道：约2／3的患者出现肝脏转氨酶异常，多为轻度损害；约1／3的患者出现恶心和呕吐反应。
3)肾脏：约1／2的患者出现轻度蛋白尿和血尿，有部分病例出现不明原因的肾衰竭，有溶血性尿毒症的报道。
4)过敏：约25％的患者出现皮疹，10％的患者出现瘙痒，少于1％的患者可发生支气管瘁挛。
5)肺毒性：有肺水肿、间质性肺炎和ARDS的报道。
6)心脏毒性：有急性心肌梗死(AMI)、CHF和心律失常的报道。
7)其他：约20％的患者有类似流感的表现；水肿／周围性水肿的发生率约为30％；脱发为13％；嗜睡为10％。
(2)注意事项
1)对本药过敏的患者禁用。
2)孕妇及哺乳期妇女避免使用。
3)肝肾功能损害的患者应慎用，Ccr’30～80ral／min代谢无明显差异。
4)与其他抗癌药配伍进行联合或者序贯化疗时，应考虑对骨髓抑制作用的蓄积。
5)滴注药物时间延长和增加用药频率可增大药物的毒性，需密切观察，包括实验室监测。
6)本品可引起轻度困倦，患者在用药期间应禁止驾驶和操作机器。
4．紫杉醇(tax01) 紫杉醇是一种新型的抗微管药物，可促进微管双聚体装配成微管，而后通过防止去多聚化过程而使微管稳定化蛋白结合率为89％～98％，紫杉醇主要在肝脏代谢，随胆汁进人肠道，经粪便排出体外(>90％)。经肾清除只占总清除的1 9／5～8％，半衰期为6．4小时。
(1)不良反应
1)过敏反应：发生率为39％，其中严重过敏反应发生率为2％。多数为I型变态反应，表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹和低血压。几乎所有的反应发生在用药后最初的10分钟。
2)骨髓抑制：为剂量限制性毒性反应，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后8～10日。严重中性粒细胞减少发生率为47％，严重血小板降低发生率为5％。贫血较常见。
3)神经毒性：周围神经病变发生率为62％，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6％。
4)心血管毒性：可有低血压和无症状的短时间心动过缓。肌肉关节疼痛：发生率为55％，发生于四肢关节，发生率和严重程度呈剂量依赖性。
5)胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和黏膜炎发生率分别为59 9，6、43 9/6和39％，一般为轻中度。
6)肝毒性：为ALT、AST和AKP升高。
7)脱发：发生率为80％。
8)局部反应：输注药物的静脉和药物外渗局部的炎症。
(2)注意事项
1)药动学资料证明顺铂后给予本品，本品清除率大约降低30 9／6，骨髓毒性较为严重。同时应用酮康唑抑制本品的代谢。
2)禁用于对聚氧乙基代蓖麻油过敏者。禁用于中性粒细胞低于1．5×10。／L者。
3)为了预防过敏反应的发生，在紫杉醇治疗前12小时口服地塞米松10mg，治疗前6小时再口服地塞米松10mg，治疗前30～60分钟给予苯海拉明肌注20mg，静注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。将紫杉醇用生理盐水或5％葡萄糖盐水稀释，静脉滴注3小时。
5．多西他赛(taxotere) 紫杉类化合物抗肿瘤药，加强微管蛋白聚合作用和抑制微管解聚作用，破坏肿瘤细胞的有丝分裂。与紫杉醇不产生交叉耐药。f，／。约为11．2小时。体内清除率约为20L／(h·m。)，具有高蛋白结合率和低肾排泄率(5％～7％)。在肝脏中代谢，肝功能异常者体内清除率减少，但年龄对药动学无明显影响。剂量75mg，／m。，滴注1小时。
(1)不良反应
1)骨髓抑制。
2)过敏反应，包括血压下降、气管痉挛等。
3)体液潴留。
4)可能发生胃肠道反应，如恶心、呕吐或腹泻。
5)脱发、乏力、黏膜炎、关节痛和肌肉痛、低血压。
6)神经毒性和心血管副作用极少发生。
(2)注意事项
1)中性粒细胞低于1．5×10。／L者禁用。
2)孕期、哺乳期妇女及儿童禁用。
3)治疗前需预服糖皮质激素，如地塞米松，以减轻体液潴留的发生。
4)与酮康唑合用，可能发生不良相互作用，使用时要格外小心。
5)配液浓度不超过0．74rag／。ml，应在4小时内使用。
6．长春瑞滨(vino,‘elbine) 长春瑞滨为抗肿瘤植物类，主要是与微管蛋白结合，使细胞在有丝分裂过程中微管形成障碍，为细胞周期特异性药物。一般为25～30mg／m。，用生理盐水125ml稀释。
(1)不良反应
1)骨髓抑制较明显，主要是白细胞减少，多在7日内恢复。也见有血小板减少和贫血。
2)神经毒性主要表现为腱反射减低及便秘，罕见麻痹性肠梗阻。此外尚有指(趾)麻木。
3)恶心、呕吐和脱发。
(2)注意事项
1)此药对静脉有刺激性，应避免漏于血管外，注药完毕后应再给100～250mi生理盐水冲洗静脉。
2)避免沾染眼球，以免造成角膜溃疡。
3)本品用生理盐水或5％葡萄糖注射液稀释后在密封玻璃瓶中室温下保存24小时有效。
4)孕妇、哺乳期妇女、严重肝功能不全者禁用。
7．依托泊苷(etopside)作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ，形成药物一酶一DNA稳定的可逆性复合物，阻碍DNA修复。很少进入脑脊液。主要以原型和代谢产物从尿中排泄。tt／g为7小时。加入500ml盐水中静脉注射30分钟以上。
不良反应包括血液学毒性，多发生于7～14天，20天左右恢复；消化道毒性，口服与静脉制剂比较，呕吐发生率较低；极少数可发生严重过敏反应，应重视；脱发明显；直立性低血压。
8．长春新碱(vincristine) 长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合，从而影响纺锤体微管的形成。静注后迅速分布于各组织，神经细胞内浓度较高，很少透过血脑屏障，脑脊液浓度是血浆浓度的1／30~1／20。蛋白结合率为75％。在成人￡，／z为50～155分钟，末梢消除相￡。／：长达85小时。在肝脏内代谢，在胆汁中浓度最高，主要随胆汁排出，粪便排泄70％，尿中排泄5 9，6～16％。
(1)不良反应
1)剂量限制性毒性反应是神经系统毒性，主要引起外周神经症状，与累积剂量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失、外周神经炎。腹痛、便秘、麻痹性肠梗阻偶见。运动神经和脑神经也可受到破坏，并产生相应症状。神经毒性常发生于40岁以上者，儿童的耐受性好于成人，恶性淋巴瘤患者出现神经毒性的倾向高于其他肿瘤患者。
2)骨髓抑制和消化道反应较轻。
3)有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。
4)可见脱发，偶见血压的改变。
(2)注意事项
1)仅用于静脉注射，漏于皮下可导致组织坏死、蜂窝织炎。一旦漏出或可疑外漏，应立即停止输液，并予相应处理(参考氮芥外漏的处理)。
2)防止药液溅人眼内，一旦发生应立即用大量生理盐水冲洗，以后应用地塞米松眼膏保护。
3)冲入静脉时避免日光直接照射。
4)肝功能异常时减量使用。
5)伊曲康唑增加肌肉神经系统的副作用，伊曲康唑有阻碍肝细胞色素P450的作用，可使长春新碱代谢受抑制。
9．表柔比星(epirubicin)抗生素类抗肿瘤药，作用机制与其能与DNA结合有关，对拓扑异构酶也有抑制作用。体内代谢和排泄较多柔比星快，t眈约40小时，主要在肝脏代谢，10％的给药量随尿液排出，该药不通过血脑屏障。
(1)不良反应：与多柔比星相似，但程度较低，尤其是心脏毒性和骨髓抑制；脱发，60％～90％的病例可发生，一般可逆，男性有胡须生长受抑；黏膜炎，用药的第5～10天出现，通常发生在舌侧及舌下黏膜；胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻；曾有报道偶有发热、寒战、荨麻疹、色素沉着、关节疼痛。
(2)注意事项
1)表柔比星和多柔比星引起相同程度心功能减退的蓄积剂量之比为2：1。在表柔比星治疗期间仍应严密监测心功能；对目前或既往接受纵隔、心包区合并放疗的患者，表柔比星心脏毒性的潜在危险可能增加；与任何具有潜在心脏毒性药物联合用药时应慎重；每个疗程前后都应进行心电图检查。蒽环类，尤其是多柔比星所引起的心肌病，在心电图上表现为QRS波群持续性低电压、收缩间期延长超过正常范围。
2)由于表柔比星经肝脏系统排泄，故肝功能不全者应减量，以免蓄积中毒。中度肝功能受损者[胆红素24～51／,mol／L(1．4~3mg／100m1)或BSP滞留量9％～15％]，药量应减少50％。重度肝功能受损者[胆红素>51>mol／L(3mg／100m1)或BSP滞留量>15％]药量应减少75％。
3)中度肾功能受损患者无须减少剂量，因为仅少量的药物经肾脏排出。
4)在用药l～2天内可出现尿液红染。
(3)给药说明
1)静脉给药，用灭菌注射用水稀释，使其终浓度不超过2mg／ml。
2)建议先注入生理盐水检查输液管通畅性及注射针头确实在静脉内，之后再经此通畅的输液管给药。以此减少药物外溢的危险，并确保给药后静脉用盐水冲洗。
3)表柔比星注射时溢出静脉会造成组织的严重损伤，甚至坏死。小静脉注射或反复注射同一血管会造成静脉硬化。建议中心静脉输注较好。
4)不可肌内注射。
10．甲氨蝶呤(methotrexate) 与二氢叶酸还原酶竞争结合，使叶酸不能转变为四氢叶酸，阻止DNA合成。属细胞周期特异性药。主要作用于G1及G1／s转换期细胞。血浆蛋白结合率约为50％，透过血脑屏障的量甚微，但鞘内注射后则有相当量可达全身循环。主要经肾(40％～90％)排泄，大多以原型排出体外，总‘lf，2为8～10小时。在胸腔或腹腔积液情况下，本品的清除速度明显减缓；清除率个体差别极大，老年患者更甚。
(1)不良反应
1)胃肠道反应：包括口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血。食欲减退常见，偶见假膜性或出血性肠炎等。
2)肝损害：包括黄疸，丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、y一谷氨酰转肽酶等增高。
3)大剂量应用时，由于本品和其他代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症，甚至尿毒症。
4)长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎或肺纤维化。
5)骨髓抑制：主要引起白细胞和血小板减少，尤其在应用大剂量或长期口服
小剂量后引起明显骨髓抑制，贫血和血小板下降而致皮肤或内脏出血。
6)脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹，后者有时为对本品的过敏反应。
7)鞘内注射后可能出现视力模糊、眩晕、头痛、意识障碍，甚至嗜睡或扯搐等。
(2)注意事项
1)对生殖功能的影响，虽较烷化剂类抗癌药为小，但确可导致闭经和精子减少或缺乏，尤其是长期应用较大剂量后。但一般多不严重，有时呈不可逆性。
2)有肾脏病史或发现肾功能异常时，禁用大剂量甲氨蝶呤疗法。
3)大剂量甲氨蝶呤疗法易致严重副作用，滴注时不宜超过6小时，太慢易增加肾毒性。大剂量注射本品2～6小时后，可肌内注射亚叶酸钙3~6mg，每6小时1次，注射1～4次，可减轻或预防副作用。
11．异环磷酰胺(ifosfamide)烷化剂类抗肿瘤药，体内活化为磷酰胺氮芥而起作用。与DNA发生交叉连接，也可干扰RNA的功能，属非细胞周期特异性药物。按体表面积一次静注1．6～2．4g／m。，t，／。为4～7小时。经肝降解，活性代谢产物仅少量通过血脑屏障。按体表面积一次静注1．2～2．4g／m2时，仅12 9／6～18％以原型排出。
(1)不良反应
1)骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少常见，最低值分别在用药后14天和8天出现，多在2～3周后恢复。
2)对肝功能有影响。
3)胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失。
4)泌尿道反应：可致出血性膀胱炎，发生率低于5％，表现为排尿困难、尿频和尿痛，可在给药后几小时或几周内出现，通常在停药后几天内消失。
5)中枢神经系统毒性：与剂量有关，通常表现为焦虑不安、神情慌乱、嗜睡昏迷等。少见晕厥、癫痫样发作，甚至昏迷。
6)少见的有一过性无症状肝肾功能异常；若高剂量用药可因肾毒性产生代谢性酸中毒。罕见心脏和肺毒性。
7)其他反应尚包括脱发、恶心和呕吐等。注射部位可产生静脉炎。
8)长期用药可产生免疫抑制、垂体功能低下、不育症和继发性肿瘤。
(2)注意事项
1)本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。
2)低白蛋白血症、肝肾功能不全、骨髓抑制及育龄期妇女慎用。
3)本品水溶液不稳定，须现配现用。
4)用药期间应定期检查白细胞、血小板和肝肾功能。
5)本品可经乳汁排出，在开始用药时必须终止哺乳。
6)顺铂后使用可加重异环磷酰胺毒性；同时使用抗凝血药物可能导致出血危险；同时使用降糖药，可增强降糖作用。
12.N(mesnaum) 本品为含有半胱氨酸的化合物，能与重复活化的环磷酰胺或异环磷酰胺的毒性代谢产物结合，形成非毒性产物自尿中迅速排出。人体血浆半衰期约为1．5小时。本品主要从尿中排出，24小时内即有约80％的原型药排出。常用量为环磷酰胺、异环磷酰胺、曲磷胺剂量的20％，静脉注射或静脉滴注，给药时间为0小时、4小时及8小时，共3次。因本品排泄速度较环-磷酰胺、异环磷酰胺及其代谢产物快，故应重复用药。
不良反应：①少见静脉刺激及过敏反应(如皮肤黏膜反应和气管痉挛)；②单N量超过60mg／kg时，可出现恶心、呕吐、痉挛性腹痛及腹泻等。
13.托泊替康(topotecan) 拓扑异构酶I抑制剂，是S期细胞周期特异性药物。分布非常快，总托泊替康tl／z为2．3～4．3小时，与血浆蛋白结合率为6.6％~21．3％，药物可进入脑脊液中，在脑脊液中有蓄积，大部分(26％~80%)经肾脏排泄。其中90％在用药后12小时排泄，小部分经胆汁排泄。以无菌注射用水lml溶解本品lmg的比例溶解本品，按1．2mg／(m~·d)NRN~Ng．用0．9％氯化钠或5％葡萄糖注射液稀释后静脉输注30分钟。
(1)不良反应 ’
1)血液系统：有白细胞减少、血小板减少、贫血等反应。骨髓抑制(主要是中性粒细胞)是本品的剂量限制性毒性反应。
2)消化系统：恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠梗阻、腹痛、口腔炎、厌食。
3)皮肤及附件：脱发、偶见严重的皮炎及瘙痒。
4)神经肌肉：头痛、关节痛、肌肉痛、全身痛、感觉异常。
5)呼吸系统：可致呼吸困难。虽然尚不能肯定是否会因此导致死亡，但应引起医师的重视。
6)肝脏：有时出现肝功能异常、转氨酶升高。
7)全身：乏力、不适、发热。
8)局部：静脉注射时，若药液漏在血管外，可产生局部刺激、红肿。
9)过敏反应：罕见过敏反应及血管神经性水肿。
(2)注意事项
1)由于可能发生严重的骨髓抑制，出现中性粒细胞减少，可导致患者感染，甚至死亡。因此，治疗期间要监测外周血常规。
2)本品在避光包装内20~25~C时保持稳定，由于药内无抗菌成分，故开瓶后须立即使用，稀释后在20～25℃可保存24小时。
3)肾功能不全的患者对本药清除率降低，肝功能不全的患者对本药的代谢和毒性与正常人无明显差异。
14．伊立替康(irinotecan)拓扑异构酶工抑制剂，抑制乙酰胆碱酯酶。单药伊立替康的推荐剂量为350mg／m。，静脉滴注90分钟。伊立替康与神经肌肉阻滞剂之间的相互作用不可忽视，伊立替康具有抗胆碱酯酶活性，具有抗胆碱酯酶活性的药物可延长氯琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用。禁忌证：慢性肠炎和(或)肠梗阻炎性肠病和(或)肠梗阻，胆红素超过正常值上限的1.5倍。
不良反应包括：
(1)胃肠道：迟发性腹泻(用药24小时后发生)是伊立替康的剂量限制性毒性反应。在可评估的周期内，~4700出现严重腹泻。出现第一次稀便的中位时间为滴注伊立替康后第5天。其他：恶心、呕吐、脱水、便秘、肠梗阻或胃肠道出血、肠穿孔。
(2)血液学：中性粒细胞减少是剂量限制性毒性反应。到最低点的中位时间为8天，在第22天完全恢复正常。
(3)急性胆碱能综合征：单药治疗，9％的患者出现短暂严重的急性胆碱能综合征，而在联合治疗中仅为1．4％。主要症状为早发性腹泻、腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪及流涎增多。
(4)在无进展性肝转移的患者中，血清中短暂、轻至中度转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高的发生率分别为9．2％、8．1％和1．8％。7．3 9／6的患者出现短暂的轻至中度血清肌酐水平升高。
(5)其他作用：严重乏力、呼吸困难、肌肉收缩、痉挛及感觉异常等均有报道。常见脱发。
15．吉非替尼(gefitinib) 吉非替尼是一种选择性表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂。平均吸收生物利用度为59％，进食对吉非替尼吸收的影响不明显。平均清除半衰期为48小时。参与吉非替尼氧化代谢的P450同工酶只有CYP3A4，主要通过粪便排泄。稳态血药浓度与患者的年龄、体重、性别、种族、肝功能或肌酐清除率之间无关。
(1)不良反应
1)非常常见(>lO％)：①消化系统：腹泻，主要为轻度，少有中度，个别报道严重腹泻伴脱水者。恶心，主要为轻度。②皮肤反应：主要为轻或中度多泡状突起的皮疹，在红斑的基础上有时伴皮肤干燥、发痒。
2)常见(≥1％且<10 9／6)：①消化系统：呕吐，主要为轻度或中度。厌食，轻或中度；②口腔黏膜炎，多数轻微；③继发于腹泻、恶心、呕吐或厌食引起的脱水；④肝功能异常，主要包括无症状性轻或中度转氨酶升高；⑤指甲毒性；⑥脱发、乏力；⑦结膜炎和睑炎，多为轻度。
3)不常见(≥0．1％且<1％)：在服用华法林的一些患者中出现国际标准化比值(INR)升高和(或)出血事件。角膜糜烂，可逆，有时伴异常睫毛生长。间质性肺病，常较严重(CTC 3～4级)，已有致死性病例报道。
4)罕见(≥O．01％且<O．1X)：消化系统：胰腺炎。
5)极罕见(<O．01％)：皮肤及附件：过敏反应，包括血管性水肿和风疹。毒性表皮坏死溶解和多型红斑仅有个案报道。
(2)注意事项
1)与能引起胃pH持续升高≥5的药物合用，可使吉非替尼的平均曲线下面积(AUC)减低47％。
2)在健康志愿者中将吉非替尼与利福平(已知的强CYP3A4诱导剂)同时给药，吉非替尼的平均AUC降低83％。
3)与伊曲康唑(一种CYP3A4抑制剂)合用，吉非替尼的平均AUC增加80％。
4)一些服用华法林的患者中出现国际标准化比值(international normalizeratio，INR)升高和(或)出血事件。
16.贝伐珠单抗(beVacizumab)[商品名：阿瓦斯丁(Avastin)] 是一种重组的人类单克隆IgGl抗体，通过抑制人类血管内皮生长因子的生物活性而起作用。静脉给药后，平均清除半衰期为20天。与患者的年龄、性别无关。贝伐珠单抗需用100ml的生理盐水稀释，不能用葡萄糖溶解。第一次静脉滴注应超过90分钟。第一次滴注耐受性好，第二次静脉滴注时间应超过60分钟，仍然耐受好，以后滴注时间超过30分钟即可。贝伐珠单抗必须于2～8℃冷藏避光保存。不能冷冻，不能摇动。
(1)不良反应
1)最严重的不良反应为胃肠穿孔、伤口并发症、出血、高血压危象、肾病综合征、充血性心力衰竭。
2)最常见的不良反应为无力、疼痛、高血压、腹泻、白细胞减少。
(2)禁忌证
1)年龄过大。
2)高血压。
3)手术后1个月内。
4)吻合口未愈合。
5)消化道溃疡。
(王孟昭)
5．抗菌药物在肺部感染时的应用
常用抗菌药物包括8一内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、林可霉素类、糖肽类、氯霉素、利福平等抗生素及氟喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑、替硝唑等化学合成药。抗感染治疗在呼吸内科I临床中占据了重要地位，现重点介绍抗菌药物在肺部感染中的应用。
【肺部感染时抗茵药物的合理使用】
肺部感染时抗菌药物的合理使用，是指在有明确抗感染治疗指征的情况下，选择适当的和针对性的抗菌药物，使用适宜的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和(或)杀灭致病病原菌的目的，治疗中应尽可能防止药物所致的各种不良反应及细菌耐药性的产生。
临床上不正确使用或滥用抗菌药物、不合理的I临床用药包括：①选用无效的抗菌药物；②抗菌药物的剂量不足或过量；③未能严格掌握抗菌药物的适应证，如肺部病毒性感染使用抗菌药物；④临床用药途径不适当；⑤在细菌发生耐药后仍继续使用该种抗菌药物；⑥在出现严重药物毒性反应或过敏反应后仍继续使用此种或同类抗菌药物；⑦过早停用抗菌药物；⑧临床上不重视病原学检查；⑨不合理的联合用药；⑩忽视患者的全身状况等。
1．明确病原学诊断正确的病原学诊断是合理选用抗菌药物的重要条件。要使抗菌药物有针对性地作用于敏感致病菌，达到安全、有效的治疗目的，减少耐药性，就必须采取各种可靠手段取得病原学及药敏试验的依据(详见相关章节)。
2．经验性治疗前的病原学判断 临床上可从三个方面分析肺部感染的病原体。
(1)临床资料：首先了解基础疾病及其治疗措施：是否有慢性疾病、糖尿病、呼吸衰竭、肾衰竭、胸腹手术史，是否接受气管插管、机械通气、免疫抑制剂或抗生素等药物治疗。其次明确免疫功能状况，是否长期卧床、营养不良，有无慢性消耗性疾病等。尤其应注意痰液性状：细菌性肺炎的痰液黄色黏稠；克雷伯杆菌肺炎的典型痰液为砖红色，血样或呈果冻状，类似草莓果酱，甚黏稠；链球菌肺炎的痰液为铁锈状；铜绿假单胞菌肺炎的痰液常为绿色；厌氧杆菌所致肺部感染的痰液有恶臭味；肺阿米巴感染的痰液呈棕褐色并带腥臭味。
(2)影像学资料
1)肺炎链球菌肺炎：典型的影像学表现，常见为大叶性、肺段或亚肺段分布的均匀性密度增高阴影。同时累及两个肺叶或多侧多发性肺段较为少见。
2)金黄色葡萄球菌肺炎：影像学表现为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期常为片絮状阴影，随后出现蜂窝状透亮区或空洞，在炎症阴影周围可出现一个或多个肺气囊，病灶迅速改变，出现空洞，也可累及胸膜。金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像学征象为肺浸润、肺脓肿、肺气囊和脓胸。
3)克雷伯杆菌肺炎：影像学征象多变，右肺、双下肺和上叶后段为好发部位，早期为小叶浸润，后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成，因其炎性渗出液多黏稠而重，故叶间裂常呈弧形下垂，叶间隙可膨出。易形成多发性蜂窝状空洞或大空腔。
4)流感嗜血杆菌肺炎：可呈支气管肺炎的改变，或大叶或肺段实变，很少形成脓肿，但少数可伴有脓胸。
5)铜绿假单胞菌肺炎：常表现为弥漫性双侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下肺后基底段为常见。病变呈直径0．3~2cm的结节状浸润影，其间可见多发性小脓腔，也可融合成片状实变阴影，有时可见支气管气道征。
6)支原体肺炎：可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影，近肺门区阴影浓密，向肺野外逐渐变浅，边缘不清，也可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影，X线阴影2周左右开始消退。
(3)肺部感染的性质：常见肺部感染的经验性抗菌药物选择可根据以下情况来判断。
1)社区获得性肺炎：较年轻、病程短、既往健康状况良好、无慢性基础疾病和反复住院史；未曾应用大量、多种抗生素治疗者，多为革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，或流感嗜血杆菌、军团菌、支原体和衣原体等感染。
患者年龄大、病程较长、一般情况差、有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素以及医院内感染者，以革兰阴性杆菌感染可能性较大，最常见的有铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌及不动杆菌等。
2)医院获得性肺炎：革兰阴性菌占多数，包括肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、黏质沙雷菌、不动杆菌等。铜绿假单胞菌常见于气管插管或气管切开后应用机械通气的患者，及长期或大量使用抗菌药物、糖皮质激素、慢性肺疾病和营养不良者。抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)见于昏迷、糖尿病、头部外伤、肾衰竭、近期流感、已使用过多种抗生素者。军团菌感染者常有大量糖皮质激素、细胞毒化疗药物史。此外有厌氧菌、真菌感染司能。
3)吸入性肺炎：为厌氧菌和需氧菌的混合感染，可有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、军团菌等细菌感染合并存在。
4)免疫低下性肺炎：除革兰阴性菌、厌氧菌、真菌等外，还可有肺孢子菌等。
3．确定合适的给药方案与疗程药物疗效除了与感染程度、细菌对药物的敏感性及机体免疫功能有关外，药物本身的药动学特性、肺组织药物分布等也与
效密切相关，临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌活性、生物利用度、血药浓度、半衰期、组织分布、代谢途径等，确定合适的给药剂量、途径以及给药间隔及疗程。
(1)轻中度感染：如急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作等，或选用的药物对细菌抗菌作用强、血药浓度超过细菌最低抑菌浓度(MIC)达5倍以上时，可选择口服或肌注给药，疗程不必过长，通常感染症状、体征消失或病情明显缓解即可停药。
(2)重症感染或细菌耐药程度较高时：选用静脉途径给药和相对较敏感的药物，疗程N-g__；重症感染可先予大剂量静脉用药，待病情得到控制后改为肌注或口服给药，即所谓序贯治疗。
【特殊情况下肺部感染时抗菌药物的合理应用】
1．老年人老年人抗菌药物的不良反应发生率高于中青年人。老年人药物代谢能力下降，解毒功能明显减退。老年人的血浆白蛋白随年龄而日益降低，g-功能也随年龄而日益减退，以致采用等量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高，药物半衰期也见延长。经‘g-脏排出的抗菌药物，如氨基糖苷类和3-内酰胺类的大多数品种，排泄减慢，清除率降低，消除半衰期延长，血药浓度增加，药物易在体内蓄积产生毒性作用。故应用毒性较大的抗菌药物，如氨基酸苷类、万古霉素等时，用量宜偏小，并根据肾功能减退程度给予调整，如能定期监测血峰、血谷浓度则更为妥当。老年患者在抗菌治疗时需注意：
(1)避免使用不良反应多的抗菌药物：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素及两性霉素B等应尽量避免应用，如有明确指征时则需调整给药方案。当肾功能因年龄增长而减退时，药物清除亦相应减少，可造成药物在体内积聚，血药浓度升高，耳、肾毒性发生率增高。因此应用时需进行血药浓度监测或测定内生肌酐清除率。
(2)减量应用3-内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类及其他13-内酰胺类抗生素大多主要从肾排泄，老年患者的药物清除率明显降低，血浆半衰期延长。常规剂量的应用可使血药浓度升高。高剂量使用后尚可出现中枢神经系统的毒性反应，如大剂量青霉素应用后所致的“青霉素脑病”就可能与药物肾清除率降低，以致血药浓度和脑脊液浓度增高有关。上述药物的应用需根据患者内生肌酐清除率降低的情况酌情减量。一般无肾病史的70岁以上患者可减半量用药，必要时亦可进行治疗药物浓度监测以调整剂量。
2.妊娠期妊娠期间血浆容量增多，血流增速，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，导致主要通过肾清除的氨基糖苷类及大多数8一内酰胺类抗生素清除加快。因此孕妇的抗菌药物用量需略高于一般常用量。
妊娠期应避免使用四环素类、红霉素酯化物等抗菌药物。四环素可使胎儿的牙齿黄染和影响骨骼发育。妊娠全过程还应避免应用氟喹诺酮类、复方磺胺 "~k(SMZ-TMP)、呋喃妥因等；权衡利弊后谨慎应用氨基糖苷类、万古霉素、异烟肼等，并应监测血药浓度，用异烟肼者需加用维生素B6。妊娠早期避免使用甲氧苄啶(TMP)、甲硝唑、利福平、乙胺嘧啶等，妊娠晚期避免使用氯霉素。在妊娠全过程可予应用者为j3一内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类等)，除酯化物外的大环内酯类及林可霉素类、磷霉素等。
3.肝功能减退时的应用 肝功能试验尚不能确切反映肝脏对药物的代谢和清除能力，肝病患者选用抗生素时，应以药物对药动学的影响和药物可能发生的毒性反应为依据。
(1)青霉素G、头孢唑林、头孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素等在肝功能减退时不需调整剂量。
(2)主要经肝代谢或清除，肝病时可导致毒性反应的药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素、两性霉素B、四环素类、磺胺类和酮康唑等应避免使用。
(3)经肝、肾两途径清除，肝、肾功能均减退时血药浓度将明显升高，故肝病患者需减量应用。此类包括脲基青霉素中的阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，头孢菌素类中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林等以及喹诺酮中的培氟沙星、环丙沙星等。
(4)药物主要经肝清除，肝病时虽清除减少，但无明显毒性反应发生，故酌减，剂量后仍可应用。此类包括大环内酯类(酯化物除外)、林可霉素、克林霉素等。
4.肾功能减退时的应用选用抗菌药物，应综合考虑感染的严重程度、肾功能减退状况、药物的肾毒性、病原菌的药敏、药物的排泄或清除途径等。有条件时应进行血药浓度监测，由此制订个体化给药方案，这对毒性较大、治疗浓度和中毒浓度比较接近的氨基糖苷类尤为重要。
(1)维持原剂量：由肝代谢及肝胆系统排泄的抗生素，如大环内酯类、利福半、多西环素、克林霉素等。
(2)肾功能轻度减退时维持原剂量，中重度减退时需减量使用：包括经肝肾两途径排泄或在体内代谢的抗生素，如青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林等，头孢菌素类中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等，可给原剂量的2/3。
(3)剂量需适当调整：包括主要经肾排泄，肾功能减退时药物虽对肾脏无明显毒性或仅有轻度毒性，但体内积聚，对某些系统(中枢神经系)造成损害(如青霉素脑病和引起电解质平衡失调等)的抗生素。此类药物有青霉素、头孢他啶、
头孢唑林、头孢唑肟和氧氟沙星等。
(4)剂量必须严格减少的药物：主要经。肾排泄，同时具明显肾毒性的抗生素，如氨基糖苷类、万古霉素和多黏菌素类等。宜严格按照肾功能减退程度调整用药。
(5)肾功能减退时不宜应用的药物：四环素、呋喃妥因、奈啶酸等。这些药物在肾功能减退时可在体内积聚，发生严重的毒性反应。
【肺部感染时的抗菌药物序贯治疗】
亭贯治疗的原则为：采用同类抗生素或抗菌谱相仿的不同类药物分两阶段进行治疗，即在感染的早期采用静脉(肌内)注射给药，疗程2～3天，待临床症状基本稳定或改善后改为口服给药至第7～10天。
1．由静脉给药改为口服给药的临床标准
(1)经静脉给药后病情好转或稳定：①咳嗽或呼吸窘迫逐渐改善；②体温恢复正常至少24小时；③白细胞计数和分类计数恢复正常。
(2)口服耐受：①无胃肠道吸收障碍；②无其他能引起相互作用而影响吸收的药物；③无对El服药物过敏史。
(3)无不稳定期的并发症，如心力衰竭和休克。
(4)无脓胸并发症。
(5)无明确高危因素和耐药菌感染，如心内膜炎。
2．药物选择病原菌未明确的情况下，根据经验选择序贯治疗的抗生素，应考虑常见致病菌及病情严重程度等因素，治疗初先采用第二、三代头孢菌素类药物静脉途径给药，后续药物也应为同一类，如第二、三代头孢菌素类药物口服途径给药；若先用8一内酰胺类／p一内酰胺酶抑制剂，则后续药~NM--类；若先用红霉素静脉给药，则后续药物应为红霉素或其他新一代大环内酯类药物口服给药。
序贯治疗的后续口服药物应具备以下特点：①与静脉应用抗生素有相同或相似的抗菌谱；②较好的顺应性，每天用药1～2次；③很高的生物利用度；④没有或仅有轻微的不良反应；⑤价格相对较便宜。
【肺部感染时抗菌药物应用临床参考方案】
(一)急性细菌性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等所致，有自限性，不一定需要使用抗菌药物，予以对症治疗也可痊愈。但如果是细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，则应予以抗菌治疗。
1．治疗原则 ①针对8溶血性链球菌感染选用抗菌药物；②给药前先留取咽拭子培养，可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断；③由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和急性肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。
2．病原治疗
(1)青霉素类为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。
(2)青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类抗生素，疗程10天。
(3)其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见，这两类药物均不宜选用。
(二)急性细菌性下呼吸道感染
1.急性气管一支气管炎本病以病毒感染多见，多数为自限性。
(1)治疗原则：以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物；某些病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。
(2)病原治疗：可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类抗生素；肺炎衣原体感染者可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类抗生素。
2.慢性支气管炎急性发作可由病毒和细菌感染、环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。
(1)治疗原则：①伴痰量增加、脓性痰和呼吸困难加重等，提示可能存在细菌感染，可应用抗菌药物；②应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物；③对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药；④轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。
(2)经验性治疗(表2-0-1)
表2-0-1慢性支气管炎急性发作时的经验性抗菌治疗
(3)病原治疗(表2-0-2)
表2-0-2 慢性支气管炎急性发作时的抗菌药物选择
3．慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) AECOPD是指COPD患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异。需要改变治疗。急性加重的原因可以是感染性的或非感染性的。
(1)治疗原则
1)AECOPD患者抗菌药物治疗的指征：根据3个症状(呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰)把AECOPD分成3类：I型(具有全部3个症状)；Ⅱ型(具有2个症状)；Ⅲ型(仅有1个症状)。目前认为，AECOPD的抗菌药物治疗适用于以下人群：①I型患者；②包括脓性痰的Ⅱ型患者；③需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。无脓性痰的Ⅱ型AECOPD以及Ⅲ型AECOPD患者均不需要抗困药物治疗。
2)AECOPD的病原学诊断：推荐对于严重的AECOPD患者，如果有难治细菌(如铜绿假单胞菌)或耐药菌(近期抗菌药物治疗史或糖皮质激素治疗史；每年4次以上发作；FEV，<30％)感染，或有感染耐药菌危险因素存在，可常规进行痰液培养和气管吸出物(气管插管患者)培养。
3)AECOPD分组和抗菌药物治疗：AECOPD分成3组(表2-0—3)。A组：轻症COPD，一般不需要住院；B组：需要住院的中重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险；C组：中重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危险。AECOPD铜绿假单胞菌感染的危险因素有：①最近住院史；②经常(每年4次)或最近抗菌药物治疗史(最近3个月)；③病情严重(FEV，<30X)；④既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌的定植。
表2-0-3 AECOPD患者分组：根据每组潜在的病原体选择抗菌药物
(2)病原治疗：三组AECOPD抗菌药物经验性治疗见表2-0-4。
表2-0-4 AECOPD分组及抗菌药物选择
4．支气管扩张合并感染
(1)病原体
1)支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
2)稳定期支气管扩张患者60％～80％气道内有病原微生物定植。支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，另外还可以有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等，少见的有诺卡菌、曲霉菌和分枝杆菌。
3)在病程长、重症、合并全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。推荐抗菌药物治疗前(特别是需要住院的支气管扩张急性加重患者)留痰标本进行细菌培养。
(2)治疗原则：经验性抗菌药物选择(表2-0-5)要根据有无铜绿假单胞菌感染的危险(危险因素判定参照AECOPD铜绿假单胞菌感染的判定标准)，并根据细菌培养结果适当调整抗菌药物。支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。
表2-0-5支气管扩张急性加重分组和经验性抗菌治疗
(3)病原治疗：见表2-0-6。
表2-0-6支气管扩张合并感染的病原治疗时抗菌药物选择
(二)肺炎
1．社区获得性肺炎(CAP)
(1)治疗原则
1)CAP治疗初期，大多数抗菌治疗都属于经验性治疗。临床资料也可以指导抗菌翌物的选择，如酗酒者有吸人的高危因素，所选的抗菌药物的抗菌谱应覆盖厌氧菌。
2)疾病严重程度评估有助于知道抗菌药物的应用和选择抗菌药物的应用途径。当地的治疗方案及抗菌药物耐药情况对抗菌药物的选择有指导意义。
3)早期使用抗菌药物可以改善预后。人院前使用抗菌药物会影响后来的病原学检查结果，但是如患者病情严重，应立即使用抗菌药物治疗。
4)住院患者常需要静脉使用抗菌药物治疗，以下情况应考虑静脉使用抗菌药物：重症肺炎、吞咽反射丧失、吸收功能障碍、意识障碍。
5)诊治疗或住院治疗的病情较轻且无禁忌证的肺炎患者可选用口服抗菌药物治疗多。另外，所选的抗菌药物的抗菌谱需要覆盖厌氧菌，例如意识障碍的患孝了能存在吸人性肺炎，或者胸部X线或CT检查怀疑肺脓肿，应考虑使用；
6)通常情况下，如果患者对于治疗有明确的反应或者体温正常24小时，应尽快从静脉使用抗菌药物转换为口服抗菌药物。
7)抗菌药物的疗程：非重症、无并发症的肺炎：7天；病原菌不明确的重症肺炎：10天；军团菌、葡萄球菌或怀疑为革兰阴性菌感染的肺炎：14~21天。
表2-0-7 CAP初始治疗期间抗菌药物的选择原则
(3)病原治疗：见表2-0-8。
表2-0-8 CAP明确病原菌后的抗菌药物推荐治疗
续表
续表
2．医院获得性肺炎(HAP) 免疫功能正常的患者发生HAP后，常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及存在机械通气、昏迷、糖皮质激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及抗甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)等。
(1)治疗原则：①应重视病原检查，抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养和药敏试验。②尽早开始经验性治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。③疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
(2)常见病原体的临床判断：HAP的常见致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、黏质沙雷菌、不动杆菌和金黄色葡萄球菌。①铜绿假单胞菌：常见于气管插管或气管切开后应用机械通气的患者，及长期或大量使用抗菌药物或抑菌药物、皮质激素、慢性肺疾病和营养不良者。②流感嗜血杆菌：常见于未用过抗菌药物治疗的患者。③金黄色葡萄球菌：见于昏迷、糖尿病、头部外伤、肾衰竭、近期流感、已使用过多种抗菌药物者(多为MRSA感染)。④军团菌：应用大量皮质激素、细胞毒化疗药物，未应用过抗菌药物治疗的患者。⑤厌氧菌：大量误吸胃内容物，近期做过胸腹部手术的患者。⑥曲霉菌：已使用过多种抗菌药物，或COPD应用糖皮质激素者。⑦混合性细菌感染：COPD、食管反流伴误吸。
(3)初期经验性抗菌药物的选择：初期经验性抗菌药物的选择，一方面要根据当地细菌流行病学监测结果，另一方面取决于有无多药耐药(MI)R)菌感染的危险(表2-0-9、表2-0-10)。MI)R菌感染的危险因素包括：90日内使用过抗生素治疗、近期住院5日以上、当地社区或所在医疗机构内抗菌药物耐药发生率高、存在危险因素，如本次感染前90日内住院史、住院>2日，住养老院或康复医院，本次感染前30日接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理，定期到医院接受血液透析治疗；免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗。临床上无MDR菌感染危险的HAP患者可以选择窄谱抗菌药物治疗，反之则需要选择广谱抗菌药物，甚至多药联合。虽然氟喹诺酮肺组织浓度高，而且肾毒性小，但是1临床研究表明，8一内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类联合应用的治疗效果优于B一内酰胺类抗菌药物与氟喹诺酮联合应用。
表2-0-9 无MDR菌感染危险的HAP经验型抗菌药物选择
表2-0-10 需要覆盖MDR菌感染的HAP经验性抗菌药物选择
(4)病原治疗：见表2-0-11。
表2-0-11 HAP明确病原菌后的抗菌药物推荐治疗
3.免疫抑制患者的HAP治疗
(1)病原体判断：免疫抑制患者HAP的病原体谈判见表2-0-12、表2-0-13。
表2-0-12 CD4+淋巴细胞数与常见肺部感染的关系
表2-0-13 从胸部X线片阴影判断HAP可能的病原体
(2)经验性抗菌药物治疗：免疫抑制患者HAP的经验性抗菌药物治疗
1)中性粒细胞减少症：①中性粒细胞在500～1000／u1，选用第三代或第四
代头孢菌素。②中性粒细胞<500／弘1，选用伊曲康唑联合以下一种抗菌药物治疗方案：第三代头孢菌素+氨基糖苷类抗菌药物；第四代头孢菌素；碳青霉烯类。
2)体液免疫抑制：大部分体液免疫抑制患者患肺炎后，病原体主要是细菌，如流感嗜血杆菌和肺炎链球菌；10％流感嗜血杆菌产8一内酰胺酶；50％肺炎链球菌对青霉素不敏感(PRSF·)。如果Ig(]<5g／’L，免疫球蛋白联合以下一种抗菌药物：第三代或第四代头孢菌素或碳青霉烯类。
3)细胞免疫抑制：细胞免疫抑制患者如果发生HAP，病原体多种多样，经验性治疗困难，需考虑常见细菌、肺孢子菌、军团菌等感染的可能性。①CD4十淋巴细胞在200～500／肛l之间(CD4+淋巴细胞正常值为850～1600／~1)，选用第三代或第四代头孢菌素。②CD4+淋巴细胞<200／~,1，或者双肺浸润阴影和(或)PaO：<’?0mmHg，应选用以下方案之一：TMPco每日12片+氟喹诺酮+伊曲康唑+第三代头孢菌素；TMPc：o每日12片+氟喹诺酮+伊曲康唑+第四代头孢菌素；TMPco每日12片+氟喹诺酮+伊曲康唑+碳青霉烯类。
4．吸人性肺炎
(1)导致吸入性肺炎的疾病：常见有神经系统疾病，包括脑血管疾病(急性期和慢性期)、帕金森病、意识丧失(昏迷、酒精中毒、镇静剂或麻醉剂过量)；卧床不起；口腔疾病、胃和食管疾病，包括食管憩室病、食管运动异常(食管失弛缓、进行性系统性硬化)、食管肿瘤、食管反流、胃切除术后(胃全部或大部切除)、胃管讲食。
(2)吸人性肺炎的经验性抗菌药物治疗：吸人性肺炎以老年人多见，多有基础疾病，肺炎以中重度居多。通常推荐应用抗菌药物：p一内酰胺类／p一内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类或第三、四代头孢菌素+克林霉素。
5．呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAt：’)的经验性抗菌药物治疗方案如下：
(1)轻中症VAP：治疗与HAP相同。
1)常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。
2)抗菌药物：第一、二代头孢菌素(不包括具有抗铜绿假单胞菌活性者)、f3一内酰胺类／p一内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
(2)重症VAP
1)常见病原菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
2)抗菌药物：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌j3一内酰胺类，如头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林等；②广谱G一内酰胺类／p一内酰胺酶抑制剂，如替卡西林一克拉维酸、头孢哌酮一舒巴坦钠、哌拉西林一他唑巴坦；③碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南、比阿培南；④真菌感染可能性大时应选用抗真菌药物。
3)联合万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺(针对MRSA)。
(四)肺脓肿
常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌(主要为口腔厌氧菌)等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养(包括厌氧菌培养)以及药物敏感试验对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。
1．治疗原则 ①保持脓液引流通畅至关重要。②在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。③抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，胸片显示脓腔及炎症病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。
2．病原治疗见表2-0-14。
表2-0-14肺脓肿的抗菌药物选择
续表
(五)脓胸
脓胸大多由多种细菌引起，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。
1．治疗原则 ①首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药；②按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药；③急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射(限用于包裹性厚壁脓肿)；④积极引流，排出脓液，促进肺复张；⑤给药剂量要足够、充分，疗程宜长，通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸腔积液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发，总疗程3～6周；⑥慢性脓胸患者应采取外科处理。
2．病原治疗见表2-0—15。
(六)肺部真菌感染
1．治疗原则
(1)拟诊治疗：即经验性治疗(empiric therapy)。适用于病情危急、难以获取或不能等待病原学诊断的患者。应综合考虑广谱、有效、安全和性价比等因素选择抗真菌药物。
表2-0-15脓胸的抗菌药物选择
(2)临床诊断治疗：亦称先发治疗(pre-emptive therapy)。在高危患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描，宜采集体液、分泌物或皮肤黏膜(皮肤皱褶、腋窝、口咽部、尿道VI、会阴)拭子真菌培养，或根据条件进行真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。
(3)确诊治疗：即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择参考药物抗菌谱和有关药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等，综合权衡后选定。
2．病原治疗
(1)支气管一肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净、伏立康唑。非白念珠菌对氟康唑耐药率增加，实验室应鉴定至种。推荐按表2-0-16选择用药。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。
表2-0-16 白念珠菌感染的抗真菌药物选择
(2)侵袭性肺曲霉病：传统治疗应用两性霉素B(或含脂制剂)。但目前通常
选用伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病，耐受性较佳。危重患者抢救时亦可选择伏
立康唑或卡泊芬净，必要时可联合两种抗真菌药物治疗(表2-0-17)。
表2-0-17 肺曲霉病的抗真菌药物选择
续表
(3)肺隐球菌病：两性霉素B(可联合氟胞嘧啶)或氟康唑，疗程8周至6个月，重症患者先用两性霉素B，病情好转后改用氟康唑400rag，每日1次，继续8～10周。不伴脑膜炎的非AIDS患者亦可选择伊曲康唑溶液400mg／a，疗程 (4)肺毛霉病：目前唯一有效的治疗是两性霉素B，或联合5一氟胞嘧啶。两性霉素B可采用迅速增量法或含脂剂型。此外，控制和治疗基础疾病，特别是糖康病酸中毒和中性粒细胞减少，对肺毛霉病的治疗十分重要。局限性病变能胜任手术者可外科手术治疗。
(5)肺孢子菌肺炎：目前推荐预防和治疗PCP的药物及剂量见表2-0-18。
表2-0-18肺孢子菌肺炎预防和治疗用药*
1)急性重症患者(呼吸空气时PaO。<70mmHg)：SMZ q7、MP[按SMZ75mg／(kg．d)~4-TMP 15mg／(kg·d)静脉滴注·分2次给药，每次滴注6～8小时，疗程21日。SMZ—TMP给药前15~30分钟开始应用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg，每日2次，连用5日，随后40mg／d连用5日，然后20mg／d连用11曰，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案：泼尼松+克林霉素(600mg，每8小时静脉滴注1次)+伯氨喹(含基质)(80mg／d×21日)，口服，(注意伯氨喹溶血不良反应)：或喷他脒4rag／(kg·d)，静脉滴注x21日。
2)非急性轻中症患者(呼吸空气时PaO：~l>70mmHg)：SMZ—TMP 2片，每8小时口服1次，连用21日，或氨苯砜100mg每日1次顿服+TMP 15mg／kg，分3次口服，连用21日。另选方案：克林霉素300 450rag，每6小时口服1次+伯氨喹(含基质)15mg／d口服，连用21日。
(蔡柏蔷)
6．氧气疗法
氧气疗法是指在急性和慢性缺氧患者中，通过提高Ⅱ』乏人氧浓度，从而促进氧在肺内弥散，提高血氧含量，满足细胞代谢，从而维持组织正常的生理功能。
【低氧血症】
(一)发病机制
1．低通气 中枢神经系统抑制、肥胖低通气、神经传导受损、肌无力和胸壁弹性减低是引起低通气的原因。
2．V／Q失衡通常由阻塞性肺疾病、肺血管疾病和间质性肺疾病引起。
3．右向左分流①解剖分流：包括心内分流、肺动静脉畸形和肝肺综合征；②生理分流：包括肺不张和肺泡充填的疾病(如肺炎、ANDS)。
4．弥散障碍通常由于肺泡和(或)间质炎症和纤维化引起，常表现为运动后低氧血症或急性加重后低氧血症。
5．低吸人氧浓度
(二)临床表现
1．轻度低氧血症的症状烦乱不安、焦虑、定向力障碍、意识混乱、疲乏、精神委靡和头痛。
2．重度低氧血症的症状发绀、陈一施呼吸、血压升高、呼吸暂停、心动过速、低血压、房颤、心脏停搏、红细胞增多和昏迷。
【给氧系统】
(一)小流量给氧装置
小流量给氧装置提供的纯氧只占患者通气需求的一部分。其余部分由其他气体满足，通常是室内空气。这些装置提供的流速较低(通常<61／min)，并且无法提供稳定的FiO2。肖需要提供稳定的FiO2。时(比如慢性CO2潴留)，不应使用小流量给氧系统。
1．鼻导管鼻导管是小流量氧疗最常用的装置，具有简单、便宜、易用和耐受良好的优点。鼻导管不能提供稳定的KOz，而随吸人氧流速、吸气流速以及吸气频率等变化。当鼻导管氧流量为1～6L／rai‘n时，其提供的FiOz介于24％～44％，可利用公式FiO：一21+4×吸氧流量(L／min)粗略估算；而当氧流量>6L／min时，FiO：并不能显著提升至44％以上。高流速还可能导致黏膜干燥。
2．简单面罩根据大小不同，覆盖口鼻的简单给氧面罩通常有1()(]～200rnl的额外储氧空间，因此可将FiO：提升至44％以上，通常最高可达50％～60％。为避免CO：在面罩内聚积，简单面罩通常需要5～6Ljmin的氧流速。面罩将影响喝水、进食、咳痰，还可能增加呕吐及反流物误吸的风险。
3．储氧面罩储氧面罩由于具有更大的储氧空间(储氧囊通常为600～100C}m1)，因此可提供60％以上的FiO。。氧流速需要在5～8L／min以上才能保证储氧囊膨胀，并将CO：冲出储氧囊。如果储氧囊不带单向阀门，称为部分非重复呼吸面罩，提供的FiO!为80％～85％；带单向阀门的非重复呼吸面罩确保了呼出气不会进入储氧囊，因此可提供更高的FiOz。
(二)高流量给氧装置
高流量给氧装置提供的氧流速等于或大于患者峰吸气流速，因此可维持稳定的RO：。通常适用于以下情况：①用于依赖低氧驱动呼吸的缺氧患者，需要将FiO。增加至可控制的水平；②年轻强壮的低氧患者，具有异常的通气模式，并且通气需求超过了小流量给氧装置。
1．文丘里(venturi)面罩 根据Venturi原理，利用氧流速产生侧壁负压，吸人空气，将纯氧稀释至所需浓度。通过调节氧气流过小孑L直径的大小，产生不同的氧流速，从而获得不同的FiO。。由于文丘里面罩可稳定持续地提供24％～50％的FiO。，因此是COPD低氧患者的理想给氧装置，也适用于慢性呼吸衰竭需要高CO：驱动呼吸的患者。
2．其他高流量给氧装置 储氧雾化仪和储氧湿化器通常应用于气管插管或气管切开的患者。空气氧气混合器可提供流速高达100L／min、ROz 20％～100％的气体，但噪声大，需专人维护，临床应用不多。
【氧疗的不良作用】
1．湿化不良造成呼吸道黏膜损伤或分泌物干结。
2．不恰当的氧浓度抑制呼吸中枢，导致或加重高碳酸血症。
3．氧中毒一般认为在1个大气压条件下，FiOz<40％是安全的；40“～60％可能引起氧中毒；>60}／6的FiO：肯定有毒性，不能超过48小时；100％的曩O：不能超过24小时。
(1)机制：肺损害程度与吸入气氧分压的高低以及持续时间的长短有关。氧中毒造成的特殊细胞损害，主要是细胞内产生的氧自由基或其他由化学活性氧的代谢产物以及超氧化物基的作用所致。
(2)临床表现：①吸收性肺不张，导致肺内右向左分流比增加和肺容积减小；②COz浓度增高；③气道和肺实质受损，如气道充血水肿、弥漫性肺损伤。
(3)氧中毒的预防：①将吸入氧浓度降至可耐受的最低限；②控制吸入高浓度氧的时间；③增强抗氧化能力：抑制氧化剂生成，如去铁胺、别嘌醇和钨；或提供额外的抗氧化剂，如J3胡萝卜素、N一乙酰半胱氨酸和二甲基硫脲；
④免疫调节：通过操纵细胞因子环境，有可能调节高浓度氧引起的有害炎性反应。
【长期氧疗(LTOT)】
COPD、睡眠性和运动性低氧血症等患者，存在长期慢性低血氧情况，需要每日较长时间吸氧并长期维持，称为长期氧疗(I。TOT)。LTOT在COPD中应用最为广泛，能增加COPD患者的生存率，并改善其生活质量。LTOT只应用于接受最佳治疗后临床稳定但仍有持续低氧的患者。氧疗每天至少需要15小时。LTOT可应用于静息时、运动时和睡眠中低氧的患者。具体适应证参见表2-0-19。
表2-0-19长期氧疗的适应证
【高压氧疗(HBO)】
1．定义超过1个大气压的纯氧，称为高压氧。呼吸高压氧而达到增加组织氧合的方法，称为高压氧治疗。高压氧治疗的特殊设备，称为高压舱或高压氧舱。一般HBO的压力为2～3个大气压。
2．机制和适应证HBo通过增加氧输送、减小血管内气泡大小、拮抗CO并改善伤口愈合起作用。临床主要应用于CO中毒、减压病和空气栓塞、急性创伤或烧伤、放射伤、感染和不愈合溃疡等疾病的治疗。
3．禁忌证未治疗气胸是HBO唯一的绝对禁忌证。相对禁忌证包括阻塞性肺疾病、上呼吸道或鼻旁窦感染、近期耳部手术或创伤、发热和幽闭恐惧症。
4．并发症 可逆性近视见于20％的患者；症状性耳压伤见于3％～20％的患者，偶见中耳渗液和鼓膜破裂；肺压伤在非气胸患者少见；肺部氧中毒常见于多次治疗或之前接受高浓度氧治疗的患者；抽搐是中枢神经系统氧中毒的表现，很少见，不会引起永久性颅脑损伤。
(孙雪峰)
7．雾化吸入治疗
雾化吸人治疗是一种将药物通过特殊装置吸入呼吸道和肺内而产生疗效的治疗方式。与传统的口服、静脉输液、肌内注射等治疗方式相比，雾化吸入治疗具有以下多种优点：①作用强、疗效好：由于药物直接进入呼吸道和肺泡，经黏膜表面吸收而发挥作用。药物肺内沉积率高，相比静脉用药肺内药物沉积率为2％，吸入治疗肺内沉积量可达10％～30％。②起效快：药物直接吸人，路径短一般吸人用药后5～10分钟即可起效，而静脉和口服用药起效时间分别为30分钟和1小时。③安全性好：药物作用直接，用药剂量小。口服和静脉用药剂量多以毫升计算，而吸收剂量仅以毫微克计算，许多药物长期应用而无不良反应。
相比于其他吸入治疗，如定量气雾剂吸人(MDI)、干粉吸人(准纳器、都保)，雾化吸人治疗具有其独特优势：①反复吸入，不仅起效快，并且吸入剂量大(雾化容器中40％～50 9／5药物可达肺内)，进入肺内药量高，沉积时间长，疗效好；②平静呼吸即可，不需要患者主动吸气和刻意手口配合，操作简单，使用方便，尤其适用于婴幼儿、高龄以及病情严重者；③药物无须抛射剂，不含刺激物，并且可多种药物联合吸入(鸡尾酒样搭配)，疗效好，副作用小。因此，雾化治疗已广泛的用于临床治疗。通常根据雾化装置产生雾化的原理不同可分为超声雾化器和气动压力射流雾化器，各有其特点：
1．超声雾化器是早期使用的雾化装置，主要通过高频电能使晶体换能器产生超声波声能，在储药池形成雾化。噪声小。雾化容积大(>50m1)，颗粒大，选择性差，咽喉和大气道的湿化效果好，但不易进入小气道，药物稀释后浓度低，有些药物可被超声波或加热破坏(皮质激素、蛋白质类)而影响疗效。并且由于气雾密度高．增加气道阻力，患者耐受性差。加上部件不易清洗消毒(可能导致交叉感染)，以及机器体积大，寿命短等缺点，现在临床上多用于湿化气道帮助排痰，很少用于药物治疗。
2．气动压力射流雾化器通过气体压缩形成压力射流振荡而产生雾化。工作原理是压缩空气或氧气(驱动力)以高速气流通过细口喷嘴，在其周围产生负压，通过虹吸使贮液罐中药液(撞击因气流冲击而高速振荡的钢片)形成大小不一的雾粒，细小雾粒在气流和吸力的作用下吸人气道，而大颗粒的雾滴由于重力作用落回贮液罐重新雾化。虽然其具有压缩机噪声，雾化容积小(5～6m1)，湿化效果差，但其雾化颗粒小，选择性强(可根据不同用途选择相应型号的雾化装置，而形成大小不一的雾化微粒)。加上因用药容积小、无须稀释而浓度高，以及能多种药物联合使用(鸡尾酒搭配)，治疗效果好。再者具有机器体积小而耐用，部件容易清洗消毒，不增加气道阻力而患者耐受性好等优点。是目前临床上常用的雾化装置。
喷射雾化器通常有压缩机空气压缩驱动型雾化器和简易氧气驱动型雾化器。前者为雾化专用装置，价格较贵，但质量好，压力稳定，气流恒定，药物均匀吸入，通过手动装置可控制雾化节律而提高药物使用率，疗效好。其驱动气流量为5～8L／min，贮液罐容量为6ml。简易氧气驱动型雾化器，价格便宜，使用简单，但压力不稳定，变异大，也不能控制雾化节律，疗效不及专用雾化器。
【用于雾化治疗的药物1(表2-0-20)】
表2-0-20雾化药物的配制与应用
1．J3z受体激动剂最常用的雾化吸入药物之一，作为支气管扩张剂，用于治疗支气管哮喘和COPD。其具有作用强、起效快、用量小和全身副作用小的特点。常用药物包括特布他林、沙丁胺醇等。
2．抗胆碱能药 目前多使用溴化异丙托溴铵，如异丙托溴铵(爱喘乐)，因口服吸收不良，故采用气雾吸人。主要阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。常用于治疗COPD和支气管哮喘。虽然扩张支气管作用较Gz受体激动剂弱，起效缓慢，但作用时间长，不良反应很少。与J3。受体激动剂联合吸入，具有协同作用，支气管舒张作用增强并持久。如大剂量8。受体激动剂不良反应明显，拥此类药，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘以及cOPD导致的喘憋。与β2受体激动剂合并使用可增加疗效，又可避免过量使用一种药物引起的副作用。
3．糖皮质激素吸入激素可用于激素依赖性哮喘患者停药或减少口服激素用量，避免全身使用激素的不良反应，用于季节性发作的预防，对慢性反复发作性哮喘可控制发作或减轻症状。常用的吸入激素包括丙酸倍氯米松布地奈德以及丙酸氟替卡松等。由于使用剂量小，一般无高血压、糖碌病或骨质疏松等全身副作用。每日吸入1500t~g以下不会抑制下丘脑一垂体一肾上腺皮质功能。常见副作用为口咽部念珠菌感染和声音嘶哑。吸药后漱口或使用贮雾器可减少上述副作用。激素的雾化吸入剂型为布地奈德雾化液(普米克令舒)，适用于治疗常规吸入难以控制的重度支气管哮喘、COPD，及其支气管哮喘、COP[)的急性加重。
4．祛痰药包括N一乙酰半胱氨酸(富露施)、氨溴索(沐舒坦)等，作为祛痰药而用于呼吸系统疾病，如C()PI)、支气管扩张、肺炎。
5．局麻药物如利多卡因，用于支气管镜的局部麻醉。
6．抗生素 多数抗生素对支气管黏膜局部刺激性大，剂量过小又不足以杀菌，故目前抗生素的雾化疗法只用于一些特殊情况，如多黏菌素B治疗支气管念珠菌感染等。
7．色甘酸钠 能够稳定肥大细胞膜，防止炎性介质的释放。口服吸收很少，故宜吸人给药。
【雾化治疗的适应证】
1．严重的儿童及成人支气管哮喘，常规吸入治疗不能有效控制
2．严重的C()P1)，常规吸入治疗不能有效控制
3．支气管哮喘和COPD急性发作
4．急性毛细支气管炎
5．早产儿慢性肺疾患
6．急性咽喉炎
7．急性气管炎
8．婴儿急性喘息
9．过敏性肺泡炎
10．其他肺结节病
【雾化治疗的操作方法】
1．雾化前的准备耐心给患者解释治疗目的、作用和注意事项，尤其是对小儿、老人及初次进行雾化治疗者。消除其紧张、恐惧的情绪。嘱咐其雾化时注意平静呼吸，主动配合，避免深大呼吸，以免过度通气。雾化区域保持整洁，室温控制在18～20℃，相对湿度在55％～60％。
2．体位选择雾化吸入时最好选择坐位，这有利于吸人药液沉积到终末细支气管及肺泡。仰卧位由于潮气量减少，不利于吸入治疗。因此在患者体力许可的条件下尽量采取坐位。对意识模糊、呼吸无力者采取侧卧位，并将床头抬高30。
3．雾化溶液的配制 雾化药液加稀释液至6ml左右，稀释液通常选择生理盐水或灭菌蒸馏水。如多种雾化药液联合容积达6m1，可不稀释。配制后将药液加入雾化器的储液罐，接通压力泵或氧气。
4．氧气流量及调节 如用氧气为雾化的动力，氧气湿化瓶内不宜加蒸馏水，宜保持干燥。宜先连接雾化器，然后再缓慢调节流量。流量以5～8L／min为宜，流量过小或压力不足，则雾量小，影响药物的吸人及弥散。流量过大则可能导致患者咽部不适，或使药液迅速挥发而影响疗效。
5．用口器或面罩将雾化器与患者相连。通常口器雾化效果好，患者易耐受。但在病情严重或意识障碍难以配合时，可用面罩雾化。
6．雾化时间通常为20～30分钟。
7．雾化过程中或结束后应注意患者症状和体征的变化，以评价雾化治疗的疗效和不良反应。
【特殊情况的雾化治疗】
1．在严重COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭时，避免使用简化氧驱型雾化器，而用空气压缩泵驱动的雾化器，以免引起二氧化碳潴留。
2．在严重呼吸困难和意识障碍的患者不能耐受和配合雾化治疗时，可在机械通气条件下进行雾化治疗。如异丙托溴铵／沙丁胺醇雾化液用于机械通气COPD患者，可降低患者内源性呼气末正压(PEEPi)，提高呼气末正压(PEEr，)和胸肺顺应性。对机械通气肺心病患者，心肺功能影响包括显著降低气道峰压和气道阻力及肺动脉压和肺血管阻力，增加心指数和氧运输指数。雾化糖皮质激素可通过其抗炎作用降低气道的反应性和张力而便于尽快脱机。
3．危重型哮喘机械通气的雾化治疗危重型哮喘机械通气时，气道峰压和平台压很高，机械通气并发症随之增加。雾化吸入支气管扩张剂，能解除支气管痉挛，使气道压降低，血氧分压升高，肺动脉压降低，组织供氧改善。通常使用13。受体激动剂沙丁胺醇5～10mg和(或)异丙托溴铵0．5～1．0mg，加用糖皮质激素普米克令舒1．0mg雾化吸入。
使用方法：通过呼吸机配备的雾化装置进行雾化，应调整每分通气量，呼吸频率不宜过快，适当延长吸气时间，以保证雾化充分。药物配制同常规雾化器治疗。
【雾化治疗的禁忌证】
1．开放性肺结核及其他呼吸道传染病，雾化时可能导致疾病的传播。
2．呼吸衰竭和意识障碍时，应在机械通气条件下予雾化治疗。
(许文兵)
8．胸腔闭式引流术
【适应证】
1．张力性或交通性气胸。
2．血气胸或液气胸，可同时排气和排液(血)。
3．血胸，排血，减少胸膜粘连、增厚的危险，并观察出血情况。
4．恶性胸腔积液，排液以改善症状和提高生活质量。
5．脓胸和支气管胸膜瘘，排出脓液并观察病情变化。
【禁忌证】
1．出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2．血小板计数<50×10。／i。者，应在操作前先输血小板。
3．体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4．皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹患者，感染控制后再实施操作。
【操作方法】
(一)置管引流前的准备
1．术前检查进行引流前应完成全面而仔细的病史复习和体格检查，并常规行血常规、出凝血时间等检查，术前应行B超、胸部X线检查，以确定是否存在胸膜粘连、胸腔内包裹性积液或分隔等，明确最佳置管部位。
2．征得患者同意应让患者及家属了解胸腔闭式引流术的目的和必要性，了解引流过程，消除其顾虑；并签署手术同意书。
3．患者准备胸腔闭式引流术为一种简便、安全的操作，无须使用特别术前用药。对于精神紧张的患者，可于术前半小时肌内注射地西泮10mg或可待因30mg以镇静止痛。
4．检查室的准备胸腔闭式引流术必须在无菌条件下进行，最好在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸腔闭式引流术亦可在病房的床旁进行，此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。
5．器械准备 局部麻醉药品；洞巾、小方纱、5ml注射器、手术剪、手术刀、止血钳、持针器、缝针、缝线、有齿镊及胸腔引流管、套管针等；阿托品、’肾上腺素、利多卡因、肝素和氧气等。
(二)操作方法
1．患者体位 一般情况下，引流血液、脓液或恶性胸腔积液时，应选择坐位，使其胸内液体在重力的作用下集聚于胸腔下部；引流气体时可选择半卧位、仰卧位或坐位。
2．置管部位的选择引流脓胸和胸腔积液，应选择低位肋间插管，可选择腋后线第7～9肋间或腋中线第6～7肋间；引流气胸，应选择高位肋间插管，通常选择锁骨中线第2肋问。对于局限性气胸或包裹性胸腔积液的患者，需结合超声或X线检查定位。选择切口部位时，应避开肥厚的胸部肌群，以防止肌肉活动造成引流管脱落。避免在胸膜粘连的部位置管，以免引起出血。一般不宜在背部进行插管，以免影响患者睡眠和造成胸腔积液外溢。置管位置不宜太低，以免因引流导管刺激膈肌而出现胸痛。
3.插管方法操作者戴口罩、帽子，清洗双手，常规消毒置管部位皮肤(消毒皮肤区域直径在15cm以上)，戴无菌手套，铺置无菌洞巾，用2％普鲁卡因2ml或2％利多卡因3~5ml在选定的置管部位自皮肤至壁胸膜进行局部分层浸润麻醉，麻醉过程中边进针边回抽，并根据抽出胸腔积液或气体的进针深度判断胸壁的厚度。具体插管方法有以下三种：
(1)导丝置管法：这是内科常用的胸腔引流术，可在盲视下操作，也可以在CT或者超声引导下操作。但由于胸腔引流管管径较细，较易发生堵管，进行脓胸、血胸等引流时受限。具体操作方法类似于深静脉置管。选择好穿刺点(同胸膜腔穿刺术)，表皮局麻后沿肋骨上缘刺入麻醉针，逐层麻醉至壁胸膜。换用穿刺针，沿麻醉针路径进入胸腔，在抽出胸腔积液或气体后，从穿刺针尾部置入导丝至适当深度，拔除穿刺针，换用扩皮器沿着导丝旋转进入直至壁胸膜，拔除扩皮器，沿着导丝置人胸腔引流管至适当深度(根据穿刺点距离膈肌的距离、进针方向等判断引流管深度)，拔除导丝，回抽液体满意后固定引流管，连接三通及引流袋。
(2)套管针置管法：沿肋骨上缘做一小切口，用止血钳适当分离皮下组织和肌层，将带针芯的套管针的针芯插入套管中，经切口一并插入胸腔内，拔出针芯，用一手指暂时堵住套管外口，以止血钳将胸腔引流管的远端夹闭，并经套管将胸腔引流管的近端送至胸腔内的适当深度，然后将引流管与水封瓶连接，松开止血钳，观察有无液体或气体溢出，以及置入水平面下的引流玻管内的水柱是否随呼吸而波动。为避免置入套管时刺伤肺组织，穿刺时应适当控制进针深度。为保持良好的引流效果，应根据引流玻管水柱波动情况调整引流管深度。如引流良好，再拔出和退出套管，缝合皮肤切口并用缝线将引流管固定于皮肤，覆盖无菌纱布，以胶布固定。
(3)肋间切开置管法：沿肋骨上缘做一小切口，用止血钳钝性分离皮下组织和肌层至壁胸膜表面，以止血钳将胸腔引流管的远端夹闭，用另一较长的止血钳夹住胸腔引流管的近端，一并送至胸腔内的适当深度，然后将引流管与水封瓶连接。松开止血钳．观察有无液体或气体溢出，以及置入水平面下的引流玻管内的水柱是否随呼吸而波动。为保持良好的引流效果，应根据引流玻管水柱波动情况调整引流管深度，并应注意引流管插入胸腔的长度不宜过长或过短，一般为3～5cm。如引流良好，缝合皮肤切口并用缝线将引流管固定于皮肤，覆盖无菌纱布，以胶布固定。
4．引流的类型置管后，通常采用水封瓶进行引流。根据不同病情和引流需要选择不同的引流方法，各种引流方法如下：
(1)单向活瓣引流法：为最简单的引流方法，仅适用于无水封瓶时气胸患者的临时引流。以单向活瓣与胸腔引流管外口连接后，如胸腔内压低于大气压时，翼状活瓣闭合，使外界气体不能逆向进入胸腔；当胸腔内压高于大气压时，翼状活瓣张开，胸腔内气体被排出体外。
(2)单瓶引流法：适用于脓胸、血胸、胸腔积液和各种类型的气胸引流。仅需一个引流瓶，瓶内盛一定量的无菌生理盐水，在瓶盖上插入长短两根玻管，其中长管为引流管，与胸腔引流管相连，其下端置于瓶内水平面下1～2cm，短管为排气管，与大气相通。当胸腔内压超过1～2ctnH：O时，胸腔内的气体或液体可经长管排入引流瓶内；当胸腔内压为负压时，长管内水柱液面上升，并随呼吸而上下波动。由于该法属于一种正压式引流方法，在对胸腔积液患者进行引流时，随引流出的液体量不断增加，引流瓶内的液面随之上升，此时必须克服较大的阻力才能排出胸腔内的气体或液体，故应及时调节长管在水平面下的深度，使之保持在1～2cm；为防止引流瓶内液体反流进入胸腔内，应始终保持引流瓶位于患者胸部水平以下。
(3)双瓶引流法：适用于引流和收集较大量的胸腔积液。即在单瓶引流的基础上，在患者与水封瓶之间另加一个引流瓶(集液瓶)，两引流瓶的瓶盖均插入两根玻管，两瓶之间以一管相连，起到单瓶弓l流时长管的作用，其在水封瓶的一端置入水平面下1～2cm，另一端插入集液瓶内，其下端应高于瓶内液体平面；集液瓶的另一管与胸腔引流管相连，其下端也应高于瓶内液体平面；水封瓶的短管与大气相通。
(4)负压吸引引流法：适用于张力性和交通性气胸。此法又可分为两种方法，即连续吸引引流法和连续恒压吸引引流法。连续吸引引流法需要两个引流瓶，利用负压吸出胸腔内的气体或液体，即在单瓶引流的基础上，在其排气管上再接一个引流瓶，以电动吸引器或胃肠减压器作为吸引动力，但该法较难以控制吸引力的大小，易于产生并发症，一般情况下不宜选用。连续恒压吸引引流法需要三个引流瓶，即在双瓶引流的基础上再加一个调压瓶，集液瓶(标本瓶)瓶盖的一根玻管与胸腔引流管相连，另一根玻管与水封瓶相连并置于水平面下i～2cm，水封瓶另一玻管与调压瓶相连，调压瓶上插入三根玻管，其中一根为压力调节管，置于水平面下12～20cm．其余一根玻管与负压吸引装置相连。通过调节压力调节管插人液体下的深度或通过增减调压瓶中的液体量，可以调节吸引负压的大小。吸引负压一调压瓶内调压玻管插入液体下的深度一水封瓶内玻管插人液体下的深度。当进行负压吸引时，调压瓶内形成负压，如该负压超过压力调节管】2～20cmHzO时，瓶外的空气即可经压力调节管进入瓶内并产生气泡。此时调压瓶内的压力为20～一12cillHzO，集液瓶内的压力(吸引负压)则为该值减去水封瓶连接管内水柱压力20cmH：O，即为一18～一10ctnH。O。根据不同的病情，可选择适当的吸引负压，即调节压力调节管插入液体平面下的深度。为保证达到预期的吸引负压，在确定压力调节管插入液体平面下的深度后，进行负压吸引时必须保持压力调节管内连续产生气泡。临床应用负压吸引过程中，有时在胸腔积液不多的情况下可取消集液瓶，进行双瓶的连续恒压吸引引流。
【胸腔引流的观察和管理】
每个胸腔引流的患者，均应密切观察，加强管理，以及时调整获得最佳引流效果。
1．气胸患者，采用单瓶或双瓶引流法时，应观察水封瓶内的气泡。在胸腔引流管与水封瓶连接后，随患者呼气活动，胸腔内压力增加，促使胸腔内气体通过引流管由水封瓶逸出，此时在水封瓶内可见水平面下的管口不断产生气泡。若无气泡产生，可嘱患者咳嗽或用力呼气，出现气泡，说明引流管通畅。如仍无气泡逸出，应观察引流管玻管内的水柱波动情况，水柱平面随吸气而升高，随呼气而降低，说明引流管通畅和胸膜伤口已愈合。如引流管内水柱无波动，则提示引流管不通畅，可能由分泌物阻塞引流管、引流管移位以及肺已复张等所致。此时应进行及时的检查和相应的处理。如果观察到引流管内气泡逐渐减少直至消失，水柱波动由明显到不明显，如患者的临床表现亦随之好转，则强烈提示肺组织已经复张，反之，则提示导管阻塞。
2．负压吸引的患者，在连续吸引过程中，压力调节管内会连续不断地产生气泡。但如持续引流达12小时以上而水封瓶内仍有气泡时，应对引流装置进行检查，可用止血钳夹住胸腔引流管，如仍有气泡逸出，提示引流装置漏气，否则表示胸膜裂口尚未愈合。应随时观察调压瓶内压力调节管插入液体平面下的深度，引流瓶中液体丢失过多时应及时补充。
3．对于引流胸腔内液体的患者，应密切观察其集液瓶内引流液的性状和数量，发现问题及时进行引流液分析。同样，也需观察引流管是否通畅，及时调节引流玻管在液体平面下的深度，保证引流效果。在使用较小的引流管时，含蛋白质较高的胸腔积液往往可在引流管内凝结而阻塞管腔，采用定期挤捏引流管的方法可明显减少其阻塞的发生率。对于大量胸腔积液的患者，引流的速度不宜过快。
4．进行引流后，应每天更换水封瓶或者引流袋至少一次；并应定期做胸部X线检查．根据复查结果调整引流方法和引流管长度。
5．观察引流后患者的反应，特别是在胸腔引流的最初阶段，患者气促、发绀减轻，呼吸音恢复表明引流有效。如出现呼吸困难加重、心悸、咳嗽等应考虑有复张性肺水肿的可能。
6．及时夹管和拔管经有效引流后，肺已复张并维持24～48小时以上者，可将引流管夹闭，继续观察24小时，患者病情无反复，必要时经胸部X线检查证实肺组织已复张，则可将引流管拔除。应在患者深吸气后屏气时拔管．并注意防止气体进入胸腔，拔管后缝合皮肤伤IZl，并采用蝶形胶布进行粘贴固定。
【并发症】
(一)胸痛
剧烈胸痛的发生机制有以下几个方面：①肺复张后脏胸膜接触引流管；②引流管太硬，引起壁胸膜受刺激或压迫肋问神经；③引流管插入过深，刺激膈肌所致，常伴有同侧肩部放射性疼痛；④负压吸引时吸引力过大。应根据情况酌情处理，如适当退出引流管，或更换较软和较细的引流管等。预防措施包括避免插管过深、在肋骨上缘置管以减少肋间神经受压、在获得有效引流的前提下尽量选择较细的引流管、负压吸引力应适度等。
(二)皮下气肿
为胸腔内气体进入皮下疏松结缔组织内所致，表现为引流后出现局部或全身皮肤肿胀，检查时有捻发感，以接受肋间切开置管法者为多见。常见于皮肤切口小而胸膜裂口大的患者，由于引流管向外滑脱，导致部分管口位于皮下，或因皮肤切口缝合过紧，以及患者剧烈咳嗽等引起皮下气肿；有时尚可由于反复置管出现多个胸壁窦道，或因使用机械通气等所致。对于局部性皮下气肿，一般不需特殊处理。对于广泛性皮下气肿，则应检查引流管的安置情况，敞开皮肤切口排气，必要时用针头在皮下穿刺或做皮肤小切口进行排气，并将患者头部放低，适当给予抗菌药物预防感染。有时可发生纵隔气肿，对较重的纵隔气肿应选用胸骨上切迹切开排气。预防措施包括：选择适当的引流管进行正确的置管，尽可能保证一次置管成功，避免反复多次置管。尽量不用机械通气，必须应用时应考虑设置低吸入压的机械通气方式。
(三)胸腔感染
长期留置胸腔引流管或者未严格进行消毒及无菌操作，易出现胸腔感染。患者在出现胸腔感染前，常出现穿刺局部疼痛，此时应引起高度重视。一旦发生胸腔感染，患者可出现发热，引流管内出现黏稠脓性引流液，甚至出现有臭味的引流液，显微镜检查可发现引流液中的白细胞计数和中性粒细胞分类计数增高，涂片或培养可发现病原菌。应及时给予全身和局部抗感染治疗，加强胸腔引流。预防措施包括：置管前对局部皮肤进行清洗和严格的消毒；置管时严格按无菌操作规程进行，每日更换水封瓶及引流袋，并注意更换时的无菌操作。对于向外滑脱的引流管，不能再将其插入胸腔，应在无菌条件下进行更换。
(四)引流管阻塞
引流管可因分泌物、脓性或血凝块而发生阻塞，影响引流效果，此时引流玻管内水柱不随患者呼吸而上下波动。可通过空针抽吸或挤捏引流管以及调整引流管的方向等进行处理，有时可使其恢复通畅，如经反复处理后仍不能通畅，应拔出和更换新的引流管。但应注意，不宜试图通过引流管向胸腔内注气或注液的方法使引流管通畅，因为此法极易引起胸腔内继发感染。
(五)其他
较为少见的并发症尚有复张性肺水肿、引流管脱落、插管损伤肺脏或将引流管置人肺内、引流管刺激心脏引起心律失常等。应根据实际情况积极处理。
(张弘)
9．体位引流术
体位引流术是利用重力作用，将分泌物由一个或多个肺段引流至中央气道，进而通过咳嗽或机械吸痰清除的一种疗法。体位引流的原则在于每个体位均需将目标肺段置于高出隆突的部位，并维持3～15分钟。
【适应证】
1.排痰困难伴咳痰量>25～30ml／d，或人工气道内分泌物潴留。
2．存在或怀疑存在黏液栓引起的肺不张。
3．支气管扩张、空洞性肺疾病和囊性纤维化等肺部疾病。
4．存在气道异物。
【禁忌证】
对于大多数患者来说，体位引流不存在绝对禁忌，尤其是坐位、半卧位和角度较小的倾斜位。以下情况应慎行体位引流：颅内压>20mmHg；头颈部损伤固定前；活动性出血伴血流动力学不稳定；近期脊柱手术或急性脊柱损伤；脓胸；支气管胸膜瘘；肺水肿伴充血性心力衰竭；大量胸腔积液；肺栓塞；无法耐受体位改变的年老体弱、意识不清或焦躁患者；肋骨骨折伴或不伴连枷胸。
【方法】
1.体位引流排痰主要依靠患者自己完成，故必须向患者说明引流的方法、目的，使患者建立信心，积极配合。
2.借助正侧位胸片、胸部CT等确定病变部位。要求明确病变至肺段。
3.引流体位的设计确定引流体位的总原则是必须将病灶置于最高位置，使脓痰从病灶处经肺段、肺叶支气管引流到主支气管，再流向大气管，经咳嗽或吸痰排出体外。因此不同部位的病变需设计不同的体位姿势才能达到良好的排痰效果，具体参见表2-0- 21。
表2-0-21不同病灶部位引流体位
4．摆好体位后．嘱患者咳嗽和深呼气，并轻拍病变部位，使脓痰受震动以促进引流。有支气管痉挛的患者，在体位引流前可先给予支气管扩张剂，痰液干燥的患者应注意湿化气道。每次引流10~15分钟，每日2～3次。术毕，用温开水漱口，以消除异味和防止口腔内感染。
5．体位引流宜在早晚空腹时进行。头低脚高位引流时，为预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1～2小时再进行，尤其是留置胃管的患者。如果有多个体位需要引流，可先从病变严重或积痰较多的部位开始，逐一进行。
【并发症】
1．低氧血症；
2．颅内压增高；
3．操作过程中急性低血压；
4．肺出血；
5．肌肉、肋骨或脊柱疼痛或损伤；
6．呕吐、误吸；
7．支气管痉挛；
8．心律失常。
(孙雪峰)
10．机械通气的临床应用
【目的、适应证和禁忌证】
(一)目的
1．机械通气的生理目的
(1)支持或维护肺部的气体交换：①维持正常的肺泡通气：使PaCO~和pH保持在正常范围内。但对急性或慢性呼吸衰竭患者进行机械通气治疗时，允许PaC02升高，即“允许性高碳酸血症”。②维持正常的动脉血氧合：使PaO。、SaOz和CaOe保持在能接受的范围内，如SaO：>90％，PaO。>60mmHg。
(2)增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性；②增加功能残气量(FRC)：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加。
(3)减少呼吸功，减轻呼吸肌群的负荷。
2．机械通气的临床目的
(1)纠正低氧血症，增加PaO。，使SaO。>90％。
(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，但不必恢复PaCOz至正常范围。
(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
(4)纠正呼吸肌群的疲劳。
(5)在手术麻醉过程中、ICU的某些操作和某些疾病的过程中，为使用镇静剂和(或)神经肌肉阻断剂提供安全支持。
(6)降低全身或心肌的氧耗量。
(7)降低颅内压，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气，通过呼吸性碱中毒来降低已升高的颅内压。
(二)适应证
1.预防性通气治疗危重患者的预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，减轻患者的心肺功能负荷。其指征如下：
(1)发生呼吸衰竭的高危患者：①长时间休克患者；②严重的颅外伤患者；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重的败血症患者；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
(2)减轻心血管系统负荷：①心脏术后；②心脏储备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。
2．治疗性通气治疗患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、发绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时，均可应用机械通气治疗。通气治疗的肺功能指标列于表2-0-22。
表2-0-22机械通气的肺功能指标
3．机械通气治疗的常见原因
(1)呼吸道疾病所致的呼吸衰竭
1)CoPD急性加重：一般先保守治疗，如控制感染、改善通气。不必急于机械通气治疗。如pH<7．2～7．25；呼吸频率>30～40次／分，Pa(：02上升速度很快，Pa()!<45mmHg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可机械通气治疗。
2)继发于严重创伤、休克、感染、中毒等之后的ARDS。
3)严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时，可应用机械通气。
4)急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。
(2)肺外原因所致的呼吸衰竭
1)中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
2)神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、脊髓灰质炎、吉兰一巴雷综合征、急性感染性多神经炎等。当最大吸气压力<24cmH。0或肺活量<15ml／妇，呼吸频率>30～40次／分，可行机械通气治疗。
3)心搏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
(三)禁忌证
1．巨大肺大疱或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大疱或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及气胸的可能。
2．张力性气胸伴有／不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。
3．大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
4．活动性肺结核出现播散时。
【呼吸机的调节】
1．吸入氧浓度(ROz) 机械通气治疗初，FiO。可调至O．7～1．O。测定第一次血气分析后，当情况许可时，FiO。可逐渐降低，但仍应使Pa()。>60mulHg。
2．潮气量常规设定的潮气量为10～15ml／kg c，但如严重支气管痉挛状态及肺顺应性显著减少时(如ARDS)，可应用较小潮气量(<10ral／kg，如6～8ml／妇)和较高的呼吸频率。具体潮气量的设定需根据病情而定。
3．呼吸频率呼吸机上呼吸频率的设置为10～20次／分。机械通气治疗时，应根据Pa(：Oz和pH以及患者自主呼吸的情况随时调整呼吸频率。
4．灵敏度呼吸机灵敏度的设定与触发呼吸机、使之释放出吸气流量有关。吸气流量的控制及触发有两种类型：压力触发和流量触发。
(1)压力触发：一般将灵敏度设置在低于呼气末压力约2anH。O，即一2cmHzo。如果PEEl：’为5cmHz0，则管道中的压力降至3cmH：0时，即可触发吸气流量；若此时元PEEP’，则呼吸机管道中的压力降到一2cn·H。()，即可产生吸气流量。
(2)流量触发：流量触发，也称为“流量通过”(fIo妒by)。应用时，需预先设定一定量的气流，即基础流量(base：flow)。当呼气阶段的气流随着时间的延长而逐渐下降到所设置的流量数值时，就会触发吸气阀门的开放，立即供给患者吸气需求，因而可排除延缓时间。
流量灵敏度需人工设定，表示呼气流量需降低到何种程度，患者才能触发呼吸机并释放出新鲜气体。不同的呼吸机，流量灵敏度的设置也不相同。在Ser—vo 300呼吸机上，流量灵敏度为0．7～2．0L／min。在Puritam-Bexnett 7200a呼吸机上，基础流量为5~20L／rain。而Servo 300呼吸机，则将基础流量固定在2L／min。在设定基础流量时，应注意应用较高的流量时，患者的呼吸功并不降低。流量灵敏度应设置在尽可能低的水平，使呼吸功能有最大的反应以满足患者的吸气流速要求。但灵敏度设置太低，呼吸机可能会发生“自主循环”。流量灵敏度设定过高则会降低呼吸机的反应能力，以致不能满足患者的需要。
5．流速率(flow rare) 即释出潮气量的速度，单位为L／rain。通气流速率59 40~60L／min，则能满足患者的吸气要求并达到预定的吸／呼比值(I。E)。需要注意的是，流速率的高低同样与人一机协调紧密相关。
(1)较高的流速率(>60L／min)可缩短吸气时间，NNN使呼气时间延长，降低吸／呼比值(I：E)，适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。
(2)较低的吸气流速率(20～50L／min)可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。
6．流速波形常用四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。
(1)方形波：吸气初峰流速率立即被释放出，并在整个吸气期间维持这一流速率。在呼气末突然终止。这是最为常用的流速波类型。
(2)正弦波形：吸气流速率逐渐加速至最大峰流量，随后逐渐减少。据认为此与自主呼吸的流速波形相似。但也可能增加PIP。
(3)加速波形：吸气流量以直线形式逐渐加速，直至最大峰流速率。
(4)减速波形：吸气初，流量已达到最大峰流速率，随后在吸气过程中逐渐减速。当流量降至峰流量的25％时，吸气流量停止，呼吸机转为呼气相。
7．吸与呼比例(1：E)通常I：E设定在1：2，即在整个呼吸周期中，吸气时间占33％，呼气时间占66％。
8．I：E相反比例 当吸与呼比例为1～4：1时，则称为1：E相反比例c这种I：E相反比例仅局限于某种特定情况，如肺顺应性下降而导致肺内气体分布不均，应用反比呼吸可改善氧合。同样需要知道的是，反比呼吸是人为造成PEEPi，其对氧合的改善当与之有关。
9．吸气末暂停在吸气末期，肺泡扩张，以预期的压力或容量维持一定时间(通常<2秒)，称为吸气末暂停。应用吸气末暂停的目的为增加肺内气体分布的时间。
10．叹气由呼吸机产生的叹气样呼吸，其气量约为潮气量的1．5倍，每小时为10次。如已应用PEEP，或设置的潮气量较大(10～15ml／kg)时，则不需要应用叹气功能。
11．呼气末正压(PEEP)PEEP是在呼气末，气道内有一个恒定的正压，该压力不降低到大气压水平。通常将PEEP设定在5～20cmH：O。
(1)PEEP应用的指征和反指征：PEEP应用的主要目的为预防和恢复肺不张，如Pa02为60mmHg或更低，Sa02<90％~j Fi02在0．5或0．5以上，PEEP为改善氧合的指征。
应用PEEP的相对禁忌证：单侧肺部疾病；COPD患者原已有功能残气量的增加与气体陷闭，PEEP可增加胸腔内压力，且有潜在的肺部气压伤和心排血量下降的危险性。其他包括气胸、气管胸膜瘘、低血容量、心内分流和颅内压升高等。
(2)PEEP的副作用：①右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心排血量下降；②由于肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷因而可增加，并且右心室的排空也受影响；③由于右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响Ta!心室的舒张期充盈，进～步降低了心排血量。
(3)PEEP的应用：最初可将PEEP设定在5emil。O，随后可再适当增加3～5cmHzO，直到能获得满意的氧饱和度。通常在改变PEEP水平后20分钟测定血气分析。最佳PEEP应为：PEEP的水平较低，而能获得的氧饱和度水平>92％，PaOa>60mmHg，且FlOe％0．6，并且不明显造成气压伤、不明显影响血流动力学指标。
【机械通气的模式】
(一)控制机械通气(CMV)
1.定义应用CMV时，机器按预先已设定的通气频率、潮气量(v，)／吸气压力、吸呼比等参数提供通气。患者的吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。CMV模式不同于辅助／控制模式(A／C)。应用CMV意味着是机器控制的强制通气，而患者的呼吸被有效抑制或不存在。
2.CMV的应用指征①由于中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸(如高位脊髓损害、药物过量、吉兰一巴雷综合征等)。大剂量使用镇静剂或某些神经肌肉阻滞剂造成呼吸抑制。②麻醉时为患者肺部提供一种安全的通气方式。③重度呼吸肌衰竭：呼吸肌麻痹、胸部外伤、急慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时。④心肺功能储备耗竭，如循环休克、急性肺水肿、ARDS时，应用CMV可减轻心肺负荷。⑤对于呼吸力学，如呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP(PEEPi)、呼吸功等进行准确测定时。
3．应用CMV时的监护
(1)吸气峰压(PIP)：在容量切换的通气方式中，PIP经常随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。
(2)呼出气潮气量(EVT)：虽然在呼吸机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EV，偏离潮气量100ml以上，则需寻找潮气量丧失的原因。
(3)酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医师控制。
(4)人一机不同步：吸气流速率或呼吸频率的设置不恰当，不能满足患者的需要。
(5)使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。
(二)辅助／控制模式(A／C)
1．定义当患者没有自主呼吸或不能触发呼吸机时，机器就以预先设定的各项指标为患者提供通气(同CMV)；而当呼吸机感知到患者的自主呼吸时，呼吸机会随时释放出一次各项指标都已预先设定好的通气。也就是说，患者可触发呼吸机，但只能接受呼吸机所设定的通气；此时，患者所做的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压来触发呼吸机，而其余的呼吸功则由呼吸机完成。cMV和A／C之间的差别在于：A／C模式时，患者的自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。现在的呼吸机多将CMV归人A／C，患者有自主呼吸时是A／C、无自主呼吸时就是CMV。
2．A／C的应用指征①呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸肌衰竭以致不能完成呼吸功；②呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加(如肺部疾病时肺顺应性增加)，使呼吸肌不能完成全部呼吸功；③允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCOz。
3．应用A／C模式时的监护
(1)吸气峰压(PIP)：在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。
(2)呼出气潮气量(EVT)。
(3)评价患者在机械通气时的舒适程度。
(4)密切监测酸碱平衡状态，如果患者过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式，如试用IMV、SIMV或压力支持通气(PSV)等。
(三)间歇强制通气(IMV)
1．定义IMV是一种患者可以获得预定潮气量与呼吸频率的通气模式，在这些呼吸机控制的通气之间，患者也能触发和进行自主呼吸。自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。
2．IMV的应用指征 ①呼吸驱动力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，适用于呼吸衰竭早期；②需要患者有自己的呼吸频率以维持正常的PacO：；③准备撤离呼吸机，可逐渐降低IMV的频率和潮气量，有利于锻炼患者呼吸肌群的功能。
3．应用IMV模式时的监护
(1)患者的呼吸频率：如呼吸频率增加，则需要注意自主呼吸时的潮气量，通常自主呼吸的潮气量应为5~8ml／kg。如果患者出现呼吸肌疲劳，会产生浅而速的呼吸，这将导致肺不张，降低肺顺应性，进而增加呼吸功，这时需对患者进行进一步的通气支持治疗。
(2)吸气峰压(PIP)：在容量切换的通气模式中，PIP是经常变化的，PIP随着肺顺应性的增加以及气道阻力的上升而增加。
(3)呼出气潮气量(EVT)。
(4)自主呼吸时的潮气量，如果<5m1／k可能会产生肺不张，表明患者的呼吸肌群还比较衰弱，不能产生适当的潮气量。
(5)患者的舒适程度和与呼吸机的同步情况。
(四)同步间歇强制通气(SIMV)
1.定义 一种以自主呼吸为主、机械通气为辅的模式；常与压力支持pssV)同时使用。患者自主呼吸时潮气量的大小主要与自身的呼吸力量有关，并可得到PSV的支持；当自主呼吸正好发生在SIMV所设置的呼吸频率前的某，狭窄的时间范围内，且能达到触发敏感度时，就能获得由呼吸机提供的一次通气(该次机械通气的指标事前已设定好)，此即为同步。如果患者的吸气负压达不到触发阈值，则呼吸机会在预定的时间内给予强制通气。SIMV与IMv不同，IMV模式通气时，呼吸机在设定的时间内给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关，很易产生“打架”情况；然而，sIMV模式通气时呼吸机释放的强制通气量与患者的吸气负压同步。
2.SIMV的应用指征①呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全
部的呼吸功；②患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO~；③撤离呼吸机前的过渡。
3．应用SIMV的监护
(1)患者的呼吸频率：如呼吸频率增加，应重新测定自主呼吸的潮气量，自主呼吸的潮气量应为5～8ml／kg。如患者出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通气，则可造成肺不张、肺顺应性下降，并增加呼吸功，此时需加强呼吸支持。
(2)吸气峰压(PIP)：PIP在容量切换的呼吸机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。
(3)强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。
(4)患者的舒适程度。
(五)持续气道正压(CPAP)
1.定义应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气，但会提供吸气和呼气双相的设置好的压力支持，因而患者可节省部分呼吸功。cPAP在呼气末给予患者正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残
气量(FRC)并提高氧合作用，此时的生理作用等于PEEP。
2．CPAP的应用指征①功能残气量的下降、肺不张等，使氧合作用下降；②气道水肿或阻塞[如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(()SAs)]，需要维持人工气道；③准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用(2PAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。
3．(；PA_P时的监护
(1)由于是完全依赖患者自身的呼吸，所以仔细、认真地观察患者的呼吸节律和频率尤为必要。同时必须使用备份通气，以防自主呼吸突然长时间中断的情况出现。应用呼吸机的患者的呼吸频率(RR)应<25次／分。如RR增加，EV’，应重新测定。如患者出现疲劳，会产生浅而速的呼吸。
(2)呼出气潮气量(EV，)：EVT应为5～8ml／kg，如<5mI／kg，说明患者的呼吸肌群没有足够的力量来产生适当的潮气量。这时应改用其他通气模式，如PSV、SIMV或A／C。
(3)患者的舒适程度：如患者主诉不能得到足够的气量，应适当调整流速率。
(六)压力支持通气(PSV)
1．定义指当患者的自主呼吸再加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。应用PSV时，不需要设定Vrr，故V．r是变化的，它由患者的吸气力量和所使用的压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等多种因素决定。只有患者有可靠的呼吸驱动时方能使用PSV，因为通气必须由患者全程控制。
PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸才能得到压力支持；而SIMV的存在可以在万一发生呼吸暂停时患者仍会得到预设的强制通气支持。
2．PSV的应用指征①撤离呼吸机：PSV可作为撤机前的重要模式；②长时期的机械通气：通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和呼吸机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的失用性萎缩。
3．PSV时的监护
(1)由于是完全依赖患者自身的呼吸，所以仔细、认真地观察患者的呼吸节律和频率尤为必要。同时必须使用备份通气，以防自主呼吸突然长时间中断的情况出现。
(2)呼出气潮气量(EV。)：当PSV用来作为完全通气支持时，VT应为10～15ml／奴。部分通气支持时应为5～8ml／kg。EVt降低时应仔细检查原因，否贝0日J能发生肺不张。
呼出气潮气量下降的原因：
1)患者方面：①肺顺应性下降：如胸膜腔疾患、肺内浸润性病变；②气道阻力增加：气道狭窄，如支气管痉挛、气管内分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；④通过支气管胸膜瘘丢失一部分潮气量。
2)呼吸机管路方面：①气流阻力增加：气管插管或气管切开管的扭曲、呼吸机管道受压或积水等；②呼吸机管道接口松动造成漏气；③潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。
(3)患者的呼吸频率应<25次／分。如RR增加，需重新测定V，。
(4)当应用PSV max通气时，应估计正压通气时的血流动力学效应。
(七)压力控制通气(PCV)
1．定义是控制通气中的一种(另一种为容量控制通气)，呼吸机按预先设定的呼吸频率、吸气压力、吸气时间给患者通气。当患者无自主呼吸时，完全由呼吸机循环给予强制通气。
PcV也能使用设定的灵敏度而由患者来触发通气，这些自身触发的呼吸，也可得到预先设定的压力支持，称为压力辅助／控制通气模式。PCv无须设定Vt，每次接受的Vt是不断变化的，取决于所设定的吸气压力、呼吸频率、吸气时间、肺部顺应性以及气道和管道的阻力。
2．PCV的应用指征．PCV可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性差和气道压力高、使用容量通气模式氧合不理想的患者。它通过控制／调节吸气压力来获得理想的VT。与容量切换通气方式相比，PCV的PIP由因变量成为了自变量，因而减少了气压伤的危险性。
3．PCV时的监护
(1)熟悉呼吸机的全部指标，包括吸气压力水平。
(2)密切观察EVT和每分通气量：任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EV。的变化。
(3)监测PIP，PIP应等于所用的PC水平加PEEt，。
(4)监测血流动力学变化，注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变。
(5)监测气管切开管或插管套囊有无漏气，如漏气，呼吸机就达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续。
(八)压力调节容量控制通气(．PRVC)
1.定义呼吸机按预先设定的呼吸频率，以最低的吸气压力提供给患者预定的潮气量。PR’VC是一种VT保证型的控制通气，这种通气由压力控制水平的不间断的调节来完成，微处理机连续测定肺胸顺应性，并自动计算下一次通气，但会提供吸气和呼气双相的设置好的压力支持，因而患者可节省要达到预设潮气量所需的吸气压力，通过连续测算和调整，使实际潮气量与预设
潮气量相符。
2．PRVC的应用指征尤其适用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动力的患者。对肺顺应性较差的患者也是一种有用的通气模式。
3．PRVC时的监护
(1)检测患者呼出气的VT和分钟呼出气量，以保证达到预先设置的参数。
(2)检测吸气压力，确定压力水平以获得理想的VT水平。
【机械通气的撤离】
机械通气的撤离(weaning from mechanical ventilation)，撤机是指在应用机械通气的过程中，患者的原发疾病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。
(一)撤机前的准备
1．有效治疗／控制引起急性呼吸衰竭的直接原因，如呼吸系统感染、肺水肿、支气管痉挛等。
2．改善呼吸功能①患者有充分的撤机思想准备，中枢神经系统有适宜的呼吸驱动力，没有使用镇静剂，纠正感染、中毒和电解质紊乱所致的脑病；②降低呼吸功负荷：包括减少气道阻力、缓解支气管痉挛、纠正引起通气量增加的因素，如发热、感染等。
3．增强呼吸肌群的强度适当补充营养，提高血浆蛋白水平，及早改用部分通气支持，预防呼吸肌群的失用性萎缩。
(二)撤机的标准
首先，它是一组观测指标，目前尚无单一的撤机指标。符合以下指标的患者可考虑撤机：
1．氧合指标 Fi02<0．5时，Pa()2>70mmHg，且PEEP<5cmH~0或PaO~／Fi02~200mmHg；心／QT<20％。
2．通气指标 血气分析示PaC02 35～45mmHg；pH 7．3～7·45；VD／VT<0．6。
3．呼吸功能主要评价呼吸肌群的强度和耐力。
(1)每分通气量(MV)：正常值约为6L／'min，MV>5L／min，但％10L／min为撤机的理想指标。如每分通气量>10L／min，并有浅而速的呼吸，为呼吸肌疲劳的表现。
(2)潮气量(v。)：患者的自主呼吸VT~300ml#2~5ml／kg考虑撤机，V一的降低意味着患者尚无维持肺泡通气量的能力。
(3)最大吸气压力(MIP)：如患者能产生一20cmHe0的MIP，就考虑准备撤机。
(4)呼吸频率(RR)：RR~C25次／分表示可以撤机。
(5)呼吸频率和潮气量的比例(f／VT)：正常值为40～60次／(min·L)(VT单位为L)，如f／、，T<80次／(rain·L)，提示撤机较容易；80～105次／(rain·L)．提示需谨慎撤机；~-105次／(min·I。)，提示撤机困难。
(三)撤机方式
短期使用呼吸机的患者，可停机1小时，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机。也可通过使用T管撤机的方法予以过渡。
使用T管撤机试验：使用T管的患者应有可靠的呼吸驱动力。停机后，使用T管进行自主呼吸，吸入湿化的氧气，FiO。应高于呼吸机的吸氧浓度至少10％。撤机时间一般为2小时，也有文献报道30分钟与2小时的撤机结果无差异。期间密切观察患者的心率、心律、血压、SpO。、Pa02、呼吸频率、胸腹部呼吸运动情况、保持气道通畅的能力等。
较长时间使用呼吸机的患者，应当先逐渐减少强制通气模式中机械通气的次数和支持的潮气量／吸气压力，以便自主通气的数量和力度逐渐上升，直至最终完全停止强制通气。所用的方法有：①IMV模式撤机：一旦IMV的频率降低到2～4次／分，维持2～4小时，可改用T管或CPAP／PSV模式或直接完全撤机。②IMV／SIMV与PSV联合应用撤机：可使撤机更为平稳，开始时使用IMV／SIMV提供80％的通气量，PSV为5cmH。O以上；随后逐渐下调IMV／SIM的频率和PSV吸气辅助压力水平。
当自主呼吸完全恢复、呼吸力度变强后，可再观察一定时间患者自身通气的能力。此间可使用的通气方式有：①CPAP模式：应用CPAP时应逐渐降低正压水平，当CPAP减至3~5cmHzO、患者能自主呼吸2～4小时以上时，就可使用T管或直接撤机。②PSV模式：逐渐降低吸气辅助压力的水平，以换来逐渐加大的患者的呼吸肌负荷。使用PSV撤机，由于患者能控制呼吸频率、潮气量、吸气流量和吸气时间，患者舒适程度和耐受性较好。
长期使用机械通气的患者，多会采用间歇停机的方法，逐渐、间断地锻炼和提高自主呼吸的能力，至条件成熟后可完全停机。
(四)拔管
撤机成功后，即要考虑拔管。行气管切开的患者，气管套管拔管前要经过一段换管、堵管的准备时间，其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。
拔管前应彻底吸痰，术前禁食；为了解有无喉头水肿，可先行漏气试验，阳性者可行拔管；阴性者可注射地塞米松5～10mg，1～2小时后再行试验以决定是否可拔管。拔管时，抽出气囊内气体。于深吸气末迅速将导管拔出。拔管后给予吸氧，术后2小时内不要进食，密切注意患者呼吸、循环和意识的变化。部分患者在拔管后可考虑在短期内给予无创机械通气，以减少拔管后的并发症。
(王京岚)
11．无创正压通气治疗
【定义】
无创通气(1aon—invasive ventilation，NIV)是指在进行辅助通气时，并不需要建立人工气道(如气管插管、气管切开)而进行的辅助通气。无创通气包括无创气道正压通气、高频振荡通气、液体通气及膈肌起搏等。但目前临床上最常用的是经鼻或经口鼻无创气道正压通气(noninvasive positive pressure yentilation，NPPV或NIPPV)治疗，主要包括双水平正压通气(bi—level positive airwa}r pressure，BiFAP)和持续气道内正压通气(continu()US posl‘tive airway preSSure,CPAP)。BiPAP同时设定气道内吸气正压水平(IPAP)和气道内呼气正压水平(EPAP)，而CPAP只需设定一个持续气道内正压值。如与常规呼吸机比较，IPAP等于PSV或PCV，而EPAP则等于PEEt’，应用时需通过鼻面罩进行。潮气量、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设置的压力和肺顺应性及气道阻力而改变。本部分主要介绍BiPAP和CPAP。
【原理】
在自主呼吸触发的前提下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定程度的气道正压以达到：
1．降低患者的呼吸功；
2．防止气道萎陷，扩张上气道；
3．增加功能残气量；
4．改善肺顺应性；
5．长期应用提高中枢神经系统对低氧及二氧化碳(COz)的敏感性，改善呼吸调节功能。
【适应证】
1．NI。PPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。但急性呼吸衰竭使用NIPPv应有严密的监护条件。
2．有需要辅助通气的指标 ①中重度呼吸困难表现为呼吸急促(C()PI)患者呼吸频率>24次／分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／分)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；②血气异常[pH>7．35，：Pa(二02>451TimHg(1mmHg一0．133kPa)，或氧合指数<200mm}tg(氧合指数：动脉血氧分压／吸人氧浓度)j。
3．NIPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭，也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征的患者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV替代气管插管。
【临床应用】
1．低氧性呼吸衰竭 心源性肺水肿；急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征(AI。I。／ARDS)；术后或创伤后呼吸衰竭；肺问质纤维化；重症肺炎；肺不张；免疫功能受损合并呼吸衰竭；较强呼吸道传染性疾病合并呼吸衰竭(AII]S、SARS等)。
2．高碳酸血症呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期和康复期治疗；支气管哮喘急性严重发作；囊性纤维化和肺移植；严重支气管扩张；中枢性低通气；胸廓畸形；晚期患者插管后脱机困难一序贯治疗；神经肌肉疾患并呼吸衰竭急性和康复期治疗(肌萎缩性脊髓侧索硬化症、重症肌无力、运动神经无病等)；
3．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(【1)SAHS)；肥胖低通气综合征；重叠综合征(SAHS合并COPI))；辅助支气管镜检查；拒绝气管插管的呼吸衰竭等。
【禁忌证】(表2-0-23)
表2-0-23 无创通气禁忌证
【NIPPV与有创正压通气比较】(表2-0-24)]
表2-0-24无创正压通气与有创正压通气的比较
【NIPPV实施程序】
1．患者的评估适应证和禁忌证。
2．选择治疗场所和监护的强度 病房、呼吸科、过渡1CU、ICU。有合适的监护条件。
3．患者教育解释治疗的必要性及治疗程序，消除紧张情绪，获得患者良好的配合。
4．患者体位患者取坐位或半卧位(30~～45。)，注意保持上气道通畅。
5．选择合适的连接界面(鼻罩、口鼻面罩或接口器)。
6．选择呼吸机选择合适的呼吸机及治疗模式，加用湿化器。
7．佩戴头带(鼓励患者扶持，避免固定带的张力过高)。
8．启动和连接呼吸机。
9．开始用低的压力，用自主触发(有后备频率)的模式，初始压力可从CPAP 4～5cmH20或者吸气压6～8cmH2O，呼气压4cmH2O开始，设置呼吸频率略低于患者的自主呼吸频率。
10．根据患者的耐受性．逐渐增加吸气压／呼气压以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和理想的人机同步的目的。
11．检查漏气，必要时调整固定带的张力，鼻罩者如口漏气明显，可加用下颌带。
12．密切监测血氧饱和度(Sa()。)，必要时同时给氧，使Sa()。>90％。
13．在单纯低氧性呼吸衰竭中可逐渐增加EPAP以增加氧合，对于不伴二氧化碳潴留的心源性肺水肿，可试用CPAP 8～15cmH。O治疗。
14。治疗1～4小时后评估疗效，间歇监测动脉血气，随时调整呼吸机治疗参数。
15．决定治疗的时间和疗程。
16．监控及防治并发症和不良反应。
【NIPPV常用通气参数设置】
目前最常用的模式是BilPAP，Ⅰ型呼吸衰竭可首选CPAP。吸气压力的调节主要根据患者的耐受性，逐渐从低向高调节。各参数主要根据患者的病情及实际情况动态调整，切不可机械照搬。NIPPV常用通气参数见表2-0-25，可供NIPPV实施过程中参考。
表2-0-25 NIPPV常用通气参数参考值
【NIPPV过程中的监护】
1．一般生命体征监测神志、血压、一般状态等。
2．呼吸系统的症状和体征 呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌的动用、肺呼吸音等。
3．呼吸机参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等。
4．血气分析体表SaO2、pH、PaO2、PaCO2、氧合指数等。
5．不良反应 胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受、恐惧、睡眠时上气道阻塞等。
6．其他心电监护、胸部X线、心电图等。
【NIPPV失败转向有创通气的时机】
由于NIPPV的应用缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因索的影响，在某一时间点上明确判断是否适合NIPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策)。换言之，如果没有NIPPV禁忌证的呼吸衰竭，则先试用NIPPV观察1～2小时，根据治疗后的反应决定是否继续应用NIPPV或改为有创通气。
在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NIPPV治疗有效与失败。NIPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：
1．意识恶化或烦躁不安；
2．不能清除分泌物；
3．无法耐受连接方法；
4．血流动力学指标不稳定；
5．氧合功能恶化；
6．C02潴留加重；
7．治疗l～4小时后无改善[Pa(：O：：无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH<7．20)或严重的低氧血症(Fi0。≥O．5，Pa()：≤8kPa或氧合指数<120mrnHg)]。
【NIPPV常见不良反应及防治】
NIPPV的常见不良反应发生率不高，通常比较轻微．但应注意观察和及时防治，有利于提高NIPPV的临床疗效。
1．口咽干燥多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇饮水通常能够缓解症状，严重者可使用加温湿化器。
2．罩压迫和鼻梁皮肤损伤通气之初在鼻梁贴保护膜；选用合适形状和大小的罩；间歇使用；轮换使用不同类型的罩(避免同一部位长时间的压迫)；使用额垫等。
3．胃胀气在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25cmHzO)；有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。
4．误吸应避免反流、误吸可能性高的患者使用NIPPV；避免饱餐后使用；适当的头高位或半坐卧位；应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。
5．排痰障碍加强监护；鼓励患者间歇主动咳嗽排痰；必要时经鼻导管吸痰；用纤维支气管镜吸痰后再进行NIPPV治疗。
6．漏气选择大小合适的鼻罩；头带松紧适度；经口漏气者可采用口鼻全面罩治疗。
7．不耐受①选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接方法，患者试戴后，选择适合个体的连接方法；②正确的操作程序和逐渐适应过程；③选用合适的模式和参数改善人机同步性；④严密监护；⑤患者的心理和经济因素：加强教育与沟通。
8．面罩幽闭恐惧症合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧；口鼻面罩者可换用鼻罩；观察其他患者成功的应用NIPPV治疗，有利于增强患者的信心和接受性。
9．睡眠性上气道阻塞由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，影响疗效。建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞，可采用侧卧位或增加PEEP(清醒后需要下调至基础水平)的方法。
(黄蓉)
12．机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的应用
1．机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的目的是使患者能耐受气管插管；降低患者的氧耗；抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使呼吸机与患者的自主呼吸同步；减轻焦虑心情，使患者容易入睡；改善患者的舒适程度，使患者有安全感(表2-0-26)。
表2-0-26机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的益处
2．镇静剂、镇痛剂的选择和应用
(1)镇静剂、镇痛剂的选择：机械通气时所需的镇静剂、镇静剂的制剂类型、所能接受药物的总剂量和镇静的水平取决于患者的反应、所患疾病及意识程度。已气管插管并已进行机械通气时，则无须考虑镇静剂抑制呼吸等副作用；但呛咳反射应尽可能保持，这有利于气道的通畅和维护。对严重疾病患者，选用一种药物或联合应用另一种药物时，就必须考虑患者的病情、镇静剂的使用指征及其潜在的副作用，尤其是药物的心血管效应以及药物的相互作用。
(2)镇静剂和镇痛剂应用的剂量和维持时期：病史和临床表现可预计机械通气的时间。按机械通气的时间长短可分为：①短期：<24小时；②长期：>24小时；这样有助于选用镇静剂的种类(表2-0-27和表2-0-28)。理想的镇静剂应对代谢无影响、副作用少、无蓄积作用和半衰期短。
表2-0-27机械通气时连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量
表2-0-28机械通气患者间隙使用镇静剂和镇痛药的剂量
1)地西泮(diazepam)对短期或长期机械通气的患者并不是最理想的镇静药物，地西泮的活性代谢产物的半衰期较长(48～96小时)，可造成长期的镇静作用。干扰脱机。
2)对短期机械通气的患者，如需使用镇静剂。最好应用短效药物，如咪哒唑合(midazolam)或丙泊酚。如需要数小时以上的镇静，可使用连续静脉注射的途径输入咪哒唑仑。
3)异丙酚为一种较为理想的镇静剂，具有作用快、持续时间短、容易调节剂量、镇静效应易消散、累积量有限、副作用小和无活性代谢产物等特征，代表了一种真正的适用于静脉注射的镇静剂。异丙酚的血流动力学效应有低血压，收缩压可下降30％，其原因与患者的血容量、病理生理和心血管状态等有关。异丙酚不能用于儿童、孕妇及哺乳期患者。连续静脉注射异丙酚可产生耐药性。这样将造成异丙酚的所需剂量增加，并使血浆脂类水平显著增高。
4)静脉注射吗啡，每2～4小时0．05～0．1mg／kg，可用于短期或长期机械通气的患者。注射吗啡时应尽量缓慢(~5mg／min)，以免发作性低血压。低血压的原因有组胺释放、迷走神经兴奋引发心动过缓，间接或直接的血管扩张效应，交感神经输出降低和(或)内脏内大量储存血液。吗啡的负荷量为0．05～0．tmg／kg，随后可以0．01～0．04rag／(kg·h)的速度持续静脉注射。当吗啡与苯二氮草类合用时，可产生显著的遗忘症和镇痛作用，吗啡的剂量可减少50％。
(3)镇静水平的监测：镇静和(或)镇痛的最佳水平取决于应用镇静剂的目的，包括减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力。通过调节镇静剂的注射速度，达到理想的镇静水平，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。临床上可在夜间增加患者的镇静水平，而在唤醒期减少镇静剂的应用，使其睡眠一唤醒周期尽可能正常化。临床上，估计镇静作用有一种客观指数系统，例如Ramsay镇静指数(表2-0-29)，可用来评估患者的反应水平和睡眠深度。通常认为镇静指数2和3为理想的镇静水平，在这一镇静水平上，患者自觉舒适并且表现合作，对呼唤有反应。
表2-0-29 Ramsay镇静指数的评分标准
如果同时使用肌松剂，Ramsay镇静指数的临床价值就受到限制。此时可使用0AA／S(observer assessment of alertness／sedation scale)标准，其评定镇静指数以4项客观临床表现为准则(表2-0-30)。
表2-0-30镇静指数的客观标准(OAA／S评分)
(1)神经肌肉阻断剂的应用指征：为保证气管插管和机械通气的顺利进行，有时需应用神经肌肉阻断剂(肌松剂)。但机械通气时经适当的镇静剂处理后，，很少需要使用肌松剂。若必须使用肌松剂，则必须先给予镇静剂，使患者意识丧失，以避免在使用肌松剂后因产生肌肉麻痹而造成患者的恐惧和不安。ICU中应用肌松剂的主要指征见表2-0-31。
表2-0-31 危重症患者中应用肌松剂的指征
(2)肌松剂在机械通气时的主要适应证
1)气管插管：通常应用作用迅速且时问较短的氯琥珀胆碱(司可林)。如该药为患者所禁用，则可考虑使用非去极化型肌松剂。氯琥珀胆碱可静脉注射或肌内注射，剂量为1．0mg／k。罗库溴铵的起效时间与剂量相关，当剂量为1．2mg／kg时，起效时间为60秒。
2)重症哮喘：重症哮喘患者虽经积极治疗，仍可有血气的持续恶化、呼吸肌疲劳、精神神志的改变和各种心肺并发症，如给予镇静剂之后仍不能消除患者自主呼吸与呼吸机之间的拮抗，此时可加用肌松剂。推荐使用的肌松剂为罗库溴铵和苯磺阿曲库铵。
3)ARDS：目的是实现患者与呼吸机之间的呼吸同步。ARDS患者呼吸肌的氧耗量可增加至24％，使用肌松剂之后能使呼吸肌群的氧耗量降低，提高ARDS患者的生存率。
4)机械通气应用高水平PEEr’时，高水平的P。EEF’对患者是相当不舒适的，患者会频繁有力的收缩呼气肌群，以对抗反复产生的肺容量扩张效应。反比通气、气道压力释放模式也会发生与患者的呼吸拮抗。如单独使用镇静剂无明显疗效时可应用肌松剂。
(3)使用肌松剂的目的和益处：①机械通气时使用肌松剂可防治气道压力过高、消除患者自发呼吸与机械通气的对抗；②控制抽搐、胸壁僵直、破伤风和癫痫持续状态等痉挛性疾病；③消除寒战、降低呼吸做功、减少氧耗量；④降低颅内压、闭合性脑外伤及颅内肿瘤患者颅内压升高，应用肌松剂有利于颅内血流通畅，可使颅内压降低；⑤由于治疗、诊断或病情需要，如心脏等大手术后循环功能不稳定，在应用肌松剂后进行呼吸支持有利于心血管功能的恢复。
(4)常用肌松剂
1)极短作用的药物：氯琥珀胆碱是唯一极短作用的肌松剂，静脉注射1．0～1．5mg／kg后，通常30秒至1分钟即可产生肌松作用，维持4～6分钟。该药的开始作用时间主要取决于心排血量和相关肌群的血流，开始出现肌肉松弛的部位主要在手足和脸部。氯琥珀胆碱很快在体内重新分布，并被血浆胆碱酯酶水解。危重症患者的各种疾病，如严重的肝病、黏液性水肿、妊娠、蛋白质缺乏性营养不良、各种恶性肿瘤、严重贫血、部分结缔组织疾病等，可使血浆胆碱酯酶水平低下或缺乏。这种胆碱酯酶水平的下降可使该药的作用时间延长jo％～100％。该药可导致各种缓慢型或快速型心律失常、肌肉松弛，眼内压、胃内压和颅内压短暂升高。以下情况应避免使用氯琥珀胆碱：各种心律失常(尤其是房室绪性心律失常、窦性停搏、心动过缓或心动过速)、弥漫性肌痛，眼内压、胃内压或颅内压增加和血清钾增高等。该药应避免用于儿童患者。氯琥珀胆碱的绝对禁忌证见表2-0-32。
表2-0-32氯琥珀胆碱的绝对禁忌证
2)短作用的药物：米库氯铵是一种近来新发现的药物，该药可以释放苯甲基异喹林胺的衍生物。快速静脉注射该药，可导致组胺释放和潜在的低血压。缓慢注射或逐渐增大剂量可避免这些副作用。米库氯铵作用时间持续10~20分钟。如果在ICU内，需应用米库氯铵的时间较长，则最好的方式为连续静脉注射。血浆伪胆碱酯酶可代谢米库氯铵。在某些临床情况下(如前所述，同氯琥珀胆碱应用巾的情况)，可发生神经肌肉阻断作用的延长。米库氯铵的三种主要代谢产物经肾脏排泄，几乎没有神经肌肉阻断效应。米库氯铵是作用时间最短的非去极化药物。
罗库溴铵是最新的肌松剂之一，如该药的应用剂量较大，则在开始注射时其作用与氯琥珀胆碱相似。所以罗库溴铵的起效时间与剂量相关，例如，当剂量为1．2mg／kg时，起效时间可缩短到60秒，实际上接近氯琥珀胆碱，而且罗库溴铵的剂量较大时(O．6～1．2mg／kg)，起效时间同中等作用时间的肌松剂。但是罗库溴铵在ICU中的应用价值仍有待观察。当临床应用指征为快速神经肌肉阻断时，该药可作为氯琥珀胆碱的替代物。
3)中等作用的药物：苯磺阿曲库铵注射速度太快，可造成组胺释放并引起继发性低血压。但如果缓慢注射则可避免这些副作用。缓慢注射苯磺阿曲库铵0．3～0．6mg／kg，可产生进行性的神经肌肉阻断作用，效应可在2～5分钟内发生。单次应用该药后，患者可在25~35分钟后复苏。因而，在ICU内苯磺阿曲库铵是最为适宜连续静脉注射的药物。器官功能衰竭，该药的排泄不受影响，其代谢产物对神经肌肉接点无活性。
维库溴铵的作用维持时间中等，心血管副作用较少。但该药代谢(约80E)在肝脏内进行，并由胆汁排泄，因而在肝胆疾病患者中应用受限。维库溴铵的三种代谢产物是由肾脏排泄的，而且这类代谢产物不能被透析治疗排}}{体外；此外，目前所采用的超滤技术也不能排泄这些代谢产物。因此，肾衰竭的危重症患者中，可产生维库溴铵的蓄积作用，肌松剂的作用可有所延长。
4)长期作用的药物：氯化筒箭毒碱是在ICU中应用较早的药物。但该药有明显的副作用，是所有肌松剂中释放组胺最多的。其神经结阻断作用往往伴有低血压、心动过速或心动过缓等副作用，尤其在一次性注射时尤为明显。氯化筒箭毒碱主要从肾脏排泄，少量从胆汁排泄，故在肾功能不全和肝功能障碍的患者中，该药的半衰期有所延长。
泮库溴铵是一种合成类的肌松剂，有消除迷走神经的作用，故可造成心动过速和使血压升高。研究表明，给予低于负荷剂量的泮库溴铵之后，患者仍可出现明显的血流动力学效应。该药可引起去甲肾上腺素的释放，随后导致血管加压效应。泮库溴铵和其代谢产物主要从肾脏排出，在肾功能不全时应用受限。泮库溴铵经肝脏代谢的部分约为20％，肝功能障碍时也应慎用。
哌库溴铵(pipecuronium)是作用时间最长的一种肌松剂。该药与泮库溴铵的最主要的区别是没有心血管副作用以及无组胺释放的效应，药物本身及其代谢产物从肾脏排出。
多塞库胺(doxacurium)是最强有力的肌松剂。该药也不产生心血管副作用或释放组胺的效应。多塞库胺代谢很少，主要以原型通过肾脏排出。该药多次注射后不产生神经肌肉阻断的蓄积效应。但是如果肝功能不全，则有阻断作用的延长。
(5)机械通气时应用肌松剂的注意事项
1)排除与机械通气对抗的原因：包括呼吸机故障、呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等。
2)重视肌松剂的药动学变化：机械通气患者常有多脏器功能损害或减退，长期使用肌松剂可产生蓄积作用，应注意肾衰竭患者避免使用主要由肾脏排泄的肌松剂，否则肌松作用将延长。肾移植后用免疫抑制剂环孢素可延长泮库溴铵的作用时问，对氯琥珀胆碱的作用时效无影响，但血钾浓度可明显升高至危险程度；肝功能减退患者，合成假性胆碱酯酶减少，氯琥珀胆碱作用时间延长，对阿曲库铵和维库溴铵的影响较小；阿曲库铵通过Hoffman途径代谢，易在体内自行消除，可用于多脏器功能衰竭的患者。
3)正确选择药物和调节剂量：单次静注可选择中长效肌松剂，如泮库溴铵，心动过速者不宜用泮库溴铵，肾功能不全者两药都不适用。剂量按具体情况调节，一般年轻体壮的患者用量较大，开始剂量较大，以后逐渐减少。只要能维持良好的机械通气即可。
4)静脉滴注方法：应正确计算浓度和剂量，宜保证持续而恒定的输注药物．最好用定量注射泵或输液泵，必要时应用神经肌肉功能监测仪，监测肌松程度。
5)与镇静药和镇痛药配合使用可减少肌松剂的剂量，同时患者也感觉舒适。
(6)机械通气患者应用肌松剂后的不良反应
1)对循环的影响：肌松剂不良反应包括影响自主神经功能和释放组胺。剂量大时不良反应增加，以致引起心血管功能紊乱。氯琥珀胆碱可致心动过缓；泮库溴铵可阻断去甲肾上腺素再摄取和促进肾上腺素释放，引起血压升高和心动过速：大剂量筒箭毒碱可引起组胺释放，导致血压下降，大剂量苯磺阿曲库铵也可致心动过速。
2)对呼吸的影响：部分或完全肌松化的患者气道保护性反射削弱，咳嗽反射减弱或被完全抑制，痰液难以排出，易发生肺不张和肺部感染等并发症，患者长期卧床不动也可发生深部静脉栓塞和肺血栓栓塞。
3)对神经系统的影响：长期应用肌松剂可影响脑中乙酰胆碱受体，干扰血脑屏障功能，非去极化肌松剂有中枢神经系统兴奋作用，可发生肌强直、抽搐及自主神经改变。
4)对周围神经和肌肉的影响：长时间应用肌松剂在停药后可出现长时间肌无力，其原因可能与肌松剂所引起的肌病、运动神经元损害以及长时间的神经肌肉传递阻滞有关。临床资料表明，肌松剂用药量大、用药时间长，则神经疾病发病率高。肝肾功能不全以及哮喘患者应用皮质激素治疗，当合用肌松剂时可发生严重软瘫、肌酸激酶升高和肌坏死，以致在停药后仍需机械通气的发生率增高达15％～40％。另外，长时间肌肉松弛使患者失去肌紧张性保护作用，易发生低温及压疮。
注：文中介绍的镇静剂、镇痛剂和肌松剂的应用方法和药物剂量可供参考。但是临床医师在决定治疗方案和药物剂量时，应根据患者的临床情况，认真研究有关药物说明书，仔细计算药物剂量和规划用药方法，特别在使用某些不熟悉的药物或新药时尤为必要。
( 蔡柏）
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