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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第三章 肺部肿瘤
作者:王泓 日期:2014-06-17
第三章肺部肿瘤
1．肺癌
【定义】
肺癌(1ung cancer)为原发于支气管、肺的癌。多数均起源于各级支气管黏膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因而肺癌实为支气管源性癌。
【病因】
肺癌的发生与下列因素有关：
1．吸烟 肺癌患者中3／4有重度吸烟，吸烟者比不吸烟者肺癌发病率高10～13倍。被动吸烟者患肺癌的危险度也高。
2．环境污染 包括大环境及室内微小环境的污染。
3．职业致癌 已确认的致癌物质有铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、二氯甲基醚及电离辐射。推测有可能致癌的物质有丙烯、氯乙烯、镉、二氯化硅等。
4．慢性肺部疾病 慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化、硬皮病等与肺癌危险度有显著关系。
5．遗传因素 遗传因素也已越来越受到重视。部分肺癌可能具有一定的潜在血缘遗传性。
【诊断】
1．详细询问病史，凡40岁以上，长期吸烟，患有慢性呼吸道疾病、具有肿瘤家族史及致癌职业接触史的高危人群应特别注意。肺癌的相关症状分为以下4类：
(1)原发肿瘤的症状：不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰、呼吸困难、胸闷、发热等；原有慢性肺疾病者要了解近期症状有无加重，如经治疗持续2～3周不愈；肺结核患者经正规抗结核治疗无效，病灶增大；反复发作同一部位肺炎等均应考虑排除肺癌可能。
(2)肿瘤胸内蔓延：如胸痛、呼吸困难、胸闷、声音嘶哑、上腔静脉阻塞、膈肌麻痹及食管受压、心包胸腔积液症状等。
(3)远处转移：锁骨上、颈部等淋巴结肿大；中枢神经系统转移症状，如偏瘫、癫痫发作；脊髓束受压迫，如肩背痛、下肢无力、膀胱或肠道功能失调；肝转移时有肝大及肝区疼痛。
(4)肺癌的肺外表现(paraneOplastic syndromes)，见表3-3-1。
2．体检
(1)注意中心气道不完全阻塞时，可产生单侧局限性哮鸣音或哮吼音，在呼气及吸气相均可存在。以阻塞部位听诊最为明显。当中心气道阻塞严重时，可有明显吸气性呼气困难。
(2)仔细检查颈、锁骨及腋下转移淋巴结。
(3)如发生P a=ncoast综合征(肺上沟瘤)时，可有Horner综合征，同侧瞳孑L缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部汗少伴同侧肩关节、上肢内侧疼痛及感觉异常。
(4)注意检查中枢神经系统转移、上腔静脉压迫、胸腔及心包积液，肝、骨、皮肤转移体征。
(5)肺癌肺外表现：杵状指(趾)、肥大性骨关节病、内分泌紊乱体征及神经肌肉综合征。
3．实验室检查
(1)影像学检查：正侧位胸部平片配合支气管体层摄像、CT或螺旋(：T及低剂量螺旋CT．当不能分辨胸内淋巴结或血管阴影时，可行胸部MRI。
(2)脱落细胞学检查：由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应6次以上。
(3)支气管镜检查：可直接窥视气管及支气管内新肿物，经活检做病理检查及毛刷细胞学诊断。也可行经支气管肺活组织检查(TBLB)；经支气管针吸活检(TBNA)，了解隆突、纵隔及肺门区淋巴结或对肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断分期；或经支气管镜行病变部位灌洗，查灌洗液瘤细胞及肿瘤标志物监测。
(4)其他检查：经皮肺活检(PTNB)、经纵隔镜及电视胸腔镜(VATS)活检、锁骨上肿大淋巴结及胸膜活检、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸或活检．均可取得病变部组织进行病理检查。必要时可剖胸探察。
(5)核素闪烁显像：骨7闪烁显像(ECT)了解有无骨转移。有条件者可行正电子发射断层显像(PET)，FDG-PET可作为肺癌的定性诊断，当FDG的标准摄入比值SUR>2．5，以恶性病变可能性大，并可了解全身转移情况。
(6)癌标志物的检测：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原((2EA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、细胞角蛋白(CYFRA21-1)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌肽(GRPC)等。
4．病理分型 患者均应通过细胞学检查或组织学检查获得病理学诊断，病理学分型采用世界卫生组织在1999年公布的分型标准(表3—3—2)。
5．分期 精确分期有利于选择最佳治疗方案、评价疗效及判断预后。NS(：LC的分期采用第7版IASLC的TNM分期，T为原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移，具体的分期见表3-3-3～表3-3-7。sCLC的分期目前主要采用美国退伍军人医院的分期，分为局限期(LD)和广泛期(ED)。局限期系指病变局限于一侧胸腔，可以包括在一个放射野内，可以有纵隔、前斜角肌与锁骨上淋巴结转移。广泛期系指超出了上述范围。如果考虑SCLC的手术适应证，也可采用TMN分期。
【鉴别诊断】
1．中心型肺癌的鉴别
(1)支气管内膜结核：有明显结核中毒症状、病程较长。胸CT显示病变范围较广，可有多个支气管受累。支气管狭窄与扩张相间，支气管内径狭窄和阻塞，而外径不增大，局部无包块。病变可呈结节性及空洞形成。痰抗酸菌呈阳性，纤维支气管镜病理显示结核改变，毛刷涂片抗酸菌阳性。
(2)肺门淋巴结结核：多见于儿童和青少年，多数患者有发热等中毒症状，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。个别患者抗结核治疗3个月体温来能得到控制，应积极进行组织病理学、细菌学诊断。
(3)气管、支气管良性肿瘤：如支气管腺瘤(支气管类癌、腺样囊性癌和黏液表皮样癌)、支气管平滑肌瘤、软骨瘤、脂肪瘤、错构瘤、透明细胞瘤、化学感受器瘤、支气管乳头状瘤等。最后诊断有赖于纤维支气管镜病理活检。
(4)纵隔肿瘤及囊肿有时应与纵隔型肺癌鉴别。确定性质时首先应从肿物的部位来推测，如上纵隔肿物常见于胸腺肿瘤、主动脉瘤、胸骨后甲状腺瘤。前纵隔为皮样囊肿。中纵隔为心包囊肿、支气管囊肿、恶性淋巴瘤。后纵隔为神经源性肿瘤、脂肪瘤、膈疝及食管病变。胸CT扫描是非常重要方法，其可了解病灶与纵隔邻近器官的关系、肿瘤密度、钙化等。增强CT显示主动脉瘤与主动脉一致增强。淋巴瘤病灶对称，呈双侧性肺门纵隔淋巴结肿大，明显发热，有全身症状，病情发展快。
2．周围型肺癌的鉴别
(1)肺脓肿：起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸片呈密度均匀的大片状阴影，伴有薄壁空洞，壁厚<3mm，空洞多呈中央性，液平多见；而癌性空洞壁厚，>3mm，空洞外壁不规则，或呈分叶状，内缘不光整，呈结节状，空洞多数呈偏心性。
(2)浸润性肺结核：多数结核患者有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等，病灶一般好发于肺上叶尖段、后段和下叶背段。如为结核球，一般边界清楚，可有包膜，病灶内密度高，含有钙化，长期观察变化不大，周围有纤维结节病灶，即卫星灶，和有向肺门引流增厚的支气管影。
(3)粟粒型肺结核：应与弥漫性细支气管肺泡癌鉴另0。粟粒型肺结核患者年轻，有发热、全身中毒症状。X线显示病灶细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节。但确诊必须有组织学或细菌学诊断。
(4)肺部真菌感染：肺部真菌感染在肺中外带可形成单个或多个结节，结节大小不一，其边缘形成毛玻璃样改变，称为环征或晕圈征。多个结节可融合成肿块，肿块密度可以均匀或不均匀，边有浅分叶，也可有晕圈征，当病灶中心发生坏死，可产生空洞，为确诊本病，病原菌培养或组织病理检查是必需的。
(5)炎性假瘤：一般病程较长，数月至数年。X线检查：炎性假瘤常表现为肿物密度较高而均匀，边缘清楚，无分叶，轮廓完整，呈球形阴影，约钱币大小；偶有钙化及空洞，无肺门、纵隔淋巴结肿大。
(6)肺肉瘤：多数发生于肺周边，1／3的患者瘤体较大，直径达10cm以上，肿物呈分叶状，边缘光整，周边少见毛刺，瘤体内可发生坏死，形成厚壁空洞。
(7)淋巴瘤样肉芽肿：为系统性血管浸润性和血管中心坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞。胸片显示双肺周边有结节或肿块病变，病变也可累及胸膜，产生胸腔积液。
【临床路径】
诊断分为两步：首先必须有病理诊断，最好能明确病理类型，因此必须进行活体组织检查，目前有足够的组织标本明确病理分型是非常重要的，必要时进行标本分子生物学检查，指导治疗和预后。其次，明确分期，准确分期是治疗的基础。
【诊断标准】
1．病理学诊断 无明显可认的肺外原发灶，必须符合下列各项之一，方可确立诊断。
(1)肺手术标本经病理、组织学证实者。
(2)行开胸探查、细针穿刺或经纤支镜取得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发性支气管肺癌者。
(3)锁骨上、颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发性支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，又能排除其他器官原发癌者。
2．细胞学诊断 痰液、纤支镜毛刷、抽吸、灌洗及刮匙等获得细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。
3．临床诊断 符合下列各项之一者，可以确立临床诊断。
(1)X线胸片、CT见胸部有孤立性结节或肿块阴影，有周围型肺癌特征表现，如分叶、细毛刺状、胸膜牵曳和小空泡征，并在短期内(2～3个月)逐渐增大者，尤已经过短期积极药物治疗，可排除非特异性炎性病变，临床上无结核病特征者。
(2)段性肺炎在短期(2～3个月)发展为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是增长快的肿块。
(3)上述肺部病灶伴远处转移、邻近器官受侵或压迫症状表现者，如邻近骨破坏、肺门和(或)纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的腔静脉压迫症。同侧喉返神经(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯等。
【治疗】
1．非小细胞肺癌(NSCLC) 治疗手段主要包括手术、放疗和全身治疗(包括化疗和分子靶向治疗)，目前治疗方式主要是根据患者的疾病分期进行各学科的综合治疗。
(1)早期肺癌的治疗以手术为主，标准手术方式为肺叶切除加淋巴结清扫或取样活检，部分不能耐受肺叶切除的患者可采用肺段或楔形切除。淋巴结清扫或取样活检两种手术方式患者的总生存时间无显著差别，都可以接受。但是淋巴结清扫或取样一般要求至少有纵隔淋巴结三组，包括隆突下淋巴结。术后辅助化疗适合于Ⅱ期以上的NSCLC患者，对于IA期和IB期不主张给予辅助化疗。对于IB期合并高危因素(低分化癌、累及血管或有癌栓、楔形切除、肿瘤直径>4cm、累及脏胸膜、Nx)的、NSCLC可选择术后辅助化疗。术后辅助放疗适合于N2阳性的患者，对于N0患者不适合辅助放疗，N1阳性患者中有不良因素者(肿瘤侵犯淋巴结包膜、淋巴结广泛转移、肿瘤距断端<2cm、未进行规范淋巴结清扫)可选择辅助放疗。对于N2阳性的患者一般完成4周期辅助化疗后行辅助放疗，术后化疗和放疗相隔时间不确定，目前在患者可以很好耐受的情况下尽早开始。
(2)局部晚期NSCLC的治疗为放疗和化疗联合，手术适合部分患者。目前化放疗联合治疗的模式主要有四种：①诱导化疗一放疗一辅助化疗；②同步放化疗一辅助化疗；③诱导化疗一同步放化疗一辅助化疗；④同步放化疗一手术。越来越多的研究显示同步放化疗患者的总生存率优于序贯化放疗，但毒性和副作用也最严重，特别是放射性食管炎和肺炎。局部晚期不适合直接手术的患者首选同步放化疗，对于放化疗后通过肺叶切除可根治的患者可以接受手术治疗。同步放化疗后给予多西他赛巩固治疗可以延长生存期，但这是有争议的。新辅助治疗是在手术前治疗，包括术前给予化疗或放疗，但是到目前为止尚无新辅助治疗较辅助治疗可以延长生存期的Ⅲ期临床试验报道。因此对于局部晚期的患者的标准治疗方式仍然是同步放化疗，化疗的最佳选择是顺铂联合依托泊苷(VP～16)，同时给予放疗60Cy。
(3)晚期NSCLC的治疗
1)一线治疗：目前晚期NSCLC的一线化疗效果达到了治疗的平台，根据NCCN指南推荐使用以铂类为基础联合第3代化疗药物的两药方案，使用3～4周期。各方案疗效相似，客观有效率在20％～30％之间，中位生存期为8～9个月，1年生存率为37％～39％，而疾病进展时间以吉西他滨联合铂类方案稍有优势。各方案的差别主要在毒副作用方面，紫杉醇联合卡铂方案以神经毒性、过敏反应和关节肌肉酸痛较明显；吉西他滨联合铂类方案以血液学毒性，特别是血小板下降较明显；多西他赛联合顺铂方案以脱发和中性粒细胞下降较明显；长春瑞滨联合顺铂方案以中性粒细胞下降、血管毒性和乏力较明显。新的化疗药物培美曲塞的疗效有组织选择性，其对于非鳞癌的NSCLC患者疗效优于其他药物，同时血液学毒性反应也小于其他方案。因此培美曲塞联合顺铂或卡铂可以用于非鳞癌的NSCIC的一线治疗。
贝伐单抗是VEGF的单克隆抗体，恩度是血管内皮抑素(endostar)，两者与化疗联合均显示可以提高化疗的疗效。但是贝伐单抗可以引起咯血、出血、高血压、蛋白尿和栓塞等血管相关不良反应，要求患者为初治菲鳞癌，无咯血、近期大手术或外伤、消化道溃疡，无需要治疗的血栓、心脏功能下降等。
EGFR-TKI作为一线药物是否能使患者获益呢?目前明确对于非选择NSCLC人群中一线应用EGFRTKI，患者的生存时间差于一线选择化疗。对于有EGFR基因突变的患者一线选择EGFRTKI的客观有效率、无疾病进展时间和生活质量均优于化疗，但是患者的总的生存时间无差别，因此这些患者一线可以选择EGFRTKI，也可以先选择化疗。因此，EGFR-TKI作为一线药物患
者必须有EGFR基因突变。
2)维持治疗：晚期一线化疗完成4周期后，如果疗效评价未出现疾病进展，可以考虑维持治疗，目前维持治疗多为换药维持，可以选择的药物包括化疗药物和EGFR-TKI。目前证据显示化疗药物的疗效似乎更显著。换药化疗药物的维持包括单药多西他赛或单药培美曲塞，使用方法和剂量与二线治疗相似，使用直至疾病进展。培美曲塞的维持治疗的JMEN试验得出了目前维持治疗最好的结果，特别是对于非鳞癌的NSCLC，生存时间延长超过了5个月。采用EG-FRTKI作为维持治疗的试验也得出了阳性结果，但是生存时闾延长不多，临床意义不大，对于EGFR_TKI如何与化疗联合使用还需要进一步探讨。
3)二线治疗：目前美国FDA批准3种药物作为NSCLC的二线治疗，包括多西他赛、培美曲塞和厄洛替尼，其中多西他赛单药是最早批准的方案·可以延长患者的生存时间和改善生活质量，提高患者的耐受性，减少化疗不良反应。培美曲塞(Pemetrexed)二线治疗NSCLC的疗效与多西他赛几乎完全一致，但是不良反应，尤其是血液学毒性显著下降。而且培美曲塞治疗效果有肿瘤组织类型的选择性，对于非鳞癌的疗效优于多西他赛。
EGFR_TKI作为二线药物与标准化疗药物比较的随机对照临床试验很多。shepherd等人的荟萃分析总结了INTEREST、V-15—23、SIGN和IsTANA四项吉非替尼和多西他赛的随机对照临床试验，总体人群中使用吉非替尼的疗效与多西他赛完全一致，但是患者生活质量改善显著优于多西他赛组。这项荟萃分析证明了吉非替尼与多西他赛治疗复治晚期NSCLC患者具有相似疗效。IN-TERET研究分析了总体患者人群生物学特征与OS的关系，EGFR拷贝数、突变状态和K-1Ras突变状态对OS都没有影响。但是对于EGFR突变阳性的患者，PFS和ORR明显提高。希腊癌症研究组(HORG)进行的厄洛替尼与培美曲赛二线治疗297例NSCLC患者的研究显示两组TTP和OS也都没有差别。
4)三线以后治疗：目前没有任何化疗药物三线治疗NSCLC能延长患者的生存期。ISEL和BR2l是EGFR-TKI二／三线治疗NS(二LC的两个Ⅲ期多中心大规模随机对照临床试验。ISEL入组1692例Ⅲb／Ⅳ期NSCLC患者，其中亚裔342例。对于亚裔患者，吉非替尼组中位生存期较安慰剂组明显延长(9．5个月vs 5．5个月)，1年生存率显著提高(41％vs 23％)。BR21入组73l例Ⅲb／Ⅳ期NSCLC患者，厄洛替尼组和安慰剂组中位生存期分别为6．7个月和4．7个月LHR 0.70；95％CI(0.58，0.85)，P<0.001]。以上两个临床试验人组的患者中约50％为三线治疗，证明了EGFR_TKI可以作为NSCLC的三线治疗,而且是目前有证据的唯一NSCLC三线治疗选择。
5)关于治疗的分子标志物：只有部分晚期NSCLC患者会从化疗中受益，那么如何选择患者和化疗方案呢?目前找到了一些预测化疗效果的肿瘤基因和蛋白,包括ERCC1表达与铂类耐药相关，RRMl的多态性与吉西他滨的耐药性相关，βtublinⅢ的表达与紫杉醇的疗效相关，多药耐药基因MDR1与多柔比星和紫杉醇耐药相关等。但目前这些化疗的分子预测指标均未用于临床实践。
EGFRTKI一线适用则患者必须有EGFR基因突变。可见EGFR基因检测的重要性，那么哪些患者需要进行检测，应选择什么标本，使用何种方法进行检测呢?英国NICE和ASCO指南推荐对所有新诊断的局部晚期或转移的NSCLC进行EGFR基因检测。欧洲建议至少所有腺癌患者和(或)非吸烟患者应进行检测。目前对于EGFR突变检测的方法很多，直接测序法为金标准之一。但直接测序法灵敏度很低。灵敏度高的检测方法主要有Scot·pion ARMS法、dHPLC法、PNA-LNA PCR clamp法和突变富集PCR法，普遍接受的方法是Scorpion ARMS法，其他方法还需要验证。可作为EGFR突变检测的组织主要有组织标本(包括新鲜组织标本、手术标本、支气管镜和肺穿刺标本)、细胞学标本和血液。其中组织标本DNA获得量大，新鲜组织和手术标本是进行EGFR检测的最佳标本。
2．小细胞肺癌(SCLC)的治疗 局限期SCLC的治疗以同步放化疗为主，完成同步放化疗后继续化疗至4～6周期。对于I期的SCLC也可以考虑手术切除，手术后给予化疗4～6周期。晚期SCLC的治疗以化疗为主，一线方案以EP(顺铂联合VP一16)或CE(卡铂联合VP一16)方案为首选，4～6周期。二线方案取决于患者对一线化疗的疗效，对于敏感复发，首选单药TPT；对于耐药复发，没有推荐的方案，可以试用’NSCLC的化疗药物或单药TPT。
3．化疗 化疗原则：①严格掌握适应证，必须在有化疗经验的医师指导下治疗。②化疗时应根据患者的年龄、耐受性、病理组织类型、分子生物学检测、机体状况(KPS评分)和器官功能状况制订方案。凡KPS评分<60分时，化疗宜慎用。③强调根据体表面积计算药物剂量。④一般以28天为1周期，应连续应用2周期后行疗效评定，不宜随意改变化疗方案，除非l周期后出现病变进展或毒副作用达到Ⅲ／Ⅳ级，患者不能耐受才考虑改变方案.⑤必须有化疗前2周内影像学检查结果、血常规和肝肾功能，通常患者外周血白细胞>4×10。／L，血小．板>100×109／L时可进行化疗。低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量和 (或)用粒细胞刺激因子支持。⑥化疗前详细询问化疗药物过敏史。⑦化疗前签署知情同意书。
4．生物治疗方案
(1)造血生长因子辅助放化疗
1)粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子(GM-一CSF)可预防和治疗放化疗的血液学副作用，增加放化疗的剂量，提高疗效。
2)重组人红细胞生成素可预防和延迟癌性贫血的发生，提高患者的一般状况。
(2)细胞因子
1)干扰素一a(IFN-α)可与放化疗合用，提高疗效。
2)白细胞介素一2(IL-2)多与LAK细胞、DDP、肿瘤坏死因子(TNF)合用，有一定疗效。
5．并发症和转移的综合治疗
(1)气管和主支气管阻塞：可经支气管镜局部治疗，或放置内支架后外放疗和(或)后装内放疗。
(2)恶性胸腔积液：可给予胸膜腔穿刺抽液，注入化疗药物、免疫功能调节剂或胸腔封闭治疗。
(3)颅脑转移：有颅脑转移者，如果原发灶已控制，脑内转移只是单个病灶，可考虑手术治疗后全颅放疗或全颅放疗后结合ϒ刀治疗。对于多发或弥漫转移者，可采用全颅放疗。如果脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未控制者，可考虑全颅放疗结合化疗。
(4)心包转移：心包转移引起明显心包压塞症状时，可心包穿刺放液，也可在抽液后注入化疗药物(剂量是胸腔用量的1／8)。
(5)腔静脉阻塞综合征：可给予脱水药、糖皮质激素、放疗和化疗，也可考虑放置上腔静脉内支架治疗。
(6)骨转移：外放疗是治疗肺癌骨转移的有效方法，此外，也可选择双磷酸盐或降钙素等阻止骨溶解的药物，并产生止痛效果。
(7)肝转移：可选用介入治疗、放疗和其他局部(如酒精和射频)处理。
(王孟昭 张力)
2．淋巴瘤和肺部其他恶性肿瘤
尽管多数肺部原发恶性肿瘤起源于支气管，但是仍有少数其他来源的恶性肿瘤累及肺脏。最常见的是间叶来源的淋巴瘤和肉瘤，类癌和唾液腺来源的黏液性表皮样癌均是发生于肺部的上皮样肿瘤，其他少见的非支气管源性肿瘤还包括黑色素瘤等。
一、胸腔淋巴瘤
【定义】
淋巴瘤是一种独特的类型，最初侵犯淋巴结的恶性淋巴系统疾病。淋巴瘤在肺部的表现分为原发性和继发性两种，原发性肺淋巴瘤(primary pulmonarylymphoma，PPL)很少见，不足恶性淋巴瘤总数的1％，为病理证实的肺部淋巴瘤，无明显纵隔或肺门淋巴结肿大，也无肺及支气管以外其他部位受累的证据，大多起源于支气管黏膜相关的淋巴组织，病理学上分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，绝大多数为后者，且多数为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，以B细胞淋巴瘤为主。霍奇金淋巴瘤单独累及肺脏是非常罕见的，又称原发性肺霍奇金淋巴瘤，仅见个例报道。
【病因】
淋巴瘤的发病机制不清楚，可能与遗传因素、先天性或获得性免疫缺陷、辐射或病毒感染(如EB病毒、人T细胞淋巴瘤病毒)等有关。原发性肺霍奇金淋巴瘤起源于遍布全肺的淋巴滤泡或气管旁淋巴结。
【诊断】
1．临床表现 原发性肺霍奇金淋巴瘤全身症状如发热、盗汗、体重减轻较常见。非霍奇金淋巴瘤临床症状不特异且差别较大，表现为肺部实性肿块者可能没有任何症状，肺部弥漫受累者可表现为咳嗽、呼吸困难或胸痛。累及气道者导致咳嗽、咯血及阻塞性肺炎。全身症状可出现发热、盗汗、体重减轻、乏力等。累及胸膜可出现胸腔积液。淋巴瘤的副肿瘤综合征包括瘙痒、结节红斑、自身免疫现象、凝血病、高钙血症和中枢神经系统异常。
2．实验室检查 血常规可出现白血病样反应和血小板升高；血沉增快、乳酸脱氢酶升高等。
3．影像学检查 胸部X线或CT显示纵隔或肺门淋巴结肿大、融合；肺内可出现小结节、团块影、弥漫间质浸润、空洞等；胸膜受累可出现胸腔积液；心包受累可出现心包积液。咽淋巴环检查、消化道造影、头部CT、腹部CT、盆腔CT有助于明确分期。
4．其他检查 淋巴结活检、开胸活检、胸腔镜肺活检或经皮肺穿刺活检得到组织标本可明确诊断。细针穿刺细胞学辅以特殊的免疫组化染色也能够明确诊断。骨髓活检或涂片可明确骨髓转移情况。骨核素显像可明确骨转移情况。
【鉴别诊断】
如有病理组织学证实即可诊断。
主要应与其他原因引起的淋巴结肿大鉴别，包括细菌或病毒感染，尤其是机会菌感染、肺结核或淋巴结结核、其他肿瘤淋巴结转移、胸腺瘤、结节病、Wegner肉芽肿等。
【治疗】
根据分期选择不同的治疗方案，具体同淋巴瘤的治疗。
【临床路径】
1．病史和体格检查要考虑到此病。
2．要找到病理组织学证据。
3．明确疾病的分期。
4．选择合适的治疗方案。
二、腺样囊腺癌
【定义】
腺样囊腺癌又称圆柱瘤。
【诊断】
1．病史和临床表现 缓慢发病，可见于任何年龄，但以40～50岁女性多见。位于气管部位，可出现胸闷、咳嗽、喘憋和进行性加重的呼吸困难；位于主支气管部位，还可出现阻塞部位的反复感染。
2．影像学检查 胸片可表现正常或在主支气管肿瘤者中出现肺炎、肺不张或肺气肿改变。气管支气管体层成像可见管腔内清晰的肿块影。胸部CT也可发现管腔内肿物。
3．其他 肺功能可出现容量环改变；纤维支气管镜可提示重要依据。
【鉴别诊断】
主要与气管或主支气管的其他恶性肿瘤鉴别。
【治疗】
外科治疗为主，不能耐受手术或不愿手术者可试用放疗或内镜下治疗。
【临床路径】
1．病史、体格检查和辅助检查要考虑到此病。
2．要找到病理组织学证据。
3．选择合适的治疗方案。
三、支气管类癌
【定义】
起源于正常存在的支气管黏膜的Kulchitsky细胞，是一种低度恶性的原发支气管肿瘤。
【诊断】
1．临床表现 位于主支气管的类癌可出现阻塞部位的反复感染，少数出现咯血；周围性类癌可无症状；少数类癌可出现类癌综合征，表现出皮肤潮红、腹泻、哮喘和心动过速；少数可表现出库欣综合征。
2。影像学检查 位于主支气管腔内肿瘤胸片可表现正常或远端出现肺炎、肺不张或肺气肿改变。气管支气管体层成像可见管腔内清晰的肿块影。周围型病变可表现为肺内孤立结节。胸部CT也可发现管腔内肿物或肺内结节。
3．其他 肺功能可出现容量环改变；纤维支气管镜可判断肿瘤的部位、外形，并取病理活检。
【鉴别诊断】
同腺样囊腺癌。
【治疗】
外科治疗为主，术后辅以放疗。不能耐受手术或不愿手术者可试用化疗、放疗或内镜下治疗。
【临床路径】
同腺样囊腺癌。
四、黏液表皮癌
【定义】
多发生在主支气管、中间支气管及叶支气管，呈灰色或粉红色，表面有黏膜覆盖。
【诊断】
同类癌。
【鉴别诊断】
同腺样囊腺癌。
【治疗】
同类癌，肿瘤恶性程度高于类癌，放疗很重要。
【临床路径】
同腺样囊腺癌。
(钟巍)
【定义】
肺转移瘤(metastatic ne。plasm to lung)是指人体任何部位的恶性肿瘤经血液循环、淋巴系统和直接浸润转移到肺部，是恶性肿瘤的晚期表现。肺脏是恶性肿瘤常见的转移部位之一，30％～40％的恶性肿瘤发生肺转移，转移发生的频率和数目与患者的病变进展和特定肿瘤的自然病程有关。转移到肺部的常见恶性肿瘤是黑色素瘤、乳腺癌、甲状腺癌、绒癌、睾丸癌和骨肉瘤。
【诊断要点】
1．病史 患者往往有原发肿瘤的各种临床表现，但少数患者先出现肺转移
瘤的症状。
2．临床表现 肺转移瘤可产生多种症状。转移至气道黏膜可出现咳嗽、咯血；阻塞气道发生喘鸣、阻塞性肺炎、叶或段肺不张及呼吸困难。气道转移最常见于乳腺癌、黑色素瘤和其他通过血源性播散的肿瘤，单纯气道转移而无肺实质的转移十分罕见。通过血道或淋巴道转移到肺实质的肿瘤往往无症状，只有当病变严重时才有呼吸困难、胸部紧束感、咳嗽，侵及胸膜时有胸痛和胸腔积液。原发于纵隔的肺转移瘤经常出现纵隔肿瘤的症状，如胸部受压或紧束感，喉返神经受侵引起声嘶，上腔静脉受压产生颈面部和上肢充血水肿，气道和食管被压出现吞咽困难、喘憋，心包压塞产生胸痛及胸闷等。
对疑有肿瘤肺转移者应进行详尽的体检，以判断肿瘤的原发部位，获取组织标本，对潜在转移灶如淋巴结和其他部位的转移作出诊断。胸腔积液、心包积液、部分或整个气道阻塞的体征对临床大有帮助；上腔静脉梗阻综合征往往是在物理检查基础上的临床诊断；直接或间接喉镜检查能显示或证实声带麻痹，声音嘶哑的患者说明有原发肿瘤肺转移。对肿瘤肺转移者的检查还应包括直肠指检、骨盆和乳房的详细检查。
3．实验室检查
(1)胸部X线：肺转移瘤在胸部X线片上可出现多种异常，如胸腔积液、肺实质肿块、阻塞性肺炎、叶段肺不张、肺门和纵隔肿块等。淋巴管转移出现特征性的从肺门和纵隔肿大淋巴结向外周放射的线条状肺间质纹理，肺实质转移表现为边缘光滑、境界清楚的结节或肿块，含空洞肿块，偶见钙化肿块。根据影像学特征，可将肺转移瘤分为7种类型：粟粒微小结节型、多发结节团块型、单发结节型、炎症型、肺门纵隔型、肺一胸膜转移型、癌性淋巴管炎型。
(2)胸部CT：肺转移瘤在CT上能有多种表现，大部分没有特异性，最常见的是大小不等的球形病灶。当影像学有肺部肿块的表现时，CT对查明胸外原发灶或判断胸内病灶起源及范围发挥重要作用，CT可用于判断是否存在肺实质转移、肺内单发病灶的性质、估测外科手术后肺内转移的情况，CT还有助于放疗计划的制订。在胸部转移瘤的评价方面，CT明显优于MRI。
(3)正电子发射断层显像：正电子发射断层显像(positron emission tomo-graphy，PET)空间分辨率可达4～6mrn。PET可用于以下情况：对CT显示有结节但性质未定者进行评估，尤其是既往肺内无病灶者；对纵隔淋巴结转移的判断；出现肺内转移后，胸外恶性隐匿性原发灶的确定；对体内复发病灶和其他部位转移的估测。
(4)MRI：对肺转移的常规评价MRI不占优势。但MRI对估计大血管和纵隔是否受侵有一定的价值，矢状位和冠状位图像对了解血管、胸壁和臂丛神经有独到之处。
(5)痰脱落细胞检查：该方法阳性率远不如原发性肺癌，对空腔、支气管内和
癌性淋巴管转移常采用痰脱落细胞检查。
(6)血清肿瘤标志物检测：主要包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、绒毛膜促性腺激素(HCG)、降钙素(CT)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状细胞相关抗原(SCC_AG)、CA系列，并至少随诊3～5年。
(7)支气管镜检查：对肺部病变，还可用支气管镜活检、刷检以及支气管肺泡灌洗等方法，其敏感性优于脱落细胞检查。
(8)经皮肺活检：对肺内单发的较大肿块，可采用经皮肺活检。
(9)开胸手术：虽然不是常规，但随着外科手术的进展，开胸手术的危险性已极大降低，必要的手术有益于诊断和治疗。
【鉴别诊断】
肺转移瘤应与原发于肺内的实体瘤、原发于肺内的淋巴瘤或淋巴增殖性疾病、炎症性肉芽肿(组织胞浆菌病、球孢子菌病、结核)、肺脓肿、寄生虫病(肺吸虫病、包虫囊、丝虫病)、动一静脉畸形、Wegener肉芽舯、类风湿结节、结节病、良性肿瘤(错构瘤、乳头状瘤病)、机会感染(曲霉病、诺卡菌病、隐球菌病)相鉴别。
【治疗】
1．外科治疗 随着外科技术的进步、麻醉和支持治疗手段的改善以及对肿瘤研究的进展，外科手术切除肺转移瘤的适应证在不断扩展，但由于受到手术的并发症和肺实质损失的限制，手术较适用于孤立肺转移灶。肺转移手术的适应证：原发灶可获得控制；患者可耐受手术；其他部位无转移病变；影像学未显示肺部广泛病灶；其他治疗方法疗效欠佳。此外，如需提供组织学诊断、了解化疗对残余病灶的治疗效果、缓解症状、减少瘤负荷，获取肿瘤组织进行标志物、免疫组化和瘤苗研究，也可酌情考虑全部或部分手术切除。
2．化学治疗 可治愈肿瘤发生肺内转移应采用积极方案治疗。这类肿瘤包括睾丸和卵巢胚胎细胞瘤、神经母细胞瘤、妊娠期绒毛膜肿瘤、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤。
3．放射治疗 放疗虽然不能明显改善生存率，但对某些发生在肺内特殊部位的肿瘤而言，是一种有效的局部治疗方法。另外，放射治疗对缓解出血、阻塞等症状有效。对放疗敏感的肿瘤包括精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、未分化胚胎细胞癌、Ewing瘤、未分化癌(包括鳞癌和腺癌)等。
4．激素治疗 与内分泌有关的肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌，激素治疗有效乳腺癌雌激素受体阳性者有效率达62％，若联合他莫昔芬，有效率可达81％；前列腺癌用雌激素和抗雄性激素类药物有效。
5．免疫治疗 免疫治疗对恶性皮肤黑色素瘤和肾细胞癌有较好的治疗效果。
【临床路径】
1．询问病史 当患者有身体其他部位的原发肿瘤，尤其是有易发生肺转移的肿瘤，如黑色素瘤、乳腺癌、甲状腺癌、绒癌、睾丸癌和骨肉瘤时，无论伴或不伴咳嗽、胸闷、呼吸困难，应定期进行胸部影像学和血清肿瘤标志物检查。
2．体格检查 对怀疑有肿瘤肺转移者进行详尽的物理检查十分重要，它可以判断肿瘤的原发部位，获取组织标本，对潜在转移灶如淋巴结和其他部位的转移作出诊断。
3．实验室检查 包括胸部X线；痰脱落细胞检查；胸部CT、MRI；血清肿瘤标志物检查。发现有异常时，可以通过纤维支气管镜检查、经皮肺活检获取组织学依据，必要时还可做正电子发射断层显像及开胸手术确定诊断。
4．治疗 根据不同肿瘤的特性和患者的具体情况，选择手术治疗、化疗、放疗、免疫治疗和激素治疗，还可以采用联合治疗的方案。还需对症治疗以缓解患者较明显的症状。
5．预后判断 影响预后的因素：肺转移灶是否完全切除、肺转移灶的数量、无瘤间期(DFI)和肿瘤倍增时间。
(钟巍 于海建)
4．支气管、肺良性肿瘤及瘤样病变
支气管、肺良性肿瘤是生长在气管、支气管和肺实质内的真性肿瘤，包括支气管腺瘤、支气管乳头状瘤、平滑肌瘤、支气管软骨瘤、肺纤维瘤、脂肪瘤、肺良性透明细胞瘤等；瘤样病变包括先天性或感染等因素引起，临床上酷似肿瘤，如肺错构瘤、肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤、肺假性淋巴瘤等。支气管、肺良陛肿瘤及瘤样病变较肺癌及结核少见，但国内屡有报道。
一、支气管乳头状瘤
支气管乳头状瘤(papilloma ofbrofmht-s)是发生在支气管的良性肿瘤。单发或多发，极少见，可能与慢性炎症有关。多发生在支气管的近端，呈息肉状突出于气管腔内，有短蒂附着于支气管壁。若生长在远端支气管或终末细支气管，可蔓延至临界的肺泡腔。
【诊断要点】
1．临床表现 肿瘤阻塞支气管者可引起周围性肺不张、阻塞性肺炎，并可形成空洞和支气管扩张。临床主要有咳嗽、咯血、哮喘样症状，可反复发作。位于细支气管及肺泡管深部的多发性乳头状瘤常呈多个结节状改变。若有空洞形成，可类似囊状支气管扩张。
2．辅助检查 支气管镜检查可发现病变，活组织病理检查可确诊。
【治疗】
肿瘤生长于较大支气管壁者可通过纤维支气管镜电刀摘除，或激光切除，若并发肺不张或支气管扩张可手术切除。
二、支气管平滑肌瘤
支气管平滑肌瘤(intrabronchial leiomyorna)是起源于支气管平滑肌的良性肿瘤，较少见。肿瘤向支气管内生长，形成灰白色圆形结节，有完整的包膜，底部有短蒂。
【诊断要点】
1．临床表现 由于肿瘤向管内生长，常有干咳，局部可有哮鸣音，黏膜溃疡时有咯血，肺部感染时可有咳痰、发热，完全阻塞支气管时可有肺不张。
2．辅助检查 纤维支气管镜检查常发现表面光滑的圆形结节，咳嗽时上下活动。
【鉴别诊断】
本病需与支气管腺瘤鉴别。支气管镜取活组织病理检查可明确诊断。
【治疗】
手术切除为本病治疗手段。
三、支气管软骨瘤
支气管软骨瘤(chondroma of the bronchus)系从支气管壁的软骨生长的罕见的良性肿瘤。外观呈椭圆形，光滑分叶状，质地较坚硬，包膜透明、无蒂，呈息肉样突出于支气管内。镜检肿瘤含玻璃样软骨及少量弹力纤维。
【诊断要点】
肿瘤生长缓慢，临床症状多不明显，肿瘤长大阻塞支气管，影响分泌物排出时可造成远端阻塞和继发感染。
X线和纤维支气管镜检查不易与恶性肿瘤区分。组织学上需与错构瘤区别。
【治疗】
纤维支气管镜不易钳取组织，多主张采取支气管袖状切除。
四、肺纤维瘤
肺纤维瘤(pulmonaryfibroma)是肺部极为少见的良性肿瘤，可发生在气管、支气管壁或外周肺组织。肿瘤质地坚硬，无包膜，与邻近的血管和支气管不相连接。病理学检查可见肿块边界清楚、整齐、无包膜，由不规则排列的胶原束和纺锤状纤维细胞构成。
【诊断要点】
患者多无症状，常在X线检查时发现，表现为边缘整齐的圆形致密阴影。亦可引起阻塞性肺炎、肺不张。病理检查才能确诊。
【治疗】
手术切除是本病的根治方法。
五、肺良性透明细胞瘤
肺良性透明细胞瘤是肺部罕见的良性肿瘤。肿瘤光滑、圆形、无包膜，不与 支气管、大的肺血管相连，无坏死或出血。
【诊断要点】
多发生在30～70岁之间，可见于任何年龄。无明显症状，或仅有支气管阻塞征。
X线胸片可见肺内孤立性结节，直径1.5～6.5cm，多呈圆形，密度较高，多在肺的外周部。
【治疗】
因本病难以在症状、体征、X线上与肺癌区别，故主张手术切除，多无复发，预后良好。
六、肺错构瘤
肺错构瘤(pulmonary hamartoma)是正常肺组织因胚胎发育异常形成瘤样畸形，是最常见的良性肿瘤。占肺内球形病灶的8％～14％，占肺良性肿瘤的40％以上。病因尚不清楚。多数学者认为错构瘤并非真正的肿瘤，属先天畸形，亦有人认为其发生与正常组织增生、炎症有关。几乎所有的肺错构瘤均起源于细支气管的结缔组织，主要由软骨构成，还含有上皮、纤维结缔组织、平滑肌和脂肪等，有时也含有骨。
【诊断要点】
1．临床表现 男性发病率为女性的2～4倍。常于40岁左右发现。肿瘤生长缓慢，病程长。患者多无症状，极少数可阻塞支气管或刺激局部黏膜感受器，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热等症状。
2．辅助检查 X线表现为圆形或椭圆形，有分叶、边缘光滑、密度增高的单个结节，周围无浸润，肿瘤内可见钙化点，多在中心而且分布均匀。中心型肺错构瘤纤维支气管镜检查可见叶支气管或段支气管肿瘤突向管腔，表面黏膜正常，质地较硬，活检时易滑动，不易获取标本。
【鉴别诊断】
钙化点是与其他恶性肿瘤鉴别的根据。胸部X线表现呈典型的“爆米花样钙化”，尤其是吸烟者，为排除肺部恶性肿瘤，应考虑手术切除病灶行组织学检查。
【治疗】
手术切除是唯一治疗方法。诊断明确的老年人亦可不手术切除，目前尚无
恶变报道。
七、肺炎性假瘤
肺炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of the lung)是较少见的肺内炎症增生性肉芽肿病变。病因尚不清楚，很可能是肺部细菌或病毒感染后引起的非特异性炎症病变的慢性化，进而局限为瘤样肿块。炎症假瘤常表现为单个孤立性病灶，呈球形或椭圆形，直径多在3cm左右，与周围肺组织分界清楚，有时可见到假包膜，中等硬度。病理组织学表现复杂，含有多种炎症细胞和间质细胞，并有许多血管成分。不同病例，甚至同一病例的不同部分切片或视野组织结构和组织成分有很大差别。
【诊断要点】
1．临床表现 炎性假瘤可发生在任何年龄，多数在40岁以下，男女比例元明显差异。部分病例有呼吸道感染病史，对诊断有帮助。少数患者有呼吸道感染症状，如间歇性咳嗽、咳白色泡沫痰、低热、咳痰带血等。半数以上患者无症状，仅在X线检查时发现。一般病程较长，达数月甚至数年。
2．辅助检查 X线检查表现为单发、圆形或椭圆形、密度均匀，边缘清楚的阴影，无分叶、毛刺及肺门淋巴结肿大等，偶见透亮区或钙化灶。多位于肺周边部，可累及胸膜。对靠近胸壁的肿块，经皮肺穿刺活检有辅助诊断价值。
【鉴别诊断】
本病需与肺癌、良性肿瘤和结核病鉴别。
【治疗】
本病在术前确诊较困难，手术切除是首选方法，既可明确诊断，又不延误病情。原则上最大限度地保留正常肺组织。手术切除者预后良好。
八、肺畸胎瘤
肺畸胎瘤(teratoma)多见于前纵隔，而原发于肺内者十分罕见。可能是迷走的胚性组织沿支气管下行，为肺胚基包绕形成的肿瘤。肺畸胎瘤位于肺实质内或支气管腔内，多为圆形实质性或囊性肿块，大小不等。支气管腔内畸胎瘤体积小，有蒂与管壁相连。肿瘤有包膜，表面光滑，可有分叶。囊性畸胎瘤的腔内充满皮脂、胶冻样物，浅黄或棕色，腔壁厚薄不一，可与支气管相通，有结节向腔内突出。组织学检查可见含有三个胚层发生的组织。
【诊断要点】
发病年龄多在30岁以上，男女例数相近。一般无咯血、胸痛、乏力、消瘦等。多因感染而就诊。可有杵状指(趾)，X线检查多为继发性病变的表现，如肺脓肿、支气管扩张、肺不张等。
【治疗】
畸胎瘤应手术切除，一般预后良好。
【临床路径】
1．病史询问 注意有无结核病史、感染史、吸烟史，有元咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。
2．体格检查 注意有无肺实变、局限性哮鸣音、杵状指、浅表淋巴结肿大。
3．辅助检查 痰病原学、细胞学检测；胸部X线及CT；血清学检测；纤维支气管镜及经支气管镜活检；经皮肺穿刺活检；剖胸探查。
4．临床治疗 手术切除是首选方法，既可明确诊断，又不延误病情.原则上最大限度地保留正常肺组织。多数预后良好。
(张晓彤)
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